morbid obesity

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangKegemukan didefinisikan sebagi kelebihan akumulasi lemak tubuh

sedikitnya 20% dari berat rata-rata untuk usia, jenis kelamin, dan tinggi badan (Doengoes, Marilynn E. 1999). Untuk tubuh seorang perempuan terdiri dari 25-30 % lemak, sementara pada laki-laki 18-23 % lemak. Bila tubuh melebihi 30 % pada perempuan dan 25 % pada laki-laki maka orang tersebut sudah bisa dikategorikan obesitas (Rimbawan dan Siagian, 2004).

Kegemukan dan obesitas pada anak merupakan konsekuensi dari asupan kalori (energi) yang melebihi jumlah kalori yang dilepaskan atau dibakar melalui proses metabolisme di dalam tubuh. Kegemukan dan obesitas pada anak dapat dinilai melalui berbagai metode atau teknik pemeriksaan. Salah satunya dengan indeks massa tubuh. Obesitas ditandai dengan nilai BMI di atas persentil ke-95 pada kurva pertumbuhan, sesuai umur dan jenis kelaminnya. Pengukuran BMI pada anak dapat dilakukan pada rentang usia 2-20 tahun. Di Indonesia, untuk anak usia 5 tahun dipantau melalui Kartu Menuju Sehat. Selain metode tersebut dapat pula dilakukan pemeriksaan lingkar pinggul dan ketebalan lemak kulit (Wahyu, 2009).

Morbid obesity adalah suatu kondisi kesehatan yang serius yang dapat mengganggu fungsi fisik dasar seperti bernapas atau berjalan. Mereka yang gemuk tidak sehat memiliki risiko lebih besar untuk terkena penyakit termasuk diabetes, tekanan darah tinggi, sleep apnea, penyakit gastroesophageal reflux (GERD), batu empedu, osteoarthritis, penyakit jantung, dan kanker (University of Rochester Medical Center, 2013).

Obesitas morbid didiagnosa dengan menentukan Body Mass Index (BMI). BMI didefinisikan oleh rasio tinggi individu terhadap berat badan nya. BMI yang normal berkisar 20-25. Seorang individu dianggap gemuk tidak sehat jika memiliki BMI 40 atau lebih, atau 35 atau lebih dan mengalami gangguan kondisi kesehatan yang berhubungan dengan obesitas, seperti tekanan darah tinggi atau diabetes (University of Rochester Medical Center, 2013).

Prevelensi gemuk dan obesitas pada penduduk di atas usia 18 tahun tahun 2010 menunjukkan angka cukup tinggi. Terdapat 21,7 persen penduduk di atas usia 18 tahun yang masuk golongan gemuk dan obesitas. Prevalensi kelebihan berat badan dan obesitas lebih banyak diderita oleh perempuan. Laki-laki memiliki prevalensi 16,3 sedangkan perempuan memiliki prevalensi 26,9. Sementara untuk prevalensi kurus sebesar 12,6. Dan prevalensi normal sebesar 65,8 (www.republika.co.id).

Saat ini sebenarnya tenaga kesehatan harus bersama-sama lebih tampil dan lebih tahu mengenai regulasi berat badan, mekanisme perkembangan berat badan dan obesitas, dan banyaknya komorbiditas yang berhubungan dengan

1

http://www.republika.co.id/

hampir semua subspesialisasi. Karena hanya dengan mendalami ini kita dapat melakukan pendekatan komprehensif pengobatan yang efektif bagi obesitas.

1.2 Rumusan MasalahBagaimana konsep dan asuhan keperawatan pada pasien dengan morbid

obesity Pada Anak dan Dewasa?

1.3 Tujuan1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui konsep dan asuhan keperawatan pada pasien dengan morbid obesity Pada Anak dan Dewasa.

1.3.2 Tujuan Khusus1. Mengetahui definisi dan klasifikasi tentang morbid obesity pada

anak dan dewasa2. Mengetahui dan memahami tentang patofisiologi morbid obesity

pada anak dan dewasa3. Mengetahui dan memahami tentang manifestasi klinis morbid

obesity pada anak dan dewasa4. Mengetahui dan memahami tentang patofisiologi morbid obesity

pada anak dan dewasa5. Mengetahui dan memahami tentang penatalaksanaan medis pada

morbid obesity pada anak dan dewasa6. Mengetahui dan memahami tentang komplikasi pada morbid

obesity pada anak dan dewasa7. Mengetahui dan memahami tentang prognosis medis pada morbid

obesity pada anak dan dewasa8. Mengetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan pada

morbid obesity pada anak dan dewasa

1.4 ManfaatAdapun manfaat yang ingin dicapai dengan adanya makalah ini adalah

sebagai berikut:1. Mahasiswa

Mahasiswa mampu menjelaskan dan memahami definisi, patofisiologi, manifestasi klins, penatalaksanaan medis pada pasien dengan morbid obesity pada anak dan dewasa serta dapat menerapkan asuhan keperawatan, khususnya untuk mahasiswa keperawatan.

1. DosenMakalah ini dapat dijadikan tolok ukur sejauh mana mahasiswa mampu mengerjakan tugas yang diberikan oleh dosen dan sebagai bahan pertimbangan dosen dalam menilai mahasiswa.

2

2. Masyarakat umumMasyarakat umum dapat mengambil manfaat dengan mengetahui definisi, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan medis dan asuhan keperawatan pada pasien dengan morbid obesity pada anak dan dewasa.

3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

MORBID OBESITY pada ANAK

2.1 Definisi Obesitas pada anak merupakan salah satu faktor yang dapat

mempengaruhi kejadian obesitas saat dewasa. Sekitar 26% bayi dan anak-anak dengan status obes akan tetap menderita obes dua puluh tahun kemudian (Dietz, 1987).

Tidak semua orang yang mempunyai berat badan lebih disebut obesitas. Karena pada atlit yang latihan-latihan teratur menyebabkan masa otot yang tumbuh dengan baik, akan mempunyai berat rata-rata yang lebih dari anak sebayanya, tidak dapat di sebut dengan obesitas. demikian pula dengan anak yang kerangka tulangnya besar dan otot-ototnya lebih dari biasanya, sehingga berat badan dan tingginya diatas rata-rata teman sebayanya, juga bukan disebut sebagai obesitas. Untuk diagnosis obesitas harus ditemukan gejala klinis obesitas dan disokong dengan pemeriksaan antopometri, yang jauh diatas normal. Pemeriksaan antopometri yang sering digunnakan adalah berat badan terhadap tinggi badan, berat badan terhadap umur dan tebal lipatan kulit (Soetjinignsih, 1995).

Kriteria yang digunakan untuk menentukan obesitas adalah sebagai berikut (Neuman, 1983).

NO Overnutrisi Obesitas

1 BB terhadap TB (Pre Pubertas)

110-119% Std.90-95 persentil

>/= 120% Std>95 persentil

2 BB terhadap Umur 110-119% Std90-95 persentil

>/= 120% Std>95 persentil>2 SD diatas mean

NO Kriteria Umur Obesitas1 Lipatan kulit

(trisep/seubscapula)0-36 bulan > 2 SD

> 90 persentil2 Lipatan kulit

(Tanner 1962)0-18 tahun > 2 SD

> 95 persentilKlasifikasi obesitas pada anak, yaitu:

a. Persentil >95 : obesitasb. Persentil 75-95 : overweightc. Persentil 25 – 75: normald. Persentil <25 : kurang

4

Gambar 1. grafik IMT (BMI, Body Mass Index) khusus anak di atas 2 tahun pada laki-laki dan perempuan

2.2 EtiologiHukum fisika mengatakan bahwa : energi yang dibutuhkan =

energi yang digunakan +/- energi yang disimpan. Penggunaan energi tersebut adalah untuk metabolisme basal, sda ( spesific dynamic action) yaitu peristiwa makan dan mencernakan makanan, pertumbuhan, aktifitas fisik, dan sebagaian kecil terbuang melalui feses.

Kalau masukan energi melebihi kebutuhan, misalnya 50 kkal/hari atau kurang dari sepotong roti/hari, maka dalam satu tahun kenaikan berat badan mencapai 5 kg, kalau kelebihanya 500 kkal/hari atau sekitar satu piring nasi beserta lauknya, maka dalam satu tahun terjadi kenaikan berat badan sebesar 50 kg. Jadi obesitas dapat terjadi bila terdapat kelebihan energi yang menetap, atau akibat pemakaian energi yang berkurang secara menetap, atau kombinasinya.1. Masukan energi yang melebihi dari kebutuhan tubuh

a. Pada bayi1) Bayi yang minum susu botol yang selalu dipaksakan oleh

ibunya, bahwa setiap kali minum harus habis2) Kebiasaan untuk memberikan minuman/makanan setiap kali

anak menangis

5

3) Pemberian makanan tambahan tinggi kalori pada usia yang terlalu dini

4) Jenis susu yang diberikan osmolaritasnya tinggi (terlalu kental, terlalu manis, kalorinya tinggi), sehingga bayi selalu haus /minta minumObesitas pada bayi umur satu tahun pertama, sebagian

berhubungan dengan berat badan lainya dan cara pemberian makananya. tetapi sebagian besar obesitas pada usia 6-12 bulan masih sulit diterangkan penyebabnya.

Faktor faktor dibawah ini mempengaruhi terjadinya bayi berat badan lahir yang lebih tinggi dari biasanya, yaitu

Faktor keturunan Ibu yang obesitas Pertambahan berat badan ibu pada waktu hamil yang

berlebihan Ibu yang diabetes/ pradiabetes

b. Gangguan emosionalBiasanya pada anak yang lebih besar, dimana baginya makanan

merupakan pengganti untuk mencapai kepuasan dalam memperoleh kasih saying.

c. gaya hidup masa kiniKecenderungan anak-anak sekarang suka makanan “ fast food”

yang berkalori tinggi seperti hamburger, pizza, ayam goreng, kentang goreng, dll

2. Penggunaan kalori yang kurangBerkurangnya pemakaian energi dapat terjadi pada anak yang

kurang aktifitas fisiknya, seharian nonton tv, dll. Lebih-lebih kalau nonton sambil tidak berhenti makan, maka kecenderungan terjadi obesitas lebih besar.

3. HormonalKelenjar ptuitari dan fungsi hipotalamus.

Penyebab yang jarang dari obesitas adalah fungsi hipotalamus yang abmnormal sehingga terjadi hiperfagia (nafsu makan yang berlebihan) karena gangguan pada pusat kenyang di otak

Untuk teradinya obesitas tidak hanya tergantung dari berbagai macam penyebab yang telah disebutkan diatas, tetapi dipengaruhi juga oleh faktor-faktor predisposisi lainya misalnya :a. Herediter (faktor keturunan)

Kecenderungan menjadi gemuk pada keluarga tertentu, kalau salah satu orang tua nya yang obesitas, maka anaknya mempunyai resiko 40% menjadi obesitas, sedangkan kalau kedua orang tuanya obesitas, maka resiko menjasdi 80%.

6

b. Suku/bangsaPada suku/bangsa tertentu kadang – kadang terlihat banyak anggotanya yang menderita obesitas.

c. Pandangan masyarakat yang salah, yaitu bayi yang sehat = bayi yang gemuk.

d. Anak cacat, anak aktifitasnya kurang karena problem fisik/cara mengasuh.

e. Umur orang tua yang sudah lanjut baru punya anak, anak tunggal, anak “mahal”, anak dari orang tua tunggal,dll.

f. Meningkatnya keadaan social ekonomi seseorang.Orang tua yang dulunya berasal dari keluarga yang kurang mampu, maka mereka cenderung memberikan makanan sebanyak-banyaknya. Atau keluarga yang migrasi dari negara berkembang.

2.3 Manifestasi KlinisObesitas dapat terjadi pada usia berapa saja, tetapi yang tersering

pada tahun pertama kehidupan, usia 5-6 tahun dan pada masa remaja. Anak yang obesitas tidak hanya lebih berat dari anak seusianya, tetapi juga lebih cepat matang pertumbuhan tulangnya. Anak yang obesitas relatif lebih tinggi pada masa remaja awal, tetapi pertumbuhan memanjangnya selesai lebih cepat, sehingga hasil akhirnya mempunyai tinggi badan relatif lebih pendek dari anak sebayanya. Gejala lainnya yaitu (Soetjinignsih, 1995).

Obesitas dapat terjadi pada setiap umur dan gambaran klinis obesitas pada anak dapat bervariasi dari yang ringan sampai dengan yang berat sekali. Menurut Soedibyo (1986), gejala klinis umum pada anak yang menderita obesitas adalah sebagai berikut:a. Pertumbuhan berjalan dengan cepat/pesat disertai adanya

ketidakseimbangan antara peningkatan berat badan yang berlebihan dibandingkan dengan tinggi badannya

b. Jaringan lemak bawah kulit menebal sehingga tebal lipatan kulit lebih daripada yang normal dan kulit nampak lebih kencang

c. Kepala nampak relatif lebih kecil dibandingkan dengan tubuhnya atau dibandingkan dengan dadanya (pada bayi)

d. Bentuk pipi lebih tembem, hidung dan mulut tampak relatif lebih kecil, mungkin disertai dengan bentuk dagunya yang berganda

e. Pada dada terjadi pembesaran payudara yang dapat meresahkan bila terjadi pada anak laki-laki

f. Perut membesar menyerupai bandul lonceng, dan kadang disertai garis-garis putih atau ungu (striae)

g. Kelamin luar pada anak wanita tidak jelas ada kelainan, akan tetapi pada anak laki-laki tampak relatif kecil

7

h. Pubertas pada anak laki-laki terjadi lebih awal dan akibatnya pertumbuhan kerangka lebih cepat berakhir sehingga tingginya pada masa dewasa relatif lebih pendek

i. Lingkar lengan atas dan paha lebih besar dari normal, tangan relatif lebih kecil dan jari-jari bentuknya meruncing

j. Dapat terjadi gangguan psikologis berupa: gangguan emosi, sukar bergaul, senang menyendiri dan sebagainya

k. Pada kegemukan yang berat mungkin terjadi gangguan jantung dan paru-paru yang disebut Pickwickian dengan gejala sesak napas, sianosis, pembesaran jantung dan kadang-kadang penurunan kesadaran.

2.4 PatofisiologiPengaturan berat badan dilakukan oleh sistem endokrin maupun

persarafan. Tujuannya adalah mempertahankan keseimbangan antara energi yang masuk dengan yang keluar. Pada kondisi berat badan yang stabil, saat seseorang mengalami kelebihan makan, akan terjadi kompensasi penurunan nafsu makan serta peningkatan pengeluaran energi. Sebaliknya, saat berat badan mulai turun, nafsu makan akan meningkat dan pengeluaran energi akan dikurangi. Hanya saja, mekanisme kompensasi tersebut seringkali gagal sehingga orang yang memiliki kebiasaan makan banyak dan aktifitas fisik rendah akan cenderung mengalami obesitas. Salah satu regulator dalam respon adaptif tersebut adalah hormon yang dihasilkan oleh adiposit, yaitu leptin.

Leptin yang disekresikan adiposit mengatur kedua proses keseimbangan energi (asupan dan keluaran). Efek leptin adalah untuk mengurangi asupan energi (makanan) dan meningkatkan keluaran energi. Leptin juga meregulasi energi melalui jalur khusus, dimana peningkatan kadar leptin akan menyebabkan peningkatan aktivitas tubuh, produksi panas, dan pengeluaran energi. Leptin akan memediasi proses thermogenesis, dimana sekresi norepinefrin akan ditingkatkan sehingga hidrolisis asam lemak dan produksi energi meningkat.

Ada banyak faktor yang dapat mempengaruhi nafsu makan atau appetite, terutama pada hipotalamus. Sinyal-sinyal yang bekerja pada hipotalamus tersebut dapat berupa saraf aferen, sistem eferen, hormon dan metabolit.1. Input vagal berperan dalam membawa informasi dan organ visceral

seperti distensi usus.2. Hormon-hormon yang berperan dalam pengaturan nafsu makan adalah

leptin, insulin, kortisol dan peptida usus. Juga terdapat Ghrelin yang merupakan hormon yang dihasilkan oleh lambung yang menstimulasi dorongan. Sementara itu, peptida YY (PYY) dan kolesistokinin

8

dihasilkan oleh usus halus. Ketiganya bekerja langsung pada pusat kontrol pada hipotalamus dan atau melalui persarafan vagus.

3. Metabolit yang berperan dalam pengaturan nafsu makan antara lain adalah glukosa. Glukosa yang turun pada saat terjadi hipoglikemia akan memicu rasa lapar. Hanya saja, glukosa ini normalnya bukan regulator nafsu makan yang utama.

Kombinasi antara saraf, metabolit dan hormonal tersebut akan mempengaruhi pelepasan dan ekspresi beberapa peptida hipotalamus seperti neuropeptide Y (NPY), Agouti-related peptide (AgRP), α-melanocyte-stimulating hormone (α-MSH), dan melanin-concentrating hormone (MCH) yang terintegrasi dengan jalur persinyalan serotonergik, katekolaminergik, endikanabinoid, dan opioid. Selain itu, faktor psikologis dan budaya juga berperan penting dalam mempengaruhi appetite.

Sementara itu, unsur-unsur yang berkontribusi dalam pengeluaran energi antara lain adalah:1. Basal metabolik rate (BMR) yang merupakan pengeluaran energi untuk

mempertahankan kerja sistem tubuh selama seseorang beristirahat (untuk tetap bernapas, jantung tetap berdetak, dsb).

2. Energi yang dikeluarkan untuk melakukan metabolisme dan menyimpan makanan.

3. Energi yang diubah menjadi panas pada saat seseorang berolahraga atai melakukan aktivitas fisik.

4. Adaptif termogenesis, yang dapat bervariasi sebagai respon terhadap intake kalori secara kronis (akan meningkat dengan peningkatan intake makanan).

Dari keempat unsur tersebut, BMR merupakan penyumbang pengeluaran energi terbesar, yaitu sekitar 70% pengeluaran harian. Sementara itu, aktivitas fisik berkontribusi sebesar 5-10%.

9

10

Faktor Genetik

Factor Lingkungan

Orang tua normal 10% peluang obes

↑ 40%-45% jika salah satu orang tua menderita

obes

↑ 70%-80% jika ke dua orang tua

menderita obes

Pola konsumsi Aktifitas Fisik Social Ekonomi

Asupan nutrisi berlebih

Konsumsi serat yang kurang

Makanan pendamping

ASI yang diberi sebelum waktu

Kurang bergerak (terlalu banyak nonton TV atau

main game)

Laju metabolism ↓

Pengaruh Keluarga

Kemampuan Keluarga untuk membelikan makanan siap saji

(junk food/fast food) secara berlebih

OBESITASOBESITAS

Penebalan jaringan lemak di daerah faringeal

Hipertrofi adenotonsilar

Riwayat penyakit keluarga dengan gangguan jantung

Gangguan tekanan darah dan ↑ denyut nadi

Berat badan ↑

Kondisi tulang (utama ekstremitas bawah) yang

belum sempurna

Anak tidak percaya diri dengan perubahan

penampilan

MK : Gangguan Citra Tubuh

Kurang keinginan untuk bermain dengan teman

sebaya, menariki diriDepresi

11

Obstruksi saluran nafas di malam hari

karena kurang oksigen

MK : Pola nafas inefektif

MK : Hipertensi MK : Gagguan Ortopedik

Penimbunan sejumlah cairan di daerah

ektremitas (tungkai dan pergelangan kaki)

Edema

MK : Gangguan Mobilisasi

Kebutuhan energy lebih besar dari asupan energy

Jaringan adipose berkurang

↓ kadar leptin dalam peredaran darah

Anorexigenic di hipotalamus terganggu

Produksi neuro peptide – y

Nafsu makan ↑

MK : Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan

Tubuh

12

2.5 Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan darah ditemukan adanya gangguan endokrin Kemungkinan terjadinya gangguan metabolisme hidrat arang

dan lemak Pada air seni (urin) ditemukan peningkatan pengeluaran zat

tertentuKelainan-kelainan tersebut akan menghilang dengan sendirinya jika obesitas yang dideritanya sembuh.

2.6 PenatalaksanaanTujuan pengobatan obesitas pada anak berbeda dengan pengobatan

obesitas dewasa, karena tujuannya hanya menghambat laju kenaikan berat badan yang pesat tersebut dan tidak boleh diet terlalu ketat. Sehingga pengaturan dietnya harus dipertimbangkan bahwa anak masih dalam masa pertumbuhan sesuai tinggat pertumbuhan pada usia anak tersebut. Disamping itu pengobatan obesitas pada anak sering gagal, kecuali mendapat dukungan dari seluruh keluarga. Olahraga atau aktifitas tubuh yang teratur sangat penting dalam upaya penatalaksanaan obesitas pada anak.

Pada prinsipnya pengobatan anak dengan obesitas adalah sebagai berikut:1. Memperbaiki faktor penyebab, misalnya kesalahan cara pengasuhan

maupun faktor kejiwaan.2. Motivasi penderita obesitas dewasa tentang perlunya pengurusan

badan. Sedangakan orang tua bayi atau anak yang obesitas harus dimotivasi tentang pentingnya memperlambat kenaikan berat badan bayi atau anaknya.

3. Pemberian diet rendah kalori seimbang untuk menghambat kenaikan berat badan kemudian membimbing pengaturan makanan yang sesuai untuk mempertahankan gizi yang ideal sesuai dengan pertumbuhan anak. Ditambahkan pula vitamin dan mineral.

4. Mengajukan penderita untuk olahraga yang teratur atau anak bermain secara aktif, sehingga banyak energi yang banyak digunakan.

5. Baik terapi diet maupun psikoterapi harus diberikan pada seluruh keluarga. Sehingga seluruh keluarga seolah-olah turut serta dalam usaha pencapaian berat badan tersebut.

Cara pengaturan dietnya adalah sebagai berikut:1. Pada bayi yang mengalami obesitas, tujuan terapi bukan untuk

menurunkan berat badannya seperti pada obesitas dewasa, tetapi memperlambat kecepatan kenaikan berat badannya. Bayi diberikan diet sesuai degan kebutuhan normal untuk pertumbuhan, yaitu 110

13

kkal/kg.BB/hari untuk bayi kurang dari 6 bulan dengan 90 kkal/kg. BB/hari untuk bayi lebih dari 6 bulan. Susu botol jumlahnya harus dikurangi dengan cara diselingi dengan air tawar, disamping itu tidak dianjurkan memberi susu yang diencerkan, susu rendah atau tanpa lemak. Disamping itu kita anjurkan pada ibunya agar anak tidak digendong saja, tetapi dibiarkan melakukan aktifitas.

2. Pada anak prasekolah yang menglami obesitas, kenaikan berat badannya harus diperlambat, dengan memberikan diet seimbang 60 kkal/kg. BB/hari. Atau bisa juga dari makan keluarga dengan porsi kecil dan menghindari makanan yang mengandung kalori tinggi. Selain itu kita harus mendorong anak untuk melakukan aktifitas fisik dan mencegah menonton TV berlebihan.

3. Pada anak usia sekolah (prapubertas) yang obesitas, kita berusaha mempertahankan berat badan anak dan menaikan tinggi badannya. Diet diberikan 1200 kkal/hari atau sekitar 60 kkal/kg. BB/hari. Mendorong anak melakukan aktifitas fisik secara sendiri-sendiri maupun secara berkelompok. Tidak boleh menonton TV terlalu lama, lebih – lebih jika disertai makan – makanan yang bekalori tinggi. Mengorganisir kelompok olah raga atau rekreasi, agar anak lebih aktif.

4. Pada obesitas dewasa, kita harus menurunkan berat badannya untuk mencapai berat badan yang diharapkan sesuai dengan tinggi badannya. Diet di berikan sekitar 850 kkal/hari, ataupun ingin menurunkan berat badan 500 kkal/hari. Selain itu anak harus didorong untuk melakukan aktifitas baik sendiri maupun secara berkelompok. Mendorong anak agar mau melakukan interaksi dengan teman – temannya

2.7 KomplikasiBerbagai keadaan yang erat hubungannya dengan obesitas, baik

yang terjadi pada masa bayi maupun masa dewasa antara lain:1. Terhadap kesehatan

Obesitas ringan sampai sedang, morbiditasnya kecil pada masa anak-anak. Tetapi bila obesitas masih terjadi setelah masa dewasa, maka morbiditas maupun mortalitasnya akan meningkat. Terdapat korelasi positif antara tingkat obesitas dengan berbagai penyakit infeksi, kecuali TBC. Morbiditas dan mortalitas yang tinggi tersebut, dikaitkan dengan menurunnya respon imunologis sel T dan aktifitas sel polimorfonuklear.

2. Saluran pernafasanPada bayi, obesitas merupakan resiko terjadinya infeksi saluran

pernafasan bagian bawah, karena terbatasnya kapasitas paru-paru. Adanya hipertropi tonsil dan adenoid akan mengakibatkan obstruksi saluran nafas bagian atas, sehingga mengakibatkan anuksia dan

14

saturasi oksigen rendah, yang disebut sindrom Chubby Puffer. Obstruksi kronis saluran pernafasan dengan hipertropi tonsil dan adenoid, dapat mengakibatkan gangguan tidur, gejala-gejala jantung dan kadar oksigen dalam darang yang abnormal. Keluhan lainnya adalah nafas yang pendek.

3. KulitKulit sering lecet karena gesekan. Anak merasa gerah atau panas

sering disertai miliaria, maupun jamur pada lipatan-lipatan kulit.4. Ortopedi

Anak obesitas pergerakannya lambat. Sering terdapat kelainan ortopedi seperti Legg-perthee disease, genu valgum, slipped femoral capital epiphyses, tibia vara dll.

5. Efek psiokologisKurangnya percaya diri. Anak pada masa remaja yang obesitas

biasanya pasif dan depresi. Karena sering tidak di libatkan pada kegiatan yang dilakukan oleh teman sebayanya. Juga sulit mendapatkan pacar, karena merasa potongan tubuhnya jelek, tidak modis, merasa rendah diri sehinga mengisolasikan diri pergaulan dengan teman temannya. Gangguan kejiwaan ini juga dapat sebagai penyebab terjadinya obesitas, yaitu dengan melampiaskan stres yang dialaminya ke makanan.

5. Bila obesitas pada anak terus berlanjut sampai masa dewasa, mengakibatkan:

a. Hipertensi pada masa odelesensi.b. Hyperlipidemia, aterosklerosis, penyakit jantung coroner,

hipertensi maligna pada dewasa.c. Diabetesd. Sindrop pickwickian merupakan komplikasi yang berat dari

obesitas dewasa, yaitu gangguan pada jantung dan pernafasan, hipoventilasi. Dengan manifestasi polisitemia, pipoksemia, sianosis, pembesaran jantung, gagal jantung, tongesif, dan somnolen. Kita harus berhati-hati pada pemberian oksigen konsentrasi tinggi pada anak ini. Usaha pengurusan badan sangat penting bila terjadi komplikasi ini.

e. Maturitas sexsual lebih awal, mensturasi sering tidak teraturDahulu gemuk dianggap sehat, tetapi dengan berkembangnya ilmu

kedokteran pendapat tersebut tidak dianut lagi. Mungkin orang tua yang dulunya bangga dengan anak yang super gemuk, sekarang akan menyesal jika melihat betapa kompleksnya akibat dari obesitas tersebut.

15

2.8 PrognosisPrognosis obesitas tergantung pada penyebab dan ada tidak adanya

komplikasi. Obesitas yang berlanjut sampai dewasa, morbiditas dan mortalitasnya tinggi.

16

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

MORBID OBESITY pada DEWASA

3.1 DefinisiObesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai

dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan.Obesitas merupakan penyakit multifaktorial yang diduga bahwa sebagian

besar obesitas disebabkan oleh karena interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan, antara lain aktivitas fisik,gaya hidup, sosial ekonomi dan nutrisional yaitu perilaku makan dan pemberian makanan padat terlalu dini pada bayi (Nugraha, 2009).

Morbid obesity adalah suatu kondisi kesehatan yang serius yang dapat mengganggu fungsi fisik dasar seperti bernapas atau berjalan. Mereka yang obesitas memiliki risiko lebih besar untuk terkena penyakit termasuk diabetes, tekanan darah tinggi, sleep apnea, penyakit gastroesophageal reflux (GERD), batu empedu, osteoarthritis, penyakit jantung, dan kanker. Morbid obesity didiagnosa dengan menentukan Indeks Massa Tubuh (BMI) (University of Rochester Medical Center, 2013).

3.2 KlasifikasiMenurut WHO (2000) dalam Sugondo (2006) berat badan dan Obesitas dapa

diklasifikasikan berdasarkan IMT, yaitu :KLASIFIKASI OBESITAS

Klasifikasi IMTBerat badan kurang <18,5

Normal 18,5 – 22,9Berat badan lebih >23,0

Beresiko 23,0 – 24,9Obese I 25,0 – 29,9Obese II >30,0

Obesitas dibagi menjadi beberapa tipe, yaitu (Purwati, dkk, 2007) :1. Obesitas menurut timbunan lemak

Berdasarkan timbunan lemak dalam tubuh, obesitas dapat dibedakan menjadi dua tipe, yaitu :a. Tipe android (tipe buah ape l)

Tubuh gemuk tipe android ditandai dengan penumpukan lemak yang berlebihan di bagian tubuh sebelah atas, yaitu di sekitar dada, pundak, leher, dan muka. Akibatnya, tubuh bagian atas terkesan lebih besar bila dibandingkan dengan tubuh bagian bawah sehingga menyerupai buah apel. Obesitas tipe ini lebih banyak terjadi pada pria

17

dan wanita yang sudah mengalami menopause. Tipe android potensial berisiko lebih tinggi terhadap serangan penyakit yang berhubungan dengan metabolisme lemak dan glukosa seperti penyakit gula (diabetes mellitus), penyakit jantung koroner, stroke, pendarahan otak, dan tekanan darah tinggi. Selain itu, kemungkinan untuk terserang kanker payudara enam kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mempunyai berat tubuh normal. Namun, penderita obesitas tipe ini lebih mudah menurunkan berat tubuh dibanding tipe ginoid. Proses penurunan tersebut dapat terlihat nyata bila diikuti dengan diet dan olahraga yang tepat.

b. Tipe ginoid (tipe buah pir)Gemuk tipe ginoid ditandai dengan penimbunan lemak di bagian

tubuh sebelah bawah, yaitu sekitar perut, pinggul, paha, dan bokong. Obesitas tipe ini banyak terjadi pada wanita. Dari segi kesehatan tipe ini lebih aman bila dibandingkan dengan tipe android karena risiko kemungkinan terkena penyakit degeneratif lebih kecil. Akan tetapi, lebih sukar menurunkan kelebihan berat tubuh pada tipe ini.

Gambar 2. Obesitas Android (bentuk apel) dan Ginekoid (bentuk pir)

2. Obesitas menurut kondisi selBerdasarkan kondisi sel, obesitas dapat dibagi menjadi tiga tipe,

yaitu :a. Tipe Hiperlastik

Tipe hiperlastik merupakan obesitas yang disebabkan oleh jumlah sel lemak lebih banyak dibandingkan dengan kondisi normal. Akan tetapi, ukuran sel lemak tersebut masih sesuai dengan ukuran sel yang normal. Obesitas tipe hiperlastik biasanya terjadi sejak masa anak-anak dan sulit untuk diturunkan ke berat badan normal. Bila terjadi penurunan berat tubuh, sifatnya hanya sementara dan kondisi tubuh akan mudah kembali ke keadaan semula.

b. Tipe hipertropik

18

Obesitas yang termasuk dalam tipe hipertropik mempunyai jumlah sel yang normal, tetapi ukuran sel lebih besar dari ukuran normal. Obesitas ini biasa terjadi pada dewasa dan relatif lebih mudah menurunkan berat tubuh dibanding tipe hiperlastik. Namun, obesitas tipe ini mempunyai risiko lebih mudah terserang penyakit gula dan atau tekanan darah tinggi.

c. Tipe hiperlastik-hipertropikPada obesitas tipe ini jumlah maupun ukuran sel yang terdapat

pada tubuh seseorang melebihi ukuran normal. Proses obesitas dimulai sejak masa anak-anak dan berlangsung terus hingga dewasa. Mereka yang mengalami obesitas tipe ini paling sukar menurunkan berat tubuh. Dengan demikian, seseorang dengan tipe obesitas seperti ini paling mudah terserang berbagai penyakit degeneratif seperti penyakit gula atau tekanan darah tinggi.

3. Obesitas Berdasarkan Tingkatan a. Simple obesity (kegemukan ringan), merupakan kegemukan akibat

kelebihan berat tubuh sebanyak 20% dari berat ideal dan tanpa disertai penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan hyperlipidemia.

b. Mild obesity, merupakan kegemukan akibat berlebihan berat tubuh antara 20-30% dari berat ideal yang belum disertai penyakit tertentu, tetapi sudah perlu diwaspadai.

c. Moderat obesity, merupakan kegemukan akibat kelebihan berat tubuh antara 30-60% dihitung dari berat ideal. Pada tingkat ini penderita termasuk beresiko tinggi untuk menderita penyakit yang berhubungan dengan obesitas.

d. Morbid obesity, merupakan kegemukan akibat kelebihan berat tubuh dari ideal lebih dari 60% dengan resiko sangat tinggi terhadap penyakit pernapasan, gagal jantung, dan kematian mendadak.

3.3 EtiologiBeberapa faktor utama penyebab obesitas adalah genetik, psikologis,

makanan, dan perilaku/ gaya hidup (Rimbawan & Albiner, 2004).Berdasarkan hukum termodinamik, obesitas disebabkan adanya

keseimbangan energi positif sebagai akibat ketidak seimbangan antara asupan energi dengan pengeluaran energi sehingga terjadi kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Sebagaian besar gangguan keseimbangan energi ini disebabkan oleh faktor eksogen/nutrisional (obesitas primer) sedangkan faktor endogen (obesitas sekunder) akibat kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik hanya sekitar 10%.1. Faktor Genetik

19

Parental fatness merupakan faktor genetik yang berperan besar. Bila kedua orang tua obesitas, 80% anaknya menjadi obesitas dan bila salah satu orang tua obesitas, kejadian obesitas menjadi 40% dan bila kedua orang tua tidak obesitas prevalansi menjadi 14%. Hipotesis Barker menyatakan bahwa perubahan lingkungan nutrisiintrauterin menyebabkan gangguan perkembangan organ-organ tubuh terutama kerentanan terhadap pemrograman janin yang kemudian hari bersama-sama dengan pengaruh diet dan stress lingkungan merupakan predisposisi timbulnya penyakit dikemudian hari. Mekanisme kerentanan genetic terhadap obesitas melalui efek pada resting metabolic rate, thermogenesis non exercise, kecepatan oksidasi lipid dan kontrol nafsu makan yang jelek. Dengan demikian kerentanan terhadap obesitas ditentukan secara genetic sedang lingkungan menentukan ekspresi fonotipe.

2. Faktor Lingkungana. Aktivitas fisik

Aktifitas fisik merupakan komponen utama dari energy expenditure, yaitu 20-50% dari total energy expenditure. Penelitian di Negara maju mendapatkan hubungan antara aktifitas fisik yang rendah dengan kejadian obesitas. Individu dengan aktifitas fisik yang rendah mempunyai resiko peningkatan berat badan sebesar 5kg. penelitian di Jepang menunjukkan resiko obesitas yang rendah (OR:0,48) pada kelompok yang mempunyai kebiasaan olahraga

b. Faktor NutrisionalPeranan faktor nutrisi dimulai sejak dalam kandungan dimana jumlah

lemak tubuh dan pertumbuhan bayi dipengaruhi berat badan ibu. Kenaikan berat badan dan lemak anak dipengaruhi oleh : waktu pertama kali mendapat makanan padat, asupan tinggi kalori dari karbohidrat dan lemak serta kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung energi tinggi.

Penelitian di Amerika dan Finlandia menunjukkan bahwa kelompok dengan asupan tinggi lemak mempunyai risiko peningkatan berat badan lebih besar dibanding kelompok dengan asupan rendah lemak. Penelitian lain menunjukkan peningkatan konsumsi daging akan meningkatkan risiko obesitas sebesar 1,46 kali. Keadaan ini disebabkan karena makanan berlemak mempunyai energy density lebih besar dan lebih tidak mengenyangkan serta mempunyai efek termogenesis yang lebih kecil dibandingkan makanan yang banyak mengandung protein dan karbohidrat. Makanan berlemak juga mempunyai rasa yang lezat sehingga akan meningkatkan selera makan yang akhirnya terjadi konsumsi yang berlebihan. Selain itu kapasitas penyimpanan makronutrien juga menentukan keseimbangan energi. Protein mempunyai kapasitas penyimpanan sebagai protein tubuh dalam jumlah terbatas dan metabolisme

20

asam amino di regulasi dengan ketat, sehingga bila intake protein berlebihan dapat dipastikan akan di oksidasi; sedang karbohidrat mempunyai kapasitas penyimpanan dalam bentuk glikogen hanya dalam jumlah kecil. Asupan dan oksidasi karbohidrat di regulasi sangat ketat dan cepat, sehingga perubahan oksidasi karbohidrat mengakibatkan perubahan asupan karbohidrat. Bila cadangan lemak tubuh rendah dan asupan karbohidrat berlebihan, maka kelebihan energi dari karbohidrat sekitar 60-80% disimpan dalam bentuk lemak tubuh. Lemak mempunyai kapasitas penyimpanan yang tidak terbatas. Kelebihan asupan lemak tidak diiringi peningkatan oksidasi lemak sehingga sekitar 96% lemak akan disimpan dalam jaringan lemak

c. Faktor sosial-ekonomiPerubahan pengetahuan, sikap, perilaku dan gaya hidup, pola makan,

serta peningkatan pendapatan mempengaruhi pemilihan jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Suatu data menunjukkan bahwa beberapa tahun terakhir terlihat adanya perubahan gaya hidup yang menjurus pada penurunan aktifitas fisik, seperti: ke sekolah dengan naik kendaraan dan kurangnya aktifitas bermain dengan teman serta lingkungan rumah yang tidak memungkinkan anak-anak bermain diluar rumah, sehingga anak lebih senang bermain komputer / games, nonton TV atau video dibanding melakukan aktifitas fisik. Selain itu juga ketersediaan dan harga dari junk food yang mudah terjangkau akan berisiko menimbulkan obesitas.

3. Faktor psikisMakanan menjadi pelarian pada saat seseorang mengalami masalah, stress

ataupun risau.4. Jenis kelamin

Obesitas lebih umum dijumpai pada wanita terutama mulai pada saat remaja dan pada saat pasca menopause. Hal ini disebabkan oleh faktor endokrin dan perubahan hormonal.

5. Faktor pola makan abnormalAda 2 pola makan yang abnormal penyebab obesitas, yaitu makan dalam

jumlah sangat banyak (binge) dan pola makan dimalam hari. Pola makan seperti ini biasanya dipicu oleh stress dan kekecewaan. Binge mirip dengan bulimia nervosa, yakni seseorang makan dalam jumlah sangat banyak. Namun, pada binge tidak diikuti dengan memuntahkan kembali makanan yang ditelanya, akibatnya kalori yang dikonsumsi akan sangat banyak.

Sindrom makan pada malam hari adalah kurangnya nafsu makan di pagi hari tetapi justru muncul di malam hari dan cenderung diiringi oleh keinginan makan berlebih.

6. Faktor kesehatanBerkaitan dengan melambatnya metabolism. Beberapa penyakit yang bisa

menyebabkan obesitas, diantaranya:

21

a. Hipotiroidismeb. Sindrom Cushingc. Beberapa kelainan sarah yang bisa menyebabkan seseorang banyak

makan7. Umur

Prevelensi obesitas meningkat untuk setiap umur di setiap dekade sampai dengan umur 50-59 tahun untuk laki-laki 29% dan untuk perempuan 36%. Sedangkan prevelensi obesitas menurun pada usia 80 tahun. Bertambahnya umur, membuat seseorang mengalami kesulitan untuk meurunkan berat badan. Hal ini disebabkan karena tingkat metabolisme tubuh menurun, terjadi penipisan otot yang berhubungan dengan umur sehingga tubuh lebih sedikit membakar kalori setiap hari kecuali dibantu olahraga teratur.

8. Obat-obatanObat-obatan tertentu beisa menyebabkan penambahan berat badan,

misalnya kortikosteroid dan obat anti depresi.9. Faktor perkembangan

Penderita obesitas terutama yang menjadi gemuk pada masa anak-anak, bisa memiliki sel lemak sampai 5 kali lebih banyak dibandingkan dengan orang yang mempunyai berat badan normal. Jumlah sel-sel lemak tidakdapat dikurangi, karena itu penurunan berat badan hanya dapat dilakukan dengan cara mengurangi jumlah lemak dalam setiap sel.

3.4 PatofisiologiPengaturan berat badan dilakukan oleh sistem endokrin maupun

persarafan. Tujuannya adalah mempertahankan keseimbangan antara energi yang masuk dengan yang keluar. Pada kondisi berat badan yang stabil, saat seseorang mengalami kelebihan makan, akan terjadi kompensasi penurunan nafsu makan serta peningkatan pengeluaran energi. Sebaliknya, saat berat badan mulai turun, nafsu makan akan meningkat dan pengeluaran energi akan dikurangi. Hanya saja, mekanisme kompensasi tersebut seringkali gagal sehingga orang yang memiliki kebiasaan makan banyak dan aktifitas fisik rendah akan cenderung mengalami obesitas. Salah satu regulator dalam respon adaptif tersebut adalah hormon yang dihasilkan oleh adiposit, yaitu leptin.

Leptin yang disekresikan adiposit mengatur kedua proses keseimbangan energi (asupan dan keluaran). Efek leptin adalah untuk mengurangi asupan energi (makanan) dan meningkatkan keluaran energi. Leptin juga meregulasi energi melalui jalur khusus, dimana peningkatan kadar leptin akan menyebabkan peningkatan aktivitas tubuh, produksi panas, dan pengeluaran energi. Leptin akan memediasi proses thermogenesis, dimana sekresi norepinefrin akan ditingkatkan sehingga hidrolisis asam lemak dan produksi energi meningkat.

22

Ada banyak faktor yang dapat mempengaruhi nafsu makan atau appetite, terutama pada hipotalamus. Sinyal-sinyal yang bekerja pada hipotalamus tersebut dapat berupa saraf aferen, sistem eferen, hormon dan metabolit.4. Input vagal berperan dalam membawa informasi dan organ visceral seperti

distensi usus.5. Hormon-hormon yang berperan dalam pengaturan nafsu makan adalah leptin,

insulin, kortisol dan peptida usus. Juga terdapat Ghrelin yang merupakan hormon yang dihasilkan oleh lambung yang menstimulasi dorongan. Sementara itu, peptida YY (PYY) dan kolesistokinin dihasilkan oleh usus halus. Ketiganya bekerja langsung pada pusat kontrol pada hipotalamus dan atau melalui persarafan vagus.

6. Metabolit yang berperan dalam pengaturan nafsu makan antara lain adalah glukosa. Glukosa yang turun pada saat terjadi hipoglikemia akan memicu rasa lapar. Hanya saja, glukosa ini normalnya bukan regulator nafsu makan yang utama.Kombinasi antara saraf, metabolit dan hormonal tersebut akan mempengaruhi

pelepasan dan ekspresi beberapa peptida hipotalamus seperti neuropeptide Y (NPY), Agouti-related peptide (AgRP), α-melanocyte-stimulating hormone (α-MSH), dan melanin-concentrating hormone (MCH) yang terintegrasi dengan jalur persinyalan serotonergik, katekolaminergik, endikanabinoid, dan opioid. Selain itu, faktor psikologis dan budaya juga berperan penting dalam mempengaruhi appetite.

Sementara itu, unsur-unsur yang berkontribusi dalam pengeluaran energi antara lain adalah:1. Basal metabolik rate (BMR) yang merupakan pengeluaran energi untuk

mempertahankan kerja sistem tubuh selama seseorang beristirahat (untuk tetap bernapas, jantung tetap berdetak, dsb).

2. Energi yang dikeluarkan untuk melakukan metabolisme dan menyimpan makanan.

3. Energi yang diubah menjadi panas pada saat seseorang berolahraga atai melakukan aktivitas fisik.

4. Adaptif termogenesis, yang dapat bervariasi sebagai respon terhadap intake kalori secara kronis (akan meningkat dengan peningkatan intake makanan).Dari keempat unsur tersebut, BMR merupakan penyumbang pengeluaran

energi terbesar, yaitu sekitar 70% pengeluaran harian. Sementara itu, aktivitas fisik berkontribusi sebesar 5-10%.

3.5 Manifestasi KlinisBentuk tubuh, penampilan dan raut muka penderita obesitas

(www.wikipedia.org):a. Paha tampak besar, terutama pada bagian proximal, tangan relatif kecil

dengan jari – jari yang berbentuk runcing.

23

b. Kelainan emosi raut muka, hidung dan mulut relatif tampak kecil dengan dagu yang berbentuk ganda.

c. Dada dan payudara membesar, bentuk payudara mirip dengan payudara yang telah tumbuh pada anak pria keadaan demikian menimbulkan perasaan yang kurang menyenangkan.

d. Abdomen, membuncit dan menggantung serupa dengan bentuk bandul lonceng, kadang – kadang terdapat strie putih atau ungu.

e. Lengan atas membesar, pada pembesaran lengan atas ditemukan biasanya pada biseb dan trisebnya.

f. Pada penderita sering ditemukan gejala gangguan emosi yang mungkin merupakan penyebab atau keadaan dari obesitas.

g. Penimbunan lemak yang berlebihan dibawah diafragma dan di dalam dinding dada bisa menekan paru - paru, sehingga timbul gangguan pernafasan dan sesak nafas, meskipun penderita hanya melakukan aktivitas yang ringan. Gangguan pernafasan bisa terjadi pada saat tidur dan menyebabkan terhentinya pernafasan untuk sementara waktu (tidur apneu), sehingga pada siang hari penderita sering merasa ngantuk.

Obesitas bisa menyebabkan berbagai masalah ortopedik, termasuk nyeri punggung bawah dan memperburuk osteoartritis (terutama di daerah pinggul, lutut dan pergelangan kaki). Juga kadang sering ditemukan kelainan kulit. Seseorang yang menderita obesitas memiliki permukaan tubuh yang relatif lebih sempit dibandingkan dengan berat badannya, sehingga panas tubuh tidak dapat dibuang secara efisien dan mengeluarkan keringat yang lebih banyak. Sering ditemukan edema (pembengkakan akibat penimbunan sejumlah cairan) di daerah tungkai dan pergelangan kaki.

Tanda-tanda obesitas (Robby, 2007; Sarasvati, 2010) :1. Sering terlihat dagu yang berganda (double chin)2. Perut buncit dan dinding perut berlipat-lipat3. Kedua tungkai umumnya berbentuk X dengan kedua pangkal paha bagian

dalam saling menempel4. Pada pria, buah dada seolah-olah berkembang5. Nyeri punggung6. Gangguan sesak napas7. Sering banyak mengeluarkan keringat8. Badan lebih besar daripada badan yang normal

24

WOC

25

Faktor Konsumsi Faktor Gaya Hidup

Faktor Lingkungan SarafFaktor Psikologi

Asupan makanan terlalu banyak

Aktifitas fisik kurang (jarang

olahraga)

Asupan nutrisi yang kurang

sehat

Ketidakseimbangan Intake dan

Output

Kelebihan Berat Badan

Pengaruh Keluarga

Kemampuan Keluarga untuk membelikan makanan siap saji (junk food) secara

berlebih

Stress

Sejumlah hormone akan

disekresi

Terjadi ↑ metabolism energy untuk kebutuhan

aktifitas fisik

Energi dari metabolism tidak

digunakan

Lemak tersimpan

Glukosa darah ↓

Rasa lapar, keinginan untuk makan ↑

Kerusakan fungsi atau structural

(seperti tumor, trauma dan

inflamasi

Endokrin

↓ reseptor insulin

terutama di otot, skelet, hati dan jar.

lemak

↓kemampuan insulin untuk

tramsport glukosa,

oksidasi glukosa dan hipogenesis oleh sel adiposa

26

OBESITASOBESITAS

Penimbunan lemak yang berlebihan di

bawah dan di dalam dinding dada

Menekan paru-paru

Gangguan pernafasan dan sesak nafas

Apneu

MK : Pola Nafas Inefektif

Pasien tidak percaya diri dengan perubahan

penampilan

Pembesaran Organ

MK : Gangguan Citra Tubuh

Kebutuhan energy lebih besar dari asupan energy

Jaringan adipose berkurang

↓ kadar leptin dalam peredaran darah

Anorexigenic di hipotalamus terganggu

Produksi neuro peptide – y

Nafsu makan ↑

MK : Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan

Tubuh

free fatty acid

terbentuk

Resistensi

Insulin

PK : HiperglikemiaPK : Hiperglikemia



Edema

MK : Gangguan Mobilisasi

3.6 Pemeriksaan Diagnostik1. Pemeriksaan metabolik atau endorin

Dapat menyatakan ketidaknormalan misalnya hipotiroidisme, hipogonadisme, peningkatan pada insulin, hiperglikemi. Dapat juga menyebabkan gangguan neuroendokrin dalam hipotalamus yang mengakibatkan berbagai gangguan kimia.

2. Pemeriksaan antropometrikDapat memperkirakan rasio lemak dan otot.

3.7 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium1. LDL : (Normal : < 200 mg/dL)2. HDL : (Normal : 35 – 65 mg/dL)3. Asam Urat (Normal : ♂: 3 – 7 mg/dL ; ♀: 2,4 – 6 mg/dL)4. Trigliserida (Normal : < 150 mg/dL)5. Gula Darah puasa (Normal : 110 – 120 mg/dL)

3.9 Penatalaksanaan1. Gaya hidup

Prinsipnya mengurangi asupan kalori dan meningkatkan keaktifan fisik, dikombinasikan dengan perubahan perilaku. Pertama usahakan mencapai dan mempertahankan BB yang sehat. Mengurangi konsumsi kalori adalah faktor penting untuk keberhasilan penurunan BB. Pengaturan makan disesuaikan dengan banyak faktor antara lain usia dankeaktifan fisik. Dalam hal memilih makanan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan diantaranya:a. Pilih jenis makanan dengan kepadatan energi rendah seperti sayur-

sayuran dan buah-buahan serta jenis karbohidrat yang berserat tinggib. Hindari manis-manisanc. Kurangi konsumsi lemak. d. Awasi ukuran porsi, dan hitung kalori misalnya makanan yang diproses

mengandung lebih banyak kalori daripada yang segar. e. Dan yang tak kalah penting adalah perbanyak kerja fisik, olahraga

teratur, dan kurangi waktu nonton TV.2. Bedah bariatrik

Di Amerika Serikat cara ini dianjurkan bagi mereka dengan IMT 40 kg/m2 atau IMT 35,0-39,9 kg/m2 disertai penyakit kardiopulmonar, DM tipe2, atau gangguan gaya hidup dan telah gagal mencapai penurunan BB yang cukup dengan cara non-bedah. (NIH Consensus Development Panel pada tahun 1991). Kemudian pada tahun 2004 ASBS Consensus menganjurkan juga cara ini untuk mereka dengan IMT 30,0–34,9 kg/m2

27

dengan keadaan komorbid yang dapat disembuhkan atau diperbaiki secara nyata. Dapat diharapkan penurunan BB maksimal 21–38%.

3. Obat-obat anti obesitasAda obat yang mempunyai kerja anoreksian (meningkatkan

satiation, menurunkan selera makan, atau satiety, meningkatkan rasa kenyang, atau keduanya), diantaranya adalah a. Phentermin. Obat ini hanya dibolehkan untuk jangka pendek.b. Orlistat menghambat enzim lipase usus sehingga menurunkan

pencernaan lemak makanan dan meningkatkan ekskresi lemak dalam tinja dengan sedikit kalori yang diserap.

c. Sibutramine meningkatkan statiation dengan cara menghambat ambilan kembali monoamine neurotransmitters (serotonin, noradrenalin dan sedikit dopamin), menyebabkan peningkatan senyawa-senyawa tersebut di hipotalamus.

d. Rimonabant termasuk kelompok antagonuis CB1, yang menghambat ikatan cannabinoid endogen pada reseptor CB1 neuronal, sehingga menurunkan selera makan dan menurunkan BB.

e. Orlistat, sibutramin dan rimonabant dapat dipergunakan untuk jangka lama dengan memperhatikan efek sampingnya; rimonabant masih ditunda di Amerika Serikat. Sayangnya obat-obatan tersebut tiada yang dapat memenuhi harapan dan kebutuhan orang. Oleh karena itu industri farmasi masih mengembangkan banyak calon obat baru.

28

Gambar 3. Algoritma Penanganan Obesitas Pada Dewasa

3.8 Komplikasi1. Pankreatitis

Merupakan keadaan dari pankreas dengan gejala yang khas nyeri perut hebat timbul tiba-tiba dan peningkatan enzim amylase dan lipase. Pada pankreatis yang berat, enzim-enzim pankreas, bahan-bahan vasoaktif dan bahan-bahan toksik lainya keluar dari saluran-saluran pankreas dan masuk kedalam ruang pararenal anterior dan ruang-ruang lain seperti ruang-ruang posterior, lesser sac dan rongga peritoneum. Penderita pankreatitis kronis mempunyai sakit abdomen (perut), walaupun beberapa orang tidak mempunyai sakit sama sekali. Sakitnya mungkin dapat memburuk ketika makan atau minum, menyebar ke punggung, atau menjadi menetap dan melumpuhkan. Pada kasus-kasus tertentu, sakit abdomen hilang ketika kondisi berlanjut, mungkin karena pankreas tidak menghasilkan lagi enzim-enzim pencernaan. Gejala-

29

gejala lain termasuk mual, muntah, kehilangan berat badan, dan kotoran (feces) yang berlemak.

Penderita penyakit kronis seringkali kehilangan berat badan, bahkan ketika nafsu makan dan kebiasaan makannya normal. Kehilangan berat badan terjadi karena tubuh tidak cukup mengeluarkan enzim-enzim pankreas untuk memecah makanan, sehingga nutrisi-nutrisi tidak dapat diserap secara normal. Pencernaan yang buruk menjurus pada pengeluaran dari lemak, protein, dan gula kedalam kotoran (feces). Jika sel-sel pankreas yang memproduksi insulin (islet cells) telah dirusak, diabetes juga dapat berkembang pada tingkat ini.

Menurut penelitian terjadinya mekanisme pancreatitis yaitu : a. Seseorang dengan hiperlipidemia, dimana trigliserida meningkat

hingga 1.000 mg/dl, kilomikron selalu terbentuk tinggi, maka akan merangsang enzim pankreas (lipase) untuk hidrolisis trigliserid manjadi asam lemak terus-menerus, sehingga kerja pankreas menjadi berat.

b. Asam lemak bebas / free fatty acid bisa menginduksi tripsinogen yang dapat menginisiasi terjadinya pankreatitis akut dan disamping itu asam lemak bebas bersifat toksik terhadap sel β pankreas. Pankreas tidak dapat mengasilkan insulin sehingga dapat menyebabkan sindrom insulin resisten sehingga menyebabkan diabetes tipe 2.

Dengan menggunakan ultrasonic imaging, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), dan CAT scans, seorang dokter dapat melihat persoalan-persoalan yang mengindikasikan pancreatitis. Pada tingkatan yang lebih lanjut dari penyakit, ketika terjadi diabetes dan malabsorpsi, seorang dokter dapat menggunakan sejumlah tes-tes darah, air seni, dan kotoran (feces) untuk membantu mendiagnosis pankreatitis kronis dan memonitor kemajuannya.

2. Perlemakan hati Perlemakan hati adalah penumpukan lemak pada sel-sel hati.

Dikatakan perlemakan hati apabila kandung lemak di hati (sebagian besar trigliserida) melebihi 5% seluruh berat hati. Pada orang obesitas terjadi akumulasi lemak khususnya trigliserida dalam jumlah besar di jaringan adiposa. Hal ini disebabkan karena sel-sel hati sudah tidak mampu menampung cadangan lipid sehingga mobilisasi lipid berlangsung sangat cepat ke jaringan adiposa. Akumulasi yang ekstensif dianggap sebagai suatu keadaan patologik. Akumulasi tersebut lama kelamaan dapat menyebabkan gangguan fungsi hati dan sirosis hati. Bila lemak yang telah disimpan dalam jaringan adiposa hendak digunakan dalam tubuh untuk menghasilkan energi,maka lemak harus ditraspor dari jaringan adiposa ke jaringan lain. Lemak ditransporkan terutama dalam

30

bentuk asam lemak bebas. Keadaan ini dicapai dengan hidrolisis trigliserida kembali menjadi asam lemak dan gliserol sewaktu meninggalkan sel lemak, asam lemak mengalami ionisasi kuat dalam plasma dan gugus ioniknya segera bergabung dengan molekul albumin protein plasma. Ketidakseimbangan pada kecepatan pembentukan dan triasilgliserol menyebabkan perlemakan hati.

Ada dua jenis perlemakan hati : b. Jenis yang berhubungan erat dengan adanya kenaikan kadar asam

lemak bebas dalam plasma darah. Kenaikan tersebut dapat disebabkan oleh mobilisasi lemak dari jaringan adiposa, atau dapat pula oleh peningkatan hidrolisis lipoprotein (triasilgliserol kilomikron) oleh lipoprotein lipase di dalam sirkulasi darah jaringan ekstrahepatik. Akibatnya, lebih banyak asam lemak bebas dalam plasma darah di uptake oleh hati untuk selanjutnya diesterifikasi. Karena kecepatan pembentukan lipoprotein plasma lebih lambat dibandingkan dengan kecepatan uptake asam lemak bebas oleh hati maka keadaan ini menyebabkan triasilgliserol tertimbun di hati (perlemakan hati).

c. Jenis yang berhubungan erat dengan adanya hambatan dalam pembentukan lipoprotein lipase di dalam sirkulasi darah yang ada kaitannya dengan defisiensi faktor lipotropik. Defisiensi faktor lipotropik ini, mengakibatkan tertimbunnya triasilgliserol di dalam hati. Mekanisme yang tepat untuk menerangkannya belum diketahui.

3. Kidney Disease CKD (Chronic Kidney Disease) adalah kerusakan pada ginjal yang

disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti hipertensi, diabetes, dan glomerulusnefritis. Akibatnya ginjal tidak dapat melaksanakan fungsinya yaitu a. Mengilangkan zat-zat sisa dan extra cairan dari dalam tubuh. b. Mengeluarkan hormon untuk membantu mengkontrol tekanan darah,

kekuatan tulang, dan mencegah anemia dengan meningkatkan jumlah sel darah merah dalam tubuh.

c. Menjaga keseimbangan elektrolit dalam darah seperti natrium, kalsium, fosfor dan kalsium.

d. Mengatur keseimbangan asam dan basa dalam tubuh. e. Hipertensi dapat mendorong terjadinya CKD karena pada hipertensi

akibat aterosklerosis, pembuluh darah yang menyuplai darah kepada ginjal menjadi terhambat. Hipertensi juga dapat merusak unit penyaring terkecil pada ginjal, akibatnya ginjal berhenti mengeluarkan zat-zat sisa dan ekstra cairan dari tubuh.

Komplikasi kelebihan berat badan dapat mempengaruhi anak-anak, tetapi perhatian utama difokuskan pada konsekuensi jangka panjang.

31

Studi Pertumbuhan Harvard menunjukkan dua kali lipat dari tingkat kematian akibat penyakit kardiovaskuler pada pria yang kelebihan berat badan selama masa remaja. Heart Study Bogalusa mengamati bahwa anak dengan BMI diatas persentil ke-85 lebih mungkin untuk memiliki hiperkolesterolemia, hipertrigliserida, atau hipertensi dibandingkan anak lain.

4. Hipertensi. Penambahan jaringan lemak meningkatkan aliran darah. Peningkatan

kadar insulin berkaitan dengan retensi garam dan air yang meningkatkan volum darah. Laju jantung meningkat dan kapasitas pembuluh darah mengangkut darah berkurang. Semuanya dapat menungkatkan tekanan darah.

5. Diabetes. Obesitas merupakan penyebab utama DM tipe 2. Lemak berlebih

menyebabkan resistensi insulin, dan hiperglikemia berpengaruh negatif terhadap kesehatan.

6. Dislipidemia. Terdapat peningkatan kadar low-density lipoprotein cholesterol

(jahat), penurunan kadar high-density lipoprotein cholesterol (baik) dan peningkatan kadar trigliserida. Dispilidemia berisiko terbentunya aterosklerosis.

7. Penyakit jantung koroner dan Stroke Penyakit-penyakit ini merupakan penyakit kardiovaskular akibat

aterosklerosis. 8. Apnea tidur.

Obesitas menyebabkan saluran napas yang menyempit yang selanjutnya menyebabkan henti napas sesaat sewaktu tidur dan mendengkur berat.

9. Kanker Banyak jenis kanker yang berkaitan dengan BBL misalnya pada

perempuan kanker payudara, uterus, serviks, ovarium dan kandung empedu; pada lelaki kanker kolon, rektum dan prostat.

3.9 PrognosisPrognosis obesitas tergantung pada penyebab dan ada tidak adanya

komplikasi. Obesitas yang berlanjut sampai dewasa, morbiditas dan mortalitasnya tinggi.

BAB IVASUHAN KEPERAWATAN

32

MORBID OBESITY PADA ANAK

4.1 Pengkajian

A. Anamnesis

1. Identitas

Identitas pada pasien yang harus diketahui diantaranya : nama, umur,

agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status

perkawinan, dan penanggung biaya.

2. Keluhan utama

Pasien biasanya mengeluh sesak nafas karena terjadi penebalan lemak

pada faringeal dan penekanan organ paru-paru akibat pembesaran

abdomen.

3. Riwayat penyakit saat ini

Orang tua pasien biasanya mengatakan terjadi peningkatan berat badan

pada anaknya.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pada umumnya morbid obesity ini berhubungan dengan pola makan dan

aktifitas pasien yang kurang seimbang, serta konsumsi makanan yang

kurang serat pada anak-anak (karena biasanya anak-anak kurang suka

makan sayur ataupun buah).

5. Riwayat penyakit keluarga

Pada umumnya morbid obesity berhubungan dengan genetika keluarga.

6. Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Pasien mengalami gangguan pencitraan diri karena merasa tidak percaya

diri dengan kondisi tubuhnya yang kelebihan berat badan, pada anak

biasanya malas bermain dengan teman sepermainan.

B. Pemeriksaan fisik (ROS)

1. B1 (breath)

RR dapat meningkat karena penimbunan lemak yang berlebihan

dibawah diafragma dan di dalam dinding dada bisa menekan paru - paru

sehingga timbul gangguan pernafasan dan sesak nafas, meskipun

penderita hanya melakukan aktivitas yang ringan. Gangguan pernafasan

33

bisa terjadi pada saat tidur dan menyebabkan terhentinya pernafasan

untuk sementara waktu (tidur apneu) dan pada siang hari penderita

sering merasa ngantuk.

2. B2 (blood)

Ditemukan edema (pembengkakan akibat penimbunan sejumlah cairan)

di daerah tungkai dan pergelangan kaki.

3. B3 (brain)

Nyeri tungkai dan punggung bawah

4. B4 (bladder)

Terjadi kenaikan intake cairan

5. B5 (bowel)

Nafsu makan meningkat

6. B6 (bone)

Malaise

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan metabolik atau endorin

Dapat menyatakan ketidaknormalan misalnya hipotiroidisme,

hipogonadisme, peningkatan pada insulin, hipertensi Dapat juga

menyebabkan gangguan neuroendokrin dalam hipotalamus yang

mengakibatkan berbagai gangguan kimia.

2. Pemeriksaan antropometrik

Dapat memperkirakan rasio lemak dan otot.

4.2 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DO :

A

BB berlebih, IMT lebih

dari normal

B

Peningkatan kadar

Etiologi

↓

Makan berlebih atau

menigkat

↓

Aktifitas kurang

Nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

34

albumin darah,

peningkatan kadar gula

darah

C

Obesitas

D

Diit berlebih namun

aktivitas kurang

DS : pasien mengeluh

nafsu makan yang banyak

atau meningkat

↓

Nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

DO :

RR meningkat

DS :

Pasien mengeluh sesak

nafas

Obesitas

↓

Penebalan jaringan lemak di daerah faringeal

↓

Hipertrofi adenotonsilar

↓

Obstruksi saluran nafas

↓

Ketidakefektifan pola nafas

Ketidakefektifan pola

nafas

DO :

Pasien tampak kesulitan

untuk bergerak dan

membutuhkan bantuan

orang lain.

DS : pasien mengeluh tak

dapat bergerak bebas

Obesitas

↓

Pembesaran organ

↓



↓

Gangguan mobilisasi

fisik

35

Edema

↓

Gangguan mobilisasi fisik

Obesitas

↓

Anak tidak percaya diri dengan perubahan

penampilan

↓

Kurang keinginan untuk bermain dengan teman sebaya, menariki diri

↓

Depresi

Depresi

4.3 Diagnosa Keperawatan

1. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

intake makanan dan penurunan aktivitasket.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya obstruksi saluran

nafas.

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh.

4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembesaran organ

ekstremitas (edema).

4.4 Intervensi Keperawatan

1. Nutrisi lebih dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan

asupan nutrisi dan penurunan aktivitas.

A. Tujuan :

a. Dalam waktu 3 x 24 jam, kebutuhuan nutrisi dalam keadaan normal.

36

b. Menunjukan penurunan berat badan dengan pemeliharaan kesehatan

optimal dalam waktu 4 x 1 minggu.

B. Hasil NOC : Status gizi

C. Kriteria Hasil : Menunjukkan status gizi : asupan makanan dan cairan

melalui oral tidak berlebihan.

D. Skala Penilaian NOC :

1. Tidak adekuat

2. Kurang adekuat

3. Cukup adekuat

4. Adekuat

5. Sangat adekuat

E. NIC : Management Nutrisi

Intervensi

1. Berikan intervensi yang sesuai tentang kebutuhan nutrisi dan cara

memenuhi kebutuhan tersebut.

2. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet rendah kalori dan jenis zat

gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

3. Diskusikan dengan pasien tentang situasi emosi atau situasi yang

berisiko tinggi, yang merangsang untuk makan.

4. Dorong pasien untuk memenuhi diet karbohidrat kompleks dan protein

serta menghindari gula sederhana makanan cepat saji, kafein, dan

minuman ringan.

2. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

A. Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam pola nafas menjadi efektif

B. Hasil NOC : Status pernafasan : ventilasi : pergerakan udara ke dalam

dan luar paru-paru

C. Kriteria Hasil : menunjukkan status pernafasan : ventilasi tidak

terganggu.

D. Skala NOC :

1. Gangguan ekstrim

2. Gangguan berat

37

3. Gangguan sedang

4. Gangguan ringan

5. Tidak ada gangguan

E. NIC : Pemantauan pernafasan

Intervensi

1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan.

2. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot

bantu, retraksi otot supra klavikula dan intercostae.

3. Pantau pernafasan yang berbunyi seperti mendengkur

4. Pantau pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernafasan

kusmaul, pernafasan cheyne-stokes dan pernafasan apneastik.

5. Perhatikan lokasi trakea.

6. Auskultasi suara nafas.

7. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan lapar udara.

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan

tubuh.

A. Tujuan :

a. Mengakui diri sebagai individu yang memiliki tanggung jawab.

b. Klien mampu bersosialisasi dengan lingkungan secara normal.

c. Menunjukkan beberapa penerimaan diri.

d. Mencari informasi dan secara aktif mengikuti penurunan berat badan

dengan tepat.

B. Hasil NOC : harga diri : penilaian diri terhadap harga diri

C. Kriteria Hasil :

1. Menunjukkan antara realitas tubuh, ideal tubuh dan perwujudan

tubuh.

2. Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi tubuh.

3. Keinginan untuk menyentuh bagian tubuh yang mengalami

gangguan.

D. Skala NOC :

1. Tidak pernah

38

2. Jarang

3. Kadang-kadang

4. Sering

5. Selalu ditampilkan

E. NIC : Peningkatan Citra Tubuh

Intervensi

1. Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasar tahap

perkembangan.

2. Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik fisik.

3. Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan ke dalam

citra tubuh pasien.

4. Identifikasi pengaruh budaya, agama, ras, jenis kelamin dan usia

pasien menyangkut citra tubuh.

5. Gunakan latihan pengungkapan diri dengan kelompo remaja, atau

pengungkaan lain keputusasaan atas karakteristik fisik normal lain.

4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penumpukan lemak

berlebih

A. Tujuan :

a. Aktivitas fisik mengalami peningkatan dalam waktu 3 x 24 jam.

b. ROM normal.

c. Klien bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.

B. Hasil NOC : mobilitas : kemampuan untuk bergerak secara bertujuan

dalam lingkungan sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat

bantuan.

C. Kriteria Hasil :

1. Keseimbangan

2. Koordinasi

3. Performa posisi tubuh

4. Pergerakan sendi dan sendi

5. Berjalan

6. Bergerak dengan mudah

39

D. Skala NOC :

1. Gangguan ekstrim

2. Gangguan berat

3. Gangguan sedang

4. Gangguan ringan

5. Tidak alami gangguan

E. NIC : pengaturan posisi : mengatur posisi pasien atau bagian tubuh

asien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan

psikologis.

Intervensi

1. Pantau pemasangan alat traksi yang benar.

2. Letakkan tempat tidur terapeutik yang benar.

3. Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar.

4. Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam

berdasarkan jadwal spesifik.

5. Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu

pemanggil dalam jangkauan pasien.

6. Dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan.

4.5 Evaluasi

1. Nutrisi klien seimbang dengan kebutuhan tubuh

2. Pola nafa klien efektif

3. Klien mengalami peningkatan terhadap citra tubuhnya

4. Klien dapat beraktivitas secara mandiri

5. Tidak terjadi depresi pada klien

40

KASUS SEMUMORBID OBESITY PADA ANAK

An. B 5th, datang ke Rumah Sakit Pendidikan Universitas Airlangga bersama dengan ibunya pada 20 November 2013 dengan keluhan susah bernafas dan mengalami penurunan aktifitas. Klien cenderung lebih pasif dari pada biasanya. Keluhan ini yang dirasakan klien sejak beranjak usia 4,5 tahun. Pasien makan lebih dari 3x sehari dengan porsi banyak dan kadang-kadang ditambah dengan makanan ringan, pasien selalu ingin ngemil. BB 40 Kg, TB 123 cm, TD 130/80 mmHg, RR 26 x/menit, Nadi 85 x/menit, Suhu 37,5 ºC.

A. Pengkajian

a. Anamnesis

Identitas

Nama : An B

Usia : 5th

Jenis Kelamin : laki-laki41

Agama : Islam

Pendidikan : PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)

Suku Bangsa : Indonesia

Nama Ayah : Tn. A

Nama Ibu : Ny. D

Keluhan utama

Diungkapkan ibunya klien mengeluh sesak nafas dan anaknya

menjadi kurang aktif.

Riwayat penyakit saat ini

Klien biasanya mengatakan bahwa berat badannya yang meningkat.

Riwayat penyakit dahulu

An. B lebih sering makan makanan cepat saji, kurang suka dengan

sayur. Orsi makan An. B 2 kali anak seusianya.

Riwayat penyakit keluarga

Ayah An. B mengalami obesitas

Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Klien mengalami gangguan pencitraan diri karena merasa tidak

percaya diri dengan kondisi tubuhnya yang kelebihan berat badan.

b. Pemeriksaan fisik (ROS)

B1 (breath): RR dapat meningkat karena penimbunan lemak yang

berlebihan dibawah diafragma dan di dalam dinding dada bisa menekan

paru - paru sehingga timbul gangguan pernafasan dan sesak nafas,

meskipun penderita hanya melakukan aktivitas yang ringan. Gangguan

pernafasan bisa terjadi pada saat tidur dan menyebabkan terhentinya

pernafasan untuk sementara waktu (tidur apneu) dan pada siang hari

penderita sering merasa ngantuk.

B2 (blood) : Tidak ditemukan masalah

B3 (brain) : Tidak ditemukan masalah

B4 (bladder) : Terjadi kenaikan intake cairan

B5 (bowel) : Nafsu makan meningkat

B6 (bone) : Malaise

42

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan metabolik atau endorin


hipogonadisme, peningkatan pada insulin, hiperglikemi. Dapat juga



Pemeriksaan antropometrik


B. Analisa Data


DO :

A


dari normal

B

Peningkatan kadar

albumin darah,


darah

C

Obesitas

D

Diit berlebih namun

aktivitas kurang



atau meningkat

Etiologi

↓

Makan berlebih atau

menigkat

↓

Aktifitas kurang

↓

Nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

Nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

DO :

RR meningkat

DS :

Obesitas

↓

penekan paru


nafas

43


nafas

↓penurunan ekspansi paru-

paru↓

sesak nafas↓


DO :


untuk bergerak dan

membutuhkan bantuan

orang lain.



Obesitas

↓

Pembesaran organ

↓



↓gangguan mobilisasi fisik

Gangguan mobilisasi

fisik

C. Diagnosa Keperawatan


intake makanan dan penurunan aktivitas.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh.


berlebih

D. Intervensi Keperawatan



A. Tujuan :

a. Dalam waktu 3 x 24 jam, kebutuhuan nutrisi dalam keadaan

normal.

b. Menunjukan penurunan berat badan dengan pemeliharaan

kesehatan optimal dalam waktu 4 x 1 minggu.

B. Hasil NOC : Status gizi

44

C. Kriteria Hasil : Menunjukkan status gizi : asupan makanan dan cairan


D. Skala Penilaian NOC :

a. Tidak adekuat

b. Kurang adekuat

c. Cukup adekuat

d. Adekuat

e. Sangat adekuat

E. NIC : Management Nutrisi

Intervensi



2. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet rendah kalori dan jenis

zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.



4. Dorong pasien untuk memenuhi diet karbohidrat kompleks dan

protein serta menghindari gula sederhana makanan cepat saji,

kafein, dan minuman ringan.


A. Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam pola nafas menjadi efektif

B. Hasil NOC : Status pernafasan : ventilasi : pergerakan udara ke dalam

dan luar paru-paru

C. Kriteria Hasil : menunjukkan status pernafasan : ventilasi tidak

terganggu.

D. Skala NOC :

a. Gangguan ekstrim

b. Gangguan berat

c. Gangguan sedang

d. Gangguan ringan

e. Tidak ada gangguan

45

E. NIC : Pemantauan pernafasan

Intervensi











tubuh.

A. Tujuan :




d. Mencari informasi dan secara aktif mengikuti penurunan berat

badan dengan tepat.

B. Hasil NOC : harga diri : penilaian diri terhadap harga diri

C. Kriteria Hasil :

a. Menunjukkan antara realitas tubuh, ideal tubuh dan perwujudan

tubuh.

b. Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi tubuh.

c. Keinginan untuk menyentuh bagian tubuh yang mengalami

gangguan.

D. Skala NOC :

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

46

e. Selalu ditampilkan

E. NIC : Peningkatan Citra Tubuh

Intervensi


perkembangan.

2. Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik

fisik.


citra tubuh pasien.







A. Tujuan :


b. ROM normal.


B. Hasil NOC : mobilitas : kemampuan untuk bergerak secara bertujuan


bantuan.

C. Kriteria Hasil :

a. Keseimbangan

b. Koordinasi

c. Performa posisi tubuh

d. Pergerakan sendi dan sendi

e. Berjalan

f. Bergerak dengan mudah

D. Skala NOC :

a. Gangguan ekstrim

47

b. Gangguan berat

c. Gangguan sedang

d. Gangguan ringan

e. Tidak alami gangguan

E. NIC : pengaturan posisi : mengatur posisi pasien atau bagian tubuh


psikologis.

Intervensi

a. Pantau pemasangan alat traksi yang benar.

b. Letakkan tempat tidur terapeutik yang benar.

c. Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar.

d. Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam


e. Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu


f. Dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan.

Evaluasi

1. Nutrisi seimbang dengan kebutuhan tubuh

2. Pola nafas efektif

3. Peningkatan citra tubuh

4. Peningkatan mobilitas fisik

48

BAB V ASUHAN KEPERAWATAN

MORBID OBESITY PADA DEWASA

5.1 Pengkajian

A. Anamnesis

a. Identitas

Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur,

agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin,

status perkawinan, dan penanggung biaya.

b. Keluhan utama

Klien biasanya mengeluh sesak nafas karena penekanan organ paru-

paru akibat pembesaran abdomen.

c. Riwayat penyakit saat ini

Klien biasanya mengatakan bahwa berat badannya yang meningkat.

d. Riwayat penyakit dahulu

Pada umumnya morbid obesity ini berhubungan dengan pola makan

dan aktifitas klien yang kurang seimbang, serta konsumsi makanan

yang kurang serat.

e. Riwayat penyakit keluarga

Pada umumnya morbid obesity berhubungan dengan genetika keluarga.

f. Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Klien mengalami gangguan pencitraan diri karena merasa tidak percaya

diri dengan kondisi tubuhnya yang kelebihan berat badan.

49

Pemeriksaan fisik (ROS)

B1 (breath) : RR dapat meningkat karena penimbunan

lemak yang berlebihan dibawah diafragma dan di dalam dinding

dada bisa menekan paru - paru sehingga timbul gangguan

pernafasan dan sesak nafas, meskipun penderita hanya melakukan

aktivitas yang ringan. Gangguan pernafasan bisa terjadi pada saat

tidur dan menyebabkan terhentinya pernafasan untuk sementara

waktu (tidur apneu) dan pada siang hari penderita sering merasa

ngantuk.

B2 (blood) : Ditemukan edema (pembengkakan akibat

penimbunan sejumlah cairan) di daerah tungkai dan pergelangan

kaki

B3 (brain) : Nyeri tungkai dan punggung bawah

B4 (bladder) : Terjadi kenaikan intake cairan

B5 (bowel) : Nafsu makan meningkat

B6 (bone) : Malaise

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan metabolik atau endorin





b. Pemeriksaan antropometrik


5.2 Analisa Data


DO :

A


Etiologi

↓

Makan berlebih atau

Nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

50

dari normal

B

Peningkatan kadar

albumin darah,


darah

C

Obesitas

D

Diit berlebih namun

aktivitas kurang



atau meningkat

menigkat

↓

Aktifitas kurang

↓

Nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

DO :

RR meningkat

DS :


nafas

Obesitas

↓

penekan paru ↓

penurunan ekspansi paru-paru

↓

sesak nafas

↓



nafas

DO :

Obesitas, pembesaran

sejumlah organ

DS :

Pasien merasa tidak

percaya diri dengan

penampilannya saat ini

Obesitas

↓

organ membesar

↓

pasien tidak percaya diri

dengan perubahan

penampilan

Gangguan citra tubuh

51

↓

gangguan citra tubuh

DO :


untuk bergerak dan

membutuhkan bantuan

orang lain.



Obesitas

↓

Pembesaran organ

↓



↓

gangguan mobilisasi fisik

Gangguan mobilisasi

fisik

5.3 Diagnosa Keperawatan





tubuh.



5.4 Intervensi Keperawatan



Tujuan :

a. Dalam waktu 3 x 24 jam, kebutuhuan nutrisi dalam keadaan

normal.

b. Menunjukan penurunan berat badan dengan pemeliharaan

kesehatan optimal dalam waktu 4 x 1 minggu.

Hasil NOC : Status gizi

52

Kriteria Hasil : Menunjukkan status gizi : asupan makanan dan cairan


Skala Penilaian NOC :

a. Tidak adekuat

b. Kurang adekuat

c. Cukup adekuat

d. Adekuat

e. Sangat adekuat

NIC : Management Nutrisi

Intervensi



2. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet rendah kalori dan jenis zat

gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.



4. Dorong pasien untuk memenuhi diet karbohidrat kompleks dan

protein serta menghindari gula sederhana makanan cepat saji, kafein,

dan minuman ringan.

2. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru.

Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam pola nafas menjadi efektif

Hasil NOC : Status pernafasan : ventilasi : pergerakan udara ke dalam

dan luar paru-paru

Kriteria Hasil : menunjukkan status pernafasan : ventilasi tidak

terganggu.

Skala NOC :

a. Gangguan ekstrim

b. Gangguan berat

c. Gangguan sedang

d. Gangguan ringan

53

e. Tidak ada gangguan

NIC : Pemantauan pernafasan

Intervensi










3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan

penampilan tubuh.

Tujuan :




d. Mencari informasi dan secara aktif mengikuti penurunan berat

badan dengan tepat.

Hasil NOC : harga diri : penilaian diri terhadap harga diri

Kriteria Hasil :

a. Menunjukkan antara realitas tubuh, ideal tubuh dan perwujudan

tubuh.

b. Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi tubuh.

c. Keinginan untuk menyentuh bagian tubuh yang mengalami

gangguan.

Skala NOC :

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

54

d. Sering

e. Selalu ditampilkan

NIC : Peningkatan Citra Tubuh

Intervensi


perkembangan.

2. Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik

fisik.


citra tubuh pasien.





4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penumpukan

lemak berlebih

Tujuan :


b. ROM normal.


Hasil NOC : mobilitas : kemampuan untuk bergerak secara bertujuan


bantuan.

Kriteria Hasil :

a. Keseimbangan

b. Koordinasi

c. Performa posisi tubuh

d. Pergerakan sendi dan sendi

e. Berjalan

f. Bergerak dengan mudah

Skala NOC :

55

a. Gangguan ekstrim

b. Gangguan berat

c. Gangguan sedang

d. Gangguan ringan

e. Tidak alami gangguan

NIC : pengaturan posisi : mengatur posisi pasien atau bagian tubuh


psikologis.

Intervensi

1. Pantau pemasangan alat traksi yang benar.

2. Letakkan tempat tidur terapeutik yang benar.

3. Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar.

4. Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam


5. Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu


6. Dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan.

5.5 Evaluasi

1. Nutrisi klien seimbang dengan kebutuhan tubuh

2. Pola nafa klien efektif

3. Klien mengalami peningkatan terhadap citra tubuhnya

4. Klien dapat beraktivitas secara mandiri

5. Tidak terjadi depresi pada klien

56

KASUS SEMUMORBID OBESITY PADA DEWASA

Nn. M 19 tahun, datang ke Rumah Sakit Universitas Airlangga pada tanggal 20 November 2013 pukul 10.00 WIB dengan keluhan susah sekali berdiri sehabis duduk dari lantai, pasien merasakan berat badan semakin bertambah. Pasien mengatakan bahwa orang tuanya juga gemuk. Keluhan yang dirasakan saat pasien beranjak kelas 2 SMA. Pasien makan lebih dari 3x sehari dengan porsi banyak dan kadang-kadang ditambah dengan makanan ringan, pasien selalu ingin ngemil. BB 120 Kg, TB 156 cm, TD 120/80 mmHg, RR 28 x/menit, Nadi 85 x/menit, Suhu 37 ºC.

1. Pengkajian

a) Anamnesis

Identitas

Nama : Nn. M

Umur : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum nikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Suku : Jawa

Keluhan utama

Klien mengeluh sesak napas dan susah sekali berdiri sehabis duduk dari

lantai.

Riwayat penyakit saat ini

Sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak napas dan tubuhnya

mengalami kesulitan ketika bergerak karena postur badannya yang

besar.

Riwayat penyakit dahulu

57

Pola makan dan aktifitas klien yang kurang seimbang, serta konsumsi

makanan yang kurang serat.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada.

Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Klien dapat berinteraksi dengan lingkungannya dan dapat menerima dan

diterima dengan baik.

b) Pemeriksaan fisik (ROS)

c. B1 (breath) : RR meningkat, 28 x/menit. Penimbunan

lemak yang berlebihan dibawah diafragma dan di dalam dinding

dada bisa menekan paru - paru sehingga timbul gangguan

pernafasan dan sesak nafas, meskipun penderita hanya melakukan

aktivitas yang ringan.

d. B2 (blood) : Tidak ditemukan masalah.

e. B3 (brain) : Tidak ditemukan masalah

f. B4 (bladder) : Terjadi kenaikan intake cairan

g. B5 (bowel) : Nafsu makan meningkat

h. B6 (bone) : Malaise

c) Pemeriksaan Penunjang

i. Pemeriksaan metabolik atau endorin





j. Pemeriksaan antropometrik


1. Analisa Data


DO : Etiologi Nutrisi lebih dari

58

A


dari normal

B

Peningkatan kadar

albumin darah,


darah

C

Obesitas

D

Diit berlebih namun

aktivitas kurang



atau meningkat

↓

Makan berlebih atau

menigkat

↓

Aktifitas kurang

↓

Nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

kebutuhan tubuh

DO :

RR meningkat

DS :


nafas

Obesitas

↓

penekan paru ↓

penurunan ekspansi paru-paru

↓sesak nafas

↓Ketidakefektifan pola

nafas


nafas

DO :

Obesitas, pembesaran

sejumlah organ

DS :

Pasien merasa tidak

percaya diri dengan

penampilannya saat ini

Obesitas

↓

organ membesar

↓

pasien tidak percaya diri

dengan perubahan

penampilan

Gangguan citra tubuh

59

↓

gangguan citra tubuh

DO :


untuk bergerak dan

membutuhkan bantuan

orang lain.



Obesitas

↓

Pembesaran organ

↓



↓gangguan mobilisasi fisik

Gangguan mobilisasi

fisik

2. Diagnosa Keperawatan





berlebih

3. Intervensi Keperawatan

B. Nutrisi lebih dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan


k. Tujuan :

l. Dalam waktu 3 x 24 jam, kebutuhuan nutrisi dalam keadaan normal.

m. Menunjukan penurunan berat badan dengan pemeliharaan kesehatan

optimal dalam waktu 4 x 1 minggu.

n. Hasil NOC : Status gizi

o. Kriteria Hasil : Menunjukkan status gizi : asupan makanan dan

cairan melalui oral tidak berlebihan.

p. Skala Penilaian NOC :

q. Tidak adekuat

r. Kurang adekuat

s. Cukup adekuat60

t. Adekuat

u. Sangat adekuat

v. NIC : Management Nutrisi

Intervensi

w. Berikan intervensi yang sesuai tentang kebutuhan nutrisi dan cara


x. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet rendah kalori dan jenis

zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

y. Diskusikan dengan pasien tentang situasi emosi atau situasi yang


z. Dorong pasien untuk memenuhi diet karbohidrat kompleks dan

protein serta menghindari gula sederhana makanan cepat saji,

kafein, dan minuman ringan.

A. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

aa. Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam pola nafas menjadi efektif

bb. Hasil NOC : Status pernafasan : ventilasi : pergerakan udara ke dalam

dan luar paru-paru

cc. Kriteria Hasil : menunjukkan status pernafasan : ventilasi tidak

terganggu.

dd. Skala NOC :

e. Gangguan ekstrim

f. Gangguan berat

g. Gangguan sedang

h. Gangguan ringan

i. Tidak ada gangguan

ee. NIC : Pemantauan pernafasan

Intervensi

j. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan.

k. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot


l. Pantau pernafasan yang berbunyi seperti mendengkur

61

m. Pantau pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernafasan


n. Perhatikan lokasi trakea.

o. Auskultasi suara nafas.

p. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan lapar udara.

A. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penumpukan lemak

berlebih.

ff. Tujuan :

q. Aktivitas fisik mengalami peningkatan dalam waktu 3 x 24 jam.

r. ROM normal.

s. Klien bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.

gg. Hasil NOC : mobilitas : kemampuan untuk bergerak secara

bertujuan dalam lingkungan sendiri secara mandiri dengan atau

tanpa alat bantuan.

hh. Kriteria Hasil :

ii. Keseimbangan

jj. Koordinasi

kk. Performa posisi tubuh

ll. Pergerakan sendi dan sendi

mm. Berjalan

nn. Bergerak dengan mudah

oo. Skala NOC :

pp. Gangguan ekstrim

qq. Gangguan berat

rr. Gangguan sedang

ss. Gangguan ringan

tt. Tidak alami gangguan

uu. NIC : pengaturan posisi : mengatur posisi pasien atau bagian tubuh

asien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis

dan psikologis.

Intervensi

g. Pantau pemasangan alat traksi yang benar.

62

h. Letakkan tempat tidur terapeutik yang benar.

i. Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar.

j. Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam


k. Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu


l. Dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan.

1. Evaluasi

1. Berat badan pasien kembali normal

2. Pola nafas efektif

3. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa ada gangguan

63

BAB VPENUTUP

5.1 KesimpulanObesitas pada anak merupakan salah satu faktor yang dapat

mempengaruhi kejadian obesitas saat dewasa. Sekitar 26% bayi dan anak-anak dengan status obes akan tetap menderita obes dua puluh tahun kemudian (Dietz, 1987).

Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan. Obesitas merupakan penyakit multifaktorial yang diduga bahwa sebagian besar obesitas disebabkan oleh karena interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan, antara lain aktivitas fisik,gaya hidup, sosial ekonomi dan nutrisional yaitu perilaku makan dan pemberian makanan padat terlalu dini pada bayi (Nugraha, 2009).

Seorang obesitas menghadapi risiko masalah kesehatan yang berat, antara hipertensi, Diabetes. Dislipidemia, Stroke, Penyakit jantung koroner dan Osteoartritis, Apnea tidur, Asthma, kanker, Penyakit perlemakan hati, Penyakit kandung empedu.

5.2 SaranPada kasus morbid obesity tenaga kesehatan harus bersama-sama

lebih terampil dan lebih tahu mengenai regulasi berat badan, mekanisme perkembangan berat badan dan obesitas, dan banyaknya komorbiditas yang berhubungan dengan hampir semua subspesialisasi. Karena hanya dengan mendalami ini kita dapat melakukan pendekatan komprehensif pengobatan yang efektif bagi obesitas

64

DAFTAR PUSTAKA

http://old.pediatrik.com/buletin/06224113652-048qwc.pdf. Diakses pada tanggal 14 oktober 2013 pukul 14.10 WIB

lontar.ui.ac.id/file?file=digital/124640-S-5871-Faktor...Literatur.pdf. Diakses pada tanggal 17 Oktober 2013 pukul 00.15 WIB

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28147/4/Chapter%20II.pdf. Diakses pada tanggal 16 Oktober 2013 pukul 10.35 WIB

http://rikayuhelmi116.wordpress.com/2012/12/09/obesitas-pada-anak/. Diakses pada tanggal 18 Oktober 2013 pukul 10:40 WIB

http://old.pediatrik.com/buletin/06224113652-048qwc.pdf. Diakses pada tanggal 18 Oktober 2013 pukul 10:46 WIB

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4s1kedokteran/206311147/BAB%20II.pdf. Diakses pada tanggal 25 November 2013 pukul 21:58 WIB

http://www.urmc.rochester.edu/highland/departments-centers/bariatrics/right-for-you/morbid-obesity.aspx. Diakses pada tanggal 27 November 2013 pukul 21:47 WIB

http://www.republika.co.id/berita/gaya-hidup/info-sehat/11/06/17/lmxidn-gawat217-persen-penduduk-indonesia-alami-obesitas. Diakses pada tanggal 27 November 2013 pukul 21:50

Doengoes,Marilyn.E.dkk.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Soetjinignsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC

http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/metabolik-endokrin/obesitas-kegemukan/. Diakses pada tanggal 30 November 2013 pukul 14.45

Wilkinson, Judith M and Ahern, Nancy R. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Ed 9. Jakarta: EGC

65

http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/metabolik-endokrin/obesitas-kegemukan/

http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/metabolik-endokrin/obesitas-kegemukan/

http://www.republika.co.id/berita/gaya-hidup/info-sehat/11/06/17/lmxidn-gawat217-persen-penduduk-indonesia-alami-obesitas

http://www.republika.co.id/berita/gaya-hidup/info-sehat/11/06/17/lmxidn-gawat217-persen-penduduk-indonesia-alami-obesitas

http://www.urmc.rochester.edu/highland/departments-centers/bariatrics/right-for-you/morbid-obesity.aspx

http://www.urmc.rochester.edu/highland/departments-centers/bariatrics/right-for-you/morbid-obesity.aspx

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4s1kedokteran/206311147/BAB%20II.pdf

http://old.pediatrik.com/buletin/06224113652-048qwc.pdf.%20Diakses%20pada%20tanggal%20%2018

http://old.pediatrik.com/buletin/06224113652-048qwc.pdf.%20Diakses%20pada%20tanggal%20%2018

http://rikayuhelmi116.wordpress.com/2012/12/09/obesitas-pada-anak/

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28147/4/Chapter%20II.pdf.%20Diakses

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28147/4/Chapter%20II.pdf.%20Diakses

http://old.pediatrik.com/buletin/06224113652-048qwc.pdf

66

67

68

69

70

71

72

73

Documents

morbid obesity