Neuromuscular is betegségek

Neuromuscularis betegségekArányi Zsuzsanna

Neuromuscularis betegségek Radiculopathiák Plexopathiák Mononeuropathiák Polyneuropathiák Motoneuron betegségek Neuromuscularis junkció betegségei Myopathiák

Motoneuron betegségek Motoneuronok progresszív degenerációja

Paresis Normális sensoros és autonóm funkciók

Két fő típus: Amyotrophiás lateralsclerosis (ALS): centralis és

peripheriás motoneuronok degenerációja Spinalis izomatrophia (SMA) / peripheriás

motoneuronok degenerációja

ALSJean Martin Charcot írta le először 1874-ben.

Incidencia: 2 / 100 000 / év Prevalencia: 6 / 100 000

Lou Gehrig-f. betegség

ALS- Klinikai típusok

Klasszikus ALS

Peripheriásmotoneuronkezdet

Progresszívmuscularisatrophia (PMA)

Bulbaris kezdet

Progresszívbulbarisparesis

Centralis motoneuronkezdet

Primerlateralsclerosis

Sporadikus ALS Klasszikus ALS Progresszív muscularis atrophia (PMA) Primer lateral sclerosis Progresszív bulbaris paresis Progresszív pseudobulbaris paresis

Familiaris ALS (5-10%) Autosom domináns

SOD1 mutációk Nincs SOD1 mutáció

Autosom recesszív SOD1 mutáció Chronicus juvenilis ALS (Tunézia)

X-hez kötött ALS + frontotemporalis dementia

ALS- Kezdeti klinikai tünetek Aszimmetrikus kiskézizom

atrophia és paresis (szegmentális eloszlás)- 60-85% Diff. dg.: radiculopathia, n. ulnaris

laesio Proximalis kar atrophia és

gyengeség (‘cséphadaró’ arm) Diff. dg.: radiculopathia

Bulbaris kezdet- 15-40% Dysarthria és dysphagia Diff. dg.: myasthenia gravis,

pseudobulbaris paresis Spasticus paraparesis

Diff. dg: spinalis betegség

ALS- tünetek és lefolyás Centrális és peripheriás motoneuron

károsodás tünetei egyszerre Atrophia, fasciculatio, izomgörcsök Spasticitás, hyperreflexia, Babinski

Gyors progresszió Átlagos túlélés: 2-5 év

Halál oka: légzési elégtelenség

ALS- kezelés Nincs gyógymód Egyetlen ALS kezelésére

törzskönyvezett gyógyszer: riluzol (gátolja a glutamát preszinaptikus felszabadulását), túlélést 3-6 hónappal hosszabbítja meg

Szupportív kezelés: Izomrelaxánsok Antidepresszánsok, anxiolytikus

gyógyszerek PEG súlyos dysphagia esetén Segédeszközök Lélegeztetés??

Riluzol vizsgálatok

Infantilis és juvenilis spinalis izomatrophiák (SMA I-III)

1 / 6-20 000 élveszületés Autoszom recesszív A betegek 95%-ában az SMN (survival

motoneuron) génben (chr. 5) mutáció mutatható ki

Infantilis és juvenilis spinalis izomatrophiák (SMA I-III)

SMA I: Werdnig-Hoffmann betegség. Születéskor fennálló tünetek- ‘floppy baby’. Halál 1-2 éven belül.

SMA II.: közbülső forma SMA III: Kugelberg-Welander betegség

Tünetek 12-15 éves korban kezdődnek: proximalis, szimmetrikus alsó végtagi paresis

Változó mértékű progresszió Differential diagnosis: izomdystrophiák Dg.: EMG (krónikus neurogen jelek), genetikai vizsgálat

Felnőttkori spinalis izomatrophiák / peripheriás motoneuron betegségek

SMA IV: ‘felnőttkori' proximalis spinalis izomatrophia Kezdet: 20-40 éves korban Öröklődésmenet: 70% AR, 30% AD Gén ismeretlen Tünetek: végtagövi izmok nagyon lassan progrediáló

paresise és atrophiája. Aszimmetrikus lehet, m. quadriceps gyakran érintett. Nincs bulbaris érintettség.

Differential diagnosis: izomdystrophia, ALS


dSMA V: ‘felnőttkori' distalis spinalis izomatrophia Kezdet: 20-40 éves korban Öröklődésmenet : AD Gén ismeretlen Tünetek: lassan progrediáló distalis paresis és

atrophia Differential diagnosis: polyneuropathiák


Benignus focalis amyotrophia

Általában sporadikus Gyakoribb férfiaknál Fiatal felnőttkorban kezdődik,

néhány éven keresztül lassan progrediál, majd stagnál

Tünetek: kiskézizom atrophia az egyik oldalon

Differential diagnosis: ALS, n. ulnaris laesio

Neuromuscularis junctio

Normális Myasthenia gravis

Neuromuscularis junctio betegségeiPreszinaptikus

Lambert-Eaton sy. Botulismus Hypermagnesiemia Skorpióméreg

Postszinaptikus

Myasthenia gravis Congenitalis

myasthenia Kígyóméreg

Myasthenia gravis

Incidencia: 1-9 / 1 000 000 Prevalencia: 25-142 / 1 000 000 Kissé gyakoribb nőknél Incidencia csúcsok:

20-24 év 70-75 év

Myasthenia gravis Ok: a neuromuscularis junctio posztszinaptikus

membránján levő ACh receptorok elleni autoimmun válasz kóros neuromuscularis transzmisszió fáradékonyság és gyengeség

Gyakran társul thymomával (10%), perzisztáló thymus-szal (70%) Thymoma jelenléte esetén 55%-ban alakul ki MG

Gyakran társul más autoimmun betegségekkel (pl. thyroiditis, rheumatoid arthritis stb.)

Myasthenia gravis tünetei Fájdalmatlan, változó intenzitású izomgyengeség,

amelyet megerőltetés, kifáradás előhoz, pihenés javít A gyengeség mértéke változhat percről percre, diurnalisan

(este kifejezettebb) vagy egyik hétről a másikra Hidegben csökkennek a tünetek A kezdeti tünetek spontán elmúlhatnak és hónapok múlva

vagy még később térnek vissza A gyengeség eloszlása jellegzetes

Az agyidegek által innervált izmok gyakran érintettek Nincs atrophia, reflexeltérés, érzészavar, ill. autonóm

eltérés

A myasthenia gravis klinikai tünetei Ocularis forma

A betegek 50%-ánál először izolált ocularis tünetek jelentkeznek A betegek 90%-ánál valamikor előfordul ocularis tünet Változó mértékű ptosis, kettőslátás

Bulbaris forma Dysarthria, dysphagia Nasalis regurgitatio Rágási nehezítettség Köhögés, orrfújás nehezített Hypophonia, nasalis hang Facialis gyengeség, lógó fej

Generalizált forma Elsősorban proximalis izmokat érinti A betegek 10-40%-ánál nem fognak kialakulni generalizált tünetek

Ocularis myasthenia

Myastheniás crisis Súlyos generalizált és/vagy bulbaris gyengeség

vagy légzési elégtelenség A betegek 8-27%-nál kialakul Kiváltó tényezők:

légúti infekció aspiratio műtéti beavatkozások gyógyszerek

A myasthenia gravis diagnózisa Klinikai kép Iv. Tensilon (edrophonium) teszt Elektrofiziológia

Repetitív ingerlés Single-fiber EMG

Szerológia Ach receptor ellenes antitest: a betegek 70-90%-ánál jelen

van MuSK antitestek

Mellkas CT

Repetitív ingerlésNormális repetitív ingerlés

A neuromuscularis junkció ‘biztonsági faktora’ miatt normális esetben hosszan tartó, nagy frekvenciájú ingerlés hatására sem csökken az izomválasz nagysága

Repetitív ingerlés myasthenia gravisban

Decrement alakul ki 3 Hz-es repetitív ingerléssel

Stim Mode: /5 mV 2 ms Train Single

Stim Freq: No. in Train:Stim Dur: Stim Rjct:Stim. Site: WristTime:Comment:

Pot Peak Amp Area Area Stim No. Amp Decr Decr Level

mV % mVms % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10:30:00

5 mV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6.79 0 27.60 0 31.3mA 5.35 21 21.00 24 31.3mA 4.28 37 16.80 39 31.3mA 3.80 44 15.00 46 31.3mA 3.72 45 14.60 47 31.3mA 3.72 45 14.90 46 31.3mA 3.76 45 14.70 47 31.3mA 3.77 44 14.40 48 31.3mA 3.82 44 14.30 48 31.3mA 3.86 43 15.40 44 31.3mA

103 Hz0.1 ms 0.5 ms

1 2 3 4

9.0.0

Rec: APB, Stim: W ristLeft Left

MedianAbductor pollicis brevis

Rep StimReview

# 210:31:10

nyugalomban

30 s maximal innervatio után

innervatio után 2 perccel


Nem obligát eltérés – nem minden izomban van jelenAz izom melegítésekor megnő a decrement mértéke

Myasthenia kezelése Kolin-észteráz gátlók (piridosztigmin)

tüneti kezelés idővel csökken a hatása adag: 4-6 x 60 mg

Immunszuppresszív kezelés kezdetben kortikoszteroidok + azatiopirin végül azatiopirin monotherapia

Plasmapheresis vagy IVIG myastheniás krízisben Thymectomia

Lambert-Eaton syndroma A neuromuscularis junctio preszinaptikus zavara Autoimmun betegség Feszültségfüggő preszinaptikus calcium csatornák

elleni antitestek 60-70%-ban paraneoplasiás eredetű

paraneoplasiás LEMS-ben 90%-ban kissejtes tüdőrák LEMS diagnózisa sokszor megelőzi a tumor diagnózisát

Ritka

Lambert-Eaton syndroma- tünetek

Fluktuáló gyengeség, elsősorban a proximalis alsó végtagi izmok érintettek

Areflexia Kolinerg autonom tünetek: szájszárazság,

ortosztatikus hipotensio stb.

Lambert-Eaton syndroma- diagnózisAlacsony motoros válaszok3 Hz-es repetitív ingerlés- decrement20 Hz feletti repetitív ingerlés- increment

at rest

30 s-os maximalis innervatio után


20 Hz-es ingerlés

ElektrofiziológiaSzerológia

LEMS kezelése Tumor eltávolítása ACh-észteráz gátlók

mérsékelt hatás lmmunmoduláns szerek Aminopyridinek

Myopathiák Öröklődő izombetegségek

Izomdystrophiák Izom ioncsatorna betegségek (channelopathiák) Mitochondrialis myopathiák Metabolicus myopathiák

Szerzett izombetegségek Inflammatoros myopathiák Endokrin és toxikus myopathiák Infectiosus izombetegségek

Izombetegségek tünetei Izomfájdalom és fáradtság; exercise intolerancia Proximalis és szimmetrikus izomgyengeség

Kacsázó járás; nehezen áll fel ülésből, nehezen jár lépcsőn; Gower’s jel

Térdek hyperextensioja Fokozott lumbalis lordosis, scoliosis Kontrakturák, feszes Achilles ínak

Myopathiás arc Izomatrophia; pseudohypertrophia Myotonia Ínreflexek normálisak vagy csökkentek

Izombetegségek diagnózisa Kreatinin kináz (CK) emelkedett sok myopathiában

(izomrost necrosis jele) Myoglobinuria (izomrost necrosis jele) ENG / EMG: neurogen és myogen gyengeség

elkülönítése Izombiopszia

kóros izomrostok gyulladás jelei izomrost összetevők immunhisztokémiai vizsgálata

Genetikai vizsgálat

Izomdystrophiák

Herediter myopathiák- progresszív gyengeség és izomatrophia

A sarcolemma-asszociált cytoskeletalis rendszer összetevőinek genetikai hibája

Sarcolemma-asszociált cytoskeletalis rendszer

Duchenne izomdystrophiaDystrophinopathia A betegséget először 1881-ben írták le- a dystrophin

gént kb. 20 éve fedezték fel Ok: dystrophin hiánya, amely az izomrostok

progresszív pusztulásához vezet Becker típus: csökkent dystrophin mennyiség; enyhébb

lefolyás X-kromoszómához kötött 1 / 3500 élveszületés, csak fiúknál fordul elő, lányok

hordozók lehetnek

Duchenne izomdystrophia 3-5 éves korban kezdődik Kezdeti tünetek: nehezen kel fel ülésből, guggolásból,

nehezen tud lépcsőt járni, kacsázó járás A gyengeség legkifejezettebb a végtagövi és a

paravertebralis izmokban; craniobulbaris izmok megkíméltek

Skeletalis deformitások Cardiomyopathia 9-11 éves korra járásképtelen Várható élettartam: 20-30 év

Duchenne izomdystrophia

Gower-f. jel


Vádli pseudohypertrophia


Diagnózis:• Dystrophin immunhisztokémiai vizsgálata az izombiopsziás anyagban• Deléció kimutatása a dystrophin génben

Normális Duchenne izomdystrophia

Limb-girdle dystrophiák Okok:

Sarcoglycanopathiák Calpain hiány Caveolin hiány Dysferlin hiány stb.

Sarcoglycanopathiák- autoszom recesszív limb-girdle dystrophiák kb. 10%-a α, β, γ, δ sarcoglycanok

Dystrophia myotonica Prevalencia: 3-5 / 100 000 Második leggyakoribb izomdystrophia Ok: CTG trinukleotida expanzió a 19. kromoszómán Autoszom domináns öröklődés, anticipáció Multiszisztemás betegség:

Myotonia: az izommembrán fokozott ingerlékenysége gyors izomelernyedés nem lehetséges

Progresszív izomgyengeség és sorvadás, főként a craniális és distalis izmokban

Cataracta, frontalis kopaszodás, hereatrophia Cardialis érintettség, mentalis retardatio

Dystrophia myotonica




Myopathiás arc

Facioscapulohumeralis dystrophia Prevalencia: 50 / 1 000 000 Harmadik leggyakoribb izomdystrophia Autoszom domináns Kezdődhet csecsemőkorban középkorban Progresszív izomgyengeség és sorvadás főként

az arc, scapularis, proximalis kar és peronealis izomzatban myopathiás arc, scapula alata, karok emelése nehezített, lógó lábfej

Élettartamot nem befolyásolja jelentősen

Facioscapulohumeralis dystrophia



Izom ioncsatorna betegségekNa channelopathiák

Cl channelopathiák

Ca channelopathiák

Hyperkalemiás periodikus paralysis

Myotonia congenita (Thomsen és Becker típus)

Malignus hyperthermia

Paramyotonia congenita

Hypokalemiás periodikus paralysis

Potassium aggravated myotonia

Myotonia congenita Az izom Cl csatornájának mutációja Autoszom domináns forma: Thomsen,

autoszom recesszív forma: Becker Tünetek:

Myotonia (izommembrán fokozott ingerlékenysége): izommerevség, izom elernyedésenek nehézsége, warm-up jelenség

Hypertrophisált izmok Therapia: carbamazepin, phenytoin, mexiletin

Myotonia congenita

Mytoniás kisülés EMG-ben

Izomhypertrophia

‘Lid-lag’ jelenség

Hypokalemiás periodikus paralysis Ca csatorna mutációk AD öröklődés, csökkent penetrancia nőknél Prevalencia- 1 : 100 000 Generalizált vagy körülírt, rohamokban jelentkező

gyengeség, hipokalemiával társulva A roham alatt az izommembrán depolarizált állapotban van

(nincs EMG aktivitás) Gyakran éjszaka jelentkeznek a rohamok Fizikai megerőltetés vagy szénhidrátban gazdag étel

rohamot provokálhat Idővel myopathia alakulhat ki

Hypokalemiás periodikus paralysis Diagnózis:

Hypokalemia a roham alatt Roham provokálása (glukóz + inzulin adásával)

Kezelés: Roham alatt- per os kálium (2-10 g) Rohamok megelőzése- acetazolamid, fizikai

megerőltetés + szénhidrátban gazdag étel kerülése

Gyulladásos izombetegségek Dermatomyositis Polymyositis Inclusion body myositis Más systemás autoimmun

betegségekhez társuló myositis (SLE, Sjögren sy. stb.)

Dermatomyositis Humoralisan mediált autoimmun

betegség (microangiopathia), izom és bőr érintettséggel

A tünetek hetek, hónapok alatt alakulnak ki

Gyakran paraneoplasiás

Dermatomyositis- tünetek Izom

Fájdalom és gyengeség a proximalis végtagizomzatban Dysphagia Lógó fej

Bőr Bőrpír az arcon, nyakon, mellkason elől (V-alakban) Bőrpír az ízületek extensor felszínén (Gottron-jel) Periorbitalis oedema, szemhéjak lilás elszíneződése Az izomgyengeség megelőzheti a bőrtüneteket Bőrtünetek jelentkezhetnek izomtünetek nélkül is

Dermatomyositis

Dermatomyositis

Dermatomyositis- társuló tünetek

Cardialis eltérések Interstitialis tüdőbetegség (a betegek 10-20%-

ánál) Ízületi betegség Malignus betegség (6-45%)

Dermatomyositis

Perivascularis gyulladásos infiltrátum

Polymyositis Cellularisan-mediált immunválasz az

izomrostok ellen A tünetek a dermatomyositishez

hasonlóak; nincsenek bőrtünetek Ritkábban paraneoplasticus mint a

dermatomyositis

Polymyositis

Endomysialis gyulladás az izomrostok körül ill. az izomrostokon belül

Dermato-, polymyositis diagnózisa / therápiája

CK emelkedett (ált. > 1000) Autoantitestek EMG: myogen eltérések Izombiopszia: gyulladás jelei

DM: perivascularis infiltratio, főként a perimysiumban PM: endomysialis gyulladás

Therápia: immunszuppresszió, hosszú távú szteroid kezelés (1 mg/tskg/nap)

Endocrin és toxicus myopathiák Toxicus myopathiák:

Koleszterint csökkentő szerek: sztatinok, clofibrát

Kortikoszteroidok Alkohol Heroin

Kortikoszteroid myopathia

Hosszú távú kortikoszteroid kezelés szövődménye

Nincs izomrost necrosis – CK normális EMG normális

Endocrin és toxicus myopathiák Endocrin myopathiák

Thyreotoxicus myopathia Hypothyreosis Hyperparathyreosis Mellékveseelégtelenség Hypokalemia

Documents

Neuromuscular is betegségek