NEUROINFECCIONES

F E R N A N D O A N T O N I O S A E N Z M A C I A S

C I N D Y M A R T I N E Z T E R R A Z A S

P A U L I N A M A T A M O R O S E S C O B E D O

M A N U E L I V A N R O A C H O T O R R E S

J O N A T H A N A B R A H A M E S C A M I L L A E S C O B A R

Enfermedades bacterianas

Sndromes comunes. Meningitis bacteriana

Individuos previamente sanos, desarrollan bruscamente cefalea, fiebre y rigidez nucal

Leptomeninges

Por contigidad debido a sinusitis, otitis media o mastoiditis

Microorganismos. Patologa

En adultos:

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Lysteria monocytogenes

En neonatos:

Escherichia coli

Streptococcus - hemoltico

Cuadro clnico

Signos de afeccin aguda:

Letargo

Convulsiones

Agitacin

Fiebre

Signos

Diagnstico

Cuando el cuadro clnico es clsico de meningitis es necesario descartar patologa concomitante como un absceso.

N. meningitidis

Petequias Rash CSF

Linfocitosis

Niveles de glucosa normales

Ante signos de hipertensin intracraneal en pacientes que se sospecha meningitis, esta contraindicada la puncin lumbar.

Administracin emprica de antibiticos

Tincin de Gram es esencial para un diagnostico bacteriolgico definitivo (80%).

Meningitis bacteriana

CSF:

Presin - >200 mm

Fluido turbio o francamente purulento

Leucocitos polimorfonucleares >90%

Glucosa < 50% del encontrado a nivel srico

Absceso Epidural Espinal

Por extensin directa o por diseminacin

Osteomielitis vertebral, lceras de decbito, ciruga de columna, puncin lumbar o anestesia epidural.

Procesos infecciosos orofarngeos, cutneos, tejidos blandos, tracto urinario, respiratorio y endocarditis.

Catteres vasculares y drogas por va parenteral.

Staphylococcus aureus y Bacilos aerobios Gram-negativos

Hombres, + 50 aos

Fiebre

Dolor severo en espalda

Debilidad en piernas

Cefalea

Rigidez de nuca

Estados Clnicos:

Dolor Vertebral Focal

Dolor Radicular

Dficit motor, sensitivo y/o alteracin deesfnteres.

Parlisis

Manifestaciones Clnicas

Diagnstico

-Rayos X: Foco de Osteomielitis o normal

-RM: Tcnica de eleccin, permite descartar (osteomielitis, lesiones o infeccin articular)

-TC: inyeccin intratecal con material de contraste*

Aspiracin guiada con TC.

Cultivo de Sangre

Tratamiento

Casos no complicados antibiticos parenterales

3 a 4 semanas

Casos complicados 8 semanas

Laminectomia descompresiva*

Drenaje del absceso

Enfermedad de Lyme

Borrelia Burgdorferi, garrapata ixodes

80% Eritema migrans

Sntomas de ataque al estado general

Enfermedad localizada, es seguida por diseminacin sistmica en das o semanas.

5% neuroborreliosis crnica. Encefalopata de Lyme

Etapas

Etapa 1: Eritema migrans. Es una lesin maculo-papular eritematosa patognomnica.

Etapa 2: Infeccin diseminada precoz.

Etapa 3: Infeccin diseminada tarda.

DIAGNSTICO

Clnico, lesin

Frotis de sangre perifrica

ELISA

TRATAMIENTO

Tetraciclinas

Doxiciclina 100mg/12hrs

Beta-Lactmicos

Amoxicilina-Acido Clavulnico 500mg/8hrs

Macrlidos

Eritromicina 250mg/12h

Enfermedad localizada 10 das, diseminada 20-30 das.

Lyme CNS disease.

Note primary demyelinating pattern asevidenced by the intraparenchymalbrain, including left cerebellar peduncle

Splenium of corpus callosum andposterior subfrontal region

Central white matter and subcorticalinvolvement.

Tuberculosis: Cerebral y Espinal

Mycobacterium Tuberculosis

Pacientes con VIH y pases endmicos

Diseminacin directa (tuberculoma) o hematgena

Neurolgicamente se presenta como meningitis, tumor o lesin vertebral.

Intensa reaccin inflamatoria =Arteritis oclusiva (trombosis o infarto)

Lesin en pares craneales (PC 6)

Manifestaciones Clnicas

Fiebre Cefalea Atenia Adinamia

Anorexia Deficit NerviosoDficit focal cerebral o cerebeloso

Alteraciones del estado de conciencia

Coma

Diagnstico

Glucosa: -40mg/dL

Protena: +50mg/dl

Leucocitos: +1000 por mm3

Liquido turbio

Estudio LCR

Alta sensibilidad 75%

Falsos negativos

ELISA, PCR o Western Blot

25% positivosTincin de Ziehl-

Neelsen

Tratamiento

Antibioticoterapia

Isoniazida: 300 mg diarios

Rifampicina: 600 mg diarios

Etambutol: 1200 mg diarios

Pirazinamida: 1500 2000 mg diarios

Estreptomicina: 15-25mg/kg da

Corticoesteroides

Si hay edema

Dexametasona

0.3mg/kg/da

Mortalidad

Aumenta en los extremos de edad

- 5 aos 20%

+50 aos 60%

LYME DISEASE (BORRELIA BURGDORFERI)

Eritema migratorio

Malestar general

Fatiga Fiebre

Dolor de cabeza

Mialgias, artralgias

Linfadenopatia regional

Sntomas Neurolgicos

Meningitis linfocitaria

Cefalea episdica

Rijidez cervical

Deterioro de la memoria

Neuropatia craneal

Ataxia cerebelosa

D I A G N O S T I C O

Barboud-Stoenner-Kelly

PCR

Hallazgos clnicos caractersticos, la historia de la exposicin en un rea endmica.

Respuesta de anticuerpos a B. burgdorferi mediante ensayo inmunoenzimtico (ELISA) y Western Blot.

Cambios en la materia blanca intraparenquimatosa en el cuerpo calloso.

T R A T A M I E N T O

14 A 21 das de doxiciclina oral 200 mg el primer da de tratamiento (administrada como 100 mg cada 12 horas o 50 mg cada 6 horas) seguida por una dosis de mantenimiento de 100 mg/da.

Nios y mujeres embarazadas amoxicilina

Cefuroxima en alrgicos a la penicilina 750 a 1.5 g I.V. o M.I., cada 8 horas durante 5 a 10 das.

Pacientes con anomalas neurolgicas objetivas 12 a 28 das de ceftriaxona intravenosa 1-2 g en una sola administracin o dividida en 2 dosis diarias

MENINGITIS TUBERCULOSA (MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS)

Siembra hematgena menngea de un tuberculoma o granuloma con ruptura al espacio sub aracnoideo.

Una reaccin inflamatoria intensa en la base del cerebro provoca una arteritis oclusiva, con una pequea trombosis de los vasos y el infarto cerebral resultante.

Edema cerebral

Progresa rpidamente, con dolor de cabeza, fiebre, meningismo, y los dficits de los nervios craneales, especialmente parlisis del sexto nervio.

D I A G N O S T I C O

Examen de LCR

Nivel de glucosa en LCR es inferior a las dos terceras partes de que el nivel de glucosa en suero

Nivel de protena CSF es mayor que 50 mg / dL

Recuento de leucocitos se incrementa, con un predominio de linfocitos.

T R A T A M I E N TO

La isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida son los medicamentos de eleccin.

Corticoesteroides

Tuberculomas cerebrales

Son menos frecuentes que la meningitis.

Frecuentemente tienen calcificaciones y esta localizados en la fosa posterior (cerebelo).

Mas frecuente mltiples lesiones

RM mtodo de diagnostico. PCR y el cultivo de LCR confirman el diagnostico.

La terapia estndar comnmente es satisfactoria.

Si hay signos de herniacin debe de operarse.

Tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott)Normalmente en el 50% de los casos el disco intervertebral y los cuerpos vertebrales estn involucrados.

El dolor de espalda y fiebre suelen ir seguidas de compresin de la mdula espinal

Radiografas de la columna vertebral estndar revelan infeccin espacio del disco con la extensin de las vrtebras adyacentes

Se requiere una biopsia de mdula para el diagnstico de cultivo.

Un rgimen de 9 a 12 meses de isoniazida y rifampicina es apropiado.

Enfermedad de Hansen (Lepra)

Enfermedad granulomatosa crnica infecciosa de la piel y los nervios perifricos.

Cualquier paciente de una zona endmica que tiene mltiples mononeuropatas, particularmente cubital y peroneo, y tiene lesiones en la piel, es ms probable que tenga este trastorno.

Hoy en da esto ocurre principalmente en Asia, frica y Amrica Latina.

Bacteriologa

El agente etiolgico es Mycobacterium leprae, un bacilo cido-alcohol resistentes.

Se transmite por gotitas respiratorias y el contacto directo con la piel, cerca de la exposicin frecuente a los pacientes no tratados.

Otras incluyen el contacto con los armadillos, suelo infectado, y procedimientos como los tatuajes.

El perodo de incubacin suele ser de 5-7 aos.

M. leprae se une a alfa / beta complejos destroglicanos que se expresan en las clulas de Schwann e inducen la desmielinizacin rpida

El desarrollo clnico de la lepra depende de las respuestas inmunes del husped y factores genticos.

Presentacin clnica y diagnstico

Los tres datos diagnsticos son:

parches anestsicos en la piel

nervios engrosados

bacilos cido-alcohol resistentes en frotis de la piel.

La OMS recomienda la clasificacin basada en criterios clnicos:

paucibacilares si son menos de cinco lesiones en la piel y / o un nervio est involucrado

multibacilares si hay cinco o ms lesiones en la piel, ms de dos nervios involucrados, o ambos.

El nervio cubital es el nervio perifrico ms comnmente afectado

Cuando esto se asocia con afectacin del nervio mediano, mano de garra.

En los MI las neuropatas en los peroneos son las ms comunes.

Los pacientes suelen desarrollar auto-amputacin de ortejos, lceras recurrentes que no cicatrizan.

Eritema nodoso leproso y reacciones de inversin

La lepra puede ser complicado por diferentes estados reaccionales, el eritema nudoso leproso (ENL) y de reaccin de inversin.

ENL se cree que es un proceso mediado por complejos inmunes y se caracteriza por el desarrollo de nuevos cultivos, pequeos ndulos subcutneos tiernos acompaados de fiebre, artralgias, adenopata y neuritis.

Reacciones de inversin se presentan como inflamado, placas en la piel con neuritis y representan una mejora de la respuesta mediada por clulas en la inmunidad del paciente a la infeccin.

Ambas reacciones pueden ocurrir antes, durante, y despus de la finalizacin del tratamiento.

ENFOQUE DIAGNOST ICO Y TRATAMIENTO

Hallazgos clnicos y biopsia de la piel

MDT con rifampicina, dapsona y clofazimina

Recurrencia despus de 5-10 aos

Dao neuronal severo prednisona oral

Talidomida teratogeno y polineuropata sensorial dependiente de dosis

TTANOS

Bacilo Gram + anaerobio

Neurotoxina, tetanopasmina

Heridas contaminadas o cuerpos extraos retenidos

Infeccin a pesar de inmunizacin

Tetanopasmina en sangre

Unin neuromuscular y

terminaciones nerviosas

Nervio Clulas del asta

anterior

Bloqueo de liberacin de

neurotransmisor inhibitorio

Hipertona y espasmos

P R E S E N T A C I N C L N I C A

Incubacin: 2-14 das

Msculos cercanos a la lesin mas afectados

Trismo y risa sardnica, espalda, cuello, la pared abdominal y extremidades rigidas,

Espasmo laringeo

espasmos dolorosos (vista, sonido y tacto)

D I A G N S T I C O

Rigidez abdominal, espasmos

generalizados, trismo y risa sardnica

Encefalitis, encefalomielitis,

meningitis, hemorragia intracraneal

LCR normal Nivel de conciencia

Abscesos dentales y periamigdalinos

HipocalcemiaToxicidad por

fenotiazina Crisis de epilepsia y

abstinencia

T R A T A M I E N T O Y P R O N O S T I C O

InmunizacinInmunoglobulina

antitetnicaCuidado local de la herida

Control de espasmos con benzodiacepinas y sulfato de

Mg

Cuidados de enfermera y

alimentacin e hidratacin adecuada

Incubacin de menos de 8 das y el periodo de inicio es de 48 hrs con espasmos durante 12-24 hrs el pronostico es pobrePronostico:

Metronidazol o penicilina

NEUROS F I L I S

Inmunodeprimidos principalmente

T.Pallidum

Microscopa en campo oscuro o

mtodos serolgicos

20% de pacientes con infeccin

primaria

20 39 aosVa sexual o in

tero

P R E S E N T A C I N C L N I C A M E N I N G I T I S S I F I L T I C A

LCR: aumento de linfocitos (100- 1000 cel/mm3

protenas (0.5 -2 g/l y RPR positiva glucosa baja

ASINTOMTICA Fiebre

Rash

Malestar general

Rigidez de cuello

ASPTICA

Hidrocefalia

Parlisis de nervios craneales VII y VIII

PapiledemaBASAL AGUDA

P R E S E N T A C I N C L N I C A

S F I L I S M E N I N G O V A S C U L A R

20 aos o mas despus de la exposicin inicial

Inflamacin crnica infarto cerebral o de tractos espinales que llevan a parlisis de nervios craneales, EVC, convulsiones o paraplejia

Pupilas de Argyll Robertson

LCR: aumento de linfocitos

(+1000 cel/mm3)

protenas aumentadas,

serologa +

PRESENTAC IN CL N ICA

P A R E S I A G E N E R A L

Por invasin directa del tejido neuronal degeneracin neuronal, proliferacin de astrocitos y meningitis

Demencia en el 60% (deterioro de la memoria, desorden del juicio y cambios de la personalidad)

1. Pre-paralitica

2. Paralitica Sintomas de via corticoespinal y extrapiramidal con desarrollo de movinvoluntarios

Gumma cerebral y de cordn espinal

PRESENTAC IN CL N ICA

M a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s

Puede ser la nica manifestacin de sfilis tarda

Reduccin de campo visual con palidez progresiva del disco ptico

Neuroretinitis, uvetis y corioretinitis - VIH

Penicilina

PRESENTAC IN CL N ICA T A B E S D O R S A L I S

Disfuncion de raz espinal posterior y columna posterior

Pupila de Argyll R. y atrofia ptica

Prdida de reflejos perifricos, de posicin y sensacin vibratoria

Romberg +

Incontinencia urinaria y tenesmo

Lesiones en articulaciones Articulacin de Charcot

Laboratorio: normal

DIAGNST ICO Y TRATAMIENTO

VDRL EN LCR

Fluorescent treponemal antibody-absorption(FTA-ABS)

clulas linfocticas, aumento de protenas y nivel de glucosa normal

LCR :

2,4 MUI I.M PENICILINA G BENZATNICA

2 gr v.o o en 4 tomas/ 14 das TETRACICLINA

100mg v.o c/12 hr/14 das DOXICICLINA

penicilina G cristalina 12 a 20 MUI/ i.v en 6 dosis diarias, por 10 a 14 das.

NEUROSFILIS TANTO SINTOMTICA COMO ASINTOMTICA

Acido lctico

Elevado Metabolismo anaerobio

Se eleva en meningitis bacteriana y fngica

Niveles muy bajos de glucosa en LCR

Hipoxemia crnica cerebral o isquemia

Citologa

Importante para determinar si hay malignidad en clulas encontradas

Marcadores tumorales

Niveles aumentados antgeno carcinoembrionario, alfa-fetoproteina o hCG Metastasis tumoral

Serologa para sfilis Sfilis latente

Wassermann test

VDRL

FTA el mas sensible y especifico

Glutamina

Aumentada: Encefalopata heptica y coma heptico

Se crea por los niveles altos de amonio asociado falla heptica

CONTRAINDICACIONES

Hipertensin intracraneal herniacin

Degeneracin de articulacin vertebral dificulta paso de aguja

Infeccin cerca del lugar de puncin

Complicaciones potenciales

Fuga persistente

Introduccin de bacterias al LCR

Herniacin

Puncin inadvertida de medula espinal

Puncin de aorta o vena cava

Dolor de espalda y parestesia de miembros inferiores

Tcnica

Explicar el procedimiento y responder inquietudes del paciente

Respiracin profunda lenta y con la boca abierta

Durante el procedimiento mantener las rodillas lo mas prximas al pecho

Anestesia local

Colocar aguja espinal

Medir presin

Toma de 3 muestras

RESULTADOS DEL EXAMEN Y SIGNIFICADO CLNICO

turbio, clulas malignas, protenas y LDH elevadas.

-Neoplasma cerebral

-Neoplasma de medula espinal

-Tumor metastsico

Turbio, protenas elevadas, test inmunolgico positivo,

-Enfermedad cerebral degenerativa

-Enfermedad autoinmune

-Esclerosis mltiple o enfermedades desmielinizantes

Elevacin de glutamina

-Encefalitis

-Mielitis

-Encefalopata heptica o coma

WBCs y protenas elevadas.

-Meningitis

-Encefalitis

-Absceso cerebral

TEST RELACIONADOS

Glucosa

Proteinas en suero