NEGA BOLESNIKA SA ILEOSTOMOM

Ileostoma predstavlјa hirurškim putem napravlјen otvor (najčešće na terminalnom ileumu) u cilјu

skretanja toka fecesa. Ileostoma može biti privremenog ili trajnog karaktera u zavisnosti od

obolјenja koje je bilo indikacija za njeno izvođenje, mada se u najvećem broju slučajeva radi o

bolesnicima kojim je kolon morao biti odstranjen zbog maligniteta. Godišnje se u Srbiji operiše

oko 4.000 pacijenata sa kolorektalnim karcinomom, a kod 27% operisanih bolesnika ileostoma

predstavlјa trajan način eliminacije stolice. U ovom trenutku u našoj zemlјi sa stomom živi oko

4.200 osoba, a samo u Beogradu njih oko 1.500.

Iako je izvođenje ileostome operacija koja u najvećem broju slučajeva spašava život obolelog,

većina pacijenata se u početku psihički teško nosi sa novonastalom situacijom i promenom u

doživlјavanju sopstvenog tela, tako da je psihološka podrška izuzetno važan element uspešnog

oporavka pacijenata kojima je ugrađena stoma. Razumevanje ileostome je prvi korak u

prihvatanju promenjenog telesnog izgleda i upravo zbog toga pacijenta treba hrabriti da pita sve

što ga zanima u vezi sa negom stome i životnim aktivnostima posle operacije. treba napomenuti

da se većina bolesnika relativno brzo navikne na život sa stomom i ubrzo počnu da o njoj brinu

samostalno. Sestrinskim procedurama su obuhvaćene nega stome, specifičan način ishrane, ali i

opsežna psihološka i socijalna rehabilitacija bolesnika kod kojih ileostoma predstavlјa trajan

način eliminacije stolice.

izvor: www.researchgate.net

1. Intervencije zdravstvene nege u preoperativnoj pripremi bolesnika za

ileostomu

Preoperativna priprema je izuzetno značajna za povolјan ishod predviđenog operativnog zahvata

izvođenja ileostome i započinje još od trenutka donošenja operativne odluke i pristanka bolesnika

da se podvrgne operaciji. Prihvatanje odluke lekara i pristanak bolesnika ne treba očekivati u

prvom trenutku, jer iako je mogućnost potrebe za izvođenjem stome većini pacijenata bila

napomenuta u ranijim fazama lečenja bolesti, suočavanje sa konkretnim predlogom za bolesnika

u najvećem broju slučajeva predstavlјa šok, pa je potrebno izvesno vreme da se objasni

neophodnost ovakvog načina lečenja.

Upravo zbog navedenog, preoperativna priprema može vremenski trajati duže ili kraće, a osim

psihičkog stanja bolesnika, značajnu ulogu igraju još i uzrast bolesnika, težina i vrsta obolјenja i

opšte stanje obolelog. Bez obzira na dužinu trajanja, preoperativna priprema bolesnika za

operaciju izvođenja ileostome obuhvata sledeće elemente:

psihološku pripremu,

laboratorijsko – kliničku pripremu,

dijetetsku pripremu,

fizičku pripremu i

premedikaciju bolesnika.

1.1 Principi psihološke pripreme bolesnika za izvođenje ileostomije

Strah je prateća, očekivana i veoma česta pojava kod svih bolesnika koji su suočeni sa

predstojećom operacijom izvođenja ileostome. Strah se javlјa zbog činjenice da će nastati fizička

i estetska promena na telu zbog koje će se nakon operacije oboleli razlikovati od drugih osoba u

svom okruženju. Izvori u literaturi navode da je strah od deformisanja tela jedan od najtežih i

javlјa se nezavisno od uzrasta bolesnika, njegovog intelektualnog i obrazovnog nivoa, nacionalne

ili religijske pripadnosti jer predstavlјa reakciju osobe na predstojeće narušavanje fizičkog

integriteta. U ovoj fazi bolesnici se mogu kolebati, i neretko se može desiti da žele da odustanu

od intervencije, jer u tom trenutku anksioznost i strah zbog predstojeće operacije dostižu svoj

vrhunac.

Upravo u ovoj fazi je neophodno bolesniku pružiti najveći stepen psihološke podrške i

ohrabrenja. Svakako da ne treba minimizirati strahove koje bolesnik oseća i govoriti mu da su

bezrazložni, jer oni to i nisu, ali njegovu pažnju treba usmeriti ka činjenici da će mu predstojeći

operativni zahvat pružiti nastavak života koji, iako različit od dotadašnjeg, uz podršku porodice i

prijatelј može svakako biti sadržajan kao i ranije, u čemu će mu mnogo pomoći upoznavanje sa

osobama koje već žive sa ileostomom.

1.2 Laboratorijsko – klinička priprema bolesnika

Preoperativna priprema bolesnika se izvodi u cilјu prevencije nastanka komplikacija operativnog

zahvata i procene funkcije vitalnih organa i organskih sistema od kojih zavisi i konačan ishod

predviđenog operativnog zahvata. Obim laboratorijske pripreme zavisi od osnovnog obolјenja,

uzrasta i opšteg stanja bolesnika, hitnosti intervencije i predviđene vrste anestezije.

Osnovne laboratorijska priprema podrazumeva uzimanje uzoraka krvi za kompletnu krvnu sliku,

sedimentaciju eritrocita, testove koagulacije i određivanje vremena krvavlјenja, kao i osnovnu

biohemijsku eksploraciju. Po potrebi, treba uraditi i analize urina i druge laboratorijske pretrage.

Na osnovu dobijenih laboratorijskih rezultata, fizikalnog pregleda bolesnika, kao i traženih

radioloških pregleda, prvenstveno radiografije srca i pluća (po potrebi i drugih) i

elektrokardiografije, vrši se klinička procena stanja bolesnika i po potrebi vrši medikamentozno

korigovanje određenih stanja. Bolesnik se može operisati tek kada za to daju saglasnost nadležni

internista i anesteziolog.

1.3 Dijetetska priprema bolesnika

Pred operaciju izvođenja ileostome je neophodno u određenom vremenskom periodu ograničiti

unos pojedinih hranlјivih materija i namirnica, prvenstveno onih koje se teško vare i koje dovode

do povećanog stvaranja gasova u crevima i nadimanja bolesnika.

Tri dana pre operacije bolesnik se prevodi na tečnu ishranu, uz napomenu da nikakvu drugu

hranu ne sme da konzumira osim one koja mu je propisana.

Primena tečne dijete uz laksativna sredstva i primenu evakoklizmi ima za cilј preoperativno

postizanje pražnjenja creva. U tu svrhu se bolesniku uz tečnu hranu daje i laksativni sirup

(Portalak®) tri puta dnevno po jedna kafena kašičica uz primenu sledećeg režima klizmi:

prvog dana – jedna klizma tokom dana,

drugog dana – jedna klizma i

trećeg dana – jednu klizmu ujutru i jednu uveče.

Trećeg dana pripreme bolesniku u popodnevnim satima treba dati da popije 2 litra glukosalin

ringer rastvora.

1.4 Fizička priprema bolesnika

Preoperativna fizička priprema bolesnika obuhvata sledeće elemente:

markiranje mesta predviđenog za ileostomiju (hirurg),

davanje bolesniku da nosi stoma opremu u cilјu lakšeg prihvatanja iste u postoperativnom

periodu,

demonstraciju položaja i načina sedenja, savijanja i hodanja,

kupanje bolesnika i brijanje kosmatih delova kože u blizini operativnog polјa i samo

operativno polјe,

presvlačenje bolesnika u čisto rublјe.

1.5 Medikamentozna priprema bolesnika – premedikacija

Neposredno pre planirane intervencije (30 – 60 minuta) uobičajeno je da se bolesniku daju

određeni lekovi – premedikacija. Premedikacija se primenjuje po nalogu ordinirajućeg

anesteziologa i ima za cilј da:

umanji strah kod bolesnika od predstojeće intervencije,

obezbedi analgeziju i umanji refleksnu nadražlјivost,

smanji traheobronhijalnu sekreciju i salivaciju.

U svrhu postizanja premedikacije se primenjuju sedativi, hipnotici i atropin sulfat u obliku

intramuskularne injekcije.

1.6 Neposredna preoperativna priprema bolesnika

Nakon jutarnjeg ustajanja bolesnika, medicinska sestra treba da se informiše o objektivnom i

subjektivnom stanju bolesnika: eventualnoj pojavi kijavice, kašlјa, povišene temperature. Pojava

navedenih simptoma, kao i eventualno priznanje bolesnika da je uzimao hranu tokom noći

predstavlјaju probleme o kojima sestra treba da obavesti ordinirajućeg hirurga, nakon čega se

donosi definitivna odluka da li će bolesnik biti operisan ili ne.

Neposredna priprema bolesnika podrazumeva:

kontrolu vitalnih funkcija,

skidanje nakita i drugih ukrasnih predmeta,

popisivanje bolesnikovih predmeta u prisustvu treće osobe,

skidanje zubne proteze ukoliko je bolesnik ima,

skidanje šminke i laka sa noktiju ukoliko ih pacijentkinja ima,

pražnjenje mokraćne bešike,

pratnju bolesnika do operacione sale uz potrebnu dokumentaciju.

2. Zdravstvena nega operisanog bolesnika sa ileostomom

Postoperativna nega započinje još u operacionoj sali. Zbrinjavanje operativnog polјa i drenaže

po izvršenoj operaciji sprovode instrumentarke. Nakon buđenja bolesnika iz anestezije,

anestetičar vrši kontrolu infuzija, centralnih i perifernih venskih linija, transfuzije, kao i kontrolu

vitalnih funkcija do prevođenja operisanog pacijenta u odelјenje intenzivne nege u leđno

horizontalnom položaju sa glavom okrenutom u stranu u cilјu sprečavanja eventualne aspiracije

povraćenog sadržaja neposredno posle operacije.

Operisani bolesnik je pod neprekidnim nadzorom u ranom postoperativnom periodu, a plan

zdravstvene nege podrazumeva primenu sledećih intervencija:

postavlјanje bolesnika u blagi polusedeći Fovlerov položaj sa blago savijenim nogama u

kolenima,

kontinuirani monitoring vitalnih funkcija bolesnika isprva na 15, a zatim na 30, pa 60

minuta,

praćenje diureze,

praćenje pojave eventualnih znakova krvavlјenja,

kontrolu zavoja i praćenje drenaže,

primenu i kontrolu parenteralne terapije i transfuzije krvi,

primenu oksigenoterapije ukoliko je potrebno,

sprovođenje totalne pareneteralne ishrane (bolesnik prelazi na peroralnu ishranu ili

ishranu preko nazogastrične sonde 5-7 dana posle operacije),

kontrolu nazogastrične sukcije.

Po stabilizaciji opšteg stanja, bolesnik se premešta na odelјenje opšte nege.

3. Sestrinske intervencije u nezi ileostome

Odmah nakon operacije ileostoma je malo otečena. Vremenom otok se povlači, a stoma se

retrahuje do veličine koja omogućava nesmetanu drenažu crevnog sadržaja u pribor za

prihvatanje. Stoma ne poseduje nervne završetke i mišiće, tako da je nije bolno osetlјiva. Sadržaj

koji se izlučuje iz ileostome je tečan i obilan. Ne postoji mogućnost kontrole izlivanja crevnog

sadržaja, zbog čega se nezi stome mora posvetiti posebna pažnja u cilјu sprečavanja nastanka

eventualnih komplikacija.

U ranom postoperativnom periodu negu ileostome sprovodi medicinska sestra, a kada se

zdrvstveno i psihičko stanje bolesnika stabilizuje, dužnost sestre je da sprovodi obuku bolesnika

i/ili članova njegove uže porodice za negu stome.

izvor: www.colorectal-surgeon.com

Intervencije zdravstvene nege u nezi stome obuhvataju sledeće postupke:

inspekciju spolјašnjeg izgleda stome i njene okoline,

higijensku obradu stome vodom i sapunom (može i posebno predviđenim rastvorima za

negu stome), a zatim sušenje površine stome tupferima gaze,

precizno krojenje makazama otvora na disku odgovarajuće veličine (mora da prianja uz

ivicu stome u cilјu sprečavanja kontakta crevnog sadržaja sa kožom),

pažlјivo postavlјanje samoleplјive podloge sa diskom (ne smeju da se naprave nabori –

zategnuti kožu pre postavlјanja podloge),

pričvršćivanje drenažne kese pomoću posebnih prstenova na naleplјenu podlogu sa

diskom.

izvor: www.geldersevallei.nl

Medicinska sestra po potrebi menja drenažnu kesu, kada se ona napuni crevnim sadržajem; u

slučaju nakuplјanja gasova u kesi treba ih ispustiti kratkim odvajanjem drenažne kese od diska.

Kako su kese za ileostomu proizvedene od troslojnog PVC materijala i ne propuštaju mirise, u

slučaju potrebe mogu se i prazniti, a zatim i ponovo koristiti (mada se zbog prevencije infekcija

preporučuje jednokratna upotreba drenažnih kesa). Podlogu sa diskom treba menjati na svakih 3-

5 dana.

Prilikom sprovođenja nege ileostome, mogu se javiti određeni problemi koji su u vezi sa

neadekvatnom primenom stoma pomagala, i to:

neadekvatnim izborom tipa i/ili veličine stoma pomagala – veličinu stome treba redovno

meriti i proveravati da li odgovara otvoru na disku, naročito u prvih nekoliko nedelјa

posle izvršene operacije,

neadekvatnim pričvršćivanjem podloge na ileostomu – ukoliko se ne obezbedi potpuno

prianjanje podloge na otvor ileostome, može doći do izlivanja crevnog sadržaja, što može

izazvati dermatitis i brojne druge probleme bolesniku (širenje neprijatnih mirisa, prlјanje

odeće i dr.).

4. Komplikacije u vezi sa ileostomom

Kod bolesnika sa izvršenom ileostomijom se mogu u postoperativnom periodu javiti brojne

komplikacije u vezi sa stomom. Komplikacije se mogu javiti i kasnije, naročito ukuliko se nega

stome ne sprovodi na adekvatan način i ukoliko je ileostoma trajnog karaktera. U komplikacije u

vezi sa ileostomom ubrajamo drmatitis, uvlačenje stome, prolaps stome, stenozu, fistulu i herniju.

4.1 Dermatitis

Dematitis predstavlјa relativno čestu komplikaciju kod bolesnika sa ileostomom. Nastaje kao

posledica neadekvatne primene pribora za stomu, curenja i kontakta crevnog sadržaja sa kožom

oko stome, kao posledica alergije na materijale od kojih su napravlјena pomagala za stomu ili

mehaničke iritacije ovim pomagalima.

izvor: www.allaboutbowelsurgery.com

U prevenciji nastanka dermatitisa klјučnu ulogu ima pravilna primena postupaka nege ileostome i

najčešće promene na koži nestaju nakon korekcije procedure negovanja. Alergije na materijale od

kojih su proizvedena pomagala za stomu može biti ozbilјan problem i prouzrokovati trajne

promene na koži oko ileostome.

4.2 Uvlačenje (retrakcija) ileostome

Ileostoma je obično nekoliko milimetara iznad nivoa kože trbuha, što je idealno sa aspekta

sprovođenja nege stome. Međutim, ponekad se dešava da vremenom dođe do retrakcije otvora

stome, što je indikacija za primenu hirurške reintervencije.

izvor: www.eakin.eu

4.3 Prolaps ileuma kroz ileostomu

Prolaps (ispadanje) dela ileuma kroz ileostomu je najčešće izazvan povišenjem

intraabdominalnog pritiska prilikom stajanja ili hodanja bolesnika, kao i prilikom napinjanja,

kada ileum prolabira kroz stomu. Bez obzira na dužinu prolabiranog ileuma, pojava ove

komplikacije zahteva primenu hirurške intervencije.

izvor: journal.sajc.org

4.4 Stenoza, fistula i hernija ileostome

Usavršavanjem operativnih tehnika za izvođenje ileostomije, učestalost javlјanja ovih

komplikacija je umnogome smanjena (naročito stenoze). Apsces i posledična fistula se mogu

retko javiti, najčešće kod bolesnika koji nisu adekvatno obučeni za negu stome, u slučajevima

kada se stoma neadekvatno higijenski tretira ili ukoliko dođe do mehaničke povrede i naknadne

infekcije ileostome. Stvaranje velikog otvora u trbušnom zidu prilikom izvođenja ileostome može

prouzrokovati naknadnu pojavu paraileostomalnih hernija, čije prisustvo često prouzrokuje

probleme prilikom postavlјanja podloge sa diskom.

izvor: colorectalsurgeonssydney.com.au

5. Ishrana bolesnika sa ileostomom

Ne postoje stroga pravila u vezi sa ishranom osoba koje imaju ileostomu, jer je tolerancija na

pojedine namirnice u velikoj meri individualna, mada svakako bolesniku treba savetovati da

izbegava masnu, začinjenu, hranu koja se teško vari, stvara gasove i nadima ili može izazvati

ubrzanje peristaltike creva.

Opšta pravila kojih osoba sa ileostomom treba da se pridržava su sledeća:

izbegavanje konzumiranja namirnica bogatih celulozom,

izbegavanje jako začinjene i lјute hrane,

izbegavanje konzumiranja svežeg povrća,

izbegavanje konzumiranja hrane koja nadima,

bolesniku se savetuje da jede polako i da dobro sažvaće hranu,

bolesniku se savetuje da ima tri obroka u toku dana,

svako novo jelo treba probati u maloj količini,

bolesniku se savetuje uzimanje dve litra tečnosti u toku dana.

6. Sprovođenje zdvavstveno vaspitnih intervencija kod bolesnika sa

ileostomom

Izvođenje ileostome je jedini mogući način ostvarivanje crevne eliminacije nakon radikalne

kolostomije. Postojanje stome i eliminacija putem nje nije prirodna i neizostavno izaziva psihičku

traumu kod bolesnika kod koga je morala biti izvedena. Lekar - operator i medicinske sestre iz

tima za zdravstvenu negu moraju adekvatno pripremiti bolesnika na promenu koja će nastati na

njegovom telu i u njegovom životu, i koja će u većini slučajeva trajnog karaktera.

Proces započinjanja pripreme na novi način života mora započeti još u preoperativnoj fazi lečenja

i zahteva dugotrajan, uporan i iscrpan rad svih članova multidisciplinarnog tima (hirurg,

medicinska sestra, psiholog, nutricionista, socijalni radnik), ali ponajviše sestara koje neguju

bolesnika i koje ga moraju obučiti za život sa stomom i negu stome u kućnim uslovima.

Psihološka podrška je izuzetno važna, jer se njenom primenom prevenira nastanak depresije, koja

nažalost kod nekih bolesnika može rezultirati i pribegavanju suicidu.

izvor: ucstory.wordpress.com

Medicinska sestra kontinuirano sprovodi zdravstveno vaspitni rad sa bolesnikom i/ili članovima

uže porodice, koristeći metodu demonstracije veština i provere usvojenosti stečenog znanja

vaspitanika. Sadržaji zdravstveno vaspitnih intervencija kod bolesnika sa ileostomom su sledeći:

upoznavanje sa nužnim režimom ishrane,

upoznavanje sa priborom za negu stome,

praktična obuka za upotrebu pribora za negu stome,

praktična obuka za vostupke negovanja stome,

praktična obuka za promenu podloge sa diskom i drenažne kese,

praktična obuka za pražnjenje kese i ispuštanje gasa iz kese,

upoznavanje sa komplikacijama i načinom prepoznavanja njihovog nastanka,

pružanje informacija o sprovođenju životnih aktivnosti sa stomom.

Učenje bolesnika kako da što kvalitetnije živi sa ileostomom je jedan od najvećih izazova za

sestre koje neguju ove bolesnike. Osnovni cilј sprovođenja zdravstveno vaspitnih intervencija i

rehabilitacije bolesnika sa ileostomom je povratak u porodičnu, radnu i socijalnu sredinu. Veoma

je važno stalno predočiti bolesniku da će i pored toga što ima stomu moći da se vrati obavlјanju

većine aktivnosti koje je imao u periodu pre bolesti. Bolesnik može imati različite nedoumice, ali

će ih reći sestri samo ukoliko ona uspe da ostvari sa bolesnikom terapijsku komunikaciju i odnos

poverenja, jer neka od pitanja mogu biti i vrlo intimne prirode.

Neke od najčešćih nedoumica koje pacijenti sa stomom imaju su:

mogućnost bavlјenja sportom – treba izbegavati grube sportove zbog mogućnosti povrede

stome, ali gotovo svi ostali su dozvolјeni;

profesionalne aktivnosti – sve profesionalne aktivnosti su dozvolјene osim teških fizičkih

poslova i podizanja većih tereta, jer to može prouzrokovati hernijaciju stome,

način ishrane – bolesniku treba savetovati izbegavanje teško probavlјive i hrane koja

nadima, mada je to ponošenje pojedinih namirnica veoma individualno,

mogućnosti sprovođenja aktivnosti lične higijene – bolesnik može potpuno uobičajeno da

kupa ili tušira,

odevanje – kese ne propuštaju mirise, pa ne treba da postoji bojazan od toga da će neko

osetiti neprijatan miris iz stome,

mogućnosti putovanja – osobe sa stomom mogu putovati i na putu negovati stomu na isti

način kao kod kuće,

seksualne aktivnosti – osobe sa stomom mogu nastaviti sa seksualnim aktivnostima posle

stabilizacije opšteg stanja; veoma je važno da o tome razgovaraju sa partnerom i da ne

izbegavaju odnose, jer to može dodatno loše uticati na njihovo psihičko stanje.