Embed Size (px)
DESCRIPTION
medical
Citation preview
Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)Kementerian Keuangan R.I.
FORMULIR PENDAFTARAN BPIProgram Beasiswa Spesialis Dalam Negeri - 2015
Nama Lengkap : Rozi YuliandiJenis Kelamin : laki-lakiStatus : menikahTempat/Tanggal Lahir : Payakumbuh, 23 Jul 1987
Alamat Lengkap :Batu Nan Limo, Koto Tangah Simalanggang,Kec.Payakumbuh, Kab.Lima Puluh Kota,Sumatera Barat
Kota/ Provinsi : KAB. LIMAPULUH KOTABahasa Pengantar StudiSebelumnya :
Kode Pos : 26251Telp rumah :Handphone : 08116681439Email : [email protected]
Mendaftar untuk Program Beasiswa Spesialis Dalam Negeri:Periode Perkuliahan : April 2016Kode Registrasi : -Universitas : Universitas IndonesiaJenis LOA : Belum memilki LoABidang Keilmuan : Spesialis KedokteranProgram Studi : PsikiatriPemilihan Lokasi : Jakarta
BapakNama Lengkap Bapak : Pendidikan Terakhir :Pekerjaan : Pendapatan per-bulan :Alamat Bapak : IbuNama Lengkap Ibu : Pendidikan Terakhir :Pekerjaan (jika ada) : Pendapatan per-bulan (jika ada) :Alamat Ibu (jika berbeda) :
Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan TahunMasuk Tahun Lulus Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Bidang Studi Nilai /
IPKSD/MI 1993 1999 SD Negeri 11 Ampang GAdang
SD/MTS 1999 2002 Madrasah Tsanawiyah Negeri PadangJapang
SMA/SMK/MA 2002 2005 SMA N 1 Kecamatan Suliki
S1 2005 2011 Universitas Andalas PendidikanDokter 3.12
Riwayat Pekerjaan
Institusi Posisi Tahun Masuk Tahun Keluar Pendapatan
Pengalaman Organisasi
Jenjang Pendidikan Organisasi Tahun Bulan PosisiSMP OSIS 2000 Januari Wakil KetuaSMA OSIS 2003 Januari KetuaPerguruan Tinggi BEM 2007 Januari Anggota
Prestasi
Tahun Prestasi Tingkat2003 Olimpiade Matematika Sekolah2004 Olimpiade Matematika Sekolah2004 Olimpiade Astronomi Sekolah
Bahasa
Bahasa Skor Tahun Sertifikat Masa BerlakuArab (TOAFL) --Pilih-- 2013
Pengalaman Pelatihan / Workshop
Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara Tanggal PelaksanaanACLS PERKI 2013-01-11
Pengalaman Riset
Tahun Judul Riset Sumber Dana
Karya Ilmiah
Tipe Tahun Judul Penerbit/Jurnal/Media
Konferensi dan Seminar
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Partisipasi
Penghargaan
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
Essay
Pernyataan
Dengan ini menyatakan :1. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta dokumen yang dilampirkan adalah benar sesuai dengandokumen asli yang dipersyaratkan LPDP. Apabila informasi dan dokumen yang dilampirkan tidak benar dan tidak sesuaidengan dokumen asli, saya bersedia dinyatakan gugur dan dimasukkan ke dalam daftar hitam (blacklist) sebagaipendaftar beasiswa LPDP.
2. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah rahasia dan menjadimilik LPDP serta tidak akan disalahgunakan oleh LPDP.
3. Menyetujui hasil kelulusan setiap tahapan proses seleksi beasiswa yang bersifat final dan tidak bisa diganggu gugat.
4. Menyetujui bahwa tidak ada korespondensi (surat menyurat) sehubungan dengan hasil kelulusan setiap tahapan prosesseleksi beasiswa.
KAB. LIMAPULUH KOTA, 14-11-2015
Rozi Yuliandi
