Gestione del Dolore e della sedazione in Emergenza / Urgenza Enrico Lumini DEA AOU Careggi Master I° Livello Ass Infermieristica Emergenza / Urgenza

Gestione del Dolore e della sedazione in

Emergenza / Urgenza

Enrico LuminiDEA AOU Careggi

Master I° Livello Ass Infermieristica Emergenza / Urgenza

•Il dolore è il più antico problema medicoIl dolore è il più antico problema medico

•Afflizione fisica universaleAfflizione fisica universale

•Significato Politico, sociale, filosofico, religiosoSignificato Politico, sociale, filosofico, religioso“il dolore è un signore del genere umano più terribile persino della morte” Albert Schweitzer

“tutta la felicità che il genere umano può ottenere non risiede nel piacere, ma nella sospensione del dolore” John Dryden

“Il dolore è un tormento assoluto, il peggiore dei mali"

John Milton

Conoscenze antiche

Oppio dal 2250 a.C.(Sumeri)

Freddo e compressione registrate su manufatti molto antichi

Egizi e stimolazione elettrica o trapanazioni teca cranica

Greci: primi ad ipotizzare

connesione tra parte

sensitiva e cervello

Cinesi: agopuntura

Se sei afflitto da uno Se sei afflitto da uno stimolo esterno, il dolore stimolo esterno, il dolore non è dovuto allo stimolo non è dovuto allo stimolo in se stesso ma a quanto in se stesso ma a quanto lo stimi: e questo puoi lo stimi: e questo puoi rimuoverlo in qualsiasi rimuoverlo in qualsiasi momento.momento.

Marco AurelioMarco Aurelio

Conoscenze antiche

Storia del controllo del dolore:il 19° secolo

Sintesi Sintesi OppioOppio

Morfina Morfina prodotta in prodotta in GermaniaGermania

Produzione Produzione Morfina in Morfina in

USAUSA

Anestesia Anestesia con Etere con Etere negli USAnegli USA

Anestesia con Anestesia con Cloroformio in Cloroformio in

inghilterrainghilterra

Invenzione Invenzione aghi caviaghi cavi

Primi casi di Primi casi di dipendenza dipendenza da morfinada morfina

La Bayer La Bayer produce produce l’eroinal’eroina

1804 1820 1830 1846 1848 1855 1870 1898

Produzione Produzione AspirinaAspirina

1899

Meldrum, ML. A capsule history of pain management. JAMA. 2003;290:2470-2475.

Harrison Harrison Narcotic Narcotic

Control ActControl Act

1914 1920 1929 1936 1964 1965 1973 1982

Dolore come Dolore come ”malattia ”malattia

emozionale”emozionale”Prima clinica Prima clinica

del doloredel dolore

Teoria del Teoria del “gate control”“gate control”

Scala a 3 Scala a 3 gradini OMSgradini OMS

Ipotizzata la Ipotizzata la sorgente sorgente

chimica del chimica del doloredolore

Creazione Creazione HospiceHospice

PainPainjournaljournal

Storia del controllo del dolore:il 20° secolo

Meldrum, ML. A capsule history of pain management. JAMA. 2003;290:2470-2475.

DipendenzDipendenzaa

Dose Dose efficaceefficace

AbusoAbuso DoloreDolore

AsteniaAstenia

InsonniaInsonnia

DepressionDepressionee

Meldrum ML, ed. Opioids and Pain Relief: A Historical Perspective. Seattle, Wash: International Association for the Study of Pain Press; 2003.

Un muro antico: la cura inizia ad essere in conflitto con la paura della

dipendenza rimproverando il paziente

“il medico che (per ignoranza o timidezza) rifiuta un trattamento ipodermico ad un paziente sofferente per il cancro è ….. Totalmente senza scuse

– John Kent Spender

1874

“il medico che (per ignoranza o timidezza) rifiuta un trattamento ipodermico ad un paziente sofferente per il cancro è ….. Totalmente senza scuse

– John Kent Spender

1874

Un muro antico: la paura dell’anestesia

•Dolore come segno e sintomo della vitalità del paziente e dell’efficacia del trattamento: “Maggiore è il dolore e maggiore deve essere la fiducia nella forza e nell’energia della vita” 1821

•Si afferma il timore che la sedazione del dolore ritardi il processo di guarigione

•I religiosi insorgono affermando che l’anestesia viola la legge di Dio

I medici: prescrizioni inappropriate

Dose, farmaco, durata, intervalli Eland & Anderson (1977)

Prescrizioni al bisogno Ferrell and Ferrell (1988)

Carenze nelle conoscenze di farmacocinetica Marks and Sachar(1973)

Meno analgesici per bambini e anziani Faherty and Grier (1984)

Prescrizioni secondo il tipo di chirurgia Edwards (1990)

Paura effetti collaterali oppioidi Morgan (1989)

Prescrizioni Placebo per capire se il dolore è reale Goodwin, and Vogel (1979)

Gli infermieri: Valutazioni errate o mancate

Scarsa valutazione del dolore Jacox 1979)

Valutazioni sulla base dei parametri vitali Cohen (1980)

Valutazione personale del dolore McCaffery and Grant (1991)

Scarso utilizzo strumenti Marks & Sachar (1973)

Assistenza inadeguata Martin and Belcher (1986)

Sottovalutazione del dolore Cleeland (1983)

Fiducia nel placebo Lander (1990)

Gli infermieri: Somministrazione inadeguata

Riluttanza all’utilizzo degli oppioidi Chapman et al (1987)

Scarsa conoscenza tipologie oppioidi Cohen (1980)

Ritardi nella somministrazione Atchison et al (1986)

Credenze sul rischio di dipendenza Chapman et al (1987)

Raro utilizzo tecniche non farmacologiche Masek,

Russo & Varni (1984)

Autoreferenzialità Pritchard (1988)

Scarsa formazione di base Lander (1990)

I Pazienti

Dolore come segno di debolezza Favaloro & Touzel (1990)

Tentativi di sopportare Watt, Watson et al (1990)

Attendere che il dolore sia elevato o che il personale sia libero Beyer et al (1983)

“Normalità” del dolore Weintraub and Lasagna (1983)

Scarsa conoscenza strumenti Beyer et al (1983)

Peggioramento della malattia Beyer et al (1983)

Paura dipendenza Bressler, Hange, & McGuire (1986)

Cambiamento della filosofia dell’assistenza infermieristica

Dolore Da modalità a variabile Da limite al

soddisfacimento dei bisogni a bisogno in se stesso

Da sintomo a malattia

NANDA 1996 / NIC 1997

Definizioni

“il dolore è qualunque cosa il paziente afferma che sia ed esiste ogni volta che il

paziente afferma che esiste”.McCaffrey M, Beebe A. Pain clinical manual for nursing practice. St Louis,

Mosby; 1989

Dolore:

è un’esperienza emozionale e sensoriale spiacevole associata ad un danno tissutale in atto, potenziale o percepito (descritto) come in termini di danno

IASP International Association for the Study of Pain 1979

Tipi di doloreTipi di dolore

•Acuto:il risultato di una lesione o di una malattia che è limitata nel tempo

•Cronico:dolore persistente che non si risolve spontaneamente

•Neuropatico:causato da modificazioni della risposta fisiologica di neuroni del sistema somato-sensoriale centrale o periferico dovute alla stimolazione cronica o ad una lesione del tessuto nervoso

Le vie del dolore……..

La teoria del cancello

Determinanti del dolore

Effetti sistemici del doloreScarica simpatica e incremento di catecolamine

Alterazioni equilibrio fluidi interstiziali

↑ Cardiac output

↑ Ventilazione min

↑ Lipolisi

↑ Proteolisi muscolare

Increzione proteine di fase acuta

Immunosoppressione

↑ gluconeogenesi e glucolisi

Increzione di mediatori infiammatori (leucotrieni TNF ecc.)

Attivazione cascata citokine e release di interleukine

Attivazione C

Attivazione Neutrofili

Stimolazione linfocitaria

Stato di ipercoagulabilità

Il PlaceboL’utilizzo del placebo per il controllo del

dolore non è ad oggi sostenibile sia da un punto di vista etico che scientifico.

Use of Placebos for Pain Management in Patients with Cancer Endorsed by the American Nurses Association Oncology Nursing Society December 1996

Il Dolore nel mondo…….Il Dolore nel mondo…….Negli USA:Negli USA:

Dolore acuto circa 50 milioni/annoDolore acuto circa 50 milioni/anno

Dolore cronico Circa 48 milioniDolore cronico Circa 48 milioni

In Europa:In Europa:

Circa il 50% della popolazione èCirca il 50% della popolazione è

Affetto da uno o più tipi di doloreAffetto da uno o più tipi di dolore

In Italia:In Italia:

Il 90% dei pazienti ospedalizzatiIl 90% dei pazienti ospedalizzati

Provano una qualsiasi forma di Provano una qualsiasi forma di dolore (65% moderato – intenso)dolore (65% moderato – intenso)

Il Dolore in Emergenza/urgenzaIl Dolore in Emergenza/urgenza



Studio prospettico di prevalenza presso il DEA - AOU Careggi nel 2005• Campione di 160 pazienti con dolore

Tempo medio per somministrazione analgesia 128 min

La ricerca delle evidenzeLa ricerca delle evidenze

•Linee Guida

•Metanalisi

•Revisioni sistematiche

I livelli delle evidenzeI livelli delle evidenze

Livello I: Raccomandazioni basate su studi clinici randomizzati e controllati o descritte come “forti” evidenze nelle metanalisi e nelle revisioni sistematiche della letteratura consultate.

Livello II: Raccomandazioni basate su studi clinici non randomizzati o non controllati o su studi clinici di coorte, caso/controllo, serie di casi; oppure raccomandazioni descritte come “buone” evidenze nelle metanalisi e nelle revisioni sistematiche della letteratura consultate

Livello III: raccomandazioni basate sul consenso o l’opinione di esperte oppure descritte come “piccole” o “deboli” evidenze nelle metanalisi e nelle revisioni sistematiche della letteratura consultate.

Valutazione del dolore:Valutazione del dolore:

Un’accurata valutazione del dolore deve essere effettuata sin dall’inizio ed il coinvolgimento del paziente nella valutazione iniziale e continua del dolore è essenziale; il dolore deve essere considerato alla stessa stregua di un parametro vitale (Classe I).

Il dolore deve essere valutato sia a riposo che con il movimento ed il sollievo deve essere valutato anche in funzione delle attività che il paziente riesce a compiere (Classe II).

Livelli inattesi di dolore o aumenti del livello di dolore improvvisi specialmente se associati a variazioni negli altri parametri vitali possono segnalare lo sviluppo di una nuova condizione patologica come per esempio una complicanza post operatoria o la comparsa di dolore neuropatico (Classe III).

1


Le scale di valutazione monodimensionali offrono un buon grado di precisione nella valutazione iniziale del dolore acuto e nel monitoraggio del livello di intensità del dolore sotto trattamento (Classe II).

Le scale di valutazione multidimensionali o autodescrittive sono utili soprattutto nella valutazione del dolore persistente o cronico o nel dolore acuto quando non sia ancora chiarita la diagnosi eziologia del dolore (Classe III).

Nei pazienti anziani o con deficit cognitivi la valutazione dell’intensità del dolore può essere sottostimata per cui si rende necessario l’utilizzo di scale a dimensione multipla (Classe III).

Nei pazienti con deficit cognitivi il coinvolgimento dei familiari o delle persone che si occupano del paziente in maniera continuativa è fondamentale per una stima del dolore adeguata (classe III).

2


Nei pazienti pediatrici la valutazione del dolore può essere complicata ed il coinvolgimento dei genitori è fondamentale. Le scale a dimensione multipla devono essere utilizzate con attenzione rispetto allo stadio dello sviluppo cognitivo e comportamentale del bambino (Classe III).

La valutazione dell’intensità del dolore deve essere effettuata frequentemente nelle prime 48 ore dall’ingresso in ospedale o dall’intervento chirurgico. L’intervallo di tempo consigliato è di 4 ore ma deve essere valutato sul singolo paziente (Classe II).

La valutazione dell’intensità del dolore sotto trattamento deve essere eseguita un ora dopo la somministrazione di farmaci analgesici per via parenterale o due ore dopo la somministrazione di farmaci per via orale (Classe II).

3

Il dolore come 5° parametro Il dolore come 5° parametro vitalevitale•Educazione ed istruzione del personale Educazione ed istruzione del personale sanitariosanitario

•Educazione ed istruzione dei pazienti e dei Educazione ed istruzione dei pazienti e dei familiarifamiliari

•Valutare il dolore in tutti i pazienti: Valutare il dolore in tutti i pazienti: VALUTARE il dolore è già TRATTARE il doloreVALUTARE il dolore è già TRATTARE il dolore11

•Misurare la qualità del trattamento erogatoMisurare la qualità del trattamento erogato 1: Williams J, Sen A: Transcribing in triage: the Wrexham experience. Accident and Emergency Nursing; 8, 241–248, 2000

Primum: Aestimare !Primum: Aestimare !

TrattamentoTrattamento

ValutazioneValutazione

La mancata valutazione sistematica del dolore può La mancata valutazione sistematica del dolore può vanificare l’efficacia del trattamento antalgicovanificare l’efficacia del trattamento antalgico

L’infermiere ha un L’infermiere ha un ruolo chiave ruolo chiave

nell’informazione nell’informazione e nel trattamento e nel trattamento

del dolore: egli del dolore: egli rimane più a rimane più a

lungo a contatto lungo a contatto col malato e col malato e

meglio di altri può meglio di altri può valutare valutare

l’efficacia della l’efficacia della terapia impostataterapia impostata

La valutazione del doloreLa valutazione del dolore

Credere sempre al Credere sempre al pazientepaziente

Monitorare il livello di Monitorare il livello di doloredolore

Anamnesi generaleAnamnesi generale

E.O. generale ed E.O. generale ed algologicoalgologico

Valutazione clinicaValutazione clinica

Autocompilazione cartellaAutocompilazione cartella

Monitoraggio delle Monitoraggio delle complicanzecomplicanze

La diminuzione della frequenza La diminuzione della frequenza respiratoria si è dimostrato un respiratoria si è dimostrato un indicatore di depressione respiratoria indicatore di depressione respiratoria tardivo ed inattendibile. Il livello di tardivo ed inattendibile. Il livello di sedazione si è rivelato un indicatore sedazione si è rivelato un indicatore migliore e pertanto tutti i pazienti in migliore e pertanto tutti i pazienti in trattamento con oppioidi dovrebbero trattamento con oppioidi dovrebbero essere monitorizzati utilizzando una essere monitorizzati utilizzando una scala a punteggio che misuri il livello di scala a punteggio che misuri il livello di sedazione. (Classe III).sedazione. (Classe III).

VALUTARE IL DOLORE

Scala Descrittiva Verbale

VAS

VALUTARE IL DOLORE

Nessun

Dolore

Maggior Dolore immaginabileDolore

Moderato

Scala Numerica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VALUTARE IL DOLORE

Il Pain Ruler

VALUTARE IL DOLORE

la scala delle espressioni facciali di Wong Baker

IOWA Pain Thermometer

VALUTARE IL DOLORE

INDICATORI 0 1 2Respirazione Normale Respiro affannoso Respiro rumoroso e

affannoso, alternanza di periodi di apnea e

polipnea

Vocalizzazione Nessun problema Pianti occasionali o brontolii

Ripetuti urli o lamenti

Espressioni delvolto Sorridente o inespressivo Triste e/o ciglia aggrottate

Smorfie

Linguaggio del corpo Rilassato Teso Rigido con i pugni chiusi o che tenta di

colpireConsolabilità Nessun bisogno diessere

consolato Confuso e che cerca

rassicurazione Incapacità di

distrazione e/o consolazione

0-1 Dolore assente 2-4 Dolore lieve 5-7 Dolore moderato 8-10 dolore severo

la scala PAINAD

VALUTARE IL DOLORE

la scala Abbey

Q.1Verbalizzazione: piange, lamenta, geme. Assente: 0Lieve: 1Moderato:2 Severo: 3

Q.1: Q.2Espressione facciale: sguardo teso, sguardo impaurito,

smorfie. Q.2:

Q.3Cambiamento del linguaggio corporeo:

muove con irrequietezza, dondola, ritrae, accovaccia.

Q.3:

Q.4Cambiamento del comportamento: aumento della confusione, rifiuto del cibo.

Q.4:

Q.5Cambiamento fisiologico: sudorazione o pallore, aumento della temperatura,pressione > 140/90mmHg.

Q.5:

Q.6Cambiamento fisico: lacerazioni sulla pelle, lesioni da decubito, artrite,contratture, precedenti ferite.

Q.6:

PUNTEGGIO TOTALE0-2 dolore assente 3-7 dolore lieve 8-13 dolore moderato 14-18 dolore severo

Behavioral Pain ScaleItem Description Score

Facial expression Relaxed 1

Partially tightened (for example, brow lowering) 2

Fully tightened (for example, eyelid closing) 3

Grimacing 4

Upper limbs No movement 1

Partially bent 2

Fully bent with finger flexion 3

Permanently retracted 4

Compliance with ventilation

Tolerating movement 1

Coughing but tolerating ventilation for most of the time

2

Fighting ventilator 3

Unable to control ventilation 4

Critical Care Pain Observational Tool Indicator Description Score

Facial expression No muscular tension observed Relaxed, neutral: 0

Presence of frowning, brow lowering, orbit tightening, and levator contraction Tense: 1

All of the above facial movements plus eyelid tightly closed Grimacing: 2

Body movements Does not move at all (does not necessarily mean absence of pain) Absence of movements: 0

Slow, cautious movements, touching or rubbing the pain site, seeking attention through movements

Protection: 1

Pulling tube, attempting to sit up, moving limbs/thrashing, not following commands, striking at staff, trying to climb out of bed

Restlessness: 2

Muscle tension No resistance to passive movements Relaxed: 0

Resistance to passive movements Tense, rigid: 1

Strong resistance to passive movements, inability to complete them Very tense or rigid: 2

Compliance with the ventilator Alarms not activated, easy ventilationTolerating ventilator or movement: 0

Alarms stop spontaneously Coughing but tolerating: 1

Asynchrony: blocking ventilation, alarms frequently activated Fighting ventilator: 2

OR Vocalization (extubated patients)

Talking in normal tone or no soundTalking in normal tone or no sound: 0

Sighing, moaning Sighing, moaning: 1

Crying out, sobbing Crying out, sobbing: 2

La valutazione del doloreLa valutazione del dolore

•Mappe del doloreMappe del dolore

•Diario del doloreDiario del dolore

•Valutazioni descrittive Valutazioni descrittive

Pain Rating IndexPain Rating Index

McGill Pain QuestionnaireMcGill Pain Questionnaire

•Misurazioni obiettiveMisurazioni obiettive

•Misurazioni componente cognitivo affettivaMisurazioni componente cognitivo affettiva

Minnesota Multiphasic Personality InventoryMinnesota Multiphasic Personality Inventory

Beck Depression ScaleBeck Depression Scale

Trattamento del dolore:Trattamento del dolore:

Il trattamento del doloreIl trattamento del dolore

•FANS per dolore da lieve a moderato

•Oppioidi per dolore da moderato a severo

•Analgesia multimodale

•Interventi non farmacologici “adiuvanti”

•Analgesia precoce

•Dolore come parametro vitale

•Attenzione agli anziani

DoloreDolore

Ansia Ansia depressionedepressione

Disturbi del Disturbi del sonnosonno

Depressione, Ansia, panico disturbi ossessivo compulsivi associati con interruzioni del sonno

L’insonnia aumenta l’ansia, la produzioni di ormoni dello stress e del tono simpatico

La triade sonno, dolore, La triade sonno, dolore, umoreumore

Obiettivo: migliorare la qualità di vita Obiettivo: migliorare la qualità di vita del pazientedel paziente

SonnoSonno DoloreDolore UmoreUmore

FunzionalitàFunzionalità

Terapie farmacologich

e

Terapie non farmacologich

e


•Minimizzare l’invasivitàMinimizzare l’invasività

•Controllo del dolore anche per le Controllo del dolore anche per le manovre infermieristiche o di nursingmanovre infermieristiche o di nursing

•Informazioni a paziente e familiariInformazioni a paziente e familiari

•Gestione infermieristica dosi Gestione infermieristica dosi supplementari analgesiasupplementari analgesia

•Controllo effetti collaterali terapia Controllo effetti collaterali terapia antalgicaantalgica


La combinazione di diverse classi di analgesici (analgesia La combinazione di diverse classi di analgesici (analgesia multimodale) migliora l’efficacia della terapia farmacologica e multimodale) migliora l’efficacia della terapia farmacologica e può essere associata ad una riduzione del dosaggio dei singoli può essere associata ad una riduzione del dosaggio dei singoli analgesici e conseguentemente degli effetti collaterali (Classe analgesici e conseguentemente degli effetti collaterali (Classe II).II).

I farmaci anti infiammatori non steroidei (FANS) sono efficaci da I farmaci anti infiammatori non steroidei (FANS) sono efficaci da soli nel trattamento del dolore lieve o moderato. Nonostante i soli nel trattamento del dolore lieve o moderato. Nonostante i FANS non siano efficaci da soli nel dare sollievo dal dolore severo FANS non siano efficaci da soli nel dare sollievo dal dolore severo la loro efficacia come componenti di un’analgesia multimodale è la loro efficacia come componenti di un’analgesia multimodale è stata dimostrata da molti studi (Classe I).stata dimostrata da molti studi (Classe I).

Gli effetti avversi dei FANS possono essere anche seri ed è Gli effetti avversi dei FANS possono essere anche seri ed è imperativo che le controindicazioni siano rispettate (Classe II).imperativo che le controindicazioni siano rispettate (Classe II).

E’ stata dimostrata la superiorità dei FANS rispetto agli oppioidi E’ stata dimostrata la superiorità dei FANS rispetto agli oppioidi nel trattamento della colica renale o biliare (Classe II).nel trattamento della colica renale o biliare (Classe II).

1


L’ipossia e la depressione respiratoria sono effetti L’ipossia e la depressione respiratoria sono effetti collaterali spesso temuti della somministrazione di collaterali spesso temuti della somministrazione di oppioidi che possono essere facilmente evitati con un oppioidi che possono essere facilmente evitati con un adeguata individualizzazione e titolazione del dosaggio. adeguata individualizzazione e titolazione del dosaggio. (Classe III)(Classe III)

Un programma di informazione ed educazione al Un programma di informazione ed educazione al paziente prima di un intervento chirurgico o di una paziente prima di un intervento chirurgico o di una procedura invasiva si è dimostrato efficace nel ridurre il procedura invasiva si è dimostrato efficace nel ridurre il consumo di farmaci analgesici (Classe II)consumo di farmaci analgesici (Classe II)

•Per raggiungere i risultati terapeutici minimizzando gli Per raggiungere i risultati terapeutici minimizzando gli effetti avversi è necessario individualizzare e titolare il effetti avversi è necessario individualizzare e titolare il dosaggio. Ciò comporta l’utilizzo dell’età del paziente dosaggio. Ciò comporta l’utilizzo dell’età del paziente come prima guida per il dosaggio e l’utilizzo degli come prima guida per il dosaggio e l’utilizzo degli intervalli di tempo tra una somministrazione e l’altra intervalli di tempo tra una somministrazione e l’altra monitorizzando il dolore, il livello di sedazione ed altri monitorizzando il dolore, il livello di sedazione ed altri effetti collaterali (Classe III).effetti collaterali (Classe III).

2


Lo scopo dell’analgesia è il maggior comfort possibile per il paziente con il minimo livello di sedazione e compromissioni respiratoria possibili (Limiti di sicurezza: Ramsey score maggiore o uguale a 2, frequenza respiratoria > 8 atti/min.), Classe III

Non esistono evidenze scientifiche che l’uso degli oppioidi per il controllo del dolore severo conduca il paziente verso la dipendenza (Classe II).

La necessità di alleviare le sofferenze ed il dolore del paziente è più importante del rigido rispetto degli intervalli di somministrazione (Classe III).

I farmaci anticonvulsivanti e gli antidepressivi triciclici si sono dimostrati efficaci nel trattamento del dolore neuropatico (Classe I).

La somministrazione precoce di oppioidi nei pazienti con dolori addominali o addome acuto non riduce la possibilità di fare diagnosi anche di patologie minacciose per la vita ma può invece facilitarla (Classe II).

3


Una gestione aggressiva e precoce dell’analgesia post operatoria riduce l’insorgenza del dolore cronico post operatorio (Classe II).

L’analgesia controllata dal paziente (PCA) migliora il grado di soddisfazione del paziente migliora la qualità della ventilazione comparata con i tradizionali sistemi di somministrazione (Classe II).

L’analgesia epidurale post operatoria riduce in maniera significativa l’incidenza di complicanze polmonari (Classe I).

Il paracetamolo in associazione alla codeina è un efficace analgesico post operatorio anche a dose singola e pertanto raccomandato nei pazienti operati in regime di Day Surgery (Classe I).

4Dolore Post Operatorio


L’analgesia peridurale lombare rappresenta la forma più efficace di controllo del dolore durante il parto. Utilizzando basse dosi associate di anestetico locale e oppioidi si riducono gli effetti collaterali (Classe I).

L’analgesia epidurale non è associata ad un aumento della percentuale di tagli cesarei (Classe II)

5 Dolore da Parto


I pazienti vittime di traumi o ustioni necessitano di strategie differenziate di controllo del dolore durante la fase di emergenza, guarigione e riabilitazione (Classe II).

Il controllo di sensazioni di ansia, paura di disabilità permanente o morte deve essere prioritario alla stregua del trattamento farmacologico (Classe III).

Un dolore di grado anche severo può persistere fino alle fasi di guarigione e riabilitazione: il trattamento del dolore deve essere parte integrante del programma riabilitativo (Classe III).

L’uso di oppioidi a lunga azione è appropriato quando sia evidente il persistere dello stimolo nocicettivo associato al trauma (Classe III).

Il trattamento del dolore neuropatico può proseguire anche dopo la fase riabilitativa; un inatteso e prolungato fabbisogno di oppioidi costituisce un criterio per richiedere la valutazione da parte di un servizio di terapia del dolore (Classe III).

6Dolore da trauma o ustione


Il trattamento del dolore lombare acuto con il riposo e l’allettamento è inefficace (Classe I).

Il ritorno ad un normale livello di attività prima possibile conduce ad una più rapida guarigione dal dolore lombare acuto rispetto al riposo a letto od agli esercizi di mobilizzazione lombare (Classe II).

Non vi sono evidenze a supporto dell’utilità della manipolazione lombare nel trattamento della lombalgia acuta (tema irrisolto).

I corticosteroidi sono efficaci farmaci anti infiammatori ma non sono indicati nel trattamento dei traumi sportivi per un periodo fino a sei settimane dal trauma in quanto possono ritardare la guarigione delle lesioni (Classe III).

7Dolore muscolo scheletrico


Dolore acuto nei pazienti oncologici

•Gli analgesici orali sono un punto di forza nel trattamento del dolore oncologico. Gli oppioidi forti sono sicuri ed efficaci nel trattamento del dolore da moderato a severo (Classe I).

•Dolore acuto nel paziente anziano

I FANS devono essere usati con estrema cautela nei pazienti anziani. Per manifestazioni non infiammatorie sono raccomandati il paracetamolo e/o basse dosi di oppioidi. Basse dosi di corticosteroidi possono essere appropriate nelle affezioni infiammatorie (Classe II).

8


Gli interventi non farmacologici sono utili nel controllo del dolore a seconda delle risposte e delle preferenze del paziente stesso. Non devono essere utilizzati in alternativa alle altre tecniche analgesiche ma, in associazione, possono potenziarne gli effetti riducendo ad esempio il fabbisogno di farmaci.

9

Interventi Non Farmacologici:Interventi Non Farmacologici:

· l'AGOPUNTURA-ELETTROAGOPUNTURA· la T.E.N.S (STIMOLAZIONE ELETTRICA NERVOSA TRANSCUTANEA)· la MESOTERAPIA· la LASERTERAPIA medica non chirurgica· la MAGNETOTERAPIA a bassa frequenza (ELF)

• Metodi cognitivo-comportamentali:ipnosi• Training autogeno• Biofeedback• Controllo immaginativo• Tecniche di rilassamento muscolare progressivo• Meditazione• Musicoterapica

FINE I° Parte

Grazie per l’attenzione

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