ME UltraR2011 CapM

7/31/2019 ME UltraR2011 CapM

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CARDIOLOGAYCIRUGACARDIOVASCULAR

Recuerda que los datos ms preguntados en esta patologa son los que hacen referencia a las pruebas diagnsticasy al tratamiento. En el caso del infarto, hay que tener tambin muy presentes tanto las complicaciones ms importantescomo el tratamiento de las mismas.

1. ANGINA DE PECHO.Lo ms importante es conocer la clnica y el manejo del paciente con angina estable e inestable. Fjate que el

resumen del manejo de la cardiopata isqumica te indica qu pruebas dirigen al paciente hacia un tratamiento mdico ohacia un cateterismo que nos seale si hay que realizarle algn otro procedimiento (ACTP o by-pass quirrgico median-te injertos de safena o de mamaria).

Manejo de la cardiopata isqumica.

ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE IAM

Ergometra (valora la isquemia)

Bajo riesgo

Cateterismo

No concluyente/imposibilidadpara realizar ergometra/

dudosa

Tratamientomdico

Individualizarcon cada paciente

Gammagrafacon Talio/dipiridamol.

Eco de estres

48h sin

clnica

4 -5 das sino complicado

Si:- FEV disminuida- I. cardaca- Arritmias severas

BypassACTP

Ecocardiografa (valora la FEVI)

- Enfermedad 1 vaso- Enfermedad 2 vasos- Algunos casos 3 vasos- Tto. de reestenosis de injertos

de mamaria y safena..

- Enfermedad del tronco de C.I.- Algunos casos 3 vasos diabticos y

frecuentemente si disfuncin ventricular)(

Mortalidad


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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

(1) Criterios de alto riesgo de la ergometra: Mala respuesta de la frecuencia cardiaca o tensin arterial con el ejercicio (falta de elevacin o descenso). Prueba positiva muy precozmente o a bajas cargas. Persistencia de la positividad clnica o elctrica ms all del minuto 5 de recuperacin.Criterios de alto riesgo de eco de estrs: Aparicin de defectos de contractilidad con el estrs, en muchos territorios.

Criterios de alto riesgo con gammagrafa de perfusin: Aparicin de importantes defectos de perfusin que se recuperan con el reposo. Defectos de perfusin en ms de un territorio. Aumento de captacin pulmonar con el Talio

2. INFARTO DE MIOCARDIO.Te vamos a presentar a continuacin el manejo de un IAM con las actuaciones que se han demostrado de utilidad.

Antes de mirar el algoritmo recuerda que el diagnstico de IAM se hace con base a:- Elevacin y posterior cada de los niveles de enzimas cardacas especficas, acompaada de al menos uno de los

siguientes sntomas:1. Dolor de caractersticas compatibles con etiologa isqumica.2. Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso ST).3. Desarrollo de nuevas ondas Q.4. Intervencin coronaria (ej: angioplastia).

- Hallazgos en la anatoma patolgica compatibles con necrosis cardaca.

Algoritmo de manejo de IAM

PACIENTE CON SOSPECHADE IAM

(Traducido en clnicacomo dolor con lascaractersticas tpicas que debes conocer)

SERVICIO URGENCIAS

NTG sublingualAASECG si posible

- ECG

Enzimas MIOCRDICAS

AAS

ANALGESIA

(1) Cul es el ECG tpico de un IAM?- PETICIN

(2) Cul es la enzima ms especfica de IAM?- (administrarla si no se hizo y continuar)

- Analtica- (generalmente con mrficos) y NTG

INGRESO

Elevacin de ST o bloqueo de rama izquierda nuevocon clnica compatible.

Alteraciones isqumicassin elevacin de

ST o bloqueo de rama nuevo.

12 h especialmente siya no hay dolor

El mayor beneficio del tratamiento se obtiene cuando el paciente lleva menosde 6 horas con dolor. Entre las 6 y 12 horas el beneficio es menos importante.Entre las 12 y las 24 horas, la angioplastia puede ser util pero no la fibronilisis.

1. Que la clnica aparezca con esfuerzos de inten-sidad parecida en cada paciente.

2. Por la noche y en reposo.

1. Cul es el dato caracterstico de la angina es-table?

2. Cundo es ms frecuente la angina dePrinzmetal?


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Frmacos usados en la prevencin secundaria del IAM. AAS: la aspirina usada en dosis de 100-300 mg/da, reduce la mortalidad tras un infarto. Indicada siempre, salvo

contraindicacin. IECAs: mejoran el pronstico en pacientes con fraccin de eyeccin menor del 40%, IAM previo e IAM anterior.

Adems previenen la dilatacin ventricular (remodelado). Estatinas: indicadas para obtener unos valores diana de colesterol total


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Complicaciones del IAM

COMPLICACIN CLNICA CARACTERSTICAS PROPIAS TRATAMIENTO

I. cardaca Disnea, EAP, etc.

Ms frecuente en:- Diabetes mellitus.

- IAM extenso.- IAM anterior.- IAM previo.- Ancianos.- Enfermedad multivaso.

- Mucho valor IECAs, nitratos ydiurticos.- Digital poco eficaz en este tipo

de I. cardaca.

Rotura pared libreGeneralmente

taponamiento agudo.

Ms frecuente en:- 1 semana.

- IAM transmural- IAM anterior.

Disminuyen su incidencia:- BB.- Angioplastia primaria.

Quirrgico urgente.Pericardiocentesis y lquidos iv.

Rotura musc. papilar EAP- Ms frecuente los primeros das.- Ms frecuente en la necrosis delmsculo papilar posterior. Quirrgico urgente.

CIV I. cardaca.- Salto oximtrico y ecocardiografa

lo diferencian de IM.- Soplo sistlico en BARRA.

Quirrgico urgente.

Aneurisma VII. cardaca,

tromboembolismos,arritmias.

- Ms frecuente en apicales.- ST persistentemente elevado.- Doble impulso apical o

desplazamiento de ste.

- IECAs.

IAM VDI. cardaca derecha.Hipotensin arterial Asociado a IAM inferior al 30-50%.

Lquidos (no diurticos)y dobutamina.

Sd. de Dressler

- Fiebre.

- Pleuritis.- Pericarditis.- Frecuentes recidivas.

- 1 o 2 semana post-IAM.- Autoinmune?

- AAS.

- A veces corticoides.- Tratamiento conanticoagulantes contraindicado.

Pericarditis post-IAM Dolor torcico. Primeros 3 das post-IAM.- AAS.- Anticoagulantes contraindicados.

- Fjate cmo la insuficiencia cardaca (sobre todo izquierda) puede ser una complicacin del IAM y se produce sobretodo por la disfuncin ventricular provocada por la isquemia y necrosis del msculo, pero tambin puede deberse enel contexto de un IAM a una IM aguda o a una CIV.

- Un cuadro de insuficiencia cardaca derecha es muy caracterstico de un IAM de ventrculo dcho. Sin embargo, paraasegurarnos de que no es un taponamiento, hemos de realizar siempre una ECO.

- Un dolor torcico posterior a un IAM puede ser debido a una angina post IAM, pero tambin puede producirla unapericarditis (recuerda que la desviacin del ST es hacia abajo en la angina y hacia arriba, como en el IAM, en la

pericarditis, pero la elevacin de ST puede ser tambin un reinfarto).De las tablas, se pueden desprender estas preguntas:

1. Tras una reperfusin (de hecho, este tipo dearritmia se utiliza como criterio de reperfu-sin).

2. Si se consigue desfibrilar, no altera el pronsti-co. (Sin embargo, esto no impide que este tipode arritmias sean la causa ms frecuente demuerte prehospitalaria en el IAM).

3. La digoxina (no calcioantagonistas ni betablo-

queantes).

4. El doble impulso apical.

1. Despus de qu maniobra teraputica en elIAM puede aparecer un RIVA tpicamente?

2. Cmo piensas que influye en el pronstico delpaciente con IAM la aparicin de una fibrila-cin ventricular primaria (


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En las valvulopatas, las preguntas han hecho referencia generalmente al diagnstico y las indicaciones de tratamientomdico o quirrgico. Estos son, por lo tanto, los datos que vamos a repasar. Muchas de las preguntas aparecen en forma decaso clnico, por lo que es conveniente que repases los aspectos ms relevantes de la exploracin clnica (algunos aparece-rn en forma de preguntas en este captulo). Lo mas importante es la patologa de la vlvula mitral, sobre todo la estenosis.

FIEBRE REUMTICA (FR).Esta enfermedad suele aparecer en el MIR en el bloque de cardiologa por su condicin de factor etiolgico de

muchos tipos de valvulopatas:- Si te fijas bien, TODAS las valvulopatas del corazn izquierdo, salvo la estenosis artica y la insuficiencia mitral

aislada, tienen como etiologa ms frecuente a la FR (las etiologas ms frecuentes de esta aparecen en una tabla msadelante), mientras que ninguna de las valvulopatas del corazn derecho tienen a la FR como etiologa ms frecuente,salvo la estenosis tricuspdea (que generalmente, cuando aparece, lo hace con una estenosis mitral concomitante).

- La forma ms frecuente de afectacin valvular producida por la FR es la doble lesin mitral (estenosis ms insuficiencia).

REPASA: [CRITERIOS DE JONES ABLA DEL MANUAL CTO 8 ED.]

REPASA: [TRATAMIENTO DE LAFR, A DEL MANUAL CTO 8 ED.]

Recuerda que, a diferencia de la GN postestreptoccica, la FR slo ocurre cuando la infeccin es farngea.

VALVULOPATAS.Fjate en los focos de auscultacin de las distintas valvulopatas:

1. La artritis: ms frecuente en los adultos y gene-ralmente en forma de poliartritis migratoria.

2. La carditis reumtica, que puede abocar a unainsuficiencia cardaca y a valvulopatas posterio-res, y es ms frecuente en nios que en adultos.

3. Corea, que adems no cede con los tratamien-tos utilizados para la carditis y poliartritis (sa-licilatos). Para esta alteracin se utilizan tran-quilizantes - ansiolticos.

4. Un ruido diastlico que se escucha a veces enla FR y que se produce porhiperaflujo despusde regurgitacin. (La vlvula es insuficiente porla FR y en la distole llega ms sangre al ven-trculo, pero no es porestenosis).

1. Cul es la manifestacin ms frecuente de la FR?

2. Cul es la manifestacin ms grave de la FR?

3. Qu sntoma de la FR suele aparecer de formatarda?

4. Qu es el soplo de Carey-Coombs?

CAPTULOS 13-21. VALVULOPATAS.

61, CAPTULO 13

PARTADO 13.5, CAPTULO 13

, T


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Estenosis artica.

Etiologa de la estenosis artica por grupos etarios.

DADEEDOPURG ETNEUCERFSMAGOLOITE

soa03-0 edipscinualuvlV

soa07-03 edipscibaluvlV

soa07edsM acitpoidiadacificlacoavitarenegedlineS

Caractersticas clnicas de la estenosis artica.

SAMOTNS SEDADIRALUCITRAP

anignAedseetnemlareneg(etneucerfsmamotnS-

.)ozreufse.a5aidemaicnevivrepuS-

epocnS .ozreufseedetnemlareneG- .a3-2aidemaicnevivrepuS-

aensiD .a2-1aidemaicnevivrepuS-

En la estenosis artica (al igual que en la EM), el corazn funciona mejor cuando tiene ms tiempo para realizar sufuncin. En la EM, porque tiene "ms distole" para descargar la aurcula, y en la estenosis artica, porque tiene ms sstole

para descargar el ventrculo. Por ello, son enfermedades cuyos sntomas empeoran con el esfuerzo y con situaciones queaumentan la frecuencia ventricular. Recuerda que la estenosis artica es tpica de varones ancianos (80% de los pacientes)en contraposicin con la estenosis mitral, que es ms frecuente en mujeres (mujeres con chapetas a lo "Heidi").

1. La mayora de prolapsos son asintomticos ypresentan una auscultacin totalmente normal.

2. El dolor torcico atpico.

3. Los betabloqueantes.

4. La maniobra de Valsalva (igual que la miocar-diopata hipertrfica obstructiva).

1. Cul es la manifestacin clnica ms frecuentedel prolapso mitral?

2. Cul es el sntoma ms frecuente?

3. Cul es el tratamiento de eleccin para los sn-

tomas del prolapso mitral?

4. Qu maniobra aumenta la intensidad del soplo?


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Semiologa de la insuficiencia artica.

Fisiopatologa de la Insuficiencia artica.

1. En los nios y adolescentes jvenes, ya que eneste grupo es ms frecuente la muerte sbita.

2. Ancroto, tardus et parvus.

3. Fenmeno de Gallavardin.

4. Los vasodilatadores (recuerda que, sin embar-go, tienen mucha utilidad en los pacientes coninsuficiencias mitral y artica) y los inotroposnegativos.

5. Que probablemente tenga una estenosis mitralasociada, ya que la FA es rara en esta valvulopata.

6. En pacientes que van a ser intervenidos y tie-nen angina o factores de riesgo coronario, o sonvarones mayores de 45 aos o mujeres mayoresde 55 aos (en general).

1. Generalmente los sntomas son los que indicanel tratamiento Qx en la estenosis artica (veresquema Inteligente), pero, cundo se indicaeste tratamiento, aunque est asintomtico siel gradiente es elevado?

2. Cmo es el pulso de un paciente con estenosis

artica?

3. Cmo se llama a la irradiacin del soplo de esteno-sis arica hacia el borde esternal izquierdo y pex?

4. Qu frmacos estn prcticamente contrain-dicados en la estenosis artica?

5. Qu deberas pensar si en un paciente con este-nosis artica aparece una fibrilacin auricular?

6. Cundo se debe realizar coronariografa?


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Indicaciones generales sobre el uso de prtesis.

PRTESIS BIOLGICAS:

PRTESIS MECNICAS:

- Mujeres que desean tener hijos.- Enf. que contraindican anticoagulacin.

- Pacientes mayores de 80 aos.- Pacientes que no sigan un control correcto

de la medicacin

- Menores de 60-65 aos con esperanzade vida mayor de 10 aos.

- Enfermedades que necesitenanticoagulacin.

- Estados con aumento de calcificaciones.- Nios y adolescentes.

Complicaciones asociadas al uso de prtesis valvulares.

NICACILPMOC AGOLOITE ACINLC OTNEIMATART

SITIDRACODNEZOCERP

ADRAT

soremirpsolneerrucO-.sad06

etnarudnicanimatnoC-.nicnevretnial

.S- sidimredipe

.etnanimluFCI aguricysocitibitnA

.sad06solsarT-

ysomsinacemsomsiM- neeuqsenemrg.avitanaluvlv.sococotpertsE-

saicneicifusnIseraluvlav

.socitibitnAedsongisyahisaguriC

oraluvlavnicnufsid.sisetrpaledaicnedihsed

SISOBMORT

onsetneicaPetnemadaucedasodalugaocitna

CI

,etnegruraluvlavnicutitsuSalednicazimitpo

sisilobmortonicalugaocitna.sosacsolnges

AILOBME

.lartim%3-2.acitra%2-1

ertneRNInocralugaocitnAridaay.5.3-5.2

airateuqalpnicagergaitna.)nicneverpomoc(

AIMENA

ACITLOMEH

setamehsoledeuqohC

.sisetrpalnoc .ocimnaemdS .asicerponetnemlareneG

NICNUFSIDACISTORP

.larutcurrtseollaF-.saicnecsiheD-

sobmortednicamroF-

ollorraseDedovisergorpCIedsamotns

.raluvlavnicutitsuS

1. El aumento de la intensidad de los soplos origi-nados en el lado derecho con la inspiracin.

2. Es el que se oye en ocasiones en las insuficien-cias articas durante la distole, provocado poruna "estenosis mitral" secundaria al impactodel chorro de regurgitacin sobre la valva ante-rior de la mitral.

1. Cul es el signo de Rivero Carvallo?

2. Qu es el soplo de Austin-Flint?


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Cardiopatas con Shunt izquierda-derecha (acianticas).

REPASA: [TIPOS DE COMUNICACIN INTERAURICULAR IGURA DEL MANUAL CTO 8 ED].

Cardiopatas con Shunt derecha-izquierda (ciangenas).

1. Sndrome de Lutembacher.

2. Sndrome de Eisenmenguer.

1. Cmo se llama la asociacin de CIA con estenosismitral?

2. Y la inversin del flujo, hacindose derecha-iz-quierda tras el desarrollo de HTP?

Las cardiopatas congnitas ms preguntadas hasta ahora han sido la CIA, la coartacin de aorta y la tetraloga deFallot. Para estudiar este tema, es mejor que recuerdes primero los aspectos generales, sobre todo los que estn enrelacin con las complicaciones que pueden presentar los shunt de izquierda-derecha y de derecha-izquierda. Otroaspecto que no debes olvidar, por ser comn al conjunto de las cardiopatas congnitas, es que el mtodo diagnsticode eleccin para todas ellas es la ecocardiografa.

REPASA: [CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS IGURA179,ANUAL CTO 8 ED

CLNICA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS.

OTIUCRICOTROC

.ADQZI-.AHCD

OTIUCRICOTROC

.AHCD-.ADQZI

.sisonaiC-.ailubolgiloP-

ledocipt(sacimxopihsisirC-

.)tollaF ledocipt(selarberecsosecsbA-

.)tollaF

agralala(ranomlupojulfarepiH-.)regnemnesiEed.dsyPTH

.seranomlupsenoiccefniedotnemuA-

.acadracaicneicifusnI-

SOPIT SAIPORPSACITSRETCARAC ACINLC OTNEIMATART

AIC

:sopitserT.)etneucerfsmal(mudnucesmuitsoopiT-

:mumirpmuitsO-enwoDed.dsaodaicosa(

.)aicneucerfnoclartimaicneicifusniaetnemetneucerfodaicosa(osonevoneS-

.)PAPVD

3-2atsahsocitmotnisaetnemlareneG-.adacd

.odiur2ledojifyoilpmaotneimalbodseD-.GCEneodreiuqzieje:mumirpmuitsO-.GCEneohceredeje:mudnucesmuitsO-

.DAneocirtmixootlas:omsiretetaC-

seotiucricotrocleodnauC-)2-5,1>sQ/pQ(ovitacifingis

.aguricadacidniAICyPDedotneimatarT-

)mudnucesmuitsoneols(ejadnosavrazilaeredeupes

.oentucrepacidniartnocevargPTHaL-

.aguric socitmotnissorutamerpnE-oelpmeleilitsesutcudnoc

.anicatemodnied

VIC

narreicysoeuqepnosaroyamaL

.etnemaentnopse

.oidracosemne"arrabne"ociltsisolpoS

DV-DAocirtmixootlas:omsireretaC

PD .ranomlupairetrayatroaertnetnuhS roirepusetrapne"airaniuqamne"olpoS.odreiuqzilanretseedrobled

SOPIT SACITSRETCARAC ACINLC XR OTNEIMATART

FT

.atroaotneimaglabacA-.VIC-

.ranomlupsisonetsE-.DVH-

.ranomlupojulfaopiH-

:+sacitnaicsatapoidracanmocaL.socijdarapsomsilobmE-

.nicalugaocedsenoicaretlA-.selarberecsosecsbA-

samanegnaicatapoidracalsE.dadeedoaledritrapaetneucerf

.oceuznenzaroC-

.ozahcahledongiS-edsetnaaguriC

.sesem81

VGT

.DVedelasatroA-

.IVedelas.mluP.trA-tnuhsedanozanuglA-.)AICodoterbos(D-I

.arugifreV-

al/zocerpyumsisonaiClaacitnaicatapoidrac

.etneucerfsmotneimican

.ohcertseolucdePojulfarepiH.ranomlup

sutcudlerenetnaM-

,)1EGP(elbaemrep.dnikhsaR

lexQniccerroC-.lairetraoibmacretni

CAPTULO 29. CARDIOPATAS CONGNITAS.

CAPTULO29

180, CAPTULO 29

, F

, F

.]DEL M


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Coartacin de aorta.Repasa las principales caractersticas de esta cardiopata con estas preguntas:

La enfermedad ms importante de la aorta es el aneurisma, del que vamos a repasar su forma ms importante, elsecundario a ateroesclerosis. Recuerda que el tipo ms frecuente de aneurisma de aorta es el abdominal y su localizacintpica es infrarrenal.

Tambin te ofrecemos un algoritmo del manejo de la diseccin de aorta.

1. La valvulopata artica de tipo bicspide.

2. La postductal.

3. Un retraso y disminucin de amplitud de lospulsos femorales.

4. Pensaremos que ha tenido una rotura de unaneurisma intracraneal. Otras alteraciones aso-ciadas a coartacin de aorta son la poliquisto-sis renal y el sndrome de Turner.

5. Las muescas en la superficie inferior de lascostillas y el "signo del 3". Sin embargo no teconfundas, las pruebas de eleccin para eldiagnstico son la ecografa y la aortogra-

fa.

6. La edad ideal para la reparacin est entre 2-3

aos (no retrasarlo ms de los 6 aos). Recuer-da que, en los adultos, la ciruga a veces nocorrige la HTA.

7. Sndrome de Turner.

1. Cul es la cardiopata congnita ms frecuen-te asociada a coartacin de aorta?

2. Cul es el tipo de coartacin de aorta ms fre-cuente?

3. Cul es el principal hallazgo exploratorio enuna coartacin de aorta?

4. Qu sospechara en primer lugar si un pacien-te diagnosticado de coartacin de aorta acudea urgencias con cefalea muy intensa, rigidez denuca y fotofobia?

5. Qu hallazgos tpicos encontramos en una Rxde trax de un paciente con coartacin deaorta?

6. Cul es el periodo ideal para el tratamiento de

un paciente con coartacin de aorta?

7. Qu sndrome asocia coartacin artica, pte-rigium colli, hipertensin arterial, edemas enmiembros superiores, disgenesia gonadal (X0)?

Trasposicin de los grandes vasos.

CAPTULO 31. ANEURISMAS Y ENFERMEDADES DE LA AORTA.


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MANEJO DE LA DISECCIN DE AORTA.

SOSPECHA CLNICA

DIAGNSTICO

Dolor tpico: dolor intenso, brusco, desgarrador,que progresa a medida que seextiende la diseccin.

Sntomas compresivos de estructuras adyacentes.Sangrado (ruptura de la pared).Sntomas isqumicos migratorios.

Asimetra de pulsos.HTA (hipotensin si rotura).

- Eco transesofgica (1 eleccin) y TAC.- Rx tx: ensanchamiento mediast nico.

TRATAMIENTO BAJAR la PRESINARTERIAL

Contraindicado diazxido e hidralazinay muy especialmente la anticoagulacin.Contraindicado baln de contrapulsacin.

b BLOQ + nitropusiato IV

Tipo A Tipo B

CIRUGA COMPLICACIONES

TTO. CONSERVADOR (mdico)

Mantenimiento


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MANEJO DEL ANEURISMA DE AORTA.

La mayora de las preguntas encuadradas bajo este epgrafe hacen referencia a la isquemia arterial aguda y crnica,por lo que deben ser dos temas que domines a la perfeccin.

CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES ARTERIALES.

SAMOTNS OCITSNGAID OTNEIMATART

aledoboRaivalcbus

.otcefaodalledosluplednicunimsiD-.ralisab-orbetrevaicneicifusniedsamotnS-

.afargoiretrAoamotceretradne(ocigrriuQ-

.)nicavired

aledotneimapartAaetlpopairetra

.atcefadadimertxealedetnetimretninicacidualC-ledniccartnocalnocsoslupednicunimsiD-

.olemeg.afargoiretrA

olemegledamotoim(ocigrriuQ-.)onretni

V-AalutsF.litslupasam+OUNITNOCOLPOS-

.otlayumojulfedseisACADRAC.I-.afargoiretrA

nicacinumocednicaretilbO-.)aentucrepetnemlareneg(

niserpmoced.dSadilasaled

xartled

ledsetnargetniedniserpmocropsenoicaretlA-.)anevy,airetra,oivren(ralucsavorueneteuqap

.sarboinaM.xR

.)aroyamalne(RODAVRESNOC-lasairatcarfer(ocigrriuQ-

.)roiretnaotneimatart

sailobmeoretA

sacalpedsetnedecorploretselocedsolobmorciM-sartetnemetneucerf,sacitrelcseoretra

.satsinoicnevretnisotneimidecorp.luzaodedledemordnS-

.ocinlCetneufalednicanimilE

aneglobme

edsitiretrAusayakaT

.sacitisasenevjserejuM-.atroaaledsamarsednargsaledniccurtsbO-

.afargoignA

sovitcefenossetneicapsonuglanE.adugaesafalnesediocitrocsolsenoicaviredysamotceretradnE

.sacigrriuq

sitegnaobmorTetnaretilbO)reugreuB(

.nicacidualC-.duanyaRedonemneF-

rT- .selaicifrepussanevedairotargimsitibelfobmo

yacinlcH.acisfnicarolpxe

:afargoiretrAsoledotneimalifa

.selatsidsosav

ocabatledaicnenitsbA

REPASA: [D ENTRE TROMBOANGETIS Y ART ROSCLEROSIS OBLITERANTE ABLA , MANUALCTO 8 ED

CAPTULO 32. ENFERMEDADES ARTERIALES.

IAGNSTICO DIFERENCIAL E 89 CAPTULO32, T.]

DEL


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En relacin con el Raynaud, recuerda la acrocianosis, que tiene una clnica parecida, pero no cursa con alteracionestrficas (el Raynaud puede hacerlo), no desaparece en los ambientes clidos (aunque s puede mejorar) y, como en elRaynaud, no existe un tto. eficaz.

ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA Y CRNICA.OCLUSION ARTERIAL PERIFERICA

Aguda Crnica

Sospecha embolia:No antecedentes vasculares.

Pulsos contralateralesconservados.

Sospecha trombosisarterial aguda:

Historia de claudicacino enfermedad vascular.

Claudicacinlarga distancia(estadio I IIa).

Claudicacin corta.Dolor de reposo,lesiones trficas(estadios IIb, III, IV).

Cardiopataembolgena

(90%)

No cardiopataembolgena

Arteriografa Arteriografa

Isquemia mal tolerada(alteracin sensitiva

y motora)

Isquemia tolerada(sin alteracin sensitiva

ni motora)

Estenosissegmentarias

en sectoresproximales

Estenosis u oclusionesextensas o afectacin

territorio distal

ANGIOPLASTIAPERCUTNEA

+/- Stent

Estenosis residual

o diseccin

Ciruga Fibrinolisis Tratamiento mdico.Medidas higinico-

dietticas.

Angioplastiapercutnea

ms prtesisendoluminal

Trombosis Ciruga

ValvulopatasFibrilacin auricularVlvulas mecnicasDisquinesias (IAM)

Placas ateromatosasAneurismasE. paradjicas

Embolia:EMBOLECTOMA

Trombosis:TROMBOENDARTERECTOMA

con sonda de Fogarty

By-pass

REPASA: [ESTADIOS CLNICOS DE LAFONTAINE ABLA 89, MANUAL CTO 8 ED.]

REPASA: [D ABLA88, 32 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

CAPTULO 32 DEL

IAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EMBOLIA Y TROMBOSIS CAPTULO

, T

, T


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La mayor parte de las preguntas se refieren a las taquiarritmias, especialmente la fibrilacin auricular.

A) BRADIARRITMIAS.Los mecanismos fundamentales para la produccin de bradiarritmias son que haya una alteracin del sistema de

generacin de impulsos (como ocurre, por ejemplo, en el sndrome del ndulo sinusal enfermo) o que haya una altera-cin en el camino de conduccin del estmulo que obligue a un marcapasos ms lento a "tomar la responsabilidad" demarcar el ritmo del corazn.

Recuerda que, cuanto ms distal sea una interrupcin del sistema de conduccin, ms grave es.

Caractersticas y tratamiento de las bradiarrtimias.

DADEMREFNE GCESENOICATSEFINAM OTNEIMATART

lasunisodonnicnufsiD:ritsixeedeuP.aidracidarB-

.aidraciuqat-aidracidarB-

:nesosapacraM.socitmotniS-

.gs3>sanruidsasuaP-

V-ANICCUDNOCSENOICARETLA

odargremirpoeuqolB .gs02,0>RP .asicerpoN NICAICOSA NICAZILACOL

odargodnugesoeuqolB)IztiboM(

RPedovisergorpotnemuA.oslupmiedoeuqolbatsah

issosapacraM.ocitmotnis

.roirefniMAI.socamraF .VAodoN

odargodnugesoeuqolB )IIztiboM(

sonuglaedniccudnocedollaFedadiugesonP(soslupmi

.)SRQ.sosapacraM .roiretnaMAI ssiHedzaH

odargrecretoeuqolB .V-AnicaicosiD .sosapacraM

1. En una secuencia tpica en relacin con la ex-posicin al fro o con tensin emocional consis-tente en palidez (vasoconstriccin), cianosis yrubor (hiperemia reactiva).

2. La enfermedad de Raynaud(el 50% de los fe-nmenos de Raynaud son enfermedades deRaynaud, es decir, de causa desconocida). Delos de causa conocida, recuerda algunos muyimportantes como la esclerodermia, la enfer-medad de Buerger y los trastornos mieloproli-

ferativos.

3. Reproduciendo los sntomas, exponiendo las ma-nos a agua helada.

4. La aterosclerosis.

5. El sndrome de Leriche (obliteracinaortoiliaca).

6. A nivel de la arteria femoral superficial, en elinterior del canal de Hunter.

7. En pacientes de alto riesgo por enfermedad aso-ciada grave y edad avanzada o en enfermos conescasa expectativa de vida.

1. En qu consiste el fenmeno de Raynaud?

2. Cul es la causa ms frecuente de fenmenode Raynaud?

3. Cmo se realiza el diagnstico de Raynaud?

4. Cul es la causa ms frecuente de isquemiacrnica de los miembros?

5. Cul es la causa ms frecuente de claudica-cin en los adultos jvenes?

6. Cul es el sitio ms frecuente de oclusinateroesclertica en las extremidades inferiores?

7. Cundo se realizan injertos extraanatmicos?

CAPTULOS 7 Y 8. ARRITMIAS.


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29


De los bloqueos, es importante conocer el concepto y su tratamiento (que es muy fcil, como ves). Pon un poco msde atencin en el bloqueo de 2 grado, que es el nivel donde cambia el tratamiento, dependiendo de que sea Mobitz I II. (Por cierto, como te decamos antes, el Mobitz II, que es ms distal, ms grave y adems evoluciona ms frecuen-temente a BAV completo).

B) TAQUIARRITMIAS.

Las taquiarritmias son ms preguntadas que las bradiarritmias.Te vamos a mostrar los aspectos ms interesantes.

Extrasstoles

seraluciruaselotssartxE seralucirtnevselotssartxE

.opmeitedsetnaP .opmeitedsetnaSRQ

.natneserpalsotluda%06 .natneserpalsotluda%06

.aciglotapaicnatropminiSatapoidracedsotcefaneacinlcaicnatropmI

osojelpmoc,setneucerfisacimuqsi

.TerbosRonemnef

.lamronSRQ .sohcnaSRQ

.saitselomissetnaeuqolbateB .sotselomsamotnsissetnaeuqolbateB

.sarodasnepmoconsasuaP .sarodasnepmocsasuaP

Taquicardia Supraventricular Paroxstica.

Son taquicardias regulares de QRS estrecho. La causa ms frecuente es por reentrada.

Sndromes de Preexcitacin.

1. El empleo de maniobras vagales (Valsalva, ma-saje carotdeo...)

2. Uso de adenosina, ATP o verapamil i.v.

1. Cul ser la primera medida que debemos to-mar ante un paciente con una taquicardia su-praventricular paroxstica?

2. Qu medidas adoptaras si estas no son efectivas?

1. Puede ser de las dos maneras, todo depende deque el impulso vaya por la va normal y regrese

por la accesoria (QRS normal), conduccinORTODRMICA (que es la ms frecuente), o quevaya por la va accesoria y regrese por la nor-mal (QRS ancho, conduccin antidrmica).

2. La hipocalcemia, hipopotasemia (recuerda laonda U, que tambin puede aparecer caracte-rsticamente en esta alteracin) e hipomagne-semia.

3. La ablacin de la va accesoria con un catterde radiofrecuencia.

1. Cmo es el QRS en una taquicardia supraven-tricular asociada a WPW, ancho o estrecho?

2. Qu alteraciones hidroelectrolticas cursancon QT largo?

3. Cul es el tratamiento definitivo de estos sn-dromes de preexcitacin?


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Fibrilacin auricular (FA).

Debes tener claro el manejo de esta arritmia. Es esencial saber cmo se emplea el tratamiento anticoagulante, quese administra tanto si la FA es crnica como paroxstica.

Manejo ante una fibrilacin auricular.

Taquicardias Ventriculares.

1. Control frecuencia cardaca1. Digoxina2. Betabloqueantes3. Verapamil/ Diltiazem

2. Merece la pena revertir a ritmo sinusal?En funcin de dos parmetros:

1. Dilatacin auricular: >55mm. de dimetro, no compensa2. Tiempo que lleva en FA: >6-12 meses, no sirve para nada. Recidivara

3. Tiempo de evolucin de la FAEn funcin de dos parmetros:

1. 48 horas:a. Anticoagular 3-4 semanas (Puede suprimirse este paso si en la ECO transesofgicase demuestra ausencia de trombos en aurcula o en orejuela)b. Posteriormente cardiovertirc. Despus mantener anticoagulacin 3-4 semanas ms

4. Indicaciones de anticoagulacin oral crnica:1. Alto riesgo embolgenoa. AP embolia o AITb. EMc. Prtesis valvulares

2. Factores de riesgo moderadosa. HTAb. DM

c. ICd. >75 aose. FE 35%

No FR Antiagregar 1FR moderado Antiagregar o anticoagular 2 FR moderados ACO 1FR elevado ACO


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OTPECNOC GCE

ralucirtnev.qaTledsetnedecorpsodital3edsM

.mpl001edsmaolucrtnev

nuedsaicnerefid;afromonom:erpmeislaugi;ohcnaSRQ.afromilop:ortoaodital

.adargrterPyahsecevayVAnicaicosidritsixeedeuP

.)gs03a>seodnauc(adinetsosralucirtnevaidraciuqaT

setnioPedsedasroT sofromilopSRQnocVT.etnaibmacdutilpmaed

75.gpneogralTQedsasuacsalariM(.oiverpogralTQ)nicidE7OTClaunaMled

.aidraciuqataledosrucleneesabaenlalednicalicsO

AVIRedongisaredisnoceS.VT.MAInusartnisufreper

.mpl001-06ertneaicneucerfnocVTaralimiS

REPASA: [D CON QRSANCHO

Para que te acuerdes bien, ten claro que todas las arritmias que producen compromiso cardiovascular importantetienen como tratamiento de eleccin la cardioversin elctrica inmediata.

30. HIPERTENSIN ARTERIAL.

El tipo ms frecuente es la esencial. Sin embargo, en el MIR han aparecido muchas veces preguntas sobre las causasde HTA secundaria, que es lo primero que hay que descartar ante un paciente con aumento de presin arterial. Debesconocer bien cmo se diagnostica la HTA. Recuerda, adems, que la HTA es un factor patognico por s mismo dealteraciones orgnicas.

Hablamos de HTAcuando: TAS>140 mmHg. TAD> 90 mmHg.

PASOS A SEGUIR ANTE UN AUMENTO DE PRESIN ARTERIAL.

Medicin presin arterial

PAS >140 mmHg y/o PAD >90 mmHg

Mediciones repetidas seriadasen las 2-3 semanas siguentes

No confirmacin HTAConfirmacin HTA

SeguimientoDESCARTAR HTA 2aria

HTA esencialHTA 2aria (5-10%)

Tto. etiolgico

1 medidas dietticas

-sal-peso-control de otros factores deriesgo cardiovasculares

CONTROL HTA NO CONTROL

Tto. MDICO*- Antag. calcio- IECAs o antagonistas

receptores de angiotensina II- bloquentes

- Diurticos- Alfa-1-antagonistas

b

*En caso de DM o afectacin de rganosdiana se comienza de entrada tratamientofarmacolgico cuando las cifras tensionalessean entre 140-130 de sistlica y/o 90/80de diastlica

ATOSA FAVOR DEL ORIGEN VENTRICULAR O SUPRAVENTRICULAR EN LA TAQUICARDIAREGULARTABLA28, 8 DEL MANUAL CTO 8 ED.]CAPTULO

CAPTULO

,


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23/32

33


2. SEMIOLOGA CARDACA .

Lo ms preguntado en este tema son las caractersticas del pulso, tanto arterial como venoso.

REPASA: [CARACTERSTICASDELPULSO ARTERIALYVENOSO DEL MANUAL CTO 8 ED.]

ltimamente los soplos y otros ruidos cardacos estn tomando mayor trascendencia.

La insuficiencia cardaca es la situacin en la que se produce un gasto cardiaco inferior a las necesidades metabli-cas. El marcador pronstico mas importante es la fraccin de eyeccin, siendo la mortalidad al ao del 50% en aquelloscon clase funcional IV.

REPASA: [TIPOSDEINSUFICIENCIACARDIACA ABLA 16, C DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. La alfametildopa y la hidralacina.

2. La que produce edema de papila.

3. Los antagonistas alfa-1 (prazosn, terazosn), que

adems de hipotensores, se utilizan para au-mentar el flujo de orina.

4. Porque estos dos tipos de frmacos alteran elperfil lipdico. En el caso de los betabloquean-tes, pueden ser peligrosos en la DM porque en-mascaran los sntomas adrenrgicos de la hipo-

glucemia. Los diurticos tiacdicos pueden ade-ms producir hipopotasemia e hiperuricemia.

5. Los IECAs o los ARA-II. Son tambin de eleccincuando hay DM, ya que parece que reducen laincidencia de nefropata. Si hay estenosis bilate-

ral o existe slo un rin, estn contraindicados.

6. Podra ser un hiperaldosteronismo primario, quecursara con K+ bajo y alcalosis metablica.

7. En la HTA vasculorrenal.

8. Cuando la HTA aparece antes de los 30 aos odespus de los 50.

1. Qu frmacos se usan generalmente en el tra-tamiento de la HTA del embarazo?

2. Cul es el concepto de HTA maligna?

3. En un anciano con enfermedad prosttica leve

y HTA sern considerados como muy tiles los...

4. Por qu son de menor utilidad los betabloque-antes y los diurticos en el tratamiento de HTAcon el colesterol elevado y/o glucemias anor-males?

5. Qu frmaco es considerado de eleccin en eltratamiento de la HTA vasculorrenal?

6. Cul deber ser tu 1 sospecha si un pacientecon HTA (que no toma diurticos) tiene el K+ bajo?

7. En qu tipo de HTA secundaria se utiliza el reno-grama con captopril como prueba diagnstica?

8. Cundo es ms probable la HTA secundaria?

1. Los soplos de la miocardiopata hipertrficaobstructiva y el prolapso mitral.

2. El soplo diastlico por estenosis mitral que apa-rece en el contexto de una insuficiencia artica.

1. Qu soplos aumentan con la maniobra de Valsal-va?

2. Cul es el soplo de Austin-Flint?

1. La cardiopata isqumica y la HTA.

2. La hipertrofia ventricular izquierda y la isque-mia miocrdica.

1. Cules son las principales causas de insuficien-cia cardiaca?

2. Y las principales causas de IC diastlica?

CAPTULO Y V ASCULAR

APARTADOS 2.2Y2.3, CAPTULO 2

CAPTULOS 5 Y 6. INSUFICIENCIA CARDACA.

SEG N EL GASTO CARDACO APTULO 5

,

, T


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CLNICA.

REPASA: [

TABLA15, CAPTULO 5 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

TRATAMIENTO.

Las diferentes posibilidades que existen se resumen imaginando que el corazn insuficiente es como una personadbil, cargada con un peso muy grande que intenta empujar una gran piedra; por lo tanto es fcil deducir que le podemosayudar transformndole en un atleta (frmacos inotrpicos positivos), quitndole parte del peso que lleva (frmacosreductores de la precarga) o cambiando la piedra que intenta mover por una ms pequea (reduccin de la postcarga).

Frmacos inotrpicos positivos.

Digital, dobutamina, etc.Para recordar los aspectos ms importantes de la digital, contesta tapando la columna de la derecha:

1. Miocardiopata dilatada con FA.

2. Insuficiencia renal.

3. Las extrasstoles ventriculares.

4. Taquicardia auricular con BAV variable.

5. Se detiene el tratamiento y se emprenden me-didas para el control de las arritmias. En con-creto, un marcapasos temporal puede ser ne-cesario si el bloqueo no se soluciona de formaadecuada, y la lidocana es muy til para eltratamiento de las taquiarritmias ventricula-res. Si hay hipopotasemia, evidentemente una

parte importante de su tratamiento ser su re-posicin.

1. Cul es la indicacin ms clara para uso de ladigital en la IC?

2. Cul es la causa ms frecuente de intoxicacindigitlica?

3. Cul es la arritmia ms frecuente en la intoxi-cacin digitlica?

4. Y la ms caracterstica?

5. Cmo se realiza el tratamiento de una intoxi-cacin digitlica?

DIFERENCIAS ENTRE LA INSUFICIENCIA CARDACA CON FUNCIN SISTLICA DEPRIMIDA FRENTE A CONSERVADA,


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La digoxina puede mejorar el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular, pero noha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en ritmo sinusal. El resto de inotrpicos positivos no han demostrado unamejora del pronstico, incluso pueden empeorarlo.

Frmacos que disminuyen la precarga o la postcarga. Reduccin de PrecargaDisminucin de las presiones telediastlicasDisminucin de la congestin venosa.

Reduccin de Postcarga

Aumento del gasto cardaco.Vasodilatadores:

Los ms usados son los IECAs (vasodilatadores arteriales y venosos). Mejoran la IC y retrasan su desarrollo en pacien-tes con disfuncin ventricular izquierda. Mejoran el pronstico de los pacientes con IC. Son el tratamiento de eleccin enla miocardiopata dilatada. Mejoran la supervivencia en pacientes con ICC de etiologa isqumica y en pacientes conmiocardiopata dilatada.

ltimamente se estn introduciendo en la clnica losARA II (antagonistas de los receptores de angiotensina II), quetienen el mismo efecto beneficioso de los IECAs, con la ventaja aadida de que no aumentan los niveles de bradicininas,las cuales se consideran responsables de algunos efectos secundarios de los IECAs, como la tos o el angioedema. Su usoha sido aprobado en el tratamiento de la HTA y la ICC.

Nitratos:Son vasodilatadores preferentemente venosos.

Diurticos:Reducen la precarga. El tratamiento con espironolactona en dosis bajas (25 mg/24h) ha demostrado disminuir la

mortalidad. Repasa la siguiente tabla acerca de los diurticos.

OCITRUIDEDSOMSINACEM

NICCA SENOICACIDNI SENOICACIDNIARTNOCSOTCEFE

SOIRADNUCES

,adizaitorolc(sadizaiT

,adimapix .)adimapadni

ednicibihnI

neselanac.DCTnelC/aN

oevelacadracaicneicifusnI-

.adaredom.ATH-

/lm52


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Mira con atencin el cuadro:

CARACTERSTICAS DE LAS MIOCARDIOPATAS.

ATAPOIDRACOIM IVNEMULOV VEF NICNUFSID DERAPROSEPSE ATAPOIDRACOIMOLPMEJE AIRADNUCES

adataliD atnemuA .ohcumeyunimsiD

.ohcum .aciltsiS lamroN.otrapireP.acilhoclA.socamrF

acifrtrepiH eyunimsiD.ohcum

olamroN.atnemua .aciltsaiD

.ohcumatnemuAetnemacirtemisA

.tS( otpes .).hcierdeirF

avitcirtseR,eyunimsiD

olamron

.atnemua

olamroNnueyunimsid

.ocop

.aciltsaiD .atnemuaolamroN.acidrcoimodnesisorbiF

.acilfonisoeacidrcoimodne.fnE

.acidrcodnesisotsaleorbiF

- Fjate como la nica miocardiopata que cursa con una funcin sistlica claramente deprimida es la dilatada, que porello tiene una FEV muy disminuida.

1. Con vasodilatadores, diurticos, 02 y sulfato demorfina. Adems se pueden administrar digi-tlicos. En resumen, se intenta ayudar al cora-zn por todos los medios, y adems forzamosla oxigenacin.

2. Cuando hay fallo de relajacin del ventrculo.(Fjateenque son inotropos negativos).

3. La ecocardiografa

4. La respiracin peridica o de Cheyne-Stokes.

5. Restriccin de sal, prdida de peso (en obesos)...

6. La tos irritativa. Recuerda que tambin pue-den producir hiper K+ y descenso de la funcinrenal.

1. Cmo se hace el tratamiento de un EAP?

2. Cundo son de utilidad los betabloqueantes olos antagonistas del calcio tipo verapamil odiltiazem en el tratamiento de la insuficienciacardaca?

3. Qu prueba complementaria aporta ms fre-cuentemente datos sobre la etiologa de la in-suficiencia cardaca?

4. Qu tipo de alteracin del patrn respiratorioes tpico de la ICC?

5. Hemos hablado del tratamiento de la ICC en su

vertiente farmacolgica, pero podras decir qumedidas no farmacolgicas son tambin de uti-lidad?

6. Te acuerdas de cul es el efecto secundarioms tpico de los IECAs?

Recuerda que:- En la IC sistlica se utilizan: betabloqueantes + espironolactona + IECA/hidralacina - nitratos. Otros: ARA II

y digoxina. No dar verapamilo o diltracem.

- En la IC diastlica se utilizan: betabloqueantes + verapamilo o diltiacem. No dar digoxina (salvo FA) y cuidadocon los vasodilatadores y diurticos.

- El tratamiento del EAP es una movida: morfina, oxigenoterapia, vasodilatadores (si TA> 90 - 100 mmHg),inotrpicos (si existe hipotensin o el paciente no mejora), diurticos, asentarse.

CAPTULOS 22-25. MIOCARDIOPATAS.


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A) MIOCARDIOPATA DILATADA.Piensa en ella cuando veas a un paciente con sntomas de insuficiencia cardaca en un corazn muy dilatado. Es

bastante caracterstica de esta patologa la aparicin de arritmias y embolias (ya que se favorece el remanso sanguneoen las cavidades tan dilatadas). Los soplos diastlicos, las calcificaciones vasculares, la HTA, y la existencia de angina depecho, en general te deben orientar a pensar en otra patologa que est produciendo esa insuficiencia cardaca.

Debes conocer qu procedimientos teraputicos son tiles en un paciente con miocardiopata dilatada.

Manejo de la Miocardiopata dilatada.

OTNEIMATART ASUESEUQNENICAUTIS

sACEI .acadrac.I

anixogiD .A.Fnocacadrac.I

elbatnalpmirodalirbifseD .sevargseralucirtnevsaimtirrA

nicalugaocitnA.AFallaicepsenesobmortnicamrofnecerovafeuqsenoicautiS-

.afargoidracoceropsodatcetedsobmorT-.soiverpsomsilobmE-

ocaidraCetnalpsarT .senoicacidniartnocnetsixeonyocidmotneimatartlaetnetsiserseacaidracaicneicifusnialodnauC

B) MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA.La clnica es muy parecida a la de la estenosis artica, con la misma trada sintomtica. Sin embargo, aqu es ladisnea, y no la angina, el sntoma ms frecuente. La muerte sbita, generalmente en relacin con el desarrollo dearritmias, puede ser el primer sntoma de una miocardiopata hipertrfica, y es ms tpica en nios y adolescentes,producindose ms frecuentemente con o tras un ejercicio intenso.

Es muy importante que domines los rasgos caractersticos de la auscultacin y la ecocardiografa. Sin embargo, no teequivoques asumiendo que todas las miocardiopatas hipertrficas son obstructivas (de hecho, esto es ms bien "raro", yaque slo aproximadamente 1/4 de los pacientes con esta enfermedad tiene obstruccin en el tracto de salida), a pesar deque pregunten mucho por su traduccin en la exploracin fsica, que es el soplo.

Con respecto a las maniobras que aumentan o disminuyen el soplo, date cuenta de que todo aquello queaumenta la fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo favorece la obstruccin, y por lo tanto, aumenta el soplo(esta es la razn por la que estn contraindicados los frmacos que aumentan la contractilidad o que disminuyen lapre o postcarga). De la misma manera, todo lo que descienda la cavidad del ventrculo izquierdo (descenso de

llenado por maniobra de Valsalva, vasodilatadores, ortostatismo) aumenta el gradiente de salida.

C) MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA.Para acordarte de ella, piensa en un cuadro muy parecido a la pericarditis constrictiva, pero con ausencia de calcifi-

caciones pericrdicas y un engrosamiento simtrico del ventrculo.

1. La miocardiopata del periparto y la eosinoflica ode Loeffler.

2. Amiloidosis.

3. Aumentadas en todas. En la dilatada, porque haydefecto de la sstole (y queda mucha sangre al fi-nal de la sstole), y en las restrictiva e hipertrfi-ca, porque hay defecto de relajacin.

4. Los IECAs.Tambin ha demostrado aumentar la su-pervivencia la combinacin de vasodilatadorescomo nitratos e hidralacina, tambin losbetabloqueantes y la espironolactona.

5. S. Fjate en esto (es muy importante), los sntomasde la miocardiopata NO tienen relacin con obstruc-cin (cosa que s ocurre en la estenosis artica).

1. Qu miocardiopatas secundarias tienen caracte-rsticamente una mayor incidencia de embolismos?

2. Un corazn con aspecto moteado en la eco estpico de...

3. Cmo estn las presiones de llenado de los ven-trculos en las miocardiopatas?

4. Qu frmaco ha demostrado aumentar la super-vivencia de los pacientes con miocardiopata dila-tada para el tratamiento del sndrome de insufi-ciencia cardaca que padecen?

5. Puede presentar un paciente con miocardiopa-

ta hipertrfica angina o sncopes si no tiene obs-truccin de salida?

REPASA: [DIFERENCIAS ENTRE LA CARDIOMIOPATA HIPERTRFICA ABLA ANUAL CTO 8 ED.]

Para terminar de repasar las miocardiopatas, contesta a las siguientes preguntas:

DILATADA Y RESTRICTIVA 68, CAPTULO 22, TDEL M


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Los frmacos ms importantes que debes conocer son los usados en el tratamiento de la angina y de la insufi-ciencia cardiaca, que tienes en los captulos correspondientes de este ultrarresumen.

REPASA: [FRMACOS EN CARDIOLOGA DEL MANUAL CTO 8 ED.]

EFECTOS DE LOS FRMACOS EN DISTINTAS PATOLOGAS CARDACAS.

ACEI SATSINOGATNAOICLAC SETNAEUQOLB-B SOCITRUID

aicneicifusnI

.acaidraC aitapoidracoiMadataliD

yaicnevivrepusalnagnolorPneCIedollorrasedleneneiverp

nicnufsidnocsetneicap euqlaugila(ralucirtnevsetnaeuqolbateb,anotcalonoripse

)sotartinsmanizalardihe

CIaledotneimatarT.aciltsaid

aciltsisneoN

aicnevivrepusalnarojeM

.CIaledotneimatartlene CIaledotneimatarT.aciltsaid

solnarojeMedsamotns

.CIalednitsegnoc

atapoidraCacimuqsI

neetnemzocerpsodartsinimdACIedollorrasedleneneiverpMAIanunocsetneicapneotrafnieredy

.%04


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39


1) PERICARDITIS AGUDA.Observa que esta enfermedad se puede confundir con un IAM, ya que clnicamente puede presentar:- Dolor torcico.- Alteraciones electrocardiogrficas.

- Aumento de las enzimas miocrdicas (por afectacin del epicardio).Por ello, debes advertir en qu aspectos se diferencian ambas patologas:- El dolor torcico aumenta en la pericarditis con algunas maniobras como el decbito o la inspiracin, lo que no

suele suceder en el IAM (caractersticas pleurticas).- Al igual que en el IAM, hay elevacin del segmento ST, pero en la pericarditis es cncavo hacia arriba, mientras

que en el IAM es convexo. Adems, los cambios suelen ser ms difusos en la pericarditis. Otras alteraciones quepueden aparecer en el ECG de la pericarditis son: negativizacin de ondas T, disminucin del voltaje del QRS,descenso del intervalo PQ y arritmias auriculares.

- En la auscultacin se puede escuchar el roce pericrdico.- Es poco frecuente que se eleven las enzimas miocrdicas en la pericarditis, y cuando lo hacen es porque hay miocarditis

acompaante. Adems, se elevan menos de lo que cabra esperar por la extensin de las alteraciones en el ECG.Hay muchas causas de pericarditis, pero la ms frecuente es la idioptica (que es, en la mayora de los casos, de

causa vrica); repasa el tto. de esta y fjate que en todas las pericarditis agudas estn contraindicados los anticoagulantes.2) DERRAME PERICRDICO.

3) TAPONAMIENTO CARDACO Y PERICARDITIS CONSTRICTIVA.Son dos patologas del pericardio que debes diferenciar, por ello quizs es mejor que las estudies comparndolas

entre s y con la miocardiopata restrictiva.

SOCINLCSOTAD OSONEVOSLUP GCE -OCE AMARGOIDRACAFARGOIDARXARTLED OTNEIMATART

otneimanopaT .nisnetopiH- .ocijdaraposluP-

.etnenimorpXadnO-adiunimsidYadnO-

.etnesuao

nicunimsiD-.SRQ

aicnanretlA-.acirtcle

emarreD-.ocidrcirep

edospaloC-sedadivac.sahcered

aledotnemuA-.acadracateulis

-OIDRACIREP-anatnevoSISETNEC

yahisacidrcirep,otnelurupemarred

oocimru.osolucrebut

sodacidniartnoC-.socitruid

sitidracirePavitcirtsnoc

.IedacinlC-acadrac

.acinrcahcerededongiS-

.luamssuK

YeXsadnO-.setnenimorp

YadnO-.etnanimoderp

yah3/1-

nicalirbif.ralucirua

.sojabSRQ-eotneimanalpA-

.Tadnonisrevni

leatnemuA-ledrosepse.oidracirep

senoicacificlaC-.%05ne

.amotceidracireP-

REPASA: [D , TABLA72, C MANUAL CTO 8 ED.]

- El taponamiento cardaco suele aparecer en las preguntas como un evento agudo que requiere una intervencin urgente (engeneral, una pericardiocentesis de urgencia). Si lo encuentras en relacin con un IAM, debes diferenciarlo de un IAM deventrculo derecho, que tambin cursa con hipotensin e ingurgitacin yugular (fjate si hay alteraciones en el ECG deprecordiales derechas y recuerda que en el IAM de VD es raro que exista pulso paradjico).

- La pericarditis constrictiva cursa con sntomas de insuficiencia cardaca derecha crnica. Debes diferenciarla dela miocardiopata restrictiva, que tambin tiene morfologa de raz cuadrada en la curva de presin del ventrcu-lo y signo de Kussmaul (observa que, sin embargo, en la pericarditis constrictiva pueden existir golpe pericrdicoy alteraciones de ste en la radiografa y en el ecocardiograma).

1. El ecocardiograma.

2. En etiologa tuberculosa o neoplsica.

1. Cul es el mejor mtodo de diagnstico delderrame pericrdico?

2. En un derrame sanguinolento, en qu etiologasdeberemos pensar?

CAPTULO 27. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO.

IAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA APTULO 25 DEL


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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.La causa ms frecuente de TEP es la TVP; por ello, es bueno que relaciones ambas patologas.

1. De aquellas que cursen con derrame pericrdi-co severo. Piensa sobre todo en taponamientocardaco.

2. Por el desplazamiento del septo interventricu-lar hacia la izquierda durante la inspiracin,

momento en el que llega ms sangre al coraznderecho, y por ello, el corazn izquierdo alojay expulsa menos sangre en la sstole y el pulsodisminuye.

3. Al cambio brusco de presin intraventriculardurante la distole, cuando el corazn se en-cuentra con un pericardio poco distensible que

frena su relajacin.

4. Porque dificultaran an ms el ya comprome-

1. De qu patologa es tpica la alternancia elc-trica en el ECG?

2. Por qu se produce el pulso paradjico?

3. A qu se debe la morfologa en "Dip plateau" oen raz cuadrada en la curva de presin ventri-cular?

4. Por qu estn contraindicados los diurticos

CAPTULO 33. ENFERMEDADES DE LAS VENAS.


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ALGORITMO DIAGNSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

1. Continuar el estudio de su tromboembolismovenoso (ECO-Doppler, flebografa y/o gamma-

grafa).

1. Qu habra que hacer despus de instaurar tra-tamiento en un paciente con clnica sugerentede TVP y TEP?

ESTIMACIN DE LAPROBABILIDAD CLNICA

Probabilidadmedia y baja

Probabilidad altao pacientes ingresados

Dmero - D

Tcnicas de imagenAltaNormal

ObservacinNo IR o alergia

al contrasteIR o alergiaal contraste

Angio TAC Grafa

No diagnsticaUltrasonidosde extremi-

dades

Tratar TVP

Normal o

no diagnstico

Angiografapulmonar

- Debes recordar que un mtodo analtico de utilidad para el diagnstico del TEP es la medicin deldmero D. Tieneun alto valor predictivo negativo.

- Basta una alta sospecha clnica para comenzar con el tratamiento anticoagulante.


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