Neumología

Dr. Gerardo Emilio Sánchez Romero

Presenta: Mayra Lizzeth Osorio Gómez

CULTIVOS ESPECIALES EN

NEUMOLOGÍA

Han experimentado en los últimos años un considerable desarrollo, esto se ha hecho especialmente patente en el estudio de la patología pulmonar infecciosa dada la complejidad diagnóstica que presenta:

TECNICAS DE DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Dificultad para obtener muestras

representativas del foco infeccioso

Los microorganismos implicados en el proceso pueden

ser muy diferentes

Creciente desarrollo de

cepas resistentes a la terapia antibiótica

Presencias de gérmenes

comensales en las VR

Pacientes inmunodeprimido

s con el consiguiente

auge de la TB e infecciones oportunistas

La obtención de las muestras puede llevarse a cabo mediante técnicas no invasivas (esputo, líquido pleural, sangre y orina) e invasivas (punción transtraqueal, fibrobroncoscopia, punción transtorácica y biopsia pulmonar).

OBTENCIÓN DE MUESTRAS

Tipo de muestras para diagnostico microbiologico en neumologia

1. No invasivas

- Esputo

- Sangre

- Suero

- Orina

- Liquido pleural

2. Invasivas

- Puncion transtraqueal

- Fibrobroncoscopia

• Broncoaspirado

*Cateter telescopado con cepillo protegido

*Lavado vroncoalveolar

* Biopsia transbronquial

* Puncion transbronquial espirativa

- Puncion aspiracion transtoracica

- Biopasi pulmonar

TÉCNICAS NO INVASIVAS

Para que sea de utilidad la muestra obtenida debe proceder del tracto respiratorio inferior evitando la contaminación orofaríngea.

Tanto los resultados de la sensibilidad (60-100%),como de la especificidad (14-100%) derivados de este tipo de muestra son muy variables.

En ocasiones será necesario recurrir a técnicas de inducción de esputo con suero fisiológico para obtener una buena muestra

ANÁLISIS DE ESPUTO

Perrmite el examen directo del esputo; tiene valor orientativo en el diagnóstico de infecciones bacterianas, es una técnica rápida y sencilla.

Se considera que el material es representativo si se visualizan > 10 leucocitos PMN y< 25 células de descamación por campo

TINCIÓN DE GRAM

Debe realizarse ante sospecha de etiología tuberculosa, su rentabilidad aumenta con el número de muestras recogidas (por regla general tres)

Se requieren al menos 10.000 BAAR / ml para que puedan ser visualizados por esta técnica.

No permite diferenciar M.tuberculosis de otras micobacterias.

Es una técnica fácil y rápida de realizar

TINCIÓN DE ZIEHL-NEELSEN

Permite la visión directa del mycobacterium mediante un microscopio de fluorescencia utilizando como colorante un fluorocromo como la auramina, tiene una eficacia similar a la tinción de Zhiehl – Neelsen aunque su principal ventaja es su mayor rapidez, por lo que su utilización está justificada en aquellos laboratorios que realicen más de 10 exámenes microscópicos diarios

TINCIÓN DE AURAMINA

Blanco de calcofluor: para hongos

Tinta china: análisis en fresco para criptococos.

BLANCO DE CALCOFLUOR Y TINTA CHINA

Su rentabilidad depende de la calidad de la muestra obtenida. Tiene una sensibilidad entre 45-60% cuando se realiza conjuntamente con la tinción de GRAM y un 60% de especificidad en el diagnóstico del agente etiológico responsable de la neumonía adquirida en la comunidad. Su utilidad es limitada en el caso del neumococo

CULTIVO DE ESPUTO

Permite el diagnóstico de confirmación de la enfermedad.

Es u n procedimiento mucho más sensible que la microscopía, y consigue mayor rentabilidad en caso de muestras paucibacilares (son suficientes 10 BAAR / ml de esputo

Los medios sólidos son los más conocidos como el de Lowenstein-Jensen (medio con base de huevo), O el cultivo 7H10-7H11 de Midelbrook (semisintético con base de ágar).

Algunas micobacterias requieren suplementar los medios de cultivo con factores de crecimiento especiales (sangre, citrato amónico, hemina…)

El tiempo de crecimiento del bacilo una vez sembrado, oscila entre 3-6 semanas

Se han desarrollado sistemas de detección más rápidos como los radiométricos (BACTEC) que permiten determinar la actividad metabólica del mycobacterium entre 15- 20 días, presenta mayor sensibilidad que los cultivos tradicionales así como la posibilidad de identificar M. tuberculosis en 4-5 días y realizar antibiograna en 3-6 días.

CULTIVO DE M. TUBERCULOSIS

Demuestra la presencia de antígenos mediante anticuerpos específicos marcados con fluoresceína, con el empleo de anticuerpos monoclonales ha mejorado la especificidad de la técnica que de por sí es elevada, la sensibilidad varía según el tipo de muestra utilizada, siendo más alta cuando se utiliza una técnica invasiva.

Es útil para la detección de L. pneumophila, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios entre otros

INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA (IFD)

De uso obligado en pacientes diagnosticados de neumonía que requieran ingreso hospitalario.

Suele ser positivo tan sólo en un 15-25% de los casos ya que por regla general los pacientes han recibido terapia antibiótica previamente y las bacteriemias en las neumonías son transitorias.

Los hemocultivos deben realizarse lo más precozmente posible y durante un pico febril, la cantidad mínima de sangre requerida es de 10cc y la siembra debe realizarse tanto en medio aerobio como anaerobio.

HEMOCULTIVO

Consisten en la detección de Anticuerpos específicos en el suero del paciente.

Tienen gran valor epidemiológico, pero son poco útiles como orientación terapéutica ya que son técnicas de resultado tardío; se requieren dos muestras, una en la fase aguda y otra en la de convalecencia (a los 14 -21 días), siendo necesario detectar seroconversión entre una y otra

Se considera positiva cuando el título de la fase de convalecencia es cuatro veces superior al dela fase aguda.

Las técnicas más utilizadas son: fijación del complemento, inmunofluorescencia indirecta y Enzimoinmunoensayo (ELISA).

La fijación del complemento ha sido la más utilizada en el serodiagnóstico de infecciones respiratorias sin embargo es poco sensible y requiere altas concentraciones de antígenos, es una técnica larga con resultados inespecíficos con mucha frecuencia.

Ha sido el diagnóstico más establecido en laboratorios de referencia para el diagnóstico de neumonías víricas, se utiliza para el diagnóstico, con fines epidemiológicos de gérmenes como Mycoplasma, Legionella, Chlamydia y Coxiella.

La técnica de ELISA presenta mejor sensibilidad y especificidad. La prueba es menos efectiva para virus por mala reproductibilidad así como falsos positivos y negativos. Su mayor utilidad radica en el diagnóstico de Micplasma pneumoniae y Coxiella burnetti, tanto para detectar IgG como Ig M

TÉCNICAS SEROLÓGICAS

Antígeno neumocócico urinario: detecta antígenos capsulares por técnicas de coaglutinación, aglutinación con partículas de látex (LA), radioinmunoensayo (RIA), fluorescencia directa, enzimoinmunoensayo (EIA)…

La prueba tiene una alta especificidad pero baja sensibil idad (0-58%). Estos inconvenientes se obvian con una técnica más reciente, la inmunocromatografía de membrana que detecta el antígeno polisacárido C de membrana neumocócico, con resultados disponibles en unos 15 minutos.

La técnica es cara y puede dar falsos positivos en EPOC, por lo que en la actualidad es complementaria pero no de primera línea en el diagnóstico de la neumonía neumocócica

ORINA: DETERMINACIÓN DE ANTIGENURIA

Legionella es un patógeno obligado que no coloniza la vía aérea por lo que su aislamiento es sinónimo de infección.

El cultivo de esputo tiene una sensibilidad entre el 50-80% y una especificidad del 100% pero presenta como principal inconveniente que su máximo rendimiento no se obtiene hasta los 7-9 días, por lo que no se considera una buena técnica para diagnóstico rápido.Al menos el 80% de los pacientes con legionellosis excretan antígenos por orina, de ellos el 70-80% es producida por L. pneumophila serogrupo 1. La antigenuria aparece dentro de los 3 días desde el comienzo de los síntomas y puede mantenerse hasta 60 días después de su aparición.

ANTIGENO URINARIO DE LEGIONELLA

TÉCNICAS INVASIVAS

ESTÁN INDICADAS EN SITUACIONES DE GRAVEDAD O EN AUSENCIA DE

RESPUESTA A TRATAMIENTO EMPÍRICO CORRECTO

Es una técnica que se encuentra en declive en la actualidad, tiene dependiendo de las series una sensibilidad entre 60-100% y una especificidad del 14 -100%. Esta especificidad es menor en pacientes EPOC o en situaciones que predisponen a la aspiración.

Sus principales contraindicaciones son: diátesis hemorrágica, tos incontrolable y falta de colaboración.

Entre sus principales complicaciones cabe destacar la hemoptisis grave y el enfisema subcutáneo

PUNCIÓN TRANSTRAQUEAL

Una de sus principales indicaciones es el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. En el diagnóstico de infecciones bacterianas su inconveniente más importante es la contaminación con flora de la vía aérea superior

TECNICAS FIBROBRONCOSCOPICASBRONCOASPIRADO (BAS)

Su principal indicación es el diagnóstico de las neumonías en pacientes sometidos a ventilación mecánica y de las neumonías comunitarias graves en pacientes con factores de riesgo. La técnica tiene escasas complicaciones y contraindicaciones, pero su principal desventaja es que explora un territorio pulmonar muy pequeño.

El punto de corte establecido en cultivos cuantitativos es > 103 ufc/ml.

CATÉTER TELESCOPADO DE DOBLE LUZ CON CEPILLO PROTEGIDO

Muy útil para el diagnóstico de infecciones oportunistas en inmunodeprimidos, a pesar de su baja especificidad tiene la ventaja de que explora un territorio pulmonar amplio. El punto de corte en cultivos cuantitativos para distinguir entre infección y colonización es de 104 ufc/ml.

La administración previa de antibióticos invalida tanto este resultado como el del catéter Telescopado: La realización de LBA protegido mejora tanto la sensibilidad como la especificidad de la técnica. La sensibilidad de las pruebas endoscópicas oscila, según el procedimiento empleado Entre 55-95% y la especificidad del 90%.

LAVADO BRONCOALVEOLAR

En la actualidad se realiza con aguja ultrafina de calibre 25. Tiene una sensibilidad del 50-60%,que aumenta si el paciente no ha sido previamente tratado con antibióticos, y una especificidad entre el 90-100%.

Es una técnica muy útil en pacientes neutropénicos, receptores de trasplantes e infectados por VIH.

Sus complicaciones más frecuentes son la hemoptisis y el neumotórax. Son contraindicaciones el enfisema bulloso y la ventilación mecánica

TÉCNICAS PERCUTANEAS:PUNCIÓN TRANSTORACICA

ASPIRATIVA (PTA)