Manual del miembro - Santa Clara Family Health Plan · debe saber sobre sus beneficios Santa Clara Family Health Plan Evidencia de . Cobertura (EOC) y Formulario de Divulgación Combinados

Manual del miembro Lo que debe saber sobre sus beneficios

2018

MEDI-CAL

Evidencia de Cobertura (EOC) y Formulario de Divulgacin Combinados

Servicio al Cliente: 1-877-723-4795 TTY/TDD: 1-800-735-2929 o 711

Lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita.

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Medi-Cal Manual

del miembro

Lo que debe saber sobre sus beneficios

Santa Clara Family Health Plan Evidencia de Cobertura (EOC) y Formulario

de Divulgacin Combinados

2018

Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Santa Clara Family Health Plan atiende de lunes a viernes de, 8:30 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com. i

Otros idiomas y formatos Otros idiomas Puede obtener este Manual del miembro y otros materiales del plan de manera gratuita en otros idiomas. Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929 o al 711). La llamada es gratuita.

Otros formatos Puede obtener esta informacin de forma gratuita en otros formatos auxiliares, como braille, letra imprenta grande tamao 18 y audio. Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). La llamada es gratuita.

Servicios de intrprete No tiene que usar a un familiar o amigo como intrprete. Para recibir servicios de intrprete, lingsticos y culturales, y ayuda disponibles las 24 horas del da, los 7 das de la semana, o para obtener este manual en otro idioma, llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). La llamada es gratuita.

Otros idiomas y formatos

Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Santa Clara Family Health Plan atiende de lunes a viernes de, 8:30 a.m.

ii a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com.

:(Arabic) :

( : 2055-260-800-1. ). 711 1-800-735-2929

(Armenian): , : 1-800-260-2055 (TTY () 1-800-735-2929 711). (Chinese): 1-800-260-2055 TTY1-800-735-2929 711 (Punjabi): : , 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 711) (Hindi): : 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 711)

Hmoob (Hmong): LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 los sis 711).


Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Santa Clara Family Health Plan atiende de lunes a viernes de, 8:30 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com. iii

(Japanese): 1-800-260-2055 TTY: 1-800-735-2929711 (Korean): : , . 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 711) . (Lao): : , . 1-800-260-2055. (TTY: 1-800-735-2929 711). (Mon-Khmer, Cambodian): 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 711) :(Persian, Farsi)

: 2055-260-800-1 .

)TTY 1-800-735-2929 .711 (



iv a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com.

(Russian): : , . 1-800-260-2055 (: 1-800-735-2929 711). Espaol (Spanish): ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 o 711). Tagalog Filipino (Tagalog): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 o 711). (Thai): : 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 711). Ting Vit (Vietnamese): CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 hoc 711).

Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Santa Clara Family Health Plan atiende de lunes a viernes de, 8:30 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com. v

Aviso de no discriminacin La discriminacin est prohibida por ley. Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) cumple con las leyes federales y estatales de derechos civiles aplicables y no discrimina (no excluye a las personas ni las trata de forma distinta) segn la raza, el color, el pas de origen, el credo, la ascendencia, la religin, el idioma, la edad, el estado civil, el sexo, la orientacin sexual, la identidad de gnero, el estado de salud, la discapacidad fsica o mental, ni la identificacin con cualquier otra persona o grupo segn lo definido en el Cdigo Penal 422.56, y SCFHP proporcionar todos los servicios cubiertos de una manera cultural y lingsticamente apropiada. SCFHP: Proporciona servicios y ayudas gratuitas a

las personas con discapacidades para que se comuniquen de forma eficiente con nosotros, como por ejemplo: intrpretes calificados de lenguaje de seas informacin escrita en otros formatos (braille,

letra de imprenta grande, audio, formatos electrnicos accesibles y otros formatos)

Aviso de no discriminacin


vi a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com.

Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el ingls, tales como: intrpretes calificados informacin escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 de 8:30 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes (excepto los das feriados). O bien, si tiene dificultades auditivas o del habla, llame al 1-800-735-2929 o al 711. Si cree que SCFHP no ha cumplido con el suministro de estos servicios o le ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, pas de origen, credo, ascendencia, religin, idioma, edad, estado civil, sexo, orientacin sexual, identidad de gnero, estado de salud, discapacidad fsica o mental, o identificacin con cualquier otra persona o grupo, segn lo definido en el Cdigo Penal 422.56, puede presentar una queja ante:

Grievance and Appeals Department Santa Clara Family Health Plan 6201 San Ignacio Ave, San Jose, CA 95119 Telfono: 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711) Fax: 1-408-374-1962 En lnea: www.scfhp.com

Aviso de no discriminacin

Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Santa Clara Family Health Plan atiende de lunes a viernes de, 8:30 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com. vii

Puede presentar una queja en persona o por medio de correo postal o fax. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Servicio al Cliente de SCFHP est disponible para ayudarle. Tambin puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, de forma electrnica a travs del Portal para quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov o por correo postal o por telfono en:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Los formularios de quejas estn disponibles en https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr.

https://ocrportal.hhs.gov/


viii a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com.

Bienvenido a SCFHP! Gracias por unirse a Santa Clara Family Health Plan (SCFHP). El plan de Medi-Cal de SCFHP es un plan de salud para personas que tienen Medi-Cal. SCFHP trabaja con el estado de California para ayudarle a obtener el cuidado de la salud que usted necesita.

SCFHP es un plan de salud sin fines de lucro. Contratamos mdicos, clnicas, hospitales y otros proveedores para brindar servicios de cuidado de la salud.

Manual del miembro Este Manual del miembro le da informacin sobre la cobertura de SCFHP. Lalo completa y detenidamente. Le ayudar a entender y usar sus beneficios y servicios. Tambin se le explican sus derechos y responsabilidades como miembro de SCFHP. Si tiene necesidades de salud especiales, asegrese de leer todas las secciones que se aplican a su caso.

Este Manual del miembro tambin se denomina Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, o EOC) y Formulario de Divulgacin Combinados. Es un resumen de las reglas y polticas de SCFHP y se basa en el contrato entre SCFHP y el Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California (California Department of Health Care Services, o DHCS). Si quisiera conocer las condiciones y los trminos exactos de la cobertura, puede solicitar una copia del contrato completo al Servicio al Cliente de SCFHP.

Llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711) para solicitar una copia del contrato entre SCFHP y DHCS. Tambin puede solicitar otra copia del Manual del miembro sin costo o visitar el sitio web de SCFHP en www.scfhp.com para consultar el Manual del miembro. Adems, puede solicitar, sin costo, una copia de las polticas y los procedimientos clnicos y administrativos no privados de SCFHP, o cmo acceder a esta informacin en el sitio web de SCFHP.

Bienvenido a SCFHP!

Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Santa Clara Family Health Plan atiende de lunes a viernes de, 8:30 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com. ix

Contacto SCFHP est aqu para ayudarle. Si tiene preguntas, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). El horario de SCFHP es de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita.

Tambin puede acceder en lnea en cualquier momento en www.scfhp.com.

Puede obtener acceso a la informacin de su plan de salud en lnea. Inscrbase en www.member.scfhp.com. Necesitar su tarjeta de identificacin de miembro de SCFHP para inscribirse. Cree su cuenta hoy!

Tambin puede visitarnos en persona en 6201 San Ignacio Ave, San Jose CA 95119, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m.

Gracias,

Santa Clara Family Health Plan 6201 San Ignacio Ave San Jose, CA 95119


x a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com.

ndice Otros idiomas y formatos .............................................................................................. i

Otros idiomas .............................................................................................. i Otros formatos ............................................................................................. i Servicios de intrprete ................................................................................. i

Aviso de no discriminacin .......................................................................................... v

Bienvenido a SCFHP! ............................................................................................... viii Manual del miembro ................................................................................ viii Contacto .................................................................................................... ix

ndice .............................................................................................................................. x

1. Cmo comenzar como miembro ............................................................................ 1 Cmo obtener ayuda ..................................................................................1 Quin puede convertirse en miembro .........................................................2 Tarjetas de identificacin ............................................................................2 Cmo designar a un representante personal .............................................3 Formas de involucrarse como miembro .....................................................4

2. Acerca de su plan de salud ..................................................................................... 5 Resumen del plan de salud ........................................................................5 Cmo funciona su plan ...............................................................................6 Cmo cambiar de plan de salud .................................................................6 Continuidad del cuidado .............................................................................8 Costos ...................................................................................................... 10

3. Cmo obtener atencin mdica............................................................................ 13 Cmo obtener servicios de cuidado de la salud ....................................... 13 Dnde obtener atencin mdica ............................................................... 19 Red de proveedores ................................................................................. 20 Proveedor de atencin primaria (PCP) ..................................................... 23 Servicios de administracin de casos ....................................................... 31

ndice

Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Santa Clara Family Health Plan atiende de lunes a viernes de, 8:30 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com. xi

4. Beneficios y servicios ........................................................................................... 34 Qu est cubierto por su plan de salud .................................................... 34 Beneficios de Medi-Cal ............................................................................. 35 Beneficios de la iniciativa de atencin coordinada (CCI) .......................... 51 Objecin moral ......................................................................................... 52 Qu no est cubierto por su plan de salud ............................................... 53 Otros programas y servicios para personas con Medi-Cal ....................... 59 Coordinacin de cuidados ........................................................................ 61

5. Derechos y responsabilidades ............................................................................. 62 Sus derechos............................................................................................ 62 Sus responsabilidades ............................................................................. 63 Aviso de Prcticas de Privacidad ............................................................. 65 Aviso sobre las leyes ................................................................................ 73 Aviso sobre Medi-Cal como pagador de ltima instancia ......................... 73 Aviso sobre recuperacin de patrimonio .................................................. 74 Aviso de accin ........................................................................................ 74

6. Notificacin y solucin de problemas ................................................................. 75 Quejas ...................................................................................................... 76 Apelaciones .............................................................................................. 77 Qu debe hacer si no est de acuerdo con la decisin de una apelacin ...................................................................................... 78 Revisiones mdicas independientes (IMR) .............................................. 79 Audiencias estatales ................................................................................. 80 Fraude, desperdicio y abuso .................................................................... 81

7. Nmeros importantes y palabras que debe saber ............................................... 83 Nmeros de telfono importantes ............................................................. 83 Palabras que debe saber ......................................................................... 83

Llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Santa Clara Family Health Plan atiende de lunes a viernes de, 8:30 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com. 1

1. Cmo comenzar como miembro

Cmo obtener ayuda Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) desea que est satisfecho con su cuidado de la salud. Si tiene preguntas o inquietudes sobre su cuidado, SCFHP quiere orlo!

Servicio al Cliente El Servicio al Cliente de SCFHP est aqu para ayudarle. SCFHP puede hacer lo siguiente:

Responder preguntas sobre el plan de salud y los servicios cubiertos Ayudarle a elegir un proveedor de atencin primaria (primary care provider, o PCP) Indicarle dnde obtener el cuidado que necesita Ofrecer servicios de intrprete si no habla ingls Ofrecer informacin en otros idiomas y formatos Ayudarle a coordinar el transporte a las citas mdicas

Si necesita ayuda, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). El horario de SCFHP es de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita.

Tambin puede acceder en lnea en cualquier momento en www.scfhp.com.

Puede obtener acceso a la informacin de su plan de salud en lnea. Inscrbase en www.member.scfhp.com e inicie sesin para:

Ver o solicitar una tarjeta de identificacin Ver o cambiar su PCP Buscar un proveedor de cuidado de la salud de la red Solicitar transporte a las citas mdicas Inscribirse para las clases de educacin para la salud

Necesitar su tarjeta de identificacin de miembro de SCFHP para inscribirse. Cree su cuenta hoy!

1 | Cmo comenzar como miembro


2 a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. Ingrese en lnea a www.scfhp.com.

Quin puede convertirse en miembro Usted rene los requisitos para recibir el plan de Medi-Cal de SCFHP ya que rene los requisitos para recibir Medi-Cal y vive en el condado de Santa Clara. Para obtener informacin sobre la elegibilidad de Medi-Cal, llame al Departamento de Servicios Sociales del Condado al 1-877-962-3633 de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-408-758-3822. O bien, visite www.sccgov.org/sites/ssa/daas/Pages/daas.aspx.

Si rene los requisitos para recibir Medi-Cal a travs del seguro social, puede comunicarse con la Administracin del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Los usuarios TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Si tiene preguntas sobre la inscripcin, llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). O bien, visite www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.

A Transitional Medi-Cal tambin se lo conoce como Medi-Cal para las personas que trabajan. Es posible que pueda obtener Transitional Medi-Cal si deja de recibir Medi-Cal debido a que:

Comenz a ganar ms dinero Su familia comenz a recibir mayor apoyo para nios o cnyuges

Puede hacer preguntas sobre cmo reunir los requisitos para Medi-Cal en la oficina local de servicios humanos y de salud del condado. Busque su oficina local en www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx. O bien, llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Tarjetas de identificacin Como miembro de SCFHP, recibir una tarjeta de identificacin de SCFHP. Debe mostrar su tarjeta de identificacin de SCFHP cuando reciba algn servicio de cuidado de la salud o recetas. Debe llevar consigo en todo momento todas las tarjetas de salud. Aqu incluimos una tarjeta de identificacin de SCFHP de ejemplo para mostrarle cmo se ver la suya:



Si no recibe su tarjeta de identificacin de SCFHP en el trmino de algunas semanas desde la inscripcin, o si su tarjeta se daa, se pierde o se la roban, llame al Servicio al Cliente de SCFHP de inmediato. SCFHP le enviar una nueva tarjeta. Llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Tambin puede solicitar una tarjeta de identificacin en lnea en www.member.scfhp.com.

Cmo designar a un representante personal Puede optar por nombrar a una persona como su representante para comunicarse con SCFHP en su nombre. Su representante personal puede actuar en su nombre en la mayora de las cuestiones de atencin mdica y puede usar, recibir y divulgar su informacin mdica protegida.

Para designar a un representante personal, complete el Formulario de Representante Autorizado. Puede obtener este formulario en el sitio web de SCFHP en www.scfhp.com/for-members/forms-and-documents o comunicndose al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Devuelva el formulario completado a:

SCFHP Support Services PO Box 18880 San Jose, CA 95158

O Por fax a: 1-408-874-1416




Formas de involucrarse como miembro SCFHP quiere orlo. Cuatro veces al ao, SCFHP organiza reuniones para hablar sobre lo que est funcionando bien y cmo SCFHP puede mejorar. Se invita a los miembros a asistir. Venga a una reunin!

Consejo de Asesoramiento al Consumidor SCFHP tiene un grupo llamado el Consejo de Asesoramiento al Consumidor (Consumer Advisory Committee, CAC). Este grupo est formado por representantes que incluyen, entre otros, miembros de SCFHP, padres o tutores legales de miembros de SCFHP, defensores y proveedores que trabajan para organizaciones de la comunidad que brindan servicios a los miembros de SCFHP y profesionales del cuidado de la salud que brindan atencin a los miembros de SCFHP. El grupo habla sobre cmo mejorar las polticas de SCFHP y es responsable de:

Representar a los consumidores y defensores en el asesoramiento de SCFHP sobre cuestiones relacionadas con la proteccin de los derechos, intereses y el acceso del afiliado al cuidado de la salud y los servicios de calidad

Brindar asistencia a SCFHP en la promocin de la misin de SCFHP a travs de la formacin, el asesoramiento, la colaboracin y la retroalimentacin. El CAC acta como una fuente de informacin y asesoramiento para SCFHP

Si quisiera formar parte de este grupo, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

SCFHP tambin realiza encuestas a nuestros miembros para obtener sus comentarios sobre nuestro desempeo. Lo alentamos a participar. Usamos sus aportes para mejorar los servicios que le brindamos.


2. Acerca de su plan de salud

Resumen del plan de salud El plan de Medi-Cal Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) es un plan de salud para personas que tienen Medi-Cal en el condado de Santa Clara. SCFHP trabaja con el estado de California para ayudarle a obtener el cuidado de la salud que usted necesita.

Puede comunicarse con uno de los representantes de servicio al cliente de SCFHP para obtener ms informacin sobre el plan de salud y cmo hacer que este sea adecuado para usted. Llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Cundo comienza y finaliza su cobertura Cuando se inscribe en SCFHP, debe recibir una tarjeta de identificacin de miembro de SCFHP dentro de las dos semanas de la inscripcin. Muestre esa tarjeta cada vez que acude para recibir algn servicio cubierto por SCFHP.

Puede solicitar finalizar su cobertura de SCFHP y elegir otro plan de salud en cualquier momento. Para obtener ayuda en la eleccin de un nuevo plan de salud, llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). O bien, visite www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Tambin puede solicitar finalizar su cobertura de Medi-Cal.

En ocasiones, es posible que SCFHP ya no le sirva. SCFHP debe finalizar su cobertura si ocurre lo siguiente:

Se muda del condado o est en la crcel Ya no tiene Medi-Cal Rene los requisitos para ciertos programas exentos Necesita un trasplante de rganos principales (sin incluir riones) Finaliza el contrato de SCFHP con el Departamento de Servicios de Atencin

Mdica de California (California Department of Health Care Services, o DHCS)

2 | Acerca de su plan de salud



Si usted es indgena americano, tiene derecho a obtener los servicios de cuidado de la salud en los centros de servicios mdicos para indgenas. Tambin es posible que permanezca en SCFHP o cancele la inscripcin mientras obtiene servicios de cuidado de la salud en esos centros. Los indgenas americanos tienen derecho a no inscribirse en un plan de servicios mdicos administrados de Medi-Cal o pueden finalizar sus planes de salud y regresar a Medi-Cal regular (pago por servicio) en cualquier momento y por cualquier motivo. Para obtener ms informacin, llame a Indian Health Services al 1-916-930-3927 o visite el sitio web de Indian Health Services en www.ihs.gov.

Cmo funciona su plan El plan de Medi-Cal de SCFHP es un plan de salud contratado por DHCS. El plan de Medi-Cal de SCFHP es un plan de salud de servicios mdicos administrados. Los planes de servicios mdicos administrados representan un uso rentable de los recursos del cuidado de la salud que mejoran el acceso al cuidado de la salud y garantizan la calidad del cuidado. SCFHP trabaja con mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de cuidado de la salud en el rea de servicio de SCFHP para brindarle cuidado de la salud a usted, el miembro.

En el Servicio al Cliente se le indicar cmo funciona SCFHP, cmo obtener el cuidado que necesita, cmo programar citas con los proveedores y cmo saber si rene los requisitos para obtener los servicios de transporte.

Para obtener ms informacin, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Tambin puede obtener informacin de servicio al cliente en lnea en www.scfhp.com.

Cmo cambiar de plan de salud Puede finalizar su plan SCFHP y unirse a otro plan de salud en cualquier momento. Para elegir un nuevo plan, llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). Puede llamar de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes o visitar www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/.

El procesamiento de su solicitud para finalizar el plan SCFHP demora hasta el siguiente mes. Para saber si Health Care Options aprob su solicitud, llame al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).



Si desea finalizar su plan SCFHP antes, puede solicitar a Health Care Options una cancelacin de la inscripcin acelerada (rpida). Si el motivo de su solicitud cumple con las reglas de cancelacin de la inscripcin acelerada, recibir una carta en la que se le indicar que se cancel la inscripcin.

Los miembros que pueden solicitar la cancelacin de la inscripcin acelerada incluyen, entre otros, los nios que reciben servicios suministrados por los Programas de Asistencia con la Adopcin u Hogar Sustituto; los miembros que tienen necesidades de cuidado de la salud especiales, que incluyen, entre otros, trasplantes de rganos principales; y los miembros ya inscritos en otro plan de Medi-Cal, Medicare o de servicios mdicos administrados comerciales.

Puede solicitar finalizar su plan SCFHP en persona en su oficina local de servicios humanos y de salud del condado. Busque su oficina local en www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx.

O bien, llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Estudiantes universitarios que se mudan a un nuevo condado Si se muda a un nuevo condado en California para asistir a la universidad, SCFHP cubrir los servicios de emergencia en su nuevo condado. Los servicios de emergencia estn disponibles para todos los afiliados de Medi-Cal en todo el estado independientemente del condado de residencia.

Si est inscrito en Medi-Cal y asistir a la universidad en otro condado, no necesita solicitar Medi-Cal en ese condado. No necesita una nueva solicitud de Medi-Cal mientras an sea menor de 21 aos, se encuentre fuera del hogar solo de forma temporal y en su hogar an se lo presente como dependiente en la declaracin de impuestos.

Cuando se muda del hogar de forma temporal para asistir a la universidad, tiene dos opciones. Puede realizar lo siguiente:

Notificar a la oficina local de servicios sociales del condado que se muda de forma temporal para asistir a la universidad y brindar su direccin en el nuevo condado. El condado actualizar los registros del caso con su nueva direccin y cdigo de condado en la base de datos del estado. Si SCFHP no funciona en el nuevo condado, deber cambiar su plan de salud por las opciones disponibles en el nuevo condado. Si tiene ms preguntas y a fin de evitar una demora en la inscripcin del nuevo plan de salud, debe ponerse en contacto con Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para obtener asistencia con la inscripcin.

O




Elegir no cambiar su plan de salud cuando se mude de forma temporal para asistir a la universidad en otro condado. Solo podr obtener acceso a los servicios de la sala de emergencias en el nuevo condado. Para obtener cuidado de la salud de rutina o preventivo, debera usar su red de proveedores regulares de SCFHP ubicados en el condado de residencia de la familia. Una excepcin a esto es si el plan SCFHP funciona en su nuevo condado de residencia, como se describe anteriormente.

Continuidad del cuidado Si actualmente consulta a proveedores que no estn en la red de SCFHP, en ciertos casos puede seguir consultndolos por un perodo de hasta 12 meses. Si sus proveedores no se unen a una red de SCFHP al finalizar los 12 meses, deber cambiar de proveedores en una red de SCFHP. Usted puede continuar con dicha atencin con el mismo proveedor durante un mximo de 12 meses bajo las siguientes condiciones:

Solicita a SCFHP que le ayude al llamar a Servicio al Cliente; y Tiene una relacin continua con el proveedor ajeno al plan, antes de su

inscripcin en SCFHP; y El proveedor ajeno al plan est de acuerdo con los requisitos de SCFHP; y El proveedor ajeno al plan cumple los estndares profesionales vigentes de

SCFHP y no tiene problemas de calidad de atencin que lo descalifiquen.

Asimismo, es posible que SCFHP cubra su atencin mdica con un proveedor ajeno al plan en condiciones especficas cuando sea clnicamente necesario. Estas condiciones incluyen:

Una afeccin aguda: SCFHP le ayudar a continuar obteniendo atencin mdica por un Servicio cubierto hasta que usted ya no tenga la afeccin aguda.

Afeccin crnica grave: SCFHP le ayudar a continuar obteniendo atencin mdica por un servicio cubierto todo el tiempo que dure el tratamiento de esa afeccin grave. Una vez que haya finalizado ese tratamiento, SCFHP lo transferir a un proveedor del plan para que lo atienda.

El SCFHP lo ayudar a:

Que un proveedor fuera del plan le practique una ciruga u otro procedimiento mdico, siempre que sea un servicio cubierto, mdicamente necesario y que ya haya sido aprobado como parte de un plan de tratamiento documentado.



Continuar recibiendo atencin mdica que sea un servicio cubierto para un nio recin nacido, desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad, por un periodo de hasta 12 meses a partir de la fecha de vigencia de la cobertura.

Continuar con la atencin que constituya un servicio cubierto para un embarazo, incluso atencin posparto (6 semanas despus del parto).

Continuar con la atencin que constituya un servicio cubierto durante el plazo de una enfermedad terminal.

Es posible que SCFHP transfiera la atencin a un proveedor del plan para garantizar que su atencin no se interrumpa. Llame a Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711) si necesita ayuda con este proceso.

Nota: La continuidad de las protecciones a la atencin no se extiende a estos proveedores: equipos mdicos durables, transporte, otros servicios auxiliares o servicios no cubiertos.

Proveedores que abandonan SCFHP Si su proveedor deja de trabajar con SCFHP, es posible que usted siga obteniendo servicios de ese proveedor. Esta es otra forma de continuidad del cuidado. SCFHP brinda continuidad del cuidado para los servicios cubiertos que usted estuvo recibiendo.

SCFHP brinda servicios de continuidad del cuidado si:

Solicita a SCFHP que le ayude al llamar a Servicio al Cliente; y Tiene una relacin continua con el proveedor ajeno al plan, antes de su

inscripcin en SCFHP; y El proveedor ajeno al plan est de acuerdo con los requisitos de SCFHP; y El proveedor ajeno al plan cumple los estndares profesionales vigentes

de SCFHP y no tiene problemas de calidad de atencin que lo descalifiquen.

Asimismo, es posible que SCFHP cubra su atencin mdica con un proveedor ajeno al plan en condiciones especficas cuando sea clnicamente necesario. Estas condiciones incluyen:

Una afeccin aguda: SCFHP le ayudar a continuar obteniendo atencin mdica por un Servicio cubierto hasta que usted ya no tenga la afeccin aguda.

Afeccin crnica grave: SCFHP le ayudar a continuar obteniendo atencin mdica por un servicio cubierto todo el tiempo que dure el tratamiento de esa afeccin grave. Una vez que haya finalizado ese tratamiento, SCFHP lo transferir a un proveedor del plan para que lo atienda.




El SCFHP lo ayudar a:

Que un proveedor fuera del plan le practique una ciruga u otro procedimiento mdico, siempre que sea un servicio cubierto, mdicamente necesario y que ya haya sido aprobado como parte de un plan de tratamiento documentado.

Continuar recibiendo atencin mdica que sea un servicio cubierto para un nio recin nacido, desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad, por un periodo de hasta 12 meses a partir de la fecha de vigencia de la cobertura.

Continuar con la atencin que constituya un servicio cubierto para un embarazo, incluso atencin posparto (6 semanas despus del parto).

Continuar con la atencin que constituya un servicio cubierto durante el plazo de una enfermedad terminal.

Es posible que SCFHP transfiera la atencin a un proveedor del plan para garantizar que su atencin no se interrumpa. Llame a Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711) si necesita ayuda con este proceso.

SCFHP no brinda servicios de continuidad del cuidado si:

No cumple con las condiciones anteriores. El proveedor y SCFHP no logran acordar los trminos de pago u otros trminos

para brindar cuidado. En ese caso, si an desea los servicios, usted ser responsable de pagar al proveedor.

Los servicios brindados son para equipos mdicos durables, transporte, otros servicios auxiliares o servicios no cubiertos.

Para obtener ms informacin sobre la continuidad del cuidado y las condiciones de elegibilidad, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Costos

Costos para el miembro El plan de Medi-Cal de SCFHP brinda servicios a las personas que cumplen los requisitos para recibir los servicios de Medi-Cal. Los miembros de SCFHP no tienen que pagar por los servicios cubiertos. Usted no tendr primas ni deducibles. Para obtener una lista de servicios cubiertos, consulte Beneficios y servicios.



Es posible que deba pagar un costo compartido todos los meses. La cantidad de su costo compartido vara segn sus ingresos y recursos. Pagar sus propias facturas mdicas todos los meses hasta que la cantidad que haya pagado sea igual a su costo compartido. A partir de all, su cuidado estar cubierto por SCFHP para ese mes. Usted no estar cubierto por SCFHP hasta que haya pagado el costo compartido completo de ese mes.

Cmo cobra un proveedor SCFHP paga a los proveedores de las siguientes formas:

Pagos de capitacin

SCFHP paga a algunos proveedores una cantidad fija de dinero todos los meses para cada miembro de SCFHP. Esto se conoce como pago de capitacin. SCFHP y los proveedores trabajan juntos para decidir sobre la cantidad del pago.

Pagos de tarifa por servicio

Algunos proveedores brindan cuidado a los miembros de SCFHP y luego envan a SCFHP una factura por los servicios brindados. Esto se conoce como pago por servicio. SCFHP y los proveedores trabajan juntos para decidir sobre el costo de cada servicio.

Por da

Esta es una tarifa establecida que SCFHP paga a algunos hospitales participantes por da.

Por caso

Esta es una tarifa establecida que SCFHP paga a algunos hospitales participantes por la admisin.

Para obtener ms informacin sobre cmo SCFHP paga a los proveedores, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

SCFHP no tiene penalidades econmicas destinadas a limitar la atencin que brinda.

Cmo pedir a SCFHP que pague una factura Si recibe una factura por un servicio cubierto, llame al Servicio al Cliente de inmediato al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Si paga por un servicio que considera que SCFHP debera cubrir, puede presentar la




siguiente informacin por escrito:

Una copia de la factura Comprobante de que usted realiz el pago, si lo hizo El nombre y la direccin del miembro El nmero de identificacin de miembro que aparece en la tarjeta de

identificacin El nombre y la direccin de cada proveedor al que usted le haya pagado La fecha y la razn por la que se emiti la factura y Una carta en la que solicite SCFHP que le reembolse el dinero que pag o en

la que nos solicite que le pidamos al proveedor que deje de enviarle facturas

Enve toda la informacin mencionada a:

Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan PO Box 18880 San Jose, CA 95158

Debe enviar esta informacin dentro de los 90 das calendario a partir de la fecha del servicio. Si usted ha pagado la factura, debe incluir un recibo que resulte aceptable para SCFHP.

Si no le es posible enviar su solicitud de reembolso dentro de los 90 das calendario a partir de la fecha del servicio, cuando enve su solicitud de reembolso por escrito, debe incluir una explicacin u otra evidencia de que intent, de buena fe, enviarnos la solicitud dentro de los 90 das calendario. SCFHP revisar su reclamo para saber si usted puede recibir el reembolso de su dinero.


3. Cmo obtener atencin mdica

Cmo obtener servicios de cuidado de la salud LEA LA SIGUIENTE INFORMACIN PARA CONOCER CUL PROVEEDOR O GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE PROPORCIONARLE CUIDADO DE LA SALUD.

Puede comenzar a obtener los servicios de cuidado de la salud a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Lleve siempre con usted su tarjeta de identificacin de Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) y su tarjeta BIC de Medi-Cal. No deje que nadie ms use su tarjeta de identificacin de SCFHP ni su tarjeta BIC.

Los nuevos miembros deben elegir un proveedor de atencin primaria (primary care provider, o PCP) en una de las redes de SCFHP. Una red es un grupo de mdicos, hospitales y otros proveedores que trabajan con SCFHP. Debe elegir un PCP cuando se une a SCFHP. Si no elige un PCP, SCFHP lo elegir por usted.

Puede elegir el mismo PCP u otros diferentes para todos los miembros de la familia en SCFHP.

Si tiene un mdico que quisiera conservar, o quiere buscar un nuevo PCP, puede buscar un proveedor con nuestra herramienta de bsqueda en el sitio web de SCFHP en www.scfhp.com. Tambin puede buscar en el Directorio de proveedores. Este tiene una lista de todos los PCP contratados por SCFHP. El Directorio de proveedores tiene informacin adicional para ayudarlo a elegir. Si necesita un Directorio de proveedores, visite el sitio web de SCFHP o llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Si no puede obtener el cuidado que necesita de un proveedor participante en su red de PCP, su PCP debe solicitar la aprobacin al SCFHP para enviarlo a un proveedor fuera de la red.

Lea el resto de este captulo para obtener ms informacin sobre los PCP, el Directorio de proveedores y las redes de proveedores.

3 | Cmo obtener atencin mdica



Evaluaciones de salud iniciales (IHA) El SCFHP recomienda que, como miembro nuevo, visite a su nuevo PCP durante los siguientes 90 das para realizar una evaluacin de salud inicial (initial health assessment, o IHA). El propsito de la IHA es ayudar a su PCP a conocer su historial del cuidado de la salud y sus necesidades. Su PCP puede hacerle algunas preguntas sobre su historia mdica o puede pedirle que complete un cuestionario. Su PCP tambin le hablar sobre las clases y la consejera de educacin para la salud que pueden ayudarle.

Cuando llame para programar su IHA, dgale a la persona que responda la llamada que usted es miembro de SCFHP. Proporcione su nmero de identificacin de SCFHP.

Lleve su tarjeta de identificacin de SCFHP a su cita. Es una buena idea llevar una lista de sus medicamentos y preguntas a su visita. Est preparado para hablar con su PCP sobre sus necesidades de cuidado de la salud y sus inquietudes.

Asegrese de llamar al consultorio de su PCP si va a llegar tarde o no puede acudir a su cita.

Cuidado de rutina El cuidado de rutina es el cuidado regular de la salud. Incluye cuidados preventivos, tambin llamado cuidado del bienestar o mantenimiento del buen estado de salud. Le ayuda a mantenerse saludable y evitar enfermarse. El cuidado preventivo incluye revisiones regulares y consejera y educacin para la salud. Adems del cuidado preventivo, el cuidado de rutina tambin incluye el cuidado cuando est enfermo. SCFHP cubre el cuidado de rutina de su PCP.

Su PCP realizar lo siguiente:

Le brindar todos sus cuidados de rutina, que incluyen revisiones regulares, vacunas, tratamientos, recetas y asesoramiento mdico

Mantendr sus registros de salud Le derivar (enviar) a especialistas si fuera necesario Le solicitar radiografas, mamografas o anlisis de laboratorio si lo necesita

Cuando necesite cuidados de rutina, debe llamar a su PCP para solicitar una cita. Asegrese de llamar a su PCP antes de recibir atencin mdica excepto que sea una emergencia. En caso de ocurrir una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias ms cercana.

Para obtener ms informacin sobre los servicios y cuidado de la salud cubiertos por



su plan, y lo que no est cubierto, lea el captulo 4 de este manual.

Lnea de consejera de enfermeras Algunas veces puede ser difcil determinar qu tipo de servicios necesita. Por esta razn contamos con profesionales de atencin mdica autorizados, que pueden ayudarle por telfono, las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Las siguientes son algunas maneras en que pueden ayudarle:

Pueden responder a preguntas sobre alguna preocupacin de salud e indicarle cmo atenderse en casa, si es adecuado.

Pueden aconsejarle en cuanto a la obtencin de atencin mdica e indicarle cmo y dnde obtenerla. Por ejemplo, si no est seguro de que su afeccin sea una afeccin mdica de emergencia, pueden ayudarle a decidir si necesita servicios de emergencia o atencin de urgencia. Tambin pueden indicarle cmo y dnde obtener la atencin.

Pueden indicarle lo que debe hacer si necesita atencin y el consultorio del proveedor de atencin mdica est cerrado.

Puede hablar con uno de estos profesionales de cuidado de la salud autorizados llamando al 1-877-509-0294. Cuando llame, es posible que la persona capacitada para darle apoyo le haga preguntas para ayudar a determinar a quin debe transferir su llamada.

En caso de emergencia, siempre debe llamar al 911 o ir al hospital ms cercano.

Cuidado de urgencia La atencin de urgencia es atencin que necesita dentro de las 24 a 48 horas pero no es una emergencia y no pone en peligro su vida. Las necesidades de atencin de urgencia podran ser gripe, dolor de garganta, fiebre, dolor de odos o distensin muscular.

Para obtener atencin de urgencia, llame a su PCP, incluso cuando el consultorio de su PCP est cerrado. Su PCP, o el mdico de turno, siempre est disponible las 24 horas del da, los siete das de la semana, para ayudarlo en caso de un problema mdico urgente y le dir qu hacer. Si no puede comunicarse con su PCP, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Tambin puede llamar a la Lnea de consejera de enfermeras las 24 horas del da, los 7 das de la semana al 1-877-509-0294.

Si necesita atencin de urgencia fuera del rea, acuda al centro de atencin de




urgencia ms cercano. No necesita aprobacin previa (autorizacin previa).

Si su atencin est relacionada con una inquietud de atencin de urgencia de salud mental, llame al nmero de telfono gratuito de los Servicios de salud mental del condado de Santa Clara al 1-800-704-0900, las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Tambin puede llamar a la Lnea de consejera de enfermeras las 24 horas del da, los 7 das de la semana al 1-877-509-0294. Para obtener todos los nmeros de telfono gratuitos en lnea, visite http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Cuidado de emergencia Para obtener cuidado de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias ms cercana. Para obtener cuidado de emergencia no necesita aprobacin previa (autorizacin previa).

El cuidado de emergencia est destinado a las afecciones de emergencia. Corresponde a una enfermedad o lesin que alguien con conocimientos medios de salud y medicina (no un profesional de cuidado de la salud) podra esperar que, si no recibe atencin de inmediato, su salud (o la salud del feto) podra estar en peligro, o bien una funcin, un rgano o una parte del cuerpo podra sufrir graves daos. Los ejemplos incluyen los siguientes:

Trabajo de parto activo Fractura de hueso Dolor agudo, especialmente en el pecho Quemadura grave Sobredosis de una droga Desmayo Hemorragia intensa Afeccin de emergencia psiquitrica

No acuda a la sala de emergencias para obtener cuidado de rutina. Debe recibir el cuidado de rutina de su PCP, quien mejor le conoce. Si no est seguro de que se trate de una emergencia, llame a su PCP. Tambin puede llamar a la Lnea de consejera de enfermeras las 24 horas del da, los 7 das de la semana al 1-877-509-0294.

Si necesita cuidado de emergencia fuera de su hogar, acuda a la sala de emergencia (emergency room, o ER) ms cercana, incluso si no pertenece a su red de SCFHP. Si acude a una sala de emergencia, muestre su tarjeta de identificacin de SCFHP y pida que llamen a SCFHP. Usted o el hospital al cual fue admitido debe llamar a SCFHP



dentro de las 24 horas luego de recibir cuidado de emergencia.

Si necesita transporte de emergencia, llame al 911. No necesita consultar a su PCP ni a SCFHP de antemano para ir a la sala de emergencia.

Si necesita cuidado en un hospital fuera de la red luego de su emergencia (atencin posterior a la estabilizacin), el hospital llamar a SCFHP.

Recuerde: No llame al 911 excepto que sea una emergencia. Obtenga cuidado de emergencia solo en un caso de emergencia, no para cuidado de rutina ni una enfermedad menor, como una gripe o dolor de garganta. Si tiene una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencia ms cercana.

Cuidado confidencial

Servicios con el consentimiento de un menor

Puede consultar a un mdico sin el consentimiento de sus padres o tutor para los siguientes tipos de cuidados:

Salud mental para pacientes ambulatorios en los siguientes casos:

Abuso sexual o fsico Cuando puede daarse usted mismo o a otros

Embarazo Planificacin familiar (excepto esterilizacin) Ataque sexual (solo nios de 12 aos o mayores) Pruebas y tratamiento de VIH/SIDA (solo nios de 12 aos o mayores) Cuidados preventivos, diagnstico y tratamiento de enfermedades

de transmisin sexual (solo nios de 12 aos o mayores) Abuso de drogas y alcohol (solo nios de 12 aos o mayores)

No es necesario que el mdico o la clnica forme parte de su red de SCFHP y usted no necesita una derivacin de su PCP para obtener estos servicios. Para obtener ayuda a fin de encontrar un mdico o una clnica que brinde estos servicios, puede llamar al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Tambin puede llamar a la Lnea de consejera de enfermeras las 24 horas del da, los 7 das de la semana al 1-877-509-0294.

Los menores pueden hablar de forma privada con un representante acerca de sus inquietudes sobre la salud al llamar a la Lnea de consejera de enfermeras las 24 horas del da, los 7 das de la semana al 1-877-509-0294.




Servicios confidenciales para adultos

Como adulto, es posible que no desee consultar a su PCP para obtener cuidado confidencial o privado. En ese caso, puede elegir cualquier mdico o clnica para esos tipos de cuidados:

Servicios de planificacin familiar Pruebas y tratamiento de VIH/SIDA Cuidados preventivos, diagnstico y tratamiento de enfermedades

de transmisin sexual

No es necesario que el mdico o la clnica forme parte de una red de SCFHP, ni que su PCP le proporcione una derivacin para recibir estos tipos de servicios. Para obtener ayuda a fin de encontrar un mdico o una clnica que brinde estos servicios, puede llamar al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Tambin puede llamar a la Lnea de consejera de enfermeras las 24 horas del da, los 7 das de la semana al 1-877-509-0294.

Directivas anticipadas Una directiva mdica anticipada es un formulario legal. En esta, puede enumerar los cuidados de salud que desea en caso de que ms adelante no pueda hablar o tomar decisiones. Puede enumerar los cuidados que no desea. Puede designar a alguien, como por ejemplo un cnyuge, para que tome decisiones sobre su cuidado de la salud si usted no puede hacerlo.

Puede obtener un formulario de directiva anticipada en farmacias, hospitales, oficinas de abogados y consultorios mdicos. Es posible que tenga que pagar por el formulario. Tambin puede buscar y descargar un formulario gratuito en lnea. Puede solicitar a un familiar, PCP o a alguien en quien confe que le ayude a completar el formulario.

Tiene derecho a que su directiva anticipada se coloque en su historia clnica. Tiene derecho a cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento.

Tiene derecho a que se le informe sobre los cambios en las leyes sobre la directiva anticipada. SCFHP le informar acerca de los cambios en la ley estatal dentro de un perodo mximo de 90 das posteriores al cambio.



Dnde obtener atencin mdica La mayor parte de la atencin mdica se la brindar su PCP. Su PCP le brindar la totalidad del cuidado preventivo de rutina (bienestar). Tambin consultar a su PCP para obtener atencin mdica cuando est enfermo. Asegrese de llamar a su PCP antes de recibir atencin mdica. Su PCP le derivar (enviar) con especialistas si los necesita.

Para obtener ayuda sobre sus inquietudes de salud, tambin puede llamar las 24 horas del da, los 7 das de la semana a la Lnea de consejera de enfermeras al 1-877-509-0294.

Si necesita atencin de urgencia, llame a su PCP. La atencin de urgencia es atencin que necesita pronto pero no es una emergencia. Por ejemplo, incluye cuidados para gripe, dolor de garganta, fiebre, dolor de odos o distensin muscular.

En caso de una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias ms cercana.

Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o ms de los siguientes servicios que pueden estar cubiertos bajo el contrato de su plan y que usted o un miembro de su familia podra necesitar: planificacin familiar; servicios anticonceptivos, que incluyen anticonceptivos de emergencia; esterilizacin, que incluye ligadura de trompas al momento del parto; tratamientos contra la infertilidad; o aborto. Debera obtener ms informacin antes de inscribirse. Llame a su posible mdico, grupo mdico, asociacin de mdicos independientes, o clnica, o llame al plan de salud al 1-800-260-2055 para asegurarse de que pueda obtener los servicios de cuidado de la salud que necesita.

Directorio de proveedores El Directorio de proveedores de SCFHP brinda una lista de proveedores que participan en las redes de SCFHP. Una red es un grupo de proveedores que trabaja con SCFHP.

El Directorio de proveedores de SCFHP brinda una lista de hospitales, farmacias, PCP, especialistas, enfermeros de prctica avanzada, enfermeras parteras, asociados mdicos, clnicas comunitarias y centros mdicos con acreditacin federal (Federally Qualified Health Center, o FQHC).

El Directorio de proveedores incluye nombres, direcciones de proveedores, nmeros de telfono, horas hbiles e idiomas hablados. Indica si el proveedor est recibiendo




pacientes nuevos. Indica el nivel de accesibilidad fsica del edificio.

Puede obtener la herramienta de bsqueda de proveedores en lnea y el Directorio de proveedores en www.scfhp.com.

Si necesita un Directorio de proveedores impreso, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Red de proveedores Una red de proveedores es un grupo de mdicos, hospitales y otros proveedores que trabajan con SCFHP. Obtendr sus servicios cubiertos a travs de una red de SCFHP.

Si su proveedor de la red, incluido un PCP, hospital u otro proveedor, tiene una objecin moral para brindarle un servicio cubierto, tal como planificacin familiar o aborto, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Consulte el captulo 4 para obtener ms informacin sobre objeciones morales.

Si su proveedor tiene una objecin moral, puede ayudarle a buscar otro proveedor que le brinde los servicios que usted necesita. SCFHP tambin puede trabajar con usted para buscar un proveedor.

Dentro de la red Recibir cuidado preventivo y de rutina de su PCP. Su PCP trabaja con ciertos especialistas y hospitales. Cuando elige a un PCP, tambin elige usar los especialistas y los hospitales con quienes trabaja el mdico. A esto lo denominamos red. SCFHP tiene seis redes:

VHP Network y sus clnicas afiliadas y comunitarias Physicians Medical Group of San Jose Premier Care of Northern California Kaiser Permanente Palo Alto Medical Foundation y mdicos independientes que trabajan directamente con SCFHP

Para obtener un Directorio de proveedores, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Tambin puede encontrar el Directorio de proveedores en lnea en www.scfhp.com.

Para obtener cuidado de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias ms cercana.



Excepto en el caso del cuidado de emergencia, es posible que tenga que pagar por el cuidado de los proveedores fuera de la red.

Fuera de la red Los proveedores fuera de la red son aquellos que no forman parte de la red de SCFHP que usted eligi o que le asignaron. Excepto en el caso del cuidado de emergencia, es posible que tenga que pagar por el cuidado de los proveedores fuera de la red. Si necesita servicios de cuidado de la salud cubiertos, puede obtenerlos fuera de la red sin costo siempre que sean mdicamente necesarios, no estn disponibles en la red y usted tenga alguna derivacin o autorizacin requerida.

Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Si se encuentra fuera del rea de servicio de SCFHP y necesita atencin que no es de emergencia, llame a su PCP de inmediato. O bien, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Para obtener cuidado de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias ms cercana. SCFHP cubre el cuidado de emergencia fuera de la red. Si viaja a Canad o Mxico y necesita servicios de emergencia que requieren hospitalizacin, SCFHP cubrir su atencin. Si viaja al exterior fuera de Canad o Mxico y necesita cuidado de emergencia, SCFHP no cubrir su atencin en la mayora de los casos.

Si tiene preguntas sobre el cuidado fuera de la red o fuera del rea, llame al Servicio al Cliente al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Si la oficina est cerrada, llame a la Lnea de consejera de enfermeras las 24 horas del da, los 7 das de la semana al 1-877-509-0294.

Mdicos Usted elegir un PCP del Directorio de proveedores de SCFHP. Su PCP debe ser un proveedor participante. Esto significa que el proveedor se encuentra en una red de SCFHP. Puede obtener la herramienta de bsqueda de proveedores en lnea y el Directorio de proveedores en www.scfhp.com.

Para obtener una copia del Directorio de proveedores de SCFHP, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Tambin debera verificar para asegurarse de que el PCP que quiere est recibiendo pacientes nuevos. Los PCP de las redes Kaiser Permanente y Palo Alto Medical Foundation no estn recibiendo pacientes nuevos, con algunas excepciones. Puede




elegir estos proveedores si:

Tiene necesidades mdicas relacionadas con la continuidad del cuidado (consulte a continuacin); o

Ha sido un miembro de Kaiser Permanente dentro de los seis meses pasados; o Recibi cuidado de un PCP de Palo Alto Medical Foundation dentro de los

24 meses pasados; o Tiene un familiar directo viviendo en la misma casa que recibe cuidado de Kaiser

Permanente o Palo Alto Medical Foundation.

Si consultaba a un mdico antes de ser miembro de SCFHP, es posible que contine acudiendo a ese mdico por un perodo limitado. Esto se denomina continuidad del cuidado. Obtenga ms informacin en la seccin de este manual denominada Continuidad del cuidado. Para obtener ms informacin, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Si usted necesita un especialista, su PCP le derivar a un especialista en su red de SCFHP.

Recuerde, si no elige un PCP, SCFHP lo elegir por usted. Usted es quien mejor sabe cules son sus necesidades de cuidado de la salud, por lo tanto, es mejor que usted lo elija. Tenga en cuenta que si est inscrito en Medi-Cal y Medicare, no necesita elegir un PCP y SCFHP no le elegir un PCP ya que Medicare es el seguro principal. Si quisiera elegir un PCP para sus servicios de Medi-Cal, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

Si quiere cambiar su PCP, debe elegir uno del Directorio de proveedores de SCFHP. Asegrese de que el PCP est recibiendo pacientes nuevos. Para cambiar su PCP, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Tambin puede consultar o cambiar su PCP en lnea. Inscrbase en www.member.scfhp.com. Necesitar su tarjeta de identificacin de miembro de SCFHP para inscribirse. Cree su cuenta hoy!

Hospitales En caso de emergencia, llame al 911 o acuda al hospital ms cercano.

Si no tiene una emergencia y necesita atencin hospitalaria, su PCP decidir a qu hospital debe ir. Deber acudir a un hospital de su red. Los hospitales con los que trabaja su PCP estn enumerados en el Directorio de proveedores. Los servicios hospitalarios que no sean emergencias requieren aprobacin previa (autorizacin previa).



Proveedor de atencin primaria (PCP) Cada miembro de SCFHP debe elegir a un proveedor de atencin mdica o una clnica como su PCP. El PCP que elija ser el encargado de coordinar su atencin mdica. Su PCP proporcionar la mayor parte de su atencin mdica, que incluye la atencin preventiva, como las revisiones y las inmunizaciones (vacunas). Cada PCP trabaja con ciertos especialistas y hospitales. Cuando elige a un PCP, tambin elige usar los especialistas y los hospitales con quienes trabaja el mdico. A esto lo denominamos red. Antes de seleccionar un PCP, debe entender cules especialistas y hospitales pertenecen a la misma red que el PCP.

Debe elegir un PCP dentro de los 30 das de haberse inscrito en SCFHP. Tenga en cuenta que si est inscrito en Medi-Cal y Medicare, no necesita elegir un PCP y SCFHP no le elegir un PCP ya que Medicare es el seguro principal.

De acuerdo con su edad y sexo, puede elegir un mdico de cabecera, obstetra/ gineclogo, mdico de familia, internista o pediatra como su mdico de atencin primaria. Un enfermero de prctica avanzada (Nurse Practitioner, o NP), un asociado mdico (Physician Assistant, o PA), o una enfermera partera tambin pueden actuar como su proveedor de atencin primaria. Si elige un NP, PA o una enfermera partera, es posible que le asignen un mdico que supervise su cuidado. Tambin puede elegir un FQHC u otra clnica comunitaria como su PCP. De acuerdo con el tipo de proveedor, es posible que pueda elegir un PCP para su familia completa que sean miembros de SCFHP. O bien, puede elegir PCP diferentes.

Si no elige un PCP dentro de los 30 das, SCFHP le asignar uno. Si se le asigna un PCP y quiere cambiarlo, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). El cambio se hace efectivo el primer da del mes siguiente. El nombre y el nmero de telfono de su PCP aparecen en su tarjeta de identificacin de miembro de SCFHP.

Su PCP realizar lo siguiente:

Se familiarizar con su historia mdica y sus necesidades Mantendr sus registros de salud Le brindar el cuidado de la salud preventivo y de rutina que usted necesita Le derivar (enviar) a un especialista si lo necesita Dispondr la atencin hospitalaria si usted lo necesita




Puede buscar en el Directorio de proveedores para encontrar un PCP en las redes de SCFHP. El Directorio de proveedores tiene una lista de los FQHC que trabajan con SCFHP. Tenga en cuenta que los PCP de las redes Kaiser Permanente y Palo Alto Medical Foundation no estn recibiendo pacientes nuevos. Es posible que an pueda elegir estos proveedores si:

Ha sido un miembro de Kaiser Permanente dentro de los seis meses pasados; o Recibi cuidado de un PCP de Palo Alto Medical Foundation dentro de los

24 meses pasados; o Tiene un familiar directo viviendo en la misma casa que recibe cuidado de Kaiser

Permanente o Palo Alto Medical Foundation.

Puede encontrar el Directorio de proveedores en lnea en www.scfhp.com. Tambin puede llamar al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Tambin puede llamar para saber si el PCP que quiere est recibiendo pacientes nuevos.

Eleccin de mdicos y proveedores Usted es quien mejor sabe cules son sus necesidades de cuidado de la salud, por lo tanto, es mejor que usted elija su PCP.

Es recomendable que mantenga un PCP para que este pueda familiarizarse con sus necesidades de cuidado de la salud. Sin embargo, si quiere cambiar a un nuevo PCP, puede hacerlo en cualquier momento. Debe elegir un PCP que pertenezca a una red de proveedores de SCFHP y est recibiendo pacientes nuevos. Los proveedores de las redes Kaiser Permanente y Palo Alto Medical Foundation del SCFHP no estn recibiendo pacientes nuevos. Es posible que pueda seleccionar un PCP en estas redes si cumple con ciertos requisitos. Consulte los requisitos en la seccin anterior.

Para seleccionar un PCP de Kaiser Permanente, debe llamar al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Incluso si seleccion un PCP de Kaiser Permanente cuando se inscribi en Medi-Cal y complet su paquete de opciones, deber llamar al Servicio al Cliente de SCFHP para saber si cumple con los criterios. Tenga en cuenta que si Kaiser Permanente aprueba su eleccin de PCP, el cambio entra en vigencia el primer da del siguiente mes. Si no nos llama para elegir Kaiser Permanente como su PCP, no podemos garantizar que los servicios brindados por Kaiser Permanente estarn cubiertos, incluso si Kaiser Permanente acepta que usted acuda a una cita.



Si seleccion un PCP de Palo Alto Medical Foundation cuando se inscribi en Medi-Cal y complet su paquete de opciones, verificaremos si usted cumple con los criterios. Si es as, su cobertura de Palo Alto Medical Foundation empezar el primer da del siguiente mes. Recibir una tarjeta de identificacin de SCFHP por correo con la informacin de su PCP. Tambin puede llamar al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711) para hacer su eleccin. Tenga en cuenta que si Palo Alto Medical Foundation aprueba su eleccin de PCP, el cambio entra en vigencia el primer da del siguiente mes. Si no cumple con los criterios para elegir un PCP de Palo Alto Medical Foundation, no podemos garantizar que los servicios brindados por Palo Alto Medical Foundation estarn cubiertos, incluso si Palo Alto Medical Foundation acepta que usted acuda a una cita.

Si cambia de PCP, es posible que sus hospitales, mdicos especialistas y otros proveedores de atencin mdica tambin cambien.

Su nueva eleccin entrar en vigencia como su PCP el primer da del mes siguiente luego de que realice el cambio.

Puede ser que SCFHP rechace su solicitud de cambio de PCP. Las razones para denegarle dicha solicitud incluyen:

El proveedor que solicita no es un proveedor de SCFHP El proveedor que quiere no acepta nuevos pacientes Usted no cumple con los criterios de la red (Kaiser Permanente o Palo Alto

Medical Foundation) El proveedor que solicita es un mdico especializado, no un proveedor de

atencin primaria El proveedor no brinda cuidado a los pacientes de su edad

Para cambiar su PCP, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

SCFHP puede pedirle que cambie su PCP si este ya no tiene contrato con SCFHP o no brinda cuidado a los pacientes de su edad. SCFHP o su PCP tambin puede solicitarle que cambie por un nuevo PCP si usted no puede llevarse bien o ponerse de acuerdo con su PCP, o si llega tarde o no acude a las citas. Si SCFHP debe cambiar su PCP, SCFHP se lo notificar por escrito.

Si cambia de PCP, recibir una nueva tarjeta de identificacin de miembro de SCFHP por correo. Esta tendr el nombre de su nuevo PCP. Llame a Servicio al Cliente si tiene preguntas sobre cmo obtener una nueva tarjeta de identificacin.




Citas y visitas Cuando necesite cuidado de la salud:

Llame a su PCP Tenga a mano su nmero de identificacin de SCFHP cuando llame Deje un mensaje con su nombre y nmero de telfono si la oficina est cerrada Lleve su tarjeta de identificacin de SCFHP a su cita Llegue puntual a su cita Llame inmediatamente si no puede acudir a su cita o si llegar tarde Tenga preparadas sus preguntas y la informacin sobre sus medicamentos

en caso de que las necesite

Si tiene una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias ms cercana.

Pago No tiene que pagar por los servicios cubiertos. En la mayora de los casos, no recibir una factura del proveedor. Puede recibir una Explicacin de beneficios (EOB) o una declaracin de un proveedor. Las EOB y declaraciones no son facturas.

Si recibe una factura, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Indique a SCFHP la cantidad cobrada, la fecha del servicio y el motivo de la factura. Usted no es responsable del pago a un proveedor por ninguna cantidad adeudada por SCFHP por ningn servicio cubierto.

Si paga una factura o un copago cuando considera que no debera hacerlo, deber informar a SCFHP por escrito por qu tuvo que pagar por el artculo o servicio. SCFHP leer su reclamo y decidir si usted puede recibir el reembolso de su dinero. Si tiene preguntas, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Consulte la seccin anterior sobre Cmo pedir a SCFHP que pague una factura.

Derivaciones Su PCP le realizar una derivacin para enviarle a un especialista si usted necesita uno. Un especialista es un mdico que tiene educacin adicional en un rea de la medicina. Su PCP trabajar con usted para elegir un especialista. En el consultorio de su PCP pueden ayudarle a concertar un horario para consultar al especialista.

Otros servicios pueden requerir una derivacin, como por ejemplo los procedimientos en el consultorio, radiografas y anlisis de laboratorio. Debe hablar con su PCP para asegurarse de tener las derivaciones requeridas.



Su PCP puede darle un formulario para que lleve al especialista. El especialista completar el formulario y lo enviar nuevamente a su PCP. El especialista le brindar tratamiento durante el tiempo que considere que usted lo necesita.

Si usted tiene un problema de salud que requiere atencin mdica especial durante un perodo prolongado, es posible que necesite una derivacin permanente. Esto significa que usted puede acudir al mismo especialista ms de una vez sin obtener una derivacin en cada oportunidad.

Si tiene problemas para obtener una derivacin permanente o quiere una copia de la poltica de derivacin de SCFHP, llame al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

No necesita una derivacin para lo siguiente:

Visitas al PCP Visitas al obstetra/gineclogo Visitas de cuidado de emergencia o urgencia Planificacin familiar (para obtener ms informacin, llame al Servicio

de Derivacin e Informacin sobre Planificacin Familiar de California al 1-800-942-1054)

Pruebas y asesoramiento de VIH (solo nios de 12 aos o mayores) Tratamiento para infecciones de transmisin sexual (solo nios de

12 aos o mayores) Acupuntura Servicios quiroprcticos (para miembros que cumplen con los requisitos) Servicios de podologa (para miembros que cumplen con los requisitos)

Los menores tampoco necesitan una derivacin para lo siguiente:

Salud mental para pacientes ambulatorios en los siguientes casos:

Abuso sexual o fsico Cuando puede daarse usted mismo o a otros

Atencin durante el embarazo Cuidado luego de ataques sexuales Tratamiento para el abuso de drogas y alcohol




Aprobacin previa Para ciertos tipos de cuidado, su PCP o especialista deber solicitar permiso antes de que usted obtenga el cuidado. Esto se llama autorizacin previa o aprobacin previa. Significa que SCFHP o su red debe asegurarse de que el cuidado es mdicamente necesario o requerido.

El cuidado es mdicamente necesario si es razonable y necesario para proteger su vida, evita que se encuentre gravemente enfermo o discapacitado, o alivia el dolor intenso.

Los siguientes servicios siempre requieren aprobacin previa, incluso si los recibe por parte de un proveedor en su red de SCFHP:

Transporte mdico en casos que no sean de emergencia Hospitalizacin Servicios fuera del rea de servicio de SCFHP Ciruga para paciente ambulatorio Tratamiento a largo plazo Tratamientos especializados

Nunca necesita aprobacin previa para el cuidado de emergencia, incluso si este se recibe fuera de la red. Esto incluye tener un beb.

Para algunos servicios, necesita aprobacin previa (autorizacin previa). En virtud del Cdigo de Salud y Seguridad, Seccin 1367.01(h)(2), SCFHP o su red decidir las aprobaciones previas de rutina dentro de los cinco das hbiles a partir del momento en que SCFHP o su red obtenga la informacin razonablemente necesaria para decidir.

Para las solicitudes en las que un proveedor indica, o SCFHP o su red determina que la aplicacin del plazo estndar podra poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad para obtener, mantener o recuperar la totalidad de sus funciones, SCFHP o su red tomar una decisin de autorizacin acelerada (rpida). SCFHP o su red brindar notificacin tan pronto como su afeccin lo requiera y a ms tardar 72 horas despus de haber recibido la solicitud de los servicios.

SCFHP no paga a los revisores para denegar cobertura ni servicios. Si SCFHP o su red no aprueba la solicitud, SCFHP o su red le enviar una carta de Aviso de accin (Notice of Action, o NOA). La carta de NOA le informar cmo presentar una apelacin si no est de acuerdo con la decisin.

SCFHP o su red se comunicar con usted si SCFHP o su red necesita ms informacin o ms tiempo para revisar su solicitud.



Segundas opiniones Podra querer una segunda opinin acerca del cuidado que su proveedor afirma que usted necesita o sobre su diagnstico o plan de tratamiento. Por ejemplo, es posible que quiera una segunda opinin si no est seguro si necesita un tratamiento recetado o una ciruga o si ha intentado cumplir con un plan de tratamiento y este no ha funcionado.

Para obtener una segunda opinin, llame a su PCP. Su PCP puede derivarle con un proveedor de la red para que obtenga una segunda opinin. Tambin puede llamar al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711).

SCFHP pagar por una segunda opinin si usted o su proveedor de la red lo solicita y usted obtiene la segunda opinin de un proveedor de la red.

Si no hay un proveedor en la red de SCFHP que pueda darle una segunda opinin, SCFHP pagar por una segunda opinin a travs de un proveedor fuera de la red. SCFHP o su red le informar dentro de los cinco das hbiles si el proveedor que eligi para una segunda opinin est aprobado. Si tiene una enfermedad crnica o si podra estar en riesgo su vida, una extremidad o una parte principal del cuerpo, SCFHP o su red tomar la decisin dentro de las 72 horas.

Si SCFHP o su red deniega su solicitud de una segunda opinin, usted puede apelar. Para obtener ms informacin sobre las apelaciones, consulte la pgina 77 en este manual.

Especialistas en la salud de las mujeres Puede acudir a un especialista en la salud de las mujeres dentro de su red para obtener cuidado cubierto necesario que brinda a las mujeres servicios de cuidado de la salud de rutina y preventivo. No necesita una derivacin de su PCP para obtener estos servicios. Puede buscar un especialista en la salud de las mujeres con nuestra herramienta de bsqueda en el sitio web de SCFHP en www.scfhp.com. Para obtener ayuda para encontrar un especialista en la salud de las mujeres, puede llamar al Servicio al Cliente de SCFHP al 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o al 711). Tambin puede llamar a la Lnea de consejera de enfermeras las 24 horas del da, los 7 das de la semana al 1-877-509-0294.

http://www.scfhp.com/




Acceso oportuno al cuidado de la salud

Tipo de consulta Plazo dentro del que debe obtener una consulta

Consultas para atencin de urgencia que no requieren preautorizacin (autorizacin previa)

48 horas

Consulta de atencin de urgencia que requiere aprobacin previa (autorizacin previa)

96 horas

Consultas no urgentes de atencin primaria 10 das hbiles

Consultas no urgentes con un especialista 15 das hbiles

Consultas no urgentes con un proveedor de salud mental (no mdico)

10 das hbiles

Consulta no urgente para obtener servicios complementarios para el diagnstico o el tratamiento de una lesin, enfermedad u otra afeccin

15 das hbiles

Consultas para el cuidado de la vista 15 das hbiles

Espera telefnica durante las horas hbiles normales

10 minutos

Triaje: servicios las 24 horas del da, los 7 das de la semana

Servicios las 24 horas del da, los 7 das de la semana: no ms de 30 minutos



Servicios de administracin de casos Como miembro de SCFHP, nunca debe sentirse solo. Ofrecemos servicios de gestin de casos para ayudarlo a obtener el servicio adecuado para cumplir con sus necesidades. Su administrador de casos trabaja junto a usted o junto a los familiares o amigos que usted elija, su PCP y otros proveedores para asegurarse de que obtenga los servicios y apoyo mdicos, de salud conductual y de atencin a largo plazo (long-term services and supports, o LTSS) que resultan mejores para usted. Su administrador de casos puede ser un enfermero matriculado o un asistente social.

Su administrador de casos puede ayudarlo a:

Coordinar su atencin mdica (consultas al mdico, atencin en el hogar, salud conductual, terapia, equipos mdicos)

Coordinar sus servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) Programar intrpretes Identificar mdicos y especialistas dentro de su red Elegir o cambiar a un mdico Coordinar el transporte hacia y desde las citas mdicas Comprender su plan de salud Recibir servicios de atencin mdica cubiertos por SCFHP Buscar recursos y programas educativos comunitarios Brindarle asistencia con transiciones en la atencin Obtener derivaciones y autorizaciones Comprender la diferencia entre emergencia y atencin de urgencia Programar chequeos mdicos

Su administrador de casos se comunica con usted de forma peridica. Su administrador de casos completa una Evaluacin de riesgos de salud (Health Risk Assessment, o HRA) para conocer ms acerca de usted y sus necesidades. Junto con usted, su PCP y cualquier persona que usted desee que participe en sus decisiones, el administrador de casos completa un plan de atencin.

Cmo comunicarse con un administrador de casos Puede comunicarse con un administrador de casos al llamar al Servicio al Cliente. Una vez que se le asigna un administrador de casos, este le brindar un nmero para comunicarse directamente con l.




Al unirse a SCFHP: Evaluacin de riesgos de salud (HRA) Si usted es una persona de la tercera edad o una persona con discapacidades, al unirse a SCFHP se le realizar una HRA dentro de los primeros 45 das despus de convertirse en miembro de SCFHP.

Tenemos la obligacin de hacerle una evaluacin de riesgos de salud. Esta HRA sienta las bases para confeccionar su Plan de Atencin Individual (Individual Care Plan, o ICP o plan de atencin). La HRA incluye preguntas para identificar sus necesidades mdicas, de servicios de apoyo a largo plazo, de salud conductual y funcionales.

SCFHP se comunicar con usted para realizar la HRA. La HRA puede realizarse en una visita en persona, una llamada telefnica o por correo.

Si usted recibe Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services, o IHSS) o participa en el Programa de Servicios Multifuncionales para Personas de la Tercera Edad (Multipurpose Senior Services Program, o MSSP) o los Servicios comunitarios para adultos (Community-Based Adult Services, o CBAS), su administrador de casos coordinar con estas organizaciones respecto de su evaluacin y planificacin de la atencin.

Plan de atencin individual (ICP) Despus de su HRA, si su evaluacin demuestra una necesidad de un administrador de casos, le asignaremos uno para que lidere su equipo de atencin. Su equipo de atencin (tambin llamado Equipo de atencin interdisciplinaria (Interdisciplinary Care Team, o ICT)) se reunir con usted para conversar acerca de qu servicios necesita y cules debe contemplar. Juntos, usted y su equipo de atencin confeccionarn un plan de atencin.

Un plan de atencin, o Plan de atencin individual (ICP), es el plan que indica qu servicios recibir y cmo. Su plan puede incluir servicios mdicos, servicios para la salud conductual y LTSS.

Como mnimo una vez por ao, su equipo de atencin trabajar junto a usted para actualizar su plan de atencin.



Equipo de atencin interdisciplinaria (ICT) Como miembro de SCFHP, usted elije a su equipo de atencin (Interdisciplinary Care Team, o ICT) que trabaja en conjunto con su PCP y su administrador de casos. Su equipo de atencin puede incluir a las siguientes personas:

Usted o su representante autorizado Familiar o cuidador, si usted lo autoriza Administrador de casos de SCFHP Su proveedor de atencin primaria Especialistas, farmacuticos, terapeutas, segn corresponda Proveedores de servicios y apoyo a largo plazo, segn corresponda Enfermeros, psicoterapeutas u otros p

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Manual del miembro - Santa Clara Family Health Plan · debe saber sobre sus beneficios Santa Clara Family Health Plan Evidencia de . Cobertura (EOC) y Formulario de Divulgación Combinados