NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT HARMS CẢI TIẾN TRONG … · Tôi là Vũ Văn Cường, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG

KỸ THUẬT HARMS CẢI TIẾN TRONG ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƯƠNG MẤT VỮNG C1 - C2

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG

KỸ THUẬT HARMS CẢI TIẾN TRONG ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƯƠNG MẤT VỮNG C1 - C2

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẠCH

HÀ NỘI - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Văn Cường, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành ngoại chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả luận án

Vũ Văn Cường

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Mục lục

Các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3

1.1. PHÔI THAI HỌC CỘT SỐNG CỔ CAO ............................................ 3

1.1.1. Đốt đội (Atlas - C1) .........................................................................3

1.1.2. Đốt trục (Axis - C2) .........................................................................4

1.1.3. Ứng dụng lâm sàng ..........................................................................5

1.2. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ C1 - C2 ................................................. 5

1.2.1. Đặc điểm hình thái đốt sống cổ C1 - C2 ...........................................5

1.2.2. Hệ thống khớp và dây chằng của C1 - C2 ........................................8

1.2.3. Thần kinh ....................................................................................... 10

1.2.4. Mạch máu ...................................................................................... 11

1.2.5. Mối liên quan giữa động mạch đốt sống và cầu trúc C1-C2 ........... 13

1.3. CƠ SINH HỌC CẤU TRÚC C1 - C2 .................................................15

1.3.1. Cơ sinh học bình thường cấu trúc C1 - C2 ..................................... 15

1.3.2. Cơ sinh học trong chấn thương cấu trúc C1 - C2 ............................ 16

1.3.3. So sánh cơ sinh học các phương pháp phẫu thuật cố định C1 - C2 . 17

1.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG MẤT VỮNG C1 - C2....................18

1.4.1. Lâm sàng chấn thương mất vững C1 - C2 ...................................... 18

1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh chấn thương C1 - C2 ...................................... 19

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG

MẤT VỮNG C1 - C2 ........................................................................22

1.5.1. Lịch sử ........................................................................................... 22

1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối trước .................. 23

1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau ..................... 27

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........36

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 37

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, thời gian và địa điểm nghiên cứu .................. 37

2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu ..................................................................... 37

2.2.3. Các bước tiến hành ........................................................................ 37

2.2.4. Phân tích số liệu ............................................................................. 61

2.2.5. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 62

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................63

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ..........................................................................63

3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 63

3.1.2. Giới ................................................................................................ 64

3.1.3. Nguyên nhân .................................................................................. 64

3.1.4. Nghề nghiệp ................................................................................... 65

3.1.5. Sơ cứu ban đầu trước khi vào viện ................................................. 65

3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH .........66

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 66

3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ........................................................ 69

3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ...............................................82

3.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật trên nhóm BN nghiên cứu . 82

3.3.2. Đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng ................................................... 85

3.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm khám lại gần nhất ......... 90

3.3.3.10. Đánh giá kết quả chung điều trị phẫu thuật ............................... 98

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................99

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ..........................................................................99

4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 99

4.1.2. Giới .............................................................................................. 100

4.1.3. Nguyên nhân chấn thương ........................................................... 101

4.1.4. Nghề nghiệp ................................................................................. 102

4.1.5. Sơ cứu ban đầu ............................................................................ 102

4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ....... 103

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 103

4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh ..................................................................... 109

4.2.2.3. Cộng hưởng từ ........................................................................... 122

4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT............................................. 123

4.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật trên nhóm BN nghiên cứu 123

4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ 3 tháng ..................................... 132

KẾT LUẬN ............................................................................................... 148

KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................... 150

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

CHT, MRI Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance imaging)

CT, CLVT Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

JOA Thang điểm đánh giá hội chứng tủy cổ

(Japanese Orthopedic Association)

NDI Chỉ số giảm chức năng cốt sống cổ (Neck Disability Index)

PXGX Phản xạ gân xương

RR Tỷ lệ hồi phục (Recovery Rate)

VAS Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual analog scale)

95% CI Khoảng tin cậy 95% (Confidence Interval)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thương ...............................................................64

Bảng 3.2. Phân loại nghề nghiệp ...................................................................65

Bảng 3.3. Tình trạng sơ cứu ban đầu trước khi vào viện ...............................65

Bảng 3.4: Mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ ....................................68

Bảng 3.5: Phân loại tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh...............................69

Bảng 3.6: Phân loại vỡ C1 ............................................................................70

Bảng 3.7. Hình thái vỡ C1 ............................................................................71

Bảng 3.8: Phân loại gãy mỏm răng theo Anderson D'Alonzo ........................71

Bảng 3.9. Mức độ di lệch mỏm răng .............................................................72

Bảng 3.10. Nguyên nhân trật C1 - C2 ...........................................................73

Bảng 3.11. Phân loại trật C1 - C2 theo Fielding ............................................74

Bảng 3.12. Hình thái tổn thương trật C1 - C2 ................................................74

Bảng 3.13. Sử dụng khung Halo ...................................................................75

Bảng 3.14. Các biến chứng khi sử dụng khung Halo .....................................76

Bảng 3.15. Thay đổi tín hiệu trên cộng hưởng từ ở thì T2 .............................76

Bảng 3.16. Đường kính ngang khối bên C1 ..................................................77

Bảng 3.17. Đường kính trước sau khối bên C1 .............................................77

Bảng 3.18. Khoảng cách từ vị trí bắt vít đến cung trước C1 ..........................78

Bảng 3.19. Khoảng cách từ đường giữa đến vị trí bắt vít C1 .........................78

Bảng 3.20. Góc bắt vít lý tưởng khối bên C1 ................................................79

Bảng 3.21. Chiều cao cung sau C1 ................................................................79

Bảng 3.22. Chiều ngang cung sau C1 ............................................................80

Bảng 3.23. Đường kính trung bình cuống C2 ................................................80

Bảng 3.24. Phân loại đường kính cuống C2 ..................................................80

Bảng 3.25. Góc bắt vít chếch trên của cuống C2 ...........................................81

Bảng 3.26. Góc bắt vít chếch trong của cuống C2 .........................................81

Bảng 3.27. Đánh giá tình trạng động mạch ống sống ....................................82

Bảng 3.28: Kết quả chung phẫu thuật............................................................82

Bảng 3.29. Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ ....................................83

Bảng 3.30: Vật liệu ghép xương ....................................................................83

Bảng 3.31. Đánh giá mức độ chính xác của vít C1 ........................................84

Bảng 3.32. Đánh giá mức độ chính xác của vít C2 ........................................84

Bảng 3.33: Đánh giá tình trạng động mạch ống sống sau mổ ........................85

Bảng 3.34: Sự cải thiện triệu chứng cơ năng sau mổ 3 tháng ........................85

Bảng 3.35. Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác sau mổ 3 tháng ....................86

Bảng 3.36. Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn sau mổ 3 tháng .......................86

Bảng 3.37: So sánh chỉ số NDI trung bình trước và sau mổ 3 tháng ..............87

Bảng 3.38: Mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ và sau mổ 3

tháng ..........................................................................................87

Bảng 3.39: So sánh chỉ số VAS trước và sau mổ 3 tháng ..............................88

Bảng 3.40. So sánh chỉ số JOA trước mổ và sau mổ 3 tháng .........................88

Bảng 3.41. Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ sau mổ 3 tháng .......................89

Bảng 3.42: Đánh giá mức độ hồi phục tủy theo ASIA...................................89

Bảng 3.43. Mức độ hồi phục triệu chứng cơ năng trước mổ và khi khám

lại ...............................................................................................90

Bảng 3.44. Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác .............................................91

Bảng 3.45. Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn ................................................92

Bảng 3.46. Mức độ hồi phục ASIA khi khám lại gần nhất ............................93

Bảng 3.47. So sánh chỉ số NDI trước mổ và khi khám lại .............................94

Bảng 3.48. Mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ và khi khám lại ...94

Bảng 3.49: So sánh chỉ số VAS trước mổ và khi khám lại ............................95

Bảng 3.50. So sánh chức năng tủy cổ trước mổ và khi khám lại ....................96

Bảng 3.51. Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ tại thời điểm khám lại ............96

Bảng 3.52. Đánh giá liền xương vị trí ghép ...................................................97

Bảng 3.53. Đánh giá mức độ liền xương vị trí gãy ........................................97

Bảng 3.54: Đánh giá các biến chứng khi khám lại ........................................98

Bảng 3.55. Kết quả chung của phẫu thuật .....................................................98

Bảng 4.1. So sánh chiều cao cung sau C1 ở một số nghiên cứu khác nhau .. 119

Bảng 4.2. So sánh các chỉ số giải phẫu C2 ở một số nghiên cứu khác nhau. 120

Bảng 4.3. So sánh phẫu thuật ở một số nghiên cứu khác nhau .................... 123

Bảng 4.4. Tai biến tổn thương động mạch đốt sống .................................... 127

Bảng 4.5. Tỷ lệ liền xương ở một số nghiên cứu khác nhau ........................ 138

Bảng 4.6. Kỹ thuật ghép xương ở một số nghiên cứu khác nhau ................. 139

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................63

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ...........................................64

Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng khi vào viện ..........................................66

Biểu đồ 3.4. Triệu chứng thực thể ..............................................................66

Biểu đồ 3.5. Phân loại mức độ tổn thương theo ASIA ................................67

Biểu đồ 3.6. Phân loại tổn thương ..............................................................70

Biểu đồ 3.7. Hình thái di lệch mỏm răng ....................................................72

Biểu đồ 3.8. Phân loại trật C1 - C2 theo Fielding .......................................73

Biểu đồ 3.9. So sánh khả năng nắn chỉnh khung Halo ................................75

Biểu đồ 3.10. So sánh mức độ hồi phục triệu chứng cơ năng .......................90

Biểu đồ 3.11. Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác ........................................91

Biểu đồ 3.12. Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn ...........................................92

Biểu đồ 3.13. Mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA khi khám lại ...........93

Biểu đồ 3.14. So sánh chỉ số NDI ................................................................94

Biểu đồ 3.15. Mức độ giảm chức năng cột sống cổ khi khám lại ..................95

Biểu đồ 3.16. So sánh chỉ số VAS ...............................................................96

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh đốt đội ở trẻ nhỏ ............................................................ 4

Hình 1.2. Các trung tâm cốt hóa đốt trục ..................................................... 4

Hình 1.3. Đốt đội ......................................................................................... 6

Hình 1.4. Sơ đồ động mạch cấp máu đốt trục ............................................... 7

Hình 1.5. Đốt trục ........................................................................................ 8

Hình 1.6. Các khớp đội trục ........................................................................10

Hình 1.7. Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ ................................12

Hình 1.8. Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ ................................12

Hình 1.9. Động mạch đốt sống đoạn qua cấu trúc C1 - C2 ..........................14

Hình 1.10. Phân đoạn động mạch đốt sống đoạn qua cấu trúc C1 - C2 .........14

Hình 1.11: XQ thẳng tư thế há miệng ...........................................................19

Hình 1.12. Hình ảnh vỡ cung sau C1 đơn thuần (loại 1) ................................19

Hình 1.13. Hình ảnh vỡ cung sau C1(loại 2) .................................................20

Hình 1.14. Hình ảnh gãy Jefferson (loại 3)....................................................20

Hình 1.15: Phân loại trật C1 - C2 ..................................................................21

Hình 1.16: Phân loại gãy mỏm răng ..............................................................22

Hình 1.17. Mô tả kỹ thuật phẫu thuật qua đường miệng ................................24

Hình 1.18. Mô tả kỹ thuật vít trực tiếp mỏm răng .........................................25

Hình 1.20. Mô tả kỹ thuật buộc vòng Mixter và Osgood ...............................29

Hình 1.21. Buộc vòng cung sau theo Gallie ..................................................29

Hình 1.22. Mô tả kỹ thuật Brook và Jenkins .................................................30

Hình 1.23. Buộc vòng kiểu Sonntag ..............................................................30

Hình 1.24. Mô tả kỹ thuật Harms ..................................................................32

Hình 1.25. Mô tả kỹ thuật vít qua eo C2 .......................................................32

Hình 1.26. Mô tả kỹ thuật vít qua cung sau ...................................................32

Hình 1.27. Mô tả kỹ thuật vít qua khớp .........................................................34

Hình 1.28. Nẹp cổ chẩm...............................................................................35

Hình 2.1. Thang điểm đánh giá mức độ đau ................................................40

Hình 2.2. XQ tư thế thẳng há miệng và nghiêng .........................................41

Hình 2.3. Đo chỉ số Spence và ADI ............................................................41

Hình 2.4. XQ tư thế cúi và ưỡn tối đa .........................................................42

Hình 2.5. Đo chiều cao và chiều rộng của cung sau C1 tại vị trí bắt vít ......43

Hình 2.6. Góc bắt vít lý tưởng và chiều dài vít ............................................43

Hình 2.7. Đo đường kính cuống C2 và chiều dài vít dự kiến .......................44

Hình 2.8. Góc hướng vào trong và chếch trên cuống C2 .............................44

Hình 2.9. Mô tả cách đo chỉ số ADI trên phim chụp XQ và CLVT .............45

Hình 2.10. Vỡ C1 loại 1 ................................................................................45

Hình 2.11. Vỡ C1 loại 2 ................................................................................46

Hình 2.12. Vỡ C1 loại 3 ................................................................................46

Hình 2.13. Đo chỉ số Spence trên CLVT .......................................................46

Hình 2.14. Hình ảnh gãy mỏm răng loại 1 ....................................................47



Hình 2.17. Hình ảnh gãy mỏm răng không di lệch ........................................48

Hình 2.18. Hình ảnh gãy mỏm răng di lệch ra trước ......................................48

Hình 2.19. Hình gãy mỏm răng di lệch ra sau ...............................................48

Hình 2.20. Hình ảnh đo mức độ di lệch mỏm răng ........................................49

Hình 2.21. Phân loại trật C1 - C2 ..................................................................49

Hình 2.22. Đánh giá mức độ tổn thương tủy trên CHT .................................50

Hình 2.23. Hình ảnh trật C1 - C2 kéo khung Halo ........................................51

Hình 2.24. Vị trí đặt đinh ..............................................................................52

Hình 2.25. Hình ảnh trước kéo và sau kéo khung Halo .................................52

Hình 2.26. Bộ dụng cụ phẫu thuật .................................................................53

Hình 2.27. Hệ thống nẹp, vít cột sống cổ lối sau ...........................................53

Hình 2.28. Máy C.arm trong mổ ...................................................................54

Hình 2.29. Khoan mài sử dụng trong mổ ......................................................54

Hình 2.30. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật .......................................................55

Hình 2.31. Bộc lộ cột sống cổ sau .................................................................55

Hình 2.32. Bộc lộ khối bên C1 và cung sau C2 .............................................56

Hình 2.33: Vị trí bắt vít C1 ...........................................................................56

Hình 2.34. Vị trí bắt vít qua cuống C2 ..........................................................57

Hình 2.35. Hình ảnh cố định C1 - C2 ............................................................57

Hình 2.36. Ghép xương liên cung sau C1 - C2 ..............................................58

Hình 2.37. Phân loại mức độ chính xác vít C1 ..............................................59

Hình 2.38. Phân loại mức độ chính xác vít C2 ..............................................60

Hình 4.1. Hình ảnh vỡ C1 mất vững ......................................................... 110

Hình 4.2. Gãy mỏm răng loại 2 di lệch ra trước ........................................ 111

Hình 4.3. Trật C1 - C2 không có can xương ............................................. 114

Hình 4.4. Trật C1 - C2 trước và sau kéo Halo ........................................... 115

Hình 4.5. So sánh trước và sau kéo khung Halo ........................................ 116

Hình 4.6. Vít C1 nằm hoàn toàn trong xương (loại 1) ............................... 141

Hình 4.7. Vít C1 loại 3 vào trong ống sống ............................................... 141

Hình 4.8. Vít C1 loại 3 vào khớp chẩm đội ............................................... 142

Hình 4.9. Vít C2 loại 5 .............................................................................. 143

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dựa theo đặc điểm giải phẫu và chức năng, cột sống cổ được chia thành

hai phần, cột sống cổ cao bao gồm C1 (đốt đội) và C2 (đốt trục), cột sống cổ

thấp từ đốt sống C3 - C7. Cột sống cổ cao rất linh hoạt về mặt chức năng,

được liên hệ với nhau bởi hệ thống dây chằng và diện khớp phức tạp do vậy

các hình thái tổn thương cũng đa dạng và phức tạp [1].

Trên thế giới, chấn thương cột sống cổ vỡ C1 chiếm tỷ lệ 1 - 2% các

thương tổn cột sống nói chung và chiếm tỉ lệ 15% chấn thương cột sống cổ

nói riêng. Vỡ C2 mà thường gặp nhất là gãy mỏm răng chiếm tỉ lệ 10 - 15%

tổn thương cột sống cổ nói chung và chiếm 75% chấn thương cột sống cổ ở

trẻ em [1],[2]. Ở Việt Nam theo Hà Kim Trung, chấn thương cột sống cổ cao

chiếm 10,95% chấn thương cột sống cổ trong đó gãy mỏm răng chiếm

46,15% [3].

Triệu chứng lâm sàng chấn thương cột sống cổ cao thường nghèo nàn,

vì vậy chẩn đoán ban đầu khó khăn, dễ bỏ sót dẫn tới di chứng nặng nề. Chẩn

đoán xác định chấn thương cột sống cổ cao dựa vào chụp cắt lớp vi tính cột

sống cổ cao.

Có nhiều phương pháp cổ điển đã được ứng dụng trong phẫu thuật chấn

thương mất vững C1 - C2 như: buộc vòng cung sau của Mixter và Osgood,

Gallie ...Tuy nhiên các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ không liền xương của

các phương pháp này còn rất cao (khoảng 80%) [4]. Những kết quả không đạt

yêu cầu trong việc ứng dụng các phương pháp cổ điển dẫn đến việc phải phát

triển các kỹ thuật cố định C1 - C2 vững chắc hơn và có tỷ lệ liền xương cao

hơn. Năm 1994, Goel và Laheri đã ứng dụng kỹ thuật bắt vít khối bên C1 và

vít C2. Đến năm 2000, Harms và Melcher đã phổ biến kỹ thuật vít khối bên

C1 và vít qua cuống C2, các nghiên cứu sau đó đã chứng minh đây là phương

pháp có độ an toàn, tỷ lệ liền xương cao và yếu tố cơ sinh học ổn định. Tuy

2

nhiên kỹ thuật này có nhược điểm là nguy cơ chảy máu do tổn thương đám rối

quanh C1 - C2, đau vùng chẩm mạn tính sau phẫu thuật do kích thích rễ C2 [5].

Vì vậy đến năm 2002, Resnick và Benzel đã cải tiến phương pháp Harms: Vít

khối bên C1 qua cung sau và vít qua cuống C2. Nhiều nghiên cứu trên thế giới

đã chứng minh đây là kỹ thuật có nhiều ưu điểm như: tăng độ vững chắc của

vít C1, giảm nguy cơ chảy máu và hạn chế đau mạn tính sau phẫu thuật [6].

Hiện nay, tại Việt Nam với sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành

chẩn đoán hình ảnh như: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ các tổn

thương mất vững cột sống cổ cao được một số tác giả tiến hành nghiên

cứu như: Võ Văn Thành, Hà Kim Trung, Nguyễn Văn Thạch, Hoàng Gia

Du.... Tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng

tôi đã tiến hành áp dụng kỹ thuật Harms cải tiến từ năm 2011 để điều trị

cho các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao mất vững. Kết quả thành

công phẫu thuật bước đầu khá cao, mức độ mất máu ít, kỹ thuật an toàn,

mức độ liền xương cao. Có nhiều câu hỏi đặt ra: Người Việt Nam nhỏ hơn

người Âu, Mỹ, vậy kích cỡ của vít qua cung sau C1 có an toàn cho người Việt

Nam không? Hơn nữa, với một phương pháp mới cần thiết có một nghiên cứu

giải phẫu hình thái trên phim CLVT, là cơ sở khoa học để áp dụng trên người

Việt Nam và cũng cần có một nghiên cứu ứng dụng phương pháp mới này

nhằm đánh giá hiệu quả của nó. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Harms cải tiến trong điều trị chấn

thương mất vững C1 - C2" tại Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN

Việt Đức nhằm mục tiêu sau:

1. Ứng dụng kỹ thuật Harms cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững

C1 - C2

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật Harms cải tiến trong điều trị chấn thương

mất vững C1 - C2.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. PHÔI THAI HỌC CỘT SỐNG CỔ CAO

Có ba giai đoạn phát triển đốt sống: giai đoạn màng, gian đoạn sụn và

giai đoạn xương.

Giai đoạn màng xảy ra ở tuần thứ 3 của thai kỳ, các tế bào trung mô

xuất phát từ các khoanh xương phát triển xung quanh dây sống để trở thành

thân của các đốt sống và phát triển xung quanh ống thần kinh để tạo thành các

cung sống. Các tế bào từ các khoanh xương lân cận nối kết nhau để tạo ra tiền

thân của thân đốt sống, là một cấu trúc nhiều đoạn. Dây sống phát triển vào

giữa các thân sống này, tạo ra các đĩa đệm [1],[5].

Giai đoạn sụn xảy ra ở tuần thứ 4 của thai kỳ, các trung tâm sụn hoá

xuất hiện tại ba điểm ở mỗi bên của các đốt sống trung mô. Trung tâm thân

đốt sống được tạo ra bởi sự kết nối của hai trung tâm phía trước.

Giai đoạn xương xuất hiện ở tuần thứ 6 của quá trình thai kỳ, quá trình

sụn hoá hoàn tất khi xuất hiện các trung tâm cốt hoá, có ba trung tâm cốt hoá

nguyên phát: trung tâm cốt hoá thân đốt sống, hai trung tâm cốt hoá cung

sống hai bên.

Quá trình phát triển cấu trúc cột sống cổ cao và chẩm xảy ra ở giai đoạn

sau của giai đoạn sụn, có 4 trung tâm sụn hoá phát triển thành thân đốt sống

và cung đốt sống [1],[5].

1.1.1. Đốt đội (Atlas - C1)

Đốt đội phát triển từ 3 trung tâm cốt hoá xuất hiện ở tuần thứ 7 của thai

kỳ. Khi sinh các phần xương này vẫn tách rời nhau và liên kết với nhau bởi

cấu trúc sụn, đến năm thứ 3 từ các cấu trúc sụn này phát triển thành xương để

4

liên kết với khối bên, quá trình liên kết sẽ hoàn tất khi trẻ lên 8 tuổi. Đôi khi

không có trung tâm cốt hoá xuất hiện ở cung trước và cung trước được hình

thành do sự phát triển của hai khối bên [1],[5].

Hình 1.1. Hình ảnh đốt đội ở trẻ nhỏ [5]

1.1.2. Đốt trục (Axis - C2)

Đốt trục được hình thành từ 6 trung tâm cốt hoá, thân đốt sống và cung

sau phát triển tương tự các đốt sống khác (1 trung tâm phát triển thành thân ở

tháng thứ 4 thai kỳ và hai trung tâm phát triển thành cung sau ở tuần thứ 7 của

thai kỳ).

Mỏm răng được hình thành từ 3 trung tâm cốt hoá: hai trung tâm cốt

hoá hình thành mỏm răng xuất hiện quanh tháng thứ 6 của thai kỳ. Chúng

phát triển thành hai nửa của mỏm răng và liên kết với nhau cũng như liên kết

với thân đốt sống bởi các cấu trúc sụn . Trung tâm cốt hoá thứ 6 chính là đỉnh

của mỏm răng, chúng có thể xuất hiện vào năm thứ nhất sau sinh nhưng

thường không phát triển cho đến năm 10 - 12 tuổi [1], [5].

Hình 1.2. Các trung tâm cốt hóa đốt trục [5]

5

1.1.3. Ứng dụng lâm sàng

Hiểu rõ được quá trình phát triển mô phôi giúp cho các phẫu thuật viên

hiểu được hình dạng bình thường cột sống cổ tuỳ theo từng giai đoạn phát

triển cơ thể đặc biệt là với trẻ em, từ đó đưa ra được chẩn đoán phân biệt các

bất thường bệnh lý bẩm sinh.

1.2. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ C1 - C2

1.2.1. Đặc điểm hình thái đốt sống cổ C1 - C2

1.2.1.1. Đốt đội C1

Đốt đội (C1) có cấu trúc hình vòng nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng, hai

khối bên rộng, đây là đốt sống duy nhất trong cột sống mà thân đốt không liên

quan đến đĩa đệm. Đốt đội phía trên tiếp giáp với xương chẩm bởi khớp chẩm

đội, phía dưới tiếp giáp với đốt trục (C2) bởi khớp đội trục. Đốt đội có một số

tính chất riêng biệt so với các đốt sống khác: không có thân đốt sống, không

có gai sau, hình vòng nhẫn lõm hai mặt: mặt lưng và mặt bụng ở hai khối bên,

cung trước, cung sau [1], [7].

Cấu trúc đốt đội bao gồm: cung trước, cung sau, khối bên, củ trước, củ

sau, diện khớp với lồi cầu chẩm, diện khớp với đốt trục, mỏm ngang, lỗ

ngang.

Đốt đội (C1) có chiều ngang lớn nhất trong tất cả các đốt sống, đường

kính trung bình chiều ngang 78.6 mm, chiều cao 15.4 mm, chiều trước sau

45.8 mm. Đường kính trung bình trước sau ống tủy C1 khoảng 31.7mm chiều

ngang khoảng 32.2mm, trong ống tủy chứa tủy sống, mỏm răng và dây chằng

ngang.

Độ cao trung bình của cung trước C1 khoảng 6 1 mm, cung sau vào

khoảng 8 2mm. Độ dày cung trước phía ngoài khoảng 1.9 mm, phía trong

khoảng 1.6 mm, cung sau tương tự khoảng 1.5 mm.

6

Phần dày nhất của cung trước C1 ở chính giữa gọi là củ trước kích thước

khoảng 6.4m. Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với mỏm răng của đốt trục,

cung trước mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên là nơi mỏng nhất

do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương. Phần dầy nhất của cung

sau ở chính giữa gọi là củ sau kích thước khoảng 0.8 mm, cung sau cũng

mỏng dần về hai bên, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy vị trí này

cũng yếu dễ gãy khi bị chấn thương. Có 5% dân số có cấu trúc cung sau

không hoàn chỉnh vì vậy trước khi phẫu thuật cần có thăm dò đánh giá sự

hoàn chỉnh của cung sau đốt đội [1], [5].

Khối bên nơi gặp nhau của cung trước và cung sau, phía ngoài là mỏm

ngang, ở giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch ống sống đi lên để vào

não. Mặt trên khối bên đốt đội là diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với

lồi cầu xương chẩm gọi là khớp cổ chẩm, ngoài ra ở mặt trên khối bên đốt đội

còn có các rãnh với đường kính trung bình 5mm để động mạch đốt sống và rễ

thần kinh chạy lên. Mặt dưới khối bên đốt đội là diện khớp với đốt trục. Kích

thước trung bình của khối bên theo chiều trước sau khoảng 17,21 mm, ngang

khoảng 15,47 mm, độ dày khoảng 14,09 mm [1],[7].

Hình 1.3. Đốt đội [8]

1.2.1.2. Đốt trục

Đốt trục (C2) có hình dạng và chức năng rất đặc biệt, nó có hình con

7

rùa, phía trước, mặt trên giữa thân đốt trục nhô lên mỏm răng. Trên cùng

mỏm răng gọi là đỉnh răng, mặt trước của đỉnh răng có diện khớp tiếp khớp

với hõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh răng có diện

khớp tiếp khớp với dây chằng ngang. Đốt trục và đốt đội tạo ra một trục quay

của đầu, giữa đốt đội và đốt trục không có đĩa đệm [1].

Mỏm răng: Mỏm răng có cấu tạo gồm ba phần: đỉnh mỏm răng là nơi

tạo diện khớp với mặt sau cung trước đốt đội, thân mỏm răng và cổ mỏm răng

là nơi liên tục với thân đốt sống đốt trục. Mỏm răng có hình cột trụ, hướng

thẳng lên trên, chiều cao trung bình của mỏm răng 14,6mm, đường kính trung

bình trước sau của mỏm răng 9,3mm. Mỏm răng không nằm thẳng đứng mà

nằm chếch ra phía sau, tạo với mặt phẳng đứng dọc góc chếch trung bình 13

độ. Mỏm răng được cố định bởi ổ khớp của mỏm răng: phía trước là mặt sau

cung trước đốt đội và phía sau là dây chằng ngang.

Nguồn cấp máu cho mỏm răng gồm 2 nguồn: động mạch đốt sống và

động mạch cảnh trong. Vòng nối động mạch quanh mỏm răng rất phong phú,

tuy nhiên khu vực quanh nền cổ mỏm răng là vị trí được cấp máu ít nhất, vì

vậy khi chấn thương gãy nền cổ mỏm răng thường rất khó liền [1],[5],[7].

Hình 1.4. Sơ đồ động mạch cấp máu đốt trục [8]

8

Thân và cuống: thân đốt trục phía trên liên tục với mỏm răng, mặt trên

thân đốt trục ở hai bên của mỏm răng có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới

là diện tiếp khớp với C3. Đường kính trung bình thân C2 khoảng 16,2 mm,

mỏm răng là 11,2 mm tại phần to nhất của mỏm răng (phần đỉnh), chiều cao

thân C2 khoảng 23,3 mm cộng với chiều cao của mỏm răng kích thước

khoảng 39,9 mm. Đường kính cuống C2 trung bình là 7,8mm, chiều dài

cuống trung bình 8mm, cuống C2 hợp với mặt phẳng đứng dọc góc trung bình

23,3 độ. Gai sau của đốt trục lớn nhất so với gai sau của các đốt sống cổ khác,

đôi khi có thể nhìn thấy qua da, đây là một dấu hiệu nhận biết đốt trục khi can

thiệp phẫu thuật cổ sau [1],[7].

Hình 1.5. Đốt trục [8]

1.2.2. Hệ thống khớp và dây chằng của C1 - C2

1.2.2.1. Khớp chẩm - đội

Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xương chẩm và diện khớp trên

của đốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu. Lồi cầu

chẩm có hình bầu dục hoặc hình hạt đậu, nó không bằng phẳng mà có độ dốc

xuống dưới và vát từ trong ra ngoài [5],[9].

Chuyển động chính của khớp chẩm đội là cúi và ưỡn với góc chuyển

động trung bình là 23 độ đến 24,5 độ, chuyển động nghiêng mỗi bên là 3,4 độ

đến 5,5 độ.

9

Các phương tiện nối khớp là bao khớp và các màng chẩm - đội. Màng

chẩm - đội trước căng từ bờ trước lỗ lớn xương chẩm tới bờ trên cung trước

đốt đội, hai bên màng này hoà lẫn với bao khớp thành dây chằng chẩm - đội

bên, còn ở giữa màng này được tăng cường bởi dây chằng dọc trước căng từ

mỏm nền xương chẩm đến củ trước của đốt đội. Lồi cầu xương chẩm tiếp xúc

với diện khớp trên của C1, kích thước của mỗi lồi cầu trung bình dài 23.4

mm, rộng 10.6 mm, cao 9.2 mm, khoảng cách giữa hai bờ trong lồi cầu xương

chẩm phía trước khoảng 21,0 mm, sau 41.6 mm [5],[7].

1.2.2.2. Khớp đội trục

Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục gồm: khớp đội trục giữa và

hai khớp đội trục bên đảm bảo 50% chức năng vận động quay của cột sống

cổ. Chuyển động chính của khớp đội trục là xoay với vận động xoay trung

bình mỗi bên là 23,3 độ đến 38,9 độ [5],[9].

Khớp đội trục giữa

Là khớp giữa mỏm răng đốt trục với một vòng tròn do cung trước đốt

đội và dây chằng ngang đốt đội (là dải ngang của dây chằng chữ thập tạo

nên)

Dây chằng hình chữ thập: gồm một dải chạy ngang, nối mặt trong của

hai khối bên đốt đội gọi là dây chằng ngang và các bó dọc, nối bờ trên của dải

ngang với xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục. Dây chằng hình

chữ thập giữ cho mỏm răng áp vào mặt sau cung trước đốt đội, mặt sau dây

chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt trục chạy lên hoà lẫn với

màng cứng của sọ não và là thành phần tiếp tục của dây chằng dọc sau. Ở

trước dây chằng ngang, mỏm răng được cố định bởi hai dây chằng:

Dây chằng đỉnh răng: từ đỉnh mỏm răng đến bờ trước lỗ lớn xương

chẩm.

10

Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh răng đến mặt

trong lồi cầu xương chẩm. Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội

trục giữa.

Dây chằng ngang: đốt đội khoẻ hơn mỏm răng, do vậy khi gặp chấn

thương, mỏm răng thường bị gãy trước khi rách dây chằng này. Tuy vậy dây

chằng ngang ở một số người không khoẻ như bình thường và là một trong

những nguyên nhân bệnh lý gây ra mất vững của khớp đội trục.

Các dây chằng cánh yếu hơn, các cử động gấp và xoay đầu kết hợp có

thể làm đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh. Đứt một bên sẽ làm tăng tầm

xoay 30% về phía đối diện.

Hình 1.6. Các khớp đội trục [8]

Khớp đội - trục bên

Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dưới

đốt đội. Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồng thời cả ba mặt khớp và

hầu như chỉ là cử động xoay. Tầm xoay quanh trục bình thường của khớp đội

- trục là 47o nghiêng khoảng 10 độ [5],[9].

1.2.3. Thần kinh

Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ gồm: Tuỷ và rễ thần kinh.

Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ, tủy sống ở khu vực này chỉ

chiếm 2/3 đường kính ống sống. Hình dạng bên ngoài tủy sống có hình trụ với

11

đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau. Tuỷ cổ rộng ra ở C3 và rộng

nhất ở C6 với chu vi 38mm . Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng

dần cho chi trên. Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt được trên

phim chụp cộng hưởng từ.

+ Chất trắng chứa các sợi thần kinh và chất đệm, được chia thành 3 cột:

Cột sau, cột bên và cột trước. Cột sau chi phối cảm giác sâu. Cột bên chứa các

bó vận động và các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt. Cột

trước chứa đường của bó gai đồi trước chi phối cảm giác sờ.

+ Chất xám chứa thân tế bào của nơron thần kinh. Nơron cảm giác ở

sừng sau, nơron vận động ở sừng trước của chất xám. Chi phối nội tạng của

chất xám nằm ở sừng bên. Giống như não, tuỷ được bao phủ bởi màng mềm

trong chứa dịch não tuỷ, ngoài cùng là màng cứng. Tuỷ cổ bám vào màng

cứng bằng các dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh. Ở mỗi

tầng tuỷ, tuỷ cho ra các rễ vận động và cảm giác. Rễ vận động ở sừng trước,

rễ cảm giác ở sừng sau. Mỗi rễ gồm từ 6 - 8 nhánh rễ. Rễ vận động và cảm

giác chui qua màng cứng, hợp nhất thành rễ thần kinh ở mỗi tầng, chui vào lỗ

tiếp hợp ở giữa các đốt sống và chui ra ngoài [5],[9].

1.2.4. Mạch máu

Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và

tủy cổ. Động mạch này bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Trong hầu hết các

trường hợp động mạch chui vào lỗ ngang của C6 (đôi khi có sự thay đổi về

giải phẫu), nó chui qua lỗ ngang của 6 đốt sống cổ lên lỗ lớn xương chẩm vào

trong sọ, ở rãnh hành - cầu, nó hợp với động mạch bên đối diện tạo động

mạch nền. Có thể tạm chia đường đi của động mạch đốt sống thành 4 đoạn:

đoạn 1: từ nguyên ủy đến lúc vào lỗ ngang, đoạn 2: đi qua 6 lỗ ngang đốt

sống cổ. đoạn 3: tiếp theo và đi qua lỗ lớn xương chẩm, đoạn 4: phần thoát

qua xương chẩm đến lúc hợp với động mạch đốt sống bên đối diện. Bờ trên

12

cung sau C1 có rãnh cho động mạch đốt sống đi qua, trường hợp rãnh này

nông, ĐM đốt sống sẽ có hình ảnh cưỡi ngựa (trèo cao) [1],[5],[7].

Hình 1.7. Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ [8]

Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho các nhánh trước, hai nhánh này nối

với nhau tạo thành động mạch tủy trước. Động mạch tiểu não sau dưới cho

các nhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau. Các động mạch

này tạo thành từng cặp và cho các đám rối mặt sau tủy.

Hình 1.8. Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ [7]

Động mạch tủy trước và tủy sau nuôi dưỡng cho tủy, trong đó nguồn chính

là động mạch tủy trước. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi động mạch rễ và các

nhánh ngang của động mạch đốt sống ở mỗi đốt sống. Từ tủy, máu trở về hệ

thống tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạch sau. Các tĩnh mạch này

liên kết với nhau qua các đám rối ở mặt trước và mặt sau tủy [1],[5],[7].

13

1.2.5. Mối liên quan giữa động mạch đốt sống và cầu trúc C1-C2

Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và

tủy cổ, động mạch này bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Trong hầu hết các

trường hợp động mạch chui vào lỗ ngang của C6 (đôi khi có sự thay đổi về

giải phẫu), nó chui qua lỗ ngang của 6 đốt sống cổ lên lỗ lớn xương chẩm vào

trong sọ, ở rãnh hành - cầu, nó hợp với động mạch bên đối diện tạo động

mạch nền. Có thể tạm chia đường đi của động mạch đốt sống thành 4 đoạn:

đoạn 1: từ nguyên ủy đến lúc vào lỗ ngang, đoạn 2: đi qua 6 lỗ ngang đốt

sống cổ. đoạn 3: tiếp theo và đi qua lỗ lớn xương chẩm, đoạn 4: phần thoát

qua xương chẩm đến lúc hợp với động mạch đốt sống bên đối diện. Trong

phần này chúng tôi chủ yếu đề cập giải phẫu động mạch đốt sống đoạn đi qua

cấu trúc C1 - C2 [1],[5].

Nghiên cứu giải phẫu động mạch đốt sống trên xác các tác giả nhận

thấy rằng hầu như không có sự trùng hợp về kích thước, chiều dài và đường đi

ở các cá thể khác nhau. Sau khi đi từ lỗ mỏm ngang của đốt sống C6 đến C3

động mạch vòng ra mặt trước của đốt sống C2 tạo ra một rãnh sâu trong đốt

sống C2. Khoảng cách từ đường giữa đốt sống C2 đến rãnh động mạch đốt

sống hai bên trung bình 11,7mm. Nhìn từ phía trước, mặt trước thân đốt sống

C2 và mặt trước diện khớp C1 - C2 không có ranh giới rõ ràng và không có

mốc nhận biết. Chính vì điều này nên trong quá trình phẫu thuật việc xác định

đường giữa thân đốt sống C2 rất quan trọng trong quá trình bắt vít và cắt bỏ

thân đốt sống. Sau khi vòng lên trên và vào trong đốt sống C2 động mạch đốt

sống đi lên ra ngoài và ra sau song song với diện khớp C1 - C2 để vào lỗ

mỏm ngang của đốt sống C1, đường kính trung bình của động mạch đốt sống

đoạn này từ 2,3mm - 7,4 mmm (trung bình 4,6mm). Trong suốt đường đi của

mình luôn có một tĩnh mạch lớn đi kèm động mạch, các tĩnh mạch lớn nhất

nằm ở ngang diện khớp C1 - C2, chính vì vậy trong quá trình phẫu thuật tổn

14

thương tĩnh mạch khu vực này gây mất rất nhiều máu và nguy hiểm đến tính

mạng của bệnh nhân [5],[10].

Hình 1.9. Động mạch đốt sống đoạn qua cấu trúc C1 - C2 [5]

Động mạch đốt sống đoạn qua cấu trúc C1 - C2 được chia thành 3 đoạn:

- Đoạn V1: Từ lỗ mỏm ngang đốt sống C3 đến lỗ mỏm ngang đốt sống

C2

- Đoạn V2: Từ lỗ mỏm ngang đốt sống C2 đến lỗ mỏm ngang đốt sống

C1

- Đoạn V3: Từ lỗ mỏm ngang đốt sống C1 đến lỗ chẩm

Hình 1.10. Phân đoạn động mạch đốt sống đoạn qua cấu trúc C1 - C2 [5]

Đoạn V1

Sau khi ra khỏi lỗ mỏm ngang đốt sống C3 động mạch đi lên trên và ra

trước tạo thành rãnh động mạch trong thân đốt sống C2, chiều dài của đoạn

15

này trung bình 11mm. Khi lên gần tới diện khớp C1 - C2 động mạch đi vòng

ra sau (tạo góc trung bình 86 độ) song song với diện khớp C1 - C2 để vào lỗ

mỏm ngang đốt sống C2, chiều dài trung bình đoạn này là 15mm.

Khoảng các đường giữa thân đốt sống C2 đến động mạch đốt sống trung

bình 11,7mm, khoảng cách từ diện khớp C1 - C2 đến động mạch đốt sống

trung bình 2,7mm.

Đoạn V2

Động mạch đi từ lỗ mỏm ngang đốt sống C2 đến lỗ mỏm ngang đốt sống

C1, đoạn này chủ yếu động mạch liên quan đến hai rễ xuất phát từ hạch thần

kinh của C2. Động mạch nằm phía trước của hai rễ thần kinh C2, chiều dài

động mạch đoạn này là 15mm. Khoảng cách từ rễ thần kinh C2 đến động

mạch trung bình 8mm.

Đoạn V3

Sau khi thoát ra khỏi lỗ mỏm ngang đốt sống C1 động mạch đi lên trên

và vòng ra sau 1 góc 90 độ tạo một rãnh động mạch ở bờ trên cung sau đốt

sống C1 sau đó động mạch chui qua lỗ chẩm cùng tuỷ sống đi vào trong não.

Rễ thần kinh của C1 nằm sau và dưới so với động mạch đốt sống, chiều dài

động mạch đoạn này trung bình 35mm. Khoảng cách từ đường giữa đến rãnh

động mạch đốt sống trung bình 22,1mm.

1.3. CƠ SINH HỌC CẤU TRÚC C1 - C2

1.3.1. Cơ sinh học bình thường cấu trúc C1 - C2

Chuyển động chính của cấu trúc C1 - C2 là chuyển động xoay, 77%

chuyển động xoay của cột sống cổ là do cấu trúc C1 - C2 thực hiện, 4% là do

cấu trúc chẩm đội thực hiện còn lại là xoay quanh trục của các đốt sống khác,

chuyển động xoay được giới hạn bởi dây chằng ngang, dây chằng cánh, diện

khớp C1 - C2 và cấu trúc bao khớp. Chuyển động xoay mỗi bên của cấu trúc

C1 - C2 dao động từ 23,3 độ đến 38,9 độ.

Chuyển động nghiêng của cấu trúc C1 - C2 mỗi bên trung bình 11 độ,

16

chuyển động nghiêng được giới hạn bởi màng mái, dây chằng cánh, diện

khớp C1 - C2.

Hoạt động cúi - ưỡn của cấu trúc C1 - C2 trung bình 6,8 độ và được

giới hạn bởi dây chằng cánh và dây chằng ngang. Chỉ số ADI sử dụng trong

đánh giá sự di lệch C1 - C2 ở hoạt động cúi ưỡn, ở người bình thường ADI

dưới 3mm trên XQ cột sống cổ tư thế nghiêng. Tuy nhiên khi nghiên cứu trên

CLVT Rojas và cộng sự thấy rằng 95% người bình thường có chỉ số ADI

dưới 2mm [1],[5].

1.3.2. Cơ sinh học trong chấn thương cấu trúc C1 - C2

Chấn thương cột sống cổ cao thường xảy ra với các va chạm năng lượng

cao như: ngã cao, chấn thương thể thao, tai nạn giao thông…

Gãy đốt đội thường xảy ra ở cung trước hoặc cung sau ở vị trí tiếp giáp

với khối bên, đây là các vị trí mỏng, dễ có tổn thương khi có lực tác động. Cơ

chế lực chấn thương gây gãy C1: cơ chế quá ưỡn tác dụng lực từ phía sau và

cơ chế lực ép theo chiều dọc có thể kết hợp với cúi hoặc ưỡn. Tổn thương dây

chằng ngang kèm theo vỡ đốt đội thường hay xảy ra và trong thực hành lâm

sàng việc xác định dây chằng ngang có đứt hay không rất quan trọng.

Gãy đốt trục do chấn thương thường xảy ra ở ba vị trí: gãy mỏm răng,

gãy thân đốt sống và gãy chân cuống. Trong đó phổ biến nhất là gãy mỏm

răng do chấn thương, phân loại theo Anderson D’Alonzo có 3 loại gãy mỏm

răng: gãy mỏm răng loại 2 gây tỷ lệ khớp giả cao (65%) là nguyên nhân gây

mất vững cấu trúc C1 - C2. Cơ chế lực tác dụng gây gãy mỏm răng loại 2 đó

là lực bên và xoay quanh trục gây nên gãy nền mỏm răng, lực bên gây di lệch

đốt sống C1 - C2, xoay quanh trục gây nên xoắn vặn nền của mỏm răng.

Gãy chân cuống C2 hay còn gọi là gãy Hangman được phát hiện lần đầu

tiên khi mổ tử thi ở các nạn nhân bị treo cổ. Cơ chế lực tác dụng là do quá

ưỡn kết hợp với lực xoay quanh trục. Ngày nay, gãy Hangman thường gặp do

17

tai nạn ô tô, khi ô tô chuyển động ở tốc độ cao bị dừng đột ngột gây nên ưỡn

cột sống cổ quá mức và lực nén dẫn đến gãy chân cuống C2.

Tổn thương dây chằng ngang có thể xảy ra riêng biệt hoặc kèm theo tổn

thương đốt đội. Cơ chế lực tác dụng theo trục dọc và từ trước ra sau là nguyên

nhân chính gây nên tổn thương dây chằng ngang.

Dây chằng cánh dễ tổn thương với các lực tác dụng từ sau ra trước kèm

theo chuyển động xoay sẽ gây bong điểm bám hoặc đứt dây chằng cánh

[1],[5].

1.3.3. So sánh cơ sinh học các phương pháp phẫu thuật cố định C1 - C2

So sánh cố định đường trước so với đường sau

Hầu hết các tác giả trên thế giới đều ủng hộ phẫu thuật đi lối sau so với

lối trước trong các chấn thương mất vững C1 - C2. Phẫu thuật lối trước có

trường phẫu thuật hẹp, nguy cơ tai biến cao, đặc biệt dễ nhiễm trùng trong các

trường hợp đi qua khoang miệng. Các tác giả nghiên cứu thấy rằng lực cơ

sinh học của chuyển động xoay và cúi ưỡn khi cố định lối trước kém hơn lối

sau do: lực đòn bẩy phía sau cân bằng hơn, diện tiếp xúc vật liệu cố định và

màng xương nhiều hơn, đặc biệt diện ghép xương phía sau tốt hơn phía trước.

Tuy nhiên có một trường hợp đặc biệt các tác giả khuyến cáo nên đi phía

trước hơn phía sau đó là trường hợp gãy mỏm răng đơn thuần, không di lệch,

đường gãy chéo từ trước ra sau. Vít trực tiếp mỏm răng sẽ bảo tồn được vận

động của cấu trúc C1 - C2 [9],[11],[12],[13].

So sánh các phương pháp cố định C1 - C2 lối sau

Có ba phương pháp cố định C1 - C2 lối sau được các tác giả trên thế

giới sử dụng: buộc vòng cung sau, vít qua khớp C1- C2, vít khối bên C1 và

vít qua cuống C2 (Harm’s technique). Buộc vòng cung sau là kỹ thuật dễ thực

hiện tuy nhiên phương pháp này chỉ cố định tốt với chuyển động cúi và ưỡn,

với chuyển động xoay sẽ gây mất vững.

18

Vít qua khớp cố định vững chắc ở tất cả chuyển động: làm giảm 61,4%

vận động cúi ưỡn, giảm 82,7% vận động nghiêng, giảm 94,8% vận động

xoay. Tuy nhiên, có 23% các trường hợp bất thường động mạch ống sống,

cuống C2 không thể áp dụng phương pháp vít qua khớp.

Vít khối bên C1 và vít qua cuống C2: mang lại khả năng vững chắc về

mặt cơ sinh học tốt nhất do tăng diện tiếp xúc của xương và vít đồng thời có

cánh tay đòn lực dài nhất. Đặc biệt vít khối bên C1, vít qua cuống C2 chống

lại chuyển động xoay là tốt nhất, có nhiều biến thể tuỳ theo từng bệnh nhân:

vít khối bên C1 và vít qua cuống C2 kết hợp với vít qua khớp, vít qua eo C2,

vít qua cung sau [12],[13],[14].

1.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG MẤT VỮNG C1 - C2

1.4.1. Lâm sàng chấn thương mất vững C1 - C2

Triệu chứng lâm sàng chấn thương cột sống cổ C1 - C2 thường nghèo

nàn, bệnh nhân biểu hiện chủ yếu: đau vùng cổ gáy, hạn chế vận động cột

sống cổ, tê bì vùng chẩm.

Những trường hợp chấn thương cột sống C1 - C2 có tổn thương tủy

thường bệnh nhân tử vong trước khi vào viện. Nguyên nhân do chấn thương

đụng dập tủy cổ cao dẫn tới tổn thương trung tâm hô hấp và tuần hoàn bệnh

nhân tử vong ngay sau tai nạn. Một số trường hợp bệnh nhân có thể đến viện

với các biểu hiện: liệt một phần hoặc hoàn toàn, rối loạn cơ tròn, cương cứng

dương vật...

Do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn cho nên khi thăm khám ban đầu dễ

bỏ sót tổn thương. Các tổn thương mất vững sẽ di lệch thứ phát dẫn đến các di

chứng sau này và bệnh nhân thường đến với các biểu hiện như: đau đầu, buốt

vùng chẩm gáy, hạn chế vận động cột sống cổ, nuốt vướng, yếu tứ chi, phản

xạ gân xương tăng, rối loạn cơ tròn... [1],[15]

19

1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh chấn thương C1 - C2

1.4.2.1. Vỡ đốt đội - C1

X Quang thường quy

Tư thế chụp X quang há miệng đánh giá chỉ số Spence biểu hiện tình

trạng của dây chằng ngang. Khi chỉ số Spence > 6.9 mm, có tình trạng tổn

thương đứt dây chằng ngang và tổn thương này mất vững cần can thiệp phẫu

thuật[16],[17].

Hình 1.11: XQ thẳng tư thế há miệng [1]

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Có giá trị chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương vỡ C1 theo Levin

và Edwards[1],[18].

- Loại I: vỡ cung sau C1 đơn thuần, tổn thương thường gặp nhất, gãy

vững, không tổn thương dây chằng ngang.

Hình 1.12. Hình ảnh vỡ cung sau C1 đơn thuần (loại 1)[1]

- Loại II: gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳng

trục phối hợp với nghiêng đầu. Thương tổn ít gặp nhất của vỡ C1. Hậu quả

làm bửa một khối bên C1.

20

Hình 1.13. Hình ảnh vỡ cung sau C1(loại 2)[1]

- Loại III: vỡ vụn C1 (gãy Jefferson). Tổn thương thường gặp sau gãy

loại I, cơ chế do lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian, tổn thương gãy 2

điểm cung trước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau.

Hình 1.14. Hình ảnh gãy Jefferson (loại 3)[1]

Đánh giá tổn thương: dựa vào chỉ số Spence trên hình ảnh đứng ngang

Khi chỉ số Spence > 6.9 chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang, tổn

thương mất vững[1],[16].

Hình ảnh cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ có giá trị đánh giá tình trạng tổn thương tủy và đánh giá

tình trạng tổn thương dây chằng ngang.

1.4.2.2. Trật khớp C1 - C2

Chẩn đoán trật khớp C1 - C2 dựa vào đo khoảng cách bờ trước mỏm

răng và bờ sau cung trước đốt sống C1 (chỉ số ADI):

- Bình thường ADI < 3mm ở người lớn và ADI < 5mm ở trẻ em

- Khi chỉ số ADI vượt quá giới hạn bình thường biểu hiện tình trạng đứt

dây chằng ngang hoặc gãy mỏm răng, khớp giả mỏm răng [1],[19].

21


X Quang há miệng đánh giá tình trạng mất cân đối của khối bên C1 so

với mỏm răng.

X Quang tư thế nghiêng đánh giá chỉ số ADI

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán xác định và phân loại mức độ trật

C1 - C2 theo Fielding [20]:

- Loại 1: trật nhẹ diện khớp, ADI < 3mm.

- Loại 2: đứt dây chằng ngang, ADI 3 - 5 mm

- Loại 3: đứt dây chằng ngang, dây chằng cánh, ADI > 5mm

- Loại 4: trật C1 ra sau so với C2, thường phối hợp gãy mỏm răng

hoặc vỡ cung trước C1.

Hình 1.15: Phân loại trật C1 - C2 [20]

1.4.2.3. Gãy mỏm răng


Đánh giá đường gãy và hình thái của mỏm răng dựa trên phim tư thế

thẳng, há miệng và trên phim X Quang tư thế nghiêng.

Chụp cắt lớp vi tính

Có giá trị chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương gãy mỏm răng

theo Anderson và D’Alonzo:

Loại 1: Gãy chéo qua mỏm răng, ít gặp và là loại gãy vững, điều trị bảo tồn.

22

Loại 2: Đường gãy qua nền mỏm răng, nơi tiếp giáp với thân C2, thường gặp

nhất, loại gãy này tỉ lệ khớp giả cao khoảng 65%, nguyên nhân do vùng này

cấp máu kém.

Loại 3: Đường gãy chéo thân, tỷ lệ liền xương cao khi điều trị bảo tồn

[1],[20].

Hình 1.16: Phân loại gãy mỏm răng [20]

Hình ảnh cộng hưởng từ

Đánh giá tổn thương dây chằng ngang, hình ảnh tổn thương tủy kèm

theo.

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG

MẤT VỮNG C1 - C2

1.5.1. Lịch sử

Trên thế giới

Lần đầu tiên gãy mỏm răng được Mixter và Osgood thực hiện bằng kỹ

thuật buộc vòng vào năm 1910. Năm 1939, Gallie đã làm một cuộc cách

mạng trong điều trị gãy mỏm răng bằng phẫu thuật làm cứng khớp C1 - C2

với 30 trường hợp chấn thương cột sống cổ không có thương tổn thần kinh và

đa dạng về thương tổn giải phẫu [1],[4].

Năm 1964, Judet và Leconte lần đầu tiên mô tả kỹ thuật bắt vít qua

cuống C2 [1].

Năm 1979, Magerl và Jeannerett lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật vít qua

khớp điều trị cho bệnh nhân chấn thương mất vững C1 - C2 cho kết quả tốt, tỷ

23

lệ liền xương cao, cố định vững chắc [21].

Năm 1994, Goel và Laheri đã ứng dụng kỹ thuật bắt vít khối bên C1 và





quanh C1 - C2. Vì vậy đến năm 2002, Resnick và Benzel đã cải tiến phương

pháp Harms: Vít khối bên C1 qua cung sau và vít qua cuống C2 [6],[22],[23].

Ở Việt Nam

Năm 1997, Võ Văn Thành báo cáo 16 trường hợp chấn thương mất

vững C1 - C2 được phẫu thuật buộc vòng cung sau ghép xương. Đến năm

2005, Hà Kim Trung báo cáo 98 trường hợp chấn thương cột sống cổ trong đó

có 19 trường hợp chấn thương cột sống cổ cao được phẫu thuật buộc vòng và

vít qua khớp. Năm 2011, Hoàng Gia Du tổng kết nghiên cứu điều trị chấn

thương cột sống cổ cao bằng kỹ thuật vít qua khớp cho kết quả tốt [3],[15].

1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối trước

1.5.2.1. Phẫu thuật qua đường miệng

Năm 1917, Kanavel lần đầu tiên mô tả một trường hợp lấy bỏ một viên

đạn bắn vào vùng bản lề cổ chẩm với đường mổ qua miệng. Đường mổ này

sau đó được áp dụng cho các tổn thương bệnh lý khác ở vùng này. Sau đó

đường mổ này được Fang H.S và Ong G.B mô tả năm 1962 nhân 6 trường

hợp mổ trật đốt đội với đường mổ qua miệng.

Phẫu thuật qua đường miệng cho tổn thương khớp sọ và đốt sống được

mô tả bởi Goel và cộng sự năm 1994, Harm và cộng sự đã sử dụng đường này

tiếp cận mỏm răng đối với trường hợp trật xoay, khối u hoặc nhiễm trùng.

Đường mổ này là đường mổ trực tiếp vào đốt đội và đốt trục nhưng

24

nguy cơ nhiễm khuẩn cao và nhiều yếu tố nguy cơ khác, do đó đây không

phải là đường mổ thường dùng [1],[17],[26],[27].

Chỉ định

Các trường hợp trật C1 - C2 do khớp giả mỏm răng có can xương không

thể kéo nắn trên khung Halo.

Các trường hợp tổn thương viêm, khối u chèn ép mặt trước tủy

Sơ lược kỹ thuật

Bệnh nhân nằm ngửa, sử dụng hệ thống vén Mc Garver, bộc lộ mặt trước

C1 - C2 lấy bỏ khối chèn ép, lưu ý nới khung 30 phút một lần tránh ứ trệ tĩnh

mạch.

Ưu điểm

Tiếp cận trực tiếp tổn thương chèn ép, giải phóng can xương

Nhược điểm

Trường phẫu thuật hẹp, nguy cơ tai biến do nhiễm trùng, tổn thương khoang

hầu họng.

Hình 1.17. Mô tả kỹ thuật phẫu thuật qua đường miệng [27]

1.5.2.2. Vít trực tiếp mỏm răng

Kĩ thuật này được Bohler và Nakanishi tiến hành thực hiện vào năm

1982, vít được đặt từ bờ dưới của C2 qua thân, đường gãy để néo ép mỏm

răng. Etter và cộng sự mô tả kĩ thuật vít trực tiếp đường trước có sử dụng hệ

thống vít rỗng nòng. Kỹ thuật này có tỷ lệ liền xương 80 - 90% [17].

25

Chỉ định

Gãy mỏm răng không di lệch, đường gãy từ trước ra sau.

Chống chỉ định

Các trường hợp trật C1 - C2, gãy mỏm răng di lệch, đứt dây chằng ngang

Các trường hợp tổn thương do u, viêm..


Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn, rạch da đường ngang C5, bộc lộ lên đĩa

đệm C2 - C3. Vít đặt ở bờ trước dưới thân C2 ở giữa nếu đặt 1 vít, hai bên

cách đường giữa 3 - 4mm nếu đặt hai vít. Quá trình khoan tạo đường vào và

bắt vít dưới hướng dẫn C.arm hai bình diện ngang và trước sau. Đeo Collar cổ

cứng hỗ trợ 4 - 6 tuần.

Hình 1.18. Mô tả kỹ thuật vít trực tiếp mỏm răng [17]

Ưu điểm

Tỷ lệ liền xương của phương pháp này 80 - 90%, đảm bảo chức năng

vận động cột sống cổ cao.

Nhược điểm

Chỉ định của phương pháp này hẹp, yêu cầu trang thiết bị và kỹ thuật

cao, khó ứng dụng rộng rãi.

26

1.5.2.3. Phẫu thuật đường cổ trước Mc Afee

Thập niên 1940, Lahey và Warren sử dụng đường mổ cổ trước bên trong

điều trị túi thừa thực quản. Năm 1953, Johnson, Hillman và Southwick mô tả

và nêu lên tầm quan trọng của đường mổ này trong tiếp cận các tổn thương

cột sống cổ cao. Năm 1959, Robinson thực hiện ca mổ đầu tiên sử dụng

đường mổ cổ trước bên vào sau hầu, sau đó McAfee đã tổng kết 17 trường

hợp tổn thương vùng cột sống cổ cao [1],[17].

Chỉ định

Các tổn thương chèn ép tủy từ phía trước: u, viêm...


Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn, rạch da hình chữ T với đường ngang dưới

hàm và đường dọc bờ ngoài cơ ức đòn chũm. Bộc lộ mặt trước C1 - C2 lấy bỏ

khối chèn ép, ghép xương cổ trước. Đeo Collar cổ cứng hỗ trợ 4 - 6 tuần.

Ưu điểm

Lấy bỏ được nguyên nhân chèn ép phá bỏ can xương.

Nhược điểm

Nguy cơ tổn thương vùng hầu họng, thần kinh hạ thiệt và rò tuyến nước

bọt.

1.5.2.4. Vít qua khớp lối trước

Barbour mô tả kĩ thuật này lần đâu tiên năm 1971. Sau đó Koller tiếp

tục thực hiện kĩ thuật này năm 2006. Tuy nhiên kĩ thuật này không được áp

dụng rộng rãi [1],[17].

Chỉ định

Các trường hợp chấn thương: Vỡ C1 mất vững, gãy mỏm răng, trật C1 -

C2. Các trường hợp bệnh lý: trật C1 - C2 do viêm khớp dạng thấp, tật lồng

đáy sọ...

27

Thất bại khi phẫu thuật lối sau.


Các trường hợp phá hủy hoàn toàn thân đốt sống do u, lao, nhiễm trùng..


Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn, rạch da đường dọc cơ ức đòn chũm. Bộc

lộ diện khớp C1 - C2, vị trí vít ở mặt trước thân C2 dưới khớp C1 - C2 4mm

chếch lên trên và ra ngoài 20 độ, hướng từ trước ra sau góc 10 -25 độ. Quá

trình khoan tạo đường vào và bắt vít dưới hướng dẫn C.arm hai bình diện

ngang và trước sau. Đeo Collar cổ cứng hỗ trợ 4 - 6 tuần.

Hình 1.19. Mô tả kỹ thuật vít qua khớp đường trước [17]

Ưu điểm

Thường áp dụng khi các phương pháp cố định lối sau thất bại.

Giảm nguy cơ tổn thương tủy sống, rễ thần kinh và động mạch đốt sống

Nhược điểm

Không ghép được xương lối sau, nguy cơ tổn thương thần kinh hạ thiệt,

thực quản...

1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau

Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau được nghiên cứu

và ứng dụng trên lâm sàng phổ biến hơn lối trước do phẫu thuật lối trước có

trường phẫu thuật hẹp, nguy cơ tai biến, nhiễm trùng cao.

28

1.5.3.1. Các phương pháp buộc vòng cung sau C1 - C2

Chỉ định

Áp dụng trong các trường hợp gãy mỏm răng đơn thuần, trật C1 - C2.


Các trường hợp cung sau C1 - C2 không còn nguyên vẹn như: vỡ C1,

gãy Hangman.

Trường hợp bệnh nhân cao tuổi, loãng xương.


Bệnh nhân nằm sấp, cố định đầu, bộc lộ cung sau C1 và C2 cách đường

giữa không quá 2cm, luồn chỉ thép hoặc chỉ titan qua cung sau C1 - C2

có ghép xương chậu hoặc xương đồng loài. Sau mổ cố định bằng collar

cứng hoặc khung Halo hỗ trợ 4 - 6 tuần.

Ưu và nhược điểm

- Ưu điểm: đơn giản dễ áp dụng, tỷ lệ tai biến thấp, có thể áp dụng ở

nhiều trung tâm.

- Nhược điểm: không có khả năng nắn chỉnh, dễ di lệch khi chuyển động

xoay, tỷ lệ liền xương kém nếu không có khung cố định ngoài hỗ trợ.

Kỹ thuật buộc vòng Mixter và Osgood

Năm 1910, Mixter và Osgood lần đầu tiên làm phẫu thuật buộc vòng

trên bệnh nhân bị gãy mỏm răng. Sau đó là một loạt các kỹ thuật khác nhau

được các tác giả thực hiện từ đường mổ phía sau. Ryerson và Christopher

sử dụng chỉ thép, Judet dùng da hay cân bảo quản trong Cialit, các tác giả

sau này dùng chỉ Lin, chỉ Nylon, cáp Titan.

29

Hình 1.20. Mô tả kỹ thuật buộc vòng Mixter và Osgood [4] Kỹ thuật Gallie

Năm 1939, Gallie lần đầu tiên mô tả kỹ thuật buộc cung sau cố định C1 -

C2. Mảnh xương ghép được tạo hình chữ H để hạn chế di lệch khi cúi và ưỡn,

tuy nhiên nó lại cố định kém khi chuyển động xoay. Tỷ lệ không liền xương

của kỹ thuật Gallie là 25%.

Hình 1.21. Buộc vòng cung sau theo Gallie [4]

Kỹ thuật Brooks - Jenkins

Được Brooks - Jenkins ứng dụng năm 1978, kỹ thuật này sử dụng 2

mảnh xương tự thân đặt vào 2 bên của đường giữa C1 - C2, buộc vào cung

sau hoặc dùng hệ thống móc nối giữa bờ trên cung sau C1 và bờ dưới cung

sau C2. Kỹ thuật này hạn chế di lệch khi chuyển động xoay tốt hơn kỹ thuật

Gallie tuy nhiên do phải luồn chỉ thép sát tủy sống nhiều lần nên nguy cơ tổn

thương tủy cao hơn. Tỷ lệ liền xương của kỹ thuật này lên tới 93% nhưng với

điều kiện phải có khung Halo hỗ trợ sau mổ 6 - 8 tuần.

30

Hình 1.22. Mô tả kỹ thuật Brook và Jenkins [1]

Kỹ thuật Sonntag

Kỹ thuật này được Sonntag cải tiến từ kỹ thuật Gallie: chỉ thép luồn

thêm một vòng ở mặt dưới xương ghép và nút chỉ đặt ở sát gai sau C2. Kỹ

thuật này ưu điểm hơn kỹ thuật Gallie đó là hạn chế được một phần di lệch

khi chuyển động xoay. Tỷ lệ liền xương của kỹ thuật này lên tới 97% nhưng

với điều kiện phải có khung Halo hỗ trợ sau mổ 6 - 8 tuần [1],[4],[17],[20].

Hình 1.23. Buộc vòng kiểu Sonntag [1]

1.5.3.2. Phẫu thuật vít khối bên C1, vít qua cuống C2

Năm 1994, Goel và Laheri đã ứng dụng kỹ thuật bắt vít khối bên C1 và





quanh C1 - C2. Vì vậy đến năm 2002, Resnick và Benzel đã cải tiến phương

pháp Harms: Vít khối bên C1 qua cung sau và vít qua cuống C2. Ngoài ra còn

31

nhiều kỹ thuật cải tiến khác như: vít qua eo C2, vít qua cung sau C2

[1],[5],[17].

Chỉ định

Các trường hợp chấn thương: Vỡ C1 mất vững, gãy mỏm răng, trật C1 - C2

Các trường hợp bệnh lý: trật C1 - C2 do viêm khớp dạng thấp, tật lồng đáy

sọ...


Các trường hợp tổn thương u, lao phá hủy đốt sống hoàn toàn.


Bệnh nhân nằm sấp, đầu cúi, bộc lộ sang hai bên xác định khối bên C1

và bờ ngoài C2. Vít khối bên C1: điểm nối cung sau C1 và bờ dưới khối bên

C1. Vít qua cuống C2: điểm cắt của đường thẳng đứng dọc chia đôi eo và

đường ngang chia đôi cung sau. Ghép xương liên cung sau C1 - C2: xương tự

thân hoặc đồng loài. Sau mổ đeo Collar hỗ trợ 4 - 6 tuần.

Tùy theo biến đổi giải phẫu trên từng bệnh nhân mà có các biến đổi kỹ

thuật bắt vít khối bên C1 và cuống C2 khác nhau:

- Vít C1 qua cung sau: do Resnick và Benzel đề xuất năm 2001, điểm vào

khối bên C1 nằm trên cung sau C1, hạn chế được nguy cơ mất máu và đau

mãn tính vùng chẩm. Tuy nhiên với các bệnh nhân có chiều cao cung sau

C1 nhỏ hơn 4mm khó áp dụng kỹ thuật này [6].

- Vít qua eo C2: áp dụng trong các trường hợp bất thường động mạch đốt sống

đoạn qua C2 như: động mạch cưỡi ngựa, cuống C2 nhỏ. Tuy nhiên vít qua eo

C2 có lực nhổ thấp hơn và không vững chắc bằng vít qua cuống C2 [1].

- Vít qua cung sau C2: được Wright áp dụng lần đầu năm 2004, phương

pháp này hạn chế tối đa nguy cơ gây tổn thương động mạch đốt sống. Tuy

nhiên nó có nguy cơ gây tổn thương tủy sống, không áp ụng được với các

trường hợp cung sau mỏng, lực nhổ vít thấp [1],[5],[17].

32

Hình 1.24. Mô tả kỹ thuật Harms [1]

Hình 1.25. Mô tả kỹ thuật vít qua eo C2 [1]

Hình 1.26. Mô tả kỹ thuật vít qua cung sau [24]

33

Ưu và nhược điểm

Ưu điểm: đây là phương pháp cố định vững chắc cấu trúc C1 - C2, chống

được di lệch khi chuyển động cúi, ưỡn và chuyển động xoay mà không cần

hỗ trợ khung cố định ngoài. Tỷ lệ liền xương cao: Harms và Melcher có tỷ

lệ liền xương 100%, theo Goel tỷ lệ liền xương 100% [25].

Nhược điểm: nguy cơ mất máu do phẫu tích gây tổn thương đám rối tĩnh

mạch C1 – C2, đau vùng chẩm mạn tính do tổn thương rễ C2.

1.5.3.3. Vít qua khớp C1 - C2 đường sau

Năm 1979, Magerl và Jeannerett lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật vít qua

khớp điều trị cho bệnh nhân chấn thương mất vững C1 - C2. Từ đó đến nay

đã có nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới áp dụng kỹ thuật này để điều trị

cho các bệnh nhân chấn thương và bệnh lỹ có mất vững cấu trúc C1 - C2 .

Chỉ định

Các trường hợp chấn thương: Vỡ C1 mất vững, gãy mỏm răng, trật C1 - C2

Các trường hợp bệnh lý: trật C1 - C2 do viêm khớp dạng thấp, tật lồng đáy

sọ...


Các trường hợp phá hủy hoàn toàn thân đốt sống do u, lao, nhiễm trùng..

Các trường hợp có bất thường động mạch đốt sống

Bệnh nhân quá béo hoặc có gù cột sống kèm theo.


Bệnh nhân nằm sấp, tư thế đầu trung gian, bộc lộ từ ụ chẩm ngoài đến

gai sau C7. Điểm bắt vít: phía trên diện khớp C2 - C3 khoảng 2 mm, phía

ngoài đường khớp C2 - C3 từ 2-3 mm. Hướng vít theo chiều trước sau về phía

cung trước C1, chếch trong góc 0 - 10 độ so với mặt phẳng đứng dọc. Ghép

xương liên cung sau C1 - C2 bằng xương tự thân hoặc đồng loài. Sau mổ đeo

34

Collar cứng hỗ trợ 4 - 6 tuần.

Hiện nay, nhằm tăng khả năng ổn định về mặt cơ sinh học các tác giả

thường kết hợp vít qua khớp với buộc vòng cung sau C1 - C2 [1],[17],[21].

Hình 1.27. Mô tả kỹ thuật vít qua khớp [17]

Ưu điểm

Loại bỏ hoàn toàn chuyển động xoay, tỷ lệ liền xương cao: Margel tỷ lệ

liền xương 100% (n=12), Madawi tỷ lệ liền xương 86,9% (n=61), Dickman tỷ

lệ liền xương 98,2% (n=121) [21],[25].

Nhược điểm

Không thể áp dụng trong các thường hợp có bất thường động mạch đốt

sống, cuống C2 hẹp (khoảng 20% các trường hợp). Tỷ lệ tổn thương tủy sống

và nhiễm trùng là 10%, vít sai vị trí 15%, tổn thương động mạch đốt sống 2 -

5%, vít thất bại 17%.

Các trường hợp béo phì, gù cột sống khó áp dụng kỹ thuật do nguy cơ

vít sai vị trí cao

Đường rạch da và phẫu tích rộng: mất máu, đau sau mổ, hạn chế vận

động.

35

1.5.2.4. Nẹp cổ chẩm

Được đề cập cách đây 40 năm, ban đầu chỉ là buộc ghép xương phía

sau cổ chẩm. Sau đó được Newman và Sweetman hoàn thiện vào năm 1969.

Đây là kỹ thuật cố định vững chắc và có tỷ lệ liền xương cao 97 - 100%

[1],[4],[17].

Chỉ định

Các trường hợp mất vững C1 - C2 do chấn thương hoặc bệnh lý

Vỡ lồi cầu chẩm loại 3 theo phân loại Anderson- Montesano


Các trường hợp có khuyết sọ, dị tật xương sọ vùng chẩm


Bệnh nhân nằm sấp, đầu trung gian, bộc lộ xương vùng chẩm và bờ ngoài

đốt sống cổ. Hệ thống nẹp vít gồm hai phần: phần chẩm và phần cổ. Ghép

xương vùng cổ chẩm. Sau mổ đeo nẹp Collar cứng hỗ trợ 4 - 6 tuần.

Ưu điểm

Cố định vững chắc, tỷ lệ liền xương cao: theo Dickman tỷ lệ liền xương

97 - 100%.

Nhược điểm

Mất hoàn toàn chức năng vùng cột sống cổ cao: xoay, cúi, ưỡn...

Không thể áp dụng trong các trường hợp dị tật vùng xương sọ.

Hình 1.28. Nẹp cổ chẩm [17]

36

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm 66 bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương

mất vững C1 - C2 và được phẫu thuật vít khối bên C1 qua cung sau, vít qua

cuống C2 trong thời gian nghiên cứu (1/1/2014 - 31/12/2016) tại Khoa phẫu

thuật cột sống Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, có chẩn đoán hình ảnh

cần thiết (XQ, CLVT, CHT) để chẩn đoán xác định chấn thương mất vững C1

- C2:

Chẩn đoán:

- Lâm sàng: BN có biểu hiện đau cột sống cổ, hạn chế vận động.

- Chẩn đoán hình ảnh:

Gãy mỏm răng loại 2

Trật C1 - C2

Vỡ C1 loại 2 có chỉ số Spence > 6.9 mm trên phim CLVT hoặc

có đứt dây chằng ngang trên phim cộng hưởng từ.

Bệnh nhân được phẫu thuật thống nhất một phương pháp là vít khối bên

C1 qua cung sau, vít qua cuống C2 ghép xương đồng loài liên cung sau

C1 - C2.

Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ khi bệnh nhân ra

viện và có kết quả tái khám lại một trong các thời điểm khám lại theo

nghiên cứu.

Không phân biệt giới tính, tuổi.

37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân có các bệnh mạn tính ảnh hưởng tới kết quả phẫu

thuật như: suy tim, bệnh lý mạch vành, suy gan, suy thận, viêm cột

sống dính khớp... ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.

Những bệnh nhân chấn thương kèm theo các tổn thương nặng có

nguy cơ gây tử vong hoặc khó đánh giá kết quả phẫu thuật như: chấn

thương sọ não nặng, chấn thương lồng ngực, dập nát chi thể ...

Có các tổn thương ung thư hay lao.

Bệnh nhân có biểu hiện tâm thần, không tuân thủ quy trình điều trị,

không tuân thủ quy trình theo dõi tập luyện sau mổ

Không có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả

lâm sàng có can thiệp không có nhóm chứng, đánh giá kết quả trước và sau

điều trị của từng bệnh nhân.

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong

khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2014 tới tháng 1 năm 2017.

2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lựa chọn tất cả các BN đủ tiêu

chuẩn trong thời gian nghiên cứu, đến khám và điều trị tại Bệnh viện Hữu

nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2014 tới tháng 1 năm

2017. Tổng cộng 66 BN đủ tiêu chuẩn được lựa chọn đưa vào nghiên cứu.

2.2.3. Các bước tiến hành

2.2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu

Tất các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên

cứu thống nhất:

38

+ Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ theo

bệnh án mẫu nghiên cứu.

+ Quan sát và đánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

+ Tham gia mổ và điều trị bệnh nhân sau mổ

+ Trực tiếp hỏi bệnh và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ theo bệnh

án mẫu nghiên cứu: Hẫu phẫu ngày thứ 7, 3 tháng và thời điểm trước báo cáo.

+ Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại tại khoa Phẫu thuật cột sống, có

kèm theo bộ câu hỏi đánh giá (thang điểm JOA, NDI, VAS, ASIA) và yêu cầu

bệnh nhân đánh giá và gửi lại.

+ Đánh giá bệnh nhân sau mổ: lâm sàng, XQ qui ước, chụp cắt lớp vi

tính sau sau mổ, XQ cột sống cổ tư thế cúi và ưỡn tối đa khi khám lại .

+ Nếu bệnh nhân không trực tiếp đến khám lại chúng tôi sẽ liên hệ qua

điện thoại, gửi thư hoặc trực tiếp khám tại nhà.

2.2.3.2. Nội dung nghiên cứu

Bước 1:Thu thập thông tin trước mổ

* Đặc điểm chung BN

Họ tên

Tuổi BN khi mổ: Đánh giá tuổi theo năm dương lịch, tính trung bình,

lứa tuổi thường gặp.

Giới: thống kê tỷ lệ bị bệnh ở nam và nữ.

Nghề nghiệp: mối liên quan giữa nghề nghiệp và tình trạng bệnh.

Thời gian: từ khi bị tai nạn đến khi nhập viện

Sơ cứu ban đầu: bệnh nhân có được cố định cột sống cổ bằng collier

cứng sau khi tai nạn hay không?

* Đặc điểm lâm sàng

Nguyên nhân chấn thương: Phát hiện qua khai thác bệnh sử, khai thác

nguyên nhân và cơ chế chấn thương. Thăm khám lâm sàng đánh giá các

39

tổn thương theo bệnh án mẫu.

Đánh giá lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: đau cột sống cổ hoặc đau vùng cổ chẩm,

cứng gáy, hạn chế vận động cổ.

- Triệu chứng toàn thân: Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở.

- Triệu chứng thực thể: Đánh giá tình trạng vận động, cảm giác, cơ

tròn.

Rối loạn cảm giác: tê bì ở đầu ngón tay, bàn tay, tê bì thân mình và

chân.

Rối loạn vận động: đánh giá dựa theo thang điểm cơ lực của Hội

chấn thương chỉnh hình Mỹ.

Rối loạn cơ tròn: rối loạn đại tiểu tiện bao gồm: tiểu không tự chủ,

tiểu khó hoặc bí tiểu hoàn toàn phải đặt sonde tiểu.

Rối loạn phản xạ: tăng phản xạ gân xương tứ chi.

Rối loạn dáng đi, dấu hiệu teo cơ bàn tay, cơ tứ chi.

Đánh giá tổn thương thần kinh theo thang điểm ASIA của Hiệp hội tủy

sống Mỹ (Có phụ lục kèm theo)

Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống cổ theo thang điểm NDI (Có

phụ lục kèm theo). Phân chia mức độ giảm chức năng cột sống cổ theo

Howard - Vernon

NDI < 10%: Không ảnh hưởng, BN tự sinh hoạt, lao động,

hoạt động giải trí bình thường.

NDI 10 - 30%: Mức độ nhẹ, BN cảm thấy đau cột sống cổ nhẹ,

các hoạt động chăm sóc bản thân, lao động, giải trí

bị ảnh hưởng nhẹ.

NDI 30 - 50%: Mức độ trung bình, đau cột sống cổ là vấn đề chính

của bệnh nhân, BN cảm thấy khó khăn trong sinh

40

hoạt, lao động và hoạt động giải trí.

NDI 50 - 70%: Mức độ nặng, đau cột sống cổ ảnh hưởng sâu sắc

đến sinh hoạt và lao động của bệnh nhân.

NDI > 70%: Giảm chức năng hoàn toàn, BN có thể phải nằm tại

chỗ hoặc cảm thấy đau đớn quá mức cần thiết phải

có sự chăm sóc đặc biệt.

Đánh giá mức độ tổn thương tủy theo thang điểm JOA bản sửa đổi

năm 1994 của Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản (Có phụ lục

kèm theo).

Đánh giá mức độ hồi phục tủy RR (recovery rate) tại thời điểm sau

mổ 3 tháng và khi khám lại gần nhất.

Tỷ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ (Recovery rate) được tính theo công

thức: RR = (JOA sau mổ - JOA trước mổ)/(17 – JOA trước mổ) x 100.

Với RR ≥ 75%: rất tốt, 75% > RR ≥ 50%: tốt, 50% > RR ≥ 20%:

trung bình, RR < 20%: xấu.

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS: Là thang điểm được

chấm theo mức độ đau từ 0 - 10 điểm, bệnh nhân tự đánh giá với câu

hỏi: Ông (bà) đau cột sống cổ như thế nào?

Hình 2.1. Thang điểm đánh giá mức độ đau

* Đặc điểm cận lâm sàng

Tất cả bệnh nhân đều được chụp

- XQ cột sống cổ thường quy: Tư thế thẳng, nghiêng, thẳng há

miệng.

41

- CLVT đa dãy, tiêm thuốc cản quang và dựng hình động mạch đốt

sống

- Cộng hưởng từ 1.5 Tesla

XQ cột sống cổ thường quy:

Tư thế thẳng, nghiêng, thẳng há miệng.

Đánh giá ban đầu tổn thương khối bên, cung trước, cung sau C1,

mỏm răng, thân đốt sống, cung sau C2, diện khớp C1 - C2.

Đo chỉ số Spence trên XQ thẳng tư thế há miệng: tổng khoảng cách

bờ ngoài khối bên C1 tới bờ ngoài thân C2

Chỉ số ADI trên XQ tư thế nghiêng: Khoảng cách bờ sau cung trước

C1 đến bờ trước mỏm răng.

Hình 2.2. XQ tư thế thẳng há miệng và nghiêng Mã bệnh án: M53/51249

Hình 2.3. Đo chỉ số Spence và ADI Mã bệnh án: M53/47127

42

Với các tổn thương mạn tính, nghi ngờ khớp giả: chụp XQ cột sống

cổ tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa đánh giá sự di động của C1 và C2.

Hình 2.4. XQ tư thế cúi và ưỡn tối đa

Mã bệnh án: M53/38826

CLVT đa dãy:

Tất cả các bệnh nhân được chụp CLVT bằng máy Siemens 64 dãy,

tiêm thuốc cản quang và dựng hình động mạch đốt sống trước và

sau phẫu thuật. Chiều dày lát cắt ngang (axial) là 1mm, mở cửa sổ

xương C 450HU W 1500HU. Dựng hình hai chiều (2D) mặt

phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang. Dựng hình không gian

ba chiều (3D) xoay hình trong không gian.

Các hình ảnh chụp CLVT được in phim và in đĩa cứng. Đo các chỉ

số do học viên tiến hành phối hợp với bác sĩ chuyên khoa chẩn

đoán hình ảnh thực hiện trên máy tính sử dụng phần mềm DICOM

đi theo máy 64 lát cắt do hãng Siemens sản xuất.

Đo chiều cao (lát cắt Sagittal chiều cao cung sau tại vị trí bắt

vít) và chiều rộng (lát cắt Axial chiều rộng cung sau C1 tại vị trí

bắt vít) của cung sau C1 đánh giá khả năng bắt vít qua cung sau

C1 (đường kính vít 3.5mm), đo đường kính ngang và trước sau

của khối bên C1 (lát cắt Axial) dự kiến chiều dài vít. Khảo sát

43

góc bắt vít lý tưởng và chiều dài vít an toàn khối bên C1 qua

cung sau theo phương pháp của Resnick và Benzel. Đo góc

chếch trong hướng bắt vít khối bên C1 qua cung sau: đường nối

điểm vào - điểm giữa khối bên C1 so với mặt phẳng đứng dọc

Hình 2.5. Đo chiều cao và chiều rộng của cung sau C1 tại vị trí bắt vít


Hình 2.6. Góc bắt vít lý tưởng và chiều dài vít


Đánh giá đường kính cuống C2 (đo trên lát cắt Axial vị trí giữa

cuống), chiều dài từ vị trí bắt vít đến cung trước C2, đo góc chếch

hướng lên trên và vào trong của vít qua cuống C2:

44

Hình 2.7. Đo đường kính cuống C2 và chiều dài vít dự kiến


- Góc chếch hướng lên trên: đường nối điểm vào - điểm giữa

cuống C2 so với mặt phẳng đứng ngang trên lát cắt đứng

dọc Sagittal.

- Góc chếch vào trong: đường nối điểm vào - điểm giữa

cuống C2 so với mặt phẳng đứng dọc trên lát cắt Axial.

Hình 2.8. Góc hướng vào trong và chếch trên cuống C2


Đánh giá tình trạng động mạch ống sống: đường đi, các bất

thường giải phẫu, liên quan động mạch đốt sống so với vị trí bắt

vít, đánh giá vị trí bắt vít C1 - C2 hướng vít và góc chếch.

45

Đánh giá tổn thương và phân loại tổn thương giải phẫu C1 - C2.

- Chỉ số ADI: khoảng cách từ bờ trước của mỏm răng tới bờ sau

cung trước của C1: chỉ số ADI bình thường người trưởng thành <

3mm, trẻ em < 5mm. Khi chỉ số ADI lớn hơn các trị số trên thì

chẩn đoán là mất vững C1 - C2.

Hình 2.9. Mô tả cách đo chỉ số ADI trên phim chụp XQ và CLVT


- Phân loại vỡ C1 (theo phân loại Levin và Edwards)

o Loại 1: vỡ cung sau hoặc cung trước C1 đơn thuần, tổn thương thường

gặp nhất, gãy vững, không tổn thương dây chằng ngang.

Hình 2.10. Vỡ C1 loại 1 [1]

o Loại 2: gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳng

trục phối hợp với nghiêng đầu. Thương tổn ít gặp nhất của vỡ C1. Hậu

quả làm bửa một khối bên C1.

46


o Loại 3: vỡ vụn C1 (gãy Jefferson). Tổn thương thường gặp sau gãy

loại I, cơ chế do lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian, tổn

thương gãy 2 điểm cung trước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau.


- Chỉ số Spence: là khoảng cách từ bờ ngoài thân đốt sống C2 tới bờ

ngoài khối bên C1 hai bên. Chỉ số Spence được sử dụng để gián tiếp

chẩn đoán đứt dây chằng ngang: bình thường chỉ số Spence < 6.9mm,

khi lớn hơn trị số này chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang.

Hình 2.13. Đo chỉ số Spence trên CLVT


- Phân loại gãy mỏm răng theo Anderson và D’Alonzo:

o Loại 1: đường gãy chéo qua đỉnh mỏm răng, đây là loại gãy ít gặp,

gãy vững điều trị bảo tồn.

47

Hình 2.14. Hình ảnh gãy mỏm răng loại 1 [1]

o Loại 2: đường gãy qua nền mỏm răng nơi tiếp giáp với thân C2, đây

là vị trí cấp máu kém của mỏm răng vì vậy tỷ lệ khớp giả cao (65%),

tổn thương mất vững phải can thiệp phẫu thuật.

Hình 2.15. Hình ảnh gãy mỏm răng loại 2


o Loại 3: đường gãy chéo qua thân C2, khả năng liền xương cao, điều

trị bảo tồn.

Hình 2.16. Hình ảnh gãy mỏm răng loại 3 [1]

- Phân loại gãy mỏm răng theo Grauer

48

o Loại IIA: đường gãy ngang nền mỏm răng, di lệch dưới 1mm

Hình 2.17. Hình ảnh gãy mỏm răng không di lệch


o Loại IIB: đường gãy chéo từ trước ra sau, di lệch trên 1mm

Hình 2.18. Hình ảnh gãy mỏm răng di lệch ra trước


o Loại IIC: đường gãy chéo từ sau ra trước, di lệch trên 1mm

Hình 2.19. Hình gãy mỏm răng di lệch ra sau


- Đánh giá mức độ di lệch của mỏm răng: so sánh tương quan khả

năng liền xương sau mổ

49

Hình 2.20. Hình ảnh đo mức độ di lệch mỏm răng


- Phân loại trật C1 - C2 theo Fielding:

o Loại 1: trật nhẹ diện khớp C1 - C2, chỉ số ADI < 3mm.

o Loại 2: trật C1 ra trước so với C2 kèm theo có đứt dây chằng ngang,

chỉ số ADI 3 - 5 mm

o Loại 3: trật C1 ra trước so với C2, đứt dây chằng ngang, dây chằng

cánh, chỉ số ADI > 5mm

o Loại 4: trật C1 ra sau so với C2, thường phối hợp gãy mỏm răng

hoặc vỡ cung trước C1.

Hình 2.21. Phân loại trật C1 - C2 [1]

50

Cộng hưởng từ (MRI): được tiến hành cho tất cả các bệnh nhân:

đánh giá thương tổn tủy, mức độ hẹp ống sống.

- Đánh giá tổn thương tủy và mức độ hẹp ống sống: tăng tín hiệu

trong tủy trên thì T2

Hình 2.22. Đánh giá mức độ tổn thương tủy trên CHT


* Chỉ định phẫu thuật tổn thương mất vững C1 - C2

- Vỡ C1: loại 2, chỉ số Spence > 6.9 mm

- Gãy mỏm răng: loại 2

- Trật C1 - C2: chỉ số ADI > 3 mm (người lớn) hoặc > 5mm (trẻ em)

Bước 2: Quy trình phẫu thuật

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Kéo nắn trên khung Halo - Vest với các trường hợp có chỉ định.

- Giải thích kỹ tình trạng bệnh, phương pháp mổ, tai biến, biến chứng,

diễn biến bệnh cho bệnh nhân và người nhà. Ký cam đoan trước mổ.

- Cạo tóc vùng chẩm đến ụ chẩm ngoài, vệ sinh sạch sẽ.

Quy trình kéo khung Halo - Vest

- Chỉ định:

51

o Nắn chỉnh cột sống cổ trong các trường hợp trật C1 - C2 loại 3, loại 4,

trật xoay.

o Các trường hợp trật nặng do khớp giả không có sự di động hoặc di

động ít C1 - C2 trên phim XQ cúi tối đa và ưỡn tối đa.

Hình 2.23. Hình ảnh trật C1 - C2 kéo khung Halo


- Chống chỉ định:

o Chấn thương sọ não hoặc khuyết hộp sọ.

o Thận trọng trong các trường hợp: Loãng xương, xương sọ mỏng, trẻ

em

- Các bước tiến hành

o Chọn vòng halo: Đo chu vi đầu ở vị trí giữa, có hai kích cỡ được sử

dụng là: Cỡ nhỏ (43 – 56 cm) và cỡ lớn (58 – 66 cm)

o Chuẩn bị vùng bắt đinh cố định: Cạo sạch tóc quanh đầu, đặt vòng

halo lên đầu bệnh nhân, sát trùng vị trí đinh, gây tê bằng Lidocain.

o Lựa chọn vị trí đặt đinh: đặt 4 đinh ở vị trí đặt trên cung mày 1cm và

trên tai 1 cm (khu vực màu đỏ)

o Lựa chọn vest cho bệnh nhân bằng cách đo vòng ngực và chiều cao

bệnh nhân, mặc vest cho bệnh nhân và kết nối vòng halo với vest bởi

hệ thống thanh nối có khả năng tăng giảm chiều cao

52

Hình 2.24. Vị trí đặt đinh [17]

o Kiểm tra lại các vị trí khớp nối và pin.

o Tiến hành kéo halo: Tăng dần chiều cao giữa vòng halo và áo vest

hàng ngày, thời gian kéo trung bình 2 – 3 tuần, chụp kiểm tra thường

xuyên nhằm đánh giá hiệu quả nắn chỉnh.

Hình 2.25. Hình ảnh trước kéo và sau kéo khung Halo


- Tai biến, biến chứng:

o Nhiễm trùng đinh: Sát trùng chân đinh hàng ngày, thay đinh mới.

o Lỏng đinh

o Loét tỳ đè

o Chảy máu vị trí đinh

o Rách màng cứng

o Chấn thương sọ não

- Các thông số thu thập:

53

o Thời gian kéo

o Mức độ nắn chỉnh

o Biến chứng trong kéo

Các thông số thu thập trong mổ:

Thời gian phẫu thuật.

Lượng máu mất trong mổ.

Chiều dài vít C1 và vít C2.

Tai biến, biến chứng ghi nhận trong mổ: tổn thương rễ C2, rách màng

cứng, tổn thương động mạch đốt sống, tổn thương đám rối tĩnh mạch

C1 - C2, vỡ cung sau C1 do bắt vít.

Yêu cầu dụng cụ phẫu thuật: Bàn mổ chuyên dụng có thể kiểm tra

C.arms cả hai bình diện ngang và trước sau. Máy C.arms trong mổ, kính

vi phẫu, khoan mài và mũi khoan mài đường kính 1mm, 2mm, 3mm. Bộ

dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa là của hãng Stryker Mỹ sản xuất.

Hình 2.26. Bộ dụng cụ phẫu thuật

Hình 2.27. Hệ thống nẹp, vít cột sống cổ lối sau

54

Hình 2.28. Máy C.arm trong mổ

Hình 2.29. Khoan mài sử dụng trong mổ

Phương pháp phẫu thuật vít khối bên C1 qua cung sau, vít qua

cuống C2, ghép xương

- Bệnh nhân gây mê toàn thân, đặt nội khí quản đường mũi hoặc miệng

có sử dụng đèn camera hỗ trợ. Sonde dạ dày, che kín mắt bằng

optiskin.

- Bệnh nhân được cạo gáy trước mổ, đặt theo tư thế nằm sấp có độn gối

kê ở ngực, cánh chậu. Đầu cúi để bộc lộ vùng cổ sau, cố định qua ụ

chẩm ngoài.

55

Hình 2.30. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật

- Sát trùng trường mổ bằng dung dịch Betadin 10%, gây tê dưới da

bằng dung dịch Adrenalin - Lidocain với tỷ lệ 1/100000 nhằm mục

đích co mạch, hạn chế chảy máu khi bộc lộ.

- Rạch da từ ụ chẩm ngoài tới cung sau C4. Bóc tách cân cơ theo các

lớp giải phẫu. Chú ý bóc tách cân cơ theo đường giữa, tránh cắt vào cơ

nhiều gây chảy máu.

Hình 2.31. Bộc lộ cột sống cổ sau

- Bộc lộ cung sau C1 từ đường giữa sang hai bên không quá 2cm và

không đi sát thành trên cung sau C1 do nguy cơ tổn thương động

mạch ống sống.

- Bộc lộ cung sau C2 từ đường giữa ra tới sát diện khớp 2 bên, cầm

máu kỹ, tránh ra quá 2cm gây tổn thương động mạch đốt sống.

56

Hình 2.32. Bộc lộ khối bên C1 và cung sau C2

- Chú ý phẫu tích theo các lớp giải phẫu tránh tổn thương đám rối tĩnh

mạch C1 - C2 gây chảy máu.

- Xác định điểm vào khối bên C1: điểm vào nằm trên cung sau C1, giao

điểm giữa cung sau C1 và đường giữa khối bên C1. Hướng vít đi từ

sau ra trước, trùng với đường thẳng cắt qua cung sau và chếch vào

trong góc 10 - 15 độ tùy thuộc góc chếch đo được trước mổ. Chiều dài

vít được đo trên phim chụp CLVT trước mổ thông thường 24 - 28mm.

Kiểm tra C.arms trong mổ theo hai bình diện: bình diện ngang vít nằm

ở điểm giữa bờ trên và bờ dưới cung trước C1, bình diện trước sau vít

nằm trong khối bên C1.

Hình 2.33: Vị trí bắt vít C1

- Xác định điểm vào cuống C2: điểm cắt của hai đường thẳng: đường

dọc qua điểm giữa cuống C2 và đường ngang qua điểm giữa cung sau

C2 . Hướng vít: chếch lên trên và vào trong 20 - 30 độ (theo góc đã đo

57

trên CLVT). Kiểm tra C.arms trong mổ ở cả hai bình diện ngang và

trước sau.

Hình 2.34. Vị trí bắt vít qua cuống C2

- Đặt hai thanh rod và hệ thống ốc khóa trong cố định C1 - C2.

Hình 2.35. Hình ảnh cố định C1 - C2

- Ghép xương cung sau C1 - C2: Mài 1 cortical cung sau C1 và C2.

Xương ghép đồng loài dạng hạt. Xương đồng loài do hãng Community

Tissue Services của Mỹ sản xuất và được FDA công nhận.

58

Hình 2.36. Ghép xương liên cung sau C1 - C2

Tai biến và biến chứng

Vít sai vị trí

Tổn thương động mạch đốt sống, đám rối tĩnh mạch C1 - C2

Tổn thương rễ thần kinh C2

Rách màng cứng, rò dịch não tủy

Tổn thương tủy

Theo dõi và chăm sóc sau mổ

- Đeo collier hỗ trợ sau mổ 4 - 6 tuần

- Thay băng 2 ngày một lần, rút dẫn lưu sau 48h, cắt chỉ sau 2 tuần.

- Tập vận động và phục hồi chức năng ngay sau rút dẫn lưu.

Bước 3: Đánh giá kết quả gần bệnh nhân sau phẫu thuật

Chúng tôi khám và đánh giá bệnh nhân sau mổ các thông số theo mẫu

bệnh án có sẵn ở các thời điểm: trước khi ra viện, khám lại 3 tháng sau phẫu

thuật, thời điểm kết thúc nghiên cứu.

- Lâm sàng

Đánh giá các tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật:

o Tổn thương động mạch ống sống

o Tổn thương dây thần kinh hạ thiệt

o Tổn thương thần kinh: tổn thương tủy, tổn thương rễ

o Rò dịch não tủy

59

o Liệt tiến triển

o Nhiễm trùng vết mổ

o Nhiễm trùng tiết niệu

o Viêm phổi

o Loét

o Suy hô hấp

o Tử vong.

- Cận lâm sàng

XQ: Đánh giá tình trạng vít, khả năng nắn chỉnh.

CLVT đa dãy: Đánh giá mức độ chính xác của vít, khả năng nắn

chỉnh, tình trạng động mạch ống sống.

- Đánh giá độ chính xác của vít C1 trên CLVT đa dãy:

Type I: Vít nằm hoàn toàn trong xương

Type II: Vít gây thủng màng xương < 1/2 đường kính vít

Type III: Vít gây tổn thương động mạch ống sống hoặc tủy sống

Hình 2.37. Phân loại mức độ chính xác vít C1 [1]

- Đánh giá độ chính xác của vít C2 trên CLVT đa dãy (Gertzbein,

Robbins):

Type I: Vít nằm hoàn toàn trong cuống sống

Type II: Vít gây tổn thương cuống < 2mm

Type III: Vít gây tổn thương cuống 2 - 4mm

60

Type IV: Vít gây tổn thương cuống 4 - 6mm

Type V: Vít gây tổn thương cuống > 6mm

Hình 2.38. Phân loại mức độ chính xác vít C2 [119]

Bước 4: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

Chúng tôi khám và đánh giá bệnh ở thời điểm khám lại gần nhất (tất cả

bệnh nhân trên 6 tháng sau phẫu thuật).

Lâm sàng

- Đánh giá sự cải thiện triệu chứng cơ năng cột sống cổ

- Đánh giá tình trạng lâm sàng theo thang điểm ASIA

- Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống cổ theo NDI

- Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS

- Đánh giá mức độ tổn thương tủy theo thang điểm JOA

- Đánh giá mức độ hồi phục tủy RR

Cận lâm sàng

Tiến hành chụp XQ cột sống cổ (tư thế thẳng, nghiêng, thẳng há miệng,

cúi tối đa và ưỡn tối đa). Đánh giá tình trạng vít, khả năng nắn chỉnh,

mức độ liền xương.

61

- Đánh giá tình trạng vít: lỏng vít, gãy vít, di lệch thứ phát.

- Đánh giá khả năng nắn chỉnh giải phẫu: mức độ di lệch, phân loại

trật C1 - C2.

- Đánh giá mức độ vững của cấu trúc C1 - C2: dựa trên phim chụp

XQ tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa so sánh khoảng cách liên cung sau

ở hai tư thế, đánh giá chỉ số ADI hai tư thế.

- Đánh giá mức độ liền xương:

Liền xương vị trí ghép

Liền xương vị trí gãy

Khớp giả

Di lệch thứ phát

Tiêu mảnh ghép

Đánh giá kết quả tổng hợp sau điều trị phẫu thuật

Tiêu chí Rất tốt Tốt Trung bình Xấu

ASIA E D C A,B

Mức độ nắn chỉnh Hoàn toàn Độ 1 Độ 2 Độ 3,4

Liền xương Hoàn toàn Hoàn toàn Không liền Không

liền

VAS <3 điểm 3-4 điểm 4-6 điểm >6 điểm

RR ≥75 50<RR<75 25≤RR≤50 <25

NDI < 30% 30≤NDI<50% 50 - 70% > 70

2.2.4. Phân tích số liệu

Số liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm Epidata.

Sử dụng phần mềm Stata 10 để phân tích và xử lý số liệu.

62

Thống kê mô tả bao gồm trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn cho biến

định lượng và tần số, tỷ lệ phần trăm cho biến định tính được áp dụng.

Thống kê suy luận bao gồm các test thống kê tham số, phi tham số (T-

test, Man-Whitney test) được sử dụng để tìm sự khác biệt giữa các nhóm đối

với số liệu định lượng và Chi-square test được sử dụng để tìm sự khác biệt

giữa các nhóm đối với số liệu định tính. Áp dụng mức p < 0,05 để xác định ý

nghĩa thống kê.

Sử dụng mô hình hồi quy đa biến bao gồm hồi quy tuyến tính và hồi

quy logistic để tìm hiểu sự ảnh hưởng của các yếu tố lên kết quả điều trị của

người bệnh.

2.2.5. Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của trường

Đại học Y Hà nội do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định. Nghiên cứu được

Bệnh viện Việt Đức và Trường Đại Y Hà Nội chấp nhận.

Các thông tin trong nghiên cứu được hoàn toàn bảo mật và chỉ sử dụng

cho nghiên cứu.

63

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Tuổi

Tuổi trung bình: 38,27 ± 13,69 (18 - 72) 95%CI: 34,91- 41,64

Tuổi trung bình nam giới: 37,67 ± 13,8 (n = 58)

Tuổi trung bình nữ giới: 42,63 ± 12,78 (n = 8)

Tuổi thấp nhất: 18 Tuổi cao nhất: 72 n = 66

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp bệnh nhân trẻ tuổi,

nhóm tuổi dưới 40 chiếm 62,12% (41/66BN). Đặc biệt nhóm tuổi trên 70 chỉ

có 1 bệnh nhân (72 tuổi).

64

3.1.2. Giới

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi Nam gặp nhiều hơn Nữ, với tỷ lệ

Nam/Nữ là: 7,25.

3.1.3. Nguyên nhân

Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thương

Nguyên nhân N %

TNGT 37 56,06

TN Ngã cao 20 30,3

TN thể thao 2 3,03

Vật nặng rơi vào đầu 7 10,61

Tổng 66 100

Nhận xét: Tai nạn giao thông và tai nạn ngã cao là nguyên nhân chính gây

chấn thương mất vững C1 - C2 chiếm 86,36%. Các nguyên nhân khác chiếm

tỷ lệ khá nhỏ: tai nạn thể thao (3,03%), vật nặng rơi vào đầu (10,61%).

65

3.1.4. Nghề nghiệp

Bảng 3.2. Phân loại nghề nghiệp

N %

Lao động nặng 43 65,15

Cán bộ, nhân viên 23 34,85

Tổng 66 100

Nhận xét: Lao động nặng bao gồm các nghề như: thợ xây, công nhân, làm

ruộng... Bệnh nhân chủ yếu gặp ở ở nhóm lao động nặng (65,15%) gần gấp

đôi so với nhóm cán bộ công chức và nhân viên văn phòng (34,85%).

3.1.5. Sơ cứu ban đầu trước khi vào viện

Bảng 3.3. Tình trạng sơ cứu ban đầu trước khi vào viện

Sơ cứu ban đầu Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Không 32 48,48

Có 34 51,52

Tổng 66 100

Nhận xét: Sơ cứu ban đầu trong chấn thương cột sống cổ rất quan trọng,

làm giảm các tổn thương thứ phát sau chấn thương do vận chuyển hoặc cử

động của bệnh nhân. Bệnh nhân được sơ cứu ban đầu bằng cách đeo nẹp cổ

cứng khi đến viện của chúng tôi là 51,52%. Có 32 bệnh nhân không được

đeo nẹp cổ cứng khi đến viện với tỷ lệ 48,48%.

66

3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân chấn thương cột sống cổ C1 - C2 có triệu chứng lâm sàng

rất nghèo nàn và không đặc trưng. Ngoài ra, các phương tiện chẩn đoán hình

ảnh ban đầu như chụp XQ thường qui khó đánh giá hết thương tổn vì vậy

thường bỏ sót chấn thương cột sống cổ C1 - C2.

3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng khi vào viện

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân vào viện đều có triệu chứng đau cổ (100%), hạn

chế vận động cột sống cổ chiếm 90,91%, chỉ có 24,24% bệnh nhân có triệu

chứng cứng cổ.

3.2.1.3. Triệu chứng thực thể

Biểu đồ 3.4. Triệu chứng thực thể

67

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là liệt vận động với mức độ liệt

không hoàn toàn chiếm 31,81%. Rối loạn cảm giác bao gồm tê bì, tăng cảm

giác hoặc giảm cảm giác chiếm 27,27%. Chỉ có 13,64% các bệnh nhân có rối

loạn cơ tròn.

3.2.1.4. Đánh giá tổn thương lâm sàng trước mổ theo thang điểm ASIA

Dựa vào các triệu chứng thực thể bao gồm: vận động, cảm giác và cơ

tròn, chúng tôi phân loại tình trạng lâm sàng theo thang điểm đánh giá tổn

thương thần kinh của Hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ (ASIA).

Biểu đồ 3.5. Phân loại mức độ tổn thương theo ASIA

Nhận xét: Tổn thương lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo ASIA

chủ yếu nằm trong nhóm ASIA E (68,18%). Bệnh nhân chấn thương cổ cao

thường có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, ít có tổn thương tủy cổ. Không có

bệnh nhân nào vào viện trong tình trạng liệt hoàn toàn (ASIA - A).

3.2.1.5. Đánh giá trước mổ chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI)

Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) là thang điểm có 10 tiêu chí

do bệnh nhân tự đánh giá (0-5 điểm cho mỗi tiêu chí tùy theo tình trạng của

bệnh nhân). Trong nghiên cứu của chúng tôi chức năng cột sống cổ được ghi

nhận qua phiếu đánh giá và lượng giá thành phần trăm với kết quả như sau:

68

Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ trung bình trước mổ 31,89 ± 4,82 trong đó

thấp nhất 18 là cao nhất là 45.

Dựa theo chỉ số giảm chức năng cột sống cổ, chúng tôi có phân loại

mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ như sau:

Bảng 3.4: Mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ

Mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ

Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Không ảnh hưởng (< 10%) 0 0

Nhẹ (10 – 29%) 14 21,21

Trung bình (30 – 49%) 52 78,79

Nặng (50 – 69%) 0 0

Ảnh hưởng hoàn toàn ( 70%) 0 0

Tổng 66 100

Nhận xét: Trước mổ hầu hết bệnh nhân có chức năng cột sống cổ bị ảnh

hưởng mức độ trung bình gặp ở 52/66BN chiếm 78,79%. Ảnh hưởng mức độ

nhẹ gặp ở 14/66BN chiếm 21,21%. Không có trường hợp nào ảnh hưởng mức

độ nặng và ảnh hưởng hoàn toàn mất hết chức năng cột sống cổ.

3.2.1.6. Đánh giá mức độ đau cột sống cổ dựa vào thang điểm VAS

Thang điểm đánh giá mức độ đau (VAS) do bệnh nhân tự đánh giá được

tính từ 0 đến 10 điểm: trong đó 0 điểm là không đau, 5 điểm là mức độ đau

trung bình, 10 điểm là mức độ đau nhất mà bệnh nhân có thể hình dung.

VAS trung bình trước mổ: 5,3 ± 0,76 điểm 95%CI: 5,12 - 5,49 điểm

Thấp nhất 4 điểm, cao nhất là 7 điểm.

69

3.2.1.7. Đánh giá mức độ tổn thương tủy cổ dựa theo thang điểm JOA

Thang điểm JOA được Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản ứng dụng

từ năm 1975, qua nhiều lần chỉnh sửa bản sửa đổi năm 1994 được ứng dụng

rộng rãi trên thế giới để đánh giá mức độ tổn thương tủy cổ. Thang điểm JOA

đánh giá 3 chức năng là vận động, cảm giác và cơ tròn, cao nhất là 17 điểm

chức năng tủy cổ bình thường, thấp nhất là 0 điểm tổn thương tủy mất hoàn

toàn chức năng tủy cổ.

JOA trung bình trước mổ: 14,02 ± 4,43 điểm 95%CI: 12,93 ± 15,01

JOA cao nhất 17 điểm, thấp nhất 3 điểm.

3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi được chụp phim XQ cột

sống cổ thường quy (thẳng, nghiêng, cúi, ưỡn), phim CLVT cột sống cổ, phim

CHT cột sống cổ để đánh giá hình ảnh tổn thương trước mổ. Chẩn đoán mức

độ tổn thương và phân loại thương tổn chủ yếu dựa vào phim CLVT.

3.2.2.1. Phân loại tổn thương chung

Bảng 3.5: Phân loại tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh

Phân loại Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Vỡ C1 loại 2 9 13,64

Gãy mỏm răng loại 2 36 54,55

Trật C1 – C2

Gãy mỏm răng loại 2 12 18,18

Khớp giả mỏm răng 7 10,6

Đơn thuần 2 3,03

Tổng 66 100

70

Nhận xét: Tổn thương chính của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là gãy

mỏm răng đơn thuần chiếm 54,55%. Trật C1 - C2 do các nguyên nhân khác

nhau chiếm 31,81%, chỉ có 13,64% các trường hợp chấn thương vỡ C1 đơn

thuần.

Biểu đồ 3.6. Phân loại tổn thương

3.2.2.2. Đặc điểm chấn thương vỡ C1

Bảng 3.6: Phân loại vỡ C1

Phân loại vỡ C1 Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Loại I 0 0

Loại II 9 100

Loại III 0 0

Tổng 9 100

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân chấn thương vỡ C1 đều thuộc loại 2 là loại tổn

thương loại tổn thương làm di lệch khối bên C1 sang hai bên so với bờ ngoài

thân C2 gây đứt dây chằng ngang và mất vững cấu trúc C1 - C2.

71

Bảng 3.7. Hình thái vỡ C1

Hình thái vỡ C1 Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Bên phải 4 44,44

Bên trái 3 33,33

Cả hai bên 2 22,22

Tổng 9 100

Nhận xét: Bên gãy C1 thường gặp nhất là bên phải chiếm 44,44%, gãy C1 cả

hai bên chỉ chiếm 22,22%.

Đánh giá chỉ số Spence

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số Spence trung bình của các bệnh nhân

vỡ C1 là: 8 ± 2,18 mm, thấp nhất là 7mm cao nhất là 11mm.

3.2.2.3. Đặc điểm chấn thương gãy mỏm răng đơn thuần

Phân loại gãy mỏm răng

Bảng 3.8: Phân loại gãy mỏm răng theo Anderson D'Alonzo

Phân loại gãy mỏm răng Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Loại I 0 0

Loại II 36 100

Loại III 0 0

Tổng 36 100

Nhận xét: Gãy mỏm răng là tổn thương thường gặp trong chấn thương mất

vững C1 - C2. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân gãy mỏm

răng đều là loại 2 theo Anderson D'Alonzo. Gãy mỏm răng loại 2 đường

gãy đi qua nền cổ mỏm răng là vùng cấp máu kém nguy cơ gây khớp giả

cao.

72

Biểu đồ 3.7. Hình thái di lệch mỏm răng

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi gãy mỏm răng di lệch ra trước là

chủ yếu, gặp ở 28/36 bệnh nhân gãy mỏm răng chiếm 77,78%, gãy mỏm răng

di lệch ra sau gặp ở 6/36 bệnh nhân chiếm 16,67%, chỉ có 2 trường hợp gãy

mỏm răng không di lệch chiếm 5,55%.

Đánh giá mức độ di lệch mỏm răng

Mức độ di lệch mỏm răng trung bình: 2,66 ± 1,57 mm, 95%CI: 2,13 -

3,19. Có 2 bệnh nhân gãy mỏm răng không di lệch, mức độ di lệch cao nhất là

8,2mm.

Bảng 3.9. Mức độ di lệch mỏm răng

Mức độ di lệch mỏm răng Tần số (n) Tỷ lệ (%)

< 3mm 19 52.78

3-6 mm 15 41.66

> 6mm 2 5.56

Tổng 36 100

Nhận xét: Gãy mỏm răng di lệch càng lớn làm cho nguy cơ khớp giả càng

cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ di lệch của mỏm răng dưới 3mm

gặp ở 19/36 bệnh nhân chiếm 52,78%. Chỉ gặp 2/36 bệnh nhân có mức độ di

lệch mỏm răng lớn hơn 6mm chiếm 5,56%.

73

3.2.2.4. Đặc điểm chấn thương trật C1 - C2

Phân loại trật C1 - C2

Trong nghiên cứu của chúng tôi trật C1 - C2 gặp ở 21/66 bệnh nhân

chiếm 31,82%.

Bảng 3.10. Nguyên nhân trật C1 - C2

Nguyên nhân trật C1 - C2 Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Gãy mỏm răng 12 57,14

Khớp giả mỏm răng 7 33,33

Đơn thuần 2 9,53

Tổng 21 100

Biểu đồ 3.8. Phân loại trật C1 - C2 theo Fielding

Nhận xét: Trật C1 - C2 do gãy mỏm răng và khớp giả mỏm răng là nguyên

nhân thường gặp nhất chiếm 90,47%. Trong đó, trật C1 - C2 loại 3 là một loại

trật nặng có chỉ số ADI > 5mm gặp ở 10/21 bệnh nhân chiếm 47,62%, trật

loại 1,2 gặp ở 10/21 bệnh nhân chiếm 47,62%. Chỉ duy nhất gặp 1 bệnh nhân

trật loại 4 chiếm 4,76%.

74

Bảng 3.11. Phân loại trật C1 - C2 theo Fielding

Phân loại Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Loại 1 5 23.81

Loại 2 5 23.81

Loại 3 10 47.62

Loại 4 1 4.76

Tổng 21 100

Hình thái tổn thương

Bảng 3.12. Hình thái tổn thương trật C1 - C2

Hình thái tổn thương Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Mới 12 57,14

Khớp giả 9 42,86

Tổng 21 100

Nhận xét: Khi chấn thương gãy mỏm răng không được chẩn đoán và điều trị

đúng sẽ gây nên khớp giả mỏm răng. Thông thường khớp giả mỏm răng được

hình thành sau 6 tháng tổn thương, hình ảnh trên CLVT của khớp giả mỏm

răng đó là hình ảnh tạo màng xương ở vị trí gãy và có mảnh rời mỏm răng

khỏi thân C2. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9/21 bệnh nhân trật C1 - C2

do khớp giả mỏm răng, thời gian chấn thương trung bình của các bệnh nhân

khớp giả mỏm răng là 14,94 ± 3,25 tháng.

75

Nắn chỉnh trên khung Halo

Bảng 3.13. Sử dụng khung Halo

Khung Halo N %

Có 6 28,57

Không 15 71,43

Tổng 21 100

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh nhân trật C1 - C2 loại

3, đánh giá trên phim chụp XQ tư thế cúi ưỡn không thấy hình ảnh di động

C1 - C2 chúng tôi quyết định sử dụng khung Halo để kéo nắn trước khi

phẫu thuật.

Biểu đồ 3.9. So sánh khả năng nắn chỉnh khung Halo

Nhận xét: Trước khi kéo nắn trên khung Halo tất cả bệnh nhân đều là trật loại

3, sau kéo nắn 3/6 bệnh nhân không còn trật C1 - C2 chiếm 50% và có 3/6

bệnh nhân còn trật loại 1 chiếm 50%.

76

Thời gian nắn chỉnh

Thời gian sử dụng khung Halo trung bình: 13,17 ± 8,04 ngày 95%CI:

4,73 - 21,6

Thời gian sử dụng khung Halo thấp nhất là 2 ngày, cao nhất là 27 ngày.

Biến chứng khi sử dụng khung Halo

Bảng 3.14. Các biến chứng khi sử dụng khung Halo

Biến chứng Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Loét tỳ đè 5 83,33

Nhiễm trùng chân đinh 3 50

Viêm màng não 0 0

Máu tụ nội sọ 0 0

Nhận xét: Biến chứng thường gặp nhất khi sử dụng khung Halo để kéo nắn là

loét tỳ đè vai gặp ở 5/6 bệnh nhân chiếm 83,33%, nhiễm trùng chân đinh gặp

ở 3/6 bệnh nhân chiếm 50%. Không có trường hợp nào gặp các biến chứng

nặng như viêm màng não hay máu tụ nội sọ.

3.2.2.5. Tình trạng tổn thương tủy cổ trên CHT

Đánh giá tình trạng tổn thương của tủy sống dựa trên phim CHT chúng

tôi nhận thấy:

Bảng 3.15. Thay đổi tín hiệu trên cộng hưởng từ ở thì T2

Tăng tín hiệu trên T2 Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Có 24 36.36

Không 42 63.64

Tổng 66 100

77

Nhận xét: Tăng tín hiệu trong tủy trên thì T2 thể hiện tình trạng tổn thương

tủy, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 42/66 bệnh nhân chiếm 63,64%.

3.2.2.6. Đánh giá các chỉ số giải phẫu C1 trên CLVT

Đường kính ngang khối bên C1

Bảng 3.16. Đường kính ngang khối bên C1

Đường kính ngang

khối bên C1

SDX

(mm)

P

Bên trái 13 ± 1,86

> 0,05 Bên phải 13,33 ± 2,65

Chung 13,16 ± 2,13

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi đường kính ngang khối bên C1

trung bình là 13,16mm. Sự khác biệt đường kính ngang khối bên C1 ở hai bên

trái và phải không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.

Đường kính trước sau khối bên C1

Bảng 3.17. Đường kính trước sau khối bên C1

Đường kính trước - sau

khối bên C1

SDX

(mm)

P

Bên trái 17,86 ± 3,5

> 0,05 Bên phải 17,84 ± 3,3

Chung 17,85 ± 3,38

Nhận xét: Đường kính trước sau của khối bên C1 trung bình là 17,85 ± 3,38

mm. Sự khác biệt đường kính trước sau khối bên C1 ở hai bên trái và phải

không có ý nghĩa thống kê.

78

Khoảng cách từ vị trí bắt vít đến cung trước C1 (chiều dài vít dự kiến)

Bảng 3.18. Khoảng cách từ vị trí bắt vít đến cung trước C1

Đường kính trước - sau khối bên C1

SDX (mm)

P

Bên trái 28 ± 5

> 0,05 Bên phải 28 ± 4

Chung 28 ± 4,35

Nhận xét: Khoảng cách từ vị trí bắt vít đến cung trước C1 sẽ giúp cho phẫu

thuật viên dự kiến được chiều dài vít khi phẫu thuật tránh vít quá dài (tai biến

thần kinh) hoặc quá ngắn (vít yếu). Khoảng cách trung bình trong nghiên cứu

của chúng tôi là 28 ± 4,35 mm, 95%CI 26,61 ± 28,83. Sự khác biệt khoảng cách

vị trí vít - cung trước C1 ở hai bên trái và phải không có ý nghĩa thống kê.

Khoảng cách từ đường giữa đến vị trí bắt vít C1

Bảng 3.19. Khoảng cách từ đường giữa đến vị trí bắt vít C1

Khoảng cách từ đường giữa

đến vị trí bắt vít C1

SDX

(mm)

P

Bên trái 21,04 ± 1,65

> 0,05 Bên phải 20,85 ± 3,38

Chung 20,95 ± 2,19

Nhận xét: Khoảng cách từ đường giữa đến vị trí bắt vít C1 sẽ giúp cho phẫu

thuật viên tránh phẫu tích ra quá xa có nguy cơ gây tổn thương động mạch

ống sống. Khoảng cách trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,95 ±

2,19mm, 95%CI 20,41 - 21,48. Sự khác biệt khoảng cách đường giữa - vị trí

vít C1 ở hai bên trái và phải không có ý nghĩa thống kê.

79

Góc bắt vít lý tưởng khối bên C1

Bảng 3.20. Góc bắt vít lý tưởng khối bên C1

Góc bắt vít lý tưởng

khối bên C1

SDX

(độ)

P

Bên trái 13,32 ± 2,97

> 0,05 Bên phải 13,48 ± 3,31

Chung 13,4 ± 2,98

Nhận xét: Góc bắt vít lý tưởng chính là góc chếch vào trong để vít nằm giữa

khối bên C1. Trong nghiên cứu của chúng tôi góc chếch trong trung bình là

13,4 ± 2,98 độ. Sự khác biệt góc chếch trong ở hai bên trái và phải không có ý

nghĩa thống kê.

Chiều cao của cung sau C1 tại vị trí bắt vít

Bảng 3.21. Chiều cao cung sau C1

Chiều cao

cung sau C1

SDX

(mm)

P

Bên trái 5,44 ± 1,01

0,0164 Bên phải 5,5 ± 0,92

Chung 5,47 ± 0,95

Nhận xét: Phẫu thuật bắt vít qua cung sau C1, chiều cao của cung sau C1 có

vai trò quyết định đến thành công của phương pháp này. Trong nghiên cứu

của chúng tôi chiều cao của cung sau C1 trung bình là 5,47 ± 0,95 mm, thấp

nhất là 4,2mm và cao nhất là 8,1mm. Không có trường hợp nào chiều cao

cung sau C1 nhỏ hơn 4mm là một trong những chống chỉ định của bắt vít khối

bên C1 qua cung sau.

80

Chiều ngang của cung sau C1 tại vị trí bắt vít

Bảng 3.22. Chiều ngang cung sau C1

Chiều ngang cung sau C1 SDX (mm) P

Bên trái 7,68 ± 0,69

0,45 Bên phải 7,68 ± 0,68

Chung 7,68 ± 0,66

Nhận xét: Chiều ngang của cung sau C1 tại vị trí bắt vít trung bình là 7,68 ±

0,66 mm. Sự khác biệt chiều ngang của cung sau C1 ở hai bên trái và phải

không có ý nghĩa thống kê.

3.2.2.7. Đánh giá các chỉ số giải phẫu C2 trên CLVT

Đường kính cuống C2

Bảng 3.23. Đường kính trung bình cuống C2

Đường kính cuống C2 SDX (mm) P

Bên trái 5,38 ± 0,58

> 0,05 Bên phải 5,43 ± 0,57

Chung 5,4 ± 0,55

Bảng 3.24. Phân loại đường kính cuống C2

Đường kính cuống C2 Tần số (n) Tỷ lệ (%)

< 4 mm 1 1,52

4 - 5 mm 15 22,73

> 5 mm 50 75,75

Tổng 66 100

Nhận xét: Đánh giá đường kính cuống C2 có vai trò rất quan trọng trong

phẫu thuật, giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn được đường kính vít phù hợp

81

và tiên lượng khả năng bắt vít qua cuống. Trong nghiên cứu của chúng tôi

đường kính trung bình cuống C2 là 5,4 ± 0,55 mm. Đường kính cuống C2 lớn

hơn 5mm gặp ở 50/66 BN chiếm 75,75%, có 1 trường hợp đường kính cuống

C2 nhỏ hơn 4mm.

Góc bắt vít chếch trên của cuống C2

Bảng 3.25. Góc bắt vít chếch trên của cuống C2

Góc bắt vít chếch trên cuống C2 SDX (độ) P

Bên trái 33,61 ± 5,14

> 0,05 Bên phải 33,76 ± 5,12

Chung 33,68 ± 5,01

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi góc bắt vít chếch lên trên lý tưởng

trung bình là 33,68 ± 5,01 độ. Sự khác biệt góc bắt vít chếch lên trên của

cuống C2 ở hai bên trái và phải không có ý nghĩa thống kê.

Góc bắt vít chếch trong của cuống C2

Bảng 3.26. Góc bắt vít chếch trong của cuống C2

Góc bắt vít chếch trong cuống C2 SDX (độ) P

Bên trái 25,27 ± 5,73

> 0,05 Bên phải 25,96 ± 5,12

Chung 25,61 ± 5,12

Nhận xét: Góc bắt vít chếch trong của cuống C2 trung bình trong nghiên cứu

của chúng tôi là 25,61 ± 5,12 độ. Sự khác biệt góc bắt vít chếch trong của

cuống C2 ở hai bên trái và phải không có ý nghĩa thống kê.

82

3.2.2.8. Đánh giá tình trạng động mạch đốt sống

Bảng 3.27. Đánh giá tình trạng động mạch ống sống

VA Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Bình thường 65 98,48

Bất thường 1 1,52

Tổng 66 100

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi động mạch bình thường không có

tắc nghẽn hay teo nhỏ gặp ở 65/66BN chiếm 98,48%. Có 1 BN (1,52%) bất

thường động mạch ống sống là trường hợp có teo nhỏ động mạch ống sống

bên phải.

Hình 3.1. Bất thường động mạch đốt sống

3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

3.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật trên nhóm BN nghiên cứu

Bảng 3.28: Kết quả chung phẫu thuật

Đặc điểm SDX

Thời gian phẫu thuật (phút) 100,91 ± 35,58

Lượng máu mất (ml) 258,33 ± 113,17

Thời gian nằm viện (ngày) 8,33 ± 5,34

83

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng máu mất trung bình là

258,33 ± 113,17 ml, tất cả các trường hợp phẫu thuật đều không phải truyền

máu trong và sau mổ.

Bảng 3.29. Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ

Tai biến Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Tổn thương rễ C2 0 0

Rách màng cứng 0 0

Tổn thương động mạch ống sống 0 0

Tổn thương đám rối tĩnh mạch 1 1,51

Vỡ cung sau C1 1 1,51

Vít vào ống sống 2 3,03

Tổn thương thần kinh hạ thiệt 0 0

Liệt tiến triển 0 0

Suy hô hấp 0 0

Nhiễm trùng vết mổ 0 0

Nhận xét: Có 1 trường hợp tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 do quá

trình phẫu tích xác định điểm giữa chiều ngang cung sau C1 (1,51%). Vỡ

cung sau C1 gặp 1 BN chiếm 1,51%, vít vào ống sống gặp 2 BN chiếm 3,03%

cả hai trường hợp này đều phải can thiệp lại để chỉnh vít.

Bảng 3.30: Vật liệu ghép xương

Xương ghép Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Xương chậu 0 0

Xương đồng loại 66 100

Phối hợp 0 0

Tổng 66 100

84

Nhận xét: Tất cả BN trong nhóm nghiên cứu đều được ghép xương liên cung

sau C1 - C2, vật liệu ghép xương được chúng tôi lựa chọn đó là xương đồng

loài (100%).

Đánh giá mức độ chính xác của vít

Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật được chúng tôi chụp CLVT 64 dãy có

tiêm thuốc dựng hình động mạch ống sống để đánh giá mức độ chính xác của

vít và tình trạng động mạch ống sống sau phẫu thuật.

Bảng 3.31. Đánh giá mức độ chính xác của vít C1

Vị trí Vít C1 bên phải Vít C1 bên trái

Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Type I 46 69.70 42 63,64

Type II 18 27,27 22 33,33

Type III 2 3,03 2 3,03

Tổng 66 100 66 100

Nhận xét: Vít khối bên C1 qua cung sau lý tưởng (Loại 1) chiếm 69,7% bên phải

và 63,64% bên trái. Vít chấp nhận được (Loại 2) chiếm 27,27% bên phải và

33,33% bên trái. Vít không chấp nhận được (Loại 3) ở cả hai bên đều gặp 3,03%.

Bảng 3.32. Đánh giá mức độ chính xác của vít C2

Vị trí Vít C2 bên P Vít C2 bên T

Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Type I 27 40,91 31 46,97

Type II 32 48,48 25 37,88

Type III 5 7,58 6 9,1

Type IV 1 1,52 2 3,03

Type V 1 1,52 2 3,03

Tổng 66 100 66 100

85

Nhận xét: Tỷ lệ vít qua cuống C2 lý tưởng (Loại 1) và chấp nhận được (Loại 2

và loại 3) bên phải là 96,97%, bên trái là 93,94%. Tỷ lệ vít qua cuống C2 không

chấp nhận được (Loại 4 và loại 5) bên phải là 3,03% và bên trái là 6,06%.

Bảng 3.33: Đánh giá tình trạng động mạch ống sống sau mổ

VA

Trước mổ Sau mổ

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Không tổn thương 65 98,48 65 98,48

Có tổn thương 1 1,52 1 1,52

Tổng 66 100 66 100

Nhận xét: Không có trường hợp nào bị tổn thương động mạch ống sống trong

quá trình phẫu thuật. Có một trường hợp bất thường động mạch ống sống teo

nhỏ đã phát hiện trước phẫu thuật.

3.3.2. Đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng

3.3.2.1. Sự cải thiện triệu chứng cơ năng

Bảng 3.34: Sự cải thiện triệu chứng cơ năng sau mổ 3 tháng

Thời điểm

Triệu chứng

Trước mổ Sau mổ 3 tháng

P Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Đau cổ 66 100 14 21,21

0,0001 Cứng cổ 16 24,24 8 12,12

Hạn chế vận động 60 90,91 14 21,21

Nhận xét: Trước phẫu thuật triệu chứng đau cổ xuất hiện ở 100% các bệnh

nhân, hạn chế vận động cột sống cổ gặp ở 60/66BN chiếm 90,91%. Sau phẫu

thuật 3 tháng đau cổ và hạn chế vận động cột sống cổ chỉ còn gặp ở 14/66BN

chiếm 21,21% các triệu chứng khác đều giảm rõ rệt và sự khác biệt này có ý

86

nghĩa thống kê.

3.3.2.2. Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cảm giác sau mổ 3 tháng

Bảng 3.35. Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác sau mổ 3 tháng

Cảm giác trước mổ

Cảm giác sau mổ 3 tháng

P Bình thường

Rối loạn cảm giác

Tổng

Bình thường n 48 0 48 0,018

% 100 0 100

Rối loạn cảm giác n 15 3 18

% 83,33 16,67 100

Tổng n 63 3 66

% 95,45 4,55 100

Nhận xét: Rối loạn cảm giác trước mổ gặp ở 18/66BN chiếm 27,27%, sau mổ

3 tháng triệu chứng rối loạn cảm giác chỉ còn gặp ở 3/66BN chiếm tỷ lệ

4,55%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,018.

3.3.2.3. Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn sau mổ 3 tháng

Bảng 3.36. Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn sau mổ 3 tháng

Rối loạn cơ tròn trước mổ

Rối loạn cơ tròn 3 tháng P

Không Có Tổng

Không n 57 0 57

0.017

% 100 0 100

Có n 7 2 9

% 77.78 22.22 100

Tổng n 64 2 66

% 96.97 3.03 100

87

Nhận xét: Rối loạn cơ tròn trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở

9/66BN chiếm tỷ lệ 13,64%, sau mổ 3 tháng rối loạn cơ tròn chỉ gặp ở

2/66BN chiếm 3,03%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,017.

3.3.2.4. Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) trước mổ và sau

mổ 3 tháng

Bảng 3.37: So sánh chỉ số NDI trung bình trước và sau mổ 3 tháng

Chỉ số NDI ( SDX ) (%) P


32,82 ± 4,82 14,12 ± 4,43 0,0001

Nhận xét: Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) sau mổ 3 tháng giảm rõ

rệt so với trước mổ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,0001.

Dựa trên chỉ số NDI chúng tôi so sánh mức độ ảnh hưởng chức năng

cột sống cổ như sau:

Bảng 3.38: Mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ

và sau mổ 3 tháng

Mức độ giảm chức năng

Trước mổ Sau mổ 3 tháng P

n % n %

Không ảnh hưởng 0 0 11 16,67 0,0001

Nhẹ 12 18,18 54 81,82

Trung bình 54 81,82 1 1,52

Nặng 0 0 0 0

Ảnh hưởng hoàn toàn 0 0 0 0

88

Nhận xét: Trước mổ mức độ giảm chức năng cột sống cổ trung bình là chủ

yếu chiếm 81,82%, không gặp trường hợp nào không bị ảnh hưởng. Sau mổ 3

tháng mức độ ảnh hưởng nhẹ gặp 81,82% và có 16,67% bệnh nhân không bị

ảnh hưởng chức năng cột sống cổ.

3.3.2.5. Đánh giá thang điểm VAS trước mổ và sau mổ 3 tháng

Bảng 3.39: So sánh chỉ số VAS trước và sau mổ 3 tháng

Điểm VAS ( SDX ) (điểm)

P


5,3 ± 0,76 1,53 ± 0,59 0,0001

Nhận xét: Mức độ đau cột sống cổ theo thang điểm VAS sau mổ 3 tháng có

sự giảm rõ rệt so với trước mổ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

3.3.2.6. Đánh giá tổn thương tủy cổ theo thang điểm JOA

Bảng 3.40. So sánh chỉ số JOA trước mổ và sau mổ 3 tháng

Điểm JOA ( SDX ) (điểm)

P


15,05 ± 3,4 16,42 ± 1,74 > 0,05

Nhận xét: Sau mổ 3 tháng có sự tăng lên của thang điểm JOA, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với P> 0,05.

89

3.3.2.7. Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ (RR) sau phẫu thuật 3 tháng

Bảng 3.41. Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ sau mổ 3 tháng

RR Tần số (n) Tỷ lệ (%)

< 25 2 8

25 ≤ RR ≤ 50 2 8

50 < RR < 75 2 8

≥ 75 19 76

Tổng 25 100

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25 BN có tổn thương tủy cổ

với chỉ số JOA < 17. Tất cả các BN này đều có phục hồi tủy với mức độ khác

nhau: mức độ rất tốt gặp ở 19/25 BN chiếm 76%, mức độ tốt chiếm 8%, mức

độ trung bình chiếm 8%, mức độ kém chiếm 8%. Không có bệnh nhân nào

tổn thương tủy cổ nặng hơn.

3.3.2.8. Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA

Bảng 3.42: Đánh giá mức độ hồi phục tủy theo ASIA

Thời điểm

ASIA

Trước mổ Sau mổ 3

tháng P

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

A 0 0 0 0

0,0001

B 1 0 0 0

C 12 19,7 1 1,52

D 8 12,12 7 10,61

E 45 68,18 58 87,88

Tổng 66 100 66 100

90

Nhận xét: Sau mổ 3 tháng 98,49% bệnh nhân nằm trong nhóm ASIA - E và

D cao hơn so với trước mổ 80,3%. Sự cải thiện lâm sàng thần kinh theo ASIA

có ý nghĩa thống kế với P > 0,05.

3.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm khám lại gần nhất

3.3.3.1. Sự cải thiện triệu chứng cơ năng

Bảng 3.43. Mức độ hồi phục triệu chứng cơ năng trước mổ và khi khám lại

Thời điểm

Triệu chứng

Trước mổ Khám lại P

n % n %

Đau cổ 66 100 6 9,09

0,0001 Cứng cổ 16 24,24 2 3,03

Hạn chế vận động 60 90,91 2 3,03

Nhận xét: So với trước mổ, khi bệnh nhân khám lại gần nhất các triệu chứng cơ

năng đã giảm đi rõ rệt và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001.

Biểu đồ 3.10. So sánh mức độ hồi phục triệu chứng cơ năng

91

3.3.3.2. Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cảm giác

Bảng 3.44. Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác

Cảm giác trước mổ Cảm giác khám lại

Bình thường Rối loạn cảm giác Tổng

Bình thường n 48 0 48

% 100 0 100

Rối loạn cảm giác n 16 2 18

% 88,89 11,11 100

Tổng n 64 2 66

% 96,97 3,03 100

Nhận xét: Trước mổ bệnh nhân có rối loạn cảm giác gặp ở 18/66BN chiếm

27,27%, tại thời điểm khám lại gần nhất chỉ còn 2/66BN rối loạn cảm giác

chiếm 3,03%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

Biểu đồ 3.11. Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác

92

3.3.3.3. Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn

Bảng 3.45. Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn

Rối loạn cơ tròn trước mổ Rối loạn cơ tròn khám lại

Không Tổng

Không n 57 57

% 100 100

Có n 9 9

% 100 100

Tổng n 66 66

% 100 100

Biểu đồ 3.12. Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn

Nhận xét: Trước mổ có 9/66BN rối loạn cơ tròn chiếm 13,64%, tất cả bệnh

nhân này đều không còn rối loạn cơ tròn tại thời điểm khám lại. Sự khác biệt

này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

93

3.3.3.4. Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA tại thời điểm

khám lại

Bảng 3.46. Mức độ hồi phục ASIA khi khám lại gần nhất

Thời điểm

ASIA

Trước mổ Sau mổ 3

tháng Khám lại

n % n % n %

A 0 0 0 0 0 0

B 0 0 0 0 0 0

C 13 19,7 1 1,52 0 0

D 8 12,12 7 10,61 4 6,06

E 45 68,18 58 87,88 62 93,94

Tổng 66 100 66 100 66 100

Nhận xét: Khi khám lại gần nhất 100% bệnh nhân đều nằm trong nhóm

ASIA - E,D, trước mổ tỷ lệ này là 80,3. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê với P < 0,05.

Biểu đồ 3.13. Mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA khi khám lại

94

3.3.3.5. Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ và khám lại

Bảng 3.47. So sánh chỉ số NDI trước mổ và khi khám lại

Chỉ số NDI ( SDX ) (%) P

Trước mổ Khám lại

32,89 ± 4,82 10,47 ± 2,6 0,0001

Biểu đồ 3.14. So sánh chỉ số NDI

Nhận xét: Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) trước mổ, sau mổ 3

tháng và khi khám lại có sự giảm rõ rệt. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với P < 0,05.

Bảng 3.48. Mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ và khi khám lại

Mức độ giảm chức năng

Trước mổ Sau mổ 3 tháng Khám lại

n % n % n %

Không ảnh hưởng 0 0 11 16,67 29 43,94

Nhẹ 12 18,18 54 81,82 37 56,06

Trung bình 54 81,82 1 1,52 0 0

Nặng 0 0 0 0 0 0

Ảnh hưởng hoàn toàn 0 0 0 0 0 0

Tổng 66 100 66 100 66 100

95

Biểu đồ 3.15. Mức độ giảm chức năng cột sống cổ khi khám lại

Nhận xét: Tại thời điểm khám lại mức độ giảm chức năng cột sống cổ chủ

yếu ở mức độ nhẹ chiếm 56,06% và không ảnh hưởng chiếm 43,94%. So sánh

với mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ trước mổ có sự khác biệt và sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

3.3.3.6. Đánh giá thang điểm VAS trước mổ và khi khám lại gần nhất

Bảng 3.49: So sánh chỉ số VAS trước mổ và khi khám lại

Điểm VAS ( SDX ) (điểm)

P


5,3 ± 0,76 1,33 ± 0,59 0,0001

Nhận xét: Tại thời điểm khám lại mức độ đau trung bình của bệnh nhân chủ

yếu nằm trong nhóm không đau hoặc đau rất ít. Có sự khác biệt chỉ số VAS

khi khám lại so với trước mổ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với

P < 0,05.

96

Biểu đồ 3.16. So sánh chỉ số VAS

3.3.3.7. Đánh giá chức năng tủy cổ theo thang điểm JOA

Bảng 3.50. So sánh chức năng tủy cổ trước mổ và khi khám lại

Điểm JOA ( SDX ) (điểm) P


15,05 ± 3,4 16,89 ± 0,61 > 0,05

Nhận xét: Có sự tăng lên của chỉ số JOA khi khám lại so với trước mổ. Tuy

nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

3.3.3.8. Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ (RR) tại thời điểm khám lại

Bảng 3.51. Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ tại thời điểm khám lại

RR Tần số (n) Tỷ lệ (%)

< 25 0 0

25 ≤ RR ≤ 50 1 4

50 < RR < 75 1 4

≥ 75 23 92

Tổng 25 100

97

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân tổn thương tủy cổ có chỉ số JOA < 17 đều có sự

phục hồi tại thời điểm khám lại. Mức độ phục hồi rất tốt gặp ở 23/25BN

chiếm 92%. Mức độ hồi phục tốt gặp ở 1/25BN chiếm 4%, mức độ hồi phục

trung bình gặp ở 1/25BN chiếm 4%.

3.3.3.9. Đánh giá mức độ liền xương

Bảng 3.52. Đánh giá liền xương vị trí ghép

Mức độ Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Liền xương hoàn toàn 63 95,45

Không liền xương 3 4,55

Tổng 66 100

Nhận xét: Tỷ lệ liền xương trong nghiên cứu của chúng tôi là 95,45%, không

liền xương gặp ở 3/66BN chiếm 4,55%.

Bảng 3.53. Đánh giá mức độ liền xương vị trí gãy

Liền xương Không liền xương

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Vỡ C1 đơn thuần 0 0 9 100

Gãy mỏm răng đơn thuần 28 77,78 8 22,22

Trật

C1 - C2

Gãy mỏm răng 0 0 12 100

Khớp giả mỏm răng 0 0 7 100

Đơn thuần 0 0 2 100

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân vỡ C1 và trật C1 - C2 do các nguyên nhân

khác nhau đều không có sự liền xương tại vị trí gãy. Liền xương vị trí gãy của

gãy mỏm răng đơn thuần gặp ở 28/36BN chiếm 77,78%.

98

Bảng 3.54: Đánh giá các biến chứng khi khám lại

Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Gãy vít 0 0

Di lệch thứ phát 1 1,52

Lỏng vít 0 0

Khớp giả 0 0

Tiêu mảnh ghép 3 4,55

Tổng 4 6,07

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 3/66 bệnh nhân không liền

xương, tiêu xương ghép chiếm 4,55%. Trong các BN không liền xương này

chỉ có một trường hợp có di lệch thứ phát chiếm 1,52%.

3.3.3.10. Đánh giá kết quả chung điều trị phẫu thuật

Bảng 3.55. Kết quả chung của phẫu thuật

Tiêu chí Rất tốt Tốt Trung bình Xấu

ASIA E D C A,B

Mức độ nắn chỉnh Hoàn toàn Độ 1 Độ 2 Độ 3,4

Liền xương Hoàn toàn Hoàn toàn Không liền Không liền

VAS <3 điểm 3-4 điểm 4-6 điểm >6 điểm

RR ≥75 50<RR<75 25≤RR≤50 <25

NDI <30% 30≤NDI<50% 50-70% >70

Tổng 59 (89,39%)

4 (6,06%)

3 (4,55%)

0

Nhận xét: Tại thời điểm chúng tôi kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân tốt và

rất tốt đạt 95,45%, tỷ lệ bệnh nhân trung bình là 4,55%. Không có trường hợp

nào ở mức độ xấu.

99

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

4.1.1. Tuổi

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 37,97 ± 14,51 tuổi,

95%CI: 34,23 ± 41,73 tuổi thấp nhất 18 tuổi, cao nhất 72 tuổi. Trong nghiên

cứu của chúng tôi nhóm tuổi bị bệnh tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 34 - 41

tuổi. Đây là nhóm tuổi lao động chính trong xã hội với cường độ lao động

cao, nguy cơ chấn thương lớn do các tai nạn lao động, tai nạn giao

thông...Nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới cho kết quả

tương tự: nghiên cứu của Wang từ năm 2001 - 2013 trên 351 bệnh nhân chấn

thương cột sống mất vững C1 - C2 có tuổi trung bình là 38,3 tuổi [28], của

Goel và cộng sự năm 2002 tuổi trung bình 23 (160BN) [29], Phan Minh Đức

tuổi trung bình 36 tuổi [30], Hà Kim Trung nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi

thường gặp nhất (17/22) 73,9% thấp nhất là 12, cao nhất là 72, tác giả Hoàng

Gia Du tuổi trung bình 31,58 tuổi, thấp nhất là 16, cao nhất là 70 tuổi [3],[15].

Tuy nhiên một số tác giả trên thế giới cho kết quả độ tuổi trung bình cao hơn:

Aryan nghiên cứu 102 bệnh nhân mất vững C1 - C2 năm 2008 tuổi trung bình

62 tuổi, Thomas (2010) tuổi trung bình là 62,9 tuổi, Harms và Melcher (2001)

tuổi trung bình là 49 tuổi. Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về nhóm tuổi

nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trên: với các nghiên cứu chỉ bao

gồm những bệnh nhân mất vững C1 - C2 do chấn thương nhóm tuổi bị bệnh

là tương tự nhau, với các nghiên cứu bao gồm nhiều nguyên nhân mất vững

C1 - C2 như dị tật bẩm sinh, viêm khớp dạng thấp..thường nhóm tuổi mắc

bệnh sẽ cao hơn [31],[32],[23].

Hầu hết bệnh nhân tập trung trong nhóm tuổi lao động cho thấy cường độ

lao động cao kết hợp với các nguy cơ tiềm ẩn từ mất an toàn trong giao thông,

100

lao động là nguyên nhân chính gây nên các chấn thương mất vững C1 - C2.

Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình của nữ giới là 42,63 ±

12,78 tuổi cao hơn so với trung bình tuổi của nam giới là 37,67 ± 13,8 tuổi.

Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

4.1.2. Giới

Các tác giả trên thế giới và Việt Nam đều có nhận định chung đó là chấn

thương mất vững C1 - C2 nam giới gặp nhiều hơn nữ giới. Trong nghiên cứu

của chúng tôi có 58 bệnh nhân là nam giới chiếm 87,88%, chỉ có 8 bệnh nhân

là nữ giới chiếm 12,12%, tỷ lệ nam giới so với nữ giới 7,25/1. Thực tế các tác

giả đều nhận định rằng nam giới là đối tượng thường xuyên lao động các công

việc nặng nhọc tiềm ẩn nhiều nguy cơ chấn thương như: xây dựng, lao động ở

môi trường trên cao, vận chuyển...

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự một số tác giả trong

nước và trên thế giới. Nghiên cứu của Hoàng Gia Du từ năm 2006 - 2011

Nam giới chiếm 71%, tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Nguyễn Trọng Hiếu (2012) cho tỷ

lệ nam/nữ là 7,56/1, tác giả Phan Minh Đức Nghiên cứu vít khối bên C1, Vít

qua cuống C2 tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2010 - 2014 cho kết quả nam

giới chiếm 87,5%, nữ giới 12,5%, tỷ lệ nam so với nữ là 7/1 [15],[30],[33].

Nghiên cứu chấn thương cột sống cổ cao trong 13 năm ở Trung Quốc

của tác giả Wang từ năm 2001 - 2013 nam giới chiếm 74,1% (260/351) nữ

giới chiếm 25,9% (91/351), tỷ lệ nam so với nữ là 2,86, Nizare và cộng sự

nghiên cứu 70 trường hợp chấn thương mất vững C1 - C2 (2013) tỷ lệ nam/nữ

là 4/1 [28],[34].

Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ mắc bệnh của nữ

giới bằng hoặc cao hơn nam giới. Nghiên cứu của Aryan (2008) tỷ lệ nữ so

với nam là 1,45/1, nghiên cứu của Harms và Melcher (2001) tỷ lệ nam giới

gần bằng nữ giới 1,05, Goel và cộng sự (2002) tỷ lệ nam so với nữ là 1,32

101

[23],[31]. Có sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi so

với các tác giả trên vì các nghiên cứu của tác giả nước ngoài tổn thương mất

vững C1 - C2 ngoài nguyên nhân chấn thương còn do các nguyên nhân bệnh

lý: viêm khớp dạng thấp, các bất thường bẩm sinh, …

Tóm lại chấn thương mất vững C1 - C2 thường gặp ở nam giới do liên

quan đến nguyên nhân nam giới là đối tượng lao động ở các môi trường nặng

nhọc, tiềm ẩn nhiều nguy cơ do tai nạn lao động. Ngoài ra ở Việt Nam yếu tố

sử dụng rượu bia khi tham gia giao thông đặc biệt ở nam giới dẫn tới tỷ lệ tai

nạn giao thông cao hơn ở các nước phát triển.

4.1.3. Nguyên nhân chấn thương

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tai nạn giao thông và tai nạn ngã cao là

nguyên nhân chính gây nên chấn thương mất vững C1 - C2. Trong đó tai nạn

giao thông chiếm 56,06%, tai nạn ngã cao chiếm 30,3%. Nghiên cứu của

Hoàng Gia Du năm 2011 tai nạn giao thông chiếm 78,9%, trong 22 trường

hợp chấn thương mất vững của Hà Kim Trung (2005) tai nạn giao thông

chiếm 81,8%. Tác giả Phan Minh Đức Nghiên cứu 96 trường hợp vít khối bên

C1, Vít qua cuống C2 tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2010 - 2014 tai nạn giao

thông chiếm 58,3%, ngã cao chiếm 30,2% [3],[15],[30]. Các nghiên cứu này

tương tụ với kết quả của chúng tôi.

Trên thế giới, tác giả Hongwei Wang nghiên cứu chấn thương cột sống

cổ vỡ C1 - C2 từ năm 2001 - 2013: tai nạn giao thông gặp ở 132/351BN

chiếm 37,6%, ngã cao 104/351BN chiếm 29,6%. Nizare và cộng sự nghiên

cứu 70 bệnh nhân chấn thương mất vững C1 - C2 nguyên nhân do tại nạn giao

thông và ngã cao là chủ yếu [28],[34].

Như vậy tai nạn giao thông và tai nạn lao động ngã cao là nguyên nhân

chính chấn thương mất vững C1 - C2 ở Việt Nam. Qua đó chúng ta cũng nhận

thấy vấn đề an toàn trong giao thông và an toàn lao động đang là vấn đề nhức

102

nhối cần được quan tâm ở Việt Nam.

4.1.4. Nghề nghiệp

Lao động nặng bao gồm nhóm nghề nghiệp như: làm ruộng, công nhân,

thợ xây…Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân chấn thương mất vững

C1 - C2 nhóm lao động nặng chiếm 65,15%, kết quả nghiên cứu của chúng

tôi tương tự tác giả Hoàng Gia Du (2011) lao động nặng chiếm 75%. Những

bệnh nhân lao động nặng này luôn làm việc trong môi trường tiềm ẩn nhiều

nguy cơ chấn thương như: vận chuyển, ngã giáo, vật nặng rơi vào đầu [15].

4.1.5. Sơ cứu ban đầu

Chấn thương mất vững C1 - C2 thường có triệu chứng lâm sàng nghèo

nàn, không có các biểu hiện đặc trưng hoặc nằm trong các bệnh cảnh đa chấn

thương kèm theo vì vậy thường dễ bỏ sót thương tổn dẫn đến các di chứng

thương tổn nặng nề về sau đặc biệt các bệnh nhân không có biểu hiện tổn

thương thần kinh như: liệt vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 51,52% bệnh nhân có nghi ngờ chấn thương

cột sống cổ và được sơ cứu ban đầu bằng collar cứng, có tới 32 bệnh nhân

chiếm 48,48% không được chẩn đoán và sơ cứu ban đầu từ lúc chấn thương

cho tới khi tới bệnh viện. Và trong số đó có 15,15% bệnh nhân gãy mỏm răng

bỏ sót thương tổn cho đến khi có các triệu chứng của di chứng khớp giả mỏm

răng gây trật C1 - C2 mới được phát hiện như: tê bì tứ chi, yếu tứ chi…

Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự với một số tác giả trong nước

và trên thế giới như: Hoàng Gia Du (2011) tỷ lệ khớp giả mỏm răng là 17,3%,

Harms và Melcher (2002) tỷ lệ khớp giả mỏm răng là 16,2%, Li (2008) tỷ lệ

khớp giả là 17,4% [23],[35].

Như vậy, chẩn đoán ban đầu chấn thương cột sống cổ cao còn là một vấn

đề nan giải với các cơ sở y tế ban đầu và các bác sĩ không chuyên khoa.

Chúng ta cần sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá cấu

103

trúc C1 - C2 trong các trường hợp nghi ngờ như: chấn thương sọ não, đa chấn

thương, cơ chế tai nạn năng lượng cao (ngã cao, giao thông..).

4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chấn thương mất vững C1 - C2 có triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn,

không có các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu và điển hình cho từng loại chấn

thương vì vậy dễ bỏ sót thương tổn. Ngoài ra, các chẩn đoán hình ảnh ban đầu

(XQ thường qui tư thế thẳng nghiêng và há miệng) cũng khó xác định được

thương tổn, CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cho chẩn đoán chính

xác và phân loại tổn thương.

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Cột sống cổ cao có cấu trúc khác biệt so với các vùng cột sống khác

trong cơ thể: ống sống rộng rãi (đường kính trung bình 20 - 23 mm so với 15 -

17mm của các vùng cột sống khác), tuỷ sống chỉ chiếm 2/3 đường kính ống

sống. Chính vì vậy khi chấn thương cột sống cổ cao thường ít có tổn thương

tuỷ vì vậy không có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của chấn

thương cột sống cổ như: liệt, suy hô hấp, tê bì tứ chi... Nếu có tổn thương tuỷ

nặng thường bệnh nhân sẽ tử vong trước khi vào viện do liệt trung tâm hô

hấp, tuần hoàn hoặc tử vong do nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương nặng.

4.2.1.1. Triệu chứng cơ năng

Tất cả các bệnh nhân vào viện đều có triệu chứng đau cổ, hạn chế vận

động cột sống cổ chiếm 90,91%% (60/66BN) trong khi đó triệu chứng cứng

cổ chỉ chiếm 24,24% (16/66BN), có một trường hợp vào viện vì có biểu hiện

tê bì tứ chi do trật C1 - C2 có chèn ép tủy nặng. Triệu chứng cơ năng của chấn

thương cột sống cổ cao thường nghèo nàn và không đặc hiệu rất dễ nhầm lẫn

trong các bệnh cảnh khác như: chấn thương phần mềm vùng cổ, thoái hóa cột

sống cổ, thoát vị cột sống cổ... Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh

nhân khớp giả mỏm răng đều có đau cổ, cứng cổ và hạn chế vận động cổ.

104

Đau cột sống cổ là triệu chứng thường gặp nhất trong chấn thương cột

sống cổ cao, theo Võ Văn Thành, Hà Kim Trung tỷ lệ đau cột sống cổ gặp ở

trên 90% các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao [3],[36]. Sau chấn

thương, bất động cột sống cổ tự nhiên có khuynh hướng xảy ra do co cứng cơ

cạnh sống, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 24,24% BN có

cứng cổ vì mức độ đau và cứng cổ không rõ ràng.

Nghiên cứu của tác giả Hà Kim Trung (2005) cũng cho rằng các bệnh

nhân chấn thương cột sống cổ C1 - C2 có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn khi

nhập viện, chủ yếu gặp triệu chứng đau vùng cổ và đau vùng cổ chẩm (đau

kiểu rễ C1 - C2) [3].

Tác giả Hoàng Gia Du (2011) 100% các bệnh nhân có đau vùng cổ, cứng

cổ và hạn chế vận động vùng cổ, các triệu chứng tê bì vùng chẩm, tê bì tứ chi

chỉ gặp ở bệnh nhân trật C1 - C2 nặng [15].

Tác giả Phan Minh Đức (2014) gặp 90% các bệnh nhân có đau vùng cổ

cao, ngoài ra còn gặp một số triệu chứng khác như: yếu tứ chi (35,41%), rối

loạn cảm giác (47,91%), rối loạn cơ tròn (11,45%) [30].

Do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu các tác giả nghiên

cứu trên thế giới đã đưa ra các khuyến cáo bắt buộc phải sử dụng phương tiện

chẩn đoán hình ảnh để đánh giá cột sống cổ cao. Tác giả Hadida cho rằng

phải sử dụng các phương tiện cận lâm sàng đánh giá cột sống cổ cao trong các

trường hợp sau đây: bệnh nhân có triệu chứng đau cổ hoặc cứng cổ, chấn

thương sọ não, đa chấn thương. Fisher cho rằng bắt buộc phải đánh giá cột

sống cổ cao trong các trường hợp: tai nạn giao thông tốc độ cao, ngã cao, có

chấn thương vùng đầu và mặt cho dù bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Cadoux

khuyến cáo: bệnh nhân có đau cổ, cứng cổ, chấn thương trực tiếp cột sống cổ,

mất ý thức [37],[38],[39].

105

4.2.1.2. Triệu chứng thực thể

Liệt vận động

Đánh giá tình trạng liệt vận động theo phân loại ASIA của Hiệp hội chấn

thương cột sống Hoa Kỳ tỷ lệ liệt vận động trong nghiên cứu của chúng tôi là

31,81% (21/66BN) trong đó có 1BN liệt vận động hoàn toàn với cơ lực

0/5điểm chiếm 1,52%, 20/66BN liệt không hoàn toàn chiếm 30,29%. Đối với

các trường hợp chấn thương mới, liệt vận động thường xảy ra trên bệnh nhân

có trật C1 - C2 mức độ nặng, di lệch giữa C1 - C2 gây nên tổn thương tủy từ

nhẹ đến nặng như: phù tủy, đụng dập tủy... Đối với các trường hợp khớp giả

mỏm răng, đây là các trường hợp tổn thương không được chẩn đoán và điều

trị dẫn đến di lệch giữa C1 - C2 gây hẹp ống sống tổn thương tủy từ từ.

Những trường hợp này bệnh nhân có biểu hiện đau mỏi cổ kéo dài sau tai nạn

cho đến khi có các dấu hiện của liệt vận động, rối loạn cơ tròn bệnh nhân mới

đến viện để chẩn đoán và điều trị.

Nghiên cứu của Hoàng Gia Du (2011) liệt vận động gặp ở 21,1% các

trường hợp, Phan Minh Đức (2014) 35,41% các trường hợp có yếu liệt tứ chi

[15],[30].

Tác giả Sean Jackson (2002) tỷ lệ gãy mỏm răng 8 - 18% các trường hợp

chấn thương cột sống cổ, trong đó tỷ lệ tổn thương thần kinh là 10 - 20% [40].

Tóm lại liệt vận động là một triệu chứng không điển hình trong chấn

thương mất vững C1 - C2, cần đặt ra nghi ngờ tổn thương ngay cả trong các

trường hợp không có liệt vận động tránh bỏ sót các thương tổn.

Rối loạn cảm giác

Trong nghiên cứu của chúng tôi rối loạn cảm giác gặp ở 27,27% các

trường hợp, không có trường hợp nào bị mất cảm giác hoàn toàn sau chấn

thương. Điều này được lý giải dễ dàng do giải phẫu vùng cột sống cổ cao rất

đặc biệt: ống tủy rộng nhất trong các đốt sống cổ, tủy sống chỉ chiếm 2/3 diện

106

tích của ống tủy. Ngoài ra tủy sống vùng này liên tục với hành não là nơi tập

trung các trung tâm hô hấp, tuần hoàn, nếu bệnh nhân chấn thương quá nặng

sẽ dẫn đến tử vong trước khi vào viện.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Phan Thanh

Tuấn (2010) tỷ lệ rối loạn cảm giác là 24,4%. Tuy nhiên kết quả của Phan

Minh Đức (2014) tỷ lệ rối loạn cảm giác là 47,91% cao hơn nghiên của chúng

tôi [30],[41].

Rối loạn cơ tròn

Đánh giá tình trạng rối loạn cơ tròn theo phân loại ASIA của Hiệp hội

chấn thương cột sống Hoa Kỳ chúng tôi nhận thấy rằng có 9 bệnh nhân

(13,64%) có triệu chứng rối roạn cơ tròn như: tiểu khó, tiểu không tự chủ, bí

tiểu. Rối loạn cơ tròn là một biểu hiện của chèn ép tủy cổ gây tổn thương tủy,

trong chấn thương mất vững C1 - C2 thường ít có tổn thương tủy cổ vì khu

vực này có ống sống rộng nhất trong các đốt sống cổ. Tổn thương tủy cổ

thường xảy ra khi có trật C1 - C2 mức độ nặng gây nên đụng dập, phù tủy cổ .

Tất cả các bệnh nhân có rối loạn cơ tròn đều nằm trong bệnh cảnh yếu, liệt

vận động, phân loại theo thang điểm ASIA loại B,C,D.

Nghiên cứu của Hoàng Gia Du (2011) có 17,3% bệnh nhân có rối loạn cơ

tròn trong đó có 3,8% phải đặt sonde tiểu và 13,5% có biểu hiện đái khó [15].

Tác giả Phan Minh Đức (2014) gặp 11,45% trường hợp có rối loạn cơ

tròn [30].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả của các tác giả

khác trong nước.

4.2.1.4. Đánh giá tổn thương thần kinh theo ASIA

Thang điểm ASIA do Hội chấn thương tủy sống Hoa Kỳ đưa ra dựa vào

các triệu chứng vận động, cảm giác và cơ tròn. Đây là thang điểm có độ tin

cậy cao được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới.

107

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ASIA - E gặp ở 45/66BN chiếm

68,18%, ASIA - D gặp ở 8/66 trường hợp chiếm 12,12%, ASIA - C gặp ở

18/66BN chiếm 18,18%, chỉ có 1 BN ASIA B (1,52%), không có trường hợp

nào liệt hoàn toàn ASIA - A.

Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự một số tác giả khác trong

nước như: Hoàng Gia Du (2011) ASIA - E chiếm 78,9% trong các bệnh nhân

nghiên cứu, Phan Minh Đức (2014) ASIA - E chiếm tỷ lệ 63,3% [15],[30].

Tác giả Nizare (2013) tỷ lệ tổn thương thần kinh trong chấn thương mất

vững C1 - C2 là 21%, 79% các BN có ASIA - E [34].

HongWei Wang (2016) khi tổng kết 13 năm các bệnh nhân chấn thương

cột sống cổ cao ở Trung Quốc tỷ lệ bệnh nhân không có tổn thương thần kinh

ASIA - E là 62,4% [28].

Tóm lại tỷ lệ tổn thương thần kinh trong các bệnh nhân chấn thương cột

sống cổ cao trên thế giới và ở Việt Nam dao động trong khoảng 20 - 30%.

4.2.1.5. Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI)

Thang điểm NDI do Howard Vernon đưa ra năm 1989 nhằm đánh giá

chỉ số giảm chức năng cột sống cổ. Tới năm 1991, Vernon và Minor đã tiến

hành nghiên cứu đánh giá độ tin cậy và giá trị của thang điểm NDI. Từ đó đến

nay thang điểm NDI được sử dụng rộng rãi trên thế giới và chứng minh được

giá trị cao trong đánh giá giảm chức năng cột sống cổ trước và sau mổ. Thang

điểm NDI gồm 10 tiêu chí do bệnh nhân tự đánh giá với mỗi tiêu chí từ 0 - 5

điểm, chỉ số NDI càng cao mức độ giảm chức năng cột sống cổ càng lớn [42].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số NDI trước mổ trung bình là

31,89 ± 4,82 (%) thấp nhất là 18% cao nhất là 45%, mức độ giảm chức năng

cột sống cổ trung bình là chủ yếu chiếm 78,79%, mức độ nhẹ chiếm 21,21%,

không có trường hợp nào giảm chức năng cột sống cổ mức độ nặng hoặc mất

hoàn toàn chức năng cột sống cổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự

108

một số tác giả trong nước và trên thế giới như: Nghiên cứu của Hoàng Gia Du

(2011) chỉ số NDI trung bình trước mổ là 21,69 ± 14,42, Nghiên cứu của Lin

(2016) chỉ số NDI trung bình trước mổ là 37,6 ± 6,1 [15],[43].

Như vậy, trong chấn thương mất vững C1 - C2 mức độ giảm chức năng

cột sống cổ nhẹ và trung bình là chủ yếu.

4.2.1.6. Đánh giá hội chứng tủy theo JOA

Chấn thương cột sống cổ gây chèn ép tủy dẫn đến các rối loạn về vận

động, cảm giác và cơ tròn của bệnh nhân. Đã có nhiều thang điểm được sử

dụng để đánh giá mức độ tổn thương và mức độ hồi phục lâm sàng trước, sau

khi can thiệp phẫu thuật trong đó thang điểm JOA và thang điểm mJOA được

sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Thang điểm JOA được Hội chấn thương

chỉnh hình Nhật Bản đưa ra vào năm 1975, sau đó nó được sửa đổi nhiều lần

và bản sửa đổi năm 1994 được nhiều tác giả sử dụng cho đến hiện nay. Hạn

chế của thang điểm JOA đó là đánh giá vận động bằng cách sử dụng đũa chỉ

phù hợp với 1 số nước khu vực Châu Á, thang điểm mJOA được sử dụng để

phù hợp với các nước không sử dụng đũa [44].

Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm JOA trung bình trước mổ là 14,02

± 4,43 điểm. Trong đó có 25BN có tổn thương tủy cổ có chỉ số JOA nhỏ hơn

17 điểm.

So sánh với một số tác giả trên thế giới như: Yu Fu (2012) JOA trung

bình trước phẫu thuật là 7,1 điểm, Sei Woong Jeon (2012) JOA trung bình

trước mổ là 13,6 điểm, Lei Wang (2014) là 6,3 điểm [44],[45],[46]. Có sự

khác nhau giữa mức độ tổn thương tủy trong nghiên cứu của chúng tôi và các

tác giả trên thế giới có thể là do mức độ tổn thương tủy trong các bệnh nhân

nghiên cứu có sự chênh lệch.

4.2.1.7. Đánh giá mức độ đau (VAS)

Trong chấn thương cột sống cổ cao đánh giá mức độ đau là thước đo cho

109

tình trạng tổn thương và khả năng hồi phục sau can thiệp phẫu thuật của bệnh

nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số VAS trung bình trước mổ là 5,3

± 0,76 điểm, bệnh nhân đau nhiều nhất là 7 điểm, thấp nhất là 4 điểm. Đây là

mức độ đau trung bình trong thang điểm VAS, điều đó chứng tỏ rằng trong

chấn thương cột sống cổ cao thường mức độ đau của bệnh nhân không quá dữ

dội. Đau dữ dội không thể chịu được thường xuất hiện trong các bệnh nhân có

trật C1 - C2 chèn ép tủy.

Nghiên cứu của Hoàng Gia Du (2011), chỉ số VAS trung bình trước

phẫu thuật của bệnh nhân chấn thương mất vững C1 - C2 là 6 điểm [15].

Nghiên cứu của Yonghong Zheng (2015) chỉ số VAS trung bình trước

mổ là 4,5 ± 2,3 điểm [47]. Nghiên cứu của Sei Woong Jeon (2012) là 6,5

điểm [45].

Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả

trong nước và trên thế giới.

4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Cột sống cổ cao là một cấu trúc rất đặc biệt: đa dạng về chức năng nhưng

có cấu trúc lỏng lẻo về mặt giải phẫu. Hơn nữa cột sống cổ cao dựa chủ yếu

vào hệ thống dây chằng để cung cấp sự ổn định, chính vì vậy việc chẩn đoán

và đánh giá chính xác tổn thương mất vững của cột sống cổ cao rất phức tạp.

Chỉ định phẫu thuật trong chấn thương mất vững C1 - C2 vẫn còn là chủ đề

tranh cãi trên nhiều khía cạnh: tiêu chí đánh giá mất vững, lựa chọn phương

pháp phẫu thuật, trang thiết bị phương tiện điều trị và tuổi của bệnh nhân khi

lựa chọn phương pháp điều trị. Nếu không chỉ định điều trị đúng trong chấn

thương cột sống cổ cao sẽ gây ra các di chứng nặng nề về sau: khó sửa chữa

về mặt giải phẫu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, lao động và tính mạng

của bệnh nhân [17], [16],[48].

110

4.2.2.1. Đặc điểm vỡ C1 trong nghiên cứu

Chấn thương cột sống vỡ C1 chiếm 1 - 2% chấn thương cột sống nói

chung và chiếm 15% chấn thương cột sống cổ nói riêng. Chấn thương cột

sống vỡ C1 được coi là mất vững khi vỡ C1 loại II, loại III kèm theo đứt dây

chằng ngang. Tổn thương dây chằng ngang được chẩn đoán xác định khi: chỉ

số ADI > 3mm, chỉ số Spence > 6,9mm, CHT có hình ảnh đứt dây chằng.

Dickman và Sontag đã đưa ra phân loại tổn thương đứt dây chằng ngang gồm

hai loại: Loại 1 - đứt dây chằng ngang, Loại 2 - bong chỗ bám dây chằng

ngang [2],[49]. Tuy nhiên hiện nay độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong

chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang vẫn chưa được xác định rõ ràng vì vậy

các tác giả trên thế giới chủ yếu dựa vào XQ và CLVT để đánh giá gián tiếp tổn

thương dây chằng ngang. Năm 1970, Spence và cộng sự khi nghiên cứu cơ chế

vỡ C1 đã nhận thấy khi vỡ C1 hai khối bên di lệch ra so với bờ ngoài thân C2 >

6,9mm thì dây chằng ngang sẽ bị đứt [50]. Sau đó có nhiều nhà nghiên cứu giải

phẫu đã khẳng định lại quan điểm đó và đưa ra chỉ số Spence [2].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 bệnh nhân vỡ C1 mất vững tất cả

các bệnh nhân đều là vỡ C1 loại 2 theo phân loại của Levin và Edwards. Chỉ

số Spence trung bình của các bệnh nhân vỡ C1 mất vững là 8 ± 2,18 mm, thấp

nhất là 7mm cao nhất là 11,7mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn

phù hợp với chỉ định phẫu thuật mất vững C1 khi có chỉ số Spence > 6,9mm.

Hình 4.1. Hình ảnh vỡ C1 mất vững


111

4.2.2.2. Đặc điểm gãy mỏm răng trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi gãy mỏm răng loại 2 đơn thuần gặp

36/66BN chiếm 54,55%. Trong đó chủ yếu là gãy mỏm răng có di lệch: di

lệch ra trước gặp ở 28/36 bệnh nhân gãy mỏm răng chiếm 77,78%, gãy mỏm

răng di lệch ra sau gặp ở 6/36 bệnh nhân chiếm 16,67%, chỉ có 2 trường hợp

gãy mỏm răng không di lệch chiếm 5,55%. Mức độ di lệch trung bình là 2,66

± 1,57 mm, 95%CI: 2,13 - 3,19, mức độ di lệch cao nhất trong nghiên cứu của

chúng tôi là 8,2mm. Có 8/36 bệnh nhân gãy mỏm răng trên 50 tuổi. Chỉ định

phẫu thuật của chúng tôi tương đồng với quan điểm chỉ định phẫu thuật gãy

mỏm răng đơn thuần của các tác giả khác trên thế giới.

Hình 4.2. Gãy mỏm răng loại 2 di lệch ra trước


Gãy mỏm răng là tổn thương phổ biến nhất trong chấn thương vỡ C2,

gãy mỏm răng chiếm 15% các trường hợp chấn thương cột sống cổ [2],[18].

Có nhiều cách phân loại gãy mỏm răng tuy nhiên cách phân loại của

Anderson và D'Alonzo (1974) được sử dụng rộng rãi nhất [51]. Các tác giả

trên thế giới đều thống nhất rằng với gãy mỏm răng loại 1 và loại 3 điều trị

bảo tồn sẽ được lựa chọn đầu tiên: Collar cổ cứng, khung cố định Halo...Đối

với gẫy mỏm răng loại 2 vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa thống nhất được

quan điểm điều trị [18],[52].

112

Năm 1985, Hiệp hội nghiên cứu cột sống cổ của Mỹ đã công bố một kết

quả nghiên cứu đa trung tâm về các bệnh nhân gẫy mỏm răng. Trong báo cáo

này có 18 bệnh nhân gãy mỏm răng loại 2 được được điều trị bảo tồn bằng

nẹp cổ cứng đánh giá lại sau 6 tháng không có sự liền xương [2],[18],[53].

Traynelis và Julien cũng đã báo cáo nghiên cứu 97 bệnh nhân gãy mỏm răng

được điều trị bảo tồn có 57% bệnh nhân không liền xương [54]. Polin và cộng

sự đã chứng minh rằng tỷ lệ liền xương trong gãy mỏm răng loại 2 chỉ đạt

53% ở các bệnh nhân được điều trị bảo tồn [55]. Wang và cộng sự cũng cho

kết quả tương tự khi kết quả liền xương chỉ đạt 57% [56].

Nhằm tăng khả năng bất động và liền xương khung Halo được ứng dụng

cố định ngoài khi điều trị gãy mỏm răng loại 2. Khi sử dụng khung Halo gặp

rất nhiều khó khăn: thời gian sử dụng kéo dài (> 3 tháng), biến chứng loét,

viêm màng não, giá thành đắt, theo dõi khó khăn..Tuy nhiên, ngay cả khi sử

dụng khung Halo cũng cho tỉ lệ không liền xương rất cao [18]. Trong một

nghiên cứu của Greene và cộng sự tác giả đã theo dõi 88 bệnh nhân gãy mỏm

răng loại 2 được điều trị bảo tồn bằng khung cố định ngoài Halo tỷ lệ không

liền xương là 28,4% [57]. Tác giả Longo và cộng sự điều trị bảo tồn 407 bệnh

nhân tỷ lệ liền xương chỉ đạt 71% [58]. Một số tác giả khác như Julien tỷ lệ

không liền xương 29,7% (50/168) [54], Polin tỷ lệ không liền xương 26,3%

(5/19) [55].

Có nhiều nguyên nhân làm cho gẫy mỏm răng loại 2 có tỷ lệ liền xương

thấp đã được nhiều nhà nghiên cứu chứng minh. Năm 1973, Schiff và Park đã

mô tả giải phẫu cấp máu cho mỏm răng: có hai động mạch cung cấp cho phần

thân và đỉnh mỏm răng trong khi đó vùng nền cổ mỏm răng được cấp máu rất

ít dẫn đến khó liền xương [59]. Ngoài ra sự di lệch mỏm răng ra khỏi vị trí

bình thường cũng làm quá trình liền xương bị gián đoạn, Hadley và cộng sự

cho rằng hầu như không có sự liền xương với các trường hợp mỏm răng gãy

113

di lệch > 6mm [60]. Apuzzo và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ không liền xương lên

tới 64% ở những bệnh nhân gãy mỏm răng di lệch trên 4mm [61]. Sau đó các

tác giả như: Clark, Dunn đã chứng minh điều này [53],[62] . Tuổi bệnh nhân

cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến liền xương, Lennarson cho rằng

những bệnh nhân trên 50 tuổi nguy cơ không liền xương cao gấp 21 lần các

bệnh nhân trẻ [63].

4.2.2.3. Đặc điểm trật C1 - C2 trong nghiên cứu

Cấu trúc C1 - C2 chiếm hơn 50% chuyển động xoay của cơ thể tuy nhiên

liên kết giữa đốt sống C1 và C2 lại rất lỏng lẻo: dây chằng ngang, dây chằng

cánh, màng mái, diện khớp...Trong khi dây chằng ngang giữ không cho đốt

đội chuyển động ra trước thì dây chằng cánh có tác dụng giữ không cho khớp

C1 - C2 xoay quá mức [5],[19]. Chấn thương gây trật C1 - C2 do rất nhiều

nguyên nhân: đứt dây chằng ngang, gãy mỏm răng, đứt dây chằng cánh, khớp

giả mỏm răng. Nguyên nhân thường gặp nhất của trật C1 - C2 đó là đứt dây

chằng ngang và gãy mỏm răng loại 2. Có nhiều phân loại trật C1 - C2 trên thế

giới được sử dụng, tuy nhiên phân loại theo Fielding vẫn được chủ yếu

[1],[64].

Đối với trật C1 - C2 loại 2,3,4 có tổn thương dây chằng ngang các tác

giả đều thống nhất phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất. Chỉ định điều trị trật C1 -

C2 loại 1 do nguyên nhân chấn thương vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi trên

thế giới phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, tuổi, loại trật, trang thiết bị điều

trị...[19].

Với trật C1 - C2 loại 1 ở trẻ em nhiều tác giả trên thế giới chủ động điều

trị bảo tồn bằng cách kéo giãn cho đến khi hết trật và đeo nẹp cổ cứng.

Chechik đã tiến hành điều trị bảo tổn trật C1 - C2 loại 1 cho 11 trẻ từ năm

2005 - 2010, 100% các trường hợp đều thành công: chức năng vận động cột

sống cổ bình thường, không có tổn thương thần kinh [65].

114

Trong khi đó với trật C1 - C2 ở người lớn có nhiều nghiên cứu điều trị

bảo tồn bằng cách kéo giãn và đeo nẹp cổ cứng tuy nhiên tỷ lệ thất bại cao và

nhiều biến chứng nguy hiểm. Fielding và cộng sự điều trị bảo tồn 17 BN trật

C1 - C2 loại 1 thì có 8 BN bắt buộc phải chuyển sang cố định C1 - C2 lối sau

(8/17) [66]. Tác giả Venkatesan tiến hành điều trị bảo tồn 2 trường hợp trật

C1 - C2 bằng cách kéo giãn 11 - 12 tuần đeo nẹp cổ cứng, đánh giá kết quả

sau 1 năm cho kết quả rất hạn chế: BN hạn chế vận động cột sống cổ, đau đầu

và đau chẩm kéo dài [67].

Với các trường hợp di chứng trật C1 - C2 do khớp giả mỏm răng, đứt

dây chằng ngang...các tác giả đều thống nhất sử dụng phẫu thuật là lựa chọn

đầu tiên để điều trị cho bệnh nhân. Wang và cộng sự đã theo dõi và điều trị

cho 1106 BN trật C1 - C2 trong 14 năm đã phân làm 4 loại trật C1 - C2 mạn

tính từ đó ứng dụng trong việc lựa chọn đường mổ phía sau hay phía trước:

đối với Loại 1 (mất vững) và Loại 2 (trật C1 - C2 kéo giãn về giải phẫu bình

thường) phẫu thuật lối sau là lựa chọn tốt nhất, Loại 3 (trật C1 - C2 kéo giãn

không về giải phẫu bình thường) tác giả khuyến cáo nên đi đường miệng giải

phóng C1 - C2 sau đó đi đường sau để cố định, Loại 4 (trật C1 - C2 kéo giãn

không về giải phẫu bình thường và có phì đài xương chèn ép tủy) phải đi

đường miệng để cắt mỏm răng [68].

Hình 4.3. Trật C1 - C2 không có can xương


115

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào trật C1 - C2

ở trẻ em. Có 21/66BN trật C1 - C2 chiếm 31,82% trong đó 7 trường hợp là

do khớp giả mỏm răng (33,33%), 12 trường hợp chấn thương cấp tính (trật C1

- C2 kèm theo gãy mỏm răng) chiếm 57,14%, có 2 trường hợp trật C1 - C2

đơn thuần có tiền sử chấn thương chỉ số ADI > 5mm. Trong 12 BN chấn

thương cấp tính do gãy mỏm răng loại 2 có 1 trường hợp đứt dây chằng

ngang, trật xoay C1 - C2 gây chèn ép tủy nhiều. Trường hợp này chúng tôi đã

tiến hành kéo khung Halo nắn chỉnh di lệch ngang và đã đưa về giải phẫu

bình thường trước phẫu thuật. Đây chính là một trong những tác dụng rất lớn

của khung Halo, nắn chỉnh từ từ tránh gây tổn thương thêm thần kinh và đưa

về được về giải phẫu bình thường. Chúng tôi khuyến cáo đối với các trường

hợp chấn thương cấp tính trật C1 - C2 di lệch nhiều nên sử dụng khung Halo

để nắn chỉnh trước khi can thiệp nhằm mang lại cấu trúc giải phẫu tối ưu, giải

phóng chèn ép.

Hình 4.4. Trật C1 - C2 trước và sau kéo Halo


4.2.2.4. Sử dụng khung Halo nắn chỉnh giải phẫu

Trật C1 - C2 gây chèn ép tủy nặng, đánh giá trên phim XQ tư thế cúi

tối đa và ưỡn tối đa không thấy sự chuyển động giữa C1 - C2 chúng tôi quyết

định tiến hành kéo khung Halo nắn chỉnh giải phẫu trước khi phẫu thuật. Có 6

bệnh nhân được tiến hành kéo khung Halo trước khi phẫu thuật, trong đó có 1

trường hợp trật C1 - C2 do gãy mỏm răng là chấn thương mới và 5 trường

116

hợp trật C1 - C2 do khớp giả mỏm răng. Thời gian kéo trung bình là 13,17 ±

8,04 ngày, thời gian kéo thấp nhất là 2 ngày với trường hợp chấn thương mới,

thời gian kéo lâu nhất là 27 ngày. Tất cả bệnh nhân kéo khung Halo trong

nghiên cứu của chúng tôi trước kéo đều trật độ 3 đây là loại trật di lệch C1 ra

trước và chỉ số ADI > 5mm. Sau kéo có 3/6BN không còn trật (50%) và

3/6BN chỉ còn trật độ 1 là loại trật nhẹ (50%). Khi tiến hành kéo khung Halo

chúng tôi đều tiến hành tăng chiều cao khung từ từ, chụp XQ tư thế nghiêng

đánh giá khả năng nắn chỉnh sau mỗi lần tăng chiều cao của khung, đồng thời

đánh giá triệu chứng lâm sàng và khả năng chịu đựng của bệnh nhân.

Hình 4.5. So sánh trước và sau kéo khung Halo


Nghiên cứu của Hà Kim Trung sử dụng khung Halo trong điều trị 9 bệnh

nhân trật C1 - C2 do chấn thương hoặc thoái hóa mang lại kết quả tốt [69].

Hoàng Gia Du (2011) tiến hành kéo nắn cho 5 bệnh nhân trật loại 3, loại 4 sau

kéo có 4 trường hợp không trật và 1 trường hợp còn trật loại 1 [15].

Nghiên cứu của Peng Li từ năm 2009 - 2013 với 38 bệnh nhân được tiến

hành kéo khung Halo thời gian kéo trung bình là 20,8 ngày, khả năng nắn

chỉnh đạt 85 - 95% [70]. Yin và cộng sự cũng đạt được khả năng nắn chỉnh hơn

90% [71]. Khả năng nắn chỉnh khi sử dụng Halo phụ thuộc rất nhiều vào chỉ

định kéo: với các trường hợp có can xương, cầu xương Loại 3 và Loại 4 theo

117

phân loại của Wang bắt buộc phẫu thuật viên phải đi đường miệng giải phóng

trước khi kéo [68]. Tất cả bệnh nhân kéo khung Halo của chúng tôi được chụp

CLVT đánh giá không có trường hợp nào có can xương hay cầu xương C1 - C2.

Đánh giá các biến chứng khi kéo khung Halo chúng tôi nhận thấy loét là

biến chứng thường gặp nhất (83,33%) loét xảy ra tại vai là nơi tỳ đè và chịu

lực chính khi tiến hành kéo. Để hạn chế loét chúng tôi tiến hành độn thêm các

vật liệu mềm tại vai như: miếng xốp, đệm mút hay bông gạc. Ngoài ra, nhiễm

trùng chân Pin trong quá trình kéo gặp ở 50% các trường hợp. Đây là biến

chứng nếu không phát hiện và xử lý sớm sẽ có nguy cơ gây viêm xương, viêm

màng não. Tất cả các trường hợp nhiễm trùng đều được chúng tôi phát hiện

ngay khi có dấu hiệu như tấy đỏ, sưng nề, không có trường hợp nào chảy dịch

chảy mủ. Chúng tôi tiến hành thay Pin và chăm sóc vị trí Pin hàng ngày bằng

Betadin, sử dụng kháng sinh dự phòng.

4.2.2.5. Đặc điểm các chỉ số giải phẫu C1 trên CLVT

Phẫu thuật vít khối bên C1 qua cung sau, vít qua cuống C2 là một

phương pháp phẫu thuật khó do nguy cơ tổn thương động mạch ống sống,

thần kinh ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. Việc xác định các chỉ số giải

phẫu có tác dụng rất lớn cho phẫu thuật viên tránh các nguy cơ tai biến trong

quá trình phẫu tích, bắt vít như: khoảng cách bộc lộ từ đường giữa sang hai

bên, vị trí bắt vít, góc chếch của vít...Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả

các bệnh nhân được chụp CLVT 64 dãy có dựng hình động mạch ống sống để

đánh giá các chỉ số giải phẫu cần thiết, dự kiến kế hoạch phẫu thuật.

Khối bên C1

Đánh giá đường kính ngang, đường kính trước sau của khối bên C1 có

vai trò rất quan trọng trong việc chọn lựa đường kính vít và chiều dài vít vào

khối bên C1. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi đường kính trước sau

khối bên C1 trung bình 17,85 ± 3,38 mm, chiều dài tối đa từ vịt trí bắt vít đến

118

hết khối bên C1 trung bình là 28 ± 4,35 mm, như vậy trong quá trình phẫu

thuật nếu chúng ta lựa chọn vít có chiều dài lớn hơn 28mm sẽ có nguy cơ gây

tổn thương thần kinh hạ thiệt. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của

tác giả Gebauer (trung bình 28mm với nữ và 28,9mm với nam) [72]. Tác giả

Christensen nghiên cứu 120 bệnh nhân (80 nam, 40 nữ) đường kính trước sau

khối bên C1 trung bình 19,73 ± 1,71 (mm) chiều dài trung bình từ vị trí bắt vít

đến hết khối bên C1 là 30,1mm [73]. Tác giả Schulz có kết quả chiều dài vít

trung bình khối bên C1 27,14mm [74], Tan chiều dài vít trung bình là

30,7mm [75] và Ma chiều dài vít trung bình là 28,55mm [76]. Có sự khác

biệt trong nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả khác trên thế giới là do

tùy theo chủng tộc khác nhau có chiều cao và cân nặng khác nhau dẫn dến các

chỉ số giải phẫu cũng biến đổi theo. Với kết quả này chúng tôi khuyến cáo

rằng chiều dài vít khối bên C1 qua cung sau tối đa là 28mm. Trường hợp bắt

vít quá dài gây thủng cung trước C1 sẽ có nguy cơ gây tổn thương thần kinh

hạ thiệt.

Đường kính ngang trung bình của khối bên C1 trong nghiên cứu của

chúng tôi là 13,16 ± 2,13mm, kết quả của Gebauer 13,9mm ở nữ và 15,2mm

ở nam [72]. Tác giả Schulz có kết quả đường kính ngang trung bình khối bên

C1 là 14,2mm [74].

Khoảng cách từ đường giữa đến vị trí bắt vít trung bình của chúng tôi là

20,95 ± 2,19mm, của Tan là 19,01mm của Ma là 22,15mm, của Gebauer là

23,6mm, của Ebraheim là 22,1mm [72],[75],[77]. Khoảng cách trung bình từ

đường giữa đến vị trí bắt vít sẽ định hướng cho phẫu thuật viên bộc lộ sang

hai bên, nếu bộc lộ quá rộng sẽ có nguy cơ tổn thương động mạch ống sống.

Dựa theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác trên thế giới

chúng tôi cho rằng chỉ nên bộc lộ từ đường giữa sang hai bên trung bình

khoảng 22mm.

119

Góc bắt vít lý tưởng của khối bên C1 trung bình 13,4 ± 2,98 độ. Nghiên

cứu của Schulz và cộng sự góc bắt vít lý tưởng khối bên C1 bên trái là 22,44

độ, bên phải là 24,68 độ. Của Gebauer trung bình là 7,9 độ. Góc bắt vít lý

tưởng khối bên C1 thay đổi tùy theo điểm vào của vít khối bên C1 qua cung

sau [72],[74]. Trường hợp điểm vào nằm phía ngoài so với đường giữa cung

sau phẫu thuật viên cần một góc chếch vào trong lớn để tránh tổn thương

động mạch ống sống, trường hợp điểm bắt vít nằm gần ống sống hơn so với

đường giữa cung sau C1 cần góc chếch nhỏ để tránh vít gây tổn thương tủy

sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm bắt vít nằm chính giữa cung sau

C1 và góc bắt vít lý tưởng để vít nằm chính giữa khối bên C1 là 13,33 độ.

Cung sau C1 tại vị trí bắt vít

Bảng 4.1. So sánh chiều cao cung sau C1 ở một số nghiên cứu khác nhau

Chiều cao cung sau C1 n Trái Phải Chung P

Ma và cs [76] 50 5,77 ± 0,64 5,89 ± 0,64 5,83 ± 0,75 -

Kobayashi [78] 50 4,3 ± 0,95 4,25 ± 0,89 - -

Simsek [79] 40 4,37 ± 2,1 4,03 ± 0,7 4,22 ± 2,7 -

Tan [75] 50 4,58 ± 0,65 4,72 ± 0,68 4,58 ± 0,65 -

Rocha [80] 20 4,3 ± 1,1 4,4 ± 1,1 4,3 ± 1 -

Chúng tôi 66 5,44 ± 1,01 5,5 ± 0,92 5,47 ± 0,95 0,0164

Đường kính ngang của cung sau C1 tại vị trí bắt vít trung bình 7,68 ±

0,66mm, chiều cao của cung sau C1 tại vị trí bắt vít trung bình 5,47 ±

0,95mm, chiều cao cung sau C1 tại vị trí bắt vít nhỏ nhất là 4,1mm lớn nhất là

6,2mm. Tác giả Gebauer (2010) đường kính ngang 8,9mm, chiều cao 4,6mm.

Tác giả Tan (2003) chiều cao trung bình là 4,72mm, đường kính ngang trung

bình 9,42mm, có 8% các bệnh nhân nghiên cứu có chiều cao cung sau C1 nhỏ

120

hơn 4mm. Năm 1998, Ebraheim và cộng sự đã đo chiều cao của cung sau C1

trung bình là 4,1mm, đường kính ngang 9,2mm [77].

Trong kỹ thuật bắt vít khối bên C1 qua cung sau chiều cao của cung sau

C1 tại vị trí bắt vít rất quan trọng. Các tác giả trên thế giới cho rằng chỉ có

đường kính trước sau > 4mm mới bắt được vít C1 qua cung sau. Trường hợp

cung sau C1 quá mỏng có đường kính trước sau < 4mm nếu chúng ta bắt vít

sẽ có nguy cơ gây gãy cung sau, tổn thương động mạch ống sống. Tất cả các

bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có đường kính trước sau của

cung sau C1 > 4mm, và với đường kính vít 3.5mm hoàn toàn khả thi cho kỹ

thuật bắt vít C1 qua cung sau.

Vấn đề đặt ra với nhiều tác giả trên thế giới đó là các trường hợp có

đường kính trước sau của cung sau C1 < 4mm chúng ta có tiến hành bắt vít

khối bên C1 qua cung sau hay không? Tác giả Huang đã tiến hành bắt vít qua

cung sau C1 cho 7 bệnh nhân có đường kính trước sau nhỏ hơn 4mm từ năm

2010 - 2013. Tất cả các vít sử dụng có đường kính 3,5 - 4mm, thời gian theo

dõi trung bình 23 tháng: không có trường hợp nào biến chứng gãy cung sau

C1, tổn thương tủy sống hay tổn thương động mạch ống sống. Tỷ lệ liền

xương là 100% [81].

4.2.2.6. Đặc điểm các chỉ số giải phẫu C2 trên CLVT

Bảng 4.2. So sánh các chỉ số giải phẫu C2 ở một số nghiên cứu khác nhau

Tác giả Đường kính cuống Góc chếch trong Góc chếch trên

Xu R [82] 6.5 39.7 -

Jay U Howington [83] 7.9 35.2 38,8

Onibokun [84] 5.6 43.2 -

Sivacharan [85] 5.08 40.33 -

Chúng tôi 5.4 25.61 33.68

121

Đường kính cuống C2 trung bình 5,4 ± 0,55mm, góc chếch trong

trung bình 25,61 ± 5,12 độ, góc chếch lên trên trung bình 33,68 ± 5,01 độ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 75,75% các trường hợp có đường kính

cuống C2 lớn hơn 5mm, 22,73% các trường hợp đường kính cuống C2 4 -

5mm và chỉ có 1,52% trường hợp cuống C2 nhỏ hơn 4mm. So sánh với một

số các nghiên cứu khác như: Smith và cộng sự (2010) tiến hành đo đường

kính trung bình của cuống C2 là 5,8mm [86]. Karaikovic và cộng sự tiến

hành đo đường kính cuống C2 ở 53 trường hợp họ thấy rằng có 92% đường

kính cuống lớn hơn 4mm và 12% đường kính cuống nhỏ hơn 5mm [87].

Ebraheim và cộng sự cho rằng đường kính cuống C2 trung bình 4 - 11mm.

Mandel và cộng cự tiến hành đo đường kính cuống C2 trên 205 bệnh nhân,

chỉ có 2,4% là có đường kính cuống C2 nhỏ hơn 5mm [88], Gupta và Goel

báo cáo đường kính cuống C2 trung bình là 7,8mm, 7,5% các bệnh nhân có

đường kính dưới 5mm. Tác giả Sivacharan tiến hành đo đường kính cuống

C2 trên 40 bệnh nhân cho kết quả: không có sự khác nhau đường kính

cuống của nam so với nữ và bên trái so với bên phải, đường kính cuống

trung bình 5,08mm [85]. Dựa vào kết quả so sánh chúng tôi nhận thấy rằng

có sự khác nhau đường kính cuống C2 phụ thuộc theo chủng tộc, tuổi. Các

tác giả đều thống nhất rằng với đường kính cuống nhỏ hơn 5mm nếu chúng

ta đặt vít có đường kính 3,5mm thì nguy cơ tổn thương rãnh động mạch

ống sống là 10%. Chúng tôi khuyến cáo rằng bắt buộc phải đo đường kính

cuống C2 ở tất cả các bệnh nhân trước khi phẫu thuật, với các bệnh nhân có

đường kính cuống 4 - 5mm có thể vẫn bắt vít qua cuống C2 nhưng cần thận

trọng khi tiến hành, với các bệnh nhân có đường kính cuống nhỏ hơn 4mm

cần cân nhắc thay đổi phương pháp như: bắt vít có chiều dài ngắn hoặc vít

122

qua cung sau...

Điểm vào của vít qua cuống C2 của chúng tôi áp dụng theo kỹ thuật

bắt vít của Judet: giao điểm của đường thẳng đứng dọc đi qua điểm giữa

cuống C2 và đường thằng đứng ngang đi qua điểm giữa cung sau [1]. Góc

chếch vào trong khi bắt vít qua cuống C2 trong nghiên cứu của chúng tôi là

25,61 ± 5,12 độ, góc chếch lên trên là 33,68 ± 5,01 độ. Xu và cộng sự trong

nghiên cứu giải phẫu học của đốt trục (C2) cho kết quả góc chếch trong lý

tưởng là 20 độ góc chếch lên trên trung bình là 30 độ với điểm vào của vít

qua cuống C2: dưới cạnh trên cung sau C2 5mm và cách bờ ngoài ống tủy

là 7mm. Nghiên cứu của Howington và cộng sự góc chếch trong cuống C2

là 35,2 độ và góc chếch lên trên là 38,8 độ. Có sự chênh lệch về góc bắt vít

cuống C2 là do vị trí đặt vít của các tác giả không giống nhau. Tác giả

Howington lựa chọn điểm vào vít C2 ngoài hơn so với nghiên cứu của

chúng tôi vì vậy cần góc chếch trong lớn hơn, trong khi đó tác giả Xu và

cộng sự lại lựa chọn vị trí vít C2 trong hơn so với nghiên cứu của chúng tôi

nên góc chếch có xu hướng nhỏ hơn.

4.2.2.7. Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ đánh giá tổn thương phần mềm, tủy sống và dây chằng

trong các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ. Trong nghiên cứu của chúng

tôi cộng hưởng từ được sử dụng chủ yếu để đánh giá tình trạng tủy sống

trước mổ từ đó đưa ra các tiên lượng về hồi phục sau mổ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 36,36% các bệnh nhân có tăng tín

hiệu tủy trên thì T2, kết quả này tương xứng với tình trạng lâm sàng trước

phẫu thuật. Các bệnh nhân có biểu hiện liệt trên lâm sàng tương ứng trên

cộng hưởng từ có tình trạng hẹp ống sống và tổn thương tủy kèm theo.

123

4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

4.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật trên nhóm BN nghiên cứu

4.3.1.1. Thời gian phẫu thuật

Bảng 4.3. So sánh phẫu thuật ở một số nghiên cứu khác nhau

Tác giả n Thời gian phẫu thuật

trung bình (phút) Số lượng máu

mất (ml)

Huang [81] 7 100 266

Yan [89] 140 85 180

Lei [35] 23 162 490

Cao [90] 87 145 242

Chúng tôi 66 100,9 258,33

Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là

100,91 ± 35,58 phút, thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi tương tự

các tác giả như Huang, Yan, tuy nhiên lại thấp hơn của Cao và Lei. Tác giả

Yan đã tiến hành so sánh thời gian phẫu thuật của hai nhóm bệnh nhân sử

dụng kỹ thuật Harms và kỹ thuật Harms cải tiến, tác giả nhận thấy rằng thời

gian phẫu thuật của nhóm bệnh nhân sử dụng kỹ thuật Harm's cải tiến ngắn

hơn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 [89]. Thời gian phẫu

thuật của chúng tôi ngắn hơn so với các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Harm's

cổ điển như: thời gian phẫu thuật trung bình khi ứng dụng kỹ thuật Harm's cổ

điển của Sei Woong Jeo (2008) trung bình là 360 phút [45], Lee SH (2010) trung

bình là 176 phút [91], Ji Jong Kim (2014) trung bình 151 phút [92]. Thời gian

phẫu thuật dài hay ngắn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: phẫu thuật viên, tình

trạng bệnh nhân, tình trạng tổn thương, trang thiết bị...Các tác giả trên thế giới

đều thống nhất rằng không có sự giống nhau về thời gian phẫu thuật giữa các

phẫu thuật viên khác nhau, tuy nhiên thời gian phẫu thuật ngắn sẽ làm giảm các

nguy cơ tai biến như: suy hô hấp, bệnh lý tim mạch, mất máu...

124

4.3.1.2. Số lượng máu mất trong mổ

Số lượng máu mất trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 258,33 ±

113,17 ml, không có trường hợp nào phải truyền máu trong và sau mổ. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự so với kết quả của một số tác giả khác

trên thế giới. Nghiên cứu của Yan (2016) lượng máu mất trong mổ trung bình

180ml. Huang (2014) số lượng máu mất là 266ml, Lei (2008) số lượng máu

mất trung bình 490ml.

Tác giả Yan (2016) đã so sánh lượng máu mất của hai kỹ thuật Harm's

cổ điển và Harm's cải tiến nhận thấy rằng trong kỹ thuật Harm's cải tiến lượng

máu mất ít hơn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 là nguyên nhân gây mất máu

chính của các phương pháp phẫu thuật cố định C1 - C2 lối sau. Pan (2010)

cho rằng nếu tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 lượng máu mất có thể

trên 1000ml do đám rối tĩnh mạch ở đây tạo thành các xoang có thành mỏng

gây khó khăn cho quá trình cầm máu [93]. Trong kỹ thuật vít khối bên C1 qua

cung sau phẫu thuật viên sẽ không phải bộc lộ khối bên C1 để tìm vị trí bắt vít

làm giảm nguy cơ tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 tránh mất máu.

4.3.1.3. Tai biến trong quá trình phẫu thuật

Tổn thương rễ C2

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào biểu hiện

tổn thương rễ C2 trong và sau phẫu thuật. Tác giả Robert E. Elliott (2014)

đã tổng kết các kết quả nghiên cứu kỹ thuật Harms cổ điển trong 25 năm

ghi nhận tỷ lệ tổn thương rễ C2 là 1,4%, tỷ lệ đau vùng chẩm ghi nhận

6,3% [25]. Gunnerson (2007) và cộng sự ghi nhận đau vùng chẩm gặp ở

12% các bệnh nhân trong nghiên cứu, Dewan (2014) tỷ lệ đau vùng chẩm

là 35% khi phẫu thuật theo kỹ thuật Harms cổ điển [94]. Kỹ thuật Harms cổ

điển yêu cầu phẫu thuật viên phải bộc lộ rõ khối bên C1 để xác định điểm

125

bắt vít do vậy nguy cơ tổn thương rễ C2 do quá trình phẫu tích: đứt rễ hoàn

toàn hoặc bán phần, bỏng điện...Ngoài ra, vít trực tiếp khối bên C1 sẽ lộ

một phần vít C1 tiếp xúc với rễ C2 gây kích thích rễ C2 về sau đó cũng là

nguyên nhân gây đau vùng chẩm kéo dài. Đây cũng chính là ưu điểm của

kỹ thuật bắt vít khối bên C1 qua cung sau, phẫu thuật viên chỉ cần xác định

bờ trong, bờ ngoài, bờ trên và bờ dưới của cung sau C1 không cần bộc lộ

quá nhiều tránh gây tổn thương rễ C1, vít sẽ nằm hoàn toàn trong cung sau

và khối bên C1 không gây kích thích rễ.

Tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2

Chúng tôi gặp 1/66BN bị tổn thương đám rỗi tĩnh mạch C1 - C2

chiếm 1,51%. Trường hợp này tổn thương đám rối tĩnh mạch là do đốt sống

C1 quá ưỡn khi xác định chiều ngang của cung sau C1 chúng tôi phải bộc

lộ rộng hơn bình thường dẫn đến tổn thương đám rối tĩnh mạch. Tuy nhiên

chúng tôi đã cầm máu ngay bằng cách sử dụng Spongel nên bệnh nhân mất

máu ít và không phải truyền máu sau mổ. Pan và cộng sự (2010) khi tiến

hành bắt vít khối bên qua cung sau C1 cho 48BN ghi nhận không có trường

hợp nào tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 hay rễ thần kinh. Tác giả

cho rằng nếu tổn thương đám rối tĩnh mạch sẽ có nguy cơ mất máu trên

1000ml do xoang tĩnh mạch ở đây lớn và có thành mỏng dẫn đến khó cầm

máu [93]. Ngoài ra khi chảy máu sẽ làm cho phẫu thuật viên khó xác định

vị trí bắt vít nguy cơ phẫu thuật thất bại. Qua trường hợp này chúng tôi rút

ra kinh nghiệm như sau: tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật yêu cầu đầu hơi

cúi để mở rộng khoảng cách cung sau C1 và C2 nhằm bộc lộ và xác định

các mốc giải phẫu dễ dàng. Khi có tổn thương đám rối tĩnh mạch không

nên sử dụng dao điện hoặc Bipolar để cầm máu vì có nguy cơ tổn thương

thêm, nên sử dụng các vật liệu cầm máu như Spongel.

126

Gãy cung sau C1

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân gãy cung sau C1,

đây chính là trường hợp duy nhất có chiều cao cung sau C1 dưới 4mm. Tác

giả Yeom và cộng sự (2012) khi tiến hành bắt 102 vít khối bên C1 qua

cung sau nhận thấy 52% các trường bắt vít có nứt hoặc gãy cung sau C1

tuy nhiên chụp CLVT sau mổ và khi khám lại không thấy trường hợp nào

lỏng vít hay chèn ép vào ống sống. Tác giả cũng cho rằng các vết nứt, gãy

xuất hiện là do quá trình taro tạo đường vào hoặc sử dụng vít có đường

kính lớn. Yeom cũng đề xuất nhằm giảm nguy cơ gãy cung sau C1 khi tạo

đường vào nên sử dụng khoan mài tốc độ cao và có kích thước tăng dần

[95]. Lee SH (2013) cho rằng chỉ nên phẫu thuật bắt vít khối bên C1 qua

cung sau với các trường hợp chiều cao cung sau C1 lớn hơn 4mm để tránh

các biến chứng như tổn thương động mạch ống sống, gãy cung sau C1 [91].

Tuy nhiên, tác giả cũng đồng quan điểm với các tác giả khác đó là nứt gãy

cung sau C1 không phải là vấn đề đáng lo ngại. Richard P. Menger khi

nghiên cứu 64 bệnh nhân vít khối bên C1 qua cung sau chỉ gặp duy nhất 1

trường hợp gãy cung sau C1 ở vị trí tiếp nối với khối bên, đây là trường

hợp có chiều cao cung sau chỉ 2,78mm [96]. Chúng tôi khuyến cáo với các

trường hợp chiều cao cung sau C1 tại vị trí bắt vít dưới 4mm thì không nên

bắt vít khối bên C1 qua cung sau.

Tổn thương tủy sống

Chúng tôi không gặp trường hợp nào tổn thương thần kinh trong

phẫu thuật hay theo dõi sau mổ. Robert E. Elliott (2015) khi tổng kết 631

vít khối bên C1 qua cung sau cũng không ghi nhận trường hợp nào có tổn

thương thần kinh trong và sau mổ [97]. Các nghiên cứu khác của Huang,

Lee SH, Yeom cũng cho kết quả tương tự. Như vậy, đây là phương pháp

phẫu thuật an toàn, ít có nguy cơ tổn thương thêm thần kinh trong và sau mổ.

127

Tổn thương động mạch đốt sống

Bảng 4.4. Tai biến tổn thương động mạch đốt sống

Tác giả Năm Phương pháp n Tỷ lệ tổn thương động mạch đốt sống (%)

Harms [23] 2001 Cổ điển 37 0

Goel [29] 2002 Cổ điển 160 0

Ayan [31] 2002 Cổ điển 102 2

Yeom [98] 2008 Cải tiến 23 0

Pan [93] 2010 Cải tiến 48 0

Thomas [32] 2010 Cải tiến 26 0

Chúng tôi 2017 Cải tiến 66 0

Tổn thương động mạch đốt sống trong quá trình phẫu thuật là một tai

biến nặng gây mất máu lớn, nguy cơ tử vong cao hay thất bại của cuộc phẫu

thuật. Tổn thương động mạch đốt sống có thể do quá trình phẫu tích sát bờ trên

cung sau C1 hoặc ra ngoài quá so với đường giữa, khoan mài tạo đường vào,

quá trình bắt vít vào đốt sống. Ngoài ra tổn thương động mạch đốt sống có thể

do các bất thường của động mạch đốt sống không được đánh giá và tiên lượng

trước khi phẫu thuật. Tổn thương động mạch đốt sống gây mất máu lớn do

động mạch nằm trong xương khó có thể cầm máu bằng khâu ép thông thường

ngoài ra còn gây các tổn thương thần kinh do thiếu máu tùy theo mức độ bù trừ

của động mạch đốt sống bên đối diện. Biểu hiện lâm sàng của tổn thương động

mạch đốt sống có thể nhận biết ngay trong mổ hoặc sau phẫu thuật vài ngày.

Biểu hiện trong mổ là máu đỏ tươi phun với áp lực cao từ vị trí tổn thương,

biểu hiện muộn thường là rò động tĩnh mạch, huyết khối gây nên hội chứng

Wallenberg: tổn thương tiểu não, cầu não và hành não [99].

128

Hiệp hội phẫu thuật cột sống Bắc Mỹ thống kê tỷ lệ tổn thương mạch

đốt sống là 0,08% (16582BN) trong các trường hợp cố định cột sống cổ cao

lối sau, tuổi trung bình là 58,8 và thường gặp ở nữ giới. Họ cho rằng loãng

xương là một yếu tố quan trọng làm biến đổi giải phẫu của động mạch đốt

sống làm tăng nguy cơ tổn thương mạch khi phẫu thuật [99]. Akinduro đã

thống kê tỷ lệ tổn thương động mạch đốt sống khi bắt vít C1 - C2 lối sau là

2,9% trong 27 bài báo cáo (n = 2078) trong đó: đột quỵ chiếm 1,7%, tử vong

8,3%, tổn thương thần kinh 10%, rò động tĩnh mạch 8,3%, nang giả 3,3%

[99],[100].

Khi tiến hành so sánh nguy cơ tổn thương động mạch đốt sống của kỹ

thuật vít qua khớp và kỹ thuật Harms các nghiên cứu đều kết luận rằng tỷ lệ tổn

thương động mạch của của thuật vít qua khớp cao hơn. Robert E. Elliott (2014)

đã tiến hành tổng kết 24 nghiên cứu cho kết quả: tỷ lệ tổn thương động mạch

đốt sống của kỹ thuật vít qua khớp là 1,2%, của kỹ thuật Harms là 0,2% [25].

Yeom cho rằng tỷ lệ tổn thương động mạch đốt sống ở kỹ thuật Harms

cải tiến cao hơn kỹ thuật Harms cổ điển do khi bắt vít C1 vị trí bắt vít gần với

động mạch đốt sống. Tuy nhiên đây chỉ là suy luận của tác giả và hiện nay

chưa có nghiên cứu thống kê so sánh nào đưa ra được kết luận trên [101].

Trong trường hợp tổn thương động mạch đốt sống các tác giả trên thế

giới đều thống nhất cách xử trí:

Bước 1: Sử dụng các vật liệu cầm máu như: Surgicel, Gelfoam, sáp

xương để cầm máu ngay.

Bước 2: Thay đổi lại điểm bắt vít để bắt chính xác vít

Bước 3: Can thiệp mạch sau mổ để tránh các biến chứng về sau.

Vấn đề sử dụng thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cẩu đối với

bệnh nhân tổn thương động mạch ống sống đang còn nhiều tranh cãi. Tuy

nhiên, Biffl và cộng sự cho rằng tỷ lệ đột quỵ tăng gấp 3 lần và tỷ lệ tổn

129

thương thần kinh tăng gấp 10 lần với các bệnh nhân tổn thương động mạch

ống sống mà không được điều trị thuốc chống đông. Cothren và cộng sự cũng

đưa ra kết quả giảm nguy cơ tổn thương thêm thần kinh từ 0,05 - 21% với các

bệnh nhân tổn thương động mạch ống sống có sử dụng thuốc chống đông

[102],[103],[104].

4.3.1.4. Chiều dài vít

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều sử dụng vít

đa trục có đường kính 3,5mm, chiều dài của vít dao động từ 24 - 28mm.

Đường kính và chiều dài của vít được chúng tôi đo trên phim chụp CLVT

trước khi can thiệp phẫu thuật. Đường kính vít đóng vai trò rất quan trọng trong

sự ổn định cơ sinh học sau can thiệp phẫu thuật: nếu đường kính vít quá lớn sẽ

có nguy cơ gây gãy cung sau C1, gãy cuống C2, tổn thương động mạch ống

sống. Nếu đường kính vít quá nhỏ sẽ có nguy cơ nhổ vít làm giảm khả năng cố

định sau phẫu thuật. Trường hợp bắt vít quá dài khi vít khối bên C1 qua cung sau

sẽ có nguy cơ gây tổn thương thần kinh hạ thiệt và vùng hầu họng.

Theo Robert E. Elliott chiều dài vít trung bình khi vít khối bên C1 qua

cung sau là 28,7mm, đường kính trung bình của vít là 3,54mm. Trong khi đó

chiều dài của vít theo kỹ thuật Harms cổ điển trung bình là 21,1mm và đường

kính vít trung bình là 3,17mm [97]. Các tác giả khác như Tan, Ma cũng cho

kết quả tương tự và cho rằng chiều dài vít lớn khi vít khối bên C1 qua cung

sau làm tăng diện tiếp xúc của vít với xương làm giảm nguy cơ nhổ vít

[75],[76]. Zarro (2013) đã tiến hành so sánh lực nhổ vít C1 của hai kỹ thuật

bắt vít tác giả nhận thấy: Lực nhổ của vít C1 qua cung sau trung bình là

1403N trong khi đó lực nhổ của vít trực tiếp khối bên C1 là 821N [105].

Trong nghiên cứu của chúng tôi khi bắt vít C1 chúng tôi đều sử dụng

que thăm để đánh giá sự nguyên vẹn của cung trước C1 tránh vít quá dài gây

tổn thương thần kinh hạ thiệt và vùng hầu họng. Tuy nhiên trên thế giới vẫn

130

có tác giả quan điểm bắt xuyên thành xương nhằm giảm nguy cơ gây nhổ vít

đặc biệt trong các bệnh nhân có loãng xương. Theo tác giả Robert E. Elliott

(2015) trong 452 vít xuyên thành cung trước C1 có 1 trường hợp tổn thương

dây thần kinh hạ thiệt nhưng mức độ nhẹ và phục hồi trong quá trình điều trị

[97]. Hong và cộng sự đã thông báo 1 trường hợp tổn thương thần kinh hạ

thiệt khi bắt vít khối bên C1 quá dài. Biểu hiện của tổn thương thần kinh hạ

thiệt đó là vận động bất thường của lưỡi sau mổ, lưỡi lệch về bên không liệt,

nói khó và nuốt khó [106].

4.3.1.5. Lựa chọn loại xương ghép

Tình trạng liền xương sau phẫu thuật cố định C1 - C2 là một trong

những tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật.

Trước đây vật liệu ghép xương được lựa chọn đầu tiên đó là xương chậu và

xương sườn của bệnh nhân (ghép xương tự thân). Xương tự thân cung cấp

một môi trường giàu xương xốp tăng cường hình thành xương mới, thúc đẩy

sự phát triển của các tế bào trung mô xương là các tế bào cần thiết cho sự phát

triển của xương. Tuy nhiên việc lấy xương tự thân làm kéo dài thời gian phẫu

thuật và xuất hiện một số các biến chứng sau mổ như: chảy máu, nhiễm trùng,

đau mạn tính vùng lấy xương, tràn máu màng phổi trong lấy xương

sườn...Dimitriou và cộng sự báo cáo có 19,39% (6449BN) các trường hợp lấy

xương chậu xuất hiện các biến chứng từ nhẹ đến nặng [107], Sawin và cộng

sự thấy có 25%(600BN) các trường hợp đau mạn tính sau lấy xương chậu

[108]. Đối với ghép xương sườn, Grob và cộng sự thấy có 3% các trường hợp

có nhiễm trùng vùng lấy xương ghép [109], Nockels và cộng sự quan sát thấy

3,7% các bệnh nhân có biến chứng do lấy xương sườn [110].

Đối với xương ghép đồng loại, trước đây có nhiều phản đối do các tác

giả cho rằng quá trình khử trùng làm mất đi các tế bào tạo xương làm giảm

khả năng liền xương. Tuy nhiên hiện nay với sự tiến bộ của khoa học, kỹ

131

thuật có thể giữ lại nhiều tế bào tạo xương hơn đồng thời có nhiều chất kích

thích liền xương như BMP làm tăng tỷ lệ liền xương tương đương với xương

tự thân. Ngoài ra xương ghép đồng loài có nhiều dạng như: dải, khối, bột

xương...sẽ linh hoạt hơn cho người sử dụng.

So sánh về tỷ lệ liền xương giữa xương đồng loài và xương tự thân

trong phẫu thuật cố định C1 - C2 các tác giả trên thế giới nhận thấy tỷ lệ liền

xương cao và không có sự khác biệt giữa hai vật liệu xương ghép. Tác giả

Elliott và cộng sự nghiên cứu hồi cứu quá trình ghép xương C1 - C2 nhận

thấy: tỷ lệ liền xương khi ghép xương đồng loài là 100%(60BN), tỷ lệ liền

xương trong ghép xương chậu là 99,7%(652BN) [111]. Winegar (2010) tỷ lệ

liền xương khi ghép xương đồng loài là 93% [112]. Nghiên cứu so sánh tỷ lệ

liền xương giữa hai nhóm tự thân và đồng loài của Godzik (2015): tỷ lệ liền

xương là 95% và không có sự khác biệt giữa hai nhóm [113].

Dựa vào kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới chúng tôi nhận

thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ liền xương giữa hai nhóm. Tuy nhiên,

trong ghép xương đồng loài sẽ giảm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất,

tránh các biến chứng đau mạn tính kéo dài. Chính vì vậy chúng tôi lựa chọn

xương đồng loài làm vật liệu để ghép xương cho các bệnh nhân trong lô

nghiên cứu.

4.3.1.6. Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện trung bình sau mổ của chúng tôi là 8,33 ± 5,34

ngày. Thời gian nằm viện thay đổi giữa các nghiên cứu khác nhau phụ thuộc

vào nhiều yếu tố như: trang thiết bị giường bệnh, sự quá tải của bệnh

nhân...Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được đánh giá

tình trạng ổn định trước khi ra viện: không có yếu tố nhiễm trùng, đánh giá vít

an toàn...

132

4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ 3 tháng

4.3.2.1. Sự cải thiện các triệu chứng cơ năng

Cấu trúc C1 - C2 chiếm hơn 50% vận động quay của cột sống cổ, phần

còn lại do cấu trúc chẩm đội và cột sống cổ thấp đảm nhiệm. Khi phẫu thuật

cố định cấu trúc C1 - C2 ban đầu sẽ làm cho bệnh nhân có cảm giác cứng cổ

và hạn chế vận động, tuy nhiên qua thời gian tập luyện các triệu chứng này sẽ

giảm dần. Trước phẫu thuật triệu chứng đau cổ xuất hiện ở 100% các bệnh

nhân, hạn chế vận động cột sống cổ gặp ở 60/66BN chiếm 90,91%. Sau phẫu

thuật 3 tháng đau cổ và hạn chế vận động cột sống cổ chỉ còn gặp ở 14/66BN

chiếm 21,21% các triệu chứng khác đều giảm rõ rệt và sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với P < 0,05.

Phan Minh Đức sau mổ hầu hết triệu chứng đau cổ cao ở bệnh nhân

đều giảm, tỷ lệ giảm triệu chứng đạt 93,75% [30].

4.3.2.2. Sự cải thiện rối loạn cảm giác

Rối loạn cảm giác là biểu hiện của tình trạng tủy bị tổn thương, rối loạn

cảm giác có thể biểu hiện rối loạn nhẹ hoặc mất hoàn toàn cảm giác. Sự phục

hồi rối loạn cảm giác cũng là một trong những tiêu chí để đánh giá mức độ

hồi phục tủy.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị mất hoàn

toàn cảm giác trước mổ, rối loạn cảm giác trước mổ gặp ở 18/66BN chiếm

27,27%, sau mổ 3 tháng triệu chứng rối loạn cảm giác chỉ còn gặp ở 3/66BN

chiếm tỷ lệ 4,55%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,018.

4.3.2.3. Sự cải thiện rối loạn cơ tròn

Rối loạn cơ tròn là tổn thương ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc

sống của bệnh nhân đồng thời để lại nhiều nguy cơ biến chứng như: nhiễm

trùng tiết niệu, viêm thận - bể thận, suy thận...

133

Rối loạn cơ tròn trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở

9/66BN chiếm tỷ lệ 13,64%, sau mổ 3 tháng có sự cải thiện rõ rệt tình trạng

rối loạn cơ tròn chỉ còn gặp ở 2/66BN chiếm 3,03%. Sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với P = 0,017.

4.3.2.4. Sự phục hồi theo thang điểm ASIA

Trong nghiên cứu của chúng tôi trước mổ có 45/66BN không có tổn

thương thần kinh (ASIA-E), có 21/66BN có tổn thương thần kinh trong đó:

ASIA - D có 8 bệnh nhân (12,12%, ASIA - C có 12 bệnh nhân (18,18%),

ASIA - B có 1 bệnh nhân (1,52%). Sau mổ 3 tháng không có trường hợp nào

tổn thương thần kinh tăng thêm, ASIA - E và D là chủ yếu chiếm 98,49%, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

Khi so sánh tình trạng tổn thương thần kinh với tổn thương giải phẫu

của các bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: tổn thương thần kinh

thường ít xảy ra với các bệnh nhân vỡ C1 đơn thuần hoặc gãy mỏm răng đơn

thuần ít di lệch, chủ yếu bệnh nhân tổn thương thần kinh là các trường hợp

trật C1 - C2 gây hẹp ống sống, chèn ép tủy sống.

Trong chấn thương mất vững C1 - C2 có tổn thương tủy vấn đề cố định

vững chắc, tránh di lệch C1 - C2 trong quá trình vận động là cơ sở quan trọng

cho quá trình hồi phục tủy. Sự phục hồi thần kinh theo thang điểm ASIA đã

chứng minh cho khả năng cố định tốt, khôi phục lại giải phẫu, làm rộng ống

tủy cấu trúc C1 - C2 của phương pháp vít khối bên C1 qua cung sau và vít

qua cuống C2.

Nghiên cứu của Zheng (2015) trên các bệnh nhân chấn thương được bắt

vít khối bên C1 qua cung sau, vít qua cuống C2: trước mổ ASIA -E và D

chiếm 39,53% (34/86), sau mổ tỷ lệ này là 74,41% (64/86). Có sự cải thiện

lâm sàng rõ rệt giữa trước và sau mổ [47].

134

4.3.2.5. So sánh mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ và sau mổ

3 tháng

Sau mổ 3 tháng tất cả bệnh nhân đều có sự cải thiện rõ rệt về mức độ

giảm chức năng cột sống cổ. Trước mổ giảm chức năng cột sống cổ ở mức

trung bình là chủ yếu chiếm 81,82%, sau mổ chỉ còn 1,52% là mức độ trung

bình còn lại là không ảnh hưởng (16,67%) và mức độ nhẹ (81,82%). Đánh giá

mối tương quan trước và sau mổ của mức độ giảm chức năng cột sống cổ

chúng tôi thấy có sự cải thiện đáng kể sau mổ, mối tương quan này có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

So sánh mức độ giảm chức năng cột sống cổ trung bình trước và sau

mổ chúng tôi thấy: mức độ giảm chức năng trước mổ là 32,82 ± 4,82 (thấp

nhất là 18% và cao nhất 45%) giảm xuống 14,12 ± 4,43 (thấp nhất 8% và cao

nhất 32%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. So sánh với các tác giả nước

ngoài như: Lin (NDI trung bình trước mổ 38.8 ± 8.9 sau mổ là 26.4 ± 7.5).

Chúng tôi nhận thấy mức độ giảm chức năng cột sống trước và sau mổ 6

tháng tương đương với nghiên cứu của chúng tôi [43].

4.3.2.6. So sánh chỉ số VAS trước và sau mổ 3 tháng

Sau mổ 3 tháng, tất cả các bệnh nhân đều có mức độ đau cột sống cổ

giảm dần theo VAS.

Nghiên cứu của chúng tôi có điểm đau VAS cột sống cổ trung bình

trước mổ là: 5,3 ± 0,76 điểm (thấp nhất là 4 điểm và cao nhất là 7 điểm) sau

mổ 3 tháng đã giảm xuống còn 1,53 ± 0,59 điểm (thấp nhất là 1 điểm và cao

nhất là 3 điểm). So sánh sự khác biệt của thang điểm VAS cột sống cổ trước

và sau mổ 3 tháng chúng tôi thấy có sự khác biệt rõ rệt, mối tương quan này

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). So sánh với các tác giả nước ngoài như: Yan

(VAS trước mổ trung bình 6 ± 1,3 sau mổ là 1,7 ± 0,8) [89].

135

4.3.2.7. So sánh chỉ số JOA trước mổ và sau mổ 3 tháng

Thang điểm JOA do Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản đưa ra để

đánh giá chức năng tủy cổ và được ứng dụng ở nhiều trung tâm nghiên cứu

trên thế giới. Chỉ số JOA càng thấp mức độ tổn thương tủy cổ càng nặng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số JOA trung bình trước mổ là

15,05 ± 3,4 điểm (thấp nhất là 3 điểm và cao nhất là 17 điểm) sau mổ 3 tháng

đã tăng lên 16,42 ± 1,74 (thấp nhất là 7 điểm và cao nhất là 17 điểm). Nghiên

cứu của Yan cũng cho thấy sự thay đổi chỉ số JOA trước mổ (7,1 ± 1,4) và

sau mổ (13,7 ± 1,9) [89].

4.3.2.8. Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ (RR) sau phẫu thuật 3 tháng

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25 bệnh nhân có chỉ số JOA dưới

17 điểm. Đánh giá mức độ hồi phục tủy theo thang điểm JOA trước và sau mổ

3 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi là: mức độ hồi phục tủy rất tốt chiếm

76% (RR > 75% gặp ở 19/25 bệnh nhân), mức độ hồi phục tủy tốt chiếm 8%,

mức trung bình chiếm 8% và mức độ kém chiếm 8%.

4.3.3. Đánh giá kết quả điều trị sau tại thời điểm khám lại gần nhất

4.3.3.1. Sự cải thiện các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng tại thời điểm khám lại có sự giảm rõ rệt so với

trước mổ và ở thời điểm khám lại 3 tháng. Chỉ còn 6/66BN có triệu chứng

đau cổ mức độ nhẹ chiếm 9,09%, cứng cổ và hạn chế vận động cột sống cổ

gặp ở 2/66BN chiếm 3,03% tuy nhiên mức độ cũng giảm đi rất nhiều. Sau mổ

mặc dù chức năng vận động của cấu trúc C1 - C2 bị mất tuy nhiên sự bù trừ

của cấu trúc cổ chẩm và cột sống cổ thấp vẫn đảm bảo các hoạt động thường

ngày của bệnh nhân.

4.3.3.2. Sự cải thiện rối loạn cảm giác và cơ tròn

Chỉ còn 2 bệnh nhân có rối loạn cảm giác nhẹ đó là tê bì hai tay so với

18 bệnh nhân rối loạn cảm giác trước mổ.

136

Tất cả các bệnh nhân có rối loạn cơ tròn trước mổ phải đặt sonde tiểu

(9/66) đều hồi phục hoàn toàn khi khám lại. Bệnh nhân đi tiểu bình thường

không có dấu hiệu tiểu khó hay tiểu nhiều lần.

4.3.3.3. Sự phục hồi theo thang điểm ASIA

Tại thời điểm khám lại gần như các bệnh nhân có hồi phục hoàn toàn

thần kinh: ASIA - E chiếm 93,94%, ASIA - D (6,04%)

Như vậy, trong chấn thương cột sống cổ cao tiên lượng hồi phục thần

kinh tốt nếu như bệnh nhân được phẫu thuật cố định vững chắc, nắn chỉnh về

giải phẫu và làm rộng ống sống.

4.3.3.4. Mức độ giảm chức năng cột sống cổ

Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ khi khám lại trung bình là 10,47 ±

2,6 (%). Mức độ giảm chức năng cột sống cổ thay đổi tương ứng với sự cải

thiện về triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể: ảnh hưởng mức độ nhẹ

chiếm 56,06%, không ảnh hưởng chiếm 43,94%. So sánh sự khác biệt của

mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước và khi khám lại chúng tôi thấy có

sự khác biệt rõ rệt, mối tương quan này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

4.3.3.5. So sánh chỉ số VAS trước mổ và khi khám lại

So sánh mức độ đau cột sống cổ theo thang điểm VAS tại thời

điểm khám lại gần nhất so với thời điểm trước mổ thấy có sự cải thiện rõ rệt

về mức độ ổn định, thang điểm VAS trung bình trước mổ là 5,3 ± 0,76 điểm

giảm xuống còn 1,33 ± 0,59 điểm. Theo chúng tôi sở dĩ bệnh nhân vẫn còn

cảm thấy đau nhẹ là do sau mổ khối cơ vùng cổ sau xơ dính, bệnh nhân không

có thói quen tập luyện cột sống cổ do lo sợ bong nẹp, gãy nẹp. Chính vì vậy

để cải thiện được kết quả sau mổ phẫu thuật viên cần theo dõi sát và hướng

dẫn bệnh nhân tập luyện cột sống cổ.

4.3.3.6. So sánh chỉ số JOA và mức độ hồi phục tủy

Mức độ hồi phục tủy tại thời điểm khám lại trong nghiên cứu của

chúng tôi hầu hết ở mức rất tốt chiếm 92%, mức độ hồi phục tốt gặp 1/25BN

137

chiếm 4% và mức độ trung bình là 4%.

Như vậy, trong chấn thương cột sống cổ cao các trường hợp tổn thương

tủy có khả năng hồi phục tủy rất tốt.

4.3.3.7. Đánh giá mức độ liền xương

Đánh giá mức độ liền xương vị trí ghép

Trong phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau, mục đích chính của tất cả các

phương pháp phẫu thuật đó là đạt được liền xương lối sau. Trong nghiên cứu

của chúng tôi tỷ lệ liền xương vị trí ghép xương đạt 95,45% (63/66BN).

Đối với phẫu thuật vít qua khớp C1 - C2 của Magerl tỷ lệ liền xương

dao động trong khoảng 90% (78-98%) [112]. Với kỹ thuật vít khối bên C1 và

vít qua cuống C2 của Harms và Goel, tác giả Goel báo cáo 30 trường hợp

năm 1994 và 160 trường hợp năm 2002 được phẫu thuật bằng vít khối bên

C1, vít qua cuống C2 tỷ lệ liền xương là 100%. Harms và Melcher phẫu thuật

cho 37 bệnh nhân năm 2001 cũng đạt tỷ lệ liền xương là 100%. Năm 2010,

hồi cứu 42 trường hợp bắt vít khối bên C1, vít qua cuống C2, Mumaneni và

đồng nghiệp đã báo cáo kết quả hàn xương cao, đau cổ giảm và chức năng

thần kinh cải thiện. Aryan và cộng sự đã báo cáo 102 bệnh nhân được phẫu

thuật vít khối bên C1 - vít qua cuống C2 kết quả có 100 trường hợp hàn

xương chiếm 98%. Tác giả Robert E. Elliott (2015) đã tiến hành tổng kết so

sánh tỷ lệ liền xương của hai phương pháp Harms cải tiến và Harms cổ điển

nhận thấy: tỷ lệ liền xương của phương pháp harms cải tiến là 96,65% trên 14

nghiên cứu với n = 625, tỷ lệ liền xương của phương pháp Harms cổ điển là

96,68% trên 21 nghiên cứu với n= 587. Sự khác biệt tỷ lệ liền xương của hai

phương pháp không có ý nghĩa thống kê [97]. Như vậy chúng ta nhận thấy tỷ

lệ liền xương của hai phương pháp Harms cải tiến và Harms cổ điển đều rất

cao trên 95%. Kết quả liền xương trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự

với các nghiên cứu khác trên thế giới.

138

Bảng 4.5. Tỷ lệ liền xương ở một số nghiên cứu khác nhau

Tác giả Năm N Phương pháp phẫu thuật

Tỷ lệ liền xương

Harms và Melcher [23] 2001 37 Harms cổ điển 100%

Goel [29] 2002 160 Harms cổ điển 100%

Aryan [31] 2008 102 Harms cải tiến 98%

El Masry [114] 2007 13 Harms cải tiến 100%

Lee SH [91] 2010 27 Harms cải tiến 96%

Mummaneni [115] 2010 22 Harms cổ điển 94%

Thomas [32] 2010 26 Harms cải tiến 100%

Về kỹ thuật ghép xương, hầu hết các tác giả ghép xương liên cung sau

C1 - C2. Về hình dạng của xương ghép, các tác giả trên thế giới đang sử dụng

song song hai loại hình dạng xương ghép đó là: dạng khối và dạng hạt. Đối

với dạng khối thường là mảnh xương chậu tự thân hoặc mảnh xương chậu

đồng loài được tạo hình và buộc vòng liên cung sau C1 - C2. Đối với dạng hạt

sau khi mài vỏ xương cung sau C1 - C2 sẽ rải đều lên diện ghép. Các nghiên

cứu đều nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ liền xương giữa hai dạng

xương ghép. Goel dùng xương chậu và xương đồng loài. Harms và Melcher

dùng xương đồng loài [23]. Aryan cải tiến kỹ thuật ghép xương bằng cách bộc

lộ diện khớp C1 - C2 và ghép xương vào khoảng này [31]. Tác giả Phan Minh

Đức kết hợp giữa xương đồng loài và gai sau đốt sống cổ dưới C2, một số tác

giả khác kết hợp giữa xương chậu và xương đồng loài. Với chúng tôi tất cả

các bệnh nhân đều được ghép xương đồng loài dạng hạt, kỹ thuật ghép xương

này sẽ tránh được nguy cơ đau mào chậu vùng lấy xương chậu hoặc đau cột

sống cổ kéo dài do lấy gai sau các đốt sống khác [30].

139

Bảng 4.6. Kỹ thuật ghép xương ở một số nghiên cứu khác nhau

Tác giả Năm n Loại xương ghép Hình dạng xương ghép

Tỷ lệ liền xương

Harms và Melcher

2001 37 Đồng loài Dạng hạt 100%

Goel 2002 160 Đồng loài kết hợp tự thân

Dạng hạt 100%

Aryan 2008 102 Đồng loài có BMP Dạng hạt 98%

El Masry 2007 13 Đồng loài Dạng hạt 100%

Lee 2010 27 Tự thân kết hợp đồng loài

Dạng khối và dạng hạt

96%

Mummaneni 2010 22 Tự thân kết hợp đồng loài


94%

Thomas 2010 26 Tự thân kết hợp đồng loài


100%

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp không liền xương sau

mổ, trong đó có 2 trường hợp chấn thương mới gãy mỏm răng đơn thuần và 1

trường hợp trật C1 - C2 do khớp giả mỏm răng. Hai trường hợp gãy mỏm

răng đơn thuần có sự liền xương mỏm răng vị trí gãy đánh giá không có sự di

lệch nẹp và vít vì vậy chúng tôi không có chỉ định can thiệp phẫu thuật lại.

Đối với trường hợp khớp giả mỏm răng không có sự liền xương vị trí gãy,

tiêu xương ghép và có sự di lệch nẹp vít. Đây chính là trường hợp trật nặng

C1 - C2 chúng tôi đã sử dụng khung Halo để kéo nắn trước mổ, bệnh nhân có

chỉ định can thiệp để cố định lại cột sống và ghép xương tuy nhiên trên lâm

sàng bệnh nhân không có biểu hiện nặng lên nên bệnh nhân không đồng ý can

thiệp lại.

Đánh giá mức độ liền xương vị trí gãy

Trong nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp khớp giả mỏm răng và

vỡ C1 đều không có sự liền xương tại thời điểm khám lại. Lý giải cho điều

140

này các tác giả trên thế giới đều cho rằng đối với trường hợp khớp giả mỏm

răng đã hình thành màng xương và xơ sợi ở hai diện gãy vì vậy không thể có

can xương. Đối với trường hợp vỡ C1 có di lệch khối bên C1 sang hai bên hai

diện gãy cách xa nhau vì vậy không thể hình thành can xương được.

Trong các trường hợp gãy mỏm răng đơn thuần có 77,78% các trường

hợp liền xương vị trí gãy (28/36) đây là các trường hợp có mức độ di lệch

mỏm răng ít. Theo Apuzzo đối với các trường hợp di lệch mỏm răng dưới

4mm thì mới có khả năng liền xương vị trí gãy [61]. Nghiên cứu của chúng

tôi có kết quả tương tự so với các nghiên cứu khác trên thế giới.

4.3.3.8. Đánh giá mức độ chính xác của vít

Đánh giá mức độ chính xác của vít C1

Chúng tôi tiến hành chụp CLVT 64 dãy có dựng hình động mạch ống

sống sau phẫu thuật để đánh giá mức độ chính xác của vít và tình trạng động

mạch ống sống. Theo phân loại mức độ chính xác vít C1: loại 1 (vít nằm hoàn

toàn trong xương) là lý tưởng nhất, loại 2 (vít gây vỡ thành xương dưới 50%

đường kính vít) chấp nhận được và loại 3 (vít gây vỡ thành xương trên 50%

đường kính vít) không thể chấp nhận được. Trong nghiên cứu của chúng tôi

vít C1 bên trái: vít an toàn chiếm 96,97% (vít lý tưởng chiếm 69,7%), loại 3

chỉ chiếm 3,03% (không chấp nhận được). Vít C1 bên phải: loại 1 chiếm

63,64% (lý tưởng), loại 2 chiếm 33,33% (chấn nhận được), loại 3 chỉ chiếm

3,03% (không chấp nhận được). Hai bệnh nhân ghi nhận có vít C1 loại 3,

trong 2 vít loại 3 được ghi nhận sau mổ không có vít nào gây tổn thương động

mạch ống sống, có 1 vít vào trong ống sống tuy nhiên trên lâm sàng bệnh

nhân không có biểu hiện tổn thương thần kinh, 1 vít chếch lên trên vào diện

khớp chẩm đội bệnh nhân có biểu hiện đau cổ chẩm dữ dội và không thể vận

động cổ do đau. Cả hai bệnh nhân này được chúng tôi can thiệp phẫu thuật lại

để chỉnh lại vít C1, sau khi can thiệp lần 2, đánh giá lại vít C1 đều là loại 1 (lý

141

tưởng). Đánh giá lâm sàng sau can thiệp lại chúng tôi nhận thấy mức độ đau

cổ giảm nhanh, bệnh nhân đi lại dễ dàng.

Hình 4.6. Vít C1 nằm hoàn toàn trong xương (loại 1)


Nghiên cứu của Bransford (2012) tiến hành đánh giá mức độ chính xác

của 286 vít C1 có kết quả: vít an toàn chiếm 96%, vít không thể chấp nhận

được chiếm 4%. Trong các vít loại 3: có 1 vít quá dài so với cung trước

C1 > 4mm, các vít khác chủ yếu là vào trong ống sống. Tác giả cũng ghi nhận

không có trường hợp nào tổn thương tủy tăng thêm hay tổn thương động

mạch ống sống. Tuy nhiên trong 4 bệnh nhân có vít C1 loại 3 tác giả chỉ can

thiệp lại 1 bệnh nhân do vít nằm hoàn toàn trong ống sống, các trường hợp

khác vẫn đảm bảo cấu trúc C1 vững chắc [116].

Hình 4.7. Vít C1 loại 3 vào trong ống sống


Tác giả Yong Hu (2013) khi tiến hành bắt 390 vít C1 qua cung sau tỷ lệ

vít C1 loại 3 là 2,8%. Các vít loại 3 chủ yếu là vào trong quá hoặc lên cao

quá, không có trường hợp nào ra ngoài hoặc xuống thấp quá [117].

142

Nghiên cứu của Liangliang Cao (2017) đánh giá mức độ chính xác của

vít khối bên C1 qua cung sau trên 92 bệnh nhân cho kết quả: vít C1 loại 1 và

loại 2 chiếm 98,7%, vít loại 3 chiếm 1,3%. Không có trường hợp nào phải can

thiệp để chỉnh lại vít [90].

Về hướng xử trí của vít C1 loại 3 các tác giả cho rằng với các vít nằm 1

phần trong xương và 1 phần trong ống sống mà bệnh nhân không có tổn

thương thần kinh tăng thêm thì không cần phải chỉnh lại vít. Giải thích cho

điều này vì ống sống vùng C1 - C2 rộng, tủy chỉ chiếm 2/3 diện tích ống

sống, chỉ cần đảm bảo cấu trúc C1 - C2 vững chắc là đủ. Với trường hợp

chếch lên cao vào khớp chẩm đội dựa vào lâm sàng là chủ yếu: nếu bệnh nhân

đau đầu dữ dội, không vận động được cổ bắt buộc phải can thiệp chỉnh lại vít,

chỉ những trường hợp không có biểu hiện lâm sàng mới theo dõi thêm.

Trường hợp vít dài quá cung trước C1 vấn đề chỉnh vít cũng ít khi đặt ra vì

tổn thương thần kinh hạ thiệt thường thoáng qua và hồi phục hoàn toàn khi

điều trị nội. Với trường hợp vít vào lỗ động mạch ống sống một phần tác giả

Wang cho rằng không cần can thiệp lại vì: động mạch ống sống chỉ chiếm

34% diện tích lỗ động mạch ống sống nên nếu tổn thương một phần cũng

không đáng lo ngại, ngoài ra tổn thương động mạch ống sống thường ít gây

triệu chứng lâm sàng chỉ lo ngại nhất là nguy cơ chảy máu trong quá trình

phẫu thuật [118].

Hình 4.8. Vít C1 loại 3 vào khớp chẩm đội


143

Đánh giá mức độ chính xác của vít qua cuống C2

Năm 1994, lần đầu tiên Goel và Laheri đưa ra kỹ thuật vít khối bên C1

và vít qua cuống C2 bằng một nẹp bản cứng, năm 2001 Harms và Melcher đã

cải tiến kỹ thuật bằng cách sử dụng các ốc vít đa trục có tính linh hoạt và áp

dụng rộng rãi cho nhiều trường hợp. Tổn thương động mạch ống sống là tai

biến để lại nhiều di chứng nặng nề mà tất cả các phẫu thuật viên đều không

muốn gặp phải. Nhằm đánh giá mức độ chính xác của vít qua cuống C2 sau

phẫu thuật Gertzbein và Robins đã đưa ra phân loại mức độ chính xác của vít

qua cuống C2: vít loại 1 (hoàn toàn trong xương) và vít loại 2 (vỡ cuống dưới

2mm) được coi là tý tưởng, vít loại 3 (vỡ cuống 2 - 4mm) chấp nhận được, vít

loại 4 và loại 5 không chấp nhận được [119].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, vít qua cuống C2 lý tưởng gặp ở

115/132 vít chiếm 87,12%: bên phải 89,39%, bên trái 84,85%. Vít qua cuống

C2 chấp nhận được gặp ở 11/132 vít chiếm 8,33%. Có 6 vít qua cuống C2

không chấp nhận được chiếm 4,55%, bên phải gặp 2 vít và bên trái gặp 4 vít.

Trong 6 vít loại 4 và loại 5 chúng tôi gặp 4 vít xâm lấn rãnh động mạch đốt

sống, 2 vít xâm lấn vào trong ống sống. Tuy nhiên đánh giá tình trạng lâm

sàng sau mổ nhận thấy không có bệnh nhân nào có tổn thương thần kinh tăng

thêm so với trước mổ chính vì vậy chúng tôi không can thiệp chỉnh lại vít.

Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự so với một số nghiên cứu khác

trên thế giới đã tiến hành như:

Hình 4.9. Vít C2 loại 5


144

Nghiên cứu Mueller (2010) tỷ lệ vít qua cuống C2 lý tưởng đạt 82,9%,

vít chấp nhận được chiếm 10,6%, vít không chấp nhận được chiếm 6,3%.

Trong đó có 1 vít gây tổn thương động mạch ống sống theo dõi trên lâm sàng

không có biểu hiện tổn thương thần kinh tăng thêm [120].

Nghiên cứu của Bransford (2011) tỷ lệ vít qua cuống C2 lý tưởng và

chấp nhận được chiếm 98,8%, vít không chấp nhận được chiếm 1,2% trong

đó có 6 vít xâm lấn rãnh động mạch ống sống và 2 vít vào ống sống. Tuy

nhiên, đánh giá sau mổ không có biểu hiện tổn thương thần kinh trên lâm

sàng vì vậy tác giả không tiến hành can thiệp lại. Tác giả cũng khuyến cáo

rằng với các trường hợp đường kính cuống C2 nhỏ hơn 5mm cần cân nhắc khi

tiến hành vít qua cuống C2 [116].

Robert. Elliott khi tiến hành tổng kết 20 nghiên cứu bệnh nhân được

tiến hành vít qua cuống C2, tỷ lệ tổn thương động mạch đốt sống là 0,34%

(10/2975). Tác giả cũng đưa ra khuyến cáo rằng bắt buộc phải đánh giá đường

kính cuống C2 và các bất thường động mạch đốt sống trước khi mổ nhằm

tránh các tai biến xảy ra [25].

Shenglin Wang (2006) khuyến cáo rằng khi khoan tạo đường vào

cuống C2 nếu phẫu thuật viên thấy máu chảy ra màu đỏ tươi số lượng nhiều

thì không nên thực hiện bắt vít tiếp mà nên dùng sáp xương và Spongel để

cầm máu sau đó lựa chọn một phương pháp bắt vít khác như vít qua cung sau

C2. Tác giả cho rằng không nên sử dụng vít chèn vào để cầm máu vì sẽ có

nguy cơ gây tắc động mạch đốt sống dẫn tới các biến chứng tổn thương thần

kinh. Ngoài ra theo tác giả vít qua cuống C2 có tỷ lệ gây thủng thành xương

vào rãnh động mạch ống sống cao hơn so với vít khối bên C1 qua cung sau

(4,5% so với 7,2%) do động mạch đốt sống chạy ngang qua C1 và nằm trên

khối bên C1 tương đối an toàn [68].

Các tác giả cũng cho rằng thủng thành xương phía ống sống an toàn

145

hơn so với vít gây thủng thành xương rãnh động mạch đốt sống phía ngoài

hoặc phía dưới vì đường kính ống sống ngang C2 rộng và tủy sống chỉ chiếm

2/3 diện tích ống sống.

4.3.3.9. Đánh giá kết quả chung sau mổ

Đánh giá kết quả chung sau can mổ chúng tôi dựa vào 6 tiêu chí, trong

đó có 4 tiêu chí về mức độ hồi phục lâm sàng: thang điểm ASIA, VAS, NDI

và thang điểm hồi phục tủy RR. Hai tiêu chí cận lâm sàng là: khả năng nắn

chỉnh và mức độ liền xương đánh giá trên phim chụp Xq tại thời điểm khám

lại (tối thiểu 6 tháng).

Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả rất tốt và tốt chiếm 95,45%, 3 bệnh nhân

đạt kết quả trung bình chiếm 4,55%. Các bệnh nhân trung bình trong nghiên

cứu của chúng tôi là các bệnh nhân không có sự liền xương tại vị trí ghép sau

mổ, tuy nhiên tình trạng lâm sàng bệnh nhân vẫn có sự hồi phục.

Như vậy, kỹ thuật vít khối bên C1 qua cung sau và vít qua cuống C2 là

một phương pháp hiệu quả trong điều trị chấn thương mất vững C1 - C2. Kỹ

thuật này cố định vững chắc cấu trúc C1 - C2, đưa về giải phẫu bình thường

làm rộng ống tủy và có tỷ lệ liền xương cao.

4.3.3.10. Phân tích những yếu tố thuận lợi và khó khăn trong mổ

Phẫu thuật vít khối bên C1 qua cung sau, vít qua cuống C2 là một kỹ

thuật mới và có nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Trải qua

quá trình nghiên cứu chúng tôi thấy rằng chiều cao của cung sau C1 là yếu tố

quan trọng quyết định sự thành công của kỹ thuật này. Với các bệnh nhân có

chiều cao cung sau C1 lớn hơn 4mm phẫu thuật viên có thể dễ dàng đặt vít có

đường kính 3.5mm qua cung sau để vào khối bên C1. Tuy nhiên trong quá

trình tạo đường vào bắt buộc phải sử dụng khoan mài tốc độ cao có đường

kính tăng dần từ 1 - 3mm, tuyệt đối không nên sử dụng dùi nhọn để tạo điểm

vào vì nguy cơ tổn thương động mạch đốt sống cao. Với các bệnh nhân có

146

đường kính cung sau C1 nhỏ hơn 4mm đặc biệt là nhỏ hơn 3,5mm phẫu thuật

viên cần cân nhắc chỉ định, theo chúng tôi và các nghiên cứu khác trên thế

giới chúng ta có thể sử dụng kỹ thuật Harms cổ điển hoặc kỹ thuật vít qua

khớp nếu không có bất thường động mạch ống sống. Chính vì vậy, việc chụp

CLVT đánh giá đường kính cung sau C1, tình trạng động mạch ống sống

trước khi phẫu thuật là rất quan trọng. Giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng

được cuộc phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phù hợp trên từng bệnh nhân

Kỹ thuật phẫu tích bộc lộ vị trí bắt vít cũng là một yếu tố không thể bỏ

qua, với các trường hợp gãy mỏm răng đơn thuần thường chúng ta bộc lộ sang

hai bên cách đường giữa trung bình 22m, tuy nhiên các trường hợp vỡ C1 di

lệch khối bên khoảng cách này sẽ tăng lên và có nguy cơ tổn thương động

mạch đốt sống, rễ C2. Nếu bộc lộ không đủ rộng nguy cơ vít vào ống sống là

rất cao do trượt vào trong hoặc khối cơ đè đẩy không đủ góc chếch sẽ vào lỗ

động mạch ống sống bên ngoài.

Việc bộc lộ rõ động mạch đốt sống ở bờ trên cung sau C1 theo Yeom là

cần thiết để kiểm soát động mạch. Tuy nhiên theo chúng tôi là không cần thiết

vì nó gia tăng nguy cơ tổn thương mạch do quá trình phẫu tích. Chúng tôi cho

rằng chỉ cần xác định được bờ trên cung sau C1 chúng ta có thể sử dụng dụng

cụ để bảo vệ động mạch trong quá trình khoan tạo đường vào.

Trong hai trường hợp vít C1 loại 3 phải can thiệp lại để chỉnh vít có 1

trường hợp vít vào trong ống sống sau khi phân tích lại chúng tôi nhận thấy

trường hợp này vỡ C1 loại 2 hai khối bên di lệch lớn trong quá trình phẫu tích

chúng tôi ra ngoài không đủ rộng dẫn đến điểm vào của vít lệch vào trong.

Trường hợp còn lại vít chếch lên trên vào khớp chẩm đội, chính vì vậy chúng tôi

cho rằng vít qua cung sau C1 chỉ cần hướng vít vuông góc với cung sau C1 theo

mặt phẳng đứng ngang và hướng vào trong theo mặt phẳng đứng dọc là đủ. Tan

và Ma khi nghiên cứu giải phẫu C1 cũng cho kết quả tương tự chúng tôi.

147

Có một trường hợp tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 trong nghiên

cứu của chúng tôi. Trường hợp này do tư thế đầu ưỡn làm cho khoảng cách

cung sau C1 và C2 hẹp lại khi chúng tôi xác định bờ trong và bờ ngoài của

cung sau C1 rất khó phải bộc lộ rộng ra dẫn đến tổn thương đám rối tĩnh

mạch. Chính vì vậy khi đặt tư thế phẫu thuật nên để đầu tư thế trung gian

hoặc hơi cúi sẽ thuận lợi hơn cho quá trình phẫu thuật.

Khi có tổn thương đám rối tĩnh mạch phẫu thuật viên không nên sử

dụng dao điện hoặc Bipolar để cầm máu do tĩnh mạch ở đây thành mỏng.

Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng Surgicel để cầm máu sẽ hiệu quả hơn.

148

KẾT LUẬN

1. Ứng dụng kỹ thuật Harms cải tiến trong điều trị chấn thương mất

vững C1 - C2

Kỹ thuật Harms cải tiến phù hợp với các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu,

có độ an toàn cao:

- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có chiều cao cung sau C1 lớn hơn

4mm phù hợp với kỹ thuật vít khối bên C1 qua cung sau: 5,47 ± 0,95 mm.

- Điểm bắt vít khối bên C1 qua cung sau: nằm trên cung sau C1, giao điểm

đường thẳng đứng dọc và đường thẳng đứng ngang đi qua điểm giữa cung

sau.

- Hướng vít khối bên C1 qua cung sau: vuông góc với cung sau C1 và chếch

vào trong góc trung bình: 13,4 ± 2,98 độ.

- Chiều dài vít khối bên C1 qua cung sau trung bình: 28 ± 4,35 mm.

- Khoảng cách từ đường giữa đến vị trí bắt vít khối bên C1 qua cung sau

trung bình: 20,95 ± 2,19 mm

- Vít sai vị trí khối bên C1 qua cung sau chiếm 3,03%: chủ yếu là lên trên và

vào trong quá.

- Điểm bắt vít qua cuống C2: giao điểm đường thẳng đứng dọc chia đôi eo

và đường thẳng đứng ngang chia đôi cung sau.

- Đường kính cuống C2 có 98,48% các trường hợp lớn hơn 4mm, 1,52% các

trường hợp nhỏ hơn 4mm. Với các trường hợp đường kính cuống C2 nhỏ

hơn 4mm nên bắt vít có chiều dài ngắn hoặc vít qua cung sau C2.

- Góc bắt vít qua cuống C2: chếch trong trung bình 25,61 ± 5,12 độ, chếch

trên trung bình 33,68 ± 5,01 độ.

- Vít sai vị trí cuống C2: bên phải 3,03%, bên trái 6,06%.

149

2. Kết quả điều trị chấn thương mất vững C1 - C2 bằng kỹ thuật Harms

cải tiến

Kỹ thuật Harms cải tiến có độ an toàn cao, hiệu quả điều trị tốt, cố định

vững chắc cấu trúc C1 - C2. Thời gian phẫu thuật trung bình là 100,91 ±

35,58 phút với lượng máu mất trung bình là 258,33 ± 113,17 ml.

Không có tai biến, biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

như: tổn thương động mạch ốn sống, tổn thương tủy. Tai biến thường gặp

trong và sau mổ là tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2, vỡ cung sau C1 do

quá trình bắt vít, vít sai vị trí.

Độ chính xác của vít C1 hai bên đạt 96,97%, độ chính xác của vít C2

bên phải đạt 96,97% bên trái đạt 93,94%.

Kết quả sau mổ tại thời điểm kết thúc nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân

mổ đều có sự cải thiện triệu chứng cơ năng rõ rệt, tỷ lệ hồi phục rối loạn cơ

tròn và cảm giác cao. Chỉ số VAS, NDI, JOA, ASIA đều có sự cải thiện rõ rệt

so với trước mổ .

Tỷ lệ liền xương đạt 95,45%, chức năng tủy phục hồi tốt và rất tốt đạt

96%. Kết quả chung của nghiên cứu: rất tốt đạt 89,39%, tốt đạt 6,06%, trung

bình đạt 4,55%.

150

KHUYẾN NGHỊ

Qua thực hiện luận án này chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị sau:

1. Khi thăm khám lâm sàng đối với các trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ

cần phải chụp XQ và CLVT để đánh giá thương tổn C1 - C2: đau cổ,

tai nạn giao thông, ngã cao, bệnh nhân chấn thương sọ não, bệnh nhân

đa chấn thương.

2. Tất cả các bệnh nhân trước mổ phải chụp CLVT đánh giá chiều cao

cung sau C1, đường kính cuống C2 và đánh giá các bất thường của

động mạch đốt sống. Sau mổ phải chụp CLVT để đánh giá độ chính

xác vít và các tổn thương động mạch đốt sống nếu có.

3. Phẫu thuật vít khối bên C1 qua cung sau, vít qua cuống C2 là phẫu

thuật chuyên sâu, nên thực hiện ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh,

chấn thương chỉnh hình - cột sống có đầy đủ các trang thiết bị hiện đại.

Các bác sỹ phẫu thuật, ngoài kiến thức về kỹ thuật phẫu thuật cần phải

hiểu rất rõ về giải phẫu ứng dụng của cấu trúc C1 - C2.

151

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN

ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

1. Vũ Văn Cường, Nguyễn Văn Thạch (2016), "Đánh giá mức độ an toàn vít

khối bên C1 qua cung sau trong bệnh nhân chấn thương cột sống cổ mất

vững". Hội nghị nghiên cứu sinh, Đại học Y Hà Nội.

2. Vũ Văn Cường, Nguyễn Văn Thạch (2015), "Đánh giá kết quả ban đầu

phương pháp phẫu thuật vít khối bên C1 qua cung sau và vít qua cuống C2

trong điều trị mất vững cột sống cổ cao sau chấn thương". Hội nghị nghiên

cứu sinh, Đại học Y Hà Nội.

3. Vũ Văn Cường, Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Đinh Ngọc

Sơn, Nguyễn Hoàng Long (2015), "Vít khối bên C1 qua cung sau: kỹ

thuật, chẩn đoán hình ành và y văn". Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt

Nam, tr.77-81.

152

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Edward C Benzel và Patrick J Connolly (2012), The cervical spine,

Lippincott Williams & Wilkins.

2. Andrei F Joaquim và Alpesh A Patel (2010), "C1 and C2 spine trauma:

Evaluation, classification, and treatment", Contemporary Spine

Surgery, 11(3), tr. 1-7.

3. Hà Kim Trung (2005), "Nghiên cứu chẩn đoán và phẫu thuật chấn

thương cột sống cổ có thương tổn thần kinh tại Bệnh viện Việt Đức",

Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

4. Praveen V Mummaneni và Regis W Haid (2005), "Atlantoaxial

fixation: overview of all techniques", Neurology India, 53(4), tr. 408.

5. Atul Goel và Francesco Cacciola (2011), Craniovertebral Junction:

Diagnosis--Pathology--Surgical Techniques, Thieme.

6. Daniel K Resnick và Edward C Benzel (2002), "C1–C2 pedicle screw

fixation with rigid cantilever beam construct: case report and technical

note", Neurosurgery, 50(2), tr. 426-428.

7. Trịnh Văn Minh (1998), "Giải phẫu định khu Đầu Mặt Cổ, Giải phẫu

người", Vol. 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.518 - 520.

8. Frank Netter (2013), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội.

9. Michael D Martin, Harlan J Bruner và Dennis J Maiman (2010),

"Anatomic and biomechanical considerations of the craniovertebral

junction", Neurosurgery, 66(suppl_3), tr. A2-A6.

10. Francesco Cacciola, Umesh Phalke và Atul Goel (2004), "Vertebral

artery in relationship to C1-C2 vertebrae: an anatomical study",

Neurology India, 52(2), tr. 178.

153

11. CA Dickman và GP Lekovic (2004), "Biomechanical considerations for

stabilization of the craniovertebral junction", Clinical neurosurgery,

52, tr. 205-213.

12. Marcus Richter, René Schmidt, Lutz Claes và các cộng sự. (2002),

"Posterior atlantoaxial fixation: biomechanical in vitro comparison of

six different techniques", Spine, 27(16), tr. 1724-1732.

13. Pierluigi Vergara, Jarnail Singh Bal, Adrian Thomas Hickman Casey

và các cộng sự. (2011), "C1-C2 posterior fixation: are 4 screws better

than 2?", Operative Neurosurgery, 71(suppl_1), tr. ons86-ons95.

14. H. B. Sim, J. W. Lee, J. T. Park và các cộng sự. (2011),

"Biomechanical evaluations of various c1-c2 posterior fixation

techniques", Spine (Phila Pa 1976), 36(6), tr. E401-7.

15. Hoàng Gia Du (2012), "Nghiên cứu chẩn đoán và phẫu thuật vít qua

khớp trong điều trị chấn thương mất vững C1 - C2", Luận án tiến sỹ Y

học, Đại học Y Hà Nội.

16. Mark E Jacobson, Safdar N Khan và Howard S An (2012), "C1-C2

posterior fixation: indications, technique, and results", Orthopedic

Clinics of North America, 43(1), tr. 11-18.

17. Vikas V Patel, Evalina Burger và Courtney W Brown (2010), Spine

trauma: surgical techniques, Springer Science & Business Media.

18. David M Pryputniewicz và Mark N Hadley (2010), "Axis fractures",

Neurosurgery, 66(suppl_3), tr. A68-A82.

19. Petr Suchomel và Ondrej Choutka (2010), Reconstruction of upper

cervical spine and craniovertebral junction, Springer Science &

Business Media.

154

20. Richard H Rothman và Frederick A Simeone (2006), Rothman-

Simeone, the Spine, Vol. 1, Saunders Elsevier.

21. FSCS Magerl và P-S Seemann (1987), "Stable posterior fusion of the

atlas and axis by transarticular screw fixation", Cervical spine I,

Springer, tr. 322-327.

22. A Goel và V Laheri (1994), "Plate and screw fixation for atlanto-axial

subluxation", Acta neurochirurgica, 129(1-2), tr. 47-53.

23. Jürgen Harms và Robert P Melcher (2001), "Posterior C1–C2 fusion

with polyaxial screw and rod fixation", Spine, 26(22), tr. 2467-2471.

24. Neill M Wright (2004), "Posterior C2 fixation using bilateral, crossing

C2 laminar screws: case series and technical note", Clinical Spine

Surgery, 17(2), tr. 158-162.

25. Robert E Elliott, Omar Tanweer, Akwasi Boah và các cộng sự. (2014),

"Outcome comparison of atlantoaxial fusion with transarticular screws

and screw-rod constructs: meta-analysis and review of literature",

Clinical Spine Surgery, 27(1), tr. 11-28.

26. Harry SY Fang và GB Ong (1962), "Direct anterior approach to the

upper cervical spine", JBJS, 44(8), tr. 1588-1604.

27. S Terry Canale và James H Beaty (2012), Campbell's Operative

Orthopaedics E-Book, Elsevier Health Sciences.

28. Hongwei Wang, Lan Ou, Yue Zhou và các cộng sự. (2016), "Traumatic

upper cervical spinal fractures in teaching hospitals of China over 13

years: A retrospective observational study", Medicine, 95(43).

29. Atul Goel, Ketan I Desai và Dattatraya P Muzumdar (2002),

"Atlantoaxial fixation using plate and screw method: a report of 160

treated patients", Neurosurgery, 51(6), tr. 1351-1357.

155

30. Phan Minh Đức, Lê Trần Minh Sử và Nguyễn Minh Tân (2014), "Đánh

giá kết quả điều trị gãy mấu răng C2 mất vững bằng phẫu thuật vit khối

bên C1 và chân cung C2", Y Học TP Hồ Chí Minh, 18(6), tr. 52-58.

31. Henry E Aryan, C Benjamin Newman, Eric W Nottmeier và các cộng

sự. (2008), "Stabilization of the atlantoaxial complex via C-1 lateral

mass and C-2 pedicle screw fixation in a multicenter clinical

experience in 102 patients: modification of the Harms and Goel

techniques".

32. J Alex Thomas, Trent Tredway, Richard G Fessler và các cộng sự.

(2010), "An alternate method for placement of C-1 screws", Journal of

Neurosurgery: Spine, 12(4), tr. 337-341.

33. Nguyễn Trọng Hiếu (2012), "Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống

cổ C1 - C2 bằng phẫu thuật lối sau", Luận án tiến sỹ Y học, Học viện

Quân y, Hà Nội.

34. EF Nizare, B Abdelali, DH Fahd và các cộng sự. (2013), "Upper

cervical spine injuries: a management of a series of 70 cases", Pan

African Medical Journal, 15(1).

35. LI Lei, Feng-hua ZHOU, WANG Huan và các cộng sự. (2008),

"Posterior fixation and fusion with atlas pedicle screw system for upper

cervical diseases", Chinese Journal of Traumatology (English Edition),

11(6), tr. 323-328.

36. Võ Văn Thành và Phạm Ngọc Công (2011), "Phẫu thuật cố định C1 -

C2: ốc khối bên C1, ốc cuống cung C2 và hàn xương sau do gãy mấu

răng C2", Y học thực hành, 779-780, tr. 311-313.

37. Camille Hadida và Joe J Lemire (1997), "Missed upper cervical spine

fracture: clinical and radiological considerations", The Journal of the

Canadian Chiropractic Association, 41(2), tr. 77.

156

38. Claude G Cadoux và J Douglas White (1986), "High-yield radiographic

considerations for cervical spine injuries", Annals of emergency

medicine, 15(3), tr. 236-239.

39. Ronald P Fischer (1984), "Cervical radiographic evaluation of alert

patients following blunt trauma", Annals of emergency medicine,

13(10), tr. 905-907.

40. Sean R Jackson, Daxes M Banit, Alfred L Rhyne III và các cộng sự.

(2002), "Upper cervical spine injuries", Journal of the American

Academy of Orthopaedic Surgeons, 10(4), tr. 271-280.

41. Phạm Thanh Tuân (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán

hình ảnh và kết quả điều trị gãy mỏm nha do chấn thương tại Bệnh viện

Việt Đức", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội, Hà Nội.

42. Howard Vernon và Silvano Mior (1991), "The Neck Disability Index: a

study of reliability and validity", Journal of manipulative and

physiological therapeutics, 14(7), tr. 409-415.

43. Bin Lin, Jin Wu, Wenrong Zeng và các cộng sự. (2016), "Management

of combined atlas-axis fractures: a review of forty one cases",

International orthopaedics, 40(6), tr. 1179-1186.

44. Yu Fu, Zhen-Ming Hu, Hong-jun Huo và các cộng sự. (2013),

"Improvement in JOA score of treatment for complex atlas-axis

fractures", Pakistan journal of medical sciences, 29(3), tr. 744.

45. Sei Woong Jeon, Je Hoon Jeong, Gi Hoon Choi và các cộng sự. (2012),

"Clinical outcome of posterior fixation of the C1 lateral mass and C2

pedicle by polyaxial screw and rod", Clinical neurology and

neurosurgery, 114(6), tr. 539-544.

46. Lei Wang, Chao Liu, Qinghua Zhao và các cộng sự. (2014), "Posterior

pedicle screw fixation for complex atlantoaxial fractures with atlanto-

dental interval of>/= 5 mm or C2-C3 angulation of>/= 11 degrees", J

Orthop Surg Res, 9, tr. 104.

157

47. Yonghong Zheng, Dingjun Hao, Biao Wang và các cộng sự. (2016),

"Clinical outcome of posterior C1–C2 pedicle screw fixation and fusion

for atlantoaxial instability: A retrospective study of 86 patients",

Journal of Clinical Neuroscience, 32, tr. 47-50.

48. P. Bourdillon, G. Perrin, F. Lucas và các cộng sự. (2014), "C1-C2

stabilization by Harms arthrodesis: indications, technique,

complications and outcomes in a prospective 26-case series", Orthop

Traumatol Surg Res, 100(2), tr. 221-7.

49. Curtis A Dickman, Karl A Greene và Volker KH Sonntag (1996),

"Injuries involving the transverse atlantal ligament: classification and

treatment guidelines based upon experience with 39 injuries",

Neurosurgery, 38(1), tr. 44-50.

50. KENNETH F SPENCE JR, Scott Decker và Kenneth W Sell (1970),

"Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transverse

ligament", JBJS, 52(3), tr. 543-549.

51. Lewis D Anderson và Richard T D'alonzo (1974), "Fractures of the

odontoid process of the axis", JBJS, 56(8), tr. 1663-1674.

52. Wellington K Hsu và Paul A Anderson (2010), "Odontoid fractures:

update on management", Journal of the American Academy of

Orthopaedic Surgeons, 18(7), tr. 383-394.

53. Charles R Clark và AA White 3rd (1985), "Fractures of the dens. A

multicenter study", JBJS, 67(9), tr. 1340-1348.

54. Terrence D Julien, Bruce Frankel, Vincent C Traynelis và các cộng sự.

(2000), "Evidence-based analysis of odontoid fracture management",

Neurosurgical focus, 8(6), tr. 1-6.

158

55. Richard S Polin, Tom Szabo, Christopher A Bogaev và các cộng sự.

(1996), "Nonoperative management of Types II and III odontoid

fractures: the Philadelphia collar versus the halo vest", Neurosurgery,

38(3), tr. 450-457.

56. GJ Wang, Kevin N Mabie, RICHARD Whitehill và các cộng sự.

(1984), "The nonsurgical management of odontoid fractures in adults",

Spine, 9(3), tr. 229-230.

57. Karl A Greene, Curtis A Dickman, Frederick F Marciano và các cộng

sự. (1997), "Acute axis fractures: analysis of management and outcome

in 340 consecutive cases", Spine, 22(16), tr. 1843-1852.

58. Umile Giuseppe Longo, Luca Denaro, Stefano Campi và các cộng sự.

(2010), "Upper cervical spine injuries: indications and limits of the

conservative management in Halo vest. A systematic review of efficacy

and safety", Injury, 41(11), tr. 1127-1135.

59. David CM Schiff và Wesley W Parke (1973), "The arterial supply of

the odontoid process", JBJS, 55(7), tr. 1450-1456.

60. Mark N Hadley, Carol Browner và Volker KH Sonntag (1985), "Axis

fractures: a comprehensive review of management and treatment in 107

cases", Neurosurgery, 17(2), tr. 281-290.

61. Michael LJ Apuzzo, James S Heiden, Martin H Weiss và các cộng sự.

(1978), "Acute fractures of the odontoid process: an analysis of 45

cases", Journal of neurosurgery, 48(1), tr. 85-91.

62. Mary Elizabeth Dunn và Edward L Seljeskog (1986), "Experience in

the management of odontoid process injuries: an analysis of 128 cases",

Neurosurgery, 18(3), tr. 306-310.

63. Peter J Lennarson, Homan Mostafavi, Vincent C Traynelis và các cộng

sự. (2000), "Management of type II dens fractures: a case-control

study", Spine, 25(10), tr. 1234-1237.

159

64. B Lenehan, S Guerin, J Street và các cộng sự. (2010), "Lateral C1–C2

dislocation complicating a type II odontoid fracture", Journal of

Clinical Neuroscience, 17(7), tr. 947-949.

65. Ofir Chechik, Shlomo Wientroub, Barry Danino và các cộng sự.

(2013), "Successful conservative treatment for neglected rotatory

atlantoaxial dislocation", Journal of Pediatric Orthopaedics, 33(4), tr.

389-392.

66. J WILLIAM Fielding và RJ Hawkins (1977), "Atlanto-axial rotatory

fixation.(Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint)", JBJS,

59(1), tr. 37-44.

67. M Venkatesan, R Bhatt và ML Newey (2012), "Traumatic atlantoaxial

rotatory subluxation (TAARS) in adults: a report of two cases and

literature review", Injury, 43(7), tr. 1212-1215.

68. Shenglin Wang, Chao Wang, Ming Yan và các cộng sự. (2013), "Novel

surgical classification and treatment strategy for atlantoaxial

dislocations", Spine, 38(21), tr. E1348-E1356.

69. Hà Kim Trung (2001), "Vai trò của khung Halo trong điều trị các bệnh

lý thoái hóa và chấn thương cột sống cổ", Tạp chí ngoại khoa, 4, tr.

11-13.

70. Peng Li, Deming Bao, Huijuan Cheng và các cộng sự. (2017),

"Progressive halo-vest traction preceding posterior occipitocervical

instrumented fusion for irreducible atlantoaxial dislocation and basilar

invagination", Clinical Neurology and Neurosurgery, 162, tr. 41-46.

71. Yi-heng Yin, Huai-yu Tong, Guang-yu Qiao và các cộng sự. (2015),

"Posterior reduction of fixed atlantoaxial dislocation and basilar

invagination by atlantoaxial facet joint release and fixation: a modified

technique with 174 cases", Neurosurgery, 78(3), tr. 391-400.

160

72. Matthias Gebauer, Florian Barvencik, Daniel Briem và các cộng sự.

(2010), "Evaluation of anatomic landmarks and safe zones for screw

placement in the atlas via the posterior arch", European Spine Journal,

19(1), tr. 85-90.

73. David M Christensen, Robert K Eastlack, James J Lynch và các cộng

sự. (2007), "C1 anatomy and dimensions relative to lateral mass screw

placement", Spine, 32(8), tr. 844-848.

74. Ronald Schulz, Nicolás Macchiavello, Elias Fernández và các cộng sự.

(2011), "Harms C1–C2 Instrumentation Technique: Anatomo-Surgical

Guide", Spine, 36(12), tr. 945-950.

75. Mingsheng Tan, Huimin Wang, Yunting Wang và các cộng sự. (2003),

"Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch

and lateral mass", Spine, 28(9), tr. 888-895.

76. Xiang-Yang Ma, Qing-Shui Yin, Zeng-Hui Wu và các cộng sự. (2005),

"Anatomic considerations for the pedicle screw placement in the first

cervical vertebra", Spine, 30(13), tr. 1519-1523.

77. Nabil A Ebraheim, Rongming Xu, Muhammad Ahmad và các cộng sự.

(1998), "The quantitative anatomy of the vertebral artery groove of the

atlas and its relation to the posterior atlantoaxial approach", Spine,

23(3), tr. 320-323.

78. Yoshitaka Kobayashi, Shin-Ichi Kikuchi, Shin-Ichi Konno và các cộng

sự. (2008), "Insertion of lateral mass screw of the atlas via the posterior

arch: anatomical study of screw insertion using dry bone samples of the

atlas from Japanese cadavers", Journal of Orthopaedic Science, 13(5),

tr. 452-455.

79. Serkan Simsek, Kazim Yigitkanli, Hakan Seckin và các cộng sự.

(2009), "Freehand C1 lateral mass screw fixation technique: our

experience", Surgical neurology, 72(6), tr. 676-681.

161

80. Rogerio Rocha, Sam Safavi-Abbasi, Cassius Reis và các cộng sự.

(2007), "Working area, safety zones, and angles of approach for

posterior C-1 lateral mass screw placement: a quantitative anatomical

and morphometric evaluation", Journal of Neurosurgery: Spine, 6(3),

tr. 247-254.

81. Da-Geng Huang, Si-Min He, Jun-Wei Pan và các cộng sự. (2014), "Is the

4 mm height of the vertebral artery groove really a limitation of C1

pedicle screw insertion?", European Spine Journal, 23(5), tr. 1109-1114.

82. Rongming Xu, Matthew C Nadaud, Nabil A Ebraheim và các cộng sự.

(1995), "Morphology of the second cervical vertebra and the posterior

projection of the C2 pedicle axis", Spine, 20(3), tr. 259-263.

83. Jay U Howington, John J Kruse và Deepak Awasthi (2001), "Surgical

anatomy of the C-2 pedicle", Journal of Neurosurgery: Spine, 95(1),

tr. 88-92.

84. Adebukoa Onibokun, Simona Bistazzoni, Marco Sassi và các cộng sự.

(2009), "Anatomic considerations for C2 pedicle screw placement: the

use of computerized tomography measurements", Coluna/Columna,

8(1), tr. 80-83.

85. P Sivacharan, P Kala, T Rajini và các cộng sự., "Anatomical

considerations for C2 pedicle screw placement-A computerized

tomographic study".

86. Zachary A Smith, Simona Bistazzoni, Adebukoa Onibokun và các cộng

sự. (2010), "Anatomical considerations for subaxial (C2) pedicle screw

placement: a radiographic study with computed tomography in 93

patients", Clinical Spine Surgery, 23(3), tr. 176-179.

87. Eldin E Karaikovic, Michael D Daubs, Richard W Madsen và các cộng

sự. (1997), "Morphologic characteristics of human cervical pedicles",

Spine, 22(5), tr. 493-500.

162

88. Irwin M Mandel, Brandon J Kambach, Cheryl A Petersilge và các cộng

sự. (2000), "Morphologic considerations of C2 isthmus dimensions for

the placement of transarticular screws", Spine, 25(12), tr. 1542-1547.

89. Liang Yan, Baorong He, Tuanjiang Liu và các cộng sự. (2016), "A

prospective, double-blind, randomized controlled trial of treatment of

atlantoaxial instability with C1 posterior arches> 4 mm by comparing

C1 pedicle with lateral mass screws fixation", BMC musculoskeletal

disorders, 17(1), tr. 164.

90. Liangliang Cao, Erzhu Yang, Jianguang Xu và các cộng sự. (2017),

"“Direct vision” operation of posterior atlantoaxial transpedicular screw

fixation for unstable atlantoaxial fractures: A retrospective study",

Medicine, 96(25).

91. Sun-Ho Lee, Eun-Sang Kim và Whan Eoh (2013), "Modified C1 lateral

mass screw insertion using a high entry point to avoid postoperative

occipital neuralgia", Journal of Clinical Neuroscience, 20(1), tr. 162-

167.

92. Ji Yong Kim, Chang Hyun Oh, Seung Hwan Yoon và các cộng sự.

(2014), "Comparison of outcomes after atlantoaxial fusion with

transarticular screws and screw-rod constructs", Journal of Korean

Neurosurgical Society, 55(5), tr. 255-260.

93. Jie Pan, Lijun Li, Lie Qian và các cộng sự. (2010), "C1 lateral mass

screw insertion with protection of C1-C2 venous sinus: technical note

and review of the literature", Spine, 35(21), tr. E1133-E1136.

94. Michael C Dewan, Saniya S Godil, Stephen K Mendenhall và các cộng

sự. (2014), "C2 nerve root transection during C1 lateral mass screw

fixation: does it affect functionality and quality of life?", Neurosurgery,

74(5), tr. 475-481.

163

95. Jin S Yeom, Dinesh Kafle, Ngoc Quyen Nguyen và các cộng sự.

(2012), "Routine insertion of the lateral mass screw via the posterior

arch for C1 fixation: feasibility and related complications", The Spine

Journal, 12(6), tr. 476-483.

96. Richard P Menger, Christopher M Storey, Menarvia KC Nixon và các

cộng sự. (2015), "Placement of C1 Pedicle Screws Using Minimal

Exposure: Radiographic, Clinical, and Literature Validation",

International journal of spine surgery, 9.

97. Robert E Elliott, Omar Tanweer, Michael L Smith và các cộng sự.

(2015), "Impact of starting point and bicortical purchase of C1 lateral

mass screws on atlantoaxial fusion: meta-analysis and review of the

literature", Clinical Spine Surgery, 28(7), tr. 242-253.

98. Jin S Yeom, Jacob M Buchowski, Kun-Woo Park và các cộng sự.

(2009), "Lateral fluoroscopic guide to prevent occipitocervical and

atlantoaxial joint violation during C1 lateral mass screw placement",

The Spine Journal, 9(7), tr. 574-579.

99. Wellington K Hsu, Abhishek Kannan, Harry T Mai và các cộng sự.

(2017), "Epidemiology and Outcomes of Vertebral Artery Injury in 16

582 Cervical Spine Surgery Patients: An AOSpine North America

Multicenter Study", Global spine journal, 7(1_suppl), tr. 21S-27S.

100. Neill M Wright và Carl Lauryssen (1998), "Vertebral artery injury in

C1–2 transarticular screw fixation: results of a survey of the

AANS/CNS section on disorders of the spine and peripheral nerves",

Journal of neurosurgery, 88(4), tr. 634-640.

101. Jin S Yeom, Jacob M Buchowski, Ho-Joong Kim và các cộng sự.

(2013), "Risk of vertebral artery injury: comparison between C1–C2

transarticular and C2 pedicle screws", The Spine Journal, 13(7), tr.

775-785.

164

102. Makoto Yoshida, Masashi Neo, Shunsuke Fujibayashi và các cộng sự.

(2006), "Comparison of the anatomical risk for vertebral artery injury

associated with the C2-pedicle screw and atlantoaxial transarticular

screw", Spine, 31(15), tr. E513-E517.

103. Chan W Peng, Benedict T Chou, John A Bendo và các cộng sự. (2009),

"Vertebral artery injury in cervical spine surgery: anatomical

considerations, management, and preventive measures", The Spine

Journal, 9(1), tr. 70-76.

104. C Clay Cothren, Ernest E Moore, Walter L Biffl và các cộng sự.

(2003), "Cervical spine fracture patterns predictive of blunt vertebral

artery injury", Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 55(5), tr.

811-813.

105. Christopher M Zarro, Steven C Ludwig, Adam H Hsieh và các cộng sự.

(2013), "Biomechanical comparison of the pullout strengths of C1

lateral mass screws and C1 posterior arch screws", The Spine Journal,

13(12), tr. 1892-1896.

106. Jae Taek Hong, Sang Won Lee, Byung Chul Son và các cộng sự.

(2006), "Hypoglossal nerve palsy after posterior screw placement on

the C-1 lateral mass: case report", Journal of Neurosurgery: Spine,

5(1), tr. 83-85.

107. Rozalia Dimitriou, George I Mataliotakis, Antonios G Angoules và các

cộng sự. (2011), "Complications following autologous bone graft

harvesting from the iliac crest and using the RIA: a systematic review",

Injury, 42, tr. S3-S15.

108. Paul D Sawin, Vincent C Traynelis và Arnold H Menezes (1998), "A

comparative analysis of fusion rates and donor-site morbidity for

autogeneic rib and iliac crest bone grafts in posterior cervical fusions",

Journal of neurosurgery, 88(2), tr. 255-265.

165

109. Dieter Grob, Uwe Schütz và Gerhard Plötz (1999), "Occipitocervical

fusion in patients with rheumatoid arthritis", Clinical orthopaedics and

related research, 366, tr. 46-53.

110. Russ P Nockels, Christopher I Shaffrey, Adam S Kanter và các cộng

sự. (2007), "Occipitocervical fusion with rigid internal fixation: long-

term follow-up data in 69 patients".

111. Robert E Elliott, Amr Morsi, Anthony Frempong-Boadu và các cộng

sự. (2012), "Is allograft sufficient for posterior atlantoaxial

instrumented fusions with screw and rod constructs? A structured

review of literature", World neurosurgery, 78(3), tr. 326-338.

112. Corbett D Winegar, James P Lawrence, Brian C Friel và các cộng sự.

(2010), "A systematic review of occipital cervical fusion: techniques and

outcomes: a review", Journal of Neurosurgery: Spine, 13(1), tr. 5-16.

113. Jakub Godzik, Vijay M Ravindra, Wilson Z Ray và các cộng sự.

(2015), "Comparison of structural allograft and traditional autograft

technique in occipitocervical fusion: radiological and clinical outcomes

from a single institution", Journal of Neurosurgery: Spine, 23(2), tr.

144-152.

114. Mohamed Adel El Masry, Walaa Ikram El Assuity, Foad Zamel Sadek

và các cộng sự. (2007), "Two methods of atlantoaxial stabilisation for

atlantoaxial instability", Acta Orthop Belg, 73(6), tr. 741-746.

115. Praveen V Mummaneni, Daniel C Lu, Sanjay S Dhall và các cộng sự.

(2010), "C1 lateral mass fixation: a comparison of constructs",

Neurosurgery, 66(suppl_3), tr. A153-A160.

116. Richard J Bransford, Mark A Freeborn, Anthony J Russo và các cộng

sự. (2012), "Accuracy and complications associated with posterior C1

screw fixation techniques: a radiographic and clinical assessment", The

Spine Journal, 12(3), tr. 231-238.

166

117. Yong Hu, Christopher K Kepler, Todd J Albert và các cộng sự. (2013),

"Accuracy and complications associated with the freehand C-1 lateral

mass screw fixation technique: a radiographic and clinical assessment",

Journal of Neurosurgery: Spine, 18(4), tr. 372-377.

118. R. J. Bransford, A. J. Russo, M. Freeborn và các cộng sự. (2011),

"Posterior C2 instrumentation: accuracy and complications associated

with four techniques", Spine (Phila Pa 1976), 36(14), tr. E936-43.

119. Stanley D Gertzbein và Stephen E Robbins (1990), "Accuracy of

pedicular screw placement in vivo", Spine, 15(1), tr. 11-14.

120. Christian-Andreas Mueller, Lukas Roesseler, Martin Podlogar và các

cộng sự. (2010), "Accuracy and complications of transpedicular C2

screw placement without the use of spinal navigation", European spine

journal, 19(5), tr. 809-814.

167

PHỤ LỤC 1

BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HỘI CHỨNG TỦY CỔ

CỦA HỘI CTCH NHẬT BẢN

(Japanese Orthopeadic association )

I. Chức năng vận động chi trên

0- Không thể sử dụng đũa hoặc thìa để ăn

1- Có thể sử dụng thìa nhưng không thể sử dụng đũa để ăn

2- Có thể cầm đũa nhưng không gắp được thức ăn

3- Có thể gắp thức ăn bằng đũa nhưng không thành thạo

4- Sử dụng đũa và thìa ăn bình thường

II. Chức năng vận động chi dưới

0- Không thể đi trên hai chân

1- Chỉ đi được trên đường phẳng với gậy hoặc khung trợ đỡ

2- Có thể đi lên gác khi dùng gậy hoặc khung trợ đỡ

3- Có thể đi không cần gậy hoặc khung trợ đỡ, nhưng đi chậm

4- Đi lại bình thường

III. Cảm giác

A. Chi trên

0- Giảm cảm giác hai tay rất rõ

1- Giảm cảm giác hai tay ít

2- Cảm giác hai tay bình thường

B. Chi dưới

0- Giảm cảm giác hai chân rất rõ

1- Giảm cảm giác hai chân ít

2- Cảm giác hai chân bình thường

C. Thân mình

0- Giảm cảm giác thân mình rất rõ

168

1- Giảm cảm giác thân mình ít

2- Cảm giác thân mình bình thường

IV. Chức năng tiểu tiện

0- Bí tiểu

1- Rối loạn tiểu tiện nặng (không thể đi tiểu được, cảm giác tiểu

tiện không hết, đái són)

2- Rối loạn tiểu tiện nhẹ (đi tiểu nhiều lần, phải chờ một lúc lâu mới

tiểu được)

3- Tiểu tiện bình thường

TỔNG: ..... ..... điểm

Hà nội, ngày ..... tháng .... năm 20….

Người khai

169

PHỤ LỤC 2

ChØ sè gi¶m chøc n¨ng cét sèng cæ (NDI)

PhÇn híng dÉn: B¶ng c©u hái nµy gióp chóng t«i ®¸nh gi¸ ®îc ¶nh hëng cña

®au CS cæ ®Õn cuéc sèng hµng ngµy cña BN. §Ò nghÞ tr¶ lêi tÊt c¶ çc phÇn, mçi

phÇn chØ ®¸nh dÊu (khoanh trßn) vµo « duy nhÊt phï hîp nhÊt. Cã thÓ cã nhiÒu

h¬n mét ph¬ng ¸n phï hîp víi t×nh tr¹ng cña b¹n, nhng xin ®¸nh dÊu (khoanh

trßn) vµo « thÝch hîp nhÊt ë mçi phÇn.

PhÇn 1: Møc ®é ®au cæ (t¹i thêi ®iÓm hiÖn t¹i)

0. Kh«ng ®au 1. §au nhÑ 2. §au møc ®é trung b×nh 3. §au nhiÒu 4. §au rÊt nhiÒu 5. §au khñng khiÕp

PhÇn 2: Ch¨m sãc b¶n th©n(röa b¸t, giÆt quÇn ¸o…)

0. Cã thÓ tù ch¨m sãc b×nh thêng, kh«ng ®au cæ 1. Cã thÓ tù ch¨m sãc b×nh thêng, h¬i ®au cæ 2. §au khi tù lµm çc viÖc nªn ph¶i lµm chËm vµ tr¸nh

t thÕ g©y ®au 3. CÇn vµi sù gióp ®ì nhng t«i cã thÓ tù lµm phÇn lín

c«ng viÖc ch¨m sãc b¶n th©n 4. CÇn sù gióp trong ®a sè çc c«ng viÖc hµng ngµy 5. Kh«ng thÓ tù mÆc ¸o, röa b¸t; n»m t¹i giêng

PhÇn 3: Bª v¸c

0. Cã thÓ bª vËt nÆng mµ kh«ng ®au 1. §au Ýt khi bª vËt nÆng 2. §au cæ nªn kh«ng thÓ n©ng vËt nÆng tõ khái sµn

nhµ, nhng cã thÓ tõ vÞ trÝ thuËn lîi (ë trªn bµn…) 3. §au cæ nªn kh«ng thÓ n©ng vËt nÆng tõ sµn nhµ,

nhng cã thÓ n©ng vËt võa vµ nhÑ ë vÞ trÝ thuËn lîi 4. T«i chØ cã thÓ bª vËt rÊt nhÑ 5. T«i kh«ng thÓ bª v¸c bÊt kú thø g×

PhÇn 4: §äc

0. T«i cã thÓ ®äc tïy thÝch, kh«ng ®au cæ 1. T«i cã thÓ ®äc tïy thÝch, h¬i ®au cæ 2. T«i cã thÓ ®äc tïy thÝch, ®au cæ møc trung b×nh 3. T«i kh«ng thÓ ®äc tïy thÝch v× ®au cæ møc trung b×nh 4. RÊt khã ®äc s¸ch do ®au cæ nhiÒu 5. Kh«ng thÓ ®äc s¸ch v× ®au cæ

PhÇn 5: §au ®Çu

0. Kh«ng ®au ®Çu 1. §au ®Çu nhÑ vµ kh«ng thêng xuyªn 2. §au ®Çu møc trung b×nh vµ kh«ng thêng xuyªn 3. §au ®Çu møc trung b×nh vµ thêng xuyªn 4. §au ®Çu nhiÒu, xuÊt hiÖn thêng xuyªn 5. Lóc nµo còng ®au ®Çu

PhÇn 6: Kh¶ n¨ng tËp trung c«ng viÖc (TTCV)

0. Cã thÓ TTCV bÊt kú lóc nµo t«i muèn 1. Cã thÓ TTCV bÊt kú lóc nµo t«i muèn nhng ph¶i cè

g¾ng mét chót 2. Cè g¾ng t¬ng ®èi khi muèn TTCV 3. RÊt khã khi muèn TTCV 4. Qu¸ khã kh¨n ®Ó TTCV 5. Kh«ng cã kh¶ n¨ng TTCV

PhÇn 7: Lµm viÖc (LV)

0. Cã thÓ LV bao nhiªu viÖc tïy thÝch 1. Cã thÓ lµm chØ nh÷ng viÖc thêng ngµy vµ kh«ng thÓ

lµm nhiÒu h¬n 2. Cã thÓ lµm phÇn lín nh÷ng viÖc thêng ngµy vµ

kh«ng thÓ h¬n 3. Kh«ng thÓ lµm nh÷ng viÖc thêng ngµy 4. RÊt khã ®Ó LV 5. Kh«ng thÓ LV

PhÇn 8: L¸i xe (« t«, xe m¸y)

0. T«i cã thÓ l¸i xe mµ kh«ng thÊy ®au cæ 1. T«i cã thÓ l¸i xe l©u tïy thÝch, ®au cæ nhÑ 2. T«i cã thÓ l¸i xe l©u tïy thÝch, ®au møc trung b×nh 3. Kh«ng thÓ l¸i xe l©u tïy thÝch v× ®au møc trung b×nh 4. RÊt khã ®Ó l¸i xe v× ®au cæ nhiÒu 5. Kh«ng thÓ l¸i xe v× ®au cæ

PhÇn 9: Ngñ

0. Kh«ng cã vÊn ®Ò g× khi ngñ 1. MÊt ngñ Ýt (kho¶ng 1giê) 2. MÊt ngñ nhÑ (kho¶ng 1-2 giê) 3. MÊt ngñ võa (kho¶ng 2-3 giê) 4. MÊt ngñ nhiÒu (kho¶ng 3-5 giê) 5. MÊt ngñ gÇn nh hoµn toµn (kho¶ng 5-7 giê)

PhÇn 10: Ho¹t ®éng gi¶i trÝ (H§GT)

0. Cã thÓ tù lµm mäi H§GT mµ kh«ng ®au cæ 1. Cã thÓ tù lµm mäi H§GT vµ thØnh tho¶ng ®au cæ 2. Cã thÓ tù lµm phÇn lín H§GT thêng ngµy, kh«ng

ph¶i tÊt c¶, v× ®au cæ 3. ChØ tù lµm mét vµi H§GT v× ®au cæ 4. GÇn nh kh«ng thÓ tham gia H§GT v× ®au cæ 5. Kh«ng thÓ tham gia bÊt kú H§GT nµo.

NDI = .......... /50100 = .........%

Hä vµ tªn: ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... M· sè BN: ..... .....

Ngµy ra viÖn: ...../ ...../ 201 Ngµy ..... th¸ng ..... n¨m 201 …..

170

PHỤ LỤC 3

THANG ĐIỂM VAS

Thang điểm đánh giá đau hoặc tê được chia từ 0 đến 10 điểm. Trong đó

0 điểm là không đau/tê, 10 điểm là mức độ đau/tê nhiều nhất mà bệnh nhân có

thể nghĩ tới. Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau/tê tại thời điểm khám bệnh

bằng khoanh tròn vào mức mà bệnh nhân thấy đúng nhất.

Hä vµ tªn: ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... M· sè BN: ..... .....

Ngµy ra viÖn: ...../ ...../ 201 Ngµy ..... th¸ng ..... n¨m 201 …..

171

PHỤ LỤC 4

Loại Mô tả

A Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động ở đoạn S4-S5.

B Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận động dưới tổn thương (bao gồm đoạn S4-S5)

C Không hoàn toàn: còn vận động dưới nơi tổn thương (trên 50% các cơ chính dưới thương tổn <3).

D Không hoàn toàn: còn vận động dưới tổn thương (trên 50% các cơ chính có sức cơ >=3).

E Bình thường: cảm giác và vận động bình thường.

172

PHỤ LỤC 5

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT HARMS

Bệnh án số: ………………………… Mã hồ sơ: …………………………

A HÀNH CHÍNH

A1 Họ tên

A2 Tuổi (dương lịch)

A3 Giới

Nam 1

Nữ 2

A4 Địa chỉ …………………………………….

A5 Nghề nghiệp

Làm ruộng 1

Công nhân 2

Văn phòng 3

Khác 4

Ghi rõ

A6 Điện thoại ………………………………………….

A7 Email ……………………………………….

A8 Số lần vào viện ….. lần

A9 Ngày vào viện ……. /……/ …….

A10 Ngày mổ ……/……/……

A11 Ngày ra viện ……/……/……

A12

Thời gian nằm viện tính từ sau

mổ ………ngày.

A13 Số lần mổ ……………………………………….

A14 Chiều cao ……………………………………(cm)

A15 Cân nặng ………………………………… (kg)

A16 Bệnh lý kèm theo

Không 0

Có 1

Ghi rõ ………………………………………….

B BỆNH SỬ

B1 LÝ DO VÀO VIỆN

Đau cổ 1

Cứng cổ 2

Hạn chế vận động cột sống 3

Khác 4

Ghi rõ …………………………………………..

173

B2 Nguyên nhân

TNGT 1

TN Ngã cao 2

TN thể thao 3

Khác 4

Ghi rõ …………………………………………….

B3

Thời gian nhập viện sau tai

nạn …………………………………………(ngày)

B4

Thời gian phẫu thuật sau tai

nạn …………………………………………(ngày)

B5 Sơ cứu ban đầu

Không 0

Có 1

C LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ

C1 Cơ năng

Đau cổ 1

Cứng gáy 2


Khác 4

Ghi rõ ………………………………………………….

C2 Vận động

Tay phải ………………………………………………….

Tay trái …………………………………………………

….

Chân phải ………………………………………………….

Chân trái …………………………………………………

….

C3 ASIA

A 1

B 2

C 3

D 4

E 5

C4 Cảm giác

Bình thường 1

Rối loạn 2

Mất 3

C5 Cơ tròn

Không 0

Có 1

C6 Loét

174

Không 0

Có 1

C7 JOA ………………………………….

C8 VAS ………………………………….

C9 NDI ………………………………….

C16 Mạch ……………………………………(lần/phút)

C17 Nhịp thở ……………………………………(lần/phút)

C18 Huyết áp tâm thu …………………………(mmHg)

C19 Huyết áp tâm trương …………………………(mmHg)

C20 Kiểu thở

Ngực 1

Ngực bụng 2

Bụng 3

C21 Sốc tủy

Không 0

Có 1

II

CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC

MỔ

D Chụp XQ thẳng há miệng

D1 Vỡ C1

Không 0

Có 1

D2 Gãy mỏm răng

Không 0

Có 1

D3 Tổn thương phối hợp C1-C2

Không 0

Có 1

E Chụp XQ nghiêng:

E1 Vỡ C1

Không 0

Có 1

E2 Gãy mỏm răng

Không 0

Có 1

E3 Tổn thương phối hợp C1 - C2

Không 0

Có 1

E4 ADI …………………………………………..(mm)

F Chụp CTScan

175

F1 Vỡ C1

Không 0

Có 1

F2 Loại vỡ C1

Type 1 1

Type 2 2

Type 3 3

F3 Bên vỡ C1

Bên phải 1

Bên trái 2

Cả hai bên 3

F4 Gãy mỏm răng

Không 0

Có 1

F5

Loại gãy mỏm răng(nhiều lựa

chọn)

Type 1 1

Type 2a 2

Type 2b 3

Type 2c 4

Type 3 5

F6 Mức độ di lệch mỏm răng

…………………………………………………(

mm)

F7 Hình thái di lệch mỏm răng

Ra trước 1

Ra sau 2

Không di lệch 3

F8 Trật C1 - C2

Không 1

Có 2

Phân loại trật C1 - C2

Type 1 1

Type 2 2

Type 3 3

Type 4 4

F9 Hình thái tổn thương

Mới 1

Khớp giả 2

F10 Khung Halo

Không 0

176

Có 1

F11 Thời gian kéo

………………………………………………...(

Ngày)

F12 Mức độ nắn chỉnh

F12i

1 Độ trật trước kéo

………………………………………………...(

độ)

F12i

2 Độ trật sau kéo

………………………………………………...(

độ)

F13 Biến chứng trong kéo

Loét tỳ đè 1

Nhiễm trùng 2

Viêm màng não 3

Máu tụ nội sọ 4

F14 Tổn thương phối hợp C1 - C2

Không 0

Có 1

F15 Loại tổn thương phối hợp

Vỡ C1 đơn thuần 1

Vỡ C2 đơn thuần 2

Trật C1 - C2 3

Vỡ C12 và trật C12 4

F16 Spence

………………………………………………….

(mm)

F17 Động mạch ống sống

Bình thường 1

Mất liên tục 2

F18

Biến dạng giải phẫu (High -

Riding)

Không 0

Có 1

F19 Cuống C2 Phải Trái

Đường kính eo mm Mm

Chiều dài mm Mm

Góc chếch trong Độ Độ

Góc chếch lên trên Độ Độ

F20 Khối bên C1 Phải Trái

Đường kính ngang mm Mm

Đường kính trước sau mm Mm

Khoảng cách đường giữa-vít mm Mm

Góc chếch trong Độ Độ

F21 Vòm C1 vị trí vít Phải Trái

177

Đường kính ngang mm mm

Đường kính trước sau mm Mm

Chiều dài vít mm Mm

G Chụp CHT

G1 Tổn thương tủy

Không 0

Có 1

G2 Số lượng level tổn thương tủy

1 1

2 2

3 3

H PHẪU THUẬT

H1 Thời gian phẫu thuật ............................................................... phút

H2 Mất máu .............................................................. Ml

H3 Truyền máu

Không 0

Có 1

H4

Tổn thương thần kinh trong

mổ

Không 0

Rách màng cứng 1

Tổn thương rễ C2 2

H5 Tổn thương đám rối tĩnh mạch

Không 0

Có 1

H6

Tổn thương động mạch ống

sống

Không 0

Có 1

H7 Vỡ cung sau C1 do phẫu thuật

Không 0

Có 1

II

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU

MỔ

I1 Thời điểm đánh giá sau mổ 1 tuần

K LÂM SÀNG

L BIẾN CHỨNG SAU MỔ

L1 Tổn thương rễ C2

Không 0

Có 1

178

L3

Biến chứng sớm (nhiều lựa

chọn)

Suy hô hấp 1

Viêm phổi 2

Rò DNT 3

Nhiễm trùng 4

Chảy máu 5

Liệt 6

Khác 7

Ghi rõ ………………………………………….

L4 Biến chứng muộn

Loét 1

Viêm đường hô hấp 2

Viêm đường tiết niệu 3

Khác 4

Ghi rõ ……………………………………………….

L5 Độ loét ………………………………………….

CẬN LÂM SÀNG

O CT scanner

O1 Độ chính xác vít C1 bên phải ………………………………………….

O2 Độ chính xác vít C1 bên trái ……………………………………….

O3 Độ chính xác vít C2 bên phải ……………………………………………….

O4 Độ chính xác vít C2 bên trái …………………………………………….

O5

Tổn thương động mạch ống

sống ……………………………………………….

Không 0

Có 1

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

SAU MỔ

II1 Thời điểm đánh giá sau mổ 3 tháng

KK LÂM SÀNG

KK1 Cơ năng

Đau cổ 1

Cứng gáy 2


Khác 4

Ghi rõ ………………………………….

KK2 Vận động

Tay phải …………………………………….

Tay trái …………………………………….

Chân phải ………………………………

179

Chân trái …………………………………

KK3 ASIA

A 1

B 2

C 3

D 4

E 5

KK4 Cảm giác

Bình thường 1

Giảm 2

Mất 3

KK5 Cơ tròn

Không 0

Có 1

KK6 VAS ………………………………

KK7 NDI ……………………………………….

KK8 JOA ………………………

KK9 Mạch ……………………………………(lần/phút)

KK10 Nhịp thở ……………………………………(lần/phút)

KK11 Huyết áp tâm thu ………………………………(mmHg)

KK12 Huyết áp tâm trương ……………………………………(mmHg)

KK13 Kiểu thở

Ngực 1

Ngực bụng 2

Bụng 3

LL BIẾN CHỨNG SAU MỔ

LL1 Tổn thương rễ C2

Không 0

Có 1

LL3

Biến chứng sớm (nhiều lựa

chọn)

Suy hô hấp 1

Viêm phổi 2

Rò DNT 3

Nhiễm trùng 4

Chảy máu 5

Liệt 6

Khác 7

Ghi rõ …………………………………….

LL4 Biến chứng muộn

180

Loét 1



Khác 4

Ghi rõ …………………………………………

LL5 Độ loét ………………………………………….

CẬN LÂM SÀNG

MM Chụp XQ thẳng há miệng

MM1 Vỡ C1

Không 0

Có 1

MM2 Gãy mỏm răng

Không 0

Có 1

MM3 Tổn thương phối hợp

Không 0

Có 1

NN Chụp XQ nghiêng:

NN1 Vỡ C1

Không 0

Có 1

NN2 Gãy mỏm răng

Không 0

Có 1

NN3 Tổn thương phối hợp

Không 0

Có 1

OO8 Di lệch thứ phát

Không 0

Có 1

OO9 Lỏng vít

Không 0

Có 1

OO10 Gãy vít

Không 0

Có 1

OO11 Lỏng ốc, tuột rod

Không 0

Có 1

181

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ

III1 Thời điểm đánh giá sau mổ Khám lại gần nhất

KKK LÂM SÀNG

KKK1 Cơ năng

Đau cổ 1

Cứng gáy 2


Khác 4

Ghi rõ ………………………….

KKK2 Vận động

Tay phải ……………………………….

Tay trái ………………………………………….

Chân phải …………………………………….

Chân trái ……………………………………….

KKK3 ASIA

A 1

B 2

C 3

D 4

E 5

KKK4 Cảm giác

Bình thường 1

Giảm 2

Mất 3

KKK5 Cơ tròn

Không 0

Có 1

KKK6 VAS ………………………………….

KKK7 NDI …………………………………….

KKK8 JOA …………………………………….

KKK9 Mạch ……………………………………(lần/phút)

KKK10 Nhịp thở ……………………………………(lần/phút)

182

KKK11 Huyết áp tâm thu …………………………………(mmHg)

KKK12 Huyết áp tâm trương ………………………………(mmHg)

KKK13 Kiểu thở

Ngực 1

Ngực bụng 2

Bụng 3

LLL BIẾN CHỨNG SAU MỔ

LLL1 Tổn thương rễ C2

Không 0

Có 1

LLL3 Biến chứng sớm (nhiều lựa chọn)

Suy hô hấp 1

Viêm phổi 2

Rò DNT 3

Nhiễm trùng 4

Chảy máu 5

Liệt 6

Khác 7

Ghi rõ …………………………………….

LLL4 Biến chứng muộn

Loét 1



Khác 4

Ghi rõ ……………………………………….

LLL5 Độ loét ………………………………………….

CẬN LÂM SÀNG

MMM Chụp XQ thẳng há miệng

NNN Chụp XQ nghiêng:

OOO CT scanner

Liền xương vị trí gãy

Không 0

Có 1

183

OOO6 Liền xương

Không 0

Có 1

OOO7 Mức độ liền xương

Liền xương hoàn toàn 1

Không liền xương 2

Không xác định 3

OOO8 Di lệch thứ phát

Không 0

Có 1

OOO9 Lỏng vít

Không 0

Có 1

OOO10 Gãy vít

Không 0

Có 1

OOO11 Lỏng ốc, tuột rod

Không 0

Có 1

184

PHỤ LỤC 6

BỆNH ÁN MINH HỌA 1

• BN Lê Văn T Nam 26T MSBA M5/2611

• Lâm sàng: TN XM - Ô tô, đau cổ, không liệt

• Chẩn đoán hình ảnh: CLVT: Vỡ C1, Spence 7.6mm, CHT: không tổn thương tủy

• Phẫu thuật Harms, ghép xương chậu và đồng loại. Sau mổ BN đi lại BT, ra viện ngày thứ 5

Hình ảnh trước mổ

Trong và sau mổ

Đánh giá độ chính xác của Vít

185

PHỤ LỤC 7

BỆNH ÁN MINH HỌA 2

• BN Nguyễn Thị T Nữ 36T MSBA M53/4422

• Lâm sàng: TN ngã cao 3m, đau cổ, liệt nửa người phải

• Chẩn đoán hình ảnh: CLVT: gãy mỏm răng loại 2, trật C1 - C2, CHT: tổn

thương chèn ép tủy mức độ nặng

• BN kéo khung Halo về giải phẫu bình thường

• Phẫu thuật Harms, ghép xương chậu và đồng loại. Sau mổ BN đi lại BT,

ra viện ngày thứ 5

Hình ảnh tổn thương

Trước và sau kéo Halo

Sau mổ 3 tháng

186

PHỤ LỤC 8

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ VỠ C1-C2

PHẪU THUẬT THEO PHƯƠNG PHÁP HARMS CẢI TIẾN

STT HỌ TÊN TUỔI MÃ HS

ĐỊA CHỈ NGÀY

VV NGÀY

MỔ NGÀY

RV

1 Dương Quốc M. 37 6253 Hà Tĩnh 14/2/ 26/2 5/3

2 Nguyễn Thị T. 45 14290 Tuyên Quang 13/5 22/5 26/5

3 Nguyễn Thị P. 62 15283 Bắc Ninh 20/5 21/5 26/5

4 Cao Quang T. 69 20770 Hải Dương 30/6 10/7 14/7

5 Lại Văn T. 40 21090 Thái Bình 2/7 8/7 14/7

6 Nguyễn Văn P. 27 27208 Bắc Giang 16/8 21/8 31/8

7 Nguyễn Văn C. 21 25647 Hải Dương 4/8 15/8 19/8

8 Phan Văn M. 73 25830 Nam Định 5/8 14/8 18/8

9 Lê Thị N. 38 26966 Hà Nam 13/8 20/8 28/8

10 Nguyễn Duy T. 52 29355 Nghệ An 1/9 11/9 17/9

11 Nguyễn Đình B. 28 36799 Thái Bình 26/10 31/10 5/11

12 Nguyễn Văn T. 23 17922 Hải Dương 10/6 15/6 17/6

13 Nguyễn Hoàng N. 27 41178 Nam Định 26/9 27/9 2/10

14 Tạ Văn H. 46 42598 Hà Nam 10/12 18/12 22/12

15 Đinh Thị N. 18 5755 Ninh Bình 26/2 5/3 11/3

16 Phạm Thị Đ. 47 6394 Sơn La 4/3 13/3 19/3

17 Nguyễn Thị H. 51 21539 Ninh Bình 17/5 23/5 28/5

18 Nguyễn Gia T. 45 22423 Thanh Hóa 28/6 30/6 6/7

19 Phùng Đức B. 64 25478 HN 17/7 21/7 27/7

20 Vũ Văn N. 22 30695 Ninh Bình 18/8 26/8 3/9

21 Lã Xuân H. 47 32976 Phú Thọ 2/9 9/9 17/9

22 Nguyễn Văn N. 43 33716 Hưng Yên 8/9 16/9 22/9

23 Triệu Hoàng T. 48 36275 Lào Cai 25/9 6/10 12/10

24 Lưu Đức T. 51 38393 Thanh Hóa 7/10 9/10 16/10

187


ĐỊA CHỈ NGÀY

VV NGÀY

MỔ NGÀY

RV

25 Nguyễn Văn Đ. 31 38707 HN 8/10 21/10 29/10

26 Lê Văn T. 19 38826 HN 9/10 9/11 18/11

27 Nguyễn Văn D. 36 39106 Thanh Hóa 9/10 27/10 3/11

28 Đặng Văn T. 31 39826 Sơn La 17/10 21/10 24/10

29 Đỗ Văn H. 39 47127 Hưng Yên 2/12 16/12 17/12

30 Ngô Việt A. 24 49429 HN 17/12 23/12 30/12

31 Phú Thị H. 30 50817 Quảng Ninh 27/12 30/12 8/1

32 Nguyễn Đăng D. 32 183 Hải Phòng 9/1 21/1 28/1

33 Nguyễn Văn Q. 30 1554 Quảng Bình 12/1 14/1 20/1

34 Lê Văn H. 26 2611 Vĩnh Phúc 19/1 17/2 22/2

35 Đinh Công C. 27 3576 Hòa Bình 26/1 28/1 3/2

36 Nguyễn Thị T. 36 4422 Thanh Hóa 3/2 24/2 29/2

37 Đỗ Văn M. 21 4423 Vĩnh Phúc 3/2 19/2 25/2

38 Nguyễn Văn T. 55 3858 Hà Nam 28/1 1/2 4/2

39 Đặng Văn C. 51 4530 Lai Châu 4/2 16/2 25/2

40 Bùi Văn C. 34 4895 Hòa Bình 11/2 18/2 24/2

41 Hoàng Đình C. 36 5978 Lạng Sơn 19/2 3/3 7/3

42 Phạm Văn H. 38 12447 Hà Nội 3/4 7/4 12/4

43 Trương Văn T. 60 16468 Thanh Hóa 27/4 5/5 11/5

44 Ngô Thị Minh H. 53 17387 Phú Thọ 3/5 4/5 12/5

45 Phạm Văn C. 59 17559 Ninh Bình 5/5 11/5 19/5

46 Nguyễn Văn H. 27 21026 Bắc Ninh 25/5 30/5 4/6

47 Đào Quốc L. 25 20393 Lào Cai 28/5 08/6 11/6

48 Phạm Thành L. 38 24544 Thái Nguyên 14/6 21/6 27/6

49 Nguyễn Văn H. 59 25417 Hà Nội 18/6 23/6 28/6

50 Nguyễn Nam A. 21 29816 Hà Nội 13/7 18/7 22/7

51 Phí Văn K. 20 29817 Hà Nội 13/7 14/7 19/7

52 Vũ Thị S. 44 31840 Hải Phòng 25/7 12/8 19/8

188


ĐỊA CHỈ NGÀY

VV NGÀY

MỔ NGÀY

RV

53 Dương Đình T. 58 35377 Thanh Hóa 13/8 24/8 30/8

54 Vũ Văn C. 30 37296 Ninh Bình 25/8 29/8 5/9

55 Lê Văn T. 38 20849 Hà Nội 2/7 11/7 15/7

56 Tần Phù S. 35 40487 Lai Châu 14/9 26/9 29/9

57 Hoàng Trọng Đ. 41 44085 Phú Thọ 5/10 10/10 13/10

58 Bùi Văn L. 21 46366 Hải phòng 19/10 26/10 4/11

59 Trần Đức H. 29 46785 Điện Biên 20/10 28/10 7/11

60 Nguyễn Mạnh K. 39 48525 Hà Nam 31/10 2/11 9/11

61 Trần Văn N. 51 50287 Thanh Hóa 10/11 11/11 18/11

62 Trần Huy H. 33 51249 Lạng Sơn 16/11 21/11 26/11

63 Trần Văn H. 19 51446 Bắc Giang 17/11 28/11 5/12

64 Nguyễn Văn C. 53 51974 Thanh Hóa 20/11 6/12 9/12

65 Mai Duy H. 30 57860 Thái Nguyên 26/12 27/12 9/1

66 Vũ Mạnh H. 24 2558 Thanh Hóa 18/01 20/1 23/1

Hà Nội, ngày tháng năm

THẦY HƯỚNG DẪN PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Documents

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT HARMS CẢI TIẾN TRONG … · Tôi là Vũ Văn Cường, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành