Методичні матеріалиemd.ck.ua/wp-content/uploads/2018/05/методичні-матеріали... · Методичні матеріали розроблено для

МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ

до конкурсних завдань

Всеукраїнського чемпіонату бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги з міжнародною

участю «Черкаські медичні ралі - 2018»

Методичні матеріали розроблено для підготовки команд учасниць Чемпіонату 2

ЗМІСТ

Список скорочень 4

І. АДАПТОВАНІ АЛГОРИТМИ ERC та AHA від 2015 року 6

1.1. Базова підтримка життя у дорослих 7

1.2. Базова підтримка життя у дітей 8

1.3. Утоплення 9

1.4. Професійна СЛР у дорослих 10

1.5. Анафілаксія 13

1.6. Зупинка серця травматичного ґенезу 15

1.7. Професійна СЛР у дітей 16

1.8. Професійна СЛР – немовлята (щойно народженні) 19

1.9. Тахікардія (дорослі) 20

1.10 Брадикардія (дорослі) 23

1.11. Лікування ГКС 24

1.12. Лікування гіперкаліємії 25

1.13. Тахікардія у дітей. 26

1.14. Брадикардія у дітей. 28

1.15. Приклади кардіограм. 29

ІІ. МЕДИЧНЕ СОРТУВАННЯ ПРИ МАСОВИХ ВИПАДКАХ 32

III. ОГЛЯД (ОБСТЕЖЕННЯ) ТА ОРГАНІЗАЦІЯ НАДАННЯ ЕМД

ТРАВМОВАНИМ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ. 59

IV. ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД ПОСТРАЖДАЛОГО НА РАННЬОМУ

ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ (emergency department) 94

V. ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНИХ НАВИКІВ 113

VІ. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ НА

ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ. УСКЛАДНЕНІ ПОЛОГИ. 122

VІІ. ДИСПЕТЧЕРИЗАЦІЯ 133

Додатки 141

Прикінцеві положення 154


АВТОРСЬКИЙ КОЛЕКТИВ

Крилюк В.О. – завідувач відділенням підготовки інструкторів

Державного закладу «Український науково-практичний центр

екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства

охорони здоров’я України», д-р мед. наук.

Гур’єв С.О. – заступник директора Державного закладу

«Український науково-практичний центр екстреної медичної

допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я

України», д-р мед. наук, професор.

Гудима А.А. – завідувач кафедри медицини катастроф та

вiйськової медицини ДВНЗ «Тернопільський державний медичний

університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України», д-р мед. наук,

професор.

Цимбалюк Г.Ю. – керівник Центру симуляційного навчання

TESIMED ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України», лікар з медицини

невідкладних станів.

Кузьмін В.Ю. – доцент кафедри медицини катастроф та

військо-медичної підготовки Національної медичної академії

післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, канд. мед. наук.

Кузьмінський І.В. – лікар з медицини невідкладних станів



охорони здоров’я України».

Максименко М.А. – старший науковий співробітник відділу

вивчення та удосконалення медичного захисту населення при

надзвичайних ситуаціях в особливий період (воєнний час)



охорони здоров’я України», канд. мед. наук.


СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ERC – European Resuscitation Council (Європейська рада ресусцитації)

Non – STEMI - інфаркт міокарду без елевації сегменту ST

SpO2 – насичення гемоглобіну киснем

STEMI – інфаркт міокарду з елевацією сегменту ST

АLS – advance life support (професійна підтримка життя)

АВ – атріо-вентрикулярна

АЗД – автоматичний зовнішній дефібрилятор

АТ – артеріальний тиск

АТ сист. – систолічний артеріальний тиск

БЕА – без пульсова електрична активність

в\м – внутрішньом’язево

ВСК – відновлення спонтанного кровообігу

ДШ – дихальні шляхи

ЕКГ – електрокардіографія

ЕМД – екстрена медична допомога

КГС – гострий коронарний синдром

КТ – комп’ютерна томографія

МА – миготлива аритмія

МОЗ – Міністерство охорони здоров’я

ПСВТ – пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія

РДС – респіраторний дистрес синдром

РЕЕР – позитивний тиск наприкінці видиху

РЗК – раптова зупинка кровообігу

РСІ – percutaneous coronary intervention (черешкірна коронарна катетеризація)

САМ – синдром аспірації меконію

СВТ – суправентрикулярна тахікардія

СЛР – серцево-легенева реанімація


СРАР – постійний позитивний тиск у ДШ

ТП – тріпотіння передсердь

УЗД – ультразвукова діагностика

ФП – фібриляція передсердь

ФШ – фібриляція шлуночків

ЧСС – частота серцевих скорочень

ШВЛ – штучна вентиляція легень

ШТ – шлуночкова тахікардія без пульсу

НМС – непрямий масаж серця

TЗС – травматична зупинка серця

ЕКМЗ – екстра корпоральні методи зігрівання

ППЗК – поза лікарняна зупинка серця

ХНН – хронічна никкова недостатність

ГФР – гломелулярний фільтраційний рівень

ПШТ – пароксизмальна шлуночкові тахікардія


I. АДАПТОВАНІ АЛГОРИТМИ

ERC та AHA ВІД 2015 РОКУ


1.1. Базова підтримка життя у дорослих

1 • Без свідомості?

2 • Покликати на допомогу

3 • Не дихає нормально після

відновлення прохідності ДШ

4 • Подзвонити в службу ЕМД

5 • 30 натиснень на грудну клітку

6 • 2 вдихи

7 • Продовжувати СЛР 30:2

8 • Як тільки доставлено АЗД –

включити та дотримуватись вказівок


1.2. Базова підтримка життя у дітей

Виключенням з попереднього проведення 1 хв реанімації є лише

ситуація, коли дитина втратила свідомість на очах – тоді одразу необхідно

викликати ЕМД.

1 • Не реагує ?

2 • Покликати на допомогу

3 • Відкрити дихальні шляхи

4 • Не дихає нормально ?

5 • 5 вдихів

6 • Не має ознак життя ?

7 • 15 натиснень на грудну клітку

8 • 2 вдихи 15 компресій

9 • Подзвонити 112 або на номер національної

ЕМД після 1 хвилини проведення СЛР


1.3. Утоплення

При можливості стабілізація голови і шиї пацієнта під час

реанімаційних дій, якщо обставини утоплення невідомі чи відомо, що була

травма.

1 • Без свідомості, не дихає нормально?

2 • Покликати на допомогу та

подзвонити в службу ЕМД

3 • Відновити прохідність дихальних

шляхів

4 • 5 вдихів, вентиляція з киснем якщо

це можливо

5 • Ознаки життя ?

6 • СЛР 30:2

7 • Як тільки доставлено АЗД –

включити та дотримуватись вказівок


1.4. Професійна СЛР

Протягом СЛР: забезпечити високу якість компресій грудної клітки,

мінімізувати перерви в компресіях грудної клітки, дати кисень, використання

капнографії, продовжити натиснення коли професійна прохідність дихальних

шляхів забезпечена, судинний доступ (в\в, в\к), адреналін кожні 3-5 хв,

аміодарон після 3-тьої дефібриляції.

Лікувати зворотні причини зупинки серця: гіпоксія, гіповолемія,

гіпо-/гіперкаліємія/метаболічні зміни, гіпотермія/гіпертермія; тромбоз –

коронарний, легеневий, напружений пневмоторакс, тампонада серця,

токсини.

Розглянути: УЗД, механічні пристрої стиснення грудної клітки при

транспортуванні/лікуванні, коронарну ангіографію та РСІ,

екстракорпоральну СЛР.

Без свідомості, не дихає нормально ?

СЛР 30:2 Приєднати дефібрилятор/монітор. Мінімізація перерв.

Визначити ритм.

Дефібриляційні ритми

(ФШ/ШТ без пульсу)

Не дефібриляційні (асистолія/БЕА)

1 дефібриляція Мінімізувати

перерви.

Негайно розпочати СЛР протягом 2 хв. Мінімізувати

перерви


перерви

Повернення спонтанного кровообігу

Негайне після реанімаційне лікування:

1. АВСDЕ обстеження 2. Досягнення SaO2 94-98% 3.Досягнення нормального PaCO2 4. 12 канальна ЕКГ 5. Лікувати ймовірну причину виникнення 6.Підтримання /досягнення необхідної температури тіла

Медикаменти під час проведення СЛР у дорослих

Не дефібриляційні ритми

Медикаменти під час проведення СЛР у дорослих


Сила розряду при проведенні дефібриляцій може відрізнятися в залежності від типу дефібрилятора. Слід

дотримуватись рекомендацій офіційного виробника дефібрилятора.

1.5. Анафілаксія

1 • Анафілактична реакція ?

2 • Обстеження АВСDЕ

3

• Діагноз – звернути увагу на: • 1. Гострий початок хвороби • 2. Небезпечні зміни дихальних шляхів і/або дихання

і/або циркуляції • 3. Звичайні для проблеми зміни шкірних покривів

4

• 1. Покликати на допомогу • 2. Покласти пацієнта в лежаче положення з піднятими

ногами (якщо дозволяє дихання)

5 • Адреналін

6

• Коли досвід та обладнання дозволяє: • 1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів • 2. Кисень високим потоком • 3. в\в інфузії • 4.Хлорфенамін • 5. Гідрокортизон • Моніторинг: пульсоксиметрія, ЕКГ, АТ.


Стани, що загрожують життю (в.т. анафілактичний шок):

- дихальні шляхи – набряк, охриплість, стридор;

- дихання – швидке дихання, свисти, слабкість, ціаноз, SpO2

<92 %, спутана свідомість;

- циркуляція – блідість, липка шкіра, низький АТ, голово

кружіння, сонливість/кома.

Адреналін: доза в\м 1:1000 (повторити після 5 хвилин якщо не стало

краще): дорослі – 500 мкг (0,5 мл), діти старше 12 років – 500 мкг (0,5 мл), діти

6-12 років – 300 мкг (0,3 мл), молодше 6 років – 150 мкг (0,15 мл).

Адреналін в\в повинен забезпечити досвідчений спеціаліст – титрувати у

дорослих 50 мкг, у дітей 1 мкг кг -1

.

в\в інфузії (кристалоїди): дорослі 10 мл кг -1

, діти 20 мл кг -1

. Зупинити

введення колоїдів якщо вони є причиною розвитку анафілаксії, не виймати

голку з вени.

Вік пацієнта Хлорфенамін (в\м або повільно в\в)

Гідрокортизон (в\м або повільно

в\в)

Дорослі або діти старше 12 років

10 мг 200 мг

Діти 6-12 років 5 мг 100 мг

Діти 6 міс – 6 років 2,5 мг 50 мг

Молодше 6 місяців 250 мкг кг -1 25 мг


1.6. Зупинка серця травматичного ґенезу

Травмований

Зупинка серця чи стан значного ризику зупинки ?

Розглянути наявність причин не травматичного ґенезу

Гіпоксія. Напружений

пневмоторакс. Тампонада перикарду.

Гіповолемія.

Універсальний алгоритм СЛР

Визначення та одночасне усунення зворотних причин

зупинки серця

1. Контроль загрозливої для життя кровотечі. 2. Контроль прохідності дихальних шляхів та максимізувати оксигенацію 3. Двобічна плевральна пункція. 4. Усунути тампонаду серця. 5.Хірургічний метод контролю кровотечі або проксимальна компресія аорти? 6. Протокол масивної трансфузії та інфузійної терапії

Відновлення спонтанного

кровообігу

Розглянути

припинення СЛР

Ні

Так

Догоспітальний: забезпечити тільки рятуючі життя втручання, негайно транспортувати у відповідний госпіталь. Госпітальний: Damage control реанімація, остаточний контроль кровотечі.

Витрачений час

більше 10 хвилин з

моменту зупинки ?

Обладнання ?

Навколишнє

середовище?

Розглянути

термінову

торакотомію

По

ча

ток

/ п

ро

до

вж

енн

я

СЛ

Р


1.7. Професійна СЛР – педіатричний

Протягом СЛР: забезпечте високу якість СЛР – швидкість, глибина; план дій

до переривання СЛР; дати кисень; внутрішньо судинний доступ (в\в, в\к); дати

адреналін кожні 3-5 хв; розглянути професійне забезпечення прохідності

дихальних шляхів та капнографію; продовжувати натиснення на грудну клітку

коли забезпечено професійну прохідність дихальних шляхів; відповідне

лікування зворотних причин. Розглянути зворотні причини: 4 Н / 4 T.

Без свідомості, не дихає нормально чи поодинокі вдихи?

СЛР (5 вдихів потім 15:2). Приєднати дефібрилятор/монітор. Мінімізація перерв.

Визначити ритм.


(ФШ/ШТ без пульсу)

Не дефібриляційні (асистолія/БЕА)

1 дефібриляція 4 Дж/кг

Негайно розпочати: СЛР протягом 2 хв.

Мінімізувати перерви

На 3-му та 5-му циклі розглянути

аміодарон при резистентних до

дефібриляції ФШ/ШТ


перерви

Повернення спонтанного кровообігу

Негайне після реанімаційне лікування:

1. АВСDЕ обстеження 2. Досягнення SaO2 94-98% 3.Досягнення нормального PaCO2 4. 12 канальна ЕКГ 5. Лікувати ймовірну причину виникнення 6.Підтримання /досягнення необхідної температури тіла

Медикаменти під час проведення СЛР у дітей

Не дефібриляційні ритми

Медикаменти під час проведення СЛР у дітей


1.8.Професійна СЛР – немовлята (щойнонародженні) (протокол ERC -2015)

При наданні допомоги новонародженому також слід враховувати окремі положення

Уніфікованого клінічного протоколу «Початкова, реанімаційна і після реанімаційна

допомога новонародженим в Україні» - наказ МОЗ України №225 від 28.03.2014

(http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140328_0225.html)

1

•Дородова підготовка: брифінг команди, перевірка необхідного обладнання

2 •Народження

3

•Витерти дитину. Підтримка нормальної температури. Занотувати час.

4

•Якщо гаспінг чи не дихає: відкрити дихальні шляхи, 5 вдихів, розглянути SpO2 ± ЕКГ моніторинг

5

•Повторний огляд. Якщо не має зростання ЧСС звернути увагу на рух грудної клітки

6

•Якщо грудна клітка не рухається: перевірити положення голови, розглянути двома особами контроль дихальних шляхів та інші методи відновлення дихальних шляхів, Повторити інфляційні вдихи. SpO2 ± ЕКГ моніторинг. Звернути увагу на відповідь.

7

•Якщо не має зростання ЧСС звернути увагу на рух грудної клітки

8

•Є рухи грудної клітки, пульс не визначається або дуже повільний (менше 60 в хв) розпочати натиснення на грудну клітку. Координувати компресії з PPV (3:1)

9

•Якщо пульс не визначається або дуже повільний (менше 60 в хв) забезпечити венозний доступ та ліки

10

•Обговоріть з батьками та командою можливість припинення реанімаційних заходів

Ко

нтр

ол

ь т

емп

ера

тур

и

SpO2:

2 хв - 60% 3 хв – 70% 4 хв – 80% 5 хв – 85%

10 хв – 90%

60

сек

.


Алгоритм реанімаційної допомоги новонародженому з терміном гестації

≥ 32 тиж.

Вагітність > тиж. ? Дихає або кричить ?

Добрий м’язовий тонус ?

Звичайний догляд 1. Забезпечити тепло 2. Звільнити дихальні шляхи (за потреби) 3. Обсушити. 4. Оцінити стан в динаміці

Так

Залишити з матір’ю

Ні

Забезпечити тепло і прохідність ДШ, обсушити,

стимулювати

Апноє, гаспінг або ЧСС <100?

Так

ШВЛ маскою повітрям Потреба SpO2 моніторингу

ЧСС <100?

Так

Перевірити ефективність вентиляції

ЧСС < 60?

Так

Потреба інтубації трахеї Розпочати НМС, координувати зі ШВЛ,

збільшити FiO2 до 90-100 %

ЧСС < 60?

Адреналін в\в

Так

Ні

Дихальні розлади або стійкий ціаноз?

Ні

Ні

Так

Звільнити ДШ, потреба SpO2 моніторингу, СРАР або

О2

Звільнити ДШ, потреба SpO2 моніторингу, СРАР або

О2

Ні

Норми предуктального SpO2

1 хв – 60-65% 2 хв – 65- 70% 3 хв – 70-75% 4 хв – 75-80% 5 хв – 80-85% 10 хв – 85-95%

60 сек

30 сек

Народження

Корекція ШВЛ. Інтубувати трахею, якщо не має рухів

грудної клітки

Передбачити можливість: гіповолемія, пневмоторакс

1.9. Тахікардія

Обстеження відповідно до алгоритму АВСД. Кисень якщо необхідно та забезпечити в\в доступ. Моніторинг

ЕКГ, АТ, SpO2, 12 канальна ЕКГ.

Визначення ознак:

1. Шок. 2. Сінкопе. 3.Ішемія міокарду. 4. Серцева недостатність.

Стабільний 4 Дж/кг

Не стабільний

4 Дж/кг

Чи комплекси QRS вузькі (<0,12 сек)?

Синхронізована кардіоверсія

Не більше 3 спроб.

1. Аміодарон 300 мг в\в протягом 10-20 хв та повторити кардіоверсію Потім 2. Аміодарон 900 мг протягом 24 год.

Широкі Вузькі

Чи комплекси QRS регулярні ?

Чи ритм регулярний ?

Регулярні Не регулярні

Необхідна консультація

фахівців

1. Якщо ШТ (або ритм не визначено): Аміодарон 300 мг. протягом 20-60 хв., потім 900 мг протягом 24 год.

Регулярний Не регулярний

1. Вагусні маневри 2. Аденозин 6 мг. в\в швидко болюсно: - якщо не успішно – 12 мг; - якщо не успішно - наступні 12 мг. 3. Моніторувати ЕКГ постійно

Тахікардія (продовження)

Можливо: 1. МА з блокадою ніжки пучка Гісса – лікування як вузького комплексу. 2. Поліморфна ШТ. (наприклад torsades de pointes – дати магнезій 2 г протягом 10 хв.)

2. Якщо попередньо підтверджено СВТ з блокадою ніжки пучка Гісса: дати аденозин як при тахікардії з вузькими комплексами.

Нормальний синусовий ритм відновлено

Так

Ймовірно re-entry ПСВТ: 1. Записати 12 канальну ЕКГ 2. Якщо рецидив – дати повторно аденозин & розглянути вибір попередження аритмії

Тахікардія з нерегулярними вузькими комплексами: Ймовірно ФП Контроль частоти з: 1. бета блокатори 2. Розглянути діоксин або аміодарон якщо є докази серцевої недостатності Антикоагулянти якщо тривалість > 48 год.

Ймовірно ТП: Контролювати частоту (наприклад бета блокатори)

Ні

1.10. Брадикардія

Обстеження відповідно до алгоритму АВСДЕ. Кисень якщо

необхідно та забезпечити в\в доступ. Моніторинг ЕКГ, АТ, SpO2, 12-

канальна ЕКГ. Виявити та лікувати зворотні причини (наприклад

електролітні порушення)

Визначення ознак:

1. Шок. 2. Сінкопе. 3.Ішемія міокарду. 4. Серцева недостатність.

Так

Ні Атропін

500 мкг в\в

Відповідь задовільна ?

Ні

Тимчасові заходи: 1. Атропін 500 мкг в\в повторно до максимальної дози 3 мг. 2. Ізопреналін 5 мкг хв -1 в\в 3. Адреналін 2-10 мкг хв -1 в\в 4. Альтернативні ліки

Або Черезшкірна стимуляція

Ризик асистолії:

1. Недавній епізод асистолії 2. АВ блокада типу Мобітц ІІ 3. Повна блокада з широкими QRS 4. Вентрикулярна пауза > 3 сек. Q Так

Ні

Спостереження

Допомога фахівців. Забезпечити трансвенозну стимуляцію

Альтернативні ліки : 1. Амінофілін 2.Допамін 3. Глюкагон (якщо передозування бета блокаторів або блокаторів кальцієвих каналів) 4. Глікопіролат може бути використаний на заміну атропіну

1.11. Лікування ГКС

ЕКГ

Знеболення: нітрогліцерин якщо АТ сист. > 90 мм рт.ст. ± морфін 3-5 мг (повторно) поки не досягнуто ефекту

150 – 300 мг. ацетилсаліцилової кислоти – дати розжувати таблетку (або в\в)

STEMI No - STEMI

РСІ краще якщо: 1. доступний відповідний центр 24/7 2. проти покази для фібринолізису 3. кардіогенний шок або гостра лівошлуночкова недостатність.

Додаткове лікування: Антикоагулянти: еноксипарин, гепарин або бівалірідіум Антитромбоцитарні: наприклад тікагрелол або клопідогрель.

Фібринолізис краще

якщо:

1. затримка у РСІ та

відсутність проти показів

Додаткове лікування:

Антикоагулянти:

гепарин, еноксипарин (або

фондапаринукс з

стрептокіназою)

Антитромбоцитарні:

наприклад клопідогрель.

Рання інвазивна стратегія Додаткове лікування: Антикоагулянти: еноксипарин, гепарин або бівалірідіум Антитромбоцитарні: наприклад тікагрелол або клопідогрель.

Консервативне лікування або відкладена інвазивні стратегія. Антикоагулянти: гепарин, еноксипарин (у пацієнтів з значним ризиком кровотечі – фондапаринукс може бути розглянутим) Антитромбоцитарні: тікагрелол або клопідогрель.

1.12. Лікування гіперкаліємії

Обстеження відповідно до алгоритму АВСДЕ. 12 канальна ЕКГ.

Моніторинг рівня К+ ≥ 6,5 ммоль/л. Виключити псевдо

гіперкаліємію. Розпочати емпіричне лікування аритмій якщо є

підозра на гіперкаліємію.

Легка К+ 5,5 – 5,9 ммоль/л Розглянути причину

та потребу в лікуванні

Середня К+ 6,0 – 6,4 ммоль/л

Лікування залежно від наявних клінічних ознак,

ЕКГ та динаміку наростання

Тяжка К+ ≥ 6,5 ммоль/л

Необхідність невідкладного

лікування

Зміни на ЕКГ ? 1. Пікові Т хвилі. 2. Широкі QRS. 3.Брадикардія.

4. Синусоїдальні хвилі. 5. ШТ. 6. Сплощені/ відсутні Р хвилі

Кальцій в\в: 10 мл хлорида кальцію в\в або 30 мл 10% хлорида кальцію в\в використати великі в\в катетери та вводити протягом 5-10 хв повторити ЕКГ розглянути настурну дозу після 5 хв якщо зміни на ЕКГ збережено

Інсулін – глюкоза в/в інфузія Глюкоза (25 г) з 10 одиницями інсуліну за 15 хв в/в

25 г глюкози = 50 мл 50% глюкози або 125 мл 2% глюкози

Сальбутамол 10-20 мг небулайзер

Розглянути діаліз

Моніторинг рівень К+ та глюкози

Розглянути причини гіперкаліємії та попередити рецедив

Розглянути calcium resonium

15 гх4/день орально або 30 г х 2 дня

К+ ≥ 6,5 ммоль/л незважаючи на

лікування

Ризик гіпоглікемії

Захист

серцевого

м’яза

Перехід іонів

калію до клітин

Виведення калію

з організму

Моніторування

рівня іонів калію

Попередження

1.13. Суправентрикулярна тахікардія у дітей

Тахікардія з пульсом та адекватною перфузією. Виявити та лікувати можливі причини.

Забезпечити адекватну прохідність дихальних шляхів, при необхідності допоміжна вентиляція та кисень. 15 канальна ЕКГ.

Визначити тривалість комплексу QRS

Вузькі комплекси QRS ≤ 0,09 сек

Широкі комплекси QRS > 0,09 сек

Аналіз ЕКГ

Синусова тахікардія (Р – норма, варіабельні R-R з постійними P-R)

Немовлята - <220 в хв Діти - <180 в хв

Суправентрикулярна тахікардія (Р – відсутні, може бути різка зміна ЧСС)

Немовлята - >220 в хв Діти - >180 в хв

Синусова тахікардія з аберантними QRS (R-R інтервал регулярний)

Можливо шлуночкові тахікардія

Лікуйте можливі причини, наприклад анемія, гіповолемія тощо

Вагусні проби

Якщо в\в, в\к доступ доступні: аденозин 0,1 мг/кг (макс 6 мг) для першої дози. Друга доза 0,2 мг/кг (макс 12 мг) через 2 хв після першої дози.

Консультація кардіолога. Визначити можливі причини виникнення аритмії. Фармакологічна конверсія: аміодарон – 5мг/кг в\в протягом 20-60 хв. Електрична кардіоверсія (попередньо седація) перший розряд 0,5-1 Дж/кг, при неуспішному першому повторити

з силою розряду 2 Дж/кг.

Тахікардія з пульсом та не адекватною перфузією (гіпотонія, дихальна недостатність або порушена свідомість). Виявити та лікувати можливі причини.

Забезпечити адекватну прохідність дихальних шляхів. Допоміжна вентиляція та кисень. 15 канальна ЕКГ.

Визначити тривалість комплексу QRS

Вузькі комплекси QRS ≤ 0,09 сек

Широкі комплекси QRS > 0,09 сек

Аналіз ЕКГ

Синусова тахікардія (Р – норма, варіабельні R-R з постійними P-R)

Немовлята - <220 в хв Діти - <180 в хв

Лікуйте можливі причини, наприклад анемія, гіповолемія тощо

Суправентрикулярна тахікардія (Р – відсутні, може бути різка зміна ЧСС)

Немовлята -≥220 в хв Діти - ≥180 в хв

Вагусні проби

Аденозин 0,1 мг/кг (макс. 6 мг) для першої дози болюсно. Друга доза 0,2 мг/кг (макс. 12 мг) через 2-3 хв після першої дози.

або Електрична кардіоверсія (попередньо седація) перший розряд 0,5-1

Дж/кг, при неуспішному першому повторити з силою розряду 2 Дж/кг.

Шлуногчкова тахікардія

Синхронізована Кардіоверсія: (попередньо седація) перший розряд

0,5-1 Дж/кг, при неуспішному першому повторити з силою розряду

2 Дж/кг.

Серцево-судинна недостатність (гіпотензія, порушення свідомості, шок)

Так

Якщо ритм регулярний та QRS мономорфний, дайте Аденозин 0,1 мг/кг (макс. 6 мг) для першої дози

болюсно. Друга доза 0,2 мг/кг (макс. 12 мг) через 2-3 хв після першої дози.

Ні

Консультація кардіолога.

аміодарон – 5 мг/кг в\в протягом 20-60 хв.

1.14. Брадикардія у дітей.

Брадикардія з порушеною перфузією: ЧСС < 60 за 1 хв (гіпотонія, респіраторна недостатність, порушена свідомість, шок)

Виявити та лікувати можливі причини. Прохідність дихальних шляхів. Допоміжна вентиляція (при необхідності один вдих кожні 3-5 сек – 12-20 за 1

хв) 100 % кисень. Приєднати монітор та приготувати дефібрилятор. Моніторуйте

АТ та сатурацію кисню крові. в\в або в\к доступ. 12 канальна ЕКГ.

Брадикардія триває (гіпотонія, респіраторна недостатність, порушена свідомість, шок)

Натиснення на грудну клітку якщо ЧСС < 60 в хв з порушенням перфузії не дивлячись на оксигенацію та вентиляцію.

Натискувати слід з частотою 100 в хв.

Підтримувати прохідність дихальних шляхів, функцію дихальної та серцево-

судинної системи. Кисень. Нагляд. Консультація кардіолога.

Персистуюча брадикардія ?

1. Дати епінефрин – 0,01 мг/кг в\в чи в\к протягом 3-5 хв 2. Якщо зріс вагусний тон або первинний атріовентрикулярний блок – дати атропін 0,02 мг/кг, повторити через 5 хв (мінімум

0,1 мг; максимальна доза 1 мг) 3. Ініціювати застосування штучного водія ритму.

У випадку зупинки серця – перейдіть до алгоритму серцево-легеневої реанімації.

Методичні матеріали

29

Приклади ЕКГ

1. Асистолія

2. БЕА

3. Фібриляція шлуночків

4. Шлуночкова тахікардія


30

5. Фібриляція передсердь

6. Тріпотіння передсердь

7. STEMI


31

8. Non – STEMI

9. Гіперкаліємія

10. АВ блокади


32

ІІ. МЕДИЧНЕ СОРТУВАННЯ ПРИ

МАСОВИХ ВИПАДКАХ


33

2.1. Основні поняття про медичне сортування.

Медична сортування є одним з основних принципів медицини

катастроф, заснованому на необхідності надання медичної допомоги в

максимально короткі терміни максимально можливій кількості

постраждалих, що мають шанс вижити. Цей принцип відрізняється від

положень при наданні допомоги одному постраждалому у звичайних

ситуаціях, коли сил та засобів достатньо. Слід зазначити, що при

катастрофах існує диспропорція між кількістю постраждалих, тяжкістю

їх травм та наявними медичними силами і засобами. Фактично за таких

умов, одночасно надавати медичної допомоги всім постраждалим не

можливо [1].

В деяких джерелах зустрічається визначення масовий та

численний випадок при НС. Масовий випадок – наявність такої

кількості постраждалих при якому не можливо надати всім допомогу

враховуючи наявні медичні сили та засоби. Численний випадок –

наявність такої кількості постраждалих при якому можливе одночасне

надання їм відповідної медичної допомоги [21, 26, 27, 33].

Як вказувалось у попередніх розділах відомий хірург М. І. Пирогов

вперше впровадив у військово-польову хірургію і обґрунтував принцип

сортування поранених. Визначив роботу спеціальної зони - прототип

сортувального пункту, вказав важливу обставину: "Без управління і

правильної адміністрації немає користі від великого числа лікарів, а

якщо їх ще й мало, то велика частина поранених залишиться зовсім без

допомоги". Описуючи картину переповнених пораненими

перев'язувальних пунктів у Севастополі, М.І.Пирогов писав: "Якщо лікар

в цих випадках не припустить собі головною метою насамперед діяти як

адміністратор, а потім вже як лікар, то він зовсім розгубиться і а ні його

голова а ні його руки нічого не зроблять" [24, 32, 35].


34

На разі принципи які прописав М.І. Пирогов використовуються

практично у всіх відомих системах сортування. Він повністю зберігає

своє значення не тільки в особливий період, а й застосовується в мирний

час при НС з одномоментним масовим надходженням постраждалих до

лікувальних закладів [31].

Таким чином медичне сортування - метод розподілу постраждалих

на групи за принципом потреби в однорідних лікувально-

профілактичних і евакуаційних заходах залежно від медичних показань

і конкретної обстановки, встановленого обсягу допомоги та

можливостей надання його на даному етапі. Мета сортування полягає в

тому, щоб забезпечити постраждалим своєчасне надання медичної

допомоги та раціональну евакуацію. Медична сортування починається

на догоспітальному етапі з моменту надання першої допомоги на місці

НС і триває за межами зони ураження. На госпітальному етапі - під час

госпіталізації постраждалих в відділення невідкладної допомоги

медичного закладу для отримання ними повного обсягу медичної

допомоги та лікування [2, 4].

Сортування проводиться на основі екстреного встановлення

наявних травм/невідкладних станів у постраждалих та прогнозу для

життя. Є конкретним, безперервним, повторюваним і спадкоємних

процесом при наданні постраждалим всіх видів медичної допомоги. Слід

зазначити, що категорії екстреності можуть змінюватися швидко і

несподівано. Саме тому безперервність сортування заснована на

обов'язковості її проведення на всіх етапах медичної евакуації,

починаючи з осередку ураження і закінчуючи прийомними та

лікувальними спеціалізованими відділеннями лікарень [30].

Повторюваність полягає в переоцінці тяжкості травм/стану на кожному

наступному етапі медичної евакуації. Наступність методу полягає в

тому, що сортування проводиться з урахуванням обсягу і призначення


35

наступного етапу надання медичної допомоги, будь то лікувальне

відділення лікарні або медзаклад вищого рівня. Конкретність пер

едбачає, що сортування проводиться для кожного конкретного

ураженого індивідуально з урахуванням наявних у нього травм [22, 28,

37].

На даний момент у більшості країн світу існують декілька систем

сортування в основі яких лежить розподіл постраждалих на сортувальні

категорії. Найчастіше використовують розподіл на чотири категорії з

присвоєнням їм кольорових маркувань: зелені – відсутність травм, як

правило не потребують спеціалізованої медичної допомоги; червоні –

екстрені, наявні загрозливі для життя травми, не надання екстреної

медичної допомоги може призвести до їх загибелі протягом години;

жовті – невідкладні, наявні тяжкі травми, не надання їм екстреної

медичної допомоги може призвести до значного погіршення стану або

навіть загибелі протягом декількох годин; чорні – наявні не сумісні для

життя травми, агонуючий стан. В деяких системах виділяють додаткові

групи для постраждалих з мінімальними шансами для життя - група

сіра, фіолетова тощо [23, 24, 36].


36

2.2. Система медичного сортування

2.2.1. Система медичного сортування START.

Один з найбільш поширених методів медичного сортування

отримав назву START (Simple Triage and Rapid Treatment – швидке

сортування та швидке лікування). Даний метод був розроблений в 1983

році фахівцями пожежного департаменту міста Ньюпорт-Біч у

Каліфорнії (Newport Beach Fire Department), спільно з лікарями місцевої

лікарні Хоаг (Hoag Hospital) [8]. З самого початку він призначався для

використання пожежниками та екстреними службами в разі

надзвичайних ситуацій природнього характеру. Однак згодом цей метод

став стандартним при наданні допомоги постраждалим в результаті

терактів, дорожньо-транспортних пригод та інших нещасних випадків з

великим числом постраждалих.

На початку для розподілу постраждалих на сортувальні категорії

використовували наступні критерії: здатність виконувати прості

команди, ЧД та капілярне наповнення [2].

Система START в 1996 була модифікована Benson et. al., який

замінив капілярне наповнення пульсом на променевій артерії. Це

пояснювалось більшою діагностичною точністю визначення пульсу в

порівнянні з капілярним наповненням особливо у холодну погоду [1].

Сортувальна система була неодноразова протестована на практиці

та показала свою ефективність [5, 6].

Послідовність проведення сортування відповідно до системи

START вказана на мал. 2.1.

https://chemm.nlm.nih.gov/startadult.htm#ref1


37

Мал.2.1. Система медичного сортування START.


38

Відповідно до системи START, рятувальники, які перші прибули на

місце події, спочатку відокремлюють легкопоранених від інших

постраждалих. Для цього вони просять всіх, хто в змозі ходити

самостійно, відійти від решти постраждалих і збирають їх у певному

місці. Вони маркуються зеленим кольором. Ці постраждалі або

отримали легкі поранення, або у них взагалі відсутні травми [1, 6]. Їм

допомога надається в останню чергу.

Далі обстежуються постраждалі, які не можуть пересуватися. У них

визначають наявність дихання, кровообігу і неврологічні функції. На

підставі вищезазначених критеріїв їх розділяють на три категорії:

потребують негайного надання екстреної медичної допомоги (червона

сортувальна група), потребують надання невідкладної допомоги (жовта

сортувальна група) та мертві (чорна сортувальна група) [3].

В першу чергу визначають, чи дихає постраждалий. Якщо він не

дихає - відновлюють прохідності дихальних шляхів та визначають

дихання. Якщо дихання у постраждалого після цього не відновилося,

вважається, що він мертвий (чорний) [4].

Якщо постраждалий дихає – у нього визначають частоту дихальних

рухів. У разі, якщо вона становить понад 30 в хвилину, то постраждалого

відносять до червоної сортувальної групи [5].

Після цього рятувальники визначають у постраждалого наявність

пульсу на зап'ясті. Якщо пульс не простежується, то постраждалого

позначають червоним кольором, натомість можуть визначати показник

капілярного наповнення. Якщо показник капілярного наповнення

складає більше двох секунд, то постраждалого відносять до червоної

сортувальної групи, якщо цей показник нормальний, то у

постраждалого визначають неврологічну функцію [6]. Для цього

рятувальники просять постраждалого виконати будь-яку просту дію.

Якщо він адекватно реагує на їхні вказівки, його позначають жовтим


39

кольором. Якщо ж потерпілий не реагує на оточуючих, його позначають

червоним кольором [7].

Метод START добре зарекомендував себе серед рятувальників

завдяки простоті використання, доступною навіть особам, які не мають

професійної медичної підготовки. Професійні лікарі, які здійснюють

медичне сортування, як правило, користуються більш складними

методами, які, зокрема, дозволяють їм позначати чорним кольором не

тільки вже померлих постраждалих, а й тих, чиї поранення, на їхню

висновку, не сумісні з життям.

Таким чином відповідно системи START сортувальні групи мають

наступні характеристики [1]:

Очікуючі (чорна сортувальна група) – постраждалі які скоріше

всього загинуть зважаючи на тяжкість травми і/або об’єм допомоги яку

можуть надати за умови обмежених ресурсів. Можливе забезпечення

паліативною допомогою і знеболенням.

Тяжкі (червоні) – постраждалі які можуть бути врятовані негайним

наданням екстреної медичної допомоги і транспортуванням.

Потребують виконання певних дій протягом хвилин (до 60 хв) для того

щоб вижити. Як правило проблеми включають з дихальними шляхами,

диханням та кровообігом.

Середні (жовті) – їх евакуація може бути відкладеною, можуть мати

серйозні травми, однак їх стан прогнозовано не погіршиться протягом

декількох годин.

Легкі (зелені) – постраждалі з незначними травмами, їх стан

малоймовірно погіршиться протягом декількох днів.


40

2.2.2. Система медичного сортування JumpSTART.

У 1995 році на основі методу START лікарем Лу Роміг (Lou Romig) з

Дитячої лікарні Флориди (Florida Children's Hospital) в Майамі розробив

метод медичного сортування JumpSTART для педіатричних пацієнтів,

який згодом став стандартним при сортуванні дітей в США [10]. Метод

був модифікованим у 2001 році.

Послідовність проведення сортування відповідно до системи

JumpSTART вказана на мал. 2.2.

Відповідно до системи JumpSTART, рятувальники, які перші

прибули на місце події, спочатку відокремлюють легкопоранених від

інших постраждалих, аналогічно до системи START. Ці постраждалі

маркуються зеленим кольором [11]. В подальшому їм проводиться

вторинне сортування.

Далі обстежуються постраждалі, які не можуть пересуватися. У них

визначають наявність дихання [12].

В першу чергу визначають, чи дихає постраждалий. Якщо він не

дихає - відновлюють прохідності дихальних шляхів та визначають

дихання. Якщо після цього дихання відновлюється постраждалого

відносять до червоної сортувальної категорії. Якщо дихання у

постраждалого після цього не відновилося, перевіряють пульс. Якщо

пульс відсутній – очікуючий (чорний), якщо пульс присутній –

виконують п’ять рятувальних вдихів. У випадку відновлення дихання

постраждалих відносять до червоної сортувальної групи, якщо дихання

не відновлюється – очікуючі (чорні) [13, 16].

Якщо постраждалий дихає – у нього визначають частоту дихальних

рухів. У разі, якщо вона становить менше 15 або понад 45 в хв, то

постраждалого відносять до червоної сортувальної групи. Якщо частота


41

дихання становить 15 - 45 в хв, визначають пульс на периферії.

У випадку коли пульс не пальпується постраждалого відносять до

червоної сортувальної групи, якщо пульс пальпується – проводять

неврологічний огляд. Неврологічний огляд проводять за допомогою

шкали AVPU. Якщо у постраждалого рівень свідомості сумнівний Р або

U – червона сортувальна група, якщо A, V або не сумнівний Р - жовта

сортувальна група [14].

Характеристики сортувальних груп у JumpSTART аналогічні до

системи START. Частіше всього система JumpSTART підходить при

сортуванні дітей від 1 до 8 років [15].


42

Мал.2.2. Система медичного сортування JumpSTART.


43

2.2.3. Система медичного сортування SALT.

Система медичного сортування SALT є відносно новою концепцією,

яка схвалена та визнана: Американською асоціацією лікарів з медицини

невідкладних станів (American College of Emergency Physicians),

Комітетом травми Американської асоціації хірургів (American College of

Surgeons Committee on Trauma), Американською асоціацією травми

(American Trauma Society) тощо [18].

Групою експертів був проведений аналіз основних систем

сортування. На основі цього була розроблена уніфікована схема яка

ґрунтувалася на об’єктивній доказовій базі і стала основою методу SALT

(Sort-Assess-Lifesaving Interventions-Treatment and/or Transport

(Розподіл - Огляд - Життєворятуючі втручання – лікування і/або

транспортування). На думку експертів вони створили універсальний

алгоритм проведення сортування який підходить для всіх груп

постраждалих (дорослі, діти тощо) та легко може бути адаптована під

потреби окремих національних стандартів [17].

В цілому система складається є двох глобальних кроків (див. мал.

2.3).

Крок 1. SALT починається з глобальної сортування постраждалих,

визначаючи пріоритети для їх індивідуальної оцінки. Постраждалих, які

можуть ходити просять пройти до визначеної зони і вони будуть

оглядатись в останню чергу – третя черга. Тих постраждалих які не

можуть ходити самостійно розподіляють на дві групи: постраждалі які

можуть виконувати цілеспрямовані рухи – друга черга; постраждалі які

не рухаються – перша черга, вважається що у цих постраждалих наявні

загрозливі для життя травми, стани.

Після розподілу постраждалих на три групи переходять до другого

кроку – індивідуального сортування [19].


44

Крок 2. Цей етап розпочинають з виконання при потребі

життєворятуючих втручань [18, 25, 29]:

- контроль масивної кровотечі шляхом накладання

кровоспинного джгута або створення прямого тиску, для цього

можуть залучатись інші постраждалі та додаткове оснащення;

- забезпечення прохідності дихальних шляхів простими методами

(надання постраждалому певного положення, наприклад

стабільне положення на боці чи повітроводи), на цьому етапі не

використовують складні методи забезпечення прохідності

дихальних шляхів; у випадку коли надається допомога дітям

допускають виконання двох рятувальних вдихів при

необхідності;

- проведення голкової пункції грудної клітки при напруженому

пневмотораксі або його підозрі;

- введення антидоту за допомогою аутоінєктора.

Життєворятуючі втручання слід виконувати зважаючи на досвід та

вміння медичного персоналу та наявного обладнання.

В подальшому постраждалим присвоюють приорітетність у

лікуванні та /або транспортування, призначаючи їх до 1 з 5 категорій:

негайний, очікуючий, відстрочений, мінімальний та мертвий.

Постраждалі, у яких незначні травми, які не потребують надання

допомоги або надання допомоги можу бути відстроченим без ризику

погіршення стану або смерті самостійно обмежуються, якщо вони не

лікуються та можуть переносити затримку у догляді, не збільшуючи

ризик смертності відносяться до категорії мінімальних та позначаються

зеленим кольором.

Постраждалих, які не дихають навіть після виконання

життєворятуючих маніпуляцій, відносять до категорії мертвих і

позначають чорним кольором.


45

Постраждалі, які не виконують команди, або не мають

периферичного пульсу або мають дихальну недостатність, або мають

неконтрольовану кровотечу повинні лікуватись в першу чергу,

відносяться до негайної групи та позначаються червоним кольором.

Окремо виділяють групу очікуючих постраждалих. У таких

постраждалих є травми які потенційно не сумісні з життям з точки зору

наявних ресурсів та кваліфікації персоналу. Їх маркують сірим кольором.

Інші постраждалі відносяться до групи відстрочених, їх маркують

жовтим кольором.

Процес визначення пріоритетів є динамічним і може бути

змінений шляхом наявних ресурсів, безпеки місця події тощо. Система

кольорового маркування повинна забезпечувати можливість

динамічного сортування і бути легко модифікованою для одного

постраждалого.

Після негайного лікування постраждалих які входять у групу

негайних, необхідно якомога швидше повторно оцінити постраждалих

які входять до груп очікуючих, відстрочених та мінімальних. Важливим

є виявлення постраждалих стан яких погіршився.

В цілому лікування і/або транспортування необхідно забезпечувати

у наступній послідовності: негайні, відстрочені та мінімальні.

Постраждалих з групи очікуючих слід лікувати і/або транспортувати у

випадку наявності необхідних ресурсів.

Ефективне використання транспортних засобів передбачає

можливість використання змішаного транспортування постраждалих та

використання альтеративних форм транспорту. Також деяким

постраждалим допомога може надаватись на місці події і вони не

вимагають обов’язкової госпіталізації [20, 21, 34].


46

Мал.2.3. Система медичного сортування SALT.


47

2.3. Порядок проведення медичного сортування

постраждалих на догоспітальному етапі

2.3.1. Загальні положення.

На основі вивчення основних діючих систем медичного сортування

групою експертів запропоновано порядок проведення медичного

сортування в Україні.

Медичне сортування на догоспітальному етапі проводиться у

випадку наявності на місці події більше ніж одного тяжкого

постраждалого на виїзну бригаду екстреної (швидкої) медичної

допомоги (ЕМД). При цьому бригада не може самостійно надати ЕМД в

повному обсязі всім постраждалим чи одночасно їх евакуювати з місця

події. Медичне сортування передбачає розподіл постраждалих на групи,

виходячи з пріоритету у здійсненні лікувальних та евакуаційних заходів

за конкретних обставин. Основою медичного сортування є єдині і

спадкоємні принципи діагностики, лікування та прогнозів результатів

лікування. Медичне сортування є ключовим елементом забезпечення

своєчасного надання медичної допомоги і збереження життя

максимальної кількості постраждалих. Вирішальні рішення в

медичному сортування залишаються професійною і моральною

проблемою лікаря.

Виділяють наступні види сортування:

Вступне сортування – проводиться рятувальниками ДСНС на місці

виникнення надзвичайної ситуації (місці події) (або співробітниками

поліції, якщо вони прибули першими на місце інциденту при відсутності

безпосередньої загрози для власного життя), на основі визначення

пріоритету щодо черговості виведення / винесення постраждалих з

місця події.


48

Первинне медичне сортування – проводиться медичними

працівниками першої Бригади ЕМД, яка прибула на місце події, в

безпечній зоні, (або відповідальним працівником станції ЕМД з

організації ліквідації медичних наслідків надзвичайної ситуації). Мета

первинного медичного сортування: за найпростішими і доказовими

критеріями визначити тяжкість стану постраждалих та черговість

надання їм екстреної медичної допомоги з позначенням маркерами

червоного, жовтого, зеленого і чорного кольорів.

Вторинне медичне сортування – проводиться медичними

працівниками, зазвичай, другої та наступних Бригад ЕМД, які

прибувають на місце події, в межах зони надання екстреної медичної

допомоги при потребі визначення пріоритету серед постраждалих для

надання їм допомоги (в т.ч. зміни сортувальної групи) та проведення

евакуації.

2.3.2. Алгоритм проведення медичного сортування.

Виділяють наступні сортувальні групи:

– потребують негайної допомоги (код/колір «червоний» –

постраждалі у яких наявні загрозливі для життя травми/стани,

вимагають негайних заходів у межах наявного ресурсу, ненадання їм

медичної допомоги може призвести до смерті протягом найближчого

часу);

– потребують відстроченої допомоги (код/колір «жовтий» –

постраждалі у яких на є тяжкі травми, невідкладні стани, внаслідок чого

на момент обстеження не можуть самостійно пересуватись, мають

стабільні показники свідомості, зовнішнього дихання і гемодинаміки,

ненадання їм медичної допомоги протягом декількох годин не призведе

до значного погіршення стану або смерті);


49

– потребують надання допомоги в останню чергу (код/колір

«зелений» – на момент проведення первинного медичного сортування

можуть самостійно ходити, травми відсутні або незначні, ненадання їм

медичної допомоги не призведе до погіршення стану);

– не до врятування – (код/колір «чорний» - постраждалі, у яких на

час проведення первинного медичного сортування є не сумісні для

життя травми, невідкладні стани або травми при яких не можливо

надати екстрену медичну допомогу зважаючи на наявні ресурси. В цій

групі допускається надання паліативної допомоги).

Розподіл постраждалих на групи приорітетності проводиться на

основі наступних критеріїв оцінки:

– загальній візуальній оцінці стану постраждалого;

– оцінюванні рівня свідомості;

– оцінюванні наявності і частоти дихання протягом 10 сек в

положенні, в якому першопочатково розміщений постраждалий, у

випадку відсутності дихання – після відновлення прохідності дихальних

шляхів;

– оцінюванні наявності і частоти периферичного пульсу, при

необхідності капілярного наповнення.

Таким чином система первинного сортування полягає у

першочерговому визначенні рівня свідомості, а далі обстеження за

методикою САВС. Схема первинного медичного сортування наведена на

малюнку 2.4.


50

Мал.2.4. Система первинного медичного сортування.


51

Постраждалі з кодом «зелений» відсортовуються першими: з цією

метою слід голосно попросити підійти всіх хто чує та може ходити. Такі

постраждалі концентруються в окремому місці, при можливості вони

можуть залучатися до надання домедичної допомоги постраждалим

інших сортувальних груп.

Надалі відповідно до вищезазначеної схеми під час проведення

первинного сортування медики повинні взяти до уваги:

– механізм ураження;

– чи говорить, стогне, рухає кінцівками;

– чи затамована масивна кровотеча з кінцівок чи вузлова

кровотеча (травматична ампутація, наявність плями крові, яка

перевищує 0,5 м в діаметрі або на очах збільшується навпроти

критичних ділянок тіла: стегна, плеча, пахвинної і пахвової зон, ділянки

шиї);

– стать і вік постраждалого.

Якщо під час первинної оцінки виявлено масивну кровотечу з

кінцівок необхідно її усунути (накладає на кінцівку кровоспинний

джгут). Питання щодо тампонування рани при вузловій кровотечі

вирішується у кожному випадку індивідуально, проте виконується

обов’язково при наявності ресурсу.

Наступним кроком є визначення стану свідомості: необхідно

делікатно потрясти постраждалого за ремінь і гучно біля вуха запитати:

«Ви мене чуєте, з Вами все гаразд?», а далі попросити виконати просте

доручення, наприклад: «Як Вас звати?», «Порахуйте до п’яти». При

відсутності реакції констатують що постраждалий непритомний.

Непритомний постраждалий може бути або «червоним», або

«чорним». Для диференціювання «чорний/червоний» в положенні, в

якому знайшли постраждалого, необхідно з’ясувати «чи дихає»:

прикласти вухо до дихальних шляхів на 10 сек: відчувати рух повітря,


52

його тепло, візуально оцінювати рухи грудної клітки. При наявності

одного і більше дихальних рухів констатується наявність дихання.

Якщо виникає сумнів стосовно наявності чи відсутності дихання у

постраждалого в положенні, в якому він був знайдений, необхідно

забезпечити прохідність дихальних шляхів (за потреби – вивести нижню

щелепу або закинути голову, якщо вивести нижню щелепу неможливо),

або покласти постраждалого в положення на спині і ще раз перевірити

наявність дихання після відновлення прохідності дихальних шляхів.

При відсутності дихальних рухів за 10 сек після відновлення

прохідності дихальних шляхів констатується стан постраждалого «не до

врятування» - код «чорний». В іншому випадку – «червоний».

Перед подальшим переміщенням постраждалого до червоного

сектора, при потребі, необхідно подбати про тривале забезпечення

прохідності дихальних шляхів, застосувавши рото- чи носовий

повітропровід. Перед встановленням ротового повітропроводу необхідно

перевірити реакція на біль, оскільки при наявності больового рефлексу

розміщення цього повітропроводу може спровокувати блювоту. При

очікуванні до винесення із безпечного місця події в червоний сектор чи

очікуванні надання допомоги постраждалому в червоному секторі

пріоритетним є вкладання постраждалого у стабільне положення на

боці.

Постраждалий, який виконує просте доручення може бути або

«червоним» або «жовтим».

Для диференціювання «червоний/жовтий» до уваги береться

насамперед частота дихання. Необхідно попросити постраждалого

спокійно дихати й визначити частоту дихання протягом 10 сек. Якщо за

10 сек у притомного постраждалого частота дихання більше 5 дихальних

рухів – його відносять до «червоної» сортувальної групи. Якщо ж

частота дихання 5 і менше за 10 сек, визначають капілярне наповнення.


53

Якщо його тривалість більше 2 сек – постраждалого відносять до

«червоної» сортувальної групи, якщо до 2 сек – до «жовтої»

сортувальної групи. При відсутності змоги визначити капілярне

наповнення у постраждалого визначають наявність периферичного

пульсу (на променевій артерії). При відсутності пульсу постраждалого

відносять до «червоної» сортувальної групи, інакше – до «жовтої».

При проведенні сортування у дітей є наступні особливості

(мал. 2.5):

- можливість ходити визначають зважаючи на вік дитини;

- якщо можливість ходити не можливо оцінити зважаючи на

вік, одразу переходять до оцінки неврологічного стану;

- стан свідомості на самому початку оцінюють за допомогою

шкали AVPU: якщо стан свідомості відповідає критерію А – оцінюють

частоту дихання, при частоті дихання 15-45 в хв та наявному

периферичному пульсі відносять до групи жовтих, якщо при цій частоті

дихання пульс на периферії відсутній або сумнівний відносять до

червоної сортувальної групи; при частоті дихання < 15 або > 45 в хв.

присвоюється код червоний; при стану свідомості V або P -

присвоюється код червоний; при стану свідомості U у постраждалої

дитини перевіряють наявність дихання: якщо дихання присутня,

незалежно від його частоти присвоюється код червоний; у випадку

відсутності дихання виконують 5 рятівних вдихів – у випадку якщо

спонтанне дихання відновилося присвоюється код червоний, якщо

дихання не відновилося тоді присвоюється код чорний.


54

Мал.2.5. Система проведення первинного медичного сортування у дітей.

Приорітетність надання допомоги постраждалим аналогічна

відомим сортувальним системам: червона група має найбільший

приорітет, далі жовта сортувальна група, далі зелена.

Постраждалі «червоної» сортувальної групи вимагають надання

допомоги за життєвими показаннями. Для цього використовують всі

наявні ресурси. Постраждалим «жовтої» сортувальної групи при


55

наявності ресурсу надають домедичну допомогу і психологічну

підтримку. При відсутності ресурсу постраждалі залишаються на

«жовтому» майданчику й очікують свою чергу надання допомоги чи

евакуації на госпітальний етап. Опіка над постраждалими «зеленої»

сортувальної групи полягає в наданні їм психологічної допомоги. Слід

зазначити, що постраждалі із «зеленої» групи в результаті стресу

можуть поводитися ірраціонально. Для збереження порядку в групі

«зелених» важливою є допомога психологів служби ДСНС, поліції. В

ряді випадків постраждалі «зеленої» групи не потребують госпіталізації,

надання їм допомоги може відбутися на місці події.

В червоному секторі, проводять такі обстеження та лікування (із

занесенням даних у сортувальний талон):

– визначення рівня свідомості за шкалою AVPU;

– виявлення критичної кровотечі та її зупинка;

– забезпечення прохідності дихальних шляхів;

– визначення наявності дихання і його частоти;

– діагностика напруженого чи відкритого пневмотораксу;

– визначення периферичного і центрального пульсу, його частоти;

– визначення артеріального тиску;

– розрахунок шокового індексу (пульс/систолічний артеріальний

тиск).

Мінімальним обсягом допомоги в червоному секторі є:

– контроль зупинки масивної кровотечі з накладанням

додаткового джгута чи додаткового тампонування рани при

продовженні кровотечі;

– інструментальне забезпечення прохідності дихальних шляхів

(повітропроводи);

– пункція грудної клітки при напруженому пневмотораксі;

– катетеризації периферичної вени з переливанням «екстрених»


56

кровозамінників.

Об’єм надання допомоги постраждалим жовтої сортувальної групи

визначається медичним координатором залежно від наявних ресурсів.

Враховуючи положення адаптованої системи медичного

сортування був розроблений відповідний сортувальний талон (див. мал.

2.6).

Мал. 2.6. Сортувальний талон


57

Література.

1. Benson M, Koenig KL, Schultz CH. Disaster triage: START, then SAVE-a new method of dynamic triage for victims of a catastrophic earthquake. Prehospital Disaster Med. 1996; Apr-Jun; 11(2): 117-24

2. START Support Services (Newport Beach, CA Fire Department, Commercial site, no endorsement implied) Alternative version of START algorithm (Critical Illness & Trauma Foundation, Inc., 2001)

3. Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med, 2001;38:541-548.

4. Jenkins JL, McCarthy ML, Sauer LM, et al. Mass-casualty triage: time for an evidence-based approach. Prehosp Disaster Med, 2008;23:3-8

5. Cone DC, Koenig KL. Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment. Eur J Emerg Med 2005; 12:287-302

6. Sacco WJ, Navin DM, Fiedler KE, et al. Precise Formulation and Evidence-based application of resource-constrained triage. Acad Emerg Med 2005, 12(8):759-770

7. Cone DC, MacMillan DS. Mass-casualty triage systems: A hint of Science. Acad Emerg Med 2005, 12(8): 739-741

8. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al., Mass casualty triage: An evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med and Public Health Preparedness, 2008;2(Suppl 1):S25-S34.

9. SALT Mass Casualty triage: concept endorsed by the American College of Emergency Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma, American Trauma Society, National Association of EMS Physicians, National Disaster Life Support Education Consortium, and State and Territorial Injury Prevention Directors Association. Disaster Med and Public Health Preparedness, 2008;2(4)245-246.

10. Romig LE. Pediatric triage, a system to JumpSTART your triage of young patients at MCIs. JEMS. 2002 Jul;27(7):52-8, 60-3

11. Wallis LA, Carley S. Comparison of paediatric major incident primary triage tools. Emerg Med J. 2006 Jun;23(6):475-8

12. Sanddal TL, Loyacono T, Sanddal ND. Effect of JumpSTART trainng on immediate and short-term pediatric triage performance. Pediatr Emerg Care 2004; 20:749-753.

13. "JumpSTART Pediatric Triage Algorithm". Chemical Hazards Emergency Medical Management. United States Department of Health and Human Services. June 25, 2011. Retrieved February 9, 2016.

14. Jenkins JL, McCarthy ML, et al. "Mass-Casualty Triage: Time for an Evidence-Based Approach". Prehospital Disaster Medicine. 23 (1): 3–8. Retrieved February 9, 2016.

15. Cicero MX; Riera A 2013; et al. "Design, Validity, and Reiability of a Pediatric Resident JumpSTART Disaster Triage Scoring Instrument". Academic Pediatrics. Elsevier, Inc. 13 (1): 48–54.

16. Jones N; White ML 2014; et al. "Randomized Trial Comparing Two Mass Casualty Triage Systems (JumpSTART versus SALT) in a Pediatric Simulated Mass Casualty Event". Prehospital Emergency Care. 18 (3): 417–423.

17. Model uniform core criteria for mass casualty triage. Disaster Med Public Health Prep. 2011 Jun;5(2):125-8.

18. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al., Mass casualty triage: An evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med and Public Health Preparedness, 2008;2(Suppl 1):S25-S34.

19. SALT mass casualty triage: concept endorsed by the American College of Emergency Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma, American Trauma Society, National Association of EMS Physicians, National Disaster Life Support Education Consortium, and State and Territorial Injury Prevention Directors Association. Disaster Med Public Health Prep. 2008 Dec;2(4):245-6.

20. Robertson-Steel, I. Evolution of triage systems. Emergency Medicine Journal 23, 154–155 -2006. 21. Federal Interagency Committee on EMS. National Implementation Of the Model Uniform Core

Criteria for Mass Casualty Incident Triage. (2014). 22. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL,Weinstein ES, Cone DC, Hunt RC, et al.Mass casualty triage: an

evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med Public Health Prep 2008; 2 (Suppl 1):S25–S34.

23. Lerner EB. Studies evaluating current field triage: 1966–2005. Prehosp Emerg Care 2006; 10:303–306.

24. SaccoWJ, Navin DM, Fiedler KE,Waddell RK, Long WB, Buckman RF, et al. Precise formulation and evidence-based application of resource-constrained triage. Acad Emerg Med 2005; 12:759–770.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=Abstract&list_uids=10159733


http://www.start-triage.com/

http://citmt.org/Start/flowchart.htm



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18491654

















https://chemm.nlm.nih.gov/startpediatric.htm

http://c.guionnet.free.fr/Mémoire%202012/Biblio/jenkins.pdf









58

25. Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann emerg med 2001; 38:541–548.

26. Nocera A, Garner A. An Australian mass casualty incident triage system for the future based upon triage mistakes of the past: the homebush triage standard. Aust New Zeal J Surg 1999; 69:603–608.

27. Cone DC, Koenig KL. Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment. Eur J Emerg Med 2005; 12:287–302.

28. Jenkins JL, McCarthy ML, Sauer LM, Green GB, Stuart T, Thomas TL, Hsu EB, et al. Mass-casualty triage: time for an evidence-based approach. Prehosp Disaster Med 2008; 23:3–8.

29. Cone DC, MacMillan DS. Mass-casualty triage systems: a hint of science. Acad Emerg Med 2005; 12:739–741.

30. Cone DC, MacMillan DS, Parwani V, Van Gelder CM. Pilot test of a proposed chemical/biological/radiation/ nuclear-capable mass casualty triage system. Prehosp Emerg Care 2008; 12:236–240.

31. Rutherford WH. The place of exercises in disaster management. Injury 1990; 21:58–60. discussion 63–54.

32. Chi CH, Chao WH, Chuang CC, Tsai MC, Tsai LM. Emergency medical technicians’ disaster training by tabletop exercise. Am J Emerg Med 2001; 19:433–436.

33. Vozenilek J, Huff JS, Reznek M, Gordon JA. See one, do one, teach one: advanced technology in medical education. Acad Emerg Med 2004; 11:1149–1154.

34. Kilner T. Triage decisions of prehospital emergency health care providers, using a multiple casualty scenario paper exercise. Emerg Med J 2002; 19:348–353.

35. Kilner T, Hall FJ. Triage decisions of United Kingdom police firearms officers using a multiple-casualty scenario paper exercise. Prehosp Disaster Med 2005; 20:40–46.

36. Bond WF, Subbarao I, Kimmel SR, Kuklinski J, Johnson C, Eberhardt M, Vozenilek J. Testing the use of symptom-based terrorism triage algorithms with hospital-based providers. Prehosp Disaster Med 2008; 23:234–241.

37. Risavi BL, Salen PN, Heller MB, Arcona S. A two-hour intervention using START improves prehospital triage of mass casualty incidents. Prehosp Emerg Care 2001; 5:197–199.


59

ІІІ. ОГЛЯД (ОБСТЕЖЕННЯ) ТА ОРГАНІЗАЦІЯ НАДАННЯ

ЕМД ТРАВМОВАНОМУ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ


60

Процедура огляду (обстеження) є наріжним каменем для

постраждалого, особливо щодо тих, хто знаходиться в критичному стані.

На основі цього ґрунтується лікування та організація надання ЕМД

(транспортування, тощо).

Огляд постраждалого проводиться швидко та якісно, з метою

мінімізувати час на місці події. Критичні постраждалі не повинні

затримуватись на місці події надто довго, – перевага повинна бути

надана швидкому транспортуванню у найближчий відповідний

медичний заклад. Успішне проведення огляду постраждалого вимагає,

щоб персонал мав ґрунтовні знання щодо фізіології травми та поняття

про організацію надання допомоги в залежності від всіх складових [3, 10,

16].

Виділяють три негайні пріоритетні дії одразу після прибуття на

місце події:

1. Огляд місця події.

2. Визначення, чи не є випадок масовим. Якщо так, – слід

проводити медичне сортування та надавати допомогу тим, кому

лікування буде найбільш необхідним і ефективним (слід пам’ятати, що

кількість ресурсів в таких випадках обмежена).

3. Після швидкого проведення огляду місця події, потрібно негайно

переходити до огляду постраждалого чи постраждалих. Огляд та

надання допомоги необхідно починати з найбільш критичного

постраждалого, якщо дозволяють ресурси.

На догоспітальному етапі слід виділяти первинний, вторинний та

повторний огляд постраждалого.

3.1. Первинний огляд.

Метою проведення первинного огляду є швидке визначення станів,

що загрожують життю у постраждалого та їх негайне усунення. Для


61

постраждалих, які знаходяться в критичному стані (більшість яких

мають поєднані пошкодження), – первинний огляд це максимум, що

необхідно проводити на місці події (слід пам’ятати про пріоритети) [1, 7,

44].

Фактично, первинний огляд починається із загального враження

про травмованого – це швидка (декілька секунд) оцінка постраждалого:

визначення стану прохідності його дихальних шляхів, функції дихання,

циркуляції, неврологічного статусу та наявності значних деформацій. Ця

візуальна оцінка стану постраждалого доповнюється вербальним

контактом – медик вітається, говорить, хто він та ставить запитання «Як

вас звати?» та «Що з вами сталося?».

У випадку, коли постраждалий може адекватно відповісти на ці

запитання (при цьому відповідь буде повним закінченим реченням без

перерв), – медик за короткий час (приблизно 10 секунд) оцінює 2 пункти

первинного огляду: А (дихальні шляхи) та В (функція дихання).

Якщо постраждалий не в змозі адекватно відповісти на поставлені

запитання, – логічно припустити, що загрозливі життю стани вже є і

тому слід планувати їх швидке усунення.

Існують певні правила проведення первинного огляду:

1. Первинний огляд проводиться відповідно до системи САВСДЕ –

цей акронім використовується при огляді постраждалого у звичайних

умовах. У випадку НС підвищеного ризику, тактичних умовах

використовується акронім MARCH.

2. При виявленні стану, що загрожує життю, його необхідно

ліквідувати і тільки після цього переходити до подальшої оцінки. Однак,

якщо достатньо персоналу, усунення виявленої проблеми та подальша

оцінка може проводитись одночасно.

3. При виявленні декількох станів, що загрожують життю, –

медичний персонал повинен визначити пріоритет та ліквідувати


62

першим той, який загрожує життю найбільше в даний момент

(наприклад – наявна зовнішня артеріальна кровотеча ліквідовується

одразу після її виявлення).

Фактично етапи первинного огляду описуються як послідовний

процес, однак на практиці виконуються одночасно [2, 35, 40, 53].

Ці правила та послідовність проведення стосуються всіх, без

виключення, постраждалих, незалежно від віку та тяжкості стану.

Первинний огляд має абревіатуру САВСДЕ, де:

- С (зупинка видимої масивної зовнішньої кровотечі);

- А (забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів та стабілізація

шийного відділу хребта);

- В (оцінка функції дихання та вентиляція);

- С (циркуляція та кровотеча);

- Д (неврологічний огляд);

- Е (оцінка всього іншого).

Крок С – у випадку видимої масивної зовнішньої кровотечі слід

негайно її зупинити, для цього слід використати або джгут або

тампонування рани.

Крок А – забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів та

стабілізація шийного відділу хребта.

1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів. Слід

швидко перевірити прохідність дихальних шляхів (відкриті та чисті) та

впевнитись, що немає загрози їх обструкції. Якщо необхідно, –

забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, для чого слід

застосовувати прості методи їх відкривання (виведення або піднімання

нижньої щелепи при травмі) та очищення їх від крові та інших сторонніх

предметів. За певних обставин, якщо в наявності є обладнання та


63

дозволяє час, – відновлення прохідності дихальних шляхів можна

забезпечити за допомогою використання оро- або назофаренгиального

повітроводів, надглоткових засобів, а також проведенням інтубації

трахеї чи транстрахеальними методами. Є багато факторів, що

впливають на вибір методу відновлення прохідності дихальних шляхів:

механізм та тяжкість отриманої травми, наявність необхідного

обладнання, рівень вмінь медичного персоналу, відстань від місця події

до місця госпіталізації [5, 17].

2. Стабілізація шийного відділу хребта. При будь-якій тупій травмі

є підозра на травму шийного відділу хребта, поки не буде доведено

зворотне. При переломі шийного відділу хребта надмірні рухи в будь-

якому напрямі можуть посилити наявні пошкодження. Найкраще

забезпечити ручну стабілізацію шийного відділу хребта у нейтральному

положенні протягом всього часу проведення первинного обстеження,

особливо це важливо, коли проводять відкриття дихальних шляхів та

штучну вентиляцію легень. В ситуації, коли необхідно зняти

іммобілізаційні засоби з метою повторної оцінки чи виконання певних

маніпуляцій, – ручну стабілізацію слід використовувати постійно до

моменту повної іммобілізації [3, 6, 20, 54].

Крок В – забезпечити процес достатньої оксигенації з метою

підтримки аеробного метаболізму.

Як тільки забезпечено прохідність дихальних шляхів, – функція

дихання повинна бути оцінена наступним чином:

1. Візуально перевірити, чи дихає постраждалий.

2. Якщо постраждалий не дихає (апноє), – перед продовженням

обстеження слід негайно розпочати ШВЛ за допомогою дихального

мішка типу АМБУ з киснем.

3. Необхідно впевнитись, що дихальні шляхи прохідні,


64

продовжувати ШВЛ за допомогою мішка АМБУ з киснем, та одночасно

підготуватись до введення оро- або назофарингеального повітроводу чи

надглоткового засобу до проведення інтубації або інших маніпуляцій.

4. Якщо постраждалий дихає, – слід визначити адекватність

частоти дихання та глибину дихання. Впевніться, що у постраждалого

немає гіпоксії та сатурація крові є більше ніж 90 %. Додатковий кисень

слід застосовувати для підтримання достатньої сатурації крові.

5. Швидко оцініть підняття грудної клітки постраждалого та якщо

постраждалий у свідомості, – слід уважно слухати, чи може

постраждалий повністю вимовити речення без перерви.

За частотою дихання виділяють 5 рівнів інтенсивності дихання:

1. Постраждалий не дихає (апноє).

2. Повільно – якщо частота дихання знизиться до 10 на хвилину і

менше (брадіпноє), – необхідна термінова дихальна підтримка чи повне

проведення ШВЛ (дуже повільна ЧД може свідчити про ішемію мозку).

Часткова чи повна ШВЛ повинна проводитись з кисневою підтримкою

(обов’язково треба впевнитись, що сатурація крові є більшою ніж 90 %).

3. Нормально – якщо частота дихання складає від 10 до 20 на

хвилину, – слід розглянути необхідність додаткового кисню.

4. Швидко – якщо частота дихання складає від 20 до 30 дихань на

хвилину (тахіпноє), – слід уважно спостерігати за постраждалим,

оскільки збільшення частоти дихання може свідчити про підвищення

рівня вуглекислого газу в крові або зменшення рівня кисню в крові.

Таким чином, збільшення ЧД свідчить, що постраждалий потребує

кращої перфузії або оксигенації або і те і інше. В цьому випадку слід

забезпечити додатковий кисень для досягнення рівня оксигенації 90 %

та більше.

5. Патологічно швидко – якщо частота дихання більше 30 на

хвилину (гостре тахіпноє), що говорить про гіпоксію та початок розвитку


65

анаеробного метаболізму або і того і іншого та в результаті призводить

до ацидозу. Вентиляція з додатковим киснем повинна бути забезпечена

негайно.

Найбільш розповсюджені травми, які можуть викликати різке

погіршення оксигенації та вентиляції є: напружений пневмоторакс,

флотуюча грудна клітка із забоєм легень, масивний гемоторакс та

відкритий пневмоторакс. Як тільки ідентифіковано проблему, – одразу

необхідно провести відповідне лікування.

У постраждалих з ненормальною вентиляцією грудна клітка

повинна бути швидко візуально оглянута та пропальпована. Після чого

необхідно провести аускультацію легень для ідентифікації зміни

дихальних шумів або їх відсутності [42].

Травми, які можуть негативно впливати на функцію дихання,

включають: напружений пневмоторакс, пошкодження спинного мозку

та травму головного мозку. Ці травми повинні бути визначені або

запідозрені під час проведення первинного огляду, а вентиляторна

підтримка повинна бути забезпечена невідкладно [26, 61].

Коли обстежуєте функцію дихання, не слід забувати про глибину

дихання, оскільки майже при нормальній частоті дихання може бути

спостерігатись значне зниження глибини дихання (відповідно значно

зменшиться хвилинний об’єм повітря).

В деяких випадках дуже тяжко відрізнити проблеми прохідності

дихальних шляхів від проблем дихальної функції. Тому спочатку слід

забезпечити прохідність дихальних шляхів і якщо проблема не зникла, –

це буде означати, що є порушення функції дихання [4, 12].

Крок С – циркуляція і кровотеча.

Оксигенація еритроцитів та забезпечення доставки їх до тканин є

важливим моментом в наданні допомоги на догоспітальному етапі. Під


66

час первинного огляду зовнішня кровотеча повинна бути виявлена та

контрольована. Якщо у постраждалого виявлена масивна зовнішня

кровотеча, вона повинна бути зупинена в першу чергу, навіть перед

забезпеченням прохідності дихальних шляхів (або проводити це

одночасно, якщо є достатня кількість персоналу на місці події).

Пам’ятайте, що кровотеча (зовнішня або внутрішня) – є найбільш

частою причиною смерті у постраждалих на догоспітальному етапі [8, 14,

34, 66].

1. Контроль кровотечі.

Слід виділяти три типи кровотеч:

- капілярна – як правило зупиняється ще до приїзду бригади ЕМД;

- венозна – як правило контролюється шляхом прямого тиску на рану,

не є загрозливою для життя постраждалого, окрім випадків тяжкої

травми або неконтрольованої кровотечі;

- артеріальна – найбільш складний випадок кровотечі з точки зору

контролю, в більшості випадків може загрожувати життю.

Швидкий контроль кровотечі є найбільш важливою метою

надання допомоги травмованим. Якщо кровотеча не контролюється, –

немає значення, як багато постраждалий отримує кисню чи інфузійних

розчинів.

Кровотеча може контролюватись наступними методами:

Прямий тиск. Виконується шляхом накладання чистих стерильних

серветок безпосередньо на рану та здійснення прямого тиску. У випадку

обмеженої кількості персоналу, – слід накласти пов’язку, що тисне.

Оптимально використовувати еластичні бинти чи перев’язувальні

пакети на основі еластичних бинтів [18].

Джгут. Раніше, застосування джгута вважалось крайнім методом

тимчасової зупинки кровотечі. Однак удосконалення сучасної

конструкції джгутів та численні наукові роботи, які довели їх фактичну


67

безпеку (особливо, що стосується застосування джгутів у

військовослужбовців), – змусили переглянути цей підхід. Натомість

підняття кінцівки та притиснення артерії на відстані більше не

рекомендовано, оскільки такі маніпуляції показали свою

неефективність. Тому у випадку, коли кровотеча не контролюється

методом прямого тиску, – слід одразу накласти джгут [55].

Тампонування рани. Слід використовувати при вузлових

кровотечах. З цією метою слід використовувати як гемо статичні засоби

так і звичайні марлеві відрізи [9, 19, 29].

Необхідно пам’ятати, що на догоспітальному етапі неможливо

контролювати внутрішню кровотечу. При підозрі на наявність

внутрішньої кровотечі, – слід негайно транспортувати постраждалого у

лікувальний заклад (ідеально до центру травми).

2. Перфузія.

У постраждалого необхідно оцінити пульс, колір, температуру та

вологість шкірних покривів, капілярний пульс (капілярний пульс більше

2 секунд свідчить про наявність проблеми з перфузією, однак слід

пам’ятати, що такі фактори як артеріосклероз, вазодилятатори чи

вазоконстриктори, неврологічний шок, низька температура

навколишнього середовища можуть спотворювати результати). Тому

капілярний пульс слід аналізувати в комплексі з іншими методами

дослідження. Обстеження перфузії може бути складним у осіб похилого

віку, дітей та при прийомі певних медикаментів [11, 21].

3. Пульс.

Пульс оцінюється на наявність, якість та регулярність. Наявність

пальпаторного пульсу на периферії також проводиться для визначення

артеріального тиску. Якщо на непошкодженій кінцівці не визначається

периферичний пульс, це означає наявність у постраждалого

некомпенсованої фази шоку та пізньої фази критичного стану. Швидка


68

оцінка пульсу проводиться на предмет виявлення тахікардії, брадикардії

або нерегулярного пульсу.

Під час проведення первинного огляду визначення частоти

серцевих скорочень не є обов’язковим. Відсутність пульсу на сонних чи

стегнових артеріях свідчить про зупинку серця у постраждалого. Слід

зазначити, що діагностування у постраждалого одночасно проблем з

диханням та перфузії може свідчити про наявність у нього напруженого

пневмотораксу [28].

4. Шкіра.

Обстеження шкіри дає багато інформації про стан циркуляції у

постраждалого [31]. Оцінюють:

Колір. В нормі шкіра здорової людини має рожевий колір. Бліда

шкіра свідчить про порушення перфузії. Синюшний колір шкіри

свідчить про недостатню кількість крові або кисню в цій області.

Пігментація шкіри може ускладнити це дослідження, однак обстеження

кольору нігтьового ложа та слизових покривів може вирішити цю

проблему.

Температуру. Температура шкіри в більшості залежить від умов

навколишнього середовища. Холодна шкіра може свідчити про

порушення перфузії, якщо є причина. Як правило, слід визначати

температуру торкаючись зовнішньою стороною кисті (оскільки

обстеження проводиться в рукавичках, – це може вплинути на

чутливість). У нормальному стані температура шкіри характеризується

скоріше як тепла, ніж холодна чи гаряча.

Вологість. Суха шкіра свідчить про хорошу перфузію. Волога шкіра

асоціюється з шоковим станом та порушенням перфузії.

Крок Д – неврологічний огляд.

Аналіз функції центральної нервової системи може бути непрямим


69

показником забезпечення киснем тканин мозку. Метою цього кроку є

визначення рівня свідомості та оцінка наявності можливої гіпоксії [22,

43].

На догоспітальному етапі у всіх постраждалих, в яких

спостерігається спантеличення, войовничість або вони погано

контактують, – необхідно підозрювати наявність гіпоксії, поки не буде

доведено протилежне.

Слід зазначити, що більшість постраждалих хочуть, щоб їм

надавали допомогу, тому якщо постраждалий відмовляється від надання

допомоги, – це повинно насторожувати. Також необхідно брати до уваги,

чи немає дії ліків, наркотиків або інших обставин.

Порушення свідомості може бути внаслідок наступних причин:

- зменшення церебральної оксигенації (як наслідок

гіпоксії / гіпоперфузії);

- травми центральної нервової системи;

- передозування алкоголем чи наркотиками;

- метаболічних порушень (діабет, судоми, серцевий напад).

Рівень свідомості може визначатись шляхом застосування одного з

двох найбільш поширених методів: AVPU та шкали ком ГЛАЗГО

AVPU – це акронім, де:

- A (alert) – активний;

- V (voice) – реагує на голос;

- P (pain) – реагує на больовий стимул;

- U (unresponsive) – відповідь відсутня.

Слід зазначити, що ця шкала не дає повної відповіді про стан

свідомості у постраждалого, а лише оцінює її виключно поверхнево та

швидко (проте швидко запам’ятовується).

На відміну від AVPU, – шкала ком Глазго дає можливість більш

точно проаналізувати рівень порушення свідомості. Вона складається з


70

трьох компонентів: відкривання очей, вербальна та моторна відповідь

(табл. 3.2.).

Під час оцінки рівня свідомості за шкалою ком Глазго, – слід

враховувати найкращий результат кожного пункту (наприклад, у

випадку, якщо в області лівого ока постраждалого є набряк і він не може

його відкрити, а праве око відкриває спонтанно – в нього 4 бали цього

пункту):

- якщо постраждалий не відкриває очей спонтанно, – медику слід дати

вербальну команду «Будь ласка, відкрийте очі». Якщо постраждалий не

зреагував на цій запит, – необхідно виконати больову стимуляцію

(наприклад, стискання трапецієвидного м’язу або іншу допустиму

маніпуляцію);

- вербальна відповідь визначається шляхом аналізу відповіді на

запитання, наприклад, «Що з Вами сталося?». Якщо постраждалий

орієнтований, – він дасть належну відповідь (в іншому випадку – іде

оцінка відповідно до пунктів, вказаних у таблиці 3.2.);

- останньою проводиться оцінка моторної функції. Вона розпочинається

з того, що постраждалого слід попросити виконати певну дію.

Наприклад, «Підніміть, будь ласка, два пальці». Якщо постраждалий

виконує вказану вами дію, відповідно до шкали, – це 6 балів (в іншому

випадку – слід застосувати больовий стимул та оцінити реакцію на нього

відповідно до пунктів, вказаних у таблиці 3.1.);

Таблиця. 3.1.

Бальна оцінка рівня свідомості постраждалого за шкалою ком Глазго*.

Ознака Кількість балів

1. Відкривання очей:

- відкривання спонтанне 4

- відкривання на команду 3

- відкривання, як результат больової стимуляції 2

- не відкриває очей 1

2. Вербальна відповідь:

- відповіді достатні (орієнтований) 5

- відповіді сплутані (спантеличений) 4

- відповіді неправильні 3

- видає незрозумілі звуки 2


71

- відповідь відсутня 1

3. Моторна відповідь:

- виконує команди 6

- локалізує больові стимули 5

- реагує шляхом ухиляння від болю 4

- патологічне згинання на больовий стимул (декортикація) 3

- патологічне розгинання на больовий стимул (децеребрація) 2

- відсутність рухів 1

Всього:

* - на разі шкалу удосконалено шляхом врахування реакції зіниць (реагують обидві –

0 балів, реагує одна – 1 бал, не реагують обидва - 2). Підрахунок здійснюється наступним

чином: від кількості балів отриманих традиційним шляхом відмінусовують кількість балів

отриманих при відкриванні очей. Наприклад: традиційно за шкалою ком Глазго 8 балів, не

реагує одна зіниця – 1; 8-1=7 балів.

Максимальною кількість балів є 15 балів, що вказує на відсутність

порушення рівня свідомості у постраждалого. Найменшою кількість

балів є 3 – несприятлива ознака. Кількість балів менш ніж 8 балів –

тяжка травма, 9-12 балів – травма середньої тяжкості, 13-15 балів – легка

травма. Кількість балів 8 свідчить про необхідність активного

підтримання прохідності дихальних шляхів.

Якщо постраждалий неактивний, неорієнтований або не може

виконувати команди, – необхідно провести швидку оцінку зіниць: чи

однакові зіниці, чи круглі, чи реагують на світло. Кількості балів за

шкалою ком Глазго менше 14 в комбінації з патологією при обстеженні

зіниць може свідчити про наявність загрозливої для життя травми мозку

[23, 43, 59].

Крок Е – оцінка всього іншого.

Раннім кроком у первинному обстеженні є зняття одягу з

постраждалого, оскільки це дає змогу виявити всі наявні критичні

травми. Також одяг може всмоктувати кров, тому може бути складно

визначити кровотечу. Після огляду всього тіла слід негайно накрити

постраждалого термоковдрою для збереження тепла. Насправді,

гіпотермія є великою проблемою при наданні допомоги постраждалому,

яка не повинна ігноруватись. Слід обов’язково враховувати умови


72

навколишнього середовища. Обмежте вплив навколишнього

середовища: як тільки постраждалий переміщений в теплий автомобіль,

– слід завершити первинний огляд та негайно накрити його

термоковдрою.

Існує правило, що необхідно зняти стільки одягу, скільки необхідно

для забезпечення повного огляду постраждалого та відповідного

коректного його лікування. Потенційно загрозливі життю травми

можуть бути пропущені (не виявлені) при неповному обстеженні.

Травма не може бути лікована, якщо вона спочатку не ідентифікована.

Особливих умов слід дотримуватись у випадку, коли зняття одягу

може знищити докази кримінального вчинку. В таких ситуаціях слід

докласти максимум зусиль для збереження доказів для працівників МВС

(наприклад, при розрізанні одягу не слід направляти розріз через дірки

від куль чи отвори, залишені ножем). Після зняття, одяг слід покласти у

паперовий (не пластиковий) пакет та передати персоналу МВС перед

тим, як буде транспортований постраждалий. Будь-яка зброя, наркотики

або інші речі, що належать постраждалому, необхідно передати

працівникам МВС, також ці знахідки слід описати у звітній формі. Якщо

необхідне транспортування, а працівників МВД немає на місці події, –

всі вищевказані речі повинні бути доставлені у лікарню разом з

постраждалим та передані відповідно до встановленого порядку [15, 30,

49].


73

Додаток до первинного обстеження.

Деяке додаткове обладнання може бути використані при

проведенні первинного огляду [13, 27, 46]:

1. Пульсоксиметрія.

Пульсоксиметр повинен бути накладений протягом проведення

первинного огляду. В такому випадку з’являється можливість титрувати

кисень для досягнення показника сатурації крові (SpO2) на рівні більше

ніж 95 %. Пульсоксиметр також може вказувати медику ЧСС. Кожне

падіння показника SpO2 повинно спонукати до повторного проведення

первинного огляду для виявлення причини падіння.

2. Визначення показника вуглекислого газу в кінці видиху (ЕТСО2).

Може бути використаний для підтвердження правильного

розміщення ендотрахеальної трубки так, як і непряме визначення рівня

вуглекислого газу в крові постраждалого (РаСО2). В той же час ЕТСО2 не

завжди може корелювати з РаСО2, особливо у постраждалих з

поєднаною травмою.

3. Електрокардіографія.

Моніторинг ЕКГ менш доцільний, ніж моніторинг пульсоксиметрії,

оскільки електрична активність серця не завжди може корелювати з

адекватною перфузією.

4. Автоматичний моніторинг артеріального тиску.

В цілому, аускультативне визначення артеріального тиску не є

частиною первинного огляду, однак у критично травмованих (у яких

неможливо виконати вторинний огляд), визначення артеріального

тиску під час транспортування до лікарні може дати додаткову

інформацію, особливо у випадку проведення інфузійної терапії.

3.2. Ресусцитація – основні дії.

Ресусцитація описує кроки, необхідні для корекції станів, що


74

загрожують життю, які визначені під час проведення первинного огляду.

Слід пам’ятати, що їх лікування повинно відбуватися якомога раніше –

одразу після виявлення [3, 24, 33, 41].

Кроки ресусцитації:

1. Відновлення прохідності дихальних шляхів (відповідно до алгоритму).

2. Проводьте декомпресію плевральної порожнини, якщо всі ознаки

присутні:

- ослаблені або відсутні дихальні шуми;

- спостерігаються дихальні зусилля або тяжко вентилювати дихальним

мішок типу АМБУ;

- декомпенсований шок / гіпотензія (АТсист < 90 мм рт.ст.).

Виконуйте двобічну плевральну пункцію лише у випадку, якщо

постраждалому проводиться ШВЛ з позитивним тиском.

3. Контроль зовнішньої кровотечі:

- прямий тиск / пов’язка, що тисне / тампонування рани;

- джгут.

Розгляньте питання використання гемостатика у випадку, якщо

передбачається тривале транспортування постраждалого або у нього

наявна вузлова кровотеча.

4. Ознаки шоку: тахікардія, холодна, волога бліда шкіра, занепокоєність,

ослаблений або відсутній пульс на периферичних судинах.

5. Швидка оцінка на наявність інших ознак, що загрожують життю,

6. Накрити постраждалого термоковдрою з метою попередження втрати

тепла.

7. Дії відповідно до алгоритму іммобілізації хребта.

8. У постраждалих з наявними загрозливими життю ознаками час

перебування на місці події не повинен перевищувати 10 хвилин, за

виключенням певних ситуацій.

9. Транспортування не повинно затримуватись за рахунок забезпечення


75

в/в доступу та початку проведення інфузійної терапії. Встановіть

судинний доступ та проводьте інфузійну терапію відповідно до

протоколу інфузійної терапії.

10. AMPLE: алергія, медикаменти, попередні захворювання / хірургічні

втручання; останній прийом їжі; події, що передували / події, що

призвели до травми.

11. Іммобілізуйте переломи та накладіть необхідні пов’язки на рани.

3.3. Транспортування.

У випадку, якщо у постраждалих виявлено стани, що загрожують

життю, слід негайно їх підготувати до транспортування у найближчу

відповідну лікарню. Критичними або потенційно критичними

постраждалими вважаються постраждалі, у яких [25]:

1. Неадекватна прохідність дихальних шляхів або прохідність під

загрозою.

2. Погіршення вентиляції, що проявляється одним з

нижченаведених:

- патологічно швидке або повільне дихання;

- гіпоксія (сатурація крові менше 95 %, навіть при наявній кисневій

терапії);

- діспноє;

- відкритий пневмоторакс або реберний клапан;

- підозра на пневмоторакс;

- підозра на напружений пневмоторакс.

3. Наявна зовнішня кровотеча або підозра на внутрішню

кровотечу.

4. Шок (навіть якщо компенсований).

5. Патологічний неврологічний статус:

- 13 балів та менше за шкалою ком Глазго;


76

- судоми;

- сенсорний або моторний дефіцит.

6. Проникаюча травма голови, шиї або тулуба чи кінцівок

проксимальніше ліктя або коліна.

7. Повна або часткова ампутація проксимальніше кисті або стопи.

8. Будь-яка травма при:

- історії захворювань (гостра коронарна хвороба, хронічні легеневі

обструктивні захворювання, гематологічні проблеми);

- віці більше 55 років;

- у дітей;

- гіпотермії;

- опіках;

- вагітності більше 20 тижнів;

- виявленні фахівцем бригади ЕМД умов високого ризику.

Пам’ятайте: мінімальний час перебування на місці події,

транспортування критичного постраждалого в найближчу відповідну

лікарню – це фундаментальні аспекти ресусцитації у травмованих.

3.4. Інфузійна терапія.

Наступним кроком в ресусцитації постраждалого, − є проведення

інфузійної терапії, тобто відновлення здатності серцево-судинної

системи забезпечувати достатню перфузію. Інфузійну терапію необхідно

провести якомога швидше. Цей крок не означає, що потрібно відновити

показник артеріального тиску до нормального рівня, а підняти тиск до

такого рівня, при якому буде забезпечено адекватну перфузію життєво

важливих органів. Вважаючи, що кров не є доступною в більшості

випадків на догоспітальному етапі, у постраждалих інфузійну терапію

розпочинають з введення Рінгера лактату (кращий варіант) чи

фізіологічного розчину. Однак слід пам’ятати, що інфузійні розчини не


77

збільшують здатність крові транспортувати кисень чи відновлюють

згортаючу функцію крові. Тому швидке транспортування у лікарню

критичних постраждалих не піддається обговоренню [11, 32].

Вже під час транспортування необхідно встановити два

периферичних катетера (14 чи 16 G), якщо дозволяє час. В цілому, доступ

до центральних вен не є маніпуляцією, яка повинна виконуватись на

догоспітальному етапі, особливо, якщо є можливість виконати в/к

доступ. Кількість введення інфузійних розчинів залежить від клінічної

ситуації. Пам’ятайте про особливості при наявності ЧМТ. Всі зовнішні

кровотечі перед початком проведення інфузійної терапії повинні

контролюватись [39, 58].

Внутрішні кровотечі можуть бути зупинені виключно у лікарні.

Кожна хвилина на місці події збільшує кількість втраченої крові. Це

може бути критичним для постраждалого та значно зменшити його

шанси на виживання. Рекомендації щодо проведення інфузійної терапії

в особливих умовах викладені у відповідних додатках.

3.5. Вторинний огляд.

Вторинний огляд – це обстеження постраждалого відповідно до

принципу «з голови до ніг». Проводиться виключно після закінчення

первинного огляду, коли всі стані, що загрожують життю виявлені та

усунені і розпочато процес ресусцитації.

Метою вторинного огляду є виявлення травм та пошкоджень, які

не були помічені при проведенні первинного огляду. Оскільки під час

проведення первинного огляду виявляються тільки травми, що

загрожують життю, − вторинний огляд дозволяє виявити менш тяжкі

травми, які не несуть в даний момент загрози життю постраждалого.

При вторинному огляді використовується принцип «дивитись, слухати,

відчувати». Послідовно оглядається голова, шия, грудна клітка, живіт,

кінцівки та проводиться детальне неврологічне обстеження [9, 29, 36,


78

48].

Дотримуйтесь наступних принципів обстеження:

1. Побачити, а не просто дивитись:

1.1. Огляньте шкірні покриви кожної анатомічної області.

1.2. Будьте уважними до ознак зовнішньої кровотечі та проявів

внутрішньої кровотечі (напруження живота; набряк кінцівок; гематоми,

що збільшуються).

1.3. Зверніть увагу та занотуйте всі пошкодження м’яких тканин:

подряпини, опіки, забої, гематоми, порізи тощо.

1.4. Занотуйте всі місця набряку або деформації кісток.

1.5. Занотуйте всі деформації та зміну кольору шкіри.

1.6. Занотуйте все, що виглядає «недобре».

2. Почути, а не просто слухати.

2.1. Занотуйте всі незвичайні звуки, коли постраждалий вдихає чи

видихає повітря.

2.2. Занотуйте кожен незвичайний звук, коли проводите аускультацію

легень.

2.3. Перевірте, чи легеневі шуми симетричні.

2.4. Проведіть аускультацію над сонними артеріями та іншими

великими судинами.

2.5. Занотуйте будь-який незвичайний звук над судинами – це може

означати пошкодження судин.

3. Відчути, а не просто пальпувати.

3.1. Обережно обстежте кожну кістку в анатомічній області. Занотуйте

будь-яку ознаку крепітації, болі або незвичайного руху.

3.2. Належним чином здійсніть пальпацію всіх анатомічних областей

тіла. Звертайте увагу, чи щось рухається, коли не повинно рухатись, чи

десь «хлюпає», чи є напруження, чи присутній всюди пульс, де повинен

бути і чи є місця, де відчувається пульс, однак його там не повинно бути.


79

Життєві ознаки. Характеристики пульсу, дихання та інші

показники, що визначались під час первинного огляду, повинні бути

визначені повторно, оскільки може спостеригатись їх зміна, при чому

досить швидка. Точні характеристики ознак життя, моторну та сенсорну

чутливість у всіх кінцівках необхідно визначити якомога швидше,

оскільки ці моменти могли не виконуватись під час первинного огляду,

що не є помилкою. Залежно від ситуації, поки один з медиків проводить

первинний огляд, інший може визначати конкретні показники

життєвих ознак. Однак точне число ЧСС, ЧД та АТ не є критично

принциповим при первинному огляді у постраждалого з множинними

пошкодженнями.

Повний набір визначення життєвих ознак включає: АТ, ЧСС, ЧДР

включно з аускультацією, визначенням коліру шкіри та температури

тіла. У критичних травмованих ці показники слід визначати та

перевіряти кожні 3-5 хвилини, а також якомога швидше при виникненні

будь-яких змін в стані постраждалого. Пам’ятайте: навіть якщо

доступний автоматичний пристрій для вимірювання АТ, – перше

визначення повинно проводитись мануальним способом [7, 24, 45, 60,

63].

SAMPLE. Акронім SAMPLE означає наступне [14, 37, 57, 65]:

1. Symptoms (симптоми). На що скаржиться постраждалий: біль,

тяжкість дихання тощо.

2. Allergies (алергія). Чи були у постраждалого епізоди алергії: харчової

чи медикаментозної.

3. Medications (медикаменти). Які медикаменти постійно приймає

постраждалий, відповідно до рецептів чи самостійно (вітаміни, тощо).

4. Pastmedical and surgical history (попередні захворювання, хірургічні

втручання). Чи є у постраждалого хронічні захворювання чи якісь інші,


80

що потребували лікування, чи були хірургічні втручання.

5. Last meal (останній прийом їжі). Скільки часу пройшло з моменту

останнього прийому їжі постраждалим (багатьом постраждалим

доводиться проводити хірургічне втручання, – недавній прийом їжі

може викликати регургітацію під час операції).

6. Events (події). Які події передували травмі.

3.6. Обстеження окремих анатомічних ділянок.

Голова. Візуальний огляд голови та обличчя може виявити забої,

порізи, асиметрію кісток, рани очей тощо.

Наступним кроком є обстеження:

1. Огляньте волосисту частину голови на наявність ран.

2. Перевірте зіниці на предмет їх симетричності, округлості та реакції на

світло.

3. Обережно пропальпуйте кістки черепа та обличчя на предмет

крепітації, деформації, вдавлення або патологічної мобільності. Дане

обстеження є надзвичайно важливим для виявлення черепно-мозкової

травми.

4. Дуже обережно слід проводити обстеження у випадку, коли ви

оглядаєте та перевіряєте очі у постраждалого без свідомості, у якого є

ознаки травми обличчя (навіть незначний тиск на око може в

подальшому призвести до втрати зору при його існуючому

пошкодженні).

Переломи кісток середньої частини обличчя дуже часто

асоційовані з переломом кісток основи черепа. Також пам’ятайте, що

при травмі середньої частини обличчя (між верхньою губою та

орбітами), не слід виконувати маніпуляції через ніс (наприклад,

введення шлункового зонду).

Шия. Візуальний огляд дає можливість виявити рани, гематоми,


81

деформації, наповнення судин шиї. При пальпації слід звернути увагу на

наявність підшкірної емфіземи. Крепітація при пальпації гортані,

хрипота та наявність підшкірної емфіземи є тріадою при переломах

гортані.

Слід пам’ятати, що пальпацію шийного відділу хребта слід

проводити обережно, при одночасній фіксації голови та шиї, які повинні

знаходитись у нейтральній позиції на одній лінії. Відсутність

неврологічної картини не виключає відсутності травми шийного відділу

хребта. Також слід звернути увагу, чи немає зміщення трахеї та чи не

збільшуються гематоми, якщо вони були виявлені під час первинного

обстеження. На малюнку показано нормальну анатомію структур шиї.

Грудна клітка. Оскільки грудна клітка достатньо міцна, еластична

та резистентна, – вона може витримати травму достатньо великої сили.

Огляд грудної клітки на предмет деформації, парадоксальної рухливості

та забоїв, – необхідно проводити для ідентифікації травм. Інші ознаки,

які можна виявити під час огляду: неоднакові рухи (екскурсії) частин

грудної клітки, міжреберні проміжки, надключичний проміжок,

надгрудинний проміжок, тощо.

Окрім огляду та пальпації, – використання стетоскопу для

аускультації є дуже важливим інструментом на догоспітальному етапі.

Дуже часто постраждалі знаходяться в лежачому положенні, тому для

аускультації будуть доступними передня та бокова частини грудної

клітки. Дуже важливо визначити наявність нормальних дихальних

шумів в цій позиції та їх симетричність.

Так, наприклад:

- різке ослаблення або відсутність дихальних шумів може свідчити про

розвиток (наявність) пневмотораксу або гемотораксу;

- потріскування в латеральних та задніх частинах може свідчить про

контузію легень;


82

- порушення серцевих шумів (приглушення) може свідчити про

наявність тампонади серця.

Звертаємо увагу на деяки приклади:

- наявність забою в області грудини може свідчити про травму серцевого

м’язу;

- наявність колото-різаної рани в області грудини може свідчити про

наявність тампонади перикарду;

- наявність проникаючих ран, що знаходяться нижче лінії проходження

діафрагми при повному видиху (лінії, проведеної через IV міжребер’я

спереду, VI латерально та VIII ззаду), може свідчити про наявність

поранення як грудної, так і черевної порожнини (мал. 3.4.).

Слід пам’ятати, що навіть невеликі за площею переломи ребер

можуть свідчити про контузію легень. Будь-який компресійний тип

травми легень може призвести до виникнення пневмотораксу. Також

пальпація грудної клітки проводиться на предмет наявності підшкірної

емфіземи.

Живіт. Обстеження живота починається з огляду. Слід звернути

особливу увагу на наявність ран та забоїв. Вони можуть свідчити про

наявність серйозних травм органів черевної порожнини. Слід пам’ятати,

що неправильне використання паска безпеки може призвести до травми

органів черевної порожнини, яка проявляється ззовні характерними

синцями. Також з цим може бути пов’язана травма грудного відділу

хребта. Також слід застосовувати пальпацію живота: послідовно

обстежити кожен квадрант, звертати увагу на напруження передньої

черевної стінки, біль. Власне, результати пальпації необхідно

співставляти з іншими даними дослідження, оскільки черевна

порожнина може вмістити достатньо великий об’єм крові, який не

призведе до його значного візуального збільшення, до того ж кров в

черевній порожнині «не викликає больових відчуттів». Пам’ятайте, що


83

ЧМТ, інтоксикація алкоголем чи наркотиками може вплинути на

результати обстеження постраждалого.

Таз. Таз слід оглядати та пальпувати. Потрібно звернути увагу на

наявність ран, деформацій, гематом, відкритих переломів. Переломи

кісток тазу можуть супроводжуватись масивною кровотечею, та як

наслідок – швидким погіршенням стану постраждалого. Під час

пальпації необхідно провести обережне обстеження на стабільність

кісток тазу. Пам’ятайте, що таке дослідження слід проводити лише один

раз, оскільки повторне обстеження при нестабільних переломах може

призвести до порушення згустку та відновлення кровотечі. Обережно

здійснюйте стиснення кісток тазу в пердньо-заднєму та боковому

напрямку, натискуючи при цьому на симфіз та потім на крила

здухвинної кістки.

Статеві органи. Загалом огляд статевих органів рутино не

проводиться на догоспітальному етапі, однак при огляді можна виявити

кровотечу з уретри чи амніотичну рідину при внутрішніх травмах у

вагітних.

Спина. Спина повинна бути оглянута на предмет наявності травм.

Найкраще проводити огляд спини, коли відбувається перекладання

постраждалого на довгу транспортувальну дошку. Крім візуального

огляду, – слід провести швидке пальпаторне обстеження. Також

необхідно звернути увагу на біль та чутливість в області хребта.

Кінцівки. Огляд кінцівок починається з обстеження ключиць (для

верхніх кінцівок) та тазу (для нижніх кінцівок). Повинна проводитись

пальпація з одночасним візуальним оглядом кожної кістки та суглобу.

Слід звертати увагу на ознаки закритих та відкритих переломів та

вивихів. Кожна підозріла «знахідка» повинна бути іммобілізована до

моменту рентгенологічного обстеження. Обов’язково має бути

перевірена моторна та сенсорна чутливість на кожній кінцівці, а також


84

циркуляція (визначення дистального пульсу). Якщо кінцівка

іммобілізована – пульс, рухи та сенсорна чутливість повинні бути

обстежені повторно після іммобілізації.

Неврологічне обстеження. Неврологічне обстеження при

вторинному огляді має набагато більше складових ніж при первинному

(визначення кількості балів за шкалою ком Глазго, визначення моторної

та сенсорної функції, дослідження зіниць). Особливе значення слід

надати обстеженню зіниць, – необхідно пам’ятати, що у незначної

кількості населення анізокорія (різний розмір зіниць) є нормою. Однак

навіть у таких людей зіниці будуть реагувати на світло однаково.

Неоднакові зіниці у постраждалого без свідомості свідчать про набряк

головного мозку або швидко наростаючий внутрішньочерепний тиск.

Також неправильні зіниці можуть бути при травмі очей.

Підготовка до транспортування. Як раніше обговорювалось,

травма хребта повинна підозрюватись у кожного травмованого. Тому,

коли є показання, іммобілізація хребта повинна бути обов’язковим

компонентом, – слід іммобілізувати хребет по всій довжині, ґрунтуючись

на даних об’єктивного обстеження та механізмі травми.

Транспортування. Транспортування необхідно розпочати одразу,

як тільки постраждалий завантажений та стабілізований. Як

обговорювалось раніше, початок в/в інфузії та проведення вторинного

обстеження у критичних постраждалих / постраждалих тільки затримує

час госпіталізації, тому такі маніпуляції слід проводити вже під час

транспортування. В деяких випадках швидке транспортування є єдиною

важливою річчю. Некритичні хворі / постраждалі повинні отримати

попередню допомогу в повному об’ємі догоспітального етапу.

Сортування травмованих. Вибір правильного місця госпіталізації

постраждалих є важливим рішенням та стоїть на одному рівні з

рятуючими життя маніпуляціями. Протягом багатьох років цю проблему


85

досліджувала велика кількість науковців, які довели, що госпіталізація

постраждалих у центри травми впливає на їх кінцевий рівень

виживання. Так, дослідження від 2006 року, проведене Центром

контролю за захворюваннями, засвідчили, що шанси для виживання у

постраждалих на 25 % більше, якщо вони госпіталізуються в центри

травми І рівня, на відміну від тих, хто госпіталізований у звичайну

лікарню. Інше дослідження, проведене в 2005 році, показало, що 90 %

населення США проживає на відстані години до центру травми І, ІІ чи

ІІІ рівня. Однак це ж дослідження показало, що трохи більше половини

травмованих не отримують допомогу у цих центрах, включаючи 36 %

тяжко травмованих. Логічним висновком було те, що можна значно

зменшити рівень смертності серед травмованих, якщо їх госпіталізувати

у відповідну лікарню.

Зрозуміло, що необхідно витримувати певний баланс під час

вибору госпіталізації. Не слід госпіталізувати всіх постраждалих у

центри травми, оскільки це призведе до перевантаження лікарень, при

тому, що не всі травмовані потребують допомоги у

високоспеціалізованих закладах.

Для визначення травми, яка повинна лікуватись у центрах травми,

використовують шкалу ISS, при цьому тяжкою вважається травма з

кількістю балів 16 та більше. На жаль, ця шкала може бути використана

тільки при проведенні повного обстеження постраждалого, при цьому

необхідно використовувати складні методи діагностики (наприклад,

СКТ). Логічно, що ця шкала не може бути використана на

догоспітальному етапі. Зважаючи на вищевказане, Комітет з травми

Американської асоціації хірургів (ACS-COT) розробив алгоритм

визначення необхідності госпіталізації в центр травми. Останній його

перегляд відноситься до 2011 року [6, 38, 52, 57].

Він складається з чотирьох частин:


86

1. Фізіологічні критерії – включають рівень погіршення свідомості,

гіпотензію та дихальні порушення. Ці критерії показують хорошу

кореляцію з ISS > 16.

2. Анатомічні критерії – включають перелік анатомічних ознак, які

можуть асоціюватись з тяжкою травмою.

3. Критерії механізму травми – визначають додатково для

постраждалих, у яких немає в даний момент явних ознак травми. В

цілому постраждалі, в яких визначено один з цих критеріїв.

4. Спеціальні умови – ці критерії розглядають такі фактори, як: вік,

використання антикоагулянтів, наявність опіків або вагітність.

Постраждалі, у яких виявлено або фізіологічні або анатомічні

критерії, – повинні транспортуватись у лікарні найвищого рівню, що є в

цьому регіоні. Якщо постраждалий має критерії, описані в пунктах 3-4, –

він повинен транспортуватись в найближчий, хоча не найвищого рівня

центр травми. Ця послідовність повинна використовуватись як порада, а

не як пряма вказівка до дій.

Існує також поняття швидкого травма огляду який прийнятий в стандарті ITLS (international

trauma life support). Він може використовуватись фахівцями ЕМД та не суперечить

положенням викладеним в цих методичних матеріалах.


87

Визначення життєвих ознак та рівня свідомості

ШКГ ≤ 13 АТ (мм рт.ст.) < 90

ЧД < 10 або > 29 на хвилину (< 20 у дітей < 1 року) або потребують вентиляторної підтримки

Визначення анатомії пошкодження

1. Всі проникаючі травми голови, шиї, тулуба, та кінцівок проксимальніше коліна та ліктя. 2. Нестабільна грудна клітка, флотуюча грудна клітка. 3. Два або більше проксимальних переломи довгих кісток. 4. Розчавлена, скальпована, пошматована або без пульсу кінцівка. 5. Ампутація проксимальніше кисті чи стопи. 6. Перелом кісток тазу. 7. Відкритий або вдавлений перелом черепа. 8. Параліч.

Визначення механізму травми та докази високоенергетичної травми

1. Падіння: - дорослі більше 6 метрів (1 поверх – 3 метри); - діти: > 1,5 метри або 2-3 своїх зрости. 2. ДТП високого ризику: - деформація автомобіля, включно даху на боці пасажира більше 30 см або більше 50 см будь-де; - випадіння (часткове чи повне) з автомобіля; - смерть хоча б одного з пасажирів; - огляд автомобіля вказує на високу кінетичну травму. 3. Авто проти пішохода/велосипедиста – падіння, перевертання, або на швидкості більше 30 км/год. 4. Мотоциклетна аварія на швидкості більше 30 км/год.

Крок 1

Крок

2

Крок

3

Центр травми найвищого

рівня, визначений в цьому регіоні.

Травма-центр не обов’язково найвищого

рівня, визначений в цьому регіоні.

Визначити наявність спеціальних умов

1. Особи похилого віку: - ризик травми/смерті зростає після 55 років; - АТсист. < 110 може означати шок у осіб після 65 років; - низько кінетичний механізм може призвести до тяжкої травми. 2. Діти: - повинні госпіталізуватися в центр травми, де є можливість надавати допомогу дітям. 3. Прийом антикоагулянтів та гематологічні порушення: - постраждалі з ЧМТ мають ризик різкого погіршення. 4. Опіки: - без інших пошкоджень транспортувати в опікові центри; - з травматичними пошкодженнями – транспортне сортування щодо центру травми. 5. Вагітність > 20 тижнів.

Транспортування відповідно до протоколу

Крок

4 Травма-центр або

лікарня, що підходить до часу транспортування та ґрунтуючись на

даних обстеження. Розгляньте

необхідність консультації з відповідним

органом

так ні

так

ні

ні

ні

так

так


88

Тривалість транспортування. Як зазначалось вище, необхідно вибрати

лікарню відповідно до тяжкості стану постраждалого. Якщо у постраждалого

тяжка травма або є ознаки внутрішньої кровотечі, що триває, – його необхідно

госпіталізувати в найближчу лікарню, де можуть надати відповідну допомогу

(ідеально – центр травми).

Для прикладу, час відповіді бригади – 8 хвилин, ще 6 хвилин може піти

на підготовку до транспортування – тобто 14 хвилин «Золотого періоду» вже

пройшло. Найближчий госпіталь знаходиться на відстані 5 хвилин, центр

травми – 14 хвилин.

В першому сценарії постраждалий доставляється в центр травми, де є всі

необхідні спеціалісти та методи дослідження. По прибутті через 10 хвилин

постраждалий направляється в операційну. Тепер загальний час складає 38

хвилин.

В другому сценарії постраждалий госпіталізується в найближчу лікарню

– там немає всіх необхідних спеціалістів та обладнання для діагностики. В

такому випадку 10 хвилин піде на перші дії, приблизно 45 хвилин – час

підготовки хірурга, інші 30 хвилин можуть знадобитись на проведення

дослідження, підготовку операційної. В цілому час складає 96 хвилин, що в 2,5

рази більше ніж в першому сценарії.

В сільській місцевості час транспортування та час очікування травма-

команди може складати від 45 до 60 хвилин і більше. В цьому випадку

найближча лікарня є найкращим місцем для госпіталізації [39].

Метод транспортування. В багатьох системах використовуються

гелікоптери для транспортування постраждалих. Вибір методу транспортування

в таких випадках повинен регулюватися локальними протоколами.

Моніторинг та повторне обстеження. Після закінчення первинного

огляду постраждалий повинен знаходитись під постійним наглядом, необхідно

проводити моніторинг його життєвих показників та повторювати первинний


89

огляд при необхідності. Це дасть змогу не пропустити погіршення стану

постраждалого та максимально швидко усунути проблеми в разі їх виникнення.

Комунікація. Комунікація з приймаючою лікарнею повинна бути

налагоджена максимально швидко, – це дасть змогу персоналу лікарні

приготуватись до прийому постраждалого.

Протягом транспортування в лікарню слід передати коротку інформацію

наступного складу:

1. Вік та стать постраждалого.

2. Механізм травми.

3. Наявність травм, що загрожують життю та їх локалізацію.

4. Втручання, які були виконані та їх ефективність.

5. Приблизний час прибуття.

Якщо час дозволяє, можна надати більш розширену інформацію про

постраждалого, виявлені в нього травми та проведене лікування.

Також не слід забувати про необхідність внесення відповідних записів у

форми звітності. В багатьох країнах світу існують бази даних травмованих. Такі

форми звітності потрібні для коректного збору інформації, аналізу та

відповідно для подальшогопокращення системи надання допомоги [11, 56, 62].

3.7. Спеціальні умови.

3.3.1. Зупинка серця внаслідок травми.

Зупинка серця внаслідок травми має ряд відмінностей від інших

медичних причин [47, 51, 64]:

1. Найчастіше причиною зупинки серця у постраждалих є масивна кровотеча,

травми головного чи спинного мозку.

2. Найкращим методом лікування зупинки серця у травмованих є їх швидке

транспортування у лікарню, де є можливість здійснити переливання крові та

екстрене хірургічне втручання. На догоспітальному етапі причину зупинки

серця немає можливості усунути.


90

3. Зважаючи на етіологію та можливий об’єм допомоги при травматичній

зупинці серця, – постраждалі мають надзвичайно низькі шанси для виживання.

Менше 4 % постраждалих, які потребували СЛР, були виписані з лікарні

живими, причому більшість з них мали тяжкі неврологічні розлади.

3.3.2. Відмова від проведення СЛР.

Якщо під час проведення первинного огляду було визначено наступні

критерії, – СЛР може не проводитись і постраждалий визначається як

померлий:

1. Не сумісні з життям травми (наприклад, декапітація або коли є явні ознаки

біологічної смерті – трупні плями, трупне задубіння, ознаки розкладання).

2. При закритій травмі може не проводитись СЛР, якщо на момент прибуття

бригади ЕМД у постраждалого відсутній пульс та дихання.

3. У постраждалих з проникаючою травмою рішення про відмову від СЛР

приймається у випадку відсутності ознак життя – відсутні рефлекси зіниць,

немає спонтанних рухів, немає організованого серцевого ритму на ЕКГ більше

40 уд/хвилину [50].

Слід пам’ятати, що у тяжко травмованих, які помирають, можуть

бути значні розлади пульсу та глибока гіпотензія. Також дослідження

показали, що в багатьох випадках медичний персонал може помилитись

при визначенні пульсу. Тому перед тим, як прийняти рішення щодо

відмови від СЛР, слід перевіряти пульс як мінімум 30-60 секунд на

центральних артеріях (бажано перевіряти в декількох місцях), також при

знятті ЕКГ необхідно впевнитись, що немає безпульсової електричної

активності.

У випадку, коли було прийнято рішення про проведення СЛР, слід

притримуватись положень, передбачених у відповідних локальних

протоколах.

Завершення СЛР. Рішення щодо припинення проведення СЛР


91

повинен приймати керівник бригади з огляду на конкретні клінічні

обставини. Як мінімум 15 хвилин повинна проводитись СЛР перед

прийняття рішення щодо її припинення [8, 36]. Також за цей період

потрібно виконати максимум можливих маніпуляцій,що включають дії

на догоспітальному етапі.

3.3.3.Знеболення. Знеболення повинно проводитись відповідно

до прийнятих локальних протоколів, однак слід пам’ятати про те, що

опіоїди можуть пригнічувати функцію дихання та погіршувати наявну

гіповолемію за рахунок вазодилятації [56].

Література. 1. Austin N, Krishnamoorthy V, Dagal A; Airway management in cervical spine injury. Int J Crit Illn Inj Sci.

2014 Jan;4(1):50-6. 2. Benjamin ER, Siboni S, Haltmeier T, et al. Negative Finding From Computed Tomography of the

Abdomen After Blunt Trauma. JAMA Surg 2015; 150:1194. 3. Binder HJ, Brown I, Ramakrishna BS, Young GP. Oral Rehydration Therapy in the Second Decade of the

Twenty-first Century. Curr Gastroenterol Rep.2014;16:376-384 4. Boulanger L, Joshi AV, Tortella BJ, et al. Excess mortality, length of stay, and costs associated with

serious hemorrhage among trauma patients: findings from the National Trauma Data Bank. Am Surg 2007; 73:1269.

5. Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, et al. Improved glottic exposure with the Video Macintosh Laryngoscope in adult emergency department tracheal intubations. Ann Emerg Med 2010; 56:83.

6. Caputo ND, Stahmer C, Lim G, Shah K. Whole-body computed tomographic scanning leads to better survival as opposed to selective scanning in trauma patients: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:534.

7. Chung KK, et al. Evolution of Burn Resuscitation in Operation Iraqi Freedom. J Burn Care Res 2006;27:606-611

8. Clement ND, Tennant C, Muwanga C. Polytrauma in the elderly: predictors of the cause and time of death. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010; 18:26.

9. Conroy MJ, Weingart GS, Carlson JN. Impact of checklists on peri-intubation care in ED trauma patients. Am J Emerg Med 2014; 32:541.

10. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2010;81(10):1305–1352.

11. Dick ML, Schluter P, Johnston C, Coulthard M. GPs’ perceived competence and comfort in managing medical emergencies in southeast Queensland. Aust Fam Physician. 2002;31(9):870–875.

12. Ditillo M, Pandit V, Rhee P, et al. Morbid obesity predisposes trauma patients to worse outcomes: a National Trauma Data Bank analysis. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:176.

13. Donnelly JP, Griffin RL, Sathiakumar N, McGwin G Jr. Obesity and vehicle type as risk factors for injury caused by motor vehicle collision. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:1116.

14. Dossett LA, Riesel JN, Griffin MR, Cotton BA. Prevalence and implications of preinjury warfarin use: an analysis of the National Trauma Databank. Arch Surg 2011; 146:565.

15. Easter JS, Haukoos JS, Meehan WP, et al. Will Neuroimaging Reveal a Severe Intracranial Injury in This Adult With Minor Head Trauma?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2015; 314:2672.

16. Evans JA, van Wessem KJ, McDougall D, et al. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010; 34:158.

17. Featherstone P, Smith GB, Linnell M, Easton S, Osgood VM. Impact of a one-day inter-professional course (ALERT) on attitudes and confidence in managing critically ill adult patients. Resuscitation. 2005;65(3):329–336.


92

18. Girisgin AS, Acar F, Cander B, Gul M, Bodur S. Fluid Replacement via the Rectum for Treatment of Hypovolaemic Shock in an Animal Model. Emerg Med J. 2006;23:862-864.

19. Grocott MP, McCorkell S, Cox ML. Resuscitation From Hemorrhagic Shock Using Rectally Administered Fluids in a Wilderness Environment. Wilderness and Environ Med.2005;16:209-211

20. Guly HR. ABCDEs. Emerg Med J. 2003;20(4):358. 21. Gupta M, Schriger DL, Hiatt JR, et al. Selective use of computed tomography compared with routine

whole body imaging in patients with blunt trauma. Ann Emerg Med 2011; 58:407. 22. Hayden B, Plaat F, Cox C; Managing trauma in the pregnant woman. Br J Hosp Med (Lond). 2013

Jun;74(6):327-30. 23. Healy DA, Hegarty A, Feeley I, et al. Systematic review and meta-analysis of routine total body CT

compared with selective CT in trauma patients. Emerg Med J 2014; 31:101. 24. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on

survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 2009; 373:1455. 25. Hwabejire JO, Kaafarani HM, Lee J, et al. Patterns of injury, outcomes, and predictors of in-hospital and

1-year mortality in nonagenarian and centenarian trauma patients. JAMA Surg 2014; 149:1054. 26. Inaba K, Branco BC, Lim G, et al. The increasing burden of radiation exposure in the management of

trauma patients. J Trauma 2011; 70:1366. 27. Joseph B, Khalil M, Zangbar B, et al. Prevalence of Domestic Violence Among Trauma Patients. JAMA

Surg 2015; 150:1177. 28. Kimura A, Tanaka N. Whole-body computed tomography is associated with decreased mortality in

blunt trauma patients with moderate-to-severe consciousness disturbance: a multicenter, retrospective study. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75:202.

29. Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation. 2010;81(10):1277–1292.

30. Kotwal RS, Howard JT, Orman JA, et al. The Effect of a Golden Hour Policy on the Morbidity and Mortality of Combat Casualties. JAMA Surg 2016; 151:15.

31. Lerner EB, Shah MN, Cushman JT, et al. Does mechanism of injury predict trauma center need? Prehosp Emerg Care 2011; 15:518.

32. Ley EJ, Clond MA, Srour MK, et al. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and nonelderly trauma patients. J Trauma 2011; 70:398.

33. Liu T, Chen JJ, Bai XJ, et al. The effect of obesity on outcomes in trauma patients: a meta-analysis. Injury 2013; 44:1145.

34. Mansfield CJ, Price J, Frush KS, Dallara J. Pediatric emergencies in the office: are family physicians as prepared as pediatricians? J Fam Pract. 2001;50(9):757–761.

35. McCullough AL, Haycock JC, Forward DP, et al; Early management of the severely injured major trauma patient. Br J Anaesth. 2014 Aug;113(2):234-41.

36. Medby, C. Is there a place for crystalloids and colloids in remote damage control resuscitation? Shock. 2014;41:S47-S50.

37. Millo NZ, Plewes C, Rowe BH, Low G. Appropriateness of CT of the chest, abdomen, and pelvis in motorized blunt force trauma patients without signs of significant injury. AJR Am J Roentgenol 2011; 197:1393.

38.Milner SM, et al. From Cholera to Burns: A Role for Oral Rehydration Therapy. J Health Popul Nutr. 2011; Dec29(6):648-651

39. Mohammad A, Branicki F, Abu-Zidan FM; Educational and clinical impact of Advanced Trauma Life Support (ATLS) courses: a systematic review. World J Surg. 2014 Feb;38(2):322-9.

40. Moretti MA, Cesar LA, Nusbacher A, Kern KB, Timerman S, Ramires JA. Advanced cardiac life support training improves long-term survival from in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;72(3):458–465.

41. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013 Sep 26;369(13): 1243-51. 42. Newgard CD, Meier EN, Bulger EM, et al. Revisiting the "Golden Hour": An Evaluation of Out-of-Hospital

Time in Shock and Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med 2015; 66:30. 43. Newgard CD, Schmicker RH, Hedges JR, et al. Emergency medical services intervals and survival in

trauma: assessment of the "golden hour" in a North American prospective cohort. Ann Emerg Med 2010; 55:235.

44. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010;81(10):1219–1276.

45. Odom SR, Howell MD, Silva GS, et al. Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74:999.

46. Oyetunji TA, Chang DC, Crompton JG, et al. Redefining hypotension in the elderly: normotension is not reassuring. Arch Surg 2011; 146:865.

47. Perel P, Prieto-Merino D, Shakur H, et al. Predicting early death in patients with traumatic bleeding:


93

development and validation of prognostic model. BMJ 2012; 345. 48. Rivers E, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N

Engl J Med. 2001;345(19):1368-1377 49. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and

septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368–1377. 50.Rochwerg B, et al. Fluid Resuscitation in Sepsis. Ann Int Med.2014; 61(5):347-355 51. Rodriguez RM, Anglin D, Langdorf MI, et al. NEXUS chest: validation of a decision instrument for

selective chest imaging in blunt trauma. JAMA Surg 2013; 148:940. 52. Saffle JR. The Phenomenon of ―Bluid Creep‖ in Acute Burn Resuscitation. J Burn Care Res.

2007;28(3):382-395 53. Santaniello JM, Esposito TJ, Luchette FA, et al; Mechanism of injury does not predict acuity or level of

service need: field triage criteria revisited. Surgery. 2003 Oct;134(4):698-703 54. Santry HP, Alam HB. Fluid Resuscitation: Past, Present and the Future. Shock. 2010;33,3:229-241. 55. Sempowski IP, Brison RJ. Dealing with office emergencies. Stepwise approach for family physicians. Can

Fam Physician. 2002;48:1464–1472. 56. Sherren PB, Tricklebank S, Glover G. Development of a standard operating procedure and checklist for

rapid sequence induction in the critically ill. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014; 22:41. 57. Sierink JC, Saltzherr TP, Reitsma JB, et al. Systematic review and meta-analysis of immediate total-body

computed tomography compared with selective radiological imaging of injured patients. Br J Surg 2012; 99 Suppl 1:52.

58. Sise MJ, Kahl JE, Calvo RY, et al. Back to the future: reducing reliance on torso computed tomography in the initial evaluation of blunt trauma. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74:92.

59. Smith KA, High K, Collins SP, Self WH. A preprocedural checklist improves the safety of emergency department intubation of trauma patients. Acad Emerg Med 2015; 22:989.

60. Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation. 2010;81(10):1400–1433.

61. Soto JR, Zhou C, Hu D, et al. Skip and save: utility of pelvic x-rays in the initial evaluation of blunt trauma patients. Am J Surg 2015; 210:1076.

62. Stengel D, Ottersbach C, Matthes G, et al. Accuracy of single-pass whole-body computed tomography for detection of injuries in patients with major blunt trauma. CMAJ 2012; 184:869.

63. Surendran A, Mori A, Varma DK, Gruen RL. Systematic review of the benefits and harms of whole-body computed tomography in the early management of multitrauma patients: are we getting the whole picture? J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:1122.

64. Thim T, Krarup NH, Grove EL, Lofgren B. ABCDE – a systematic approach to critically ill patients. Ugeskr Laeger. 2010;172(47):3264–3266.

65. Toback SL. Medical emergency preparedness in office practice. Am Fam Physician. 2007;75(11):1679–1684.

66. USAISR CPG (Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline) for both Burns and Head Injury


94

IV. ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД

ПОСТРАЖДАЛОГО НА

РАННЬОМУ ГОСПІТАЛЬНОМУ

ЕТАПІ

(emergency department)


95

С - Контроль кровотечі

Крок 1. Обстеження (ЧИ Є МАСИВНА ЗОВНІШНЯ

КРОВОТЕЧА?).

А. Виявити джерела зовнішньої масивної кровотечі.

Крок 2. Допомога (ЗУПИНИТИ КРОВОТЕЧУ).

А. Тимчасове притиснення.

В. Кровоспинний джгут.

С. Тампонування рани.

А – Прохідність дихальних шляхів з одночасною фіксацію

шийного відділу хребта

Крок 1. Обстеження (ЧИ ПРОХІДНІ ?).

А. Забезпечити прохідність; підозрюйте наявну або можливу проблему

прохідності дихальних шляхів у всіх травмованих.

В. Швидкий огляд на предмет обструкції верхніх дихальних шляхів.

С. Утримувати шийний відділ хребта у нейтральній позиції з

використанням бімануальної фіксації протягом всього часу

забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Крок 2. Допомога (ЗАБЕЗПЕЧИТИ КІНЦЕВУ ПРОХІДНІСТЬ

ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ).

А. Підняти або висунути нижню щелепу.


96

В. Очистити дихальні шляхи від сторонніх тіл.

С. Носовий чи ротовий повітровід – уникати тривалих періодів апное.

D. Якщо прохідність під сумнівом розглянути кінцеве забезпечення

прохідності дихальних шляхів:

- інтубація трахеї

- конікотомія.

Крок 3. Повторне обстеження прохідності дихальних шляхів,

положення інтубаційної трубки, та ефективності вентиляції.

Кок 4. Забезпечити фіксацію шийного відділу хребта за допомогою

відповідних засобів після кінцевого забезпечення прохідності верхніх

дихальних шляхів.

В - дихання: вентиляція і оксигенація

Крок 1. Обстеження (ЧИ ДОСТАТНІЙ ГАЗООБМІН ?).

А. Обстежте шию та грудну клітку; впевніться в достатній мобілізації

голови та шиї.

B. Визначте кількість та глибину дихальних рухів. (ГЛИБИНА ТА

ЧАСТОТА)

С. Зверніть особливу увагу та пропальпуйте шию та грудну клітку на

предмет:

- девіація трахеї,


97

- синхронності рухів в грудній клітці,

- зверніть увагу на роботу додаткової мускулатури;

- ознаки травматичних пошкоджень.

D. Виконайте перкусію грудної клітки:

- тимпаніт;

- притуплення.

Е. Проведіть білатеральну аускультацію.

Крок 2. Допомога (ЗАБЕЗПЕЧИТИ ДОСТАТНІЙ ГАЗООБМІН -

ВЕНТИЛЯЦІЯ ТА ОКСИГЕНАЦІЯ).

А. Забезпечте кисень високої концентрації.

B. Проводьте вентиляцію за допомогою мішка АМБУ.

С. Голкова декомпресія при напруженому пневмотораксу.

D. Оклюзійна пов’язка при відкритому пневмотораксу.

Е. Приєднати монітор СО2 до інтубаційної трубки.

F. Приєднати пульсоксиметр.

С - Циркуляція та контроль кровотечі

Крок 1. Обстеження (ЧИ Є КРОВОТЕЧА? ЧИ ДОСТАТНЬО

ОЦК?).

А. Виявити джерела зовнішньої кровотечі.

B. Визначити потенційні джерела внутрішньої кровотечі.

С. Пульс: якість, частота, регулярність, наявність парадоксального


98

пульсу

D. Колір шкіри.

Е. АТ – ЯКЩО Є ЧАС.

Крок 2. Допомога (ЗУПИНИТИ КРОВОТЕЧУ, ВІДНОВИТИ

ОЦК)

А. Прямий тиск на місце кровотечі.

В. Розглянути наявність внутрішньої кровотечі та потенційної потреби в

хірургічному втручанні, розглянути консультацію хірурга.

С. Ввести два катетера великого калібру.

D. Одночасно забезпечити аналіз крові:

- загальний,

- біохімія,

- вагітність,

- група крові та резус,

- гази артеріальної крові.

Е. Забезпечити в\в інфузію теплим розчином Рінгера та переливання

крові якщо показано.

F. Попередити гіпотермію.

D – Неврологічні розлади – поверхневий неврологічний огляд

Крок 1. Визначити рівень свідомості за допомогою шкали ком ГЛАЗГО

Крок 2. Обстежити зіниці на предмет:

- розмір зіниць,


99

- реакція зіниць.

Крок 3. Чи є ознаки латерезації та травми спинного мозку ?

Е – вплив зовнішніх факторів.

Крок 1. Повністю роздягніть постраждалого однак попередьте

гіпотермію.

Доповнення до первинного обстеження та ресусцитації.

Крок 1. Гази артеріальної крові та частоту вентиляції.

Крок 2. Моніторуйте показники СО2 за допомогою відповідного

обладнання.

Крок 3. Приєднайте ЕКГ монітор.

Крок 4. Введіть сечовий та шлунковий зонд при відсутності

протипоказань, та моніторуйте годинний діурез.

Крок 5. Розгляньте необхідність та проведіть:

- рентген грудної клітки (передньо-задня проекція),

- рентген тазу (передньо-задня проекція),

- рентген шийного відділу хребта в боковій позиції.

Крок 6. Розгляньте необхідність для проведення УЗД діагностики за

протоколом FAST.


100

Повторний огляд та розглянути необхідність у перевезенні

постраждалого.

ВТОРИННИЙ ОГЛЯД

А - (S)AMPLE історія хвороби та механізм травми.

Зберіть інформацію від постраждалого, членів родини, або персоналу

догоспітального етапу

S - симптоми (мали би вже виявити)

A - алергія

M – які приймали (приймаєте) медикаменти

P – попередні захворювання/ вагітність

L – останній прийом їжі

E - події/оточення пов’язані з травмою

Важливо виявити історію та події пов’язані з травмою, при цьому

ідентифікувати механізм травми

В – Голова та обличчя.

Попередьте розвиток вторинного пошкодження головного мозку

шляхом адекватної (активної) підтримки прохідності дихальних шляхів,

дихання та циркуляції. У пацієнтів з комою підтримуйте прохідність


101

дихальних шляхів шляхом виконання інтубації трахеї. В більшості

постраждалих у яких є ШВЛ повинна бути нормокапнія (РСО2 = 35-45

мм рт.ст.). Агресивна гіпервентиляція (РСО2 = 25-30 мм рт.ст.) може

погіршити церебральну перфузію та повинна використовуватись

виключно протягом коротких проміжків часу за умови ознак вклинення

мозку або гострого неврологічного погіршення. В інших випадках

гіпервентиляція повинна використовуватись при наданні допомоги та

протягом короткого часу для досягнення показника РСО2 = 35 мм рт.ст.

та вище.

Шок не повинен розглядатись як прояв травми голови та мозку.

Лікуйте шок агресивно та слідкуйте за ознаками ЧМТ. Проводьте

інфузійну терапію за допомогою кристалоїдів, Рінгера латату або

подібними інфузійними препаратами без декстрози. Гіпотонічні

розчини не повинні використовуватись. Попереджуйте і гіпоповолемію і

надлишкове введення розчинів. Метою ресусцитації при ЧМТ є

досягнення нормоволемічного стану. Проводьте неврологічне

обстеження та визначте показники шкали ком Глазго перед введенням

седативних препаратів. Обстежте постраждалого на предмет наявності

асоційованих травм.

1. Обстеження.

1.1. Обстежте та пальпуйте всю голову та обличчя на предмет виявлення

ран, контузій, переломів, та термічних пошкоджень.

1.2. Повторна оцінка зіниць.

1.3. Повторна оцінка свідомості за шкалою ком Глазго.

1.4. Обстежте очі на предмет кровотечі, проникаючих травм, гостроти

зору, зміщення зіниць та наявності контактних лінз.

1.5. Обстежте функцію черепних нервів.

1.6. Обстежте вуха та ніс на предмет виділення спинномозкової рідини.


102

1.7. Обстежте ротову порожнину на предмет поранень, кровотечі,

виділення спинномозкової рідини, втрати зубів.

1.8. Швидко повторно оцініть неврологічний статус постраждалого.

1.9. Виключте пошкодження травми в шийному відділі хребта шляхом

виконання рентгенографії та клінічного обстеження. Одночасно

розгляньте необхідність проведення інших візуалізуючих методів

дослідження (КТ, МРТ). Консультація нейрохірурга якомога швидше.

2.Заходи.

2.1. Підтримка прохідності дихальних шляхів. Продовжувати

вентиляцію та оксигенацію якщо є покази.

2.2. Контроль кровотечі.

2.3. Попередження вторинного пошкодження мозку.

2.4. Видалити контактні лінзи.

2.5. Перевезення/трансфер постраждалих з важкими травмами

голови/мозку до відділення/закладу з відповідними ресурсами та

можливостями лікувати таку травму.

С - Шийний відділ хребта та шия.

Усувайте всі загрозливі життю травми при цьому будь-які рухи в

шийному відділі хребта повинні бути мінімізовані. Уважно документуйте

всю інформацію щодо історії хвороби, механізму травми клінічних

знахідок, проявів травми та динаміку неврологічних змін. Розгляньте

ранню консультацію нейрохірурга чи травматолога при підозрі чи

наявності ознак пошкодження в шийному відділі хребта.


103


1.1. Огляд на предмет ознак тупої чи проникаючої травми, зміщення

трахеї та використання додаткової дихальної мускулатури.

1.2. Пальпація на предмет ущільнень, деформації, набряку, емфіземи,

зміщення трахеї, та симетричності пульсу.

1.3. Аускультація сонних артерій на предмет шумів.

1.4. Розглянути рентген в латеральній позиції або КТ одразу як тільки

усунуті загрозливі життю стани.

2. Заходи.

2.1. Забезпечити фіксацію і іммобілізацію нейтральній позиції шийного

відділу хребта до моменту поки переломи шийного відділу хребта та

пошкодження спинного мозку не будуть виключені.

2.2. трансфер постраждалого з травмою шийного відділу хребта у

відповідний заклад/відділення.

D. Грудна клітка.


1.1. Обстежити передню, бокову за задню поверхню грудної клітки на

предмет ознак тупої або проникаючої травми, участі додаткової

мускулатури, та симетричності екскурсії.

1.2. Аускультація передньої частини грудної клітки на предмет наявності

дихальних шумів на симетричних частинах з обох боків, та серцевих

тонів.


104

1.3. Пальпація всієї поверхні грудної клітки на предмет наявності тупої

чи проникаючої травми, підшкірної емфіземи, напружень чи крепітацій.

1.4. Перкусія для визначення тимпаніту чи притуплень.

1.5. Розглянути проведення УЗД серця (FAST).

2. Заходи.

2.1. Розглянути плевральну пункцію чи дренування плевральної

порожнини при показаннях.

2.2. У випадку плеврального дренажу забезпечити відповідну дренажну

систему.

2.3. Коректно накласти пов’язки на рани грудної клітки.

2.4. Провести перекардіоцентез якщо є покази.

2.5. Трансфер постраждалого в операційну якщо є показання.

Е. Живіт.

Важливо забезпечити ранню консультацію з хірургом у випадку

госпіталізації постраждалого з підозрою та внутрішню кровотечу. Як

тільки життєві показники постраждалого відновлено подальша

діагностика та заходи залежать від механізму травми. Гемодинамічно не

стабільний постраждалий з численними травмами повинен бути швидко

обстежений на предмет внутрішньочеревної кровотечі. З цією метою

слід використати УЗД (FAST) або діагностичний лапароцентез.

Гемодинамічно стабільний постраждалий, з сумнівними даними щодо

наявних пошкоджень може бути обстежений з використанням

контрастної КТ, після чого приймається рішення щодо хірургічного


105

лікування.

Постраждалий з проникаючими травмами в області черевної

стінки та з наявною гіпотонією або евісцерацією – вимагає проведення

екстреної лапаротомії. При кульових травмах тактика подібна. У

постраждалих з ножовими пораненнями в області живота однак без

наявної симптоматики потребує проведення необхідних обстежень щодо

рішення про хірургічне втручання.


1.1. Обстежити передню та бокову поверхню черевної стінки на предмет

тупої чи проникаючої травм та ознак внутрішньої кровотечі.

1.2. Аскультація на предмет наявності кишкових шумів.

1.3. Перкусія живота.

1.4. Пальпація живота на предмет напружень, м’язового захисту,

перитонеальних симптомів, вагітності.

1.5. Розглянути рентген черевної порожнини.

1.6. Розглянути лапароцентез/ FAST якщо є необхідність.

1.7. Розглянути КТ якщо постраждалих гемо динамічно стабільний.

2. Заходи.

2.1. Трансфер постраждалого в операційну якщо є показання.

2.2. Накласти бандаж тазовий при кровотечі при переломі кісток тазу.

F. Промежина. Піхва. Пряма кишка.

1. Промежина. Обстежити:

1.1. Забої, кровотечі.


106

1.2. Порізи.

1.3. Уретральна кровотеча.

2. Пряма кишка. Обстежити:

2.1. Кров.

2.2. Тонус сфінктера.

2.3. Цілісність стінки кишки.

2.4. Наявність кісткових уламків.

2.5. Положення простати.

3. Піхва. Обстежити:

3.1. Наявність крові.

3.2. Розриви піхви.

G. Кістково-м’язева система.

Метою обстеження та допомоги при травмі кістково-м’язевої

системи є визначення травм, які можуть загрожувати життю або функції

кінцівки. Більшість таких травм виявляються під час проведення

вторинного обстеження. Важливо вчасно виявити переломи кісток тазу,

пошкодження артерій, компартмент синдром, відриті переломи,

розчавлені травми, та зміщення при переломах. Рання іммобілізація

попереджує розвиток як ранніх так і пізніх ускладнень. Важливо також

заходи щодо попередження розвитку правця.


107


1.1. Обстежити верхні та нижні кінцівки на предмет проникаючої, тупої

травми, деформацій.

1.2. Пальпація верхніх та нижніх кінцівок на предмет ущільнень,

крепітації, патологічних рухів, та чутливості.

1.3. Пальпація всіх периферичних пульсів на наявність та якість.

1.4. Обстежити таз на предмет перелому та асоційованої кровотечі.

1.5. Обстежити спину (грудна та поперекова частина) на предмет

виявлення забоїв, ран, напружень, деформації, та чутливість.

1.6. Рентген тазу на предмет переломів.

1.7. Розглянути рентген місць де є підозра на травми.

2. Заходи.

2.1. Провести іммобілізацію на всі переломи.

2.2. При необхідності іммобілізацію грудного та поперекового відділу

хребта.

2.3. Протиправцева імунізація.

2.4. Введення відповідних медикаментів включаючи знеболюючі.

2.5. Огляд на предмет наявності компартмент синдрому.

2.6. Розглянути повне нейроваскуляторне обстеження кінцівок.

Н. Неврологія.


1.1. Повторне обстеження зіниць та рівня свідомості.


108

1.2. Показник за шкалою ком Глазго.

1.3. Обстежити верхні та нижні кінцівки – моторна та сенсорна

чутливість.

1.4. Ознаки латералізації (неоднакові зіниці, девіація очей з одного боку,

асиметрія обличчя, поворот голови на один бік, інілатеральна гіпо-

гіпертонія, асиметричні глибокі рефлекси, унілатеральний симптом

Бабінського, )

2. Заходи.

2.1. Продовжити вентиляцію та оксигенацію.

2.2. Забезпечити адекватну іммобілізацію всього необхідного.

ДОПОВНЕННЯ ДО ВТОРИННОГО ОБСТЕЖЕННЯ.

1. Додатково рентген хребта.

2. КТ голови, грудної клітки, живота, і/або хребта.

3. Контрастна орографія.

4. Ангіографія.

5. Рентген кінцівок.

6. Трансезофагальна УЗД.

7. Бронхоскопія.

8. Езофагоскопія.

Область дослідження

Звернути увагу Обстеження Знахідки Підтвердити

1 Рівень свідомості

1. Тяжкість ЧМТ 1. Шкала ком Глазго 1. 8 – тяжка ЧМТ 2. 9-12 – середня 3. 13-15 - легка

1. КТ 2. Повторити без седативних

2 Зіниці 1. Тип ЧМТ 2. Травма очей

1. Розмір 2. Форма 3. Реакція

1. Мас ефект 2. Дифузні травми ГМ 3. Травми очей

1. КТ

3 Голова 1. Травма скальпу 2. Травма черепа

1. Оглянути на предмет ран та переломів 2. Пальпуються дефекти

1. Рани скальпу 2. Вдавлені переломи 3. Переломи основи

1. КТ

4 Обличчя 1. Травма м’яких тканин 2. Травма кісток 3. Травма нервів 4. Травма зубів/ротової порожнини

1. Візуальна деформація 2. Неправильний прикус 3. Пальпація на предмет крепітацій

1. Переломи кісток 2. Травма м’яких тканин

1. Рентген 2. КТ


110

5 Шия 1. Травма гортані 2. Травма ШВХ 3. Травма судин 4. Травма стравоходу 5. Неврологічний дефіцит

1. Візуальний огляд 2. Пальпація 3. Аускультація

1. Деформація трахеї 2. Підшкірна емфізема 3. гематоми 4. Проникаюча травма 5. Біль, напруження в шийному відділі хребта

1. Рентген або КТ 2. Ангіоргафія 3. Езофагоскопія 4. Ларингоскопія

6 Грудна клітка

1. Травма стінки грудної клітки 2. Підшкірна емфізема 3. Пневмо/гемоторакс 4. Травма бронхів 5. Контузія легень 6. Травма грудного відділу аорти

1. Візуальний огляд 2. Пальпація 3. Аускультація

1. Синці, деформація, або парадоксальні рухи 2. Напруження та крепітації 3. Патологічні дихальні шуми 4. Приглушені серцеві тони 5. Крепітація 6. Гострий біль у спині

1. Рентген 2. КТ 3. Ангірграфія 4. Бронхоскопія 5. Торакоцентез 6. Перикардіоцентез 7. УЗД

7 Живіт 1. Травма черевної стінки 2. Внутрішньочеревні травми 3. Травма органів за очеревинного простору

1. Візуальний огляд 2. Пальпація 3. Аускультація 4. Визначити чи не проникає

1. Біль та напруження черевної стінки 2. Перитонеальні симптоми 3. Травма внутрішніх органів 4. Пошкодження ретроперитонеальних органів

1. УЗД 2. КТ 3. Лапаротомія 4.Контрастна рентгенографія 5. Ангіографія


111

8 Таз 1. Травма органів тазу 2. Перелом кісток тазу

1. Пальпувати симфіз на розходження 2. Пальпувати кіски тазу на пружність 3. Визначати стабільність тазу тільки раз 4. Обстежити промежину 5. Ректальне/вагінальне обстеження

1. Травма органів сечовидільної системи (гематурія) 2. Переломи кісток тазу 3. Травма прямої кишки, піхви, і/або промежини

1. Рентген тазу 2. Котрасне дослідження сечовидільної системи 3. Уретрограма 4. Цистограма 5. Контрастна КТ

9 Спинний мозок

1. Травми головного мозку 2. Травми спинного мозку 3. Травми периферичних нервів

1 Моторна відповідь 2. Больова відповідь

1. Мас ефект півкулі головного мозку 2. Квадриплегія 3. Параплегія 4. Травма нервового тракту

1. Рентген бокова проекція 2. КТ 3. МРТ


112

10 Хребет 1. Травми хребта 2. Нестабільність хребців 3. Травми нервів

1. Вербальна відповідь на біль, ознаки латерезації 2. Пальпувати на наявність гематом 3. Деформації

1. Травма проти дислокації

1. Рентген в боковій проекції 2. КТ 3. МРТ

11 Кінцівки 1. Травми м’яких тканин 2. Деформація кісток 3. Травма суглобів 4. Судинно-нервовий дефект

1. Візуальна оцінка 2. Пальпація

1. Набряк, гематоми, блідість 2. Зміщення 3. Біль, напруження, крепітація 4. Відсутність/слабкий пульс 5. Компартмент синдром 6. Неврологічний дефіцит

1. Рентген 2. Доплер 3. Вимірювання тиску в м’яких тканинах 4. Ангіоргафія

V. ЕТАЛОНИ ВИКОНАННЯ

ПРАКТИЧНИХ НАВИКІВ


114

Накладання кровоспинного джгута з механічним елементом тиску типу CAT (надзвичайна ситуація)

Етап виконання маніпуляції

Швидко дістати джгут та приготувати його до використання.

Накинути петлю або огорнути джгут навколо кінцівки.

Наклав джгут вище рани на 5-6 см. від її краю.

Затиснути вороток до моменту зупинки кровотечі.

Завести вороток у фіксуючі елементи джгута.

Перевірити наявність периферичного пульсу.

Провести стрічку через фіксатори, її фіксація за допомогою

додаткової липучки.

Позначити маркером час накладання джгута та можливе додаткове

маркування літерою Т на лобі постраждалого

Критичні помилки: не правильно вибрано місце накладання джгута (5-6 см вище рани)/накладено на суглоб не достатньо здійснений тиск для зупинки кровотечі не достатня фіксація джгута


115

Зупинка зовнішньої кровотечі за допомогою тампонування рани в тому числі за допомогою гемостатичної марлі


Дотримано заходів власної безпеки.

Оглянуто рану, виявлено точну локалізацію джерела кровотечі.

Виконано прямий тиск на рану з метою зменшення інтенсивності

кровотечі. Підготовлено марлю для тампонування.

Виконується порційне тампонування марлею місця кровотечі, при

цьому в рані здійснюється постійний тиск.

Здійснено прямий тиск на рану протягом не менше 3 хв у випадку

використання гемостатичного бинта та не менше 10 хв у випадку

використання звичайної марлі.

Обстежено затампоновану рану на предмет відсутності кровотечі.

Накладено на рану компресійну пов’язку.

Критичні помилки: не дотримано часу протягом якого здійснено тиск на рану після повного тампонування рани не накладено компресійну пов’язку


116

Внутрішньокістковий доступ (типу BIG)


Підготовлено та перевірено наявність необхідного обладнання

У випадку коли постраждалий у свідомості пояснено виконання

маніпуляції, уточнено відсутність алергії на препарати

Визначено місце введення голки

Місце введення оброблене розчином антисептика

Розташовано пристрій в місці введення голки, щільно притиснуто до

поверхні кінцівки та вийнятий запобіжник

Правильне утримання пристрою під час введення голки.

Зигзагоподібними рухами вліво-вправо і вгору знято пристрій з голки

Зафіксовано голку за допомогою защіпки, витягнуто стилет з голки

Приєднано до голки шприц з інфузійним розчином та перевірено

правильність розміщення голки (при відтягуванні поршня з’являється

червона рідина в шприці)

Промито голку інфузійним розчином чи лідокаїном

Приєднано до канюлі запірний кран і використано стандартну систему

для в\в інфузії

Критичні помилки:

не правильно вибрано місце введення голки

не промито голку перед введенням інфузійного розчину

не дотримано вимог антисептики


117

Інтубація трахеї


Перевірити та підготувати все необхідне обладнання

Дотримання правил особистої безпеки

Проведення преоксигенації

Відкрити рот постраждалого і тримати його відкритим

Ввести клинок ларингоскопа в ротову порожнину (не поламано зуби) та

візуалізувати голосові зв’язки

Ввести ендотрахеальну трубку в трахею

Безпечно виведено ларингоскоп з ротової порожнини

Видалений стилет з ендотрахеальної трубки

Роздута манжетка ендотрахеальної трубки

Визначено правильність розміщення ендотрахеальної трубки

Ендотрахеальна трубка зафіксована та попереджено її перекушування

Правильне проведення вентиляції за допомогою мішка АМБУ – частота

та об’єм


не проведена преоксигенація

не перевірено правильність розміщення ендотрахеальної трубки

надмірна або недостатня вентиляція


118

Введення надгортанного пристрою – ларингеальна трубка






Введення ларингеальної трубки на необхідну глибину

Роздування манжеток ларингеальної трубки

Фіксація ларингеальної трубки

Правильне проведення вентиляції за допомогою мішка АМБУ –

частота та об’єм



вибрано не вірний розмір трубки


119

Введення надгортанного пристрою – ларингеальна маска


Перевірити та підготувати все необхідне обладнання на проведення

маніпуляції



Стабілізація шийного відділу хребта / перерозгинання шиї


Введення ларингеальної трубки на необхідну глибину.

Роздування манжеток ларингеальної маски.

Перевірка правильності розміщення маски

Фіксація ларингеальної маски

Правильне проведення вентиляції за допомогою мішка АМБУ –

частота та об’єм

Визначення життєвих показників – АТ + сатурація киснем крові



надмірна або недостатня вентиляція

виконання маніпуляції в грубій формі, що могло призвести до

погіршення стану постраждалого


120

Конікотомія




Проведена асептична обробка шкіра шиї

Правильно визначено анатомічні орієнтири та положення

крікотиреоїдної мембрани

Коректне виконання розрізу безпосередньо над мембраною з

одночасною фіксацією гортані

Прокол мембрани з одночасною фіксацією гортані

Забезпечення достатнього отвору в мембрані

Введено трубку в напрямку до легень

Перевірено рух повітря та правильне положення трубки

У випадку адекватного дихання - роздуто манжетку

Фіксація трубки до шиї

Правильне проведення вентиляції за допомогою мішка АМБУ – частота

та об’єм


не вибрано правильне місце для виконання розрізу

введення трубки в неправильному напрямку


121

Пункція плевральної порожнини




Визначення місця маніпуляції в 2му міжреберному проміжку по

середній ключичній лінії поверх 3го ребра (або альтернативна точка)

Проведена асептична обробка шкіри

Використано голку достатнього розміру – 14 G

Виконана пункція під кутом 90˚ НЕ в напрямку серця

Перевірено вихід повітря з плевральної порожнини

Зафіксовано катетер


не вибрано правильне місце для виконання пункції

використано голку недостатнього розміру


122

VI. Рекомендації щодо ведення

пологів на догоспітальному

етапі. Ускладнені пологи.


123

6.1. Передлежання плаценти, передчасне відділення плаценти,

розрив матки.

Передлежання плаценти, передчасне відділення

плаценти, розрив матки є найбільш частими причинами внутрішньо

маткових кровотеч в третьому триместрі вагітності.

Передлежання плаценти (лат. placenta praevia) — це стан, при

якому плацента розташована в ділянці нижнього сегменту нижче

передлеглої частини плоду і частково або повністю перекриває

внутрішнє вічко шийки матки.

В залежності від розташування плаценти виділяють такі види

передлежання:

1. Повне (центральне) передлежання (лат. placenta praevia totalis) –

плацента, що розташована в нижньому сегменті і повністю

перекриває внутрішнє вічко шийки матки.

2. Неповне (бокове або крайове) передлежання плаценти

(лат. placenta praevia partialis) – плацента, що розташована в

нижньому сегменті і частково перекриває внутрішнє вічко шийки

матки.

3. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у

нижньому сегменті матки - 2 см від внутрішнього вічка.

У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання

може змінюватися із збільшенням терміну вагітності.

Як правило неповне передлежання плаценти може самостійно

усунутись під час пологів. Повне передлежання рідко усувається

самостійно, та як правило є причиною кровотечі.

Ознаками передлежання плаценти є епізоди безболісної, кровотечі

різної інтенсивності протягом третього триместру. Факторами ризику є

попердні епізоди передлежання, попередній кесарський розтин або інші

https://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0_%D0%BC%D0%BE%D0%B2%D0%B0

https://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BB%D0%B0%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0

https://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BB%D1%96%D0%B4_(%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BC%D1%96%D1%8F)

https://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%A8%D0%B8%D0%B9%D0%BA%D0%B0_%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8




124

хірургічні втручання на матці, вік матері, куріння, вживання наркотиків.

Передчасне відшарування плаценти – відшарування

плаценти під час вагітності або в пологах до народження плоду.

Розрізняють передчасне відшарування нормально розташованої і

передлежачої плаценти.

Порушення зв'язку плаценти зі стінкою матки веде до утворення

ретроплацентарной гематоми і подальшого відділення плаценти від

стінки матки. При відшаруванні плаценти в центральній її частині

гематома може досягати значних розмірів при відсутності ознак

зовнішньої кровотечі. Гематома чинить тиск на стінку матки,

розтягуючи її; в області материнської частини плаценти виникає

вдавлення. При відшаруванні ближче до краю плаценти кров з

ретроплацентарной гематоми відшаровує плодові оболонки і витікає з

статевих шляхів, тобто виникає зовнішня кровотеча.

Приблизно 20% жінок з відшаруванням плаценти не відчувають

біль та у них відсутня кровотеча з зовнішніх статевих шляхів. Факторами

ризику передчасного відшарування плаценти є прееклампсія,

гіпертонічна хвороба, багатоплідна вагітність, вік матері, куріння,

вживання наркотиків, травма. Травма є найбільш небезпечною та

частою причиною відшарування плаценти. Всі жінки з вагітністю більше

20 тижнів, у яких є епізод навіть незначної травми повинні обов’язково

госпіталізовуватись у відділення невідкладної допомоги для додаткового

обстеження.

Розриви матки – це найбільш небезпечне ускладнення пологів,

яке приводить до високої материнської – 12-18% та перинатальної

смертності – 0,55-0,1%. Частота розривів становить 0,015-0,1% від

загальної кількості пологів. Розрив матки частіше зустрічається у

повторнородячих і особливо у багаторожаючих у порівнянні з

першородячими.


125

Розривом матки називають порушення цілісності її стінок.

Розриви матки бувають повні (ruptura uteri completa), коли

розриваються усі стінки матки і неповні (ruptura uteri incompleta) –

розривається тільки слизова і м’язева оболонки, а серозна оболонка

залишається цілою. Такий розрив частіше виникає у нижньому

сегменті матки, де між очеревиною та міометрієм є прошарок пухкої

сполучної тканини. Кров, яка виливається, накопичується у

навколоматковій клітковині і утворює гематому різної величини.

Більшість розривів матки виникає під час пологів у період

вигнання плоду і тільки у 8-10% – під час вагітності. Розриви матки

асоціюються з високою смертність плоду – 50-75%.

Група ризику по розриву матки під час вагітності та

пологів: рубець на матці; чисельні аборти, особливо ускладнені

запальними процесами матки; велика кількість пологів в анамнезі- 5 і

більше; крупний плід; патологічне вставлення голівки (лобне, високе

пряме стояння голівки); патологічне положення плоду (поперечне,

косе); вузький таз; вузький таз та збільшена маса плоду; зміни шийки

матки після діатермокоагуляції, кріодеструкції, пластичних

операцій; пухлини матки, що блокують вихід з малого тазу.

Допомога на догоспітальному етапі при вищевказаних станах

аналогічна до такої при неконтрольованій внутрішній кровотечі у

травмованих: забезпечення прохідності дихальних шляхів, адекватна

вентиляція та оксигенація, підтримка циркуляції та швидке

транспортування у відповідний лікувальний заклад. Вагітні (особливо в

пізніх термінах) повинні розміщуватись в положенні на лівому боці

(розміщення тулубу під кутом 15°) з метою попередження

гіпотензивного синдрому який розвивається внаслідок перетискання

нижньої порожнистої вени.

Всі вагітні з вагінальною кровотечею або навіть підозрою на


126

передлежання плаценти, передчасне відділення плаценти, розрив матки

повинні отримувати достатню оксигенацію через відповідні засоби.

Киснева маска може використовуватися у вагітних з збереженим

адекватним диханням, допоміжна вентиляція за допомогою мішка Амбу

у випадку неадекватного дихання. Оксигенотерапія має на меті

досягнення рівня SpO2 100%. Памятайте, що нормальними

фізіологічними змінами у вагітної є відносна анемія, тому у вагітних вже

є знижена киснева залежність до будь-якої кровотечі.

Внаслідок збільшення внутнрішньосудинного об'єму вагітні

можуть втратити значну кількість крові перед розвитком ознак

гіповолемічного шоку: тахікардія; холодна, волога, бліда шкіра;

гіпотонія тощо. Таким чином, може бути гіпоперфузія плаценти та

дистрес плоду, в той час як життєві показники є стабільними. Відомо,

що при масивній кровотечі виникає централізація кровообігу (матка та

плід розглядаються організмом як другорядні органи), тому в той час

коли у матері виникають ознаки шоку, плід вже знаходиться в небезпеці.

Розгляньте проведення інфузійної терапії до моменту виникнення ознак

гіповолемії. У вагітних з активною кровотечою інфузійна терапія

повинна проводитись до досягнення показника АТ сист до рівня 90

мм рт.ст.

6.2. Dystocia та неправильне положення плоду.

Dystocia - важкі пологи, викликані наявністю аномалій у плоду

або матері. Найбільш частою причиною важких пологів є аномалії плоду

(fetal dystocia), коли він є дуже великим або має неправильне

передлежання. Ускладнені пологи внаслідок патології матері (maternal

dystocia) може виникати в результаті наявності у жінки занадто вузького

таза, слабкого скорочення м'язів матки або недостатнього розкриття

шийки матки під час пологів. Якщо причина dystocia не може бути


127

усунена, то нерідко виникає необхідність в проведенні кесаревого

розтину або оперативних пологів, які звели б до мінімуму можливу

загрозу життю матері і дитини.

Неправильне положення плоду (Malpresentation). Якщо вісь плоду

не збігається з віссю матки, то таке положення називається

неправильним. У тих випадках, коли осі плоду і матки, перетинаючись,

утворюють кут в 90o, положення вважають поперечним (sіtus

transversus); якщо цей кут менше 90o, то положення плоду вважається

косим (sіtus oblіguus). Неправильні положення плоду зустрічаються в

0,2-0,4% випадків. Косе та поперечне положення плоду виникає в

ситуації, при якій плід не може зайняти повздовжнє положення в

порожнині матки, зважаючи на відсутність сил, що забезпечують

підтримку його тіла в подовжній осі.

Причини формування неправильних положень плоду, мають

багато загального з причинами тазових передлежань. Основне значення

мають зниження пластичного тонусу мускулатури матки, зміна форми

матки, надмірна або різко обмежена рухливість плоду, або при

перешкоді для встановлення повздовжнього положення плоду. Такі

умови створюються при аномаліях розвитку та пухлинах матки,

аномаліях розвитку плоду, передлежанні плаценти, багатоводді,

маловодді, багатоплідній вагітності, дряблості передньої черевної

стінки, а також при станах, які утруднюють вставлення передлеглої

частини плоду у вході в малий таз, наприклад при пухлинах матки або

при крайніх ступенях звуження розмірів тазу. Аномальне положення,

особливо косе, може бути тимчасовим і пов'язаним просто з

положенням тіла матері.

Тазове передлежання.

Тазові передлежання плоду зустрічаються в 3-4 % пологів одним


128

плодом. Фактори, асоційовані з тазовим передлежанням, включають

попереднє тазове передлежання, аномалії розвитку матки, багатоводдя,

маловоддя, багатоплідну вагітність, передчасний розрив плодових

оболонок при недоношеній вагітності, аномалії розвитку плоду

(гідроцефалія, аненцефалія). Персистуюче тазове передлежання також

зустрічається при передлежанні плаценти.

Виділяють три типи тазових передлежань: сідничне, повне

(змішане сідничне) і неповне (ножне). При сідничному передлежанні

ніжки плоду зігнуті у кульшових суглобах, розігнуті у колінних і

витягнуті вздовж тулуба, так що ступні плоду знаходяться поблизу його

обличчя. При повному тазовому передлежанні ніжки плоду зігнуті у

кульшових і колінних суглобах та перехрещені і хоча б одна ступня

знаходиться біля сідниць. При неповному тазовому, або ножному,

передлежанні одне або обидва стегна не зігнуті, отже ступні або коліна

лежать нижче сідниць у пологовому каналі.

Сідничні передлежання можна діагностувати при клінічному

обстеженні (прийоми Леопольда); при вагінальному дослідженні

(пальпується сіднична щілина, анус або ніжка плоду). Діагноз і тип

тазового передлежання підтверджується при ультразвуковому

дослідженні.

На догоспітальному етапі при тазовому передлежанні пологи слід

вести аналогічно як при неускладнених.

Дистоція плечиків.

Дистоція плечиків — утруднене народження плечиків плоду після

народження голівки. Цей стан може виникнути, якщо переднє плечико

плоду затримується над симфізом. Фактори ризику дистоції плечиків

включають макросомію плоду, гестаційний діабет, дистоцію плечиків

при попередніх пологах, ожиріння у матері, переношену вагітність,


129

зміна тривалості ІІ періоду пологів.

Дистоція плечиків асоціюється зі збільшенням перинатальної

захворюваності і смертності та може призвести до переломів плеча і

ключиці, парезу плечового нервового сплетення (параліч Ерба),

гіпоксичних уражень головного мозку і смерті плоду.

Діагностика відбувається під час народження плоду. При наявності

факторів ризику і підозрі щодо можливості дистоції плечиків у пологах

намагаються попередити це ускладнення. Роділю укладають у дорзальну

літотомічну позицію (на спині з розведеними ногами). Запідозрити

дистоцію плечиків можна при уповільненому прорізуванні голівки, коли

вона постійно «ховається» за промежину матері.

Для допомоги народженню плечиків здійснюють такі прийоми:

1) прийом Мак-Робертс — максимальне наближення стегон матері до

живота зменшує кут нахилу таза і звільнює переднє плече плоду;

2) натиснення над лобком допомагає проштовхнути переднє плечико

під симфіз і повинно виконуватися під гострим кутом до поверхні

живота матері;

3) прийом Рубіна: натиснення на досяжне плечико у напрямку до

грудної клітки плоду для зменшення біакроміального діаметра і

звільнення другого плечика;

4) прийом Вудса (штопороподібний) — натиск на заднє плечико для

ротації плоду і звільнення переднього плечика;

5) народження задньої ручки (плечика) — просунення задньої ручки

вздовж грудної клітки та її народження, ротація біакроміального

діаметра у косий розмір виходу таза і звільнення переднього плечика.

6.2. Випадіння пуповини.

Випаданням пуповини називається знаходження її попереду

передлежачої частини (або поряд з нею) при водах що відійшли, тобто


130

при порушенні цілісності плідного міхура. Якщо цілість плідного міхура

не порушена і попереду передлежачої частини знаходяться петлі

пуповини, говорять про передлежанні пуповини. Таким чином, клінічно

слід розрізняти два поняття - передлежання (praesentatio funiculi) і

випадання (prolapsus s. apothesis funiculi umbilicalis) пуповини. При обох

видах неправильного положення пуповини є пряма загроза життю

плоду.

Основною причиною випадіння пуповини є недостатнє закриття

входу в таз передлежачої частиною, бо чим досконаліше виражений

пояс стикання передлежачої частини плоду зі стінками родового каналу,

тим менше підстав для випадіння пуповини. Випадання пуповини

сприяє неправильне положення або передлежання плоду.

При поперечному положенні плоду нижній сегмент матки майже зовсім

порожній, і тому випадання пуповини в таких випадках зустрічається

найбільш часто. При тазовому передлежанні в нижньому сегменті матки

вільного простору залишається менше, ніж при ножному передлежанні.

Тому при ножному передлежанні частота випадання пуповини у багато

разів більше, ніж при сідничних.

Випадання пуповини у повторнородячих зустрічається частіше у

зв'язку з тим, що передлежачої частина зазвичай дуже довго рухома над

входом у таз. Небезпечним є притискання пуповини що випала

передлеглою частиною плода до стінок тазу. Внаслідок цього настає

утруднення або повне припинення кровообігу в пуповині і смерть від

асфіксії плоду. Ступінь притиснення пуповини при водах що відійшли

залежить від сили пологової діяльності. При повній відсутності переймів

пуповина, що випала може тривало не піддаватися перетисненню. При

тазовому передлежанні пуповина здавлюється менше, ніж при

головному, а тому в таких випадках плід частіше народжується живим.

Рефлекторний спазм судин пуповини, що виникає внаслідок її


131

охолодження і/або механічного подразнення може викликати

погіршення перфузії плоду.

На догоспітальному етапі важливим є збереження перфузії

пуповини. Розмістіть вагітну в колінно-грудинне положення.

Алтернативаним є положення Тределенбурга (з піднятими стегнами) на

ношах (див. рисунок).

Скажіть вагітній не тужитись під час потуг.

Спробуйте пропальпувати пульс на пуповині. Якщо ви відчуваєте

пульс або бачити пульсацію – перфузія пуповини достатня і ймовірно

плоду також. Якщо частина плоду входить в родовий канал та стискає

пуповину або ви не відчуваєте або не бачите її пульсації – введіть руку в

родові шляхи та спробуйте мануально усунути компресію пуповини.

При необхідності, ця процедура повинна виконуватись до моменту

госпіталізації. Госпіталізація вагітної повинна бути здійснена

максимально швидко, оскільки родорозрішення здійснюється шляхом

виконання кесарського розтину. Частина пуповини яка випала має бути

огорнута у вологу, бажано стерильну серветку з метою попередження її

висихання. Важливим є оксигенотерапія – давайте кисень через маску,

15 л/хв для забезпечення адекватної оксигенації плоду.


132


1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: Final Data for 2011. National Vital Statistics Reports, 2013; 62(1).

2. CDC. Pregnancy Mortality Surveillance System, www.cdc.gov/reproductivehealth/MaternalInfantHealth/PMSS.html#5.

3. MacDorman MF, Kirmeyer SE, Wilson EC. Fetal and Perinatal Mortality, United States, 2006. National Vital Statistics Reports,2012; 60(8).

4. Brunette DD, Sterner SP. Prehospital and emergency department delivery: a review of eight years experience. Ann Emerg Med,1989; 18(10): 1,116–8.

5. Echevarria MA, Kuhn GL. Chapter 104: Emergencies After 20 Weeks of Pregnancy and the Postpartum Period. In: Tintinalli JE, et al., Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.

6. Desai S, Henderson SO. Chapter 181: Labor and Delivery and Their Complications. In: Marx J, Hockberger R, Walls R, Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. Mosby, 2010.

7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, et al. Clinical presentation and risk factors of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006; 85(6): 700–5.

8. Beckmann CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al. Obstetrics and Gynecology, 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010.

9. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors, 8th ed. American College of Surgeons, 2008.

10. VanRooyen MJ, Scott JA. Chapter 105: Emergency Delivery. In: Tintinalli JE, et al., Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.

11. Gurewitsch ED. Optimizing shoulder dystocia management to prevent birth injury. Clin Obstet Gynecol, 2007; 50: 592.

12. https://www.emsworld.com/article/11192112/prehospital-childbirth-part-2-fetal-

complications

http://www.cdc.gov/reproductivehealth/MaternalInfantHealth/PMSS.html#5


133

VIІ. ДИСПЕТЧЕРИЗАЦІЯ


134

В даному розділі наведено приклад протоколу

диспетчеризації при наявності у постраждалого проблеми з

серцем.

Реалізацію диспетчерської функції можна логічно співставити з

уніфікованим алгоритмом диспетчеризації. Логічна схема цього процесу

зображена на рисунку

Логічна схема співвідношення універсального алгоритму з етапами

реалізації диспетчерської функції.


135

Організація прийому та передачі виклику від абонента.

Головна скарга: Проблеми з серцем

Номер головної скарги: 007

Обґрунтування та основні складові частини протоколу

1. Первинне опитування (ПО): питання, що задаються

абонентові на початку розмови та дають відповідь на:

де хворий/потерпілий,

що сталося з хворим/потерпілим,

як це сталося з хворим/потерпілим,

коли це сталося з хворим/потерпілим.

2. Ключові питання (КП): питання, диспетчера з прийому

викликів до абонента, на основі яких відбувається уточнення стану

хворого/постраждалого та дає можливість визначити конкретно ознаку

головної скарги, визначити режим реагування.

3. Післядиспетчерська підтримка (ПП): післядиспетчерська

підтримка здійснюється після відправки інформації про виклик до

диспетчера напрямку. Складовими ПП є: надання диспетчером з

прийому викликів інструкцій абоненту з надання першої допомоги

хворому/постраждалому, що знаходяться в критичному стані (серцево-

легенева реанімація, зупинка артеріальної кровотечі, відновлення

прохідності дихальних шляхів, протишокове положення, тощо), іншої

інформації необхідної для абонента, хворого/постраждалого відповідно

до конкретної головної скарги та обставин її виникнення, інструкція

абоненту, щодо зустрічі бригади екстреної медичної допомоги та

забезпечення її безпечної роботи. Після диспетчерська підтримка

здійснюється до того моменту, коли диспетчер з прийому викликів

впевнений, що хворому/постраждалому немає загрози для життя.

4. Завершення виклику (ЗВ): здійснюється після надання ПП


136

абоненту/хворому/ постраждалому та завершення телефонної розмови.

Одразу після чого диспетчер з прийому викликів проводить повний

аналіз виконаних дій, щодо звернення абонента.

ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРІВ З ПРИЙОМУ ВИКЛИКІВ.

1. Положення протоколу

1. Прийом виклику диспетчером оперативно-диспетчерської

служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф за

єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103

або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.

2. Диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної

медичної допомоги та медицини катастроф повинен прийняти виклик

відповідно до затвердженого алгоритму та направити інформацію

диспетчеру напрямку.

2. Первинне опитування (ПО):

Перелік можливих питань:

1. «Скажіть будь-ласка, що Вас турбує?»

2. «Скажіть будь-ласка хворий/постраждалий дихає ?»

3. «Скажіть будь ласка хворий/постраждалий в свідомості ?»

4. Визначити кількість потерпілих – «Потерпілий один?».

5. Визначити вік потерпілого – «Скільки років потерпілому?»

6. Визначити стать потерпілого – «Чоловік, жінка?».

7. Визначити за якою адресою знаходиться потерпілий - «Скажіть

будь-ласка де знаходиться потерпілий?» (населений пункт, вулиця,

будинок/квартира її номер, поверх). Якщо абонент не в змозі сказати


137

точну адресу слід визначити найбільш виразний орієнтир на місцевості.

8.Визначити номер телефону з якого здійснюється дзвінок –

«Скажіть будь-ласка номер телефону з якого Ви здійснюєте дзвінок? Чи

можу я при необхідності Вам на нього перетелефонувати?».

9. Визначити як конкретно трапилась невідкладна ситуація

«Скажіть будь-ласка, як це сталося?».

10. Визначити чи знаходиться абонент безпосередньо біля

потерпілого – «Ви зараз біля потерпілого?».

Особливості

Вітання, представлення диспетчера та звертання до абонента по

імен є важливим елементом розмови. Також диспетчер повинен бути

готовим до надання вказівок абоненту проводити серцево-легеневу

реанімацію. У випадку коли визначено, що постраждалий не дихає,

диспетчеру слід негайно розглянути необхідність проведення

постраждалому серцево-легеневої реанімації абонентом.

3. Ключові питання (КП)

1. «Скажіть будь-ласка, чи може вимовити постраждалий повністю

речення, без зупинки ?»

2. «Скажіть будь-ласка, чи змінився колір шкіри у постраждалого, він

блідий? »

- при відповіді «не знаю» слід рахувати, що абонент відповів «Так»

3. «Скажіть будь ласка, біль в грудях виникла раптово? »

- при відповіді «Не знаю» слід вважати, що біль виникла раптово

4. «Скажіть будь-ласка, раніше у постраждалого був інфаркт міокарду,

чи інше захворювання пов’язане з серцем? »

- при відповіді «Не знаю» слід вважати, що у хворого/постраждалого раніше

були хвороби серцево-судинної системи

5. «Скажіть будь-ласка, до виникнення болю в грудях постраждалий


138

приймав наркотичні речовини, інші препарати? »

- при відповіді «Не знаю» слід вважати, що у хворий/постраждалий приймав

наркотичні речовини

6. «Скажіть будь-ласка, чи не погіршився різко стан постраждалого

після появи болю в грудній клітці? »

- при відповіді «Не знаю» слід вважати, що у хворого/постраждалого стан різко

погіршився після появи болю в грудній клітці

4. Після диспетчерська підтримка (ПДП).

В цьому протоколі в якості після диспетчерської підтримки

наведений приклад надання порад при проведенні так званої

«телефонної серцево-легеневої реанімації» (див. рисунок).

(http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/ResuscitationScience/TelephoneCPR

/RecommendationsPerformanceMeasures/UCM_477526_Telephone-CPR-T-CPR-

Program-Recommendations-and-Performance-Measures.jsp)


139

Після визначення необхідності у проведенні серцево-легеневої

реанімації диспетчер має надати наступні рекомендації абоненту

(попередньо було визначено, що постраждалий не дихає):

1. Порадити перейти на гучний зв'язок якщо це можливо та не було

зроблено до цього часу.

2. Дати вказівки щодо правильного розміщення рук на грудній

клітці.

3. Дати вказівки щодо частоти та глибини натиснення на грудну

клітку.

4. Слід заспокоїти та повідомити абонента що бригада ЕМД буде

протягом короткого проміжку часу.

5. Слід надавати поради та вносити корективи в дії абонента в

залежності від ситуації.

Особливості. Поради абоненту можуть бути змінені в залежності

від ситуації. Наприклад, якщо абонент не один, слід радити проводити

СЛР вдвох та періодично змінюватись при натисненні на грудну клітку, у

випадку наявності автоматичного дефібрилятора слід порадити

скористатися ним, тощо. Важливим є надавати підтримку абоненту до

моменту приїзду бригади ЕМД.


1. Lewis M, Stubbs BA, Eisenberg MS. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation: time to identify cardiac arrest and deliver chest compression instructions/ Circulation. - 2013 Oct 1;128(14):1522-30 2. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, Samson RA, Kattwinkel J, Berg RA, Bhanji F, Cave DM, Jauch EC, Kudenchuk PJ, Neumar RW, Peberdy MA, Perlman JM, Sinz E, Travers AH, Berg MD, Billi JE, Eigel B, Hickey RW, Kleinman ME, Link MS, Morrison LJ, O'Connor RE, Shuster M, Callaway CW, Cucchiara B, Ferguson JD, Rea TD, Vanden Hoek TL. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122suppl 3:S640-S656. 3. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, Rosenqvist

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lewis%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23983252

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stubbs%20BA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23983252

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eisenberg%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23983252

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23983252


140

M. Compression‐only CPR or standard CPR in out‐of‐hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010; 363:434-442. 4. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, Donohoe RT, Hambly C, Innes J, Bloomingdale M, Subido C, Romines S, Eisenberg MS. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med. 2010; 363:423-433. 5. Lerner EB, Rea TD, Bobrow BJ, Acker JE, III, Berg RA, Brooks SC, Cone DC, Gay M, Gent LM, Mears G, Nadkarni VM, O'Connor RE, Potts J, Sayre MR, Swor RA, Travers AH American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Emergency medical service dispatch cardiopulmonary resuscitation prearrival instructions to improve survival from out‐of‐hospital cardiac arrest: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012; 125:648-655. 6. Lewis M, Stubbs BA, Eisenberg MS. Dispatcher‐assisted cardiopulmonary resuscitation: time to identify cardiac arrest and deliver chest compression instructions. Circulation. 2013; 128:1522-1530. 7. Song KJ, Shin SD, Park CB, Kim JY, Kim do K, Kim CH, Ha SY, Eng Hock Ong M, Bobrow BJ, McNally B. Dispatcher‐assisted bystander cardiopulmonary resuscitation in a metropolitan city: a before‐after population‐based study. Resuscitation. 2014; 85:34-41. 8. Goto Y, Maeda T, Goto Y. Impact of dispatcher‐assisted bystander cardiopulmonary resuscitation on neurological outcomes in children with out‐of‐hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population‐based cohort study. J Am Heart Assoc. 2014; 3:e00049910.1161/JAHA.113.000499 9. Dameff C, Vadeboncoeur T, Tully J, Panczyk M, Dunham A, Murphy R, Stolz U, Chikani V, Spaite D, Bobrow B. A standardized template for measuring and reporting telephone pre‐arrival cardiopulmonary resuscitation instructions. Resuscitation. 2014 10. Okamoto Y, Iwami T, Kitamura T, Nitta M, Hiraide A, Morishima T, Kawamura T. Regional variation in survival following pediatric out‐of‐hospital cardiac arrest. Circ J. 2013; 77:2596-2603.


141

Додатки


142

ПРАВИЛА ЗАПОВНЕННЯ СОРТУВАЛЬНОГО ТАЛОНА

1. Загальні полождення

«Картка медичного сортування» (далі – Картка) є медичним

обліковим документом, призначеним для збору інформації про

постраждалих і хворих унаслідок надзвичайних ситуацій (далі –

постраждалі) при проведенні медичного сортування. На основі зібраної

інформації постраждалих поділяють за категоріями, кожній з яких

відповідає певний колір.

Картка заповнюється на догоспітальному етапі. Перші позначення

в Картці здійснюються в ході первинного медичного сортування

«Сортувальником» першої бригади, яка прибула на виклик і взяла на

себе обовʼязок координації. «Сортувальник» після обстеження

постраждалого відмічає в Картці виявлені порушення, які є підставою

для розподілу постраждалих на сортувальні групи, відриває відповідну

відривну частину Картки в постраждалих «жовтої», «червоної» і

«чорної» сортувальних груп і фіксує її до тіла (або одягу) постраждалого.

Відривні елементи зберігаються до закінчення акції і передаються

«Координатору».

В подальшому Картка заповнюється медичними працівниками в

секторі надання медичної допомоги, зазначається пріоритет в наданні

медичної допомоги, її обсяг та ефективність.

При зміні сортувальної групи на догоспітальному етапі

постраждалий отримує додаткову картку з відповідним кольоровим

позначенням.

При госпіталізації постраждалого до закладу охорони здоров'я

Картка підклеюється до медичної карти стаціонарного хворого. У


143

випадку, коли постраждалий не потребує госпіталізації у заклад охорони

здоров'я, Картка підклеюється до відповідної облікової документації

станції швидкої медичної допомоги.

Картка містить інформацію для заповнення на лицевому та

зворотному боках. Картку потрібно заповнювати чітким і розбірливим

почерком без помилок та виправлень.

Розміри Картки (разом з відривними частинами) становлять:

ширина – 124 мм, довжина – 297 мм. Зверху посередині наявний

наскрізний отвір, передбачений для цупкої еластичної нитки, довжиною

не менше 50 см, за допомогою якої Картка буде одягатися на шию

постраждалого або закріплюватися на одязі. Картка друкується на

цупкому папері у кольоровому вигляді.

4.2. Порядок заповнення

4.2.1. Заповнення лицевої частини картки.

На лицевому боці Картки виділяють основну частину (рис. 4.2.1, 1)

та відривні частини (рис. 4.2.2, 2).


144

Рис. 4.2.1 – Лицева частина сортувального талона.

У верхньому блоці лицевої частини Картки (рис. 4.2.1, І, рис. 4.2.2)

при виготовленні вписують найменування закладу охорони здоров’я,

працівники якого проводять медичне сортування.

Аналогічно при виготовленні серія і номер проставляються й на

1

2

І

ІІ

ІІІ


145

відривних кольорових елементах Картки.

Рис. 4.2.2 – Зображення верхнього блоку лицевої частини

Картки.

Нижче зазначають дату та час первинного огляду постраждалого,

його стать та вік. У випадку, коли вік постраждалого – до 8 років,

ставлять відмітку у квадраті навпроти напису «Дитина», якщо є очевидні

дані про вагітність, ставиться відповідна відмітка.

Ці дані, зазвичай, відмічають після проведення первинного

медичного сортування в секторі надання медичної допомоги в ході

подальшого обстеження постраждалого і його лікування.

У середньому блоці лицевої частини Картки (рис. 4.2.1, ІІ, рис.

4.2.3) зазначаються критерії прийнятої системи медичного сортування

для дорослих і дітей, на підставі яких «Сортувальник» приймає рішення

щодо сортувальної групи постраждалого.


146

Рис. 4.2.3 – Критерії обстеження постраждалого при

первинному медичному сортуванні.

В ході обстеження «Сортувальник» ставить відповідну відмітку

навпроти виявленого критерію. Це дозволяє йому бути впевненим у

прийнятті рішення щодо сортувальної групи. Наведений блок захищає

«Сортувальника» від звинувачень щодо можливої помилки при

визначенні сортувальної групи на час обстеження.

Після цього «Сортувальник» відриває фрагмент відривної частини,

залишивши кольорову смужку того кольору, для якої належить

постраждалий (рис. 4.2.4): «чорний» постраждалий – відриває разом

зелену, жовту і червону; «червоний» постраждалий – разом зелену і

жовту; «жовтий» постраждалий – зелену. При наявності «зеленого»

постраждалого нічого не відривається. У випадку «чорного»

постраждалого на звороті талона ставлять час смерті (год : хв).


147

А Б

Рис. 4.2.4 – Кольорові позначки відривної частини Картки

(А – лицева, Б – зворотна).

Справа від таблички критеріїв первинного медичного сортування

(рис. 4.2.3) ставлять відмітки у випадку, якщо постраждалий перебував у

зоні радіаційного, хімічного чи бактеріологічного забруднення, а також

відмітку про виконану деконтамінацію. «Сортувальник» повинен

пам’ятати, що бригади екстреної медичної допомоги можуть працювати

тільки у безпечному місці після виконаної деконтамінації.

Нижче зображені схематичні обриси людини (рис. 4.2.5). Між

ними міститься таблиця з переліком обсягів медичної допомоги, які

прийнятні в ході первинного медичного сортування: зупинка масивної

кровотечі шляхом або накладання джгута при кровотечі з кінцівок, або

тампонування рани при вузловій кровотечі; забезпечення прохідності

дихальних шляхів. Якщо такі заходи були застосовані в ході первинного

медичного сортування, «Сортувальник» їх обводить і сполучає лінією з

ділянкою тіла, де сталося пошкодження. Відмічає час накладання

джгута.

Нижче в таблиці наведений перелік можливих ушкоджень: опік,

проникаюче поранення, перелом (відкритий, закритий), ампутація. Крім

цього – стан зіниць та грудної клітки на предмет наявності напруженого

пневмотораксу. Ці дані вносяться в секторі надання медичної допомоги


148

медиками, які безпосередньо обстежують і лікують постраждалого, із

зазначенням пошкодження на обрисі тіла людини. У випадку

декомпресії грудної клітки ставлять відповідну відмітку.

Під схематичним зображенням людини розміщений напис «Інше».

У цій графі вказуються пошкодження, симптоми чи прояви хвороби,

наявні у постраждалого, які не увійшли до наведеного в Картці переліку.

Рис. 4.2.5 – Схематичне зображення тіла людини з

переліком рятувальних дій і ключових пошкоджень, які

відмічаються на схемі.

4.2.3. Правила заповннння зворотної частини картки.

Зворотна частина Картки наведена на рис. 4.2.6.


149

Рис. 4.2.6 – Зворотна чатина Картки.


150

У правому верхньому куті (рис. 4.2.7) відмічені чотири літери

латинського алфавіту: A, B, C, D, які в порядку зменшення свідчать про

пріоритетність у наданні медичної допомоги у секторі надання медичної

допомоги (зазвичай – у «червоним» постраждалим) та евакуації

постраждалого відповідно до існуючих критеріїв. Певна літера

обводиться або «Сортувальником» в ході первинного медичного

сорутвання (за можливості), або медичним працівником у секторі

надання медичної допомоги при більш ґрунтовному обстеженні.

Нижче розташована таблиця «Обстеження» (рис. 4.2.7).

Рис. 4.2.7 – Таблиця з даними обстеження.

Таблицю заповнюють в секторі надання медичної допомоги з

відміткою часу, свідомості за шкалою A, V, P, U, частоти периферичного і

центрального пульсу, систолічного артеріального тиску, результатів

розрахунку шокового індексу. Це базові показники первинного

обстеження в системі екстреної медичної допомоги.

Після заповнення наведеної на рис. 4.2.7 таблиці, за наявності

ресурсу часу, виконують швидке травма-обстеження від голови до пʼят і

здійснюють лікувальні дії, що відмічають у відповідних таблицях (рис.

4.2.8).


151

Рис. 4.2.8 – Таблиці, в яких відмічають виконані

лікувальні дії.

Насамперед дбають про прохідність дихальних шляхів, проведення

вентиляції, подачу кисню, далі – вирішують питання іммобілізації.

Подачу лікарських засобів: час, назва засобу, доза, шлях введення

відмічають у таблиці, наведеній на рис. 4.2.9.

Рис. 4.2.9 – Дані про застосування лікарських засобів.

Блок «Особисті дані постраждалого» за наявності інформації

заповнюють такими даними (рис. 4.2.10): прізвище, ім’я, по батькові

постраждалого; домашня адреса, телефон. У випадку, коли

постраждалий невідомий, інформація про це зазначається у графі

«П.І.Б.».


152

Рис. 4.2.10 – Інформація про особисті дані постраждалого

та звернення уваги інших медичних працівників на ситуації,

що можуть вплинути на основний стан постраждалого.

Крім цього, даний блок містить інформацію, яка може вплинути на

основний стан постраждалого, а саме: наявність алергії; вживання ліків

або постійне, або разове напередодні надзвичайної події; існуючі

хвороби; дані про виживання алкоголю.

Останній інформаційний блок стосується даних про евакуацію

(рис. 4.2.11), а саме: про лікувальну установу, куди скерований

«Координатором» постраждалий, рекомендоване положення

транспортування: лежачи, чи сидячи.

Рис. 4.2.11 – Блок даних про евакуацію постраждалого та

особисті дані керівника бригади екстреної медичної допомоги, яка

проводить евакуацію постраждалого у лікувальну установу.

Крім цього, у цьому інформаційному блоці зазначається прізвище


153

керівника бригади, яка евакуює постраждалого до лікувальної установи,

та його особистий підпис.

З метою ефективного управління по ходу накопичення даних про

постраждалих перед їх евакуацією «Координатор» заповнює підсумкову

таблицю, зразок якої наведений на рис. 4.2.12.

КАРТА ОБЛІКУ ПОСТРАЖДАЛИХ ВНАСЛІДОК

МАСОВОГО ВИПАДКУ

Місце події:______________________________ Дата _____________

№№

пп

Прізвище, ім’я Серія і №

картки

КОД Транспорт Лікувальна

установа

1

2

3

Рис. 12 Підсумкова таблиця з даними про рух постраждалих різних

сортувальних груп.

Зазначена таблиця допомагає у визначенні та ідентифікації осіб

різних сортувальних груп, які постраждали внаслідок надзвичайної

ситуації і були евакуйовані в різні установи.


154

ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

Також, при розробці конкурсних завдань були використані окремі

положення викладені в діючих нормативно-правових документах. А

саме:

1. Наказ МОЗ України № 34 від 15.01.2014 р. «Про затвердження та

впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації

екстреної медичної допомоги».

2. Наказ МОЗ України №24 від 17.01.2005 р. «Про затвердження

протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю

«Медицина невідкладних станів».

3. Наказ МОЗ України від 31.08.2004 № 437 Про затвердження

клінічних Протоколів надання медичної допомоги при

невідкладних станах у дітей

4. Наказ МОЗ України №612 від 21.6.2016 року «Про затвердження та

впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації

екстреної медичної допомоги»


155

БАЖАЄМО УСПІХУ НА

ЗМАГАННЯХ !!!

Documents

Методичні матеріалиemd.ck.ua/wp-content/uploads/2018/05/методичні-матеріали... · Методичні матеріали розроблено для