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化學藥物注射導管之照護 1

化學藥物注射導管之照護 - CGMH管路維持密閉系統的完整:在操作旋開管路時應 有適當酒精棉消毒,減少殘留物,避免造成感染 注射部位之觀察:臨床照護人員應每天觀察導管

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  • 化學藥物注射導管之照護

    1

  • Port-A 與 PICC導管臨床應用目的

    Port-A導管介紹

    Port-A導管護理原則

    PICC導管介紹

    PICC導管護理原則

    Hickman導管介紹

    Hickman導管護理原則

    導管常見合併症與

    化學藥物外滲案例討論2

  • 裝置目的

    1.降低中心靜脈穿刺的風險

    2.簡化中心靜脈穿刺的過程

    3.防止刺激性藥物直接接觸病人靜脈

    臨床應用

    1.提供長期的輸液管道

    2.需要輸入高滲、刺激性藥物的病人

    3.抽血

    3

  • 俗稱人工血管,亦稱為皮下植入式輸液座,命

    名由來是其主要構造 “a portal and a

    catheter” 的英文字中取其代表性字母,由一

    個注射座 (Portal) 和一條含鎖扣的導管

    (Catheter)組成,可完全植入人體內.藉此系統

    為一門戶與通道,可用來注射藥物、營養物、

    血液製品或其他液體。

    4

  • 靜脈內系統

    1.將導管由鎖骨下靜脈插入經上靜脈,Port-A的球體部為則置入鎖骨下的皮下脂肪層

    2.在腹股溝下切開,將導管由腹靜脈放置下腔靜脈,球體部位則放在下腹部的皮下脂肪層

    動脈內系統

    直接放置於動脈內,一般是放在肝動脈,常用於肝腫瘤的病人

    5

  • 腹腔內系統

    直接將導管放於腹腔,球體部位則放在腹部皮下

    脂肪層,主要常用於腹腔內腫瘤的病人,使得腫

    瘤部位有較高的化學藥物濃度,減少其他部位組

    織的傷害

    硬膜內麻醉系統

    直接放置在Epidural的Port-A主要用途是止痛

    6

  • 7

  • 項目非經特殊設計人工血管

    Power Port

    一般藥物治療 可 可

    高速施打顯影劑 否 可

    費用 健保 自費

    注射座辨識度 無特殊三角形植入座形狀三顆觸診點供辨識X光片影像會有“CT”字樣

    彎針種類一般彎針安全彎針

    一般彎針安全彎針Power port專屬彎針(病人需高速施打顯影劑)

    8

  • 若病人身上的Port-A型號是Power ,同時須接受電

    腦斷層檢查時,應使用與Power Port專屬蝴蝶彎針

    (圖一) 以對抗注射顯影劑時之高壓流速。

    9

    圖一 Power Port專屬蝴蝶彎針

    20號0.75吋之材料編號:84-266-652034

    20號1吋之材料編號:84-266-652010

  • 可維持完整的身體形象

    可維持常規性活動,包括:洗澡、 游泳等

    傷口護理及導管沖洗等維護程序簡單

    整個系統為完全植入皮下及血管,故可減少皮

    膚細菌導致的感染風險,提高輸注冶療的安全

    10

  • 號數 適 用 範 圍

    22 一般點滴輸注使用

    20 高黏稠液體輸注使用

    尺寸 適 用 範 圍

    0.75

    吋病人皮下組織較薄者使用,檢視方法:1.病人坐姿時,視線與Port-A呈90度,平視圓盤突出者2.病人臥姿時,視線與Port-A呈180度,平視圓盤突出者

    1吋 病人皮下組織肥厚者使用,檢視方法:1.病人坐姿時,視線與Port-A呈90度,平視圓盤未突出者2.病人臥姿時,視線與Port-A呈180度,平視圓盤未突出者

    11

  • 術後應注意傷口有無腫脹、疼痛、出血,必要

    時依醫囑給予止痛劑

    追蹤胸部X光檢查,確認導管末端位置正確,

    無血胸、氣胸等合併症

    術後隔天執行導管沖洗,若有血腫,由醫師判

    斷是否延期沖洗

    傷口不需拆線,癒合後紙膠會自行脫落

    12

  • 若傷口出現紅、腫、熱、痛、分泌物的情形,體

    溫升高則應立即回診。

    Port-A留置期間該側手臂勿作過度運動(如:360

    度旋轉)及避免用力(如提重物),以防Port-A移位。

    傷口癒合後或不使用時(指沒有留置彎針時)可

    以進行一般活動,如洗澡、打太極拳,但不要故

    意去壓迫Port-A凸起的地方。

    為避免Port-A阻塞或凝血,在未使用狀況下,應

    依醫囑例行性導管沖洗

    13

  • 用10cc生理食鹽水以間歇性方式沖洗導管,慢

    慢的Push直到注射完沖洗導管,避免導管上殘

    留藥物。

    N/S沖洗後,須以Heparin沖洗,且需嚴格遵守

    無菌技術及間歇性方式沖洗方式推→停→推 2-3

    次沖洗導管,此方式亦可減少纖維蛋白形成及避

    免導管前端阻塞。

    14

  • 注射彎針後,蝶翼採與手臂平行方向固定,並以無菌方式取下OP site(10×12cm)上紙膠固定在蝶翼上,再貼上OP site,增加固定性,OP site必須完全覆蓋彎針(如圖三)。

    15

    圖三 Port-A 敷料固定

    彎針蝶翼

    手臂方向

    頸部方向

    彎針蝶翼

    手臂方向

    平行方向固定

  • 沖洗Port-A的時間

    1.靜脈內導管:每四週以Heparin lock flush 100u/ml 10ml/pc沖洗。

    2.動脈內導管:每週以Heparin lock flush 100u/ml 10ml/pc沖洗。

    3.腹腔靜脈內導管:每四週以Heparin lock flush 100u/ml 10ml/pc沖洗。

    4.腹腔腔室內導管:每週沖洗一次,導管內只需以生理食鹽水沖洗。

    5.彎針6天更換一次

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  • PICC是一條具彈性、軟矽膠材質之導管,適於

    中期或長期置放入中心靜脈導管,由肘窩部位

    的周邊靜脈導入上腔靜脈。

    17

    http://r.search.yahoo.com/_ylt=A8tUwJrlXWpTWUUAIgJ21gt.;_ylu=X3oDMTBpcGszamw0BHNlYwNmcC1pbWcEc2xrA2ltZw--/RV=2/RE=1399508582/RO=11/RU=http%3a%2f%2fcrisasantos.com.br%2fcom%2fbard-picc/RK=0/RS=qG0o.03XiHtzi9f.bAHK2SiHoqI-

  • 測量方法

    病人平躺,手臂伸直與軀幹成90°,量尺從欲插

    入位置(肘窩處)沿著血管到右側鎖骨頭,接著

    順著胸骨右側往下量到第三肋間,末端約在上腔

    靜脈約1/2處。

    血管選擇

    1.貴要靜脈(Basilic vein)

    2.正中貴要靜脈(Median Basilic vein)

    3.頭靜脈(Cephalic vein)

    18

  • 19

    http://r.search.yahoo.com/_ylt=A8tUwJrlXWpTWUUA.AF21gt.;_ylu=X3oDMTBpcGszamw0BHNlYwNmcC1pbWcEc2xrA2ltZw--/RV=2/RE=1399508582/RO=11/RU=http%3a%2f%2fmy.clevelandclinic.org%2fservices%2fperipherally-inserted-central-catheter%2fhic_peripherally_inserted_central_catheter_%28picc%29.aspx/RK=0/RS=rIy15uY3LoRCczRZXvLh9mWsuug-

  • 測量方法

    病人平躺,手臂伸直與軀幹成90°,量尺從欲插

    入位置(肘窩處)沿著血管到右側鎖骨頭,接著

    順著胸骨右側往下量到第三肋間,末端約在上腔

    靜脈約1/2處。

    20

  • 換藥時間

    1.滲血或潮濕時應立即更換

    2.置入後24小時

    3.7天一次(使用敷料兩天一次)

    注射帽更換

    依使用頻率決定,每3~7天更換一次

    21

  • 護理記錄重點

    1.記錄注射部位周圍皮膚情形、固定深度(公

    分)、時間、執行醫師、病人反應及上臂臂圍

    有無異常情形、手臂及肩膀及胸部或頸部有無

    腫脹、體溫上升等)

    2.導管外露長度

    3.沖洗管路的溶液、沖洗時間、回血狀況及傷口

    4.沖洗管路時出現的任何狀況及其處理方法。

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  • 衛教內容

    1.每7天(當天+6)至少換藥一次

    2.耗材換藥及沖洗之準備與使用

    3.PICC之換藥步驟及換藥時機

    4.管路沖洗及注射帽的更換

    5.日常活動限制,如:游泳、360度旋轉關節

    6.傷口紅、腫、痛,或是導管外露長度較剛放

    置時相差達3公分以上,皆需回診告知醫護人員。

    23

  • 衛教內容

    7.除口頭說明及示教外,建議製作文字說明

    8.辨識卡:記錄所裝置導管名稱、型號、放 置長

    度、位置等

    9.活動:注射部位側避免受傷及量血壓,其 餘不

    受限制

    10.注射部位禁止直接泡水及沖水

    11.固定於返診日或一週返院進行導管沖洗一次。

    24

  • Groshong catheter(Groshong PICC)無持

    續滴注輸液時,每7天(當天+6)需以10ml的

    N/S沖洗。

    若為PowerPICC,持續滴注輸液速率30cc/hr以

    上,不用沖洗;若滴注速率小於30cc/hr需q12

    h以10ml的N/S沖洗

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  • PowerPICC改接H/L時洗導管時,用10cc生理

    食鹽水以間歇性方式沖,慢慢的Push直到注射

    完沖洗導管,避免導管上殘留藥物。

    N/S沖洗後,以Heparin lock flush100U/ml

    10ml用間歇性方式沖洗方式推→停→推 2-3次

    沖洗導管,慢慢的Push直到注射完,以大拇指

    壓住針筒活塞後再立即夾住固定夾,以維持正壓。

    此方式可減少纖維蛋白形成及避免導管前端阻塞。

    26

  • 27

    PICC滴注Dilantin、Valium、NaHCO3、TPN、

    Lipid等易結晶藥物後,需加強沖洗管路以避免造

    成導管阻塞

    由PICC抽血或輸血後,應以10ml以上空針,抽

    取20ml生理食鹽水以間歇性方式沖洗管路防止凝

    固造成導管阻塞或相關性血流感染(CRBSI)的風險

  • 28

  • 29

    首先確定右心房導管所要插入的部位及出口部位,

    並各做一記號於皮膚上,經注射局部麻醉劑後,在皮

    膚上各切一切口導管埋入隧道內,鈕扣應距離出口

    處2寸,再將導管經由插入器引導而穿刺入血管內,

    將導管縫合在出口處皮膚上固定,以空針抽取肝素

    注入導管以防導管被血液塞住

  • 30

    病人手術置入後24小時、淋浴後,每天以無菌沖

    洗棉枝沾2% Chlorhexidine Gluconate,以環

    狀執行一次傷口換藥

    執行照護及換藥時,應配帶無菌手套及口罩

  • 31

    每天以>10 ml無菌空針反抽至有回血約3㏄,再

    抽取無菌0.9% NS 10ml,以「推-停」(push-

    pause)震盪式水流沖洗方式測試導管通暢度及功

    能,有無阻力、破裂或反折情形

    再接上靜脈點滴滴注,若無需接上靜脈點滴管,

    則抽取50u/ml Heparin 2.5ml注入希克曼導管內

    留置,再接上間歇注射帽

  • 導管感染

    導管阻塞

    導管移位或破裂

    32

  • 紅腫

    疼痛

    注射處易滲液或有分泌物

    33

  • 34

    皮膚上菌落群聚:皮膚上一些共生性的菌叢,是大

    部分導管相關的血流感染主要來源。

    遠端感染部位之微生物移行:達端的其他部位感染

    而導致注射部位血流感染也是原因之一。

    活塞菌落聚集:經常性的操作或無適當的沖洗,使

    得採血口殘留血液易形成菌落

    操作後未蓋上活塞蓋子,使成為一個開放系統,易

    遭受人為或環境污染,更增加了感染的機率

  • 35

  • 36

    確實執行洗手

    導管部位確實消毒

    導管部位敷料的處置:透明敷料覆蓋在注射部位,

    當敷料潮濕、鬆脫或髒時,應更換敷料

    管路維持密閉系統的完整:在操作旋開管路時應

    有適當酒精棉消毒,減少殘留物,避免造成感染

    注射部位之觀察:臨床照護人員應每天觀察導管

    插入處是否有紅、腫、熱、痛等感染現象

  • 37

    導管之更換:若懷疑有導管相關之感染可能,應及

    早將中心靜脈導管拔除做培養,減少感染源的存在。

    而一般靜脈輸注用管路原則上3-4 天更換一次,污

    染時隨時更換,血液及脂肪乳劑輸注完畢應每天更

    注射部位之選擇:注射部位以鎖骨下靜脈較頸靜脈

    及股靜脈為佳,避免放置接近開放性傷口處。

  • 38

    導管糾結

    導管與針座脫位

    導管因血凝塊而阻塞

    纖維蛋白鞘生長或血栓形成

    輸液種類不相容導致藥品結晶

  • 39

    測回血或更換號數較大的彎針

    無回血,立即停止注射並通知醫師

    協助醫師使用抗凝劑,如:Heparin或

    Urokinase沖洗,嚴禁用空針強力沖洗,以

    防壓力過大導致管路破裂

    若仍阻塞則會診心血管外科處理

  • 40

    Port-A球體部翻轉或彎針移位

    1.操作不當,致使針頭穿刺在底座外

    2.膈面或導管破裂

    3.導管與底座的接頭鬆脫

    4.對皮下組織肥厚的病人選擇不當的彎針尺寸

    (0.75吋)

    5.管路過長牽扯

  • 41

    PICC導管移位或破裂

    1.病人躁動不安,不慎拉到導管

    2.提20 公斤以上的重物、患肢曾做外旋360

    度旋轉活動導致導管移位

    3.不當移除敷料

    4.洗導管之壓力過大、導管扭曲糾結

  • 42

    1.立即停止注射

    2.檢視導管接合處,確保管路銜接牢固。

    3.通知醫師,若有胸悶、呼吸困難等症狀,應

    懷疑造成栓塞,必要時追蹤X光。

    4.可修補PICC破損部位或拔除重新裝置。

    5.必要時Port-A會診心臟外科處理;PICC會診

    X光科醫師處理。

  • 案例 外滲藥物 外滲原因

    案例一 Oxaliplatin 抬手講手機

    案例二 Txotere 拿東西拉扯到管路

    案例三 Etoposide 側睡翻身

    案例四Oxaliplatin

    皮下組織厚

    彎針深度不足

    案例五cyclophosfamide 下床活動拉扯到管路

    案例六 Taxol人工血管管路

    纏繞針座3圈

  • 2

    1 1 1 1

    0

    1

    2

    3

    件數

    管路拉扯 翻身擠壓注射處 患側過度活動 注射座異常 彎針深度不足

  • 5

    1

    0

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    件數

    腫脹消除後續使用 開刀重置導管 潰瘍壞死

  • 一般彎針 安全彎針

    兩項物料說明:

    一般彎針針體與蝶翼一體成形,注射後可平貼與皮膚,OP-Site覆蓋後可幾乎完全服貼。安全彎針針體與底盤為安全針具設計為活動式, OP-Site覆蓋後因針形立體高聳,無法服貼,易有空氣影響固定性。

    活動式安全設計,

    針形立體

  • 長庚醫院:注射彎針後,蝶翼與手臂平行固定,以避免側臥後擠壓蝶翼,且緩衝管路被拉扯力量。黏貼OP-Site前,以無菌紙膠固定彎針本體後,再中央向外黏貼OP-Site,以強化針體黏貼固定性。

    結論:經與他院標竿後,本院固定方式原本即應用紙膠強化針體固定性,調整末梢管路固定方向緩衝拉扯力道,僅OP-Site規格台大及耕莘醫院使用之種類固定性較佳。

    管路方向

    針體加貼無菌紙膠

  • 增加病人及家屬教育-製作人工血管注射時管路照顧標示

    使用時機應用於病人注射化學藥前,護理人

    員將此照顧標示給病人進行前測,護理人員

    再依病人前測結果給予加強衛教,並由病人

    回覆後測,直至測驗結果完全後正確後,懸

    掛IVAC旁做為化療期間病人的管路自我照

    顧提醒。

  • 檢視人工血管的深度,依標準規範選擇合宜的彎針,

    化療前務必再次確認人工血管有無回血、是否有阻力,以

    及點滴滴速是否順暢

    依標準規範固定彎針,定時檢視op-site與皮膚緊密貼合

    指導病人家屬,彎針注射時,手部勿持續高舉過肩,如:

    講電話、把手枕在頭下等動作,以及勿躺向人工血管側,

    避免拉扯肌肉,影響彎針原有注射深度

    指導病人家屬發生管路拉扯或注射處紅腫痛,須立即告知

    護理人員確認彎針位置

    藥物外滲,產生嚴重傷害,故請注意

  • Thank You

    50