Neuropsychology of Agingthaiclinicpsy.org/.../article/459/Article_001.pdf · 2018-02-20 · Neuropsychology of Aging โดย อาจารย์ Bianca de Gues, Clinical Neuropsychologist

Copyright @ Bianca de Gues

1

Neuropsychology of Aging*

โดย อาจารย Bianca de Gues, Clinical Neuropsychologist Mediant Mental Health Care, Enschede, The Netherlands *** รายงานบนทกการฝกอบรมนเปนการสรปเนอหาจากการบรรยายของอาจารย Bianca เอกสารประกอบการบรรยาย และการชวยเหลอจากอาจารย ดร.จารวรรณ สกลค ในการแปลเปนภาษาไทยตลอดการฝกอบรม บนทกการฝกอบรมนไดรบอนญาตจากทานวทยากรใหเผยแพรในเวปไซดของสมาคมนกจตวทยาคลนกไทยได คณงามความดและประโยชนใดๆทผอานจะไดจากรายงานฉบบน เปนผลมาจากความเชยวชาญและประสบการณความรอนนาประทบใจของทานวทยากร อาจารย Bianca และความสามารถ ความตงใจทนาชนชมในการแปลเปนภาษาไทยของอาจารย ดร.จารวรรณ ขอผดพลาดใดๆ ทอาจเกดขนในรายงานฉบบน ผจดบนทกและเรยบเรยงรายงานขออภยลวงหนาเปนอยางสงและขอรบผดชอบทงหมด***

สองโสม พงพงศ นกจตวทยาคลนก

รพ.กรงเทพ ผจดบนทกและเรยบเรยง

* จากการประชมเชงปฏบตการ เรอง Neuropsychology of Aging งานประชมวชาการสมาคมนกจตวทยา- คลนกไทย ประจ าป 2557 ครงท 38 วนท 17–19 ธนวาคม 2557 ณ โรงแรมอสตน มกกะสน กรงเทพฯ บทเกรนน ำ

มากกวา 25 ป ทอาจารยไดท างานในต าแหนง clinical neuropsychologist เดมทอาจารยจะท าอยในหนวยงานสขภาพจตและจตเวช มผปวยหลากหลายไมวาจะเปนโรค Schizophrenia และโรคทางจตเวชทรนแรงอนๆ และในชวง 10 ป ทผานมาน อาจารยไดใชความเชยวชาญของตนเองในการดแลผปวยทมความผดปกตทางสมอง หรอโรค


2

ทางสมอง ณ Centre for Neuropsychiatry เปนหลก โดยปกตแลวพบวา ผสงอายมกมปญหาในกลมโรคสมองเสอม หรอ Dementia สวนในคนทอายนอยลงมาจะเปนเรองของการบาดเจบทางสมอง หรอ traumatic brain injury (TBI) นอกจากนแลวอาจารยยงมประสบการณบ าบดรกษากลมประชากรอาย 18 ปขนไป ทเจบปวยจากภาวะ PTSD และยงไดเปนผฝกอบรมคนรนใหมในวชาชพทเกยวของอกดวย เชน young psychologists โดยในประเทศเนเธอรแลนดทมประชากรอย 16 ลานคน (เทยบกบกรงเทพฯ ทม 14 ลานคน) มจ านวน clinical psychologist ทวประเทศประมาณ 2,500 คน และมจ านวน neuropsychologist ประมาณ 200 คน แตในเมอง Enschede ทอาจารยอย ม neuropsychologist อยเพยงสองคนเทานน

หวขอส าหรบสองวน workshop นคอเรอง Aging โดยจะมการพดขอมลสถตตางๆ เปรยบเทยบสถานการณในประเทศเนเธอรแลนดและประเทศไทยสลบกนไป ในเนเธอรแลนด ปญหาดาน Aging มผลกระทบอยางมากตอสงคมโดยรวม ยอนไปตงแตหลงสงครามโลกครงท 2 (ในปค.ศ.1940-1945 หรอ พ.ศ.2483-2488) มอตราการเกดของประชากรอยางมาก หรอรจกกนในนาม ชวง Baby Boom ปจจบนประชากรกลมดงกลาวอยในวยทไมไดท างานแลว บทบาทของพวกเขาแตกตางไปจากเดม ในมมมองของอาจารย สถานการณนไมเปนเฉพาะแตใน เนเธอรแลนด เทานน จากรายงานของ UN (United Nations) บอกวา 50 % ของประชากรทเพมขนในโลก คอกลมอาย 60 ปขนไป ปรมาณของคนอาย 60 ปขนไป ในปค.ศ. 2005 ม 245 ลานคน และคาดวาจะเพมเปน 406 ลานคนในปค.ศ. 2050 เมอเหนตวเลขนแลว ยงท าใหเหนความส าคญของความรเรอง Aging และความจ าเปนทเพมขนในอนาคตอนใกลน กลมประชากรอายนอยกวา 60 ป จะลดจ านวนลงในโลกตะวนตก คนรนหนมสาวและคนทสขภาพแขงแรงมแนวโนมทจะตองดแลผสงวยและผทออนแอกวา และหากอตราความสมดลนมการเปลยนแปลงไป คงจะมปญหามากแนนอน (หมายถงกรณทมปรมาณของผสงวยมากกวาคนหนมสาว) การเปลยนแปลงของบทบาทของผสงอายในสงคมรนใหมในปจจบน ในประเทศ เนเธอรแลนด คนท างานสมยกอนจะเกษยณเมอมอาย 65 ป อาจารยมองวา การเกษยณเปนการเปลยนแปลงทส าคญของมนษย เนองจากกอนหนาท างานมาตลอด อยดๆตองมาหยดท างาน ปจจบนมการเปลยนแปลงไปบาง เชนม Early Retirement และการใหท างานตอ อนเปนขอดส าหรบกลมผสงวยทเปน professional ทมทกษะดไดท างานตอไปได นอกจากนยงมโอกาสแบงปนความร และประสบการณ สงคนรนหลงดวย มผสงวยหลายรายทตองออกจากบานและไปอยในบานพกส าหรบคนชรา (House for elderly) ทงๆ ทเขาเหลานนไมไดมปญหาเรองโรคภยหรอความเจบปวยใดๆ เพยงแคมอายถงเกณฑเทานน เมอยายไปอยบานพกส าหรบคนชรา ผสงอายไมตองท างาน ซงไมไดดส าหรบผสงวยทกคน บานพกส าหรบผสงวยสวนใหญจะออกแบบเปนบานชนเดยว จะไดไมตองกงวลเรองการพลดตก และการเขาไปในบานกไมตองมขนตอนยงยากอะไรนก สถานการณปจจบนของ เนเธอรแลนด พบวา ในผสงอายทเกนกวา 65 ปขนไป มจ านวนรอยละ 7 ทอยในบานหรอทพกทมความสะดวกสบายพเศษ ในขณะทมจ านวนรอยละ 2 ทตองอยในสถานบานพกคนชรา แนนอนนวาทดทสดคอการอยในบานเดมของตนเองได และผสงวยสามารถพงพาตนเองได อาจารยไดแสดงวดทศนแสดงตวอยาง อปกรณเทคโนโลยตางๆ ส าหรบผสงอาย ทจะชวยใหผสงวยสามารถอยไดดวยตนเอง มค าถามจากผเขารวมอบรมเกยวกบ บานพกส าหรบผสงอาย โดยอาจารยไดใหขอมลวา บานพกสวนใหญดแลโดยรฐบาล แตผสงวยกตองจายเงนเองดวยเชนกนในชวงแรก ซงกรณนกท าใหเกดภาระทางการเงนทเพมขนของ


3

ลกหลานผสงวยมาก ส าหรบความตองการอยในบานพกดงกลาวนนขนอยกบเขตเมองของผสงวย กรณในเมองใหญอยาง Rotterdam ควรอทจะไดเขาบานพกนนยาวนานถง 4 – 5 ปเลยทเดยว หลายรายทมภาวะสมองเสอมกอาจเสยชวตกอนทจะไดเขาบานดวยซ าไป เมอพจารณาอายขยของคนทวโลกโดยเฉลย พบวาผหญงมอายเฉลยมากกวาผชาย 69.73 : 65.59 ป และเมอเปรยบเทยบประเทศไทยกบเนเธอรแลนด พบวาผหญงมอายเฉลยมากกวาผชายเชนกน แตในประเทศไทย ทงเพศหญงและชาย จะมอายเฉลยทนอยกวาประชากรในประเทศเนเธอรแลนด ในเวปไซดขององคการอนามยโลกหรอ WHO ระบวา ปจจยส าคญอยางหนงทท าใหชาวไทยมอายขยเฉลยต ากวาเกณฑของโลก คอปจจยการตดเชอ HIV ส าหรบอตราการเกดการตายของทารก พบวาไทยมอตราการตายมากกวาอตราการเกด แตในเนเธอรแลนด มอตราการรอดชวตมากกวาไทยมาก เมอคนเรามอายมากขน โอกาสทจะเกดโรคภยไขเจบตางๆ กเพมมากขนเชนกน แตกอนทจะเขาใจเรองของพยาธสภาพ มนมความจ าเปนและส าคญมากทเราตองเขาใจสถานการณปกตกอน พฒนาการทางจตวทยา 4 ดานทส าคญใน Normal Aging

Emotion Cognition Personality Behavior

เพอทจะอธบายพฤตกรรมและอารมณของผคน แนวความคดทใหความส าคญกบปจจยดานกายภาพจตวทยาและสงคม (bio-psycho-social model) ถกใชอยางแพรหลายทวโลก

อารมณในผสงวย Emotions and Aging แมวาพฒนาการดานอารมณจะเหนชดเจนในชวงวยรนและวยท างานตอนตน แตในผสงวยกยงมพฒนาการทางอารมณอยเชนกน โดยพบวาปญหาดาน cognitive change (หรอการเปลยนแปลงดานกระบวนการรคด) มอทธพลสงผลใหเกดการเปลยนแปลงของอารมณในผสงวยชดเจน แมวาวยผใหญจะเปนวยทมอารมณมนคงมากขน แตเมอเขาสภาวะสงอาย การจดการอารมณกลบท าไดแยลง อาการซมเศรา เปนสงทเราควรใหความส าคญมาก วชาชพทางการแพทยสวนใหญ มองอาการซมเศราวาเปนสวนหนงของ Aging อาจารยยกตวอยางจตแพทยเพงจบอาย 27 ป ทานหนง ทมองวาคนอาย 75 ปขนไปทกคนตองมอาการซมเศรา ซงอาจารย Bianca มองวาเปนการคดในแงรายอยางมาก ในเนเธอรแลนด ผทมอายมากกวา 75 ปสวนใหญ ไมคอยพดถงหรอเปดเผยเรองอารมณของตนเอง ซงแตกตางจากคนวย 30 กวาๆ ทสามารถพดบอกความรสกของตนได ดงนนในการบ าบดรกษาผสงวย เราควรใหเวลากบผปวยมากขนและสอบถามเพอใหเคาพดออกมา นอกจากนผสงอายมกมปญหาทางสขภาพรางกายมากกวาคนหนมสาว ซงท าใหอาการทางกายถกมองวาเปนปญหาทางการแพทย ทไมไดมาจากปญหาดานอารมณหรออาการซมเศรา นอกจากนพบวา มหลายคราทปญหาดานการจ าถกมองวาเปน ภาวะสมองเสอมหรอ Dementia ดงนนในการตรวจประเมน จงตองมความระมดในเรองดงกลาวเหลานดวย


4

ปจจยเสยงส าหรบอาการซมเศรา ไดแก การเสยชวตของผเปนทรก โรคเรอรงหรอรนแรงของผสงวยเองหรอผเปนทรก การเปลยนแปลงเชงเศรษฐกจและสงคม ความบกพรองทางดานรางกาย และการลดลงของเครอขายเชงสงคม Depression and Dementia ส าหรบนกจตวทยาคลนก เราควรประเมนผปวย วาตองการอะไรดวย นอกเหนอไปจากแยกอาการซมเศรากบภาวะสมองเสอม โดยพบวา 25-30 % ของผปวยทมภาวะสมองเสอม มอาการซมเศรา เดมเราเขาใจวาอาการซมเศราเปนอาการเรมแรกของภาวะสมองเสอม แตความจรงคอ อาการซมเศราสามารถเปนสญญาณแรกของภาวะสมองเสอมได เชนเดยวกบโรคทางสมองอนๆ นอกจากนอาการซมเศรายงสามารถเกดขนไดในทกระยะของโรค ไมเฉพาะระยะเรมตน และมนกไมเปนความจรงเลยเชนกนท อาการซมเศราในภาวะสมองเสอม ไมสามารถรกษาได ความจรงคอสามารถรกษาได ดวยการใชยาบ าบด และ psychological intervention Grief vs Depression ความเศราโศกเปนสงทเกดขนตามธรรมชาต โดยไมตองการบ าบดหรอpsychological intervention ทเปนเรองเปนราว แตตองการเวลาในการ recover ผคนในประเทศตะวนตกมกมองวาเวลาเศราโศกเสยใจกบการสญเสยบคคลอนเปนทรก ควรจะ recover ใหเรว อาจเนองจากไมคอยมเวลามาเสยใจหรอแสดงออกไดอยางทควร แตสงทควรจะเปนกคอ คนเราควรใหเวลาตนเองในการปรบตวทางอารมณ อาจารยยกตวอยาง แพทยอายรกรรม ทมกใหยาตานเศรา กบคนไขทมความเศราโศก ทงทจรงๆแลวไมควรเลย ควรเปนการใหเวลามากกวา และรอด เพอใหคนไขสามารถผานชวงเวลาของความโศกเศรานไปได ในขณะท Depression นนเปน การแสดงออกทไมปกต อาการซมเศราไมใชการตอบสนองตามธรรมชาต แตเปนสงซงตองการการชวยเหลอและบ าบดรกษา ในการประเมนอาการซมเศราในผสงอาย ตองไดรบการฝกอบรมเฉพาะทางกอนจงจะท าการประเมนได โดยเฉพาะ Geriatric mental status interview ซงเปนสวนหนงของการประเมนทางคลนกในงานประสาทจตเวช แมยงมวธการประเมนอกหลายแนวทางทไมตองการฝกอบรมเฉพาะทาง แตในความเปนนกจตวทยาคลนก เรามพนฐานดานจตเวชและประสาทวทยาอยบาง ดงนนจะบอกวาแบบทดสอบหรอการประเมนรปแบบนไมตองมความรหรอการฝกอบรมเลยกอาจไมถกตองนก แบบประเมนดงกลาวนไดแก Questionnaires CAMDEX, Geriatric Depression Scale (GDS), Beck Depression Inventory (BDI), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), และ Montgomery Asberg Depression Scale (MADRS) แบบสอบถาม CAMDEX เปนการใชค าถามในเชงประสาทวทยามากกวาแบบประเมนอนทเนนเรองอาการทเกยวของกบโรคทางอารมณ แบบประเมน Hamilton และ Montgomery เปนการประเมนภาวะอาการซมเศราและระดบความรนแรงดวย อาจารยมองวาแบบประเมน Montgomery เหมาะส าหรบใชในผสงวยมากกวาเมอเปรยบกบแบบประเมนประเภทอนในกลมน นอกจากน ยงมแบบประเมน Cornell Scale ทถกออกแบบมาส าหรบประเมนอาการซมเศราในผปวยภาวะสมองเสอมโดยเฉพาะ อาจารย Bianca ย าวาในการประเมนผปวยตองดแบบภาพรวม เชนถาประเมนอาการซมเศรา กควรดสวนอนท


5

เกยวของหรอทมผลมาจากภาวะซมเศราดวย หรอเวลาประเมนทาง neuropsychology ควรประเมนในภาพรวมกอนการประเมนอาการซมเศรา ไมใชประเมนแตความสามารถดานการจ าเพยงอยางเดยว กรณนอาจเปนแบบประเมนคราวๆ เชน MOCA หรอ Adas-Cog กไดซงใชเวลาไมมาก แตไมใชการท า MMSE (Mini Mental State Exam) เพยงอยางเดยว ซงอาจารยมองวาไมเพยงพอส าหรบกรณน เราควรประเมนแบบองครวมกอนแลวคอยมาตรวจเพมเฉพาะดานในภายหลงกได การบ าบดรกษาผสงอายทมอาการซมเศรา ไดแก การบ าบดรายบคคล อาท CBT, Narrative therapy, Life Review, etc. ทแมจะเปนการชวยเหลอรายบคคลแตกตองใหความส าคญของการมสวนรวมของคนในครอบครวดวย การใชยาบ าบด การปรบสรางรปแบบใหชดเจนในการด าเนนชวต การมตารางกจกรรมในแตละวนทแนนอนชดเจน เชนตนกโมง นอนกโมง กลางวนท าอะไรบาง การออกก าลงกาย กจกรรมเชงสงคม การมกจกรรมจะชวยเรอง depression ไดมาก ดงนนเราควรชวยกนสนบสนนและเสรมสรางก าลงใจใหผปวยท ากจกรรมอยางสม าเสมอ นอกเหนอจากน การท ากจกรรมตางๆ ยงชวยใหผปวยมแนวคดเชงบวกในการดแลตนเองและการท าสงตางดวยตนเองอกดวย เนองจาก อาการซมเศรากอใหเกดความคดในแงลบนนเอง การเลาหรอแบงปนประสบการณในชวตเชงบวกจงจะชวยย าให นอกเหนอจาก Depression อกปจจยหนงทส าคญคอ อาการวตกกงวล (Anxiety) เปนเรองแปลกทอาการวตกกงวลถกน ามาพจารณาในงานวจยของผปวยโรคทางสมองนอยกวาประเดนดานอาการซมเศรา ทงๆทความจรงแลว อาการวตกกงวลถกพบในกลมผสงอายบอยไมแพอารมณเศราเลย ความวตกกงวลของคนวยกอนแกหรอประมาณ 40 ป มกจะเปนเรองของอนาคต แตในกลมสงอายจะเปนความกงวลในเรองสขภาพเปนหลก โดยพบวาผสงอาย มกมความกงวลและความกลว (Fear) ในเรองตางๆ เชน กลวลม กลวตกบนไดหรอตกจากทสง กลวการเสอมของสมอง กลวทจะตองสญเสยคสมรสหรอผเปนทรก และกลวเสยความสามารถในการดแลตนเอง เปนตน จากสถตพบวา รอยละ 10 ของผสงอายวย 55-85 ป มกเปนทกขกบอาการวตกกงวล (Anxiety) ส าหรบอาการในกลม Panic หรอ OCD นนพบนอยมาก สวนปญหา PTSD ภายหลงจากการเกด Stoke นนพบไดบอยแตมกถกมองขามไปในการวนจฉย ในคนทมปญหาการปรบตวดานอารมณหรอวตกกงวลอยเดมในวยผใหญจะไมมการแสดงออกทชดเจนนก แตเมอเกดstroke คนเหลานนมกแสดงออกถงการเปลยนแปลงใหเหนได โดยเฉพาะความสามารถในการจดการอารมณและความวตกกงวลของตนเอง นอกจากนยงพบวา อาการวตกกงวลรวมกบอาการโรคสมองเสอม นนพบได 10 % ขณะทอาการแยกตวหรออาการกระวนกระวาย รวมกบอาการโรคสมองเสอม นนพบได 40 % อาจารยยกตวอยางผปวย อาย 62 ป ทมปญหา stroke ทบรเวณ Left hemisphere ท าใหเกดอาการอมพาทซกขวาของรางกาย ผปวยรายนมปญหาดานการเคลอนไหวและดานการภาษามาก โดยเปนมา 2 ป ถงจะไดเขามารบการบ าบดรกษาท rehabilitation center แผนการบ าบดฟนฟผปวยรายนคอใหพบ Speech therapist และ นกกายภาพบ าบด โดยเนนการพดสอสาร และการเดน อก 6 เดอนตอมาพบวา ผปวยมพฒนาการดานการพดดขนอยางมาก ดใกลเคยงกบปกตมาก สามารถเดนไดเองในระยะสนๆ ไมเกน 10 เมตร ส าหรบการเดนทางในระยะทไกลวานนผปวยใชใชรถเขนชวย อยางไรกตามพบวาผปวยมพฤตกรรมกาวราว ชอบโตเถยง โดยเฉพาะกบเจาหนาทใน rehab center แตแพทยบอกวาพฤตกรรมดงกลาวมาจาก ความเสยหายทางสมอง จงไมสามารถควบคมจดการ


6

อารมณของตนเองได หลงจากทผปวยถกสงตวกลบบานกมปญหาพฤตกรรมมาก ตอมาผปวยถกสงตอมายงอาจารยเพอตรวจประเมนวาพฤตกรรมดงกลาวเปนผลมาจากความเสยหายสมองหรอไม จากการสมภาษณและตรวจประเมน อาจารย Bianca พบวา ผปวยรายนม flashback กบเหตการณทเคยถก abused เมออาย 9 ขวบ จากคนแถวบาน คนไขถก abused เปนระยะเวลาสามป โดยในชวงแรกผปวยอยากบอกคนอน แตพฤตกรรมทแสดงออกในขณะนนกลบถกมองวาเปนปญหาในโรงเรยน ทงครและพอแมมองวาผปวยเปนเดกตอตานกาวราว ไมมใครนกถงเรองการถก abused เลย ผปวยเลาใหอาจารยฟงวา กอนหนาทจะเกด stroke นนตนมฝนรายแตสามารถควบคมอารมณของตนเองไวไดอย แตหลงจากเกด stroke ไมสามารถควบคมตนเองไดเลย ไมเพยงแคมฝนรายเทานน แตยงมการย าคดนกถงสงทเกดขนในตอนกลางวนอยางมาก และมความคดอยากตายรวมดวย นอกเหนอจากการพดคยบ าบด อาจารยยงใหการบ าบดรกษาแบบ EMDR รวมดวย และเมอเหนวาผปวยสามารถนอนหลบดขน และมพฤตกรรมโกรธนอยลง กสงตวผปวยกลบไปบ าบดท rehabilitation center ตอเนองในฐานะผปวยนอก ส าหรบการประเมนและบ าบดรกษาอาการวตกกงวล มกใชแบบประเมน Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) และการบ าบดดวยแนวทาง CBT EMDR Exposure และ NET Cognition & Aging ความกงวลเรองการสญเสยความจ า (Memory loss) เปนเรองทส าคญเชนกนในกลมสงอาย โดยเฉพาะอยางยงความสามารถในดานการจ าและดาน executive functioning ทลดลงตามวย ทกษะทงสองอยางนส าคญและจ าเปนมากในการมชวตอยตอไปและพงพาตนเองได นเปนเหตผลวาท าไม ประเดนเรอง cognition และ aging จะถกเนนย าใน workshop การตรวจประเมนเปนสงทจ าเปนมาก เพอแยกหาลกษณะปกตของการมอายทเพมขน (Normal Aging) กบ ลกษณะของพยาธสภาพ (รายละเอยดของการตรวจประเมนดาน cognition จะกลาวถงในภายหลง) ลกษณะปกตของการมอายทเพมขน (Normal Aging) ความสามารถดานความจ าทลดลง เปนสงทพบไดบอย โดยเฉพาะปญหาความจ าในการเลาเรองราว และการจ าค าศพท เนองจากการเชอมโยงการท างานของระบบประสาทและสมองในผสงอายท าไดยากกวาวยหนมสาว โดยมกพบวา เพศหญงจะท าไดดดานการใชภาษาทงนอาจเปนเพราะมกจกรรมชวยเสรมสรางความสามารถดงกลาวรวมดวยอาท การม shopping list เวลาไปซอของ ในขณะทเพศชายจะท าไดดกวาหญงในดาน spatial skills เชนในแบบประเมน block design เปนตน Personality and Aging การมวยทมากขน (aging)ตามปกต เราสามารถสงเกตอตราการเพมของ การมบทบาทและความส าคญในสงคม (social dominance) ความมนคงทางอารมณ (emotional stability) และความมสตรอบคอบ (conscientiousness) เมอมอายมากขนเราจะสามารถสงเกตการลดลงของชวตเชงสงคมและการเปดเผยตนเองของผสงวย ในระบบการวนจฉยแบบ DSM ไมคอยให หมวดหมส าหรบการแยกโรคส าหรบผสงอายนก โดยมกพบวาในผสงอายมก


7

มการใหการวนจฉยเกนจรง (over diagnosis) ในกลม Cluster A และมกมองขาม (under diagnosis) ในกลม Cluster B ส าหรบใน Cluster C พบความยงยากซบซอนในการแยกโรคมาก ไมวาจะเปนลกษณะ dependent หรอลกษณะย าคดย าท า ดงนนการวนจฉยในกลมผสงวยตองท าอยางระมดระวงสง โดยทวไปแลวการแยกโรค Axis I กบ Axis II ในกลมวยหนมสาวหรอวยท างานกมความยากล าบาก ยงตองมาประเมนในผสงอาย ผทมปจจยอนๆ เพมขนมา ไมวาจะเปนลกษณะภาวะสมองเสอม หรอพฤตกรรมแยกตว ดงนนเราจงพบวามการใช NOS (not otherwise specified) ตอทายการวนจฉยบอยครง เนองจากแพทยหรอผบ าบดรกษามความยากล าบากในการวนจฉย และสงนกควรท าใหเรามระมดระวงในความหมายและความเปนไปไดของปญหาดานบคลกภาพอนๆดวย ไมใชแคการประเมนกลมโรคบคลกภาพผดปกต (Personality Disorder) จะมความยากซบซอนเทานน การบ าบดรกษากมความยากเชนกน ซงโดยปกตแลวแพทยมกตงเปาหมายของการรกษาไวเพยงเพอใหผปวยสามารถอยตอไปได และดแลตนเองได เทานน แตในความเปนจรงแลว เราสามารถท าไดและควรท ามากกวานน หลายทฤษฎหลายอาจารยมกกลาววาคนทมปญหาดานบคลกภาพจะมอาการดขนเมอแกตวไป แตประสบการณของอาจารย Bianca กพบวาผปวยหลายรายยงมลกษณะของ personality disorder อย แมจะแกตวแลว แมแต กลม Borderline Personality นอกจากน ผสงวยสวนใหญถกมองวา rigid และ superstitious มาก แตอาจารยมองวาลกษณะนสามารถท าใหลดลงไดแมในผสงอาย นอกจากน ปญหาการมระบบสารสอประสาท (neurotransmitters) ทผดปกต กอาจท าใหมลกษณะอาการคลายกลม personality disorder ได กรณนอาจมการใชยาบ าบดเขามาชวยรกษา ความเกยวของของ neurotransmitters กบ personality disorder เชนลกษณะการชอบแสวงหาสงแปลกใหม ซงมกเกยวของกบสารโดปามน หรอ ลกษณะหลกเลยงอนตรายซงเกยวของกบสารซโรโทนน หรอลกษณะชอบพงพารางวลซงเกยวของกบสารอพเนพรน การท างานของยาทเขาไปดแลจดการสารสอประสาทในสมองเปนอะไรทไมสามารถสงเกตไดงายจากภายนอก ส าหรบพฒนาการของ Personality Disorder พบวามอทธพลของพนธกรรมถง 50 % นอกจากนยงมอทธพลของประสบการณในวยเดกและการมปฏสมพนธเชงสงคม โดยพบวาการทคนเตบโตในสงคมทมระบบระเบยบและโครงสรางทางวฒนธรรมทชดเจนมกมความเสยงในการพฒนาไปส personality disorder นอย กลาวคอ ถาเดกเตบโตขนมาโดยมการสอนและการบอกทชดเจนวาอะไรถกผด จะชวยใหเดกไมสบสนและเขาใจสงตางๆไดดกวา ในการแยกกลม personality disorder จาก criteria ของ DSM โดยปกตแลว cluster A จะมลกษณะแปลก เปนลกษณะเดน cluster B จะมลกษณะหนหนเปนลกษณะเดน และ cluster C จะมลกษณะกลวเปนลกษณะเดน แตในการประเมนผสงอายมนไมใชเรองงายเนองจากรปแบบของอาการทพบนนไมสม าเสมอคงทนก ในหลายรายปญหาบคลกภาพผดปกตลดลงเมอแกตวไป แตหลายรายกยงมอาการใหเหนอยมาก คาสถตจากงานวจยพบวามกลมทเปน personality disorder อยประมาณ 2-13 % ของประชากรทวไป ม 5-33 % ในกลมผปวยนอก และม 7-80 % ในระบบคลนกและโรงพยาบาล จะเหนไดวามความแตกตางกนและชวงหางของตวเลขมาก ทงนเนองจากแตละตวเลขมาจากงานวจยคนละงานวจยซงม criteria ในการศกษาวจยตางกน ดงนนในการหาขอมลหรอท าความเขาใจในอตราดงกลาวจงควรมความรอบคอบและระมดระวง การตรวจประเมน personality disorder ในผสงอาย


8

แนนอนวามความยากล าบากเนองจากขอมลจากกลมประชากรทจ ากด ดงนนการสมภาษณและการสงเกตพฤตกรรมจงเปนสงส าคญมากในการประเมน การประเมนพฤตกรรมนนสามารถท าไดตงแตการสงเกตอาการของผปวยขณะนงรอกอนเขาหองตรวจ รปแบบการสอสารกบคนรอบขาง ลกษณะการแตงกายแตงหนา การทกทายตามธรรมเนยม (กรณชาวเนเธอรแลนดจะเปนการ การจบมอ) การสบตาขณะพดคย ลกษณะการปดบงหรอระมดระวงขณะใหขอมลสวนตวหรอเปนความลบ การพยายามควบคมหรอน าการสนทนาเองเชนอาจเปนคนตงค าถามถามนกจตวทยาแทน ลกษณะขาดความใสใจผคนรอบขาง หรอการแสดงออกถงความภมใจในพฤตกรรมทเสยงอนตราย โดยอาจารยพบวา กลม antisocial มกเอาตนเองเปนศนยกลางโดยไมแครคนรอบขาง หรอกลม borderline ทมกพยายามควบคมการสนทนาโดยท าตวเปนผประเมนคนอนแทน เปนตน ในการสมภาษณเราควรถามเกยวกบเรองราวตอไปน เชนการมปฏสมพนธของผปวยกบคนรอบขางวา ผปวยสามารถรกษาความสมพนธในระยะเวลายาวนานไดไหม เหตผลของการเปลยนหรอยายงาน ผปวยมมมมองตอสถานการณตางๆในชวตอยางไรและจดการปญหาหรอความไมไดดงใจอยางไร ประสบการณในวยเดกมเหตการณทเปน trauma ไหม มประวตเกยวของกบการท าผดกฎหมายบางหรอไม พฤตกรรมการใชสารเสพตด หรอแมแตแนวโนมการโยนความผดใหคนอนในสงทเกดขนโดยไมมองตนเองวามปญหาอะไร ดงนนหากเราสามารถมขอมลไดมากกจะท าใหผปวยรวมการบ าบดได นอกจากน ควรหาขอมลจากคนใกลชดผปวยดวย หรออาจใชแบบทดสอบบคลกภาพรวมดวยเชน PDQ 4, MMPI-2, SCID-II และการสมภาษณแบบกงโครงสราง (semi structured interview) ซงตองอบรมกอนน ามาใช Behavior and Aging ในการศกษาความสมพนธของสมองและพฤตกรรมมนษย บางครงสมองจะแสดงใหเหนถงรอยโรคทรนแรง ซงสวนใหญจะคนพบหลงการเสยชวตในการชนสตรศพ โดยไมมการศกษาอาการ ในกระบวนการคด (cognition) อารมณ หรอพฤตกรรมกอนหนาทจะเสยชวต ตวอยางหญงคนหนงอาย 30 ป แตมผลจาก brain scan เหมอนกบโรค Alzheimer's ทงๆ ทไมพบพฤตกรรมหรออารมณทเปนปญหาเหมอนผปวยAlzheimer's ขอสนนฐานจากปรากฏการณนคอ สมองสเทา(ทอยภายนอก)มการซอนความเสยหายไดด สมองอาจมปรมาณของเซลลสมองมาก และสมองสขาว(ทอยภายใน)มความสมบรณด ขอสนนฐานอกประการคอ “Cognitive Reserve” หรอการมความเชอมโยงสมพนธของสวนตางๆของสมองอยางด ท าใหสมองสวนทไมไดรบความเสยหายสามารถท างานชดเชยสวนทบกพรองได จากการศกษาพบวา Cognitive Reserve มความสมพนธกบระดบการศกษา เชาวนปญญา ระดบการท างาน หรอปรมาณกจกรรมในชวต คนทมการศกษาสงหรอมความฉลาดจะมคณภาพCognitive Reserve ทดขน และความสามารถทางเชาวปญญานสามารถพฒนาไดตลอดชวต แมเราจะพบรอยโรคในผลการสแกนสมอง แตผลในการตรวจเชงประสาทจตวทยาดาน functioning ไมมความเสยหายอยางมนยส าคญ Somatic Conditions affecting Psychological Functioning การท าความเขาใจพนฐานตอความผดปกตของตอมไรทอทสงผลตอระบบประสาทสวนกลาง (central nervous system) ส าคญอยางยงส าหรบ clinical neuropsychologist ความผดปกตของระบบตอมไรทอสามารถสงผลตอ cognitive functionได โดยรวมถง attention memory และ psychomotor speed นอกจากนฮอรโมนหลายชนดกมสงผลตอการท างานของระบบตอมไรทอเชนเดยวกน สมองสวน Hypothalamus เปนสวนทอยลกเขาไปในสมองสวนกลาง แสดงบทบาทส าคญในการควบคมความหว


9

ความกระหาย ความกาวราว และกจกรรมทางเพศ สวน Pituitary gland (= hypophysis) เปนตอมไรทอส าคญทดแลระบบ metabolism โดยรวมของรางกาย ระบบประสาทและพฤตกรรม โดยการหลงฮอรโมนเขากระแสเลอดโดยตรง โรคส าคญทเกยวของกบระบบตอมไรทอคอโรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) โรคเบาหวานเกดจากความผดปกตของระดบน าตาลในเลอด เบาหวาน type I เปนเบาหวานทตองพงพา อนซลน (IDDM) มกพบในเดกและวยรนตอนตน การรกษาเปนการฉดอนซลนเขากลามเนอเพอรกษาระดบการควบคม metabolism ในรางกาย เบาหวาน type II เปนเบาหวานทไมตองพงพาอนซลน (NIDDM) มความสมพนธกบวย ยงอายมากขนโอกาสเกดโรคกสงขนดวย โดยพบวา 20 % ของผปวยเบาหวานอยในวย 65 ปขนไป การรกษาเปนการใชยารบประทานและการก าหนดอาหาร นอกจากนมปจจยเสยงตอโรคเบาหวานสงมากในปจจบน กบกลมเดกอวน ซงอวนเกนความจ าเปนและมผลเสยตอสขภาพ กลมนจะมความเสยงตอเบาหวาน type II ทงเบาหวาน type I และ II กพบปญหาดานอารมณซมเศราและวตกกงวลไดเชนกน สวนอาการแมเนยนนพบไมบอยนก ปญหาดานกระบวนการคดของผปวยเบาหวาน type I ไดแกปญหาดานความมนคงแขงแรงในการเคลอนไหว, Visuospatial functioning หรอการใชสายตามองและคดเชงมตสมพนธ, Attention, Memory, และ Executive functioning นอกจากนยงมผลกระทบมากตออาการหรอโรคทางหลอดเลอดในผใหญ อาท stroke, heart attack, retinopathy and renal disease ซงเกยวของกบสายตาการมองเหน ดงนนในการประเมนผปวยทเปนผสงอาย ตองสอบถามถงประวตดานโรคทางกาย และตองใหความส าคญกบโรคเบาหวานดวย ปญหาดานกระบวนการคดของผปวยเบาหวาน type II จะเปนสงทสามารถสงเกตเหนไดชดเจนกวาในtype I โดยเฉพาะในดาน Verbal memory, speed processing, และ executive function เมอท า brain scan จะเหนความแตกตางของสมองในกลม type I และ type II อยางชดเจน ในเบาหวาน type II จะพบรอยโรคในสมองสขาวมากกวา และโอกาสทจะพฒนาไปเปน Alzheimer's กมสงกวาเชนกน หากเราตรวจประเมนพบประวตการเปนเบาหวาน ควรรบใหผปวยไดรบการรกษากบแพทยระบบตอมไรทอ เมอระบบ Metabolism ท าไดดขนแลว ความสามารถในกระบวนการคด กจะดขนเชนกน ทงใน type I และ type II Neuro-Psychological Intervention ส าหรบผสงอาย เปนไปไดหรอไม ทจะท าจตบ าบดกบผสงอาย ? และหากค าตอบคอ “ได” แลวเราตองใหความส าคญกบเรองอะไรบาง ? สงทเราควรใหความระมดระวงคอความสามารถในการสอสารรบรของผสงวย ไมวาจะเปนการไดยน หรอการมองเหน โดยปกตแลวปญหาดงกลาวนจะเกดขนแบบคอยเปนคอยไป โดยทเจาตวไมไดสงเกต และเมอเราถาม ผสงอายสวนใหญมกจะตอบวาไมมปญหา แตหากเราลองพดโดยเอามอปดปาก ผปวยอาจเรมแสดงออกวาเขาไมไดยนในสงทเราพดไป กรณนมกจะเปนการทผสงวยใชการอานปากรวมดวยในการฟง จงมองวาตนเองไมไดมปญหาในการไดยน ส าหรบการเปลยนแปลงในกระบวนการคดในผสงอายนน อาจมลกษณะไมชดเจนในผสงอายหลายราย แตอยางไรกตามมนกไมไดหมายความวาผสงวยจะไมมปญหาดงกลาวเลย


10

การท า cognitive assessment ในผสงอายนน ไมมความจ าเปนวาตองท าทกรายไป แตเรากควรตระหนกถงอทธพลของมนตอการท าการบ าบดรกษา และผลกระทบตอปจจยตางๆ ในการบ าบดผสงอายนน หากเราไดพดคยสอบถามถงประสบการณในอดต เรากจะสามารถเหนวาทผานมาผสงอายมแนวทางในการปรบตวตอสถานการณตางๆอยางไร นอกจากน การสงเกตอารมณความรสกของผสงอายกเปนสงทจ าเปน เนองจากผสงวยมการแสดงอารมณทางสหนาลดนอยลง ดงนนในการบ าบดเราตองสอบถามดวย และคอยสงเกตการเปลยนแปลงทางอารมณในระหวางการท าบ าบด ในการบ าบดผสงอายในเฟสทสามและส ควรสงเกตลกษณะและการเปลยนแปลงของผสงวยในเรองตอไปน การจดการกบความสญเสย ความสามารถในการดแลตนเอง โรคหรออาการปวยทางกาย การมองยอนไปในอดต ผสงอายมมมมองหรอการตดสนสงในอดตอยางไร และหากผสงวยสามารถยอนเวลากลบไปไดจะแกปญหาอยางไร หรอท าการเปลยนแปลงสงนนอยางไร นอกจากนการมโอกาสไดแบงปนประสบการณแกคนรนหลง จดวาเปนกจกรรมทสงเสรมทศนคตทดตอตนเองแกผสงอายมาก ส าหรบอาจารย Bianca เองกไดใหผปวยสงอายมาแบงปนประสบการณกบนกจตวทยามอใหมอยบอยๆ จากเดมทผสงอายมองตนเองเปน ผปวย กรสกวาตนกลายเปน คร ผแบงปนความรใหกบคนอนๆได Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) ในกลมผสงอายพบวา PTSD มกถกมองขางและไมไดรบการวนจฉย สวนใหญแลวมกเกดรวมกบอาการซมเศรา แตซมเศราไดรบการรกษา ขณะท PTSD ถกละเลย เครองมอทอาจน ามาใชในกรณนคอ Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) อนเปนรปแบบการสมภาษณทเปนระบบ โดยประเมน PTSD และความรนแรงของอาการ ขอดของเครองมอนคอมคา psychometric ทนาเชอถอ แตขอเสยคอเครองมอนตองใชเวลามากและผทจะใชเครองมอนตองผานการอบรมกอนจงจะใชได ตวอยางกรณศกษาแมร หญง เกดปค.ศ.1928 เมออาย 12 ป เปนชวงสงครามโลกครงทสอง เมองทแมรอยหรอเมอง Rotterdam ไดถกท าลายจากการระเบดของฝายเยอรมน จากเมองทมความสวยงามและมงคง กลบพงลงแบบแทบไมเหลอซากใหเหน ผลจากการระเบดครงนน สงผลกระทบตอชาวดชทในชวงนนอยางมาก นอกจากนหลงสงครามสงบ ชาวดชทยงตองผจญกบปญหาทางการเมอง เศรษฐกจ เกดความอดอยาก และขาดแคลนอาหารมาก แนนอนวาแมรกเปนหนงในนน จนแมรอาย 27 ป เธอไดแตงงานและยายไปอยทเมอง Enschede ซงเปนเมองทอาจารย Bianca ท างานในปจจบน แมรไมไดเรยนหนงสอมากนก เนองจากภาวะหลงสงคราม แตเนองจากเปนคนฉลาดเธอจงไดท างานในรานหนงสอแหงหนง ณ ชวงเวลานน แมรมองตนเองวาเปนคนทหงดหงดอยตลอดเวลา (anxious all the time) ตอมาในป 2000 มเหตการณโรงงานระเบดเกดขนในเมอง Enschede เปนการระเบดทสรางความเสยหายและมควนปกคลมมากมายไปทวบรเวณบานเรอนใกลเคยง โชคดทขณะเกดระเบดเปนเวลากลางวน ซงคนสวนใหญออกไปท างานนอกบาน จงไมมคนอยในบาน จ านวนผเสยชวตจงมเพยง 20 รายเทานน ผลจากการระเบดในครงนนท าใหหลายพนครอบครวตองยายออกไป แมรในวย72 กถกยายบานดวย หลงยายบานใหม แมรเรมมความกลว มากขนมาก กลวทจะออกจากบาน และพงพาลกสาว(ทท างานอยอกเมองหนง) มาก บตรสาวรสกอดอดและรสกถกพงพามากเกนไป จงปรกษาแพทยถงปญหาดงกลาว แพทยกรสกวาไมรจะชวยยงไงเพราะแมรอายมากแลว ไมนาจะชวยอะไรไดอก แตเนองจากบตรสาวคงรบเราแพทยอยางมาก แพทยจงสงตอมายงอาจารย Bianca


11

ในการพบกนครงแรก อาจารยตองไปหาแมรทบาน เนองจากแมรไมยอมออกจากบานเลย หลงจากพบกบอาจารย แมรใหความรวมมอด โดยเลาเหตการณในอดตของตนใหฟง และเลาบรรยายความรของตนอยางเปดเผย แมรมองวาขณะนเธอรสกยงแยไปกวาเดมมาก ไมสามารถควบคมอะไรไดเลย เธอรวาครงนไมใชระเบดอยางในอดต แตเธอกหยดความกลวทเกดขนไมได หลงการพบกนครงแรก อาจารยมองวาแมรควรไดรบการชวยเหลอ โดยอาจารยวางแผนจะบ าบดรกษาดวยแนวทาง EMDR รวมดวยเนองจาก ครงนนเมอเกดระเบดทเมอง Rotterdam ผปวยไมสามารถท าหรอจดการอะไรไดเลย รสก hopeless และ helpless หลงจากบ าบดแบบ EMDR ไป3 sessions ผปวยมองเปาหมายของการบ าบดวา อยากทจะสามารถ cope with it ได ตอมาอาจารยด าเนนการบ าบดดวยแนวทาง CMT ตออก 10 sessions รวมกบแนว Imagery Invivo รวมกบ Exposure therapy พบวา ผปวยสามารถเกดการเปลยนแปลงไดมากกวาคนอายนอยกวามาก โดยใน session ท 6 ผปวยสามารถโทรชวนเพอนไปเทยวบารขางนอกได เปาหมายของผปวย ณ ขณะนนคอ สามารถไปคนเดยวได และแมรกสามารถท าไดจรง หลง session ท 10 8 เดอน หลงจากการบ าบดรกษา (follow up) พบวา ระดบความกลวลดลงจากเดมอยางมาก และแมรกไมกลวทจะออกไปขางออกล าพงอกตอไป ผลการบ าบดรกษาน ท าใหแพทยอายรกรรม รสกประหลาดใจ และทงกบการบ าบดรกษา เพราะไมเชอวาคนไขอาย มากกวา 70 จะสามารถเปลยนแปลงอะไรไดอก อาจารย Bianca กลาวย าวา ปกตแลวในการท าบ าบด กมทงกรณทประสบความส าเรจและไมส าเรจดวยเชนกน Life Review Therapy แนวทางการบ าบดรกษานพฒนาโดย มหาวทยาลย Enschade และไดอทธพลมากจากแนวคด Positive Psychology มาก โดยแนวบ าบดแบบนไมเนนย าในอาการความเจบปวยของคนไข โดยในสถาบนของอาจารยมกจะใชแนวทาง LRT เปนหลก ในการบ าบดดแลกลมผสงอาย และผสงวยทมปญหา dementia โดยมเปาหมายในการสรางกระบวนการคดเชงบวกในชวตของผปวย โดยการเพมpositive self identity and autonomy และลดความคดแงลบตอตนเอง ขนตอน 5 sessions session 1 : Introduction เปนการอธบายใหผปวยไดทราบ และเขาใจถงรปแบบ กระบวนการณของการบ าบด เนองจากมนจะไมเหมอนกบแนวทางอนนก เพราะเปนการสราง กระบวนการคดใหม โดยใหพดคยแตเรองดๆ เทานน session 2 : เปนการใหผปวยไดเลาถงความทรงจ าทดของชวต ในชวงวย 0 – 12 ป session 3 : เปนการใหผปวยไดเลาถงความทรงจ าทดของชวต ในชวงวย 12 – 18 ป session 4 : เปนการใหผปวยไดเลาถงความทรงจ าทดของชวต ในชวงวยผใหญหรอวยท างาน session 5 : เปนการใหผปวยไดเลาถงความทรงจ าทดของชวตในภาพรวม ระหวางการเลาเรองราวตางๆ ผบ าบดจะตองถามค าถาม และพดกระตนใหผปวยระลกถงความทรงจ าในอดต อาท การถามถง ของเลนชนโปรด – คณครคนโปรด และอะไรทพเศษในครคนนทท าใหผปวยประทบใจ – วนเกดหรอการฉลองทประทบใจ – วนทไปเทยวกบครอบครว เปนตน หากผปวยพยายามจะเลาเรองทเปนความทรงจ าทไมด ผบ าบดจะพยายามชวยเปลยนเรองใหกลบมาในเชงบวก การบ าบดแนวนตองใจเยนๆ และใหเวลากบผปวย หากมอปกรณกจะชวยไดมาก เชนภาพถาย เปนตน


12

ปกตแลวจะใชเวลาในแตละ session ประมาณ 45 นาท แตหากบางครงท าไดนอย เชนไดแค 20 นาท กตองเพมจ านวน session หรอถาผปวยมเรองราวเลาเยอะ กสามารถเพมจ านวน session ได ค าถามและการพดกระตน จะชวยผปวยไดมาก เนองจากจะไปชวยกระตน positive network และลดอารมณเศราไดด (จากการทดลองของเพอนอาจารยในมหาวทยาลย Enschade) แตไมไดเหมาะส าหรบผปวยทกราย 5 sessions LRT เหมาะส าหรบผปวยโรคซมเศราระดบออนถงปานกลาง ไมเหมาะกบผปวยทซมเศรารนแรง โดยอาจมการสงเสรมการท ากจกรรมและออกก าลงกายรวมใปดวยกจะด นอกจากน อาจน าแนวคดนไปใชใน การบ าบดแบบกลม ได แมจะยงไมมงานวจยรองรบแตทผานมาพบวาไดผลด Narrative Exposure Therapy (NET) การบ าบดแนวนพฒนามาจากการท างานในคายผอพยพชาวอกนดา ทวปแอฟรกา ทไดรบผลกระทบจากสงครามและภาวะ PTSD โดยผอพยพกลมนสวนใหญจะมเรองราวทเปนบาดแผลในชวตมากมายหลายอยางและหลายครง (multiple-trauma) ซงในการบ าบดแนวนจะชวยใหผปวยสามารถวางโรงสรางเกยวกบชวตของตนเองไดดยงขน โดยจะใหความส าคญกบสงส าคญทเกดขนในชวต ทงดานดและราย โดยใชเชอกวางเปนแนวยาว แสดงระยะเวลาจากอดตจนถงปจจบนและขดเชอกสวนทเหลอเปนอนาคตทยงมาไมถง และใหน าอปกรณสองชนดเปนตวแทนเหตการณในแลดและราย มาวางทเสนเชอกน เชน ผอพยพคนหนงเลอกใชกอนหนแทนเหตการณราย และดอกไมแทนเหตการณทด ปกตแลวการบ าบดแนวนจะใชเวลา 90 นาทกบกลม PTSD และอาจลดลงเหลอ 30 นาท กบกลมทมปญหาความจ า เมอวางอปกรณเสรจใหผปวยบอกถงเหตการณตางๆทเกดขน ระวงไมใหผปวยเลายาวเกนไป ใหผปวยสรป โดยใหบอกแกผปวยวาจะกลบมาคยกนอกในภายหลง เมอเสรจแลวใหถายรปเกบไว และใหผปวยน ากลบบานได การบ าบดแนวนจะชวยใหผปวยรสกตงเครยดนอยกวา เพราะไมได เนนย ากบเรองใดเรองเดยวมากๆ และเทคนคทใชกไมยงยาก (เนองจากเดมเปนการบ าบดผอพยพในคาย) การบ าบดแนวนท าใหผปวยมองใหมวา ชวตไมไดมเรองรายๆ แตยงมเรองดๆ เกดขนดวย การเลาเรองราวตางๆตามล าดบขนของเวลานนเปนเรองส าคญมาก และตองพยายามชวยใหเขาไดกาวตอไปขางหนาใหได ขอดอกประการของการบ าบดแนวนคอ การเชอม cold memory และ warm memory เขาดวยกน cold หมายถง เวลา สถานท และสถานการณทเกดขน (อะไร ทไหน เมอไหร when where what) warm หมายถง ประสบการณดานประสาทรบร อารมณความรสก กระบวนการคด และการตอบสนองทางรางกาย โดยปกตแลวคนทวไปจะมความทรงจ าท cold และ warm memory มาพรอมกน สอดคลองกน แตส าหรบกลม PTSD สองสวนนจะแยกออกจากกน เชน ผปวยรายหนงเมอเหนรถสแดง กจะเกดความกลวอยางมากขนมา ในการบ าบดรกษาใหผปวยนกใหไดวากอนนเกดอะไรขน เชนถกชนหรอเฉยวโดยรถสแดงมากอน นกไดแลวกใหเลาเหตการณทเกดขน ถาผปวยเลาแตเหตการณ (cold memory) ใหผปวยเลาความรสกและการตอบสนองทเกดขนดวย (warm memory) การเชอม warm memory ทเกดขนของผปวย PTSD เขากบ cold memory จะชวยใหผปวยมองอาการของตน (PTSD symptoms) ทเกดขนอยางเขาใจ โดยเขาใจวา warm memory เกดจากอะไร ความกงวลของเขาเกดจากอะไร ท าใหลดอาการเสมอนอยในเหตการณจรง และเพมความสามารถในการควบคมจดการไดมากขน กรณทผปวยมความตองการทจะกาวราว ความอบอาย หรอความรสกผดมาก อาจใช imaginary มาชวยดวยได ซงแม


13

จะไมไดเปนเทคนคของ narrative exposure therapy NET โดยตรง แตกเอามาชวยตรงนได Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) พฒนาโดย Shapiro ในป ค.ศ. 1989 พฒนาจากหลากหลายแนวคดการท าจตบ าบดอาท psychodynamic cognitive-behavioral experiential interpersonal และ physiological จนเกดเปน EMDR ในชวงแรกของการน าเสนอแนวทางการบ าบดน หลายคนรสกวาการแบบแบบนดไมนาเชอถอ อาจเปนเพราะนกบ าบดทน าเสนอ มกเนนเรองการใชระยะเวลาอนสนในการบ าบด ตลอดจนรปแบบการบ าบดทดเหมอนมายากล เวทมนต แตในปจจบนมการท าวจยเกยวกบการบ าบดนทวโลก อาจารย Bianca มองวา การบ าบดแนวนใหประสบความส าเรจ จรงๆแลว ใชเวลานาน มนเปนไปไมไดกบการบ าบดใดกตามทสามารถใหผลในเวลาอนสน ยงในกลมผปวยทม multiple trauma หรอมพยาธสภาพทางจตใจอยางอนรวมดวย ยงตองใชเวลามากขน ในการบ าบดแบบ EMDR ผบ าบดตองอธบายใหคนไขทราบ เขาใจ และยอมรบ แนวทางการบ าบด และความแตกตางกบการบ าบดแนวอน และใหคนไขทราบวาใน session คนไขตองเจออะไรบาง ผลจากการท าการบ าบดดวย EMDR จะพบวาความทรงจ าทม emotional and psychological distress ถกท าใหลางเลอนหรอถกลบออกไป ผปวยสามารถอยกบความคดและความเชอใหม (positive) ทเขาไปแทนทได EMDR เกยวของกบระบบสมองหรอไม ตามทฤษฎแลวเกยวของกน เหมอนกบชวงเวลาทคนเรานอนหลบพกผอน จะมชวง information processing phrase เปนการจดระบบเรยบของขอมลในสมองใหม บางทฤษฎบอกวา เปนการกระตนสมองสองขาง Bilateral stimulation ใหสมองซกขวาและซายมการท างานเชอมโยงไดดขน แตทงสองแนวคดนกไมไดมหลกฐานทางวทยาศาสตรมาพสจนไดแนชด สงเดยวทอาจบอกไดคอ ผลคะแนนจากการทดสอบ working memory ความทรงจ าเกยวกบ trauma เปนสวนหนงใน working memory ขณะทใหนกถงสถานการณและอารมณทเกดขนจาก trauma นน ผบ าบดจ าท าการ tapping หรอ eye movement ซงเปนการกระตนใหมทจะเขาไปแทนทความจ านนๆในขณะท าการ working memory เพมการท างาน (cognitive load) ใหกบระบบ working memory เมอท าไปเรอยๆ ผลทไดคอ อารมณเชงลบจาก trauma นนหายไป อยางไรกตาม คนแตละคนจะตอบสนองตอแตละเทคนค ตางๆ กนไป จงควรลองและเลอกใชใหเหมาะกบแตละคน เปรยบเทยบ EMDR กบ Exposure Technique จากประสบการณของอาจารย Bianca พบวาไดผลลพธทไมแตกตางกน EMDR จะลดอาการจาก PTSD ลงไดเรวกวา แตไมไดลดลงเรวไดทกรายไป จ านวน session ทใชอยประมาณ 8 – 12 sessions แตหากผปวยมปญหาดานบคลกภาพรวมดวย จะใชเวลามากขน ประมาณ 25 session EMDR เปนการบ าบดทไมตรงไปตรงมานก แมจะมการเปลยนแปลงทรวดเรว แตกไมไดหมายความวาผปวยจะมการตอตานการรกษา (ในการบ าบดแนวอนสวนใหญแลว การเปลยนแปลงทเรว เปนสญญาณของการไมอยากมารบการรกษาอกตอไป) การเนนเรองการอยกบประสบการณปจจบนของการบ าบดแนว EMDR ไมไดเปนขอก าหนดในการบ าบด


14

ใน EMDR จะใหความส าคญกบ การท าการจดจออยกบความทรงจ าทเลวราย (traumatic memory) กบตวกระตนในปจจบน (concurrent task) ไปพรอมกน Prolonged Exposure (PE) การบ าบดแนวนไดถกใชกบผปวย PTSD ในประเทศ สหรฐอเมรกามานานหลายปแลว วธการหลกคอการใหผปวยพดเลาเรองราวทเปน traumatic experience ใหมากและละเอยดเทาทจะท าได โดยผบ าบดจะใชเทคนคหลายหลายมาตงค าถามเพอชวยใหผปวยสามารถเลาเรองไดมากขนทงในสวนของเรองราวทเกดขนตลอดจนอารมณความรสกและปฏกรยาทเกดขน (คลายๆ กบ cold & warm memory ใน NET) โดยในการเลาเรองทกครงในแตละ session จะมการบนทกเสยงไวดวย และใหผปวยน ากลบไปฟงตอทบานทกวนเปนเวลา 7 วน จนกวาจะมาพบผบ าบดในสปดาหถดไปและไดการบนทกใหมไปฟง นอกจากนจะมการใหการบานโดยการใหผปวยเผชญหนากบสงหรอสถานการณทกลว ตามหลกการทวา ยงหลกเลยงยงกลวมากขน กระบวนการทเกดขนในการบ าบดแนวน เปนการท าตามแนวคดการประมวลผลทางดานอารมณ (Foa and Kozak, 1986) เปนการใหความส าคญของการกระตนความทรงจ า และเปนการทบทวนสงทเกดขนในความทรงจ านนๆวาเปนองคประกอบของพยาธสภาพหรออาการในปจจบนอยางไร การเลอกใชแนวทางการบ าบด

หากม multiple trauma ควรใช แบบ NET หากม อาการหลกๆเปนภาพในอดต (imaginary & flash back) ควรใชแบบ EMDR ไมมแนวทางใดทเปนแนวทางทดทสด ดงนนอาจสอบถามพดคยถงความตองการของผปวยกอน โดยอธบาย

แนวทางวธของแตละแนวใหฟงคราวๆ ในผปวยบางรายอาจใชหลายแนวทาง สงส าคญคอ ตองอธบายใหชดเจนถงเหตผลในการเปลยนแนวทางการ

บ าบดรกษา และแตละอนมรายละเอยดอยางไร แนวทางการบ าบดผปวยสงอายทม Personality Disorder เปาหมายของการบ าบดไมใชเพยงแคการใหผปวยอยตอไปได แตคอการท าใหมการเปลยนแปลงโดยลดอาการปญหาและเพมการปรบตวตอโลกความเปนจรง ผสงอายสวนใหญมกไมยอมรบวาเปนปญหาของตนเองและไมตระหนกวามอาการทเปนพยาธสภาพ ดงนนจงเปนเรองยากทจะท าใหยอมรบและขอความชวยเหลอจากภายนอก การทผบ าบดชวยใหผปวยมองยอนกลบในในชวตของตนและยอมรบวามบางอยางทไมเปนไปอยางทควรหรออยางทหวง เปนสงทท าไดและชวยใหเกดการเปลยนแปลงได ค าแนะน าในการบ าบดผปวย Personality Disorder กลมตางๆ Cluster A หลกเลยงการพดคยเกยวกบอารมณความรสก อยาพยายามเปลยนแปลงแนวคดทไมสมเหตสมผล (irrational thinking) โดยใหคยตามน าไป อาจท าไดเพยงความคดเลกๆตอบางสงเทานน ไมควรพยายามเปลยนแปลงวถชวตหรอกจกรรมตามความเชอสวนตว ใหปลอยไวอยางนน อยาพยายามจงใจใหเขารวมกบกจกรรมเชงสงคม และอยา confront ผปวยเดดขาด ส าหรบคนไขกลมน ใหยอมรบพฤตกรรมคลายอารมณเศรา (pseudo-depressed) รกษาระยะหางของสมพนธภาพ ระมดระวงใหมากในการปรบความคดทไมสมเหตสมผล โดยสงเสรมกจกรรมทสามารถท าไดคนเดยว และเพมกจกรรม


15

ในชวตประจ าวน Cluster B เมอผปวยคยโออวดหรอความภาคภมใจในเรองใดๆกตาม อยาพยายามใหเขาระงบหรอเกบความรสก ใหปลอยไป โดยผบ าบดควรแสดงความจรงใจในการรบฟงเรองราวตางๆ แตอยาเสแสรงจนเกนความจรง หากผปวยมอาการมากใหท าอยางทปฏบตกบกลม A คอ อยา confront พยายามใหเวลากบผปวยใหมาก ในการพดคยเกยวกบปญหาตางๆ ผบ าบดอยาพยายามชวยผปวยแกปญหา โดยใหแสดงความรสกทเปนกลางอยางจรงใจ ดวยทศนคตทมนใจ มการก าหนดการนดหมายหรอก าหนดการตางๆใหชดเจน กรณทผปวยมาสายเปนประจ า ไมตองถามถงเหตผล แตใหถามวาจะใหท าอะไรกบเวลาทเหลออย เหลอเทาไหรกใหเวลาคยเทานน แมผปวยจะอางเหตผลปญหาตางๆ เพอขอตอเวลาเพม ใหผบ าบดยนยน การมาตรงเวลาเพอจะไดมเวลามากขนในการพดคยกน นอกจากนใหระวง กรณทผปวยมกตงค าถามแทนผบ าบด และดเหมอนจะควบคมบทสนทนา ใหผบ าบดแทรกเพอหยด และบอกวา นไมใชสงทคณ(ผปวย) ควรท าในชวงเวลาของการบ าบดน Cluster C ส าหรบผปวยกลมน ผบ าบดไมควรไปรบผดชอบอะไรเกนกวาทควรจะท า อยาเปลยนแปลงกฎระเบยบใดๆ หรอขอตกลงใดๆ ส าหรบผปวย อยาท าการนดหมายตามความพอใจของผปวยหรออยางสมๆ หลกเลยงการใหความส าคญกบความคดเชงสรางสรรคหรอจนตนาการของผปวย และอยาพดคยถกเถยงเกยวกบแนวคดเชงลบ โดยใหเนนการใหผปวยตดสนใจและจดการสงตางๆดวยตนเอง รกษาการนดหมายใหตรงเวลา สงเสรมการท าอะไรดวยตนเอง โดยไมตองพงพาผอน และพยายามเสรมสรางความเชอมนในตนเองส าหรบผปวย DAY II Pathological Aging (พยาธสภาพในวยสงอาย ) Dementia หรอภาวะความเสอมของสมอง หรอโรคสมองเสอม ความจรงแลวมสาเหตมากกวา 70 สาเหต และมอาการหลากหลาย ไมใชเพยงแคปญหาดานความจ าแตเพยงอยางเดยว รปแบบของ Dementia หรอภาวะสมองเสอมทพบบอย ไดแก Alzheimer's , Frontotemporal lobe degeneration, Dementia with Lewy Bodies, Vascular disorders, Mild Cognitive Impairment, และ Parkinson's disease ในการบ าบดรกษาแตเดม ไมมการแยกประเภทของโรคสมองเสอม แตการแยกโรคโดยการแยกสาเหตในปจจบนท าใหเราเหนความแตกตางของอาการปญหาและเพมประสทธภาพในการบ าบดรกษาไดดขน เชน ในกรณ frontal lobe dementia มกมปญหาอาการดาน memory, attention, executive function, และ Alzheimer's หากเปนกรณ dementia จากบรเวณ basal ganglia กจะมปญหาหลกดานการเคลอนไหว เชนในกลมโรค Parkinson's การหาความแตกตางมความซบซอนมากขน เชน ในกลม Lewy Body Dementia ทเปน Dementia ทมาจากความผดปกตของบรเวณสมอง 2 สวนดวยกน cortical และ subcortical features ท าไมตองแยกประเภท Dementia

โอกาสและความเปนไปไดของแนวทางการบ าบดรกษาแบบใหมๆ


16

การวนจฉยมความส าคญมาก มค าถามทตองตอบในเชงความเสยงและโอกาสเกดของโรคในลกหลานหรอญาต

อาจารย Bianca เลาวา เมอ 25 ปกอน สมยทอาจารยเรมท างาน ไมไดมการแยกโรคอยางทกลาวขางตน การแยกมเพยงแคแยก dementia ออกจาก depression เทานน และทงหมดเปนการสงประเมนโดยแพทย แตเดมมกมองวา depression เปนการตอบสนองทางจตใจ ไมใชเปนอาการจาก dementia ดงนน เมอมองวา depression ทเกดขนมาจาก dementia กจะไมไดรบการรกษา เนองจากมองวารกษาไมได จากทเรยนไปเมอวาน จะเหนวา Depression ใน Dementia แมจะเปนผสงอาย แตกรกษาได และ Depression กไมใชปฏกรยาทเกดขนจากการมภาวะสมองเสอม แตเปนสญญาณแรกของภาวะสมองเสอม ดงนนในปจจบน การแยกโรค depression จาก dementia จงไมคอยมใหเหนแลว โดยจะเปนการประเมนความรนแรงของอาการ depression และ ภาวะ dementia และประเมนประเภทสาเหตของ dementia เพอการบ าบดรกษาตอไป สงส าคญคอ การหาวาอะไรเปนสาเหตของภาวะ Dementia ดงนนเมอไดสาเหต เรากจะสามารถวนจฉย และเตรยมขอมลใหแกผปวยและญาต เพอการเตรยมตวรบมอกบการเปลยนแปลงทางพฤตกรรมและอารมณทจะเกดขนของผปวย ตลอดจนโอกาสเกดของโรคในรนลกหลาน (พนธกรรม) เชน มโอกาส 40 % ส าหรบกลม Frontotemporal lobe degeneration เปนตน Alzheimer's Dementia (AD) เปนโรคในกลม dementia ทพบบอยทสด มกมโอกาสเกดโรคเพมขนตามวยทสงขน โดยสถตแลว คนทมอาย 60 ป จะมโอกาสเกดโรคน 5 % แตส าหรบคนอาย 80 ปขนไป จะมโอกาสเปนโรคนถง 20-25 % อาการน าของโรคจะมองยากมาก และไมพบในชวงอายนอย แตจะมาใหเหนหลงจากอาย 60 ป เปนสวนใหญ อยางไรกตามกมปจจยอกหลายอยางในปจจบนทท าใหคนเกดโรคนและมอาการใหเหนไดตงแตอาย 40 ป จากสถตแลวเพศหญงมกอายยนกวาเพศชาย ดงนนจงพบวามการเกดของโรคในเพศหญงมากกวา ในการสมภาษณประวตอาการจากผปวย มนเปนการยากส าหรบผปวยเองทจะบอกไดวาอาการความผดปกตนนเกดขนเมอใด เนองจากความคลายคลงกนของ Alzheimer's และ Normal Aging ขณะเดยวกนกพบวา มผสงอายหลายรายทมอาการ Normal Aging แตวตกกงวลวาตนจะมภาวะสมองเสอม เปนตน ดงนนในการประเมนทดสอบทางจตวทยาคลนก ไมควรท าทดสอบเพยงอยางเดยว โดยเฉพาะอยางยงในชวงแรกเรมของการมอาการ จงควรท าการประเมนหลากหลายดาน และใหผปวยกลบมาประเมนซ าใหม ใน 1 ป กรณทผปวยเปน Alzheimer's มกพบวา เวลาจะเปนตวเรงใหเกดอาการมากขนและสามารถเหนไดชดเจนมากขน ขณะท Normal Aging มความเสอมลงชากวา โดยพบวา Alzheimer's มพฒนาการของอาการแบบคอยเปนคอยไป แตจะสามารถเหนการเปลยนแปลงอยางมากไดในชวงเวลา 8 ป Alzheimer's ทพบในวยหนมสาว มกเปนเหตผลทางพนธกรรมมากกวา กรณทพบปญหาในหญงวย 65 ป ยงไมนากงวลเทากบเมอพบในหญงวย 45 ป สาเหตทางพนธกรรม มาจากความผดปกตของ chromosome หรอลกษณะโปรตนในสมอง โดยเมอเรมมอาการของ Alzheimer's จะสามารถพบรอยโรคไดในสมองสวน Hippocampus ดงนนอาการหรอสญญาณแรกทพบจงเกยวของกบปญหาดานการจ า


17

นอกจากน ยงพบวาการมระดบ Amyloid มาก กท าใหเซลลประสาทตายได ในกรณนมสองลกษณะคอ การม Neurofibrillary Tangles ในเซลลประสาท และการม Senile Plaques อยรอบๆ เซลลประสาท Cognition in Alzheimer's Dementia สญญาณแรกทมกพบคอปญหาดานการจ า จงเปนเรองไมงายในการแยกโรค ระหวาง Aging โดยทวไป ปญหาดานการจ าในกลม Alzheimer's มกเปน

ความยากล าบากในการจดจ าการนดหมายตางๆ impaired recall of recent event (กลม Alzheimer's จะจดจ าเรองราวในอดตเกาๆ ไดดกวา) การพดซ าๆ เรองเดมๆ โดยไมรตว มแนวโนมทวางของผดท โดยวางในททไมควรจะวางของนน อาท วางแวนตาไวในตเยน เปนตน และมกคด

โทษคนอนๆ วาน าของของตนทหาไมเจอนน ไปซอน หรอวางไวไมเปนทท าใหหาไมเจอ ในการแยก Alzheimer's กบ Normal Aging Aging โดยทวไปจะกงวลวาตนจะเปน Alzheimer's หรอ Dementia ดงนนหากพบวาญาตมความกงวลในปญหาดานการจ าของผสงวยมากกวาเจาตวเองแลว กอาจนกถงพยาธสภาพของภาวะสมองเสอมไดเลย ในการประเมนเชงประสาทจตวทยา (Neuropsychological assessment) มกพบวากลม Alzheimer's ม impairment ในการทดสอบ wordlist learning, storage recall, และ face & object memory นอกจากนยงท าทดสอบไดไมดในดาน visual and verbal memory กลาวคอมความแตกตางระหวางการท างานของสมองซกซายและขวา ถาพบ impairment ใน verbal memory มากกวา visual memory อาจชบงถง พยาธสภาพในสมองซกซาย ถาพบ impairment ใน visual memory มากกวา verbal memory อาจชบงถง พยาธสภาพในสมองซกขวา จากทเกรนไวในวนแรกของการอบรม วา brain scan อาจจะดแย แตจรงๆแลว ระดบความรนแรงของโรคอาจไมไดแยขนาดนน ดงนนจงควรม การท าการประเมนทดสอบทางจตวทยา เพอด functioning ของผปวยรวมไปดวย ในการประเมนเชงประสาทจตวทยา (Neuropsychological assessment) นน ยงพบวา deficit ใน working memory กเปนสญญาณส าคญอกอยางหนงของภาวะ Alzheimer's การมค าถามทมความยาวของประโยคและใหผปวยประมวลคด ผปวยจะท าหนางง และบอกวาท าไมได หรอพบวา เมอผปวยเลาเรองใดซกเรองหนงไปซกพก เมอถงกลางๆเรองจะลมวาเปาหมายของการเลาเรองนคออะไร ตรงนมองวาเปนเหตมาจาก Distractibility ส าหรบใน Digit Span มกพบวา ผปวยมกขอใหผตรวจพดค าสงซ า นอกจากนพบวา ผปวย Alzheimer's มจดออนในดาน Executive function ดวยเชนกน แตไมพบหลกฐานจาก brain scan ใน frontal lobe ซงตามปกตแลว ความเสยหายของสมองสวน frontal lobe จะพบไดชากวา หากตรวจดวย brain scan การใชภาษาสอสาร ส าหรบ Alzheimer's Dementia มกพบปญหาในการคดค ามาใชสอสาร โดยผปวยมแนวโนมทจะใชค าศพทงายๆ ค าทวๆไปในการสอสาร แตจะไมสามารถนกค าศพททสอความหมายไดตรงๆ


18

นอกจากนยงมปญหาการพดไมตอเนอง เพราะปญหาดาน working memory และปญหากไมไดเหนเฉพาะในการพดเทานน ยงสามารถสงเกตไดในการเขยน การสะกด และการอานอกดวย Perception และ Spatial Skills ใน Alzheimer's Dementia เนองจากปญหาดาน spatial reasoning จงมกพบวา ผปวย Alzheimer's มกเกดอบตเหตจากการขบรถบอยครง และมปญหาการจอดรถมาก เนองจากกะระยะไมถก แตถาพบวาผปวยมการขบรถผดทางหรอสวนทางดวยอาจแสดงใหเหนถงความรนแรงของภาวะเสอมทางสมองทมากขน ในระยะแรกของการด าเนนโรค มกพบปญหาในการแตงตว ผปวยมกกลวตกบนได เนองจากตดสนเรองของ spatial ไมได Constructional Tasks การวาดภาพนาฬกา เปนการประเมนความสามารถดาน Spatial Orientation ผปวย Alzheimer's แมจะวาดออกมาไมด แตมกยอมรบผลงานของตนเองได โดยบอกวาดแลว ในขณะทคนสงอายทไมมภาวะ Alzheimer's แตมปญหาดาน motor ท าใหวาดออกมาไมด นน มกไมยอมรบผลงานของตนเอง เนองจากมองเหนความไมสวยหรอความไมถกตองของภาพทวาด จากภาพประกอบในสไลดท 23-24 หนา 4 จะเหนวา ภาพในสไลด 23 ดไมด ไม perfect แตเมอเทยบกบภาพในสไลด24 จะเหนวา ดกวามาก นอกจากนขณะทผสงวยวาดภาพในสไลดท 23 นน มกระบวนการวาดทด กลาวคอ เรมจากการวาดวงกลมกอน จากนนลงเลข 12 , 6 , 3 , 9 ตามล าดบ และเตมตวเลขทเหลอลงไป สดทายคอวาดเขมนาฬกา แมจะดไมดนก แตภาพนจดวายอมรบได เชนเดยวกบทพบในคนสงวยทวไป ทอาจมการวาดเขมไมเทากนบาง หรอวางตวเลขไมพอดแปะบาง ขณะทภาพในสไลด24 มความผดปกตของการลงต าแหนงของสวนตางๆ ชดเจน อาจารย Bianca ยกตวอยางกรณชายสงอายรายหนง ทอาจารยใหวาดรปนาฬกา รายน เมอถกบอกใหวาด กเรมจากการพบครงกระดาษเปนสสวน ท าใหเหนรอยพบเปนกากบาทกลางกระดาษ เมอกางกระดาษออก ผสงอายทานนกเรมวาดวงกลม โดยใชรอยพบชวยในการวาดวงกลมออกมาไดอยางสมดลสวยงาม จากนน ลงเลข 12 , 6 , 9 , และ 3 ตามล าดบ ตรงแนวรอยพบพอด คนไขรายนนมาตรวจเนองจาก ผปวยเปน high achievement และ perfectionist กลววาตนจะมปญหาสมองเสอม แตอาจารยมองวาผปวยนไมไดมภาวะดงกลาว อยางไรกตามในการประเมนโดยรวมเพอหาขอสรป ควรมการใชแบบทดสอบอนมาชวยดควบคกนไปดวย ส าหรบปญหาดาน constructional นน สามารถพบในการทดสอบ block design เชนกน ส าหรบการประเมนผปวยทเปนคนหนมสาวหรออายไมมาก ทมปญหา TBI (traumatic brain injury) อาจารยมกจะใหผปวยวาดภาพรถจกรยานแทน เนองจากจะมความซบซอนกวา อาจารย Bianca เนนย าวา ประสบการณ ส าคญมากๆ ในการแปลผล เราควรเหนภาพวาดของผปวยทมพยาธสภาพหลากหลายแบบ เนองจากมนไมมความตายตว เพอนของอาจารยเคยน าการวาดภาพจกรยานมาท าเปนงานวจย โดยพยายามสรางระบบในการคดคะแนน แตเวลาผานไปหลายป กไมสามารถท ารปแบบการคดคะแนนใหเปนระบบได


19

Executive Function ใน Alzheimer's Dementia พบวา ในสวนของ social skills นน ไมมความเสยหายนก ซงเปนเรองทนาแปลก เนองจากทกษะดงกลาวมความเกยวของกบ frontal lobe ของสมองเชนกน โดยเปนบรเวณเดยวกบทกษะดาน Executive functioning จากทกลาวไวขางตนวา หลายครงผลจาก Brain Scan และ MRI ไมไดแสดงใหเหนความเสยหายของสมอง แตในการตรวจเชง Functioning พบความเสยหายแลว ดงนนความเสอมของทกษะ social skills จะยงไมแสดงใหเหนนกโดยเฉพาะในชวงแรกของการด าเนนโรค ความเสยหายในการท าทดสอบทประเมน executive function ตางๆ นนสามารถบงบอกหรอเชอมโยงไปยง area ของสมองทเกดความเสยหายได อาท การจ า การใชภาษา หรอการรบรตางๆ เปนตน การท าผดพลาดซ าๆ ในการทดสอบ (Perseveration) และไมสามารถเรยนรจากความผดพลาดทเกดขนไดนน กเปนอกปจจย ทสงเกตเหนได อาท ในการท า tower test อาจารยมกใชอปกรณทเปนลกบอลเปนสๆ ใหผปวยตอตามแบบทเหน เรมจากของาย ดวยบอล 2 ลก และยากขนเรอยๆ โดยผปวยตองวางแผน และลงมอท า อาจารยมกจะใหผปวยเรมท าจากลกบอลสแดงกอน 3 ขอ จากนนในขอตอไป จะเปลยนเปนสอน แตผปวยกยงใชสแดงมาเรมกอนอยด ผปวยกลม Alzheimer's อาจพดบอกดวยวาตนรวามนมอะไรบางอยางผดแปลกไป หรอไมไดเปนแบบน แตกไมไดท าการแกไข โดยยงท าผดซ าๆ อย คอไมสามารถแกไขขอผดของตนเองหรอท าใหถกตองได นอกเหนอจากน ลกษณะ Concrete Thinking กเปนอก executive function รปแบบทพบไดมากในเดกเลกๆ และผใหญทเปน Autism หรอ Alzheimer's (เชนเดยวกบในการทดสอบ Comprehension ในแบบทดสอบตระกล WAIS) คอผปวยไมสามารถตระหนกไดวา จรงๆ เปนอยางไร กตอบตามโจทยเลย เชน ฝนตกเปนหมาเปนแมว คนไขกจะเขาใจอยางนนจรงๆ ไมสามารถมองแบบนามธรรมหรอคดเปรยบเทยบได เหมอนเดกเลกๆ ทเตรยมตวไปชวยเกบหมาและแมวทจะตกลงมาจากฟา เปนตน ลกษณะค าตอบทพบนแสดงใหเหนถงพยาธสภาพ ปญหาดาน Executive Function อกอยางทส าคญ คอ Mental Shifting เชน ในการทดสอบ Trail Making Test การพจารณาถงการตความหรอเขาใจในความผดพลาดทเกดขนของผปวย เปนสงทตองใหความส าคญมาก ทงใน Perseveration , Concrete Thinking , และ Mental Shifting พฤตกรรมการแสดงออกในกลม Alzheimer's Dementia Social facade ถกซอนอย ท าใหมองไมเหนหรอไมสามารถทราบขอมลทบงบอกถงพยาธสภาพ การแสดงออกทางอารมณทดอบอนและมารยาททางสงคมทดในระหวางการสนทนา อาจปกปดปญหาดาน Cognitive function ทซอนอยได ดงนนจงควรคยกบญาตหรอคนทรจกผปวยเปนอยางด จงจะไดขอมลเกยวกบการเปลยนแปลงดานพฤตกรรมของผปวยไดอยางถกตองแทจรง โดยญาตจะใหขอมลในเชง irritability ของผปวย การมความวตกกงวลทมากขน ปญหาระหวางคสมรส อารมณตก หรอการขาดความมนใจในตนเอง ของผปวย โดยปกตแลวในระยะเรมตนไปจนระยะกลางของโรค จะไมเหนความผดปกตทางดานพฤตกรรมหรอบคลกภาพ ดงนนถาเราเหนการเปลยนแปลงทฉบพลนทนท ควรพจารณาถงปญหาอยางอน ในการด าเนนโรคของ Alzheimer's หากเรมเกดในวยสงอาย มกเหนปญหาดานการจ ากอน ขณะทหากเรมเกดในคนวยหนมสาว จะเหนปญหาดาน spatial กอน จงควรระวงไววา ปญหาดานการจ า ไมไดเปน สญญาณแรกส าหรบ dementia เสมอไปโดยเฉพาะอยางยงในกลมคนทอายไมสงนก สวนในเดกจะเปนปญหาดาน conceptual มากกวา


20

แนวทางการวนจฉยโรค Alzheimer's

NINCDS-ARDA โดย McKahnn ในป 1984 ใหระดบการวนจฉยไวแค “อาจจะเปน” เนองจากยงไมเหนแนชด Alzheimer's Criteria ในระบบการวนจฉยแบบ DSM กดดแปลงเอามาจากแนวของ McKahnn ทท าไวในป 1984 จนปจจบน DSM-V ไดมการก าหนดรายละเอยดแตกตางออกไป

เหตผล 2 ขอทท าใหมขอจ ากดในการวนจฉยของ McKahnn การขาดความเฉพาะเจาะจง เกณฑการประเมนชวงเรมเปนโรค ยงไมชดเจนและไมเรวพอทจะถกวนจฉย ชวงแรกยงไมพบปญหาอะไร

หลายรายจงไมเขา criteria ของ McKahnn และไมไดรบการรกษา และมอกหลายรายทอาการดขนจากยา จงถกมองขามไป

Criteria ใหมในป 2011 โดย NIA-AA เวลาประเมน ตองตระหนกวาผปวยเขา criteria ไหน ระหวาง ของMcKahnnหรอ ของป 2011 NIA-AA criteria อาจจะมพยาธสภาพกอน ทจะมอาการชดเจน

มการใหน าหนกกบ Biomarker หรอขอบงชทางประสาทวทยา มากขน อาท PIB scan และการเจาะน าไขสนหลงเพอตรวจดรองรอยของ Amyloid และProtein Tangles ได

การท า Pre-clinical stage น ท าใหตรวจเจอกอน แมจะยงไมมอาการบงชทแสดงออกมาก ดงนน อาการปญหาดานการจ า จงไมไดเปน สญญาณแรก (first sign) ส าหรบการวนจฉยแตเพยงอยางเดยวอกตอไป โดยจะมการเนนดานพฤตกรรมในภาพรวมรวมไปดวย

การตรวจนจะใชมากกบกลมผปวยอายไมมาก และมสญญาณแรก (first sign) ในปญหาดาน Perception ดงนนการใหยาบ าบดกอน จงสามารถชวยชลอความเสอมของโรคได

Frontotemporal Lobe Degeneration (FTLD) เปนกลมโรคทกนความหมายคอนขางกวาง ซงโดยทวไปจะถกเรยกวา Frontotemporal Dementia (FTD) เปนสวนใหญ และยงหมายความรวมถง Progressive non-fluent aphasia (PNFA) หรอ Semantic Dementia (SD) ดวย FTLD พบไดเรวกวาโรค Dementia ประเภทอน คอสามารถพบไดตงแตอาย 50 ป ขนไป สามารถพบไดในเพศหญงและชายในอตราการเกดทพอๆ กน โอกาสเกดของโรคในครอบครวพบวาอตราอยทรอยละ 40 และเมอเทยบกบโรค Alzheimer's พบวา FTLD มอตราการเกดกบคนในครอบครวเดยวกนไดมากกวา การด าเนนโรคของ FTLD มลกษณะการไมแสดงอาการ (Symptom Free) ในระยะเวลาเพยงแค 2 ปเทานน จะสามารถมอาการแสดงออกอยางรนแรงได แตระยะเวลาดงกลาวอาจพบวานานขนได ตงแต 2 – 5 ป การเปลยนแปลงดานพยาธสภาพในสมอง

Tau Positive หรอ Pick-type มกพฒนาตอไปเปน FTD หรอ PNFA Tau Negative หรอ Ubiquitin positive มกพฒนาตอไปเปน SD

พฤตกรรมการแสดงออกของกลมโรค FTD เปนอาการหลก และสามารถสงเกตเหนไดชดเจน


21

ไดแก disinhibited, socially inappropriate, neglecting self-care, lack of insight or concern, egocentric, relatives report the patient to be radically altered: not the same person as before, abnormal basic and social emotions, lack sympathy / empathy / compassion, no signs of embarrassment to social inappropriate behavior นอกจากน ยงพบวา มอาการเรมตนอนทเปนสญญาเตอนของโรค อาท out of character emotional response as first sign เชนการหวเราะในงานศพของญาต , repetitive behavior (humming, hand rubbing, foot tapping, verbal) เชนท าเสยงบางอยางซ าๆ ตดตอกน , การอานปายขางทางเสยงดงขณะนงรถ , การเกบสะสมสงของทไมไดมความจ าเปน (hoarding objects) , และการหยบจบใชสงของเมอเหนสงของนนทนท (utilization behavior) เชน พอเราวางหวบนโตะ ผปวยกจะเอามาหวผมเลย เราเอาแวนตาวางบนโตะผปวยกจะหยบขนมาสวมใสเลย บางครงทอาการรนแรงมาก อาจเอาของๆคนอนมาใชไดเลยแมจะไมใชของของตนเอง เชนแปรงสฟน เปนตน จากอาการดงกลาวจงมผถามถงความคลายคลงกนกบอาการของโรคจต อาจารย Bianca กลาวตอบวา 1) ในกลม psychosis ผปวยจะมความกลว ความกงวลมาก ตอสงหรอผคนรอบตว ในขณะทผปวย FTD มอารมณปกต มองพฤตกรรมของตนเองปกต 2) กลม psychosis มการด าเนนโรคเรวกวามาก ไมไดเพงมาเกดพฤตกรรมปญหาในวย 50 ขนไป 3) ในกลม Lewybody Dementia อาจม Delusions or Hallucinations ได แตกเรมเกดในวยสงอายแลว ไมไดเกดเรวในวยรนอยางกลม psychosis ตวอยางเคส ผปวยชายอาย 49 ป ถก referred มาอาจารย Bianca เนองจากไมผานการตรวจประเมน Safety ของทท างานไมผานตดตอกน 3 ครง ก าลงถกพจารณาใหออกจากงาน ผปวยทะเลาะเบาะแวงกบครอบครวมากเรองการเงนของครอบครว ภรรยามองวาผปวย Burn-out จงขอ referred ผปวย ครงแรกทผปวยพบอาจารย ผปวยด casual มากกบประเดนการจะถกใหออกจากงาน ผลจากการตรวจประเมนทางจตวทยาไมพบปญหาทรายแรงอะไร ณ ขณะนน บวกกบการท า MRI กไมพบความผดปกต แตอาจารยมความสงสยในพยาธสภาพ จงนดหมายผปวยมาพบซ าอกครง ตอมา ภรรยาของผปวยขอเลอนการนดหมายใหเรวขน เนองจากผปวยมพฤตกรรมทเปลยนไปอยางสนเชง คอระหวางการรบประทานอาหารเยนของครอบครว เมอผปวยทานเนอในจานของตวเองหมด กไปเอาเนอของลกๆมากน เมอลกๆ รองโวยวาย ผปวยกโกรธมากและลมโตะอาหารจนของบนโตะหกตกหมด อาจารยมองวาผปวยนาจะมปญหาในกลม Frontotemporal Dementia (FTD) แต Neurologist ณ ขณะนน ปฏเสธการสงตรวจทางสมองเพมเตม จนหนงปใหหลง ไดท าการตรวจทางสมองเพมเตม และพบ พยาธสภาพ เมอไดการยนยนเรองโรค กไดเหตมาอธบายปญหา วางแผนการรกษา โดยผปวยท าเรองขอลาหยดงานเพอเขารบการรกษาและไมถกใหออกจากงานในทสด อยางไรกตาม ผปวยยงไมตระหนกถงปญหาและการเปลยนแปลงของตนเองนก อาจารยตองชวย support ครอบครวในการจดการกบพฤตกรรมของผปวยดวย พฤตกรรมการดมกนของกลม FTD

กนหรอดมมากเกนจ าเปน บางรายมการสบบหรเพมขนดวย ทานอาหารรสหวานมาก


22

พยายามกนสงทไมใชอาหารของหรอกนได โดยอาการดงกลาวนจะพบในรายทเปนมากๆ ดงนน สรปไดวา พฤตกรรมทเปลยนแปลงไปในกลม FTD จะมความชดเจนมาก เมอเทยบกบกลม Alzheimer's Cognition ในกลม FTD สงทเปนลกษณะส าคญคอ การเสอมลงของ Executive functions ไดแก Abstraction, Planning, Organization, Attention, Mental Set Switching ในการตรวจประเมนดาน Neuropsychological Assessment ความเสอมทมกไดคอพบในความสามารถดาน Verbal Fluency เชน เมอใหบอกชอประเภทของสตว ผปวยจะบอกเปนชอของสตวเลยงเลย แมวาผตรวจจะอานค าสงซ าอก แตผปวยกยงตอบเชนเดม ระหวางการทดสอบ ผปวยมกไมท าตามทค าสงบอกไว (Rule Violation) เชน วงอะไรไวใหจดเรยง ผปวยกจะเอาออกมาวางกระจดกระจายแลวคอยตอใหม และแมจะอานค าสงใหฟงซ า ผปวยกจะท าเชนเดม โดยไมสามารถตระหนกได หรอในการทดสอบ Trial Making ค าสงบอกไมใหยกดนสอขณะลากเสน แตผปวยกจะยกตลอด เปนตน นอกจากนยงพบวา เมออานโจทยหรอค าสง ผปวยมกรบลงมอท าเลย โดยไมฟงค าสงใหจบกอน (Impulsivity) ระหวางการทดสอบกจะแสดง Distractibility ใหเหนมากและเมอหลดความสนใจไปแลวกยากทจะกลบมาโฟกสกบการทดสอบตรงหนาไดอก นอกจากน ผปวยกลม FTD มกไมสนใจในความถกตองของค าตอบของตนองหรอผลการลงมอท าของตนเอง อยางไรกตาม เมอใหผปวยท าทดสอบทมตวเลอกใหตอบ หรอ multiple-choice พบวาสามารถท าไดดกวามาก ส าหรบ Social Cognition และการรบรในอารมณความรสกนน พบวา ผปวยกลมนดยากมาก และตรวจประเมนดวยแบบทดสอบไดยากเชนกน ทงๆ ทเปนสงส าคญในชวตประจ าวนและการท างาน ในการชวยเหลอฟนฟอาการผปวย มกเนนดาน memory, motor, และ cognition ดานอนๆ มากกวา เนองจากสามารถฟนฟใหเหนการเปลยนแปลงไดมากกวา แตการฟนฟดาน Social ท าไดยากมาก นอกจากน ปญหาดาน Social Recognition กพบมากในกลม Traumatic Brain Injury (TBI) เชนกน โดยเฉพาะกลมทอายนอยๆ โดยหลงจากการบ าบดฟนฟใน Rehabilitation Center แลว ผปวยม ทกษะดาน memory, motor, cognitive ทดขน แตผปวยกยงไมสามารถใชชวตประจ าวนได กรณนพบวา หลายๆ ราย มกถกวนจฉยเพมในภายหลงวาเปน personality disorder ซงจรงๆ แลวควรเปนปญหาดาน Social Recognition มากกวา ในคมอการวนจฉยโรคระบบ DSM มการกลาวถงความเปนไปไดของ organicity ในกลมผปวยสงอายอยแลว แตคนมกไมคอยใหความส าคญ Semantic Dementia (SD) เปนโรคในกลม Dementia ทไมพบบอย มอาการหลกๆ คอ การสญเสยในทกษะหลายดานทเกยวของกบ conceptual knowledge อาท ปญหาใน Word Meaning และ reduction ใน Vocabulary ผปวยจะไมมปญหาในการใชค า แตมปญหาดานความหมาย เชน หากถามวา ผปวยจะเอากลวยไม ผปวยอาจถามกลบวา กลวยคออะไร คอหากแยกค าศพทใดออกมาเดยวๆ ผปวยจะไมสามารถเขาใจได หากมอาการมากขน จะมการจ าหนาคนไมได จ าเสยง สมผส หรอกลน ไมได ขณะทความจ าทวไปในชวตประจ าวน


23

ยงดอย ความผดปกตนมกไมคอยพบในการ Interview แตในการท าทดสอบ Naming Test ผปวยจะท าไมได ทงในบอกชอสงของและหนาของคนมชอเสยงทเปนทรจก แตหนาตาของคนทคนเคยเชนญาต จะจ าได (ขณะท กลม Alzheimer's จะจ าไมได) กรณทท าการตรวจประเมนแลว ผลออกมาไมชก หรอท าใหเกดความไมมนใจ อาจารยแนะน าใหนดผปวยมาตรวจซ าอกหลง 1 ป กลาวคอ หากเปนพยาธสภาพจรง จะมการเสอมหรอมอาการใหเหนชดเจนขน Dementia with Lewy Bodies (DLB) อาการมความคลายกบอาการของ Alzheimer's และของ Parkinson's มาบวกรวมเขาดวยกน และยงมปญหาในดาน Cognition พฤตกรรมการแสดงออก และการมองเหนทผดแปลกไป (visual hallucinations) บางครง Lewy Bodies น ถกเรยกวา เปน Parkinsonism ในการรกษาดวยยา พบวา ผปวยกลมนจะมปฏกรยาตอ ยากลม traditional neuroleptics หลก ดงนนจงควรหลกเลยง โดยจะเหนผลดหลกจากการรกษาดวยยากลม cholinestsrase inhibitors (ทแรกเรมถกผลตขนมาเพอใชรกษากลม Alzheimer's ) ในการตรวจประเมนดาน Neuropsychological Assessment พบวา มความยากล าบาก เนองจากมการเปลยนแปลงของ Cognition มาก มกใชหลาย sessions ในการตรวจประเมน แพทยมกให N/A ในการวนจฉย และใชเวลาหลายวนกวาจะสรปวนจฉยได ควรมการอธบายการเปลยนของคนไขใหผดแลหรอญาตทราบดวย เพราะคนดแลอาจทอแทได แตถามความเขาใจในธรรมชาตของอาการและการเปลยนแปลงของอาการ ญาต กจะสามารถดแลไดดขน Visual Hallucination ผปวย DLB เหนเปนสและใหรายละเอยดของสมาก มกมองเหนเปนสตวหรอคน หรอคนทอยในจนตนาการอยางเชนตวละครในภาพยนตร Lord of the Ring ปกตแลว กลมคนไข psychotic เวลาม Hallucination มกจะมอาการกลว แตคนไข Lewy Bodies จะไมกลว อาการอน ทสมพนธกนกบ Dementia ของ Lewy Bodies ไดแก Capgras Syndrome เปน delusion ท คดวา สมาชกในครอบครว เปนตวปลอม เปนคนอนปลอมตวมา ไมใชคนนนๆ จรงๆ แตหนาเหมอน อาการนสามารถสงเกตเหนไดจาก ลกษณะ Alienation เวลาคนไขอยกบญาต เปรยบเทยบ Qualitative Performance (ทกษะความสามารถเชงคณภาพ) ระหวาง DLB กบ Alzheimer's ความสม าเสมอของความสามารถ – ใน DLB จะขนๆ ลงๆ ขณะท Alzheimer's จะคงท และใน DLB จะชา ในขณะท Alzheimer's จะดธรรมดากวาและไมชาหรอเรวชดเจน การพดสนทนา – ใน DLB ความคดดไมคอยตอเนองหรอไปในทศทางเดยวกน แตใน Alzheimer's จะท าไดอยางมเนอหาเดยวกน แตจะมขอจ ากดในการเลอกใชค า และการเรยบเรยงความคดซงท าไดไมด แตคนฟงพอเขาใจได Distractibility – ใน DLB มกถกเบยงเบนความสนใจไดงาย โดยสงทไมมความส าคญหรอไมเกยวของกบเรองทเลา แตส าหรบ Alzheimer's จะมบางแตไมมากนก Interference – คนไข DLB จะมทงระหวางการท าแบบทดสอบหนง และระหวางแบบทดสอบ และเปน Intrusion


24

errors แตส าหรบ คนไข Alzheimer's พบวาม Interference นอย Confabulation – การท า Story Recall เปนแบบ confabulation และสะเปะสะปะ ไมวางแผน สวนผปวย Alzheimer's จะท า Story Recall ไมด แตไมพบการ confabulation Perseveration – ผปวย DLB จะมในการพดและการเคลอนไหว (Verbal & Motor) ส าหรบ Alzheimer's จะพบนอย เกณฑดงกลาวน เปนเพยงแนวทางส าหรบประเมนแยกโรค แตไมใชกฎตายตว หรอไมยดหยน นอกจากน จากประสบการณของอาจารย ยงพบวา ผปวย DLB มกจะหกลมบอยกวา กลม Alzheimer's คอด clumsy กวา ในการมองสงแวดลอมรอบตว ซงขอมลนเราสามารถสอบถามจากญาตได โรคหลอดเลอด Vasculair Disorders ทมอทธพลตอกลมผสงวย

Cerebrovascular disorder (Stroke) โรคหลอดเลอดสมอง Aneurysn → Sub-arachnoid haemorrhage เปนเสนเลอดบรเวณระหวาง กะโหลกกบสมอง Arteriovenous malformation เปนลกษณะของเสนเลอดทเกาะกลมแตกแขนงเพมขนอยางผดปกตใน

สมอง เปนแผง บาง และแตกงาย ส าหรบโรคหลอดเลอดสมองหรอ Stroke ปจจยดานความดน Blood Pressure มความส าคญมากและเปนเหตส าคญทท าใหเกด stroke ซงขณะทเกดความดนเลอดสงนน จะยงไมมผลอะไรใหเหนชดเจน กวาจะเหนผลทสงเกตไดกมปญหามากแลว ดงนน จงผสงอายควรหมนตรวจสขภาพเปนประจ า นอกจากน อาการ Hypertension ในผสงอายกมความส าคญมากเชนกน จงควรปองกนรกษาและควบคมอาการ เชน ผสงวยอาย 70 ทม hypertension จะแสดงปญหาดาน cognitive deficits มากกวากลมควบคม หากมชวงเวลาของการม hypertension นานเทาใด ปญหาดาน cognition สงจะแยลงเทานน แตหากผปวยใหความรวมมอด กสามารถเกดผลดตอกระบวนการดาน cognition ดวย บทบาทของ Neuropsychologist ในกรณนคอ การแจงแกผปวยเกยวกบ hypertension และความเสยงทอาจเกดขนได วธชวตทมสขภาพด อาท การไมสบบหร และรบประทานอาหารทมประโยชน สามารถลดอตราเสยงตอ stroke และปญหาความเสอมของกระบวนการคดได โรคหลอดเลอดเลก Small Vessel disease Multi-inpha Dementia เปนชอเรยกเกา ของ Vascular Dementia ปกตจะเหนไดจาก MRI เทานน เนองจากเสนเลกและอยลกเขาไปในสมอง โรคนมกพบวาเปนพนธกรรม และเรมเจอในผปวยอายนอยๆ ไดแกโรค Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy หรอ CADASIL ซงพบในอายนอยกวา Vascular Dementia มาก


25

อาการ Transient Ischaemic Attack (TIA) เปน Temporary Effect เปนความผดปกตทางระบบประสาททเกดขนในระยะเวลาสนๆ (นอยกวา 24 ชวโมง) บางครงใชอธบายปญหาจากเสนเลอดเลกๆ เมอสงเกตเหนอาการมกใหคนไขรบหยดยา Aspirin เนองจากยานจะท าใหเลอดไหลไปทวสมอง จงใหหยดยาเพอลดอตราเสยงการเกด stroke โดยปกตแลวหากเกดขนนอยกวา 24 ชวโมง จะถอวาเปนสญญาณเตอน ของ Stroke แตหากวามอาการเกดขนนานกวา 24 ชวโมง จะถอวาเปน Stroke Stroke ทพบมกมลกษณะ

Haemorrhage Stroke หรอภาวะเสนเลอดในสมองแตก โดยมกพบ 10-15 % อาการแรกเรมทพบมกเปนภาวะหมดสต กลามเนอทคอตงเกรง และอาเจยน

Occlusion / blockage หรอเกดการตบตนของเสนเลอดแดงในสมอง โดยมกพบมากถง 58 - 90 % ส าหรบอาการนนขนอยกบบรเวณของสมองทเสนเลอดนนๆ ไปถง

ปจจยเสยงของ Stroke อาย (มากกวา 60 ป) มปญหาดานโรคหวใจ ม อาการ TIA's มภาวะ Hypertension มภาวะโรคเบาหวาน ส าหรบผอายนอยกวา 60 ป การสบบหรจด ถอวาเปนปจจยเสยง

อาการของ Stroke ปญหาดานการเคลอนไหว มกเปนครงซก หากม stroke ในสมองซกซาย มกพบปญหาทางการใชภาษาเชน aphasia หรอปญหาการเคลอนไหวของ

รางกายซกขวา หากม stroke ในสมองซกขวา มกพบปญหาดานการมองเหนรบร (perceptual deficits) หรอปญหาการ

เคลอนไหวซกซาย ในการบ าบดรกษาหลงเกดภาวะ Stroke

หลายครงเปนการผาตดเพอขจดสวนทมการตบตนของเสนเลอด ลดภาวะ hypertension การชวยเหลอโดยการท า Transcranial Magnetic Stimulation ภายในหนงปหลงจากเกด stroke เปนชวงเวลาการฟนฟ

การบ าบดฟนฟผปวย Stroke สวนใหญเปนการฟนฟดานรางกาย เปนหลก ส าหรบการฟนฟดาน cognitive ยงเปนอะไรทใหมในระบบฟนฟ

การฟนฟทไดผลดคอในดานการใชภาษา (speech therapy) และการฝกสงเกตรบร (perceptual) ส าหรบดานการจ า และ executive function ท าไดจ ากดมาก แตกพอท าได

Internal approach เปนการฝกตรงๆ


26

External approach เปนการใชเครองมอ / ระบบ มาชวย การชวยเหลอแนวอนๆ อาท การใชอปกรณคอมพวเตอร ผสงอายสามารถใชเครองมอหรออปกรณคอมพวเตอรไดมากกวาทเราคด นอกจากนควรสงเสรมดานกจกรรมสนทนาการซงเปนสงทชวยไดอยางมาก โรคทางอารมณหลงการเกดภาวะหลอดเลอดสมอง (Mood Disorder after Stroke)

พบไดบอย และมความสมพนธกบระดบการรตวของผปวย (insight) ปญหาทางอารมณมผลกระทบมากตอการมกจกรรมประจ าวน ดงนนหากเราสามารถรกษาปญหาทางอารมณ

เหลานได ผปวยจะสามารถท ากจกรรมประจ าวนไดดขนดวย ยาบ าบด มกใชกลม Noetrypline โดยพบวามกเปนตวเลอกทใชไดผลกบกลมปญหาทางอารมณหลง

stroke Mild Cognitive Impairment (MCI) แรกเรมเดมท MCI ถกมองวาเปน อาการแรกเรมของโรคสมองเสอม โดยเฉพาะ Alzheimer's แตการศกษาวจยมากมายในภายหลงท าใหเรารวา ผปวยไมใชทกรายทมอาการ MCI จะพฒนาไปเปน Dementia MCI กบปญหาในชวตประจ าวน ปญหาไมไดรนแรงเทากบกลม Alzheimer's ดงนน ในการทดสอบเชงประสาทจตวทยา performance จะตกอยระหวาง 1 – 2 Standard Deviation (SD) แมจะดเกอบปกต เพราะไมต ามาก แตจรงๆแลวมนไมปกต กรณนสามารถชบงถงสงส าคญบางอยาง และสามารรถบงบอกลกษณะเชงพยาธสภาพได โอกาสท MCI จะกลายเปน Dementia

ปจจยดานอาย หากม MCI ขณะอายมากๆแลว โอกาสจะเกดเปน Dementia กสง ถามปญหาดานความจ ามาก โอกาสกเปน Dementia กสงขนดวย มประวตปญหาน าตาลในเลอด เชน โรคเบาหวาน ชนด 2 (diabetes type II)

จากงานวจย การใชยาบ าบด ผปวย MCI พบวา ประสทธภาพของยาบ าบดตอการเพมความสามารถดาน cognitive พอมอยบาง แตไมมากนก เนองจากเราไมสามารถหาสาเหตไดชดเจน ดงนนมนจงยากในการหาทางรกษา Parkinson's Disease อกโรคทเกยวของกบปจจยดานอาย โรค นปกตจะเกยวของกบปญหาทาง motor เชน อาการสน Tremors และการเคลอนไหวชา แตในชวงหลายทศวรรษทผานมาท าใหเราเหนวา ปญหาดาน neuropsychiatric รวมกบปญหาดาน cognitive เปนปจจยส าคญของโรคน Parkinson's เปนโรคทมการด าเนนโรคและเปลยนแปลงโรคเรว มอบตการณ เพยง 1 % ในคนอายมากกวา 60 ป สาเหตหลก มาจากการสญเสย dopaminergic neurons บรเวณ substancia nigra ทอยตรงกลางสมองลกลงไป โดยแมวาบรเวณดงกลาวจะอยสวนลกแตมนกมสวนเชอมตอไปยงหลายบรเวณในสมองสวนหนา ทดแลเรองของ อารมณ และพฤตกรรม


27

อาการหลกของ Parkinson's ปญหาดานการเคลอนไหว (อาการสน และการเคลอนไหวทเชองชา) ปญหาดานการรคด Cognitive problems โดยเฉพาะดาน mental shifting ซงมกพบในการทดสอบ trail

making ปญหาอาการทางจตเวช อาท อารมณซมเศรา(depression) อารมณเพกเฉยเหนหาง(apathy) ปญหาการ

ควบคมImpulse และการมองเหนทผดแปลกไป (visual hallucinations) อาการซมเศราในผปวย Parkinson's พบ 20-40 % ในกลมผปวย การประเมนจะท าไดยากเนองจากอาการมกคลายกบโรคอนๆ แบบประเมน Hamilton depression rating scale อาจน ามาใชได เนองจากมคะแนนของกลมตวอยางทเปน Parkinson's นอกจากนยงพบปญหาการนอน เนองจากอาการซมเศราหรอปญหาดานการเคลอนไหวกได ปกตแลวคนเราเวลานอนจะมการพลกตวไปมา แตผปวย Parkinson's จะพลกตวไมได จงรบกวนการนอนหลบ เวลาประเมนโดยใช rating scale ตางๆ ตองดเรองของ cut off score ใหด วามในกลมตวอยางทตองการหรอไม และผประเมนอาจถามค าถามเกยวกบอารมณโดยตรง เนองจากบางรายสหนาดเศรา แตพอคยแลวพบวาไมไดเศรา Apathy ในผปวย Parkinson's พบ 16-42 % ของกลมผปวย Parkinson's โดยมกพบรวมกบ อาการซมเศรา ปญหาดาน Impulse control ในผปวย Parkinson's พบ 14 % ในกลมผปวย แมจะเปนอตราทไมมากเทา depression แตกไมนอย จงไมควรละเลย ผลจากความผดปกตดาน Impulse control อาจท าใหเกดปญหาเรอง Pathological Gambling, Compulsive Sexual behavior, Compulsive buying or eating กรณ compulsive sexual behavior นนเปนการอยากมซ าๆ บอยๆ แตถามความแปลกมาเกยวของ อาจไมใชปญหาจาก Parkinson's อาจเปนเหตมาจากอยางอน Visual Hallucinations ในผปวย Parkinson's พบ 20-40 % ของกลมผปวย โดยอบตการณการเกดจะสงขนเมอผปวยมายมากขน Cognition ในผปวย Parkinson's พบวา 20 % ของผปวยจะถกวนจฉยวาม mild cognitive impairments ในเรองการจ า และ executive functions ยงพบสญญาณแรกของการเกดโรคในอายมากเทาไหร โอกาสเกด cognitive deficits กมากขน และหากยงอาการดานประสาทจตวทยายงเหนไดชดเจนเทาไหร โอกาสเกด Dementia กยงมาก พบวา 24-31 % ของผปวย Parkinson's จะพฒนาไปเปน Dementia ดวย นอกจากนยงพบวา ความสามารถดานการจ าอาจประเมนยาก หากตงค าถามโดยคาดหวงค าตอบแบบทนททนใด ผปวยจะท าไดไมด ดงนนควรใหเวลาผปวยส าหรบการประมวลผลเพม เนองจากผปวยกลมนมกระบวนการเรยบเรยงและประมวลผลขอมลทชา (slow processing speed) นอกจากนยงมขอจ ากดทางดานการใชภาษา(language) โจทยการคดค านวณ(arithmetic) การแกปญหา(problem solving) และ mental shifting การแยกความแตกตาง ระหวาง Parkinson's Disease กบ Dementia with Lewy Bodies ท าไดยาก เนองจากมอาการหลายอยางทคลายกน และมการเปลยนแปลงของอาการ ขนๆ ลงๆ เหมอนกน


28

แตในการตรวจทางสมอง ต าแหนงของ cell ทมปญหา จะแตกตางกน การรกษา Parkinson's หลกๆ จะเปนการใชยาบ าบด พวก Levodopa จะพบไดบอย หรอ กลม noredopamine การรกษาดวยยาอาจท าใหเกดผลขางเคยง (side effect) เปนอาการทางประสาทจตวทยาได กรณทระดบ dopamine สงเกนไป ทางเลอกวธการรกษาแบบใหม หรอ Deep Brain Stimulation ซงมทงผลดและผลเสย อยางไรกตามปจจบน ไดมการศกษาและพฒนาหาแนวทางการบ าบดรกษาใหมๆ มาอยเรอยๆ อาท การหาสงทดแทนเซลลสมอง ซงอยระหวางการศกษาวจย ส าหรบผปวยแลว ขอจ ากดดาน cognitive function เปนปญหาใหญส าหรบพวกเขามากกวาปญหาดานการเคลอนไหว เนองจากผปวยรสกวา ปญหาดาน cognition มมากพอๆ กบปญหาทางการเคลอนไหว แตปญหาดาน cognition ไมไดรบการรกษา มแตการบ าบดทางการเคลอนไหวแตเพยงอยางเดยว การบ าบดดานจตประสาทวทยา Neuropsychological Treatment ส าหรบผปวย Parkinson's

การฝกดาน cognitive function เปนการฝกฝนใชความสามารถนนๆ ซ าๆ ซ าไปซ ามา โดยหวงวามนจะกลบมาดขนได

การฝกดานทกษะ ซงตองเวลาและความอดทนพยายามมาก การฝกดาน strategy หรอแนวทางการแกปญหาตางๆ จะคลายกบการฝกทกษะ โดยจะชวยใหผปวยอยได

ดวยตนเองมากขน การฝกการแกปญหา จะชวยใหผปวยมองหาทางเลอกทหลากหลายทพอท าได อนจะไดผลลพธเหมอนกนหรอใกลเคยงกบทตองการ การฝกแบบนมผลลพธทด แตมขอจ ากดอยทคาใชจายทสง

การฝกทกษะเหลาน จะสามารถชวยสรางเสรมทกษะทกลววาจะเสยไปไดดวย ในการฝกฝน ควรมการคาดหวงผลลพธ (positive effect) ไมอยางนนแลวกไมมประโยชนทจะฝก

Deep Brain Stimulation : การรกษาทใหทกขลาภ การรกษาแบบนเรมเปดตวในป ค.ศ.1987 เพอใชบ าบดอาการสน (tremors) ใน Parkinson's โดยเฉพาะ ตอมาในปจจบนถกน ามาใชรกษาอาการทางจตประสาทวทยาหลากหลาย ตลอดจนอาการ impulsive ดวย ผลลพธทไดจากการรกษาแบบนกระทบสมองบรเวณกวาง ไมใชแคบรเวณทท าการกระตนเทานน ในการรกษาตองมการผากระโหลกผปวยและสอดเขมยาวๆ เขาไปจนถงบรเวณสวนกลาง ของสมอง หรอทเรยกวา Nucleus subthalamicus แลวท าการปลอย electrode หรอคลนไฟฟา โดยกอนท าการผาตดตองมการท า MRI อยางละเอยดเพอหาต าแหนงทชดเจนของบรเวณเลกๆ ดงกลาว ขณะท าการสอดเขมยาวลงไปกตองมการใชเหลกเจาะเปนโครงเพอยดกะโหลกไว เพอใหเขมไปตรงต าแหนง การรกษาแบบนไดผลลพธทดกจรง แตขณะทน าเขมแทงเขาไปนน กไดท าลายสมองสวนอนๆดวยเชนกน แมดเผนๆ จะเหนวาม side effect ไมมาก แตในความจรงแลว มผลขางเคยงทมากมาย และทกอยางไมสามารถเปลยนแปลงไดอกหลงท าการรกษาไป อาจารย Bianca เลา ตวอยางเคสผปวย Parkinson's ชายรายหนงทรบการรกษาดวย Deep Brain Stimulation รายหนง โดยผปวยรายนแพทยใชยา Levodapa บ าบด จนไมสามารถจะสรางการเปลยนแปลงอะไรไดอก และทม


29

แพทยกวางแผนท าการรกษาแบบ Deep Brain Stimulation กอนท าการรกษา ผปวยมอาการปญหา motor movement มากจนไมสามารถขบรถยนตไดเลย โดยผปวยรสกแยกบภาวะไรความสามารถน ภายหลงการรกษา ผปวยมการเคลอนไหวทดขนชดเจน และสามารถขบรถได ทมแพทยสรปวาไดรบผลการรกษาด ตอมาภรรยาของผปวยมาใหขอมลวา ผปวยมลกษณะ insecure มากขนอยางมาก และไมกลาออกไปไหนหากไมมภรรยาไปดวย ผปวยมลกษณะ dependent ภรรยาอยางมาก childish ภรรยามองวาสามไมเคยเปนอยางนมากอน เหมอนเปนคนละคนกบสามของเธอ โดยภรรยามองวาการรกษาดงกลาวนไมไดประโยชน แมมนจะดและมผลการรกษาทด แตผลขางเคยงเปนอะไรทไมสามารถแกไขได (cannot undo) เลย Neuropsychological Assessment ในการประเมนดานจตประสาทวทยา ผท าควรมทศนคตทดในการตรวจประเมน ไมใชท าไปวนๆ หรอสกแตท า เนองจากเปนงานทมความยงยากซบซอน ดงนนควรมความสนกกบงาน จะไดมการพฒนาการท างานดวย นอกจากน ควรมความยดหยนในการท างาน ความอยากรอยากเหน การมมมมองใหมๆ และทส าคญคอ ควรม Empathy กบผปวย อาจารยยกตวอยาง เคสผปวยรายหนง ขณะทนกจตวทยาคลนกมอใหมท าการทดสอบดวยการวาดรปนาฬกา ผปวยพยายามอยางมาก อยางเตมทแตกท าไมได ยงไงกวาดรปนาฬกาไมได นกจตฯ ทานนนเหนดงกลาวจงกลาววา “ไมเปนไรนะ ทท าไมได” หลงจากนนผปวยรสกแยมากและรองไหออกมา นกจตฯ ดงกลาวมความสงสยจงมาปรกษากบอาจารย Bianca เนองจากสงสยวาท าไมแควาดนาฬกาไมไดกตองรองไหดวย อาจารยจงสอนวา ส าหรบเรามนอาจจะดเปนเรองเลกนอย แตส าหรบคนไขมนเปนเรองส าคญมาก Functional Localization เปนสงส าคญส าหรบการวนจฉย กรณ ผปวยทเกด stroke บรเวณ left motor projection area มกจะแสดงอาการความผดปกตของ Broca's Aphasia Neuropsychological Assessment มวตถประสงคเพอ

วนจฉยโรค วางแผนการดแลผปวย วางแผนการบ าบดรกษา ประเมนการบ าบดรกษา งานวจย และประเดนดาน forensic neuropsychology

ในการน าแบบประเมนดาน Neuropsychological Assessment ไปใช เราควรไดมโอกาสท าทดสอบกบผปวยทมความหลากหลายมากๆ เพอจะไดเปรยบเทยบผลได โดยเฉพาะอยางยง การตรวจประเมนเพอวนจฉย Neuropsychological Assessment ชวยเราในการประเมนอะไรไดบาง

Global cognitive function ความสามารถพนฐานโดยรวม อนจะชวยผปวยในการใชชวตประจ าวนได อาท


30

การประเมนดวยแบบทดสอบ Wechsler Adults Intelligence Scales Speed of information processing and attention language function Memory function

long-term memory, immediate sensory memory, short-term memory, working memory, semantic memory, declarative and nondeclarative memory

Spatial function Executive function

ในการสรปผลขนอยกบวาเราจะด าเนนการตอไปกบคนไขอยางไร เชน ผปวย stroke สมองซกซาย อนเปนสวนทเกยวของกบ language ability แตอาจารยมองวา เราควรท าการประเมน major cognitive function ทกดาน ซงแมจะไมเหนอาการหรอปญหาหรอญาตไมไดใหขอมล กควรท าใหครบหมด และอยาดแตตวเลขหรอผลทได ใหพจารณาและใหความส าคญกบขอมลอนๆดวย อาท ลกษณะทไดมาซงคะแนนแตละคะแนน พฤตกรรมระหวางการทดสอบและการสมภาษณ หรอแมแตทศนคตของผปวยตอผลงานการทดสอบของตนเอง เปนตน สมมตฐานเกยวกบ ระดบ premorbid functionig ในความสามารถในการตดสนใจตอสถานการณปจจบน ขอมลประวตทางการแพทย มความส าคญ พอๆ กบขอมลประวตดานการศกษา เชงสงคม และการท างาน ในการ ตรวจประเมนดาน Neuropsychological Assessment

ควรมการประวตขอมลทงทางดานจตเวช พฒนาการ และประสาทวทยา ขอมลเกยวกบการท างาน ผลการเรยน ตลอดจนประวตรายงานการตรวจรกษาทางจตเวชหรอทางจตวทยากอนหนาน

ท าการตรวจประเมนดวยเครองมอทางจตวทยาและจตเวช เหมอนเปนสวนหนงของการตรวจดาน Neuropsychological กลมประเมนพยาธสภาพทางบคลกภาพ เชน MMPI, Rorschach Hamilton Depression Scale, Beck Depressive Inventory

หลายครงในขณะท าการตรวจประเมน อาจมลกษณะทางอารมณของผปวยบางอยางทมผลตอการตรวจฯ ดงนนอาจน า symptom checklist มาใชชวยดวย

Global assessment of functioning การตดตามผล และควรมการประเมนซ า เพอประเมนการเปลยนแปลงของอาการ วาดขนหรอแยลง

โดยเตรยมอปกรณการทดสอบทสามารถเทยบเคยงกนได (parallel form) กบแบบประเมนกอนหนาน เหตผลทตองม parallel form กเพอลด learning effect จากการทดสอบครงกอน

ท าการประเมนทดสอบโดยการใชเครองมอมากกวา 1 แบบทดสอบ ในการประเมนทกษะเดยวกน ทงนเพอตรวจสอบความถกตองและเชอถอไดของผลทไดรบ

ประเมนโอกาสและความเปนไปไดของ learning effect ทอาจเกดขนกบ parallel test ดวย เนองจาก


31

แมวาเนอหาในแบบทดสอบจะตางกน แตแนวทางหรอวธการทดสอบยงคลายเดม เชน recall word กรณน ผปวยอาจรลวงหนาแลววาจะตองจ าค าเหลานไว เนองจากนกจตฯ จะกลบมาถามอกครง

ประเมน อทธพลของสมาธและความตงใจของผปวย (attention and concentration) เนองจากผลของ attention and concentration สามารถสงผลตอการทดสอบอนๆดวย ดงนนหากมปญหาดาน attention มาก อาจเลอนการทดสอบออกไปกอนจนกวาจะสามารถท าการทดสอบได

ควรรอบคอบและใหความส าคญกบการแปลผล สงทเปนพนฐานส าคญคอ clinical observation ซงมน าหนกมากกวาผลทไดจากการทดสอบเสยอก ดงนน Clinical Judgment จงเปนปจจยทส าคญมาก ซงมาจากประสบการณของผท าการทดสอบ หากนกจตฯทท าการท าสอบมประสบการณนอย ตองพจารณาขอมลทางวจยและขอมลทางสถตใหมาก

สงส าคญในการประเมนการเปลยนแปลงทางจตประสาทวทยา (neuropsychological changes)

ผปวยมกไมสามารถทจะยอมรบธรรมชาตของการเปลยนแปลงได ผปวยอาจไมม insight ตอการเปลยนแปลง จงไมเขาใจ และไมท าใหเกดการเปลยนแปลงได ในฐานะทเปนนกจตวทยาคลนก เราควรใหขอมลแตผปวย เพอชวยใหผปวยสามารถจดการกบการเปลยนแปลงและชวยใหเกดการเปลยนแปลงได การใหขอมลแกผปวยและญาตทดและเหมาะสม จะสามารถลดความกงวลของผปวยและญาตลงไดมาก ดงนนควรมการเตรยมการบอกดๆ และผทท าการตรวจประเมนควรเปนผบอกเอง เพอจะไดสอสารไดอยางถกตอง แบบทดสอบทด

ควรมคมอการใชงานทชดเจนและมมาตรฐาน ควรถกตองและมความนาเชอถอ (valid & reliable) โดยเราตองรกอนวาเราจะท าการวดอะไรหรอประเมน

สงใด ควรมขอมลของกลมตวอยาง หรอ normative data

ตวอยาง

ADAS-COG MOCA WAIS-III (หากเปน WAIS-IV กจะยงด) MMSE Trail making test Stroop color and words test Tower of London California verbal learning test Spatial test (drawing)


32

ค ำเตอนทส ำคญ อยายดตดกบแบบทดสอบเพยงแบบทดสอบเดยว ไมมแบบทดสอบใดทวดหรอประเมนเพยง 1 ดาน

เชน แมบางทดสอบจะมชอบอกวาเปน memory test แตในความเปนจรง ยงม functions อกหลายอยางทจ าเปนในการใชท าทดสอบน ตลอดจนทกษะอนๆทเกยวของ ไดแก ความสามารถในการไดยน

ปฏบตตอผปวยอยางเปนปจเจกบคคล พจารณาเสมอในสงทท าอย

เนองจากเราเปน clinical psychologist เราไดรบการฝกฝนทางวชาชพมาแลว (Professional trained) ใหความส าคญกบขอมลทางสถต

Documents

Neuropsychology of Aging*thaiclinicpsy.org/.../article/459/Article_001.pdf · 2018-02-20 · Neuropsychology of Aging* โดย อาจารย์ Bianca de Gues, Clinical Neuropsychologist

Neuropsychology of Agingthaiclinicpsy.org/.../article/459/Article_001.pdf · 2018-02-20 · Neuropsychology of Aging โดย อาจารย์ Bianca de Gues, Clinical Neuropsychologist