Cập Nhật Điều Trị Rối Loạn Lipid Máu

cho Bệnh Nhân ĐTĐ Týp 2 ADA 2017

AACE-ACE 2017

ESC-EAS 2016

NLA-2016

GS.TS.Nguyễn Hải Thủy

Đại Học Y Dược Huế

VNM/MULD/0317/0007

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X

HUẾ - THÁNG 4/2017

I. Cập nhật

Định nghĩa - Phân Loại - Mục Tiêu

điều trị Rối Loạn Lipid Máu

STT Phân loại

1 Nhồi máu cơ tim hoặc các hội chứng vành cấp khác

2 Can thiệp bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu khác

3 Cơn thiếu máu thoáng qua

4 Nhồi máu não

5 Bệnh lý xơ vữa động mạch ngoại biên

+ Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI) < 0,9

6 Các bệnh lý xơ vữa động mạch khác

+ Xơ vữa động mạch vành

+ Xơ vữa động mạch thận

+ Phình động mạch chủ do xơ vữa

+ Mãng xơ vữa động mạch cảnh ( hẹp ≥ 50%)

Tiêu chí phân loại BTMXV (NLA 2015)

STT Yếu tố nguy cơ chính

1 Tuổi : nam ≥ 45 tuổi và nữ ≥ 55 tuổi

2 Tiền sử gia đình có BMV xãy ra sớm

< 55 tuổi ở nam giới thế hệ thứ nhất trong gia đình

< 65 tuổi ở nữ giới thế hệ thứ nhất trong gia đình

3 Đang hút thuốc lá

4 THA(≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc HA)

5 Nồng độ HDL.C: Nam < 40 mg/dl và nữ < 50 mg/dl

Các yếu tố nguy cơ chính của BTMXV

STT Chỉ điểm nguy cơ bổ sung

1

2

3

4

5

6

Một sự rối loạn nghiêm trọng trong yếu tố nguy cơ chính

BTMXV như là hút thuốc lá nhiều gói mổi ngày hoặc tiền

sử gia đình bệnh mạch vành (CHD) trẻ tuổi

Chỉ điểm bệnh dưới lâm sàng bao gồm vôi hóa động mạch

vành ≥ 300 U Agatston được xem nguy cơ rất cao

LDL-C ≥160 mg/dL và/hay non–HDL-C ≥190 mg/dL

HsCRP ≥2.0 mg/L‡

Lipoprotein (a) ≥50 mg/dL (protein)

Tỷ albumin/creatinine niệu ≥30 mg/g

Các chỉ điểm nguy cơ bổ sung

(ngoài các YTNC chính BTMXV)

AACE 2017 GuidelinesAACE AND ACE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA

AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE

Kiểu hìnhTăng

loại Lipoprotein

Tăng

thành phần lipid

I Chylomicrons TGs

IIa LDL Cholesterol

IIb LDL và VLDL TGs và Cholesterol

III VLDL và Chylomicron thừa TGs và Cholesterol

IV VLDL TGs

V Chylomicrons và VLDL TGs và Cholesterol

Phân loại RLLP Máu

theo kiểu hình Fredrickson

Cập nhật định nghĩa RLLP máu

RLLPM là sự gia tăng bất thường trong máu

về nồng độ TC, LDL.C và/hoặc tăng TG

và/hoặc giảm HDL.C.

Khuyến cáo gần đây đã đề cập đến gia tăng

Apo B

Non HDL.C và

hạt LDL (LDL-Pe)

Cholesterol của các Lipoprotein • 1. HDL.C

• 2. Non-HDL-C

• LDL

• IDL

• VLDL và VLDL thừa

• Chylomicron và Chylomicron thừa, và

• Lipoprotein(a)

Các cholesterol các hạt lipoprotein trên có khả năng

gây xơ vữa như LDL.

I. Đái Tháo Đường nhất là ĐTĐ típ 2

được xem như là nguy cơ cao

bệnh lý xơ vữa động mạch?

11

Type 2 DM is the Tip of the Iceberg

Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714–1721.

Type II Diabetes MellitusStage III

Stage IIImpaired

glucose

tolerance

Stage INormal

glucose

tolerance

Macroangiopathy MicroangiopathyPostprandialplasma glucose

Glucose production

Glucose transport

Insulin secretory deficiency

Atherogenesis

Hyperinsulinemia

Insulin

resistance

Diabetes Genes

Lipogenesis

Obesity

Waist/hip ratio

TG

HDL

HTN

TM

© 1999 Professional Postgraduate Services®National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

Đái Tháo Đường & Xơ Vữa Động Mạch

• ~80% tử vong bn ĐTĐ

– 75% BMV

– 25% BMM não và ĐM2CD

• >75% Nhập viện do BC đái tháo đường

• >50% ĐTĐT2 mới chẩn đoán có BMV

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

Event

Rate

OASIS: Bn ĐTĐ coù nguy cô töông töï bn coù beänh tim maïch khoâng ĐTĐ

Adapted from Malmberg K et al. Circulation. 2000;102:1014-1019.

3 6 9 12 15 18 21 24

Diabetes + CVD

No diabetes/CVD(+) RR=1.71 (1.41, 2.06)

No diabetes/CVD(-) RR=1.00

Diabetes/CVD(+) RR=2.85 (2.30, 3.53)

Diabetes/CVD(-) RR=1.71 (1.25, 2.33)

Months

No diabetes + CVD

Diabetes + no CVD

No diabetes + no CVD

N=8013

OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes.

50% biến chứng tim mạch vào

thời điểm phát hiện ĐTĐ Týp 2

Đặc điểm IMTCa của Tiền ĐTĐ týp 2 tại Huế

(Phạm Như Thông, Lê Văn Chi. 2014)

IMT (mm) ( ± SD)Nhóm Tiền ĐTĐ

týp 2 (n=38)

Nhóm chứng

(n=32)p

IMT phải 0,96 ± 0,23 0,78 ± 0,21 < 0,01

IMT trái 0,97 ± 0,23 0,78 ± 0,21 < 0,01

p > 0,05 > 0,05

IMT trung bình 0,96 ± 0,22 0,78 ± 0,20 < 0,01

IV. Đặc điểm rối loạn lipid máu

ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2

Hepatic lipase

Fat Cells Liver

Kidney

Insulin

CETP

CE

VLDL HDL

Lipoprotein lipase

or hepatic lipase

Small, dense

LDLLDL

TG

ApoA-ITG

CE

FFA

‘Dyslipidemia’ is a state of relative insulin resistance resulting in a conversion of

adipose tissue to an exocrine state. Excessive production of free fatty acids (FFA)

increases hepatic VLDL production

CE, cholesteryl esters; FFA, free fatty acids; TG, triglycerides.

Ginsberg HN. J Clin Invest. 2000;106:453–458.

CETP

↑ TG

↑ ApoB

↓ HDLc

↔ LDLc

XInsulin

resistance

Liver

IDL

FFA

While LDLc is similar,

particle burden is

heavier

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID MÁU

TRONG ĐTĐ TÝP 2

Occurs in type 2 diabetes mellitus

High levels of triglycerides

Low levels of HDL-C

LDL-C not significantly increased

Small, dense LDL particles increased

Atherogenic dyslipidaemia

Small,denseLDL

HDL-C

TG

14

9

26

11 12139

21*

34*

19*

0

10

20

30

40

50 Men without diabetes

Men with diabetes

TC

260

TG

235

VLDL-C

40

LDL-C

190

HDL-C

31

Prevalence

(%)

*P<0.05.

LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for

HDL-C (10th percentile).

Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.

RLLP máu bệnh nhân nam ĐTĐ type 2

(Framingham Heart Study)

21

8

31

16

10

24

38

15

25*

17*

0

10

20

30

40

50 Women without diabetes

Women with diabetes

TC

275

TG

200

VLDL-C

35

LDL-C

190

HDL-C

41

Prevalence

(%)

*P<0.05.

LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for

HDL-C (10th percentile).

Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.

RLLP máu bệnh nhân nữ ĐTĐ type 2

(Framingham Heart Study)

• ĐTĐ týp 2 thường khởi đầu bằng HCCH

(KI) đặc trưng bởi một số YTNC

• THA

• tăng TG máu

• giảm HDL-C

• tăng apo B và LDLsd..

• Tiền tăng đông máu và tiền viêm.

• LDLsd nguy cơ gây biến chứng tim mạch

trầm trọng và cao hơn so với LDL kinh điễn.

• Bệnh nhân ĐTĐ có RLLP máu sẽ nhiều

nguy cơ :

• Bệnh MM lớn

• Bệnh MM nhỏ

• Gan nhiểm mỡ

• Viêm tụy cấp

• Bệnh cơ tim nhiểm lipid .

V .Mục tiêu kiểm soát rối loạn

lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2

Loại nguy

cơ Tiêu chíMục tiêu điều trị Xét dùng thuốc

Non-HDL.C mg/dl

LDL.C mg/dl

Non-HDL.C mg/dl

LDL.C mg/dl

Thấp -Có 0-1 YTNC chính BTMXV

-Xem xét các chỉ điểm nguy cơ khác, nếu biết.

< 130

< 100

≥ 190

≥ 160

Trung bình -Có 2 YTNC chính BTMXV

-Xem xét thang điểm nguy cơ định lượng

-Xem xét các chỉ điểm nguy cơ khác

< 130

< 100

≥ 160

≥ 130

Cao -Có ≥3 YTNC chính BTMXV

-ĐTĐ (týp 1 hoặc 2)

Có 0-1 YTNC chính BTMXV khác và

Không có minh chứng tổn thương cơ quan đích*

-Bệnh thận mạn giai đoạn 3B hoặc 4

-LDL.C ≥ 190 mg/dl ( tăng cholesterol nặng phenotype)

-Thang điểm nguy cơ định lượng đạt ngưỡng nguy cơ cao

< 130

< 100

≥ 130

≥ 100

Rất cao -BTMXV

-ĐTĐ ( týp 1 hoặc 2)

Có ≥ 2 YTNC chính BTMXV hoặc Có chứng cớ tổn thương cơ

quan đích*

< 100

< 70

≥ 100

≥ 70

*tỷ albumin/creatinine niệu ≥ 30 mg/g, Bệnh thận mạn ( GFR< 60 ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh võng mạc

Mục tiêu điều trị về cholesterol gây xơ vữaNational Lipid Association Recommendations 2015

Thành phần lipid BN nguy cơ cao

(ĐTĐ týp 2 nhưng

không có NC chính*

và/hoặc < 40 tuổi

BN nguy cơ rất cao

(ĐTĐ týp 2 kèm ≥ 1

NC chính BTMXV*

hoặc đã có BTMXV

LDL.C(mg/dl) < 100 < 70

Non-HDL.C(mg/dl) < 130 < 100

Triglycerides(mgdl) < 150 < 150

ApoB (mg/dl) < 90 < 80

LPL-P (nmol/l) < 1.200 < 1.000

TC/HDL.C < 3,5 < 3,0*THA,Tiền sử gia đình BTMXV, HDL.C giảm,hút thuốc lá

Mục tiêu lipid máu của bn ĐTĐ

theo AACE/ACE 2016

Thuốc Tim mạch & Chuyển hóa gây RLLP máu

Thuốc Tim mạch & Chuyển hóa gây RLLP máu

Anti Diabetic Agents LDL HDL TGLDL

Size

Metformin (Mildly favourable)

Pioglitazone (Very favourable)

Rosiglitazone (less favourable)

Sulfonylureas (Unfavourable)

Insulin (Not Atherogenic at all)

www.drsarma.in

IV.Khuyến cáo

về điều trị rối loạn lipid máu

ở bệnh nhân đái tháo đường

Khuyến cáo ADA 2017 Mức

độ

Đối với bệnh nhân ĐTĐ không sử dụng Statins, nên làm

bilan lipid tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ và khám ban

đầu rồi sau đó mỗi 5 năm một lần hoặc thường xuyên

hơn nếu có chỉ định .

E

Bilan lipid lúc bắt đầu sử dụng Statin và được kiểm tra

định kỳ sau đó giúp đánh giá đáp ứng điều trị và sự

tuân thủ .

E

Thay đổi lối sống tập trung vào giảm cân (nếu có chỉ

định); giảm tiêu thụ các chất béo bão hòa, chất béo

dạng trans và cholesterol. Tăng lượng axit béo

omega-3, chất xơ và stanol /sterol thực vật. Khuyến

khích tăng hoạt động thể lực nhằm cải thiện bilan lipid

ở bệnh nhân ĐTĐ .

A

Thay đổi lối sống

Giảm cân

Liệu pháp dinh dưỡng

Tăng hoạt động thể lực

Giấc ngũ

Hạn chế yếu tố nguy cơ

3.Liệu pháp dinh dưỡng

2.1.Hạn chế thức ăn

• Hạn chế thức ăn chứa Cholesterol

• Cholesterol từ thực phẩm chủ yếu từ

nguồn thịt động vật và có thể làm tăng

cholesterol máu, do vậy lý tưởng nhất là ăn < 200mg cholesterol/ngày.

• Nguồn gốc cholesterol từ:

• Lòng đỏ trứng

• Gan và các phủ tạng khác

• Thịt nhiều mỡ và

• da của gia cầm,

• Sản phẩm giàu chất béo từ sữa (sữa toàn phần, cream, pho-mat)

• Hạn chế thức ăn chứa Acid béo bão hòa

(saturated fatty acids)

• Acid béo bão hòa chứa trong các sản phẩm

có nguồn gốc động vật ( sữa, phô mai, thịt

mỡ bò, heo)…

• Da của các loại gia cầm (gà, vịt, ngan..) hoặc nguồn thực vật (dầu dừa, dầu cọ cũng có

lượng bão hòa cao).

• Các chất béo bão hòa để sản xuất ra

cholesterol tại gan .

• Ăn thừa chất béo bão hòa sẽ làm tăng cholesterol máu, đặc biệt là LDL.C .

• Các khuyến cáo mức tiêu thụ acid béo bão

hòa ≤ 7% của tổng năng lượng (người

50kg, có nhu cầu năng lượng 1500

kcal/ngày, tổng số lượng calo từ nguồn

chất béo bão hoà 7% là 105kcal tương đương với 12 gram mỡ).

• Hạn chế thức ăn chứa chất béo chuyển dạng trans )

• Chất béo dạng trans được tạo ra khi dầu

dạng lỏng được cho vào chất béo dạng rắn.

• Quá trình này được gọi là hydro hoá

(hydrogenation). Chất béo dạng trans hoạt

động như chất béo bão hoà và có thể làm tăng lượng LDL.C và giảm HDL.C.

• Chất béo dạng trans được ghi trên nhãn

thành phần và có thể nhận biết chúng một

cách dễ dàng.

• Những thực phẩm chứa < 0,5 gram trans

fat có thể coi là không có chất béo dạng này.

• Nguồn của trans fat thường thấy trong

thực phẩm chế biến như bánh snack

(bánh quy giòn, khoai tây chiên) bánh

nướng (bánh xốp nướng, bánh quy dẹt nhỏ) với hydrogenated oil. Margarin, Mỡ

pha vào bánh cho xốp giòn

2.2. Khuyến khích sử dụng

2.2. Khuyến khích sử dụng

• Acid béo không bão hòa đơn (monounsaturated fatty acids)

• Nguồn chất béo đơn bão hoà từ: Quả lê, Quả hạnh, đào lộn hột, hồ đào, lạc, Dầu ô-liu, Dầu lạc,Vừng .

• Các chất béo này có chức năng làm giảm LDL.C nhưng không ảnh hưởng tới

các HDL.C Acid béo không bão hòa

đơn được khuyến cáo 10%-15% tổng

năng lượng.

2.2. Khuyến khích sử dụng • Acid béo không bão hòa đa (polyunsaturated

fatty acids)

• Nguồn gốc các chất béo này từ Dầu ngô, Dầu hạt bông, Dầu cây rum, Dầu đậu nành, Dầu hạt hướng dương, Quả óc chó, Quả bí ngô, Mayonaise, Dầu trộn salad

• Tác dụng có thể hạ mức cholesterol trong máu.

• Tuy nhiên tiêu thụ nhiều chất béo không bão hòa đa thì sẽ HDL.C cũng giảm theo. Chất béo không bão hòa đa chứa nhiều năng lượng, cho nên được khuyến cáo 7-10% tổng nănglượng.

2.2. Khuyến khích sử dụng

• Acid béo Omega-3

• Nguồn gốc động vật bao gồm Cá ngừ, Cá

trích, Cá thu, Cá hồi, Cá sardine…..

• Một số nguồn thực vật như Sản phẩm từ

đậu nành, Hạt dẻ cười, Hạt hạnh nhân

2.2. Khuyến khích sử dụng

• Sterol và stanols thực vật

• Sterol và stanols thực vật tự nhiên được tìm thấy trong màng tế bào thực vật và thực vật các phiên bản của cholesterol. giúp hạn chế hấp thu cholesterol vào cơ thể. Đây là những đặc điểm làm cho chúng hữu ích trong việc giảm cholesterol Nghiên cứu cho thấy một liều hàng ngày của thực vật sterol và stanols làm giảm LDL.C mà không cần các tác động tiêu cực trên HDL.C.

• Sterol và stanols thực vật được khuyến cáo bởi NCEP-ATP III trong đánh giá và điều trị của tăng Cholesterol máu .

• Sterol thực vật 2 gram /ngày được khuyến khích để sử dụng như một thành phần của một chế độ ăn uống chất béo thấp để làm giảm LDL.C .

• Theo ADA thực vật sterol cho giảm LDL.C 10-15% và cholesterol toàn phần.

• FDA đã phê duyệt sterol thực vật

• Những thực phẩm nhiều chất xơ hòa tan

thường được dung nạp tốt, có hiệu quả giảm LDL-C.

• Liều khuyến cáo 5-15 g chất xơ hòa tan mỗi ngày.

• Để điều trị tốt RLLP máu, chế độ ăn cần 25-

40g chất xơ, tối thiểu 7-13 g chất xơ hòa

tan.

Lượng carbohydrate trong khẩu phần ăn

• Chế độ ăn chứa nhiều Carbohydrate sẽ làm nồng độ TG máu tăng sau 48-72 giờ và tăng tối đa vào tuần lể thứ 1-5.

• Vì thế nguy cơ tăng TG nếu sử dụng carbohydrate quá nhu cầu (trên 60% tổng số năng lượng) và kéo dài.

• Bệnh nhân ĐTĐ dùng carbohydrate liều cao gây kháng insulin.

Hoạt động thể lực

(physical activity)

Nguy cơ do tập thể dục ở bn ĐTĐ

•Hạ đường huyết ( nếu dùng insulin, SU….)

•Hạ đường huyết do thể dục

•Hạ đường huyết sau tập thể dục khởi phát muộn

•Tăng đường huyết sau hoạt động gắng sức

•Tăng đường huyết và cetone ở bệnh nhân ĐTĐ thiếu insulin

•Khởi phát hoặc làm nặng lên bệnh tim mạch

•Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

•Rối loạn nhịp, đột tử

Nguy cơ do tập thể dục ở bn ĐTĐ

•Làm trầm trọng lên biến chứng mãn tính

•Bệnh võng mạc tân sinh

• - Xuất huyết thuỷ tinh thể

• - Bóc tách võng mạc

•Bệnh thận

• - Tăng protein niệu

•Bênh thần kinh ngoại biên

• - Tổn thương khớp và mô mềm

•Bệnh thần kinh tự động

• - Giảm đáp ứng tim mạch đối với thể dục

• - Giảm khả năng thể dục nhịp điệu tối đa

• - Rối loạn đáp ứng đối với mất nước

Tập luyện và tiêu thụ năng lượng (Kcalo)

Hoạt động

(30 phút)70 kg 80 kg 90 kg 110 kg 130 kg 135 kg

Chạy xe đạp

(16 km/h)188 225 250 300 350 375

Chơi golf

(không xe vận chuyển)150 180 200 240 280 300

Làm việc nhà 135 162 180 216 252 270

Chạy bộ (5 dặm/giờ) 278 333 370 444 518 555

Đi thang bộ 210 252 280 336 392 420

Bơi lội

(2.3 mét/phút)180 216 240 288 336 360

Chơi tennis 165 198 220 264 308 330

Đi bộ (3 km/h) 90 108 120 144 168 180Exercise Calorie Expenditures. Phoenix(AZ): NutriBase; 2013. Available: http://www.nutribase.com/exercala.htm.

Hướng dân khi hoạt động thê lực

Cường đô tập

luyện

Nếu glucose máu

trươc tập

Tăng lượng CHO

dung vào luc tập

Loại thực

phâm

Thời gian ngăn

hoặc cường đô

trung bình

<100 mg/dl 10-15 grams. 1 fruit or 1 bread

≥100 mg/dl Không bô sung ___

Cường đô trung

bình

<100 mg/dl 25-50 grams trước tập rồi

thêm 10-15 grams/hr, nếu

cần thiết

½ meat sandwich +

milk or fruit

80-170 mg/dl 10-15 grams 1 fruit or 1 bread

180-300 mg/dl Không bô sung ___

≥ 300 mg/dl Không tập ___

Cường đô cao

hoặc tập thê dục

<100 mg/dl 50 grams 1 meat sandwich +

milk or fruit

180-300 mg/dl 10-15 grams/hr 1 fruit or 1 bread

≥ 300 mg/dl Không tập ___

651. Exchanges For All Occasions, Marion Franz, RD, MS, 1987

Khuyến cáo (ADA- 2017) Mức

độ

Tăng cường phương pháp thay đổi lối sống và kiểm

soát tốt đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ có nồng

độ TG ≥ 150 mg/dL(1,7 mmol/L và/ hoặc HDL.C <40

mg/ dL [1.0 mmol/L] cho nam giới và < 50 mg /dL

[1,3 mmol/L] đối với nữ .

C

Bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ TG lúc đói ≥ 500 mg/ dL

(5,7 mmol/ L), cần đánh giá về nguyên nhân tăng

TG thứ phát và xét điều trị nội khoa để giảm nguy cơ

viêm tụy .

C

Bệnh nhân ĐTĐ ở mọi lứa tuổi có BTMXV cần sử dụng

liệu pháp Statin cường độ cao phối hợp với thay đổi lối

sống.

A

Liệu pháp statin theo hiệu lực

(ADA 2017)

Đặc điểm Atorvas Fluvas Lovas Pravas Rosuvas Simvas

↓ LDL theo

liều

38 – 54 %

(10 – 80)

17 – 33 %

(20 – 80)

29 – 48 %

(20 – 80)

19 – 40 %

(10 – 40)

52 – 63 %

(10 – 40)

28 – 48 %

(10 – 80)

Thời gian

bán hủy

15 – 30 0.2 – 2.3 2.9 1.3 – 2.8 19 2 - 3

Hòa tan Mỡ Mỡ Mỡ Nước Nước Mỡ

Chuyển hóa

qua CYP 450

& đồng

phân

3A4 2C9 3A4 3A4 2C9 (ít) 3A4, 3A5

Ảnh hưởng

của thức ăn

Không Có ↑ hấp thu ↓ hấp thu Không Không

Thời gian

dùng thuốc

Tối Đi ngủ Vào bữa ăn Ngủ Bất kỳ Tối

CÁC THUỐC NHÓM STATIN

Up to date 18.1 năm 2010.

2. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu.

Atorvastatin (Lipitor) and Pitavastatin ( Livalo)

increased incidence of new onset DM

Khuyến cáo (ADA -2017) Mức độ

Đối với bệnh nhân ĐTĐ < 40 tuổi có các yếu tố nguy

cơ BTMXV , xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ

trung bình hoặc cường độ cao và thay đổi lối sống.

C

Đối với bệnh nhân ĐTĐ độ tuổi 40-75 năm không có

yếu tố nguy cơ BTMXV, xem xét sử dụng liệu pháp

Statin cường độ trung bình và thay đổi lối sống .

A

Đối với bệnh nhân ĐTĐ ở độ tuổi 40-75 năm có các

yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin

cường độ cao và thay đổi lối sống.

B

Tuổi Yếu tố nguy cơ Khuyến cáo cường độ

statin *

< 40 tuổi -Không

-YTNC của BTMXV**

-BTMXV

-Không

-Trung bình hoặc cao

- Cao

40-75 tuổi -Không

-YTNC của BTMXV

-BTMXV

-BTMXV và LDL.C ≥50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở bn

không dung nạp statin liều cao

-Trung bình

-Cao

-Cao

-Trung bình + Ezetimibe

>75 tuổi -Không

-YTNC của BTMXV

-BTMXV

-BTMXV và LDL.C≥ 50mg./l (1,3 mmol/l) ở bn

không dung nạp statin liều cao

-Trung bình

-Trung bình hoặc cao

-Cao

-Trung bình +Ezetimibe

*bổ sung vào thay đổi lối sống

**LDL.C≥ 100mg/dl ( 2,6 mmol/),THA,hút thuốc lá,thừa cân-béo phì, tiền sử gia đình

BTMXV sơm.

Khuyến cáo ADA(2017) sử dụng statins

Khuyến cáo (ADA-2017) Mức

độ

Đối với bệnh nhân ĐTĐ > 75 tuổi không có yếu tố

nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ

trung bình phối hợp thay đổi lối sống.

B

Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ ở tuổi >75 năm có các yếu

tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin

cường độ trung bình hoặc cao và thay đổi lối sống.

B

Trong thực hành lâm sàng, sự cung cấp có thể cần

phải điều chỉnh cường độ của liệu pháp statin dựa

vào đáp ứng của từng bệnh nhân với thuốc (ví dụ,

tác dụng phụ, dung nạp thuốc, nồng độ LDL.C)

E

Liệu pháp kết hợp thuốc

làm giảm LDL. cholesterol

Khuyến cáo (ADA-2017) Mức độ

Bổ sung nhóm Ezetimibe vào liệu pháp Statin

cường độ trung bình cho thấy có lợi ích trên tim

mạch so với liệu pháp Statin cường độ trung bình

đơn độc và có thể được xem xét cho những bệnh

nhân có hội chứng vành cấp gần đây với LDL

cholesterol ≥50 mg/dL (1,3 mmol /L) hoặc cho

những bệnh nhân không dung nạp khi điều trị

bằng Statin cường độ cao.

A

Statin chống chỉ định trên phụ nữ mang thai. B

Statins và Ezetimibe

• Nghiên cứu IMPRO-IT (The IMProved

Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy

International Trial ) là một thử nghiệm ngâu nhiên

so sánh việc bổ sung các Ezetimibe vào điều trị

simvastatin so với sử dụng simvastatin một mình.

Đối tượng ≥ 50 tuổi đã có HC vành cấp trong

vòng 10 ngày trước và nồng độ LDL cholesterol ≥

50 mg / dL (1,3 mmol / L).

Statins và thuốc ức chế PCSK9

• Các thử nghiệm về kiểm soát và giả dược

đánh giá việc bổ sung các chất ức chế PCSK9

mới (Evolocumab và Alirocumab), đã đạt liều

dung nạp tối đa của liệu pháp statin trong

những người tham gia đều có nguy cơ cao đối

với BTMXV chứng minh giảm LDL.C từ 36%

đến 59%.

Monoclonal antibody inhibitors of

proprotein convertase subtilisin–

kexin type 9 (PCSK9)

• Monoclonal antibody inhibitors of

proprotein convertase subtilisin–kexin type

9 (PCSK9) serine protease một protein điều

chỉnh việc tái chế các thụ thể LDL, gần đây

đã được chấp thuận bởi FDA

• Chất ức chế PCSK9 đang thăm dò, thấy an

toàn và hiệu quả, có thể làm cho đạt được mức

mục tiêu của cholesterol gây xơ vữa cho một

phần lớn hơn của BN tăng cholesterol máu

nặng.

• Những tác nhân này cần được xem như là một

liệu pháp hổ trợ cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ

cao về biến cố BTMXV, những người đòi hỏi

hạ thấp thêm LDL.C hoặc người yêu cầu nhưng

lại không dung nạp với điều trị statin cường độ

cao.

• Điều quan trọng là phải lưu ý rằng tác dụng của

thuốc mới này trên tiên lượng BTMXV chưa rỏ

và giai đoạn 4 đang được tiến hành.

86

MECHANISMS OF ACTION OF STATINS AND MAB AGAINST PCSK9

PCSK9: From discovery to therapeutic

Applications – Michel Farnier - Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107, 58—66

Statins + PCSK9 inhibitors : may prove synergic

Chất ức chế tổng hợp apo B

• Chất ức chế tổng hợp apo B

• Mipomersen, dạng tiêm, khi được kết hợp

với liều tối đa chấp nhận điều trị hạ lipid máu,

có thể làm giảm LDL-C bằng cách thêm 25%

ở bệnh nhân FH đồng hợp tử, nhưng ngay cả

việc bổ sung các mipomersen không đạt được

đề nghị mục tiêu LDL-C trong đại đa số các

bệnh nhân FH đồng hợp tử.

• Ngoài ra, phản ứng tiêm tại chỗ, gan nhiểm mở

và tăng men gan là phổ biến.

Chất ức chế protein vận chuyển ty thể(Microsomal transfer protein inhibitors)

(MTPI)

• Chất ức chế protein vận chuyển ty thể

(microsomal transfer protein inhibitors (MTPI)

• Lomitapide, chất ức chế vận chuyển

triglyceride ty thể, cũng có thể làm giảm mức

độ LDL-C lên đến 50% ở những bệnh nhân

FH đồng hợp tử với dung nạp tối đa hạ lipid

máu điều trị và tách LDL

• Tuy nhiên cơ chế hoạt động của nó, tác dụng

phụ đường tiêu hóa và tăng enzym gan và

nhiểm mỡ gan là thường gặp .

APOLIPOPROTEIN A1 MIMETICS

• Chất giống (mimetics) ApoA1 là một

nhóm thuốc được thiết kế để bắt

chước tác động của ApoA1 và HDL-C

để đảo ngược sự tiến triển của xơ vữa động mạch

Thanh lọc hạt LDL

• Do nguy cơ nhiễm độc gan, mipomersen

và lomitapide chỉ sẵn có thông qua đánh

giá rủi ro và chiến lược giảm nhẹ chương

trình.

Đối với những bệnh nhân tăng cholesterol

máu nặng, thanh lọc LDL có thể được

xem xét.

•

Tiêu chí chuyên gia hiệp hội lipid quốc gia về tăng

cholessterol gia đình

Chỉ định của Cục Thực

Phâm Dược phâm Hoa Kỳ

(FDA)

Thanh lọc LDL có thể xem xét cho những bệnh nhân theo

dõi sau 6 tháng, không được đáp ứng tương xứng vơi liều

dung nạp tối đa:

_ Tăng TC gia đình đồng hợp tử chức năng vơi LDL-

C≥300 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥330 mg/dL)

_ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng vơi LDL-C≥300

mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥330 mg/dL) kèm 0 đến 1 yếu tố

nguy cơ

-Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng vơi LDL-C≥200

mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥230 mg/dL) và đặc điểm nguy

cơ cao , như là 2 yếu tố nguy cơ hoặc tăng lipoprotein (a)

≥50 mg/dL sử dụng thử nghiệm không nhạy đồng phân.

_ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng vơi LDL-C≥ 160

mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥ 190 mg/dL) và các đặc điểm

nguy cơ cao (bệnh mạch vành từ trươc, các bệnh tim mạch

khác, hoặc ĐTĐ)

Thanh lọc LDL có thể xem xét

cho những bệnh nhân thất bại

tiết thực và dùng thuốc liều tối

đa ít nhất 2 loại thuốc hạ lipid

máu ít nhất 6 tháng thêm vào

bất kỳ 1 trong những tiêu

chuẩn sau :

_ Tăng TC gia đình đồng hợp

tử với LDL-C ≥500 mg/dL

_ Tăng TC gia đình dị hợp tử

với LDL-C ≥300 mg/dL

_ _ Tăng TC gia đình dị hợp tử

chức năng với LDL-C ≥200

mg/dL ở bệnh nhân có bệnh

mạch vành

Thanh lọc hạt LDL

Điều trị về thành phần hoặc

mục tiêu các lipoprotein khác

• Tăng TG máu : thay đổi chế độ ăn uống và lối

sống bao gồm cả kiêng rượu.

• TG ≥ 1000 mg/dL khuyến cáo điều trị ngay

lập tức (dân xuất fibrate và /hoặc omega 3) để

giảm nguy cơ viêm tụy cấp .

• HDL.C thấp thường kèm tăng TG, là mô hình

phổ biến nhất của RLLP máu ở ĐTĐ týp 2.

• TG rất cao (≥ 500 mg / dL) mục tiêu là làm

giảm TG dươi 500 mg / dL để giảm nguy cơ

viêm tụy

• TG từ 500-999 mg/dL, thuốc giảm TG máu

hoặc statinS (nếu không có tiền sử viêm tụy) có

thể lựa chọn loại thuốc đầu tiên là hợp lý.

• BN có TG 200-499 mg/dL, statins là tác nhân

hiệu quả nhất về giảm nồng độ cholesterol gây

xơ vữa và apoB

• Tuy nhiên, các bằng chứng cho việc sử

dụng các loại thuốc mà mục tiêu về các

thành phần của lipid là ít chú trọng hơn so

với điều trị bằng statin.

• Trong một thử nghiệm lớn ở những bệnh

nhân bị bệnh ĐTĐ, sử dụng Fenofibrate

không làm giảm biến cố tim mạch nói

chung.

Statin và Fibrate

• Phối hợp (statin và fibrate) có liên quan với

tăng nguy cơ cho mức độ bất thường men

gan , viêm cơ và tiêu cơ vân.

• Nguy cơ tiêu cơ vân là phổ biến hơn với liều

cao statins và suy thận.

• Nguy cơ càng cao hơn khi statin được kết

hợp vơi Gemfibrozil so vơi Fenofibrate.

Ít có tác dụng ngoại ý được

báo cáo lên FDA

Hơn 3.4 triệu trường hợp được kê đơn phối hợp fenofibrate và statin

(ngoại trừ cerivastatin)

Số trường hợp hủy cơ vân trong điều trị phối

hợp cao ở cerivastatin

Jones & Davidson. Am J Cardiol 2005;95:120-2

Số trường hợp hủy cơ vân / 1 triệu đơn thuốc phối hợp với statin (ngoại trừ

cerivastatin)

0.58

8.6

Fenofibrate Gemfibrozil

Num

ber

of

cases r

eport

ed

per

million p

rescriptions

0

10

5

1

2

3

4

6

7

8

9

6,641,000

đơn thuốc

3,419,000

đơn thuốc

Tăng 15

lần

Khuyến cáo ( ADA- 2017) Mức

độ

Phối hợp (statin/fibrate) đã không được

chứng minh cải thiện thiện BTMXV thường

không được khuyến cáo .

A

Phối hợp Statin và Fenofibrate có thể được xem

xét cho những nam bệnh nhân có cả

TG ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và

HDL cholesterol ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) .

B

Khuyến cáo (ADA – 2017) Mức

độ

Điều trị phối hợp (Statin/Niacin) đã không

chứng minh thêm lợi ích về tim mạch so với

liệu pháp Statin đơn thuần và có thể làm

tăng nguy cơ đột quỵ và thường không

được khuyến khích .

A

KẾT LUẬN

• Sàng lọc bilan lipid là mục tiêu chính để phòng

ngừa biến chứng tim mạch.

• Cần chú ý thêm Non HDL.C, ApoB và LDL.P

• Chú ý tăng lipid máu thứ phát

• Kiểm soát đường huyết liên quan tăng TG

• Các biện pháp thay đổi lối sống cần cá nhân hóa

• Điều trị tích cực sơm RLLPM làm giảm đáng kể

nguy cơ BTMXV.

• Cần xác định hiệu lực statin khi sử dụng.

• Phối hợp statin và ezetimibe có hiệu quả và hạn

chế tác dụng không mong muốn.

• Lưu ý viêm tụy cấp do tăng TG

• Một số phương tiện và thuốc mơi như

• Thanh lọc hạt LDL

• Chất ức chế PCSK9

• Chất ức chế protein vận chuyển ty thể

• Chất ức chế tổng hợp apo B

• Đồng vận APOLIPOPROTEIN A1

Đã và đang được triễn khai và áp dụng

•