Onco& ed. 17, ano III

Oncologia para todas as especialidades

www.revistaonco.com.br

maio/junho 2013º

nutrigenômica | marcadores tumorais | curtas

CapaÁlcool e tabaco:

os vilões de sempre

MielomaUm panorama domieloma múltiplo

Dor orofacialCuidados paliativos oraisem pacientes com câncer

EntrevistaLaurence Klotz fala sobre as controvérsias e evidênciasna saúde do homem

sumário

entrevista

capa

mieloma

dor orofacial

marcadores tumorais

nutrigenômica

do bem

curtas

calendário

Laurence Klotz, um dos ícones da uro-oncologia mundial, defende orastreamento para câncer de próstata, reafirma a importância davigilância ativa e propõe um olhar mais generoso para a saúde pública

Os vícios do tabagismo e do alcoolismo continuam relacionadosa diferentes tipos de câncer. O que fazer para diminuir o impactodessa perigosa associação?

Panorama do mieloma múltiplo Ângelo Maiolino

Dor orofacial e cuidados paliativos orais em pacientes com câncerJosé Tadeu Tesseroli de Siqueira, Sumatra Jales e Rita de Cássia B. Vilarim

O papel dos marcadores séricos no screening do câncerLuiz Gustavo Torres e Daniel Tabak

Nutrigenômica e câncer; qual a evidência? Rita de Cássia Borges de Castro e Dan Linetzky Waitzberg

Grupos de combate ao tabagismo e ao etilismo ajudam pacientes de câncera ter sucesso no tratamento e melhorar sua qualidade de vida

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundoda oncologia

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

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4 maio/junho 2013 Onco&

www.iasoeditora.com.br • www.revistaonco.com.br(11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)

Publisher Simone [email protected]

Editorial Valéria Hartt [email protected]

Reportagem Sergio [email protected]

Direção de arte/Prepress Ione [email protected]

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Projeto Gráfico Luciana Cury

Impressão: Gráfica Eskenazi Tiragem: 10 mil exemplaresISSN: 2179-0930Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849)

Colaboraram nesta edição: Ângelo Maiolino,Conceição Lemes, Dan Linetzky Waitzberg, Daniel Tabak, José Tadeu Tesseroli de Siqueira,Luiz Gustavo Torres, Rita de Cássia B. Vilarim,Rita de Cássia Borges de Castro, Sumatra Jales

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publi -cação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, trazinformações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidadesmédicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuitapor todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista épermitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores nãoreflete necessariamente a posição da revista.

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Ano 3 • número 17maio/junho 2013

I – Cancerologia clínicaOncologia clínica: André Moraes (SP)Anelisa Coutinho (BA)Auro Del Giglio (SP)Carlos Sampaio (BA)Claudio Petrilli (SP)Clarissa Mathias (BA)Daniel Herchenhorn (RJ)Fernando Medina (SP)Gothardo Lima (CE)Igor Morbeck (DF)João Nunes (SP)José Bines (RJ)Karla Emerenciano (RN)Marcelo Aisen (SP)Marcelo Collaço Paulo (SC)Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)Nise Yamaguchi (SP)Oren Smaletz (SP)Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)Roberto Gil (RJ)Sebastião Cabral Filho (MG)Sérgio Azevedo (RS)Sergio Lago (RS)Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP)Carmino de Souza (SP)Daniel Tabak (RJ)Jane Dobbin (RJ)Nelson Spector (RJ)Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula:Jairo Sobrinho (SP)Luis Fernando Bouzas (RJ)Nelson Hamerschlak (SP)Yana Novis (SP)

II – Biologia molecularAda Alves (RJ)André Vettore (SP)Carlos Gil (RJ)Helenice Gobbi (MG)José Cláudio Casali (RJ)Luísa Lina Villa (SP)Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP)Marcos Stavale (SP)Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP)Tórax: Angelo Fernandez (SP)Riad Naim Younes (SP)Abdômen: Ademar Lopes (SP)José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP)Marcos Moraes (RJ)Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP)Antonio Frasson (SP)Carlos Alberto Ruiz (SP)Maira Caleffi (RS)Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP)Miguel Srougi (SP)Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP)Sérgio Mancini Nicolau (SP)Sophie Derchain (SP)Tecido osteoconjuntivo:Olavo Pires de Camargo (SP)Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – RadioterapiaLudmila Siqueira (MG)Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dorAna Claudia Arantes (SP)Claudia Naylor Lisboa (RJ)Fabíola Minson (SP)João Marcos Rizzo (RS)Ricardo Caponero (SP)

Conselhoeditorial

Editor clínico:Sergio D. Simon

Onco& setembro/outubro 2012 5

RECENTE RELATÓRIO DA ORGANIZAÇÃO MUN-

DIAL DE SAÚDE EXPRESSOU EM NÚMEROS O QUE

JÁ SE SABIA: TABAGISMO E CONSUMO DE ÁLCOOL

continuam a alimentar as estatísticas da saúde e

estão entre os principais fatores de risco de doen-

ças crônicas, que levam à morte. O álcool mata

mais que a aids e a violência urbana e, entre os

casos de câncer, de 20% a 30% estão associados

ao etilismo. O uso do tabaco não fica atrás e tem

um impacto bem conhecido na saúde, responsável

por 90% dos tumores no pulmão e associado a

mais de 20 diferentes tipos de câncer.

Em reportagem de capa, a proposta é mostrar

o tamanho desse desafio e buscar caminhos inspi-

radores para uma nova realidade. É esse também

o convite de nossos articulistas, com temas atuais

e em permanente diálogo com a prática clínica.

Esta edição traz artigo de revisão sobre cuidados

paliativos orais na oncologia, assim como discu-

te as evidências da nutrigenômica na prevenção

do câncer e o papel dos marcadores séricos no

screening populacional.

Onco& também apresenta um panorama do

mieloma múltiplo em artigo que reforça a impor-

tância da detecção precoce e faz refletir sobre o

acesso universal aos modernos regimes emprega-

dos no tratamento da doença. E, na entrevista, as

lições do uro-oncologista Laurence Klotz para um

outro olhar sobre a saúde do homem.

Boa leitura!

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora

da Onco& – Oncologia para todas as especialidades

Contato: [email protected]

Álcool, tabaco e o câncer no Brasil

Onco& maio/junho 2013 5


ELE NASCEU NUMA FAMÍLIA DE MÉDICOS, FILHO DE

UROLOGISTA E, PELO LADO MATERNO, NETO DE

UM DOS PRIMEIROS JUDEUS A SE GRADUAR NUMA

escola de medicina em Toronto, ainda em 1910.Laurence Klotz saiu aos seus, como se costumadizer, mas diversificou na hora de definir-se pelaespecialidade. Graduado pela Toronto University,pensou em eleger a psiquiatria, apaixonado pelafilosofia e pelo pensamento reflexivo, mas a urolo-gia falou mais alto. Diferentemente do pai, interes-sado no tema da infertilidade, Klotz preferiu sededicar à cirurgia. Fez o fellowship no MemorialSloan-Kettering, orientado pelo consagrado WilletWhitmore. E a carreira vai bem, obrigada, hojecomo uma das maiores autoridades mundiais emcâncer de próstata.

Em sua quarta visita ao Brasil, o médico falou àOnco& sobre aspectos controversos da uro-oncolo-gia. Ele defende o rastreamento para câncer depróstata, sublinha as evidências que sustentam a vi-gilância ativa para a doença de baixo risco e de riscointermediário e relativiza a euforia em torno da ro-bótica na prostatectomia. Entusiasta do ativismomasculino na saúde, ele dá a receita de um movi-mento de apoio à saúde do homem que nasceu naAustrália e tem tudo para aportar por aqui.

Na vida pessoal, ele se revela o típico sujeitobem-humorado, que nas horas livres costuma im-provisar escalas harmônicas de jazz e gosta de en-

carar novas aventuras. Foi assim que decidiu apro-veitar o período no Brasil para conhecer também aAmazônia e se render aos encantos da floresta. Láos ribeirinhos dizem que é verão quando chovetodo dia e sabem que é inverno quando chove o diatodo. Essa rotina das águas, que marca a paisagemequatorial úmida tão típica da floresta, ficou para ovisitante como a grande síntese da viagem. “É muitaágua”, declarou um dos ícones da uro-oncologiasobre suas impressões acerca da Amazônia. É amaior reserva de água doce do planeta, sem dúvida,muita, muita água.

E é na volta dessas andanças, a caminho de casa,que Klotz nos recebeu para esta entrevista no aero-porto internacional de Guarulhos, em São Paulo,quando se preparava para regressar a Toronto.Onco& – Hoje temos um Brasil que convive commodernos agentes terapêuticos para o trata-mento do câncer de próstata, mas onde tambémse pratica a orquiectomia. Como o senhor avaliaesse cenário?Laurence Klotz – Esse é um desafio para todos ospaíses. Em primeiro lugar, é preciso considerar queestamos falando de uma parcela de pacientes comdoença avançada, o que obrigatoriamente motiva odebate sobre o rastreamento para câncer de próstatae sobre a detecção precoce para o tratamento dadoença local. Veja que é um cenário cheio de com-plexidades, mas falamos aqui de pacientes que

entrevista

Controvérsias e evidênciasna saúde do homem

Laurence Klotz

* Presidente da Federação Mundialde Uro-Oncologia; chefe da divisão

de Urologia do Sunnybrook eprofessor do departamento de

Cirurgia Urológica da Universidadede Toronto; é membro do Instituto

do Câncer do Canadá (NCIC) e presidente da Associação

Canadense de Urologia.

Contato: [email protected]

Laurence Klotz, um dos ícones da uro-oncologia mundial,defende o rastreamento para câncer de próstata, reafirma aimportância da vigilância ativa e propõe ao jovem médicobrasileiro um olhar mais generoso para a saúde pública

Div

ulga

ção

Por Valéria Hartt


apresentam doença metastática ou localmente avançada, e em todo omundo os sistemas têm procurado custear injeções de DEPOT comagonistas de LHRH para casos como esses. Há pelo menos duas gran-des vantagens nessa terapêutica. A primeira é evidentemente a preser-vação dos testículos, e muitos homens fariam essa opção se pudessemescolher. A segunda é a possibilidade de interromper essa castraçãoquímica, e esse é um benefício importante, especialmente para aquelespacientes que não apresentam doença metastática. No Canadá, umainjeção dessas custa em torno de 350 dólares por mês. Claro que,quando não há recursos e os sistemas de saúde não têm condição deprover esses medicamentos, a castração cirúrgica, com a remoção dostestículos, produz o mesmo efeito.

Outra situação é a de pacientes previamente tratados com cirurgiaou radioterapia, cujo PSA se mantém em elevação, revelando a recidivada doença. Em artigo no New England Journal publicado em 2012 de-monstramos que para esse grupo a supressão intermitente traz bene-fícios importantes e nesses casos os pacientes podem ficar longe doshormônios durante três quartos do tratamento. Significa que ao longode dez anos esses pacientes terão recebido as injeções por dois ou trêsanos, preservando seus testículos. Na Europa esse é o tratamento pa-drão, enquanto na África a castração continua majoritariamente comoa conduta de escolha, porque não há recursos para custear o trata-mento com drogas mais modernas. A ciência tem feito progressos enovas drogas chegam para tratar também o câncer de próstata avan-çado, quando o bloqueio hormonal deixa de ser efetivo, como é o casoda enzalutamida, da abiraterona ou do cabazitaxel. São drogas comum grande impacto no PSA, em pacientes hormônio-resistentes.Onco& – E a imunoterapia, é também um caminho promissor?Laurence Klotz – Sem dúvida. O Sipuleucel-T é a síntese dessa pro-messa, mas chega a um custo muito elevado, em torno de 93 mil dó-lares o tratamento, e prolonga a sobrevida em cerca de quatro meses.Está claro que temos uma equação complexa. Há avanços tremendosem pesquisa promovendo grandes progressos sob a forma de novasdrogas, mas o problema é saber quantos podem pagar por isso. Cabeà sociedade assumir esses custos, cabe aos sistemas de saúde ou essasdrogas ficam restritas a quem pode pagar por elas?

Recentemente eu estava no Japão em um encontro internacional noqual discutíamos o papel desses novos agentes no tratamento do câncerde próstata. Falávamos da abiraterona, do cabazitaxel, da enzalutamidae do Sipuleucel-T. Eu rapidamente calculei que debatíamos uma tera-pêutica que custa em torno de 400 mil dólares. Aí olhei para a plateiae vi que aquela audiência era predominantemente de sul-asiáticos, chi-neses, indianos. Tínhamos ali pessoas de países emergentes, de paísesonde a renda gira em torno de 10 mil dólares anuais e, portanto, a rea-lidade é que populações inteiras levam toda uma vida para ganhar 400mil dólares. E surpreendentemente ninguém se ergueu ali para per-guntar quem afinal vai pagar a conta desses modernos tratamentos.Onco& – Investir no rastreamento poderia diminuir esse cenário

de desigualdades na saúde do homem? Laurence Klotz – O raciocínio é como você pode reduzir a mortali-dade: prevenção, detecção precoce e oferta dos melhores tratamentosdisponíveis. E, quando você coloca uma questão desafiadora, o que sedebate em tese é se deveríamos colocar os recursos na detecção precoceou no tratamento da doença avançada. Você não cura ninguém comdoença avançada e a balança tende a favorecer as políticas de preven-ção e detecção precoce, porque é possível tratar pessoas com doençalocal. Eu sou a favor do rastreamento para o câncer de próstata, achoque é importante, mas precisa ser feito da forma adequada. E qual aforma adequada? É tratar apenas a doença agressiva, que acontece emum pequeno grupo de pacientes – o grupo maior não precisa de tra-tamento, precisa de vigilância. O que se sabe agora é que há um nú-mero grande de homens recebendo tratamentos desnecessários e nãoé difícil distinguir quem vai evoluir com uma doença agressiva dagrande maioria que vai ficar em vigilância assistida. Somente 3% doshomens com câncer de próstata vão morrer por causa da doença.Então, se você é um país pobre, vai destinar recursos para higiene, tu-berculose, doenças infectocontagiosas, malária. A realidade é essa, masem termos de Brasil não dá para pensar dessa forma, porque o Brasiljá deixou de ser um país pobre.

Então, o PSA é um exame barato. A biópsia não, mas a chave daquestão é saber, diante do diagnóstico de câncer, quem tratar e quemnão tratar. O que temos hoje é certamente um cenário de diagnósticosem excesso e de tratamentos desnecessários para o câncer de próstata.Em todo o mundo já existe conhecimento suficiente sobre isso e osmédicos têm que incorporar essa visão na prática clínica. Claro quehá forças econômicas atuando nesse cenário e mesmo entre os médicoshá interesses, não se pode negar. Não sei qual é exatamente a situaçãobrasileira, mas o que costumo dizer é que um país com muitos cirur-giões não é certamente um país saudável. Se alguém vai ser rastreadopara a doença prostática, é muito importante que seu médico estejaatento à vigilância ativa, e felizmente acho que muitos médicos estãoolhando nessa direção. O que vale é a regra de não tratar tumores debaixo risco, com escore Gleason 6 ou inferior, e tratar tumores de altorisco ou risco intermediário, com Gleason a partir de 7.

A escala Gleason é no fundo um grande caldeirão onde estão emjogo dois números, que são como um modelo para indicar tumorescompletamente diferentes em termos de comportamento biológico.O padrão 4, por exemplo, revela um comportamento agressivo, comalto risco de progressão ou mortalidade associada, enquanto o padrão3 é comumente associado a um melhor prognóstico. Sabemos que opadrão 3 não está associado à invasão extracapsular e que é, na ver-dade, o que designamos em inglês de um “sudo” câncer, que não vailevar o paciente à morte. Essa visão é a base dos esquemas propostosatualmente e permite a seleção mais precisa do tratamento. Um es-core 6 de Gleason (3 +3) indica um “sudo” câncer, um falso câncerou um câncer indolente e, portanto, um caso bastante distinto de um


Gleason 8 (4 +4), este claramente um câncer bas-tante agressivo e que deve ser tratado.

Tivemos uma batalha e tanto até difundir que éplenamente possível não tratar o câncer de próstatae reservar cirurgia e arsenal terapêutico apenas paraaqueles casos que realmente merecem ser tratados.Hoje vejo que vencemos a batalha e que essa ideiaé agora amplamente aceita em todo o mundo e asevidências são cada vez mais fortes. Essa visão co-meçou há uns 15 anos, quando percebemos quemuitos homens estavam sendo tratados sem neces-sidade alguma. Hoje, as evidências são mais robus-tas e mostram que a vigilância ativa é a melhorabordagem para os casos de baixo risco. Onco& – Argumentar com o paciente que eletem um câncer e vai ficar sob vigilância nãopode gerar uma certa ansiedade?Laurence Klotz – Todos os pacientes enfrentamalgum grau de ansiedade por causa do câncer. Norelacionamento com seu paciente, cabe ao médicoeducar esse homem, e no intervalo de alguns anosele vai estar aliviado por não conviver com efeitosadversos. Eles se afastaram dos tratamentos – cirur-gia e radioterapia – e estão bem, não têm inconti-nência urinária nem disfunção erétil. Pacientes quesão submetidos à prostatectomia e à radiação tam-bém enfrentam certo grau de ansiedade e aindapodem conviver com esses efeitos indesejáveis dotratamento, que comprometem a qualidade de vida.Então, se você usar a informação adequada o pa-ciente naturalmente vai compreender que o câncerde próstata vem com a idade, normalmente é um“sudo” câncer e, portanto, ele não vai morrer dessecâncer, mas de outras causas.Onco& – Por que o PSA continua alimentandotanta controvérsia?Laurence Klotz – Acho que exatamente pelo ex-cesso de diagnóstico, pelo excesso de tratamento.O último dado de que dispomos mostra que nosEstados Unidos mais de 90% dos pacientes debaixo risco eram submetidos à prostatectomiaradical e radioterapia. Isso está mudando, mas ascríticas feitas pela Força-Tarefa para Serviços Pre-ventivos dos Estados Unidos (United States Preven-

tive Services Task Force - USPSTF) pesaram nesse de-bate. Vejo que aquilo que era para ser um alerta aosupertratamento acabou servindo para desencorajaro rastreamento, e muitas pessoas deixaram de fazer

o exame de PSA. A controvérsia é porque muitas pes-soas estavam sendo tratadas desnecessariamente e orecado é que precisamos fazer diferente, saber sepa-rar diagnóstico de tratamento, o que não significaignorar o rastreamento. Eu acho que o rastreamentopara câncer de próstata deveria ser feito em paísescomo o Brasil, mas ser feito de forma adequada.Onco& – Se é possível afirmar que o câncer depróstata é próprio da velhice, como entender oaumento do número de casos de câncer de tes-tículo entre homens jovens? Laurence Klotz – Ninguém tem essa resposta. Háalgumas teorias que procuram explicar esse au-mento. Depois da puberdade a testosterona esti-mula o crescimento dos testículos e, consequen-temente, as células estão se multiplicando e, poralguma razão, algo dá errado nesse processo.

A remoção é cirúrgica, mas de 20% a 30% dospacientes tratados cirurgicamente para câncer de tes-tículo vão ter doença residual e vão demandar outrotipo de tratamento, seja por químio ou radioterapia.

O autoexame é a melhor forma de identificar adoença em seu estágio inicial e isso deve ser feitoregularmente pelos homens, principalmente pelosmais jovens, entre 15 e 35 anos. Durante o banho,é importante observar os testículos e apalpá-los, ve-rificar se há alguma alteração no volume, assimcomo localizar o epidídimo no topo de cada testí-culo, que deve ter forma bem definida. Um au-mento anormal ou a presença de qualquer massasuspeita devem motivar a visita ao urologista, por-que é sempre bom lembrar que o câncer de testículoé facilmente curável se detectado precocemente.

Todos os anos digo aos 250 alunos que ingres-saram nos cursos de medicina para realizar o au-toexame e anualmente temos quatro ou cinco casosde câncer de testículo entre esses estudantes.

O que se sabe é que bebês que nascem comretenção dos testículos, a criptorquidia, têm riscoampliado para a doença. Hoje algumas teorias atri-buem isso aos chamados contaminantes ambien-tais e interferentes endócrinos (endocrine disruptions

environment), que há tempos são investigados co-mo agentes cancerígenos. Eu pessoalmente nãopartilho dessa visão e entendo que o câncer de tes-tículo não é um grande problema, porque aindaque a incidência tenha aumentado não houve umcrescimento dramático e as taxas continuam mos-

“Tivemos umabatalha e tanto até

difundir que éplenamente possívelnão tratar o câncer

de próstata ereservar cirurgia e

arsenal terapêuticoapenas para aquelescasos que realmente

merecem sertratados. Hoje vejo

que vencemosa batalha”


trando que não é um tumor comum, com cerca de 14 casos para100.000 indivíduos.Onco& – Outra controvérsia da uro-oncologia é a prostatectomiarobótica. Qual a sua opinião a respeito?Laurence Klotz – Durante muito tempo fui um crítico da robótica.A robótica era guiada por interesses de marketing e ponto parágrafo.Acontece que nos Estados Unidos um indivíduo em Detroit começoua usar a robótica e a difundir que os resultados eram fantásticos. Oscirurgiões começaram a perder seus pacientes e trataram de incorporartambém os robôs, porque se criou um grande entusiasmo. Em poucotempo tínhamos dez robôs em Detroit e a novidade se espalhou paraas cidades vizinhas como uma febre. Se um hospital tinha, o outrotambém tratava de adquirir o seu robô. O marketing motivou essa ex-pansão, porque durante muitos anos não houve nenhum dado, ne-nhuma evidência em favor da robótica. O argumento principal sustentaque a robótica provoca menos sangramento e permite menor tempode internação hospitalar, mas o que deve contar não é se sangra menosou mais, o que deve estar em perspectiva na prostatectomia é a funçãoerétil, o controle urinário e, principalmente, a recorrência da doença.Durante muito tempo não havia evidências em favor da robótica. Hoje,há estudos que mostram certa vantagem da prostatectomia por robôs,principalmente a revisão sistemática e a metanálise de Novara, do Eu-

ropean Urology. Então, só agora, pela primeira vez, é possível dizer queexiste alguma evidência, e como resultado o que eu vejo hoje são trêsgrupos: você tem os críticos, que dizem que a robótica é terrível, vocêtem os neutros, que acham que existe benefício, mas nem tanto, e exis-tem aqueles plenamente a favor e que adotam a robótica. Se observar-mos a lista de autores desses estudos recentes veremos que são todosde cirurgiões do grupo pró-robótica. Nos Estados Unidos a robóticadomina, e forças de marketing têm influência nesse comportamento.A minha opinião é que não há nada de errado com a cirurgia aberta eque é a qualidade do cirurgião que faz a diferença, não a técnica. Cer-tamente uma cirurgia aberta bem-feita é melhor que a robótica malfeitae vai trazer resultados melhores para o paciente. Onco& – A curva de aprendizado é um desafio?Laurence Klotz – A curva de aprendizado para a cirurgia robótica éem torno de 200 procedimentos, e isso pode levar tempo. Se vocêestá em um centro que faz 100 cirurgias por ano, pode atingir a curvaem um curto espaço de tempo, mas se faz cinco por ano a situaçãocomeça a se complicar. Esta é a lógica: leva tempo para ser um espe-cialista em cirurgia robótica e na verdade essas técnicas minimamenteinvasivas são uma ferramenta ainda muito, muito cara. Se eu fosse oministro da Saúde do Brasil, dificilmente poria recursos na robóticapara a prostatectomia.Onco& – Fica então o recado para o nosso ministro Alexandre

Padilha. E para os jovens médicos, possivelmente ávidos pela robótica, que mensagem o senhor gostaria de deixar? Laurence Klotz – Vejo que no Brasil é comum trabalhar parte dotempo em uma instituição pública, parte do tempo em um serviço pri-vado. Acho que é um equilíbrio importante para que o médico possalevar uma vida decente. Mas a minha mensagem é que ele se recordedaquela motivação que o fez ingressar na escola de medicina. Ele umdia quis se colocar como um ser humano dedicado a cuidar de seuspacientes, e é esse sentimento que precisa ser preservado na práticamédica. O bem-estar das pessoas comuns, de pessoas anônimas queestão em busca de cuidados no sistema público de saúde, que precisame merecem receber esses cuidados. Lembrem-se dessas pessoas, da im-portância disso e do valor que isso representa, e não fiquem preocu-pados apenas com os seus pacientes particulares. A medicina privadaé certamente a oportunidade para implementar muitas novidades eisso desperta um entusiasmo, o que é natural. Não há nada de erradonisso. Entretanto, em um país com milhões e milhões de pessoas, quetem crescido economicamente mas onde a pobreza é ainda um desafio,o médico tem que assinar o que chamamos de um contrato social.Deixo ao jovem médico brasileiro o convite para pensar sobre a im-portância de olhar o sistema público de saúde.Onco& – E a pesquisa clínica, como garantir o incentivo necessário?Laurence Klotz – Esta é minha quarta visita ao Brasil e fico sempremuito bem impressionado com a qualidade dos profissionais médicosque tenho conhecido aqui, excelentes médicos, mas vejo que as ativi-dades de pesquisa são ainda tímidas. Em parte, isso requer uma culturade pesquisa, voltada à pesquisa. Na nossa universidade não há comocontratar alguém que não faça pesquisa. Tem que fazer. Então, partedo problema está nas expectativas das próprias instituições, parte nainfraestrutura, que leva tempo para ser construída. E, evidentemente,tudo isso consome dinheiro. Nós temos organizações de apoio a pa-cientes que ajudam a financiar pesquisas. O Movember é um grandeexemplo. É uma organização que começou na Austrália, onde a palavra“Mo” significa bigode. No dia 31 de outubro os homens fazem a barbae durante o mês de novembro deixam o bigode crescer como expressãodesse movimento, que chegou também ao Canadá. No ano passadoisso rendeu 40 milhões de dólares às pesquisas, e veja que no Canadátemos apenas 30 milhões de pessoas. Então, no Brasil, se isso funcionarda mesma maneira, vocês terão uma verba significativa dedicada a pes-quisas sobre a saúde do homem. O livro O Imperador de Todos os Males

fala do movimento de advocacy das mulheres no final dos anos 80,liderado por Mary Helen Mautner, e o Movember segue esse mesmocaminho, agora em defesa da saúde do homem. É uma iniciativa ins-piradora, que pode render bons frutos no Brasil e certamente incen-tivar a pesquisa clínica.


NÃO ADIANTA BANCARMOS AVESTRUZ: O CÂNCER É

HOJE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA MUNDIAL. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima

que, em 2030, ocorram 27 milhões de casos novosda doença e 17 milhões de mortes.

No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (Inca)calcula para 2013 aproximadamente 518.510 casosnovos: 257.870 em homens e 260.640 em mulheres.

Entre os principais fatores de risco, além de ali-mentação inadequada e sedentarismo, estão o taba-gismo e o consumo abusivo de álcool.

O Ministério da Saúde não tem o cruzamentoespecífico de gastos do SUS com o tratamento decâncer relacionado a tabaco e álcool. Apenasdados globais.

Em resposta à Onco&, por meio de sua assesso-ria de imprensa, informa: “Sob a perspectiva doSUS, os custos totais atribuíveis ao tabagismo noBrasil, em um ano, ultrapassaram os R$ 330 mi-lhões para pacientes com 35 anos ou mais. Já emdecorrência do alcoolismo, houve 82.472 interna-ções no SUS em 2012, o que representa um custode R$ 63,3 milhões”.

A propósito, no consultório, clínica, ambulató-rio, quando faz a avaliação clínica dos pacientes,você costuma:

Perguntar se eles fumam e/ou consomem be-bida alcoólica?

Àqueles que bebem, pergunta a frequência?(veja o quadro O seu paciente bebe mesmo commoderação?)

Àqueles que estão exagerando, sugere moderar?Àqueles que fumam, recomenda parar?Aos que fumam, orienta procurar um serviço

público ou privado para abandonar o tabaco?Frequentemente essas questões passam ao largo

da anamnese por várias razões: tempo reduzido deconsulta, desinformação, valorização exagerada dosexames de sangue e de imagem, desapreço pela ava-liação clínica e até descaso em relação aos hábitosde vida do paciente.

Pena. Afinal, perde-se uma excelente oportuni-dade de contribuir para a prevenção de dezenas dedoenças associadas ao tabagismo e ao abuso de ál-cool, inclusive o câncer.

Adulto tabagista perde de 13 a 15 anos devida, em média

O primeiro câncer a ser relacionado com taba-gismo foi o de pulmão, na década de 1950.

De 1930 a 1960, o hábito de fumar era glamou-rizado pelos filmes de Hollywood. Era impensável

capa

Os vilões de sempre

Tabagismo e uso abusivo de álcool estão entre os principaisfatores de risco para o surgimento de um câncer, mas anamneseadequada ainda é desvalorizada no consultório como forma daprevenir e tratar a dependência

Por Conceição Lemes


um galã que não fumasse. Já a estrela geralmente exibia elegantes pi-teiras ou acabava caindo de amores pelo mocinho fumante. Até mé-dicos entraram na dança da manipulação tabagística. “Cigarro x, opreferido dos médicos”, dava como álibi um anúncio célebre veicu-lado em revistas brasileiras no início dos anos 1950.

Aos poucos, porém, mais e mais tumores malignos foram engros-sando a lista dos tipos associados ao hábito de fumar.

Hoje se sabe que a fumaça do tabaco tem comprovadamente cercade 60 substâncias cancerígenas ao ser humano. Grande parte delasresulta da decomposição do fumo, mas outras são adicionadas pelaprópria indústria para dar um sabor mais palatável ao produto.

“Os carcinógenos se ligam ao DNA das células, mudando o jeitocom que fazem a divisão celular”, explica o oncologista Munir MuradJúnior, coordenador do Programa de Residência Médica em Cancero-logia Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal deMinas Gerais (UFMG). “Além disso, a alta temperatura da fumaça porsi só já danifica a mucosa respiratória, diminuindo o nível dessa ca-mada natural protetora.”

Os genes K-ras e p53 são os mais afetados pela ação das substânciascancerígenas. Elas ativam os mecanismos de divisão celular e freiam osrelacionados à morte celular programada. Resultado: fica no organismomuita célula modificada e poucas morrendo, levando ao descontroledo crescimento celular. É o câncer, simplificadamente, é claro.

“O tabaco é o único fator de risco que atua nos três estágios docâncer: iniciação, promoção e progressão”, alerta o pneumologista Ri-cardo Henrique Meirelles, da Divisão de Controle de Tabagismo doInca. “Daí haver relação direta do tabagismo com o câncer.”

Iniciação é o primeiro estágio: o DNA da célula se altera. Promoção,o segundo: a célula alterada começa a sofrer ação de outros agentes,que vão levar à multiplicação. O terceiro estágio é o da progressão: équando ocorre a multiplicação descontrolada das células alteradas, le-vando ao câncer.

Praticamente 90% dos cânceres de pulmão são em fumantes. Entreos 10% restantes, 30% são fumantes passivos.

O tabagista também tem mais risco de câncer em vários outros ór-gãos: boca, língua, laringe, faringe, traqueia, esôfago, mama, estômago,pâncreas, rim, bexiga, colo do útero, pênis. Já há estudos associandotabagismo a leucemia mieloide e linfoma.

“O tabaco parece duplicar o risco de infecção pelo HPV. A mulhertabagista e infectada pelo HPV tem o seu risco de câncer do colo doútero aumentado 60 vezes”, avisa Munir. “No caso do tumor de rim,além do risco aumentado, o tabagista tem pior prognóstico; o tumor émais agressivo.”

Não à toa o tabagismo é a maior causa de morte isolada que existe.

Além dos diversos tipos de câncer, está associado a mais de 50 doenças,entre as quais enfisema, pneumonia, tuberculose, infarto agudo domiocárdio, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial, aneurismaarterial, osteoporose, degeneração macular e catarata.

O tabagismo mata por ano, no mundo, 6 milhões de pessoas,sendo 20% por câncer.

“Metade dos tabagistas acaba morrendo de câncer e outras doençasrelacionadas ao tabaco”, adverte Munir. “O adulto tabagista perde, emmédia, de 13 a 15 anos de vida devido à sua dependência química. Ouseja, vive, em média, de 13 a 15 anos menos do que quem não fuma.”

Importante: se o tabagista ainda abusa de bebida alcoólica, o riscode ter câncer de boca, língua e laringe é maior. O álcool potencializao efeito das substâncias carcinogênicas do fumo.

Por exemplo, o abuso de álcool aumenta cinco vezes o risco decâncer de boca. Já se essa pessoa for também fumante, esse risco au-menta 35 vezes. Normalmente, as pessoas que têm câncer na cavidadeoral são tabagistas e alcoolistas.

Alcoolismo aumenta o risco de vários tumoresO abuso de bebida alcoólica também é problema de saúde pública.

Causa diversas doenças, como cirrose hepática e câncer, aumenta orisco de acidentes no trabalho e no trânsito, contribui para agressõese violências.

“Todas as áreas mais em contato direto com o álcool, como cavi-dade oral, faringe, laringe e esôfago, têm risco aumentado de desen-volver câncer”, diz Fábio Gomes, nutricionista da Unidade Técnica deAlimentação, Nutrição e Câncer do Inca. “Nessas regiões, o álcool podelevar ao câncer de duas formas.”

Primeiro, pela própria agressão. Ele inflama o local, transformandocélulas saudáveis em células precursoras do câncer. A inflamação crô-nica, persistente, pode causar câncer nessas localidades.

Segundo, de alguma forma o álcool fragiliza a barreira protetora na-tural dessas regiões, facilitando a entrada de componentes cancerígenos.

“É como se o álcool dissolvesse a barreira natural de proteção dasmucosas”, expõe Fábio. “Daí por que ele potencializa o efeito do taba-gismo. Ao destruir as defesas da mucosa oral, facilita a entrada da fu-maça do tabaco com todos os seus componentes cancerígenos.”

O alcoolismo também aumenta o risco de câncer no fígado, pân-creas e mama.

“Um dos produtos do metabolismo do álcool é o acetaldeído, queé tóxico para o fígado e transforma as células saudáveis do órgão emcélulas precursoras do câncer”, explica Fábio. “Quanto ao câncer depâncreas, não se tem ainda evidência suficiente para dizer por que oalcoolismo favorece esse tipo de tumor.”


“De um modo geral, o brasileiro bebe até menosque o alemão e o francês, mas bebe pior”, acrescentao nutricionista. “O brasileiro tem um consumoagudo muito grande – por exemplo, junta tudonum fim de semana –, o que é pior para o câncer.”

O nosso organismo, diz Fábio, tem capacidadedese recuperardeagressões.Assim,quandoapessoabebe tododiaumpouco(vejaoquadroOseupacientebebe mesmo com moderação?), dá a chance de a re-gião atingida, de alguma forma, se recompor entre adose de hoje e a outra, de amanhã. Agora, quando seconsome muita bebida alcoólica de uma só vez, issonão acontece. O prejuízo ao organismo é pior.

Como você vê, é fundamental perguntar ao seupaciente sobre o uso do tabaco (veja o quadro Ca-chimbo ou cigarro? Light ou mata-rato?) e o con-sumo abusivo de bebida. Mais importante ainda éorientar o tabagista a dar adeus ao cigarro, e ao al-coolista, a parar de beber.

Mas atenção. O fumante e o alcoolista não são bur-ros, fracos de caráter, sem força de vontade ou sem-vergonha, como muita gente fala. Ambos têm umadoença, mais precisamente uma dependência quí-mica crônica multifatorial, que precisa de tratamento.

“As pessoas não fumam porque querem, masporque precisam da droga nicotina”, previne RicardoHenrique Meirelles. “A nicotina tem uma capacidadede gerar dependência muito maior do que o álcool –90% dos fumantes são dependentes da nicotina.”

A nicotina libera no cérebro substâncias quími-cas que dão sensação de prazer e bem-estar muitogrande, como qualquer droga. E, como a nicotinatem uma vida muito curta, o fumante tende a fumarvários cigarros ao dia, para manter o nível de prazere satisfação. Isso faz com que o cigarro passe a fazerparte do cotidiano do fumante. Além da questãoquímica, existe a comportamental e a psicológica.A pessoa fuma para relaxar. Então ela passa a asso-ciar várias situações ao hábito de fumar.

“Se você, colega, não se sente capaz de fazer aabordagem adequada do paciente tabagista ou al-coolista, encaminhe-o para um serviço capaci-tado”, recomenda Ricardo. “É para que ele possafazer o melhor tratamento para ajudá-lo a se livrarda dependência.”

“As pessoas não param de fumar ou de abusardo álcool por conhecer os riscos para a saúde”,aparteia Fábio. “Para que ocorra a mudança decomportamento, é fundamental que elas se sintaminseridas num plano terapêutico capaz de atacar oproblema de forma séria.”

Existem hoje clínicas privadas e serviços na redepública de saúde que atendem esses pacientes.

Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 3 milunidades e serviços do SUS oferecem o tratamentopara abandonar o tabaco, que inclui apoio psico-lógico e medicamentos, atendimentos educativose terapêuticos, além de prevenção. A meta é am-pliar para 30 mil unidades em 5,1 mil municípiosdo país.

“Mesmo que o paciente já tenha câncer, ele deveser estimulado a parar”, salienta Ricardo. “Está pro-vado que fumante com câncer que continua fu-mando tem a sua qualidade de vida diminuída.Algumas substâncias presentes no tabaco interferemem certos quimioterápicos, dificultando a recupe-ração e aumentando a probab ilidade de ele teroutro tumor ou uma metástase do tumor original,além de outras doenças decorrentes do tabagismo.”

Tanto que parar de fumar hoje faz parte do tra-tamento do paciente oncológico tabagista. Melhoraa qualidade e a expectativa de vida. Se tiver de fazercirurgia, o resultado será melhor. O monóxido decarbono presente na fumaça do cigarro dificulta acicatrização pós-cirúrgica.

Mas o desafio não é fácil. Interromper 10, 20,40 anos de consumo de cigarro, cachimbo, charutoou cigarrilha é dureza. O fumante tem dificuldademuito grande de parar não só pela nicotina, maspelo papel que o cigarro tem na sua vida.

“Eu trabalho com tabagismo no Inca há muitosanos”, conta Ricardo. “Observo que as pessoas con-seguem parar de usar álcool, maconha e cocaína,mas o cigarro é mais difícil. Por isso, incentive o seupaciente a buscar tratamento. Não o critique porestar fumando.”

Esse mesmo raciocínio vale para o abuso deálcool. Lembre-se sempre: ao parar com o álcool eo tabagismo, ainda hoje a saúde do seu paciente co-meçará a ter benefícios.

“É fundamental perguntar ao seupaciente sobre o

uso do tabaco e oconsumo abusivo

de bebida. Maisimportante ainda é

orientar o tabagistaa dar adeus ao

cigarro, e aoalcoolista, a

parar de beber”


Tudo bem, de vez em quando, se reunir com amigos, colegas,

parceiros ou familiares para celebrar, conversar, comer e “tomar al-

guma coisa”. Em geral, em pequenas doses, o álcool deixa as pessoas

mais relaxadas, alegres e descontraídas, sem ameaçar a saúde. É o

famoso “beba com moderação”. Logo, quem segue essa orientação

é um bebedor moderado.

O seu paciente se enquadra nesse time?

A médica Laura Helena Andrade, responsável pelo Núcleo de

Epidemiologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas

e professora da Faculdade de Medicina da USP, sugere um teste. É

bem simples.

Primeiro, para o paciente homem. Peça-lhe para pensar no con-

sumo de bebida alcoólica no último mês. Aí, pergunte se ele se lem-

bra de ter consumido, em uma balada, happy hour, festa familiar

ou reunião com amigos:

a) Cinco latinhas de cerveja ou garrafa pequena (long neck)?

b) Três garrafas normais de cerveja?

c) Cinco doses de uísque, vodca, aguardente? Uma dose, aqui, é

aquela medida de dosador de destilados, que contém 36 ml. Num

daqueles copinhos tradicionais de pinga, “pega” um pouco acima

da segunda listra. Normalmente, a “dose” de bares e restaurantes

contém duas doses de destilado.

d) Três caipirinhas de vodca ou de aguardente? Em geral, são usadas

duas ou mais doses do destilado para fazer uma caipirinha.

e) Cinco taças ou copos de vinho?

Agora, a paciente mulher. Peça-lhe também para pensar no con-

sumo de bebida alcoólica no último mês. Pergunte se ela se lembra

de ter consumido, em uma balada, happy hour, festa familiar ou

reunião com amigos:

a) Quatro latinhas de cerveja ou garrafa pequena (long neck)?

b) Duas garrafas normais de cerveja?

c) Quatro doses de uísque, vodca, aguardente? (Vale a explicação

dada na pergunta dirigida aos homens.)

d) Duas caipirinhas de vodca ou de aguardente? Lembre-se de que,

em geral, são usadas duas ou mais doses do destilado para fazer

uma caipirinha.

e) Quatro taças ou copos de vinho?

“O sim a qualquer uma dessas alternativas indica que o paciente

bebeu pesado, ultrapassando o limite da moderação”, diz Laura.

Considera-se padrão heavy, ou pesado, o homem que consome

cinco doses de álcool numa única ocasião; a mulher, quatro, já que

é mais sensível à bebida. “Uma vez por mês já é suficiente para

dizer que a pessoa tem padrão heavy”, justifica Laura. “Ele é bas-

tante frequente.”

Se você duvida, observe, numa reunião com amigos, o quanto

eles bebem. Uma lata de cerveja (350 ml) tem a mesma quantidade

de álcool que uma taça ou copo de vinho (120 ml) ou uma dose

(36 ml) de uísque, rum, vodca, pinga ou outro destilado. O que

muda é o volume.

“O padrão heavy nem sempre leva à dependência”, observa

Laura. Porém, é fator de risco para uma lista imensa de problemas,

diretamente ligados à intoxicação ou à ação biológica do álcool, tais

como violência, acidentes (carro, moto, operação de máquinas, atro-

pelamento, queda), relação sexual sem proteção, aumento de gor-

dura no fígado, problemas de memória e arritmia cardíaca e câncer.

Por isso, reiteramos: beba com moderação.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera como de

baixo risco até duas doses de álcool por ocasião para um homem e

uma dose para mulher.

Fábio Gomes, nutricionista da Unidade Técnica de Alimentação,

Nutrição e Câncer do Inca, reforça: “Para a prevenção dos cânceres

associados à bebida alcoólica, o ideal seria que as pessoas não a con-

sumissem. Mas, se beberem, deve ser, no máximo, duas doses por

ocasião, e as mulheres, uma”.

“Algumas pessoas transformam essa informação: ‘Como eu não

bebo, vou passar a consumir até duas doses’”, alerta Fábio, com

base na sua experiência. “Por isso, por precaução, atentem se o seu

paciente entendeu corretamente. Vale a pena esse cuidado.”

O seu paciente bebe mesmo com moderação?


Certamente várias dúvidas devem estar pipocando, agora, nacabeça de muitos. Selecionei algumas que provavelmente seus pa-cientes farão a você.

Elas constam do capítulo “Parar de fumar – Lucre já!”, do livroSaúde – A Hora é Agora. Eu o fiz em parceria com o professor Míltonde Arruda Martins, titular de Clínica Médica da Faculdade de Me-dicina da USP, e o doutor Mário Ferreira Júnior, responsável peloCentro de Promoção de Saúde do Hospital das Clínicas de SãoPaulo. Nós três somos os editores.

– Doutor, é tabagista quem fuma um cigarro por dia?

Sim. A questão é apenas de quantidade. – O risco de quem fuma um cigarro por dia é igual ao de quem

fuma 20?Não. Quanto maior o número de cigarros fumados, maior o

risco. Assim como quanto maior o tempo de tabagismo, maior apossibilidade de malefícios.

– Por que as campanhas batem no cigarro e ignoram cachimbo, cha-

ruto e cigarrilha? De fato, as campanhas focalizam preferencialmente o cigarro,

porque é o mais consumido e estudado. Porém, sempre que se dizque o tabaco faz mal, entenda-se: todas as formas de consumo –sem exceção! – causam danos à saúde. Desde o cigarro de palha,ainda curtido no interior, passando pelo industrializado, o “in-diano”, o de “Bali”, a cigarrilha, o charuto e o cachimbo, até o nar-guilé, originário do Oriente Médio e recentemente introduzido noBrasil. No narguilé, a fumaça passa por água antes de ser inaladapelo fumante.

– Mas a cigarrilha não faz menos mal do que o cigarro, já que a pes-

soa não traga? A cigarrilha, assim como o cigarro de palha, o charuto e o ca-

chimbo, não é para ser tragada. Neles, a absorção da nicotina pelaboca é bem menor do que a do cigarro. Por isso, eles provocammenor grau de dependência e seus usuários fumam menos. Masisso não quer dizer que não tenham riscos. Têm, sim. Por exemplo,na Índia, onde se fuma mais cachimbo, a incidência de câncer deboca é enorme.

– Vale a pena trocar o cigarro por cigarrilha, cachimbo ou charuto

para não tragar? Não. Muito tabagista tenta fazer a troca, achando que será um

fumante tradicional de charuto, cachimbo, cigarrilha ou cigarro de

palha e, por isso, fumará menos. Só que geralmente ele se dá mal.Troca seis por doze. Explica-se: quando a pessoa sai do cigarro e vaipara outras formas de consumo do tabaco, ela traga, pois seu cérebro“quer” a quantidade de nicotina a que está habituado. E, aí, é pior,já que esses produtos não têm filtro. A pessoa acaba consumindomuito mais substâncias tóxicas do que quando tragava o cigarro.

– Pitar um cigarro de palha toda noite é vício ou hobby?É vício (faz mal à saúde) e hobby (fonte de satisfação) ao

mesmo tempo.Embora as pessoas mais antigas digam que não faz mal, faz, sim.

O cigarro de palha tem quatro vezes mais o cancerígeno alcatrão eo venenoso monóxido de carbono do que os cigarros industrializa-dos. Portanto, um por dia não é bom, dois é ruim, três é pior ainda.

– O que o consumo de cigarro e bebida alcoólica causa? Essa combinação constante aumenta muito o risco de alguns

tipos de câncer, como de boca, faringe e esôfago. – Em termos de danos à saúde, há diferença entre o cigarro “mata-

rato” e o mais caro? Não. Todos fazem mal à saúde. Não há nenhum motivo para

comprar o mais caro para tentar reduzir os malefícios. Cigarromenos perigoso não existe.

– Os cigarros light são menos nocivos? Cigarro light, leve ou baixo teor, uma ova. É enganação das mul-

tinacionais para cima dos fumantes. Seguramente, é pior do que onormal. Nas décadas de 1970 a 1980, quando a área de saúde co-meçou a apontar os malefícios do cigarro, a indústria tabagista pron-tamente manobrou. Primeiro, negou. Depois, colocou no mercadoos cigarros light, alardeando que tinham menor teor de nicotina ede alcatrão e diminuíam o risco de exposição do fumante.

Mentira. Os cigarros light têm apenas menor quantidade de ta-baco e furos nos filtros, por onde deixam escapar o monóxido decarbono. Aí, como precisa manter o nível de nicotina circulante parasatisfazer o cérebro, o fumante começa a fumar e a tragar mais.Então, além da nicotina, inala mais todas as substâncias tóxicas ecancerígenas do tabaco. Não à toa, a OMS recomenda a proibiçãodas expressões light, baixos teores e leve nos maços de cigarro.

– Mas, doutor, não há um jeito de o tabaco não prejudicar

a saúde? Em todo o planeta, só existe um derivado saudável do tabaco:

o que não é fumado. Ou seja, nenhum.

Cachimbo ou cigarro? Light ou mata-rato?


NEOPLASIA ONCO-HEMATOLÓGICA, O MIELOMA

MÚLTIPLO REPRESENTA 1% DE TODOS OS TIPOS

DE CÂNCER, SENDO O SEGUNDO MAIS COMUM

entre os hematológicos, atrás apenas dos linfomasnão-Hodgkin. A doença surge em uma célula dosistema de defesa do organismo, chamada plasmó-cito, responsável pela produção dos anticorpos, asimunoglobulinas. Por alguma alteração se torna umplasmócito neoplásico e começa a se proliferar, oque ocasiona o mieloma1.

Diferentemente de outros cânceres, que têmuma relação causa-efeito (ex.: fumo causa câncer depulmão), no caso do mieloma múltiplo não háainda na literatura médica descrição clara referenteaos fatores predisponentes que justifiquem o desen-cadeamento da neoplasia.

A doença não tem cura e o desafio para os mé-dicos é manter os pacientes em tratamento e ofere-cer uma sobrevida com qualidade. De acordo como National Cancer Institute, aproximadamente 21,7mil norte-americanos são diagnosticados anual-mente com mieloma múltiplo, sendo que 10.710deles morrem da doença. No Brasil não há estatís-ticas exatas, mas estima-se que haja cerca de 30 milpacientes em tratamento no país, sendo que 80%deles têm mais de 60 anos de idade.

Um dos desafios no campo da terapêutica noBrasil está ligado ao diagnóstico tardio. Isso se deveàs fragilidades na identificação dos sintomas apre-sentados por pacientes atendidos na rede de assis-tência primária do serviço público de saúde comosendo um caso de mieloma múltiplo. Com isso, ospacientes com mieloma geralmente chegam ao ser-

viço de hematologia apresentando quadro avançadoda neoplasia.

Para alcançar a detecção precoce do mieloma écrucial atentar à combinação de sintomas comoanemia, dores ósseas, problemas renais, elevação decálcio, infecção por repetição. A fase inicial da neo-plasia pode ser identificada, sobretudo, por meiodo exame de eletroforese de proteína, responsávelpor detectar a proteína monoclonal no sangue, re-ferente à anomalia.

Paciente com sintoma, normalmente, é condu-zido a um tratamento para dor óssea, o que protelaa investigação diagnóstica correta. Trata-se na ver-dade de uma questão multifatorial, que envolvetambém o desconhecimento dos especialistas emcontato com a neoplasia.

Se aqui o diagnóstico é tardio, cerca de um anoapós surgirem as primeiras dores, nos EUA e namaioria dos países da Europa 60% dos casos dadoença são detectados ainda na fase pré-sintoma.O exame de eletroforese de proteínas está incluídonas rotinas de check-up. Além disso, quando o pa-ciente tem um problema gástrico ou do coração ouqualquer outro distúrbio, faz parte da cultura mé-dica dos europeus e norte-americanos acrescentaresse exame, que, por sinal, não é muito mais caroque um hemograma. O procedimento possibilitaum diagnóstico no período pré-sintoma, o que paranós é ideal.

Terapêutica – novas drogas e TMO Mudanças significativas no campo terapêutico,

observadas ao longo da última década, impactaram

mieloma

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Ângelo Maiolino

*Hematologista; professor adjuntode hematologia do Departamentode Clínica Médica da UniversidadeFederal do Rio de Janeiro (UFRJ);

coordenador do Programa deTransplante de Medula Óssea do

Hospital Universitário ClementinoFraga Filho. É membro da

diretoria da Associação Brasileirade Hematologia, Hemoterapia e

Terapia Celular (ABHH), doInternational Myeloma WorkingGroup e do Conselho Científico

da International MyelomaFoundation, Latin-America

Contato:[email protected]

Panorama do mieloma múltiplo

diretamente no aumento da sobrevida e na melho-ria da qualidade de vida de pacientes com mielo-ma múltiplo.

No passado a sobrevida era muito curta devidoa manifestações como evolução da doença, ocasio-nando falência renal, infecções levando a óbito. Amediana de sobrevida atingia não mais que três anos.

Após a introdução de novas drogas, como tali-domida, lenalidomida, bortezomibe e do trans-plante de medula óssea autólogo como opçãoterapêutica, os resultados melhoraram em média detrês para sete os anos de sobrevida.

Hoje não é incomum pacientes de mielomacom 15 anos de sobrevida. Mas sem esses medica-mentos que estão sendo desenvolvidos, pelo menosuma lista de cinco ou seis extremamente promisso-res, o resultado não é alcançado. A combinação des-ses medicamentos faz com que os resultados sejammuito promissores.

Novas drogas e entraves ao acessouniversal

O Brasil apresenta entraves no acesso universala novos medicamentos. A Agência Nacional de Vi-gilância Sanitária (Anvisa), órgão responsável peloregistro de fármacos no país, aprova a talidomida eo bortezomibe, sendo a primeira de acesso univer-sal e a segunda, imprescindível no tratamento, nãoacessível a todas as instituições públicas por causade déficit orçamentário.

Enquanto o transplante de medula óssea conti-nua a ser um elemento-chave no tratamento dadoença, novas drogas como a lenalidomida e o bor-tezomibe permitem cuidar do paciente de umaforma muito mais eficaz. A lenalidomida é a se-gunda na classe dos agentes que são chamadosIMiDs, sigla que significa immunomodulatory drugs

(drogas imunomoduladoras), isto é, substânciasquímicas que têm a capacidade de modular o sis-tema imunitário. Trata-se de um análogo da talido-mida, porém muito mais efetivo, com taxas elevadasde respostas, baixas taxas de neuropatia periféricae efeitos secundários consideravelmente menores.O futuro é promissor para os pacientes de mieloma,embora a doença ainda permaneça incurável.

A lenalidomida, já aprovada em mais de 80 paí-ses do mundo, não obteve registro no Brasil, sendoindeferido pela última vez em dezembro de 2012.Tem aprovação nos Estados Unidos, pelo Food andDrug Administration (FDA), e na Europa, pela Eu-ropean Medicines Agency (EMEA), além de paísessul-americanos.

Responsável por aumentar a sobrevida e melho-rar a qualidade de vida dos pacientes, o medica-mento pode ser utilizado de forma isolada oucombinado com outras drogas. Dois estudos reco-nhecidos mundialmente (MM09 e MM010) emba-saram a decisão de agências reguladoras interna-cionais em aprovar o medicamento2. A lenalidomidaapresenta taxas elevadas de resposta terapêutica ebaixa toxicidade. E, principalmente, é a única opçãoa pacientes refratários a outras drogas disponíveis.

Entidades de classe médica e de pacientes lutampara reverter a decisão. Doentes submetidos previa-mente a talidomida e bortezomibe podem ficar re-fratários ao tratamento, sendo a terceira linha achance de resposta terapêutica positiva.

Em relação ao diagnóstico, tem-se buscado es-tabelecer um programa de educação continuada emesclarecimento sobre o mieloma múltiplo. Aspectosreferentes à definição da doença, ao diagnóstico e aquais exames devem ser realizados.

O acesso aos medicamentos envolve políticaspúblicas de saúde. A negativa ao registro da lenali-domida é um grande revés para a comunidade quetrata de mieloma no país, fato que foge à com-preensão, ainda mais quando há como norte sólidabase científica.

Impactos do TMO: mudança de perspectivaAntigamente havia apenas uma opção terapêu-

tica, por meio do uso de uma única droga. O que estáem discussão agora é o tratamento de uma doençacrônica com expectativa de ser até curável. Fora umsubgrupo pequeno (aproximadamente 20%) de pa-cientes que apresentam alto risco molecular citoge-nético, os outros 80% vão ter uma perspectiva, senãode cura, pelo menos de cronicidade (uma qualidadede vida boa, com sobrevida maior possível, e dentrode uma toxidade aceitável de tratamento).


“Após a introduçãode novas drogas,como talidomida,lenalidomida,bortezomibe e dotransplante demedula ósseaautólogo comoopção terapêutica,os resultadosmelhoraram emmédia de trêspara sete os anosde sobrevida”


Esse progresso se deu a partir da introdução do transplante no finalda década de 1980 e da introdução das novas drogas a partir do finalde 1990 a 2000, período marcado pela aprovação dos fármacos tali-domida, bortezomibe e lenalidomida. São dez anos. Entretanto, esta éuma história em curso, ainda sem um desfecho. Fora isso, no campodo desenvolvimento científico existem cerca de dez estudos em anda-mento, alguns em fase avançada.

Recente estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado deautoria de hematologistas brasileiros, publicado em 26 de junho de2012 no American Journal of Hematology (fator de impacto3,7), apontouque o uso combinado de talidomida e dexametasona, medicamentoda classe dos corticoides e que atua no controle da velocidade da sín-tese da proteína, duplicou a sobrevida livre de doença de pacientescom mieloma múltiplo submetidos a transplante autólogo de me-dula óssea3,4.

A pesquisa foi conduzida por cinco instituições: Universidade Fe-deral do Rio de Janeiro (UFRJ); Faculdade de Ciências Médicas daSanta Casa Misericórdia de São Paulo; Universidade Estadual de Cam-pinas (Unicamp); USP-Ribeirão Preto; além do Centro de Transplantede Medula Óssea (CEMO), do Instituto Nacional do Câncer (Inca),que fez as análises moleculares.

Dos 213 pacientes com idade inferior a 70 anos, foram randomi-zados para o tratamento de manutenção após o transplante 108 pa-cientes. Destes, 52 receberam apenas dexametasona, enquanto 56pacientes foram submetidos a terapia de manutenção com talidomidamais dexametasona. Verificamos que o tempo de vida sem a doençadobrou no grupo de pacientes tratados com talidomida, e esse resultadoé promissor em se tratando de uma doença crônica como o mieloma.

Nos primeiros 12 meses pós-transplante não houve diferença entreos grupos, mas após 27 meses o tempo livre de progressão da doença

foi de 85% nos pacientes que receberam a combinação de drogas e70% naqueles apenas submetidos a um medicamento.

Por meio da introdução do transplante de medula óssea autólogoà terapêutica foi possível submeter o paciente à dose elevada de qui-mioterapia. O procedimento é restrito até o máximo de 65-70 anos,pois acima dessa faixa etária a toxicidade aumenta, o que torna o tra-tamento agressivo. Por essa razão, qualquer paciente com mieloma até70 anos que vai iniciar o tratamento deve ter uma avaliação pré-TMO.

Os resultados foram promissores tanto para os pacientes com mie-loma como para a comunidade científica. Trata-se de um estudo muitoraro na área da onco-hematologia, de iniciativa de investigadores bra-sileiros, com envolvimento de vários centros.

Novos horizontesEnquanto no Brasil médicos e pacientes aguardam a aprovação

da lenalidomida, o FDA aprovou em fevereiro de 2013 a pomalido-mida, terceira droga na classe dos agentes IMiDs. Esse passo repre-senta um significativo avanço no tratamento de pacientes commieloma múltiplo.

Recentemente, especialistas do Brasil e do mundo reuniram-se emKyoto, no Japão, para o 14º Workshop Internacional do Mieloma, rea-lizado em abril. Os estudos apresentados em Kyoto mostram que aquimioterapia de forma isolada e/ou combinada com medicamentosantigos não é suficiente para melhorar a vida dos pacientes. Como omieloma é uma doença heterogênea, é preciso combinar as velhas te-rapias com as novas, que incluem três classes de medicamentos: oschamados inibidores de proteassoma, os imunomoduladores e a no-vidade mostrada no congresso: os novos estudos com os anticorposmonoclonais, que atacam diretamente as células doentes – estes aindaà espera de aprovação nos Estados Unidos.

Referências bibliográficas

1. Maiolino A. Mieloma múltiplo: qual o grau de conhecimento sobre a doença

em médicos que atuam no sistema de atenção primária à saúde? Rev. Bras.

Hematol. Hemoter., São Paulo, v. 30, n. 6, Dec. 2008. Available from <http://

www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-848420080006 00001

&lng=en&nrm=iso>.access

2. Dimopoulos MA, Chen C, Spencer A, Niesvizky R, Attal M, Stadtmauer EA,

Petrucci MT, Yu Z, Olesnyckyj M, Zeldis JB, Knight RD, Weber DM. Long-term

follow-up on overall survival from the MM-009 and MM-010 phase III trials

of lenalidomide plus dexamethasone in patients with relapsed or refractory

multiple myeloma. Leukemia.2009 Nov;23(11):2147-52.

3. Wang M, Dimopoulos MA, Chen C, Cibeira MT, Attal M, Spencer A, Rajku-

mar SV, Yu Z, Olesnyckyj M, Zeldis JB, Knight RD, Weber DM. Lenalidomide

plus dexamethasone is more effective than dexamethasone alone in patients

with relapsed or refractory multiple myeloma regardless of prior thalidomide

exposure.Blood. 2008 Dec 1;112(12):4445-51.

4. Maiolino A, Hungria VT, Garnica M, Oliveira-Duarte G, Oliveira LC, Mer-

cante DR, Miranda EC, Quero AA, Peres AL, Barros JC, Tanaka P, Magalhães

RP, Rego EM, Lorand-Metze I, Lima CS, Renault IZ, Braggio E, Chiattone C,

Nucci M, de Souza CA; Brazilian Multiple Myeloma StudyGroup (BMMSG/

GEMOH).Thalidomide plus dexamethasone as a maintenance therapy after

autologous hematopoietic stem cell transplantation improves progression-free

survival in multiple myeloma.Am J Hematol. 2012 Oct; 87(10):948-52


dor orofacial

José Tadeu Tesseroli de Siqueira* Cirurgião-dentista, supervisor da

Equipe de Dor Orofacial. Divisõesde Odontologia e Neurologia do

Instituto Central do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo(FMUSP).


Sumatra Jales*Doutora em ciências pelo

Programa Neurologia da Faculdadede Medicina da Universidade de

São Paulo (FMUSP); cirurgiã-dentista da Equipe de Dor Orofacial

e da Divisão de Odontologia dasUnidades Médicas e de Apoio doInstituto Central do Hospital das

Clínicas da FMUSP.


Rita de Cássia B. Vilarim* Cirurgiã-dentista da Divisão deOdontologia do Instituto Central

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo(FMUSP).


Arq

uivo

pes

soal

EMBORA O CÂNCER SEJA UMA DOENÇA QUE EXIJA

PROFISSIONAIS ALTAMENTE TREINADOS EM DIFE-RENTES ÁREAS E ESPECIALIDADES, O SEU DIAG-

nóstico, e muitas vezes a qualidade de vida dospacientes, pode depender de profissionais da saúdededicados ao diagnóstico e controle da dor crônicaem geral.

A dor no câncer é um bom exemplo de comovários fatores podem contribuir para a instalação ea manutenção da dor crônica, inclusive no seg-mento facial. Além disso, ela contribui para o diag-nóstico precoce do câncer, embora possa ocorrerdurante ou após o tratamento do tumor, exigindoreavaliações constantes para identificar suas causase melhorar a qualidade de vida dos doentes.

Portanto, o câncer é uma doença que realça aimportância de avaliação padronizada dos pacientescom queixas de dor, de modo a não se restringirapenas a algumas estruturas da boca, mas a exami-nar toda a região de cabeça e pescoço, e também deincluir exames subsidiários, como os de imagens eos hematológicos. A despeito dos avanços no diag-nóstico e tratamento do câncer de boca, esta aindaé uma área que necessita de atenção, de modo aconjugar a necessidade dos pacientes, por proble-mas decorrentes do tumor, com a possibilidade daexistência de doenças odontológicas comuns, mui-tas delas infecciosas, que comprometem mais aindasua precária condição de saúde.

Além da mucosite oral, muito estudada pela suaimportância clínica, existem duas outras situaçõesdistintas que dizem respeito à dor orofacial decor-rente do câncer, que ainda são precariamente abor-dadas entre nós mas que merecem atenção. Aprimeira delas diz respeito à dor orofacial como sin-

toma inicial do câncer, quando o paciente nemsupõe que possa ter essa doença, e que o leva a pro-curar assistência médica ou odontológica. A se-gunda refere-se aos pacientes com câncer avançado,já sem possibilidades de cura, e que comprometea cavidade oral, como ocorre no câncer de cabeçae pescoço.

O câncer de bocaA denominação “câncer de boca” é amplamente

conhecida e engloba tumores primariamente de ori-gem epitelial. A frequência de tumores primáriosde cabeça e pescoço é de cerca de 40% na boca,25% na laringe, 15% na orofaringe e hipofaringe,7% nas glândulas salivares e 13% em outras áreas.

O câncer de boca ocorre em cerca de 3% doscânceres que acometem o ser humano. A dor chegaa ocorrer em cerca de 60% dos pacientes que aguar-dam tratamento e em cerca de 30% dos pacientesjá tratados, e afeta as funções orais em diferentes ní-veis de complexidade. Esse tipo de câncer temótimo prognóstico quando detectado precoce-mente, mas infelizmente nem sempre ele é identi-ficado nas fases iniciais.

Entretanto, quando a dor é o primeiro e, muitasvezes, o único sintoma inicial do câncer de boca,nem sempre esse tipo de doença é considerado du-rante o diagnóstico diferencial da dor.

Dor orofacial no câncerA dor orofacial é um sintoma frequente em pa-

cientes com câncer de cabeça e pescoço. Neoplasiasde cabeça e pescoço, ao invadir as estruturas adja-centes, tais como a ATM e os músculos da mastiga-ção, podem causar dor e disfunção mandibular.

Dor orofacial e cuidados paliativosorais em pacientes com câncer


Então os clínicos devem ficar atentos para essa possibilidade, princi-palmente quando a dor é persistente ou recorrente, pois em pacientesainda não diagnosticados os sintomas assemelham-se àqueles produ-zidos por afecções ou doenças benignas.

A dor orofacial no câncer pode ocorrer em três situações distintas: Pré-diagnóstico: sintoma inicial;Pós-diagnóstico: durante ou após o tratamento;Em doentes sob cuidados paliativos.

Dor orofacial como sintoma inicial de câncer: antesdo diagnóstico

Quando a dor é o motivo de procura por atendimento, e ainda nãofoi relacionada com o câncer, ela é tipicamente aguda, ou seja, de iníciorecente, e pode ser o sintoma inicial que leva o paciente a procuraratendimento médico ou odontológico. Assim, é indispensável que ocâncer seja incluído no diagnóstico diferencial das dores orofaciais.Embora os estudos sobre dor como manifestação inicial de cânceresde cabeça e pescoço, incluindo a boca, sejam escassos, são inúmerosos relatos de casos clínicos mostrando que tumores frequentementesão confundidos com outras dores benignas, como dor de dente oudor na ATM ou disfunção mandibular. A ATM também pode ser afe-tada por tumores e apresentar quadro clínico semelhante ao produzidopor distúrbios do disco articular ou osteoartrite. Tumores malignos daorofaringe têm progressão lenta e geram dor que simula a dor da dis-função mandibular.

Os tumores malignos da base do crânio, representados geralmentepor carcinomas ou sarcomas da rinofaringe, podem erodir a estruturaóssea ou invadir a cavidade craniana pelos orifícios naturais e compri-mir ou destruir o gânglio trigeminal, as divisões periféricas ou a raizdo nervo trigêmeo e originar dor facial, geralmente constante, e anor-malidades sensitivo-motoras trigeminais e frequentemente lesão de ou-tros nervos cranianos. Os processos neoplásicos da face, cavidade oral,nasal ou seios da face também podem causar dor facial nociceptivaque, na maioria das vezes, apresenta características diferentes das deneuralgia trigeminal.

Infelizmente esse tema ainda é abordado precariamente quando sediscute o diagnóstico diferencial das dores orofaciais, mas espera-seque os clínicos envolvidos nessa atividade fiquem atentos a esse im-portante problema, pois o diagnóstico precoce melhora o prognósticodo doente. O câncer é um bom exemplo da importância de avaliaçãopadronizada dos pacientes com queixas de dor, de modo a não res-tringir o exame apenas a algumas estruturas da boca, mas de examinartoda a região de cabeça e pescoço, e também de incluir exames subsi-diários, como de imagens ou laboratoriais.

Dores recorrentes, atípicas ou que não respondem a nenhum tipode tratamento devem ser motivo de reavaliação periódica. A avaliação

inicial do doente com suspeita de dor orofacial por câncer deve seguira rotina para o diagnóstico de dor, lembrando que os exames de ima-gem ou complementares são indispensáveis.

Dor orofacial durante ou após o tratamento do câncer:após o diagnóstico

Como verificado na etiologia da dor do câncer, a dor depende dotipo, localização, estágio de evolução e tratamento do tumor. Ela tam-bém pode instalar-se cronicamente após o tratamento e controleda doença.

A dor orofacial nesses pacientes pode ser multifatorial e estar rela-cionada ao câncer, ao seu tratamento ou a morbidades associadas.Quando decorrente do câncer de boca, pode ser devido a massa tu-moral, compressão, ulceração, inflamação e invasão tumoral. Quandodecorrente do tratamento, pode ocorrer durante ou após o tratamentoe pode ser devido a efeitos agudos e tardios. Entre eles, merece desta-que a mucosite oral, que contribui para o agravamento da dor e a piorada qualidade de vida desses pacientes. Outros fatores podem contribuirpara a dor orofacial, como infecções, lesões cicatriciais, bem como fi-broses decorrentes de cirurgias e outros tratamentos.

A ressecção cirúrgica tumoral pode causar lesão nervosa resultandoem dor neuropática crônica. As dores musculoesqueléticas crônicaspodem estar presentes e afetar ombro (31%-38,5%), pescoço (4,9%-34,9%), articulação temporomandibular (4,9%-20,1%), cavidadebucal (4,2%-18,7%) e a face, além de outras regiões da cabeça e pes-coço (4,2%-15,6%).

A toxicidade do tratamento oncológico compromete a respiração,comunicação e alimentação. A ingesta oral fica comprometida pela di-ficuldade de deglutição (disfagia e odinofagia), alteração do paladar,trismo, xerostomia e mucosite, bem como devido à presença de feridasintra ou extraorais. Medidas terapêuticas e cuidados paliativos são ne-cessários nesses pacientes, particularmente em fase terminal, em quea condição pode se tornar dramática.

Mucosite oralA mucosite oral é a inflamação com ulceração dolorosa frequente

na mucosa bucal. É a mais dolorosa complicação decorrente da qui-mioterapia e radioterapia da região de cabeça e pescoço. É consequên-cia de dois mecanismos principais: a toxicidade terapêutica utilizadasobre a mucosa e a mielossupressão gerada pelo tratamento. Sua fisio-patologia pode ser descrita de forma simplificada em quatro fases in-terdependentes: inflamatória/vascular, epitelial, ulcerativa/bacterio-lógica e de reparação. A mucosite grave obriga à interrupção do trata-mento, funciona como fator limitante da dose, compromete a higiene,a ingesta oral e a nutrição do doente e pode persistir por uma a duassemanas após o término do tratamento.


Características clínicas: os pacientes sentem dor equeimação na boca, que piora com a mastigação, esão visíveis úlceras pseudomembranosas de dife-rentes dimensões em diversas áreas da boca. Tratamento da mucosite: é sintomático na maioriadas vezes, baseia-se em minuciosa higiene bucal,orientação dietética, tratamento de infecções asso-ciadas, agentes tópicos e analgésicos. A menos queas infecções secundárias tornem-se graves, a muco-site começa a diminuir dentro de poucas semanasapós o término do tratamento. A solução de clore-xidina reduz o quadro clínico, tornando-o menosintenso e com graduações menores de mucosite, re-duzindo o desconforto e a dor. A aplicação de anes-tésico local é útil para aliviar a dor. O laser de baixapotência tem demonstrado eficácia na redução deintensidade e frequência das mucosites orais quan-do aplicado previamente à radioterapia.

Osteorradionecrose É definida como a exposição do osso irradiado

na ausência de recorrência tumoral ou de tumorresidual. É a mais grave complicação tardia da ra-dioterapia e decorre da obliteração vascular e dimi-nuição do suprimento vascular nos tecidos irra-diados; essa redução da vascularização diminui opotencial de cicatrização e aumenta o risco de in-fecções oportunistas.

Infecções odontogênicas crônicas (periapicaisou periodontais) podem predispor à osteorradio-necrose dos maxilares em doentes irradiados eaumentar esse risco após a radioterapia. Sempreque possível, eliminar previamente os focos; asexodontias pós-irradiação devem ser minima-mente traumáticas.Características clínicas: pode se manifestar comouma pequena exposição óssea assintomática quepode permanecer estável por anos e cicatrizar comtratamento conservador. Em outros casos, podeprogredir gradualmente, produzir sequestros eapresentar fístulas gengivais e cutâneas. A sintoma-tologia é complexa e variada, porém evolutiva. Doré a queixa mais frequente; disestesia e parestesiapodem ocorrer ao comprometer o nervo alveolarinferior. Halitose em níveis variados pode ser outrosintoma importante, além de trismo, edema e fís-

tulas gengivais ou cutâneas, simples ou múltiplas efraturas patológicas.Tratamento da osteorradionecrose: para os casos bran-dos, a limpeza periódica com irrigações, antibioti-coterapia e a proteção temporária da área expostasão preconizadas. Na presença de sequestros ós-seos, seu tratamento consiste no debridamento, re-moção dos sequestros e antibioticoterapia. Ooxigênio hiperbárico promove neoformação vascu-lar e aumento do número de células, favorecendo acicatrização dos tecidos comprometidos.

Xerostomia/hipossalivaçãoA xerostomia é definida como a sensação sub-

jetiva de boca seca resultante da redução do fluxosalivar e é a complicação mais comum resultanteda radioterapia e quimioterapia para tratamentodo câncer de cabeça e pescoço. Resulta da lesãodas glândulas salivares e sua magnitude é dose-de-pendente. Quando as glândulas salivares estão pre-sentes no campo irradiado, a xerostomia torna-sepresente já na segunda semana (1500 a 2000cGy), alterando a saúde geral do paciente, que fica comdificuldade para se alimentar, falar e dormir.Como o grau de xerostomia depende do volumede tecido irradiado, a radioterapia com intensi-dade modulada (IMRT) – um avanço recente –permite a administração de alta dose de radiaçãoao tumor-alvo, reduzindo a exposição dos tecidosnormais adjacentes. O uso de drogas citoproteto-ras como a amifostina também reduz a xerosto-mia radioinduzida.Características clínicas: a mucosa torna-se ressecada,eritematosa, atrófica e ulcerada. O paciente podequeixar-se de ardor, disfagia, disartria e ardência namucosa bucal.Tratamento da xerostomia: é puramente sintomático,com a administração de substitutos salivares eorientação dietética. Reforço à higiene bucal devidoao elevado risco de cárie pela perda da capacidadeprotetora da saliva.

CandidoseA candidose bucal é uma infecção comum em

pacientes sob tratamento de neoplasias malignasdas vias aerodigestivas superiores. A colonização da

“A mucosite graveobriga à interrupçãodo tratamento,funciona como fatorlimitante da dose,compromete ahigiene, a ingestaoral e a nutriçãodo doente“


mucosa bucal pode ser encontrada em até 93% desses pacientes, en-quanto a infecção por Candida pode ser vista em 17%-29% dos indi-víduos submetidos à radioterapia.Características clínicas: os pacientes podem ser assintomáticos ou apre-sentar uma grande variedade de sintomas, como queimação, disgeusiae, se acometer o esôfago, disfagia.Tratamento da candidose: uso de antifúngicos tópicos como a nistatina100.000UI, e, para os casos resistentes, a anfotericina B. Não se deve es-quecer de minimizar fatores contribuintes para essa condição, como a hi-possalivação, reduzindo assim o risco de infecção crônica ou recorrente.

Dor orofacial em doentes sob cuidados paliativosPacientes com câncer de cabeça e pescoço, particularmente quando

atinge a cavidade oral, têm sérias restrições funcionais e grande com-prometimento das funções orais. Esses problemas tornam-se complexosquando o câncer é incurável e os pacientes são submetidos a cuidadospaliativos. Nessa condição, os sintomas habituais agravam-se e nemsempre são curáveis, necessitando de atenção e cuidados especiais.

Dor, ulceração, sangramento e trismo são os mais importantes sin-tomas em casos de câncer de boca avançado. A respiração e a comu-nicação também podem ser afetadas pela presença de tumoresvolumosos, comprometimento neuromuscular secundário ao cresci-mento tumoral ou edema de faringe e laringe.

A falta de tratamento ou o tratamento inadequado resultam emdesconforto e prejuízos nutricionais, comprometendo mais ainda a

qualidade de vida desses doentes. O cirurgião-dentista contribui for-necendo intervenções próprias de sua área de atuação profissional,além de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais saudável,livre de infecção e dor.

Doenças bucais e morbidades associadasA existência de doenças orais, como raízes dentárias infectadas ou

doença periodontal, odontalgias e mialgias mastigatórias, deve ser de-tectada e tratada, pois contribui para agravar o estado de saúde do pa-ciente de câncer.

Para minimizar as complicações orais, a prioridade nesses pacientesé a higiene oral, minimamente, de modo a manter a saúde oral, reduzira irritação, a lesão tecidual e promover melhor conforto.

Reavaliações periódicas são sempre necessárias e a boca deve serexaminada para avaliar possíveis recidivas do tumor e também parainvestigar a condição de saúde bucal, já que doenças odontológicaspodem causar infecção e dor e confundir o quadro clínico.

ConclusãoProfissionais que tratam pacientes com dor orofacial não podem

desconsiderar o câncer como uma de suas causas. No primeiro mo-mento a dor pode ser o alarme da ocorrência do tumor e um indicadorque leva ao diagnóstico. Num segundo momento, é necessário que oespecialista em dor orofacial conheça essa área e se prepare para inter-vir em todas as etapas que requeiram sua participação.


1. Siqueira JTT, Teixeira MJ, Vilarim RCB. Dor orofacial decorrentes de tumo-

res. In: Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor orofacial, diagnóstico, terapêutica, e qua-

lidade de vida. Curitiba: Maio; 2001;351-370.

2. Teixeira MJ, Simioni CVM. Dor no doente com câncer. In: Teixeira MD. Dor

manual para o clínico. São Paulo: Atheneu, 2006; 389-399.

3. Cuffari L, Tesseroli de Siqueira, JT, Nemr K, et al. Pain complaint as the first

symptom of oral cancer: a descriptive study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Oral Endod, 2006;102:56-61.

4. Siqueira JT, Lin HC, Nasri C, et al. Clinical study of patients with persistent

orofacial pain. Arq Neuropsiquiatr, 2004;62:988-996.

5. Teixeira MJ. Tratamento neurocirúrgico da dor. In: Raia AA, Zerbini EJ. Clí-

nica Cirúrgica Alípio Correa Netto. São Paulo: Sarvier, 1988;2:541-572.

6. Siqueira JTT, Siqueira SRDT, Fujarra F, et al. Dor orofacial – Experiência in-

terdisciplinar em hospital universitário. Rev Dor, 2003;4:122-135.

7. Jales SMCP, Siqueira JTT. Cuidados Paliativos odontológicos em doentes on-

cológicos. In: Siqueira JTT, Teixeira MJ, editors. Dores orofaciais: diagnóstico

e tratamento. São Paulo: Artes Médicas; 2012. p. 518-32.

8. Jales, Sumatra Melo da Costa Pereira. Avaliação da efetividade de um proto-

colo de cuidados odontológicos no alívio da dor, sintomas bucais e melhora

da qualidade de vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuida-

dos paliativos: ensaio clínico não controlado [tese]. São Paulo: Faculdade de

Medicina; 2011 [acesso 2013-04-06]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/

teses/disponiveis/5/5138/tde-08122011-161547/.

9. Jales SMCP, Siqueira JTT. Cuidados Paliativos e controle da dor orofacial na

odontologia hospitalar. Prática Hospitalar.2011;Ano XIII(77):89-92.


OS PROGRAMAS DE SCREENING DESENVOLVIDOS

NOS ÚLTIMOS ANOS PARA O CÂNCER DE MAMA,COLO UTERINO, CÓLON E RETO TÊM SIDO RES-

ponsáveis tanto pela redução da mortalidade comopela redução da incidência de doenças em estágioavançado. Estudos em curso procuram determinarmétodos de screening eficazes para o câncer de prós-tata, ovário e pulmão. O desafio passa por desen-volver métodos eficazes para a detecção precoce,capazes de permitir menor risco de morte, trata-mento menos agressivo e com menor risco de se-quelas aos sobreviventes.

O envelhecimento populacional e o consequen-te aumento na incidência do câncer vêm tornandocada vez mais frequente no consultório do oncolo-gista a seguinte situação: pacientes assintomáticosque se apresentam com marcadores tumorais séri-cos elevados e são encaminhados para investigaçãode um suposto tumor oculto. Esses exames são so-licitados com intenção de rastrear e identificar pre-cocemente o surgimento da doença, mas não existefundamento científico para utilização da grandemaioria desses marcadores no contexto de screening.Além do impacto econômico (que inclui examessubsequentes de investigação) e emocional nega-tivo, é importante ainda considerar eventuais danospor biópsia, exames e procedimentos invasivos.

Screening de câncer é sinônimo de prevenção se-cundária, na qual a intervenção terapêutica precocese torna possível através do rastreamento na popu-lação assintomática e da identificação da doença emestágio mais inicial do que seria diagnosticado naausência de screening. Espera-se então que o diag-

nóstico e a terapêutica precoces levem à redução damortalidade. Esse conceito difere do conceito deachado ou detecção de caso, que ocorre quando sãorealizados a partir de um sintoma.O exame de scree-

ning, em geral, não dá o diagnóstico, mas apontaquais são os indivíduos que mais provavelmentepossuem a doença. Em algumas situações o scree-

ning também pode ser considerado prevenção pri-mária, por exemplo, no câncer colorretal. A identifi-cação e a remoção de adenomas (pólipos) reduzema incidência da doença.

A acurácia ou validade de um teste de screening,ou seja, a capacidade em identificar as pessoaspotencialmente doentes entre a população assinto-mática, é dada pela sensibilidade (proporção depessoas com teste positivo dentre as realmentedoentes) e especificidade (proporção de pessoascom teste negativo dentre as realmente não doen-tes). O valor preditivo positivo (VPP) também é umimportante parâmetro no desenvolvimento de umprograma de screening. O VPP é a proporção de in-divíduos com teste positivo que realmente tem adoença. Um VPP de 20% significa que em 2 de cada10 testes positivos a existência da doença é confir-mada. O VPP é influenciado pela sensibilidade, es-pecificidade e prevalência da doença.

O dado mais importante sobre a validade e uti-lização clínica de um exame de screening deve serextraído de um ensaio clínico randomizado quecompare a mortalidade causa-específica entre ogrupo submetido ao exame de screening com ogrupo submetido ao cuidado usual. A mortalidadeglobal não é um bom indicador pois o número de

marcadores tumorais

O papel dos marcadores séricos noscreening do câncer

Dr. Luiz Gustavo Torres

*Oncologista clínico doCentron-RJ, Centro de Tratamento

Oncológico; mestre em ciênciaspela ENSP-Fiocruz


Dr. Daniel Tabak

*Hematologista-oncologista;diretor médico do Centro de

Tratamento Oncológico (CENTRON);membro titular da Academia

Nacional de Medicina


Arq

uivo

pes

soal


mortes causadas pela doença de interesse serámuito pequeno proporcionalmente ao número demortes por todas as outras causas.

Alguns outros conceitos são importantes naavaliação de testes de screening de câncer, comolead-time bias, length bias e overdiagnosis.

LEAD-TIME BIAS: o intervalo de tempo entre ocâncer detectado por screening e o momento em queele seria detectado por sintomas é chamado de lead

time. Na ausência de screening a sobrevida é medidado momento do diagnóstico (na presença de sinto-mas) até o desfecho (morte), calculando-se qual aproporção de mortos ou sobreviventes em um in-tervalo estabelecido. Na presença de screening, a so-brevida é medida a partir da detecção de um tumoroculto. Imaginando que o screening resulte na de-tecção precoce mas que as mortes ocorram nomesmo momento em que o screening foi realizado,parecerá ter ocorrido aumento da sobrevida com arealização do screening, o que de fato não ocorreu.

LENGTH BIAS: refere-se à tendência dos examesde screening em detectar com mais frequência os tu-mores de crescimento lento e de comportamentomenos agressivo, e com menor frequência os tumo-res de crescimento acelerado e curso mais agressivo.Dessa forma, doenças que possuem longo intervaloda chamada fase pré-clínica detectável (FPCD) têmmaior possibilidade de ser detectadas em examesde screening. Em casos nos quais o câncer apresentacrescimento lento e melhor prognóstico, o screening

pode selecionar casos com baixo risco de morte ecriar a impressão de que o aumento da sobrevida éresultado do screening, quando na verdade esse au-mento é resultado do comportamento biológicomais favorável de um câncer indolente.

OVERDIAGNOSIS: A consequência de um examede screening também pode ser o overdiagnosis, ouseja, diagnósticos que não seriam obtidos sem orastreamento. Isso pode ocorrer quando um casoque jamais progrediria a uma doença sintomática édetectado. Uma vez diagnosticado, não há comodistingui-lo de uma doença que virá a ter signifi-cado clínico.

Alguns marcadores têm papel bem definido,seja no screening ou em outro contexto clínico.

PSA/câncer de próstataAtualmente o screening do câncer de próstata

pela avaliação do PSA sérico vem sendo alvo demuita discussão e controvérsia na comunidadecientífica. O câncer de próstata é a segunda causade morte por câncer em homens nos EUA, cerca de28 mil óbitos apenas no ano de 2012. Após a do-cumentação da elevação do PSA em indivíduos as-sintomáticos, a decisão em torno da recomendaçãode biópsia e tratamento, levando-se em conta os po-tenciais benefícios e danos, deve incluir conceitoscomo overdiagnosis, overtreatment, eventos adversose qualidade de vida. O papel do exame urológico(toque retal), associado ou não ao valor do PSA, nãoserá discutido nesta revisão.

Em 2011, foi publicada uma revisão sistemáticadesenvolvida pela Agency for Healthcare Researchand Quality (AHRQ) com o objetivo de avaliar apapel do PSA no screening, tendo como base osdados de cinco grandes estudos randomizados. Osdados revelaram um significativo aumento na inci-dência do câncer de próstata, sem redução na mor-talidade global ou mortalidade específica. Noentanto, os resultados isolados daqueles considera-dos com maior peso estatístico, o estudo PLCO(Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) e o estudoERSPC (European Randomized Study of Screeningfor Prostate Cancer), foram discordantes.

O estudo PLCO, que envolveu 76.685 homensentre 55 e 74 anos, utilizou como critério a medidado PSA anual, sendo considerado positivo caso oPSA se apresentasse maior que 4ng/ml. Após 13anos de seguimento não foram observadas diferen-ças na mortalidade global e específica. Por outrolado, o estudo ERSPC, que analisou 182.160 ho-mens entre 50 e 74 anos, avaliou o PSA a cada 4anos, com menor ponto de corte (PSA>3ng/ml).Apesar do número maior de falso-positivos, após11 anos de seguimento em subgrupo estabelecidopreviamente de 162.388 homens (apenas entre 55e 69 anos) foi observada uma redução de 20% namortalidade específica por câncer de próstata. Emambos os estudos a taxa de falso-positivos foi em

“Esses exames sãosolicitados com

intenção de rastreare identificar

precocemente osurgimento da

doença, mas nãoexiste fundamento

científico parautilização da grande

maioria dessesmarcadores

no contextode screening”

“Os conceitos deoverdiagnosis e

length bias devemser lembrados nainterpretação dos

estudos de screeningde câncer de

próstata pela altaprevalência da

doença latente emhomens idosos”


torno de 12%. Foram observadas as seguintes com-plicações em um dos centros do ERSPC após reali-zação de 5.802 biópsias: febre (3,5%), retençãourinária (0,4%), hospitalizações por prostatite ousepse urinária (0,5%), hematúria (22,6%).

Já amplamente praticada, a utilização da me-dida do PSA como método de screening para o cân-cer de próstata tem o potencial de reduzir o riscode morte pela detecção precoce, e algumas evidên-cias sugerem que essa prática é benéfica em algunsgrupos. Contudo, o desenvolvimento de um pro-grama de screening mais amplo que inclua estratifi-cação de risco e individualização da conduta édesejável. Os conceitos de overdiagnosis e length bias

devem ser lembrados na interpretação dos estudosde screening de câncer de próstata pela alta preva-lência da doença latente em homens idosos.

As discussões em torno da realização ou não damedida do PSA de rotina são complexas e difíceisde realizar em uma única visita no consultório.Apesar de o teste não apresentar qualquer risco, énecessário discutir sobre os riscos envolvidos na in-vestigação de um teste positivo. Uma discussãofranca sobre expectativa de vida é importante edeve ser considerada sempre que possível.

Com base nas evidências atuais e na opinião deespecialistas, a Sociedade Americana de OncologiaClínica (ASCO) traz as seguintes recomendações:

- Em homens com expectativa de vida menor quedez anos: a utilização do PSA no screening do câncerde próstata deve ser desencorajada, uma vez que oseventuais danos parecem ser mais significativos queo benefício.

- Em homens com expectativa de vida maior quedez anos: recomenda-se que o médico discuta como paciente se considera a avaliação do PSA comoscreening apropriada para o caso. A utilização doPSA pode reduzir a mortalidade, mas os potenciaisdanos devem ser citados (complicações de biópsiasdesnecessárias, cirurgia e radioterapia).

CEA/câncer de cólonA dosagem do nível do CEA tem importante

papel no diagnóstico da recorrência e avaliação da

resposta terapêutica no câncer colorretal. No en-tanto, sua utilização na identificação de cânceroculto não deve ser realizada. Isso porque, apesarda sua alta especificidade, o teste possui baixa sen-sibilidade, não sendo recomendada sua utilizaçãopara screening.

A realização do exame no pré-operatório temsido recomendada. Alguns estudos têm reveladoque valores elevados (CEA> 5mg/ml) são um im-portante marcador prognóstico, independente.Ueno e colaboradores, em estudo envolvendo 2.230pacientes, demonstraram que o grupo que apresen-tava CEA elevado no pré-operatório apresentoupior prognóstico. Também durante o período de vi-gilância, pacientes que apresentam elevação inicialdo marcador com normalização e subsequente ele-vação devem ser investigados quanto à possibili-dade de recidiva neoplásica. Vale enfatizar que adosagem do CEA pode variar entre diferentes labo-ratórios e países.

No pós-operatório, para pacientes com doençaestádio II e III, tem sido recomendada a dosagemdo CEA a cada três meses. Isso se justifica porqueno câncer colorretal a detecção precoce da recidivapode representar ganho de sobrevida. A ressecçãode metástase isolada e o início de tratamento sistê-mico no paciente assintomático podem aumentara sobrevida.

O CEA deve ser avaliado antes do início do tra-tamento sistêmico paliativo na doença metastáticae a cada um a três meses durante o tratamento. Ele-vação persistente do marcador sugere doença pro-gressiva e necessidade de nova avaliação radio-lógica. A interpretação da elevação do CEA duranteas primeiras seis semanas após a implementação denova terapia deve ser realizada com cautela, consi-derando que nesse período uma elevação espúriado marcador pode ocorrer com maior frequência.

CA 19-9/câncer de pâncreasAlguns marcadores têm sido estudados no câncer

de pâncreas. Entre eles o antígeno 19-9 (CA 19-9) éo de maior utilidade clínica. A sensibilidade e a es-pecificidade do CA 19-9 no câncer de pâncreas va-riam de 70%-92% e de 68%-92%, respectivamente.Outro detalhe importante é que pacientes com fe-


nótipo Lewis-negativo (ausência do antígeno do grupo sanguíneoLewis), cerca de 5% a 10% da população, não são capazes de expressarCA 19-9.

A sensibilidade do marcador está intimamente relacionada ao ta-manho do tumor, ou seja, o CA 19-9 tem sensibilidade limitada paratumores pequenos. Seu valor preditivo positivo (VPP) também é baixo,principalmente em pacientes assintomáticos. Em uma grande série en-volvendo cerca de 70 mil pacientes assintomáticos, utilizando o cut-off

de 37 U/ml , o VPP foi de 0,9%. Com isso, a maioria das diretrizes re-comenda que o CA 19-9 não seja utilizado para screening. Mesmo nosindivíduos sintomáticos (dor epigástrica, perda de peso e icterícia), asensibilidade, a especificidade e o VPP do CA 19-9 > 37U/ml são deaproximadamente 80%, 85% e 72%.

Valores elevados do CA 19-9, tanto na apresentação inicial comono pós-operatório, têm sido relacionados a um pior prognóstico alongo prazo. Entre os pacientes com doença potencialmente ressecável,a magnitude da elevação pode predizer a presença de doença micro-metastática à distância. Estudo envolvendo 491 pacientes com doençaressecável, submetidos a laparoscopia de estadiamento, revelou dife-rença significativa na taxa de irressecabilidade. Entre os grupos comCA 19-9 >130U/ml e CA 19-9< 130U/ml, essa taxa foi de 26% e 11%,respectivamente. No grupo de pacientes com tumor de corpo e caudade pâncreas com CA 19-9 >130U/ml, mais de um terço apresentavadoença irressecável.

Elevados valores de CA 19-9 na apresentação podem ajudar oscirurgiões a selecionar quais pacientes seriam candidatos a laparos-copia de estadiamento. No entanto, o painel de especialistas daASCO recomenda que o CA 19-9 não seja utilizado como marcadorde operabilidade.

O acompanhamento seriado do CA 19-9 a cada 1 a 3 meses podeser de grande utilidade no seguimento dos pacientes com doença po-tencialmente ressecável após a cirurgia e nos pacientes com doençametastática, em tratamento quimioterápico paliativo. Elevação no valorde CA 19-9 usualmente precede a recorrência/progressão neoplásica,

que deve ser confirmada com exames de imagem e/ou biópsia.

CA 125/câncer de ovárioA mensuração do nível sérico do CA 125 é o método de screening

de câncer de ovário mais estudado. O CA 125 se mostra elevado em50% dos casos em estágios iniciais e em até 80% dos casos na doençaavançada. Jacobs e colaboradores, em estudo que envolveu 22 mil vo-luntários, demonstraram que em mulheres na pós-menopausa, assin-tomáticas, o CA 125 > 30 U/ml foi um forte fator preditor de risco decâncer de ovário. O risco de desenvolver a doença foi cerca de 35 e 14vezes maior, em um e cinco anos, respectivamente.

No entanto, a especificidade desse marcador é baixa. O CA 125pode se apresentar elevado em até 1% das mulheres saudáveis, e flu-tuações podem ocorrer de acordo com o ciclo menstrual. A alta pre-valência de potenciais doenças benignas que elevem o CA 125aumenta o risco de falso-positivos.

Algumas das causas benignas para elevação do CA 125 são casosde endometriose, leiomioma uterino, doença inflamatória pélvica, cir-rose e derrame pleural ou ascite, de outras etiologias.

Mesmo em mulheres consideradas de alto risco, as evidências sãocontrárias à utilização do CA 125 anual como método de screening.Três grandes estudos produzidos na Inglaterra e na Suécia, de medidaúnica de CA 125 para detectar câncer de ovário, revelaram VPP ina-ceitável (3%) para exame isolado de screening. Da mesma forma, pelomenos um estudo que avaliou a utilização anual da medida do CA 125associado à ultrassonografia transvaginal também apontou reduzidoVPP, e não sugere sua utilização clínica.

Por outro lado, o acompanhamento evolutivo do valor do CA 125parece promissor como método de screening. Um grande estudo pros-pectivo envolvendo mais de 9 mil mulheres elaborou um modelo queinclui idade/incidência de câncer de ovário, valor absoluto de CA 125e elevação proporcional do marcador no decorrer do tempo. Esse mé-todo elevou significativamente a sensibilidade do teste e brevementedeveremos ter a divulgação dos resultados.


1. Lin K, Croswell JM, Koenig HC, et al: Prostate-Specific Antigen-Based Scree-ning for Prostate Cancer: An Evidence Update for the U.S. Preventive ServicesTask Force–Evidence SynthesisNo. 90. Rockville, MD, Agency for HealthcareResearch and Quality, 2011.

2. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al: Mortality results from arandomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 360:1310-1319,2009.3. Schro¨der FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al:Screening and prostate-cancermortality in a randomized European study. N Engl J Med 360:1320-1328, 2009.4. De vita, Hellman, and Rosenberg’s: Cancer Principles e Practice of Oncology,8th edition.


AÚLTIMA DÉCADA TESTEMUNHOU PROGRESSO

IMPRESSIONANTE EM TÉCNICAS DE BIOLOGIA

MOLECULAR. APÓS O MAPEAMENTO DO GENOMA

humano e com a evolução das tecnologias de se-quenciamento do DNA, houve uma revolução emdiversas áreas, incluindo a nutrição.

Foi a partir desse avanço do conhecimento bio-tecnológico que surgiram as áreas da nutrigenéticae da nutrigenômica, que estudam a interface entregenética e nutrição, buscando compreender comoa dieta interage com o genoma humano para in-fluenciar a saúde e a doença, e como a variabilidadegenética influencia a resposta à dieta. Esses estudosbuscam elucidar como fatores dietéticos podeminterferir na expressão gênica, com o objetivo de re-duzir o risco de desenvolvimento de doenças crô-nicas não transmissíveis, como o câncer.

A nutrigenômica é a ciência que estuda a influên-cia dos nutrientes na expressão dos genes e comoeles regulam os processos biológicos. A nutrigené-tica, por sua vez, analisa o efeito da variação genéticana interação dieta-doença, o que inclui a identifica-ção e a caracterização do gene relacionado e/ou res-ponsável pelas diferentes respostas aos nutrientes.

Desde 1981, os pesquisadores Doll e Peto esti-maram que cerca de 35% de todas as mortes cau-sadas por câncer poderiam ser atribuídas ou atémesmo prevenidas pela dieta. Esses pesquisadoresconsideraram a dieta como um contribuinte tão im-portante quanto o uso de tabaco para o desenvol-vimento do câncer.

Após quase 30 anos e depois de uma comple-xa revisão de todas as evidências, o World Cancer

Research Fundation e a American Institute forCancer Research (WCR/AICR) publicaram em 2007o documento “Alimentos, nutrição, atividade físicae prevenção de câncer: Uma perspectiva global”,concluindo que o câncer é principalmente causadopor fatores ambientais, dos quais os mais importan-tes são: o tabaco; a dieta e fatores relacionados àdieta, incluindo aumento da massa corpórea; se-dentarismo; exposição a carcinógenos no ambientede trabalho ou outros locais.

Estudos epidemiológicos demonstram que a in-gestão de carne vermelha, gordura animal e frituraspode aumentar a incidência de câncer. Por outrolado, a ingestão de frutas, hortaliças, peixes e seusóleos foram associados com a redução do risco dedoenças malignas.

O incentivo ao consumo de grande variedadede frutas, legumes e verduras se deve ao fato deserem elas as principais fontes de micronutrientese compostos bioativos dos alimentos (CBAs). Di-versos estudos demonstram que compostos comoos CBAs podem interferir na carcinogênese. Evidên-cias sugerem que a quimioprevenção através doconsumo de CBAs pode reduzir a morbidade e amortalidade por câncer(4,5). Alguns exemplos deCBA são o resveratrol presente na uva, o licopenopresente no tomate, a genisteína presente em pro-dutos da soja, os ácidos graxos ômega-3 presentesnos óleos de peixe, o sulforafano presente nos ve-getais crucíferos, entre outros. Esses componentesalimentares participam de diversos processos bio-químicos e fisiológicos, demonstrando papéis im-portantes na prevenção e no tratamento de doenças

nutrigenômica

Arq

uivo

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Rita de Cássia Borgesde Castro

* Nutricionista; especialização emnutrição clínica pelo GANEP;mestranda em ciências pelo

Programa de Oncologia doLaboratório de Nutrição e CirurgiaMetabólica do Aparelho Digestivo

LIM 35 – Faculdade deMedicina da USP.


Dan Linetzky Waitzberg

* Médico; professor associadodo Departamento de

Gastroenterologia da Faculdade deMedicina da USP; coordenador doLaboratório de Nutrição e CirurgiaMetabólica do Aparelho Digestivo

LIM 35 – Faculdade de Medicinada USP; diretor do GANEP –

Nutrição Humana.


Nutrigenômica e câncer:qual a evidência?

crônicas, incluindo o câncer. Os benefícios muitas vezes estão associa-dos ao fato de serem antioxidantes, podendo prevenir danos ao DNA,além de auxiliar nos processos de reparo de DNA, suprimir a expres-são de oncogenes e modular os níveis hormonais e o sistema imuno-lógico (Figura 1).

Epigenética, câncer e nutriçãoA carcinogênese envolve complexas alterações genéticas e epige-

néticas que afetam os padrões de expressão gênica. Essas alteraçõesocorrem concomitantemente ao ganho de atividade oncogênica e àperda de funções de genes supressores tumorais. Os eventos epigené-ticos podem ser definidos como alterações estáveis e potencialmenteherdáveis na expressão gênica, que não alteram a sequência de nucleo-tídeos do DNA. Esses eventos envolvem mecanismos de ativação ousilenciamento de genes por meio de modificações na conformação dacromatina, dos quais os mais amplamente estudados são metilação doDNA e modificações pós-traducionais em histonas.

Esses eventos são suscetíveis a mudanças ao longo da vida e sãoalvos para explicar como os fatores ambientais, incluindo a dieta,podem modificar o risco de câncer. Diversos estudos fornecem evi-dências sobre a relação entre quimioprevenção, dieta e modulação dosprocessos epigenéticos.

Inicialmente, os estudos apontaram para a possibilidade de quecomponentes dietéticos são reguladores-chave dos eventos epigenéti-cos, participando tanto da metilação do DNA quanto das modificaçõespós-traducionais em histonas. Diversos CBAs, incluindo polifenóis, se-lênio, retinoides, ácidos graxos, isotiocianatos, entre outros que apre-sentam capacidade antitumorigênica, têm sido relacionados commodulação de mecanismos epigenéticos. Por interferir em eventos epi-

genéticos desregulados durante a carcinogênese, como a hipermetila-ção em região promotora de genes supressores de tumor e oncomodi-ficações em histonas, esses compostos podem modular mecanismosrelevantes para a prevenção e a supressão do câncer, incluindo vias detransdução de sinal, crescimento celular, diferenciação e apoptose.

A metilação do DNA é uma reação que envolve a adição do radicalmetil (CH3) à citosina do DNA, especialmente em regiões promotorasde genes, que pode silenciar a sua expressão enquanto estiver metiladoe retornar sua expressão quando não metilado. Essa reação é catalisadapor uma família de DNA metiltransferases (DNMTs) que utiliza aS-adenosilmetionina (SAM) como doadora do radical metil. A SAM éuma molécula gerada no ciclo da metionina e a sua disponibilidade édiretamente influenciada pela dieta. O folato, as vitaminas B12 e B6,a colina e a betaína são chamados de doadores de grupo metil e estãometabolicamente relacionados à formação da metionina e à sua con-versão em SAM. Assim, os eventos epigenéticos são diretamente in-fluenciados por esses compostos dietéticos.

A atividade das histonas também pode ser alterada por componen-tes dietéticos, através de atuação na HDAC (desacetilase de histona).Essa enzima apresenta atividade aumentada em tumores, silenciandogenes supressores tumorais e genes de reparo de danos ao DNA. O bu-tirato (ácido graxo de cadeia curta proveniente da fermentação das fi-bras solúveis), o dialil dissulfeto (fitoquímico presente no alho e nacebola) e o sulforafano (fitoquímico presente no brócolis) possuem ati-vidade inibitória da HDAC. Por esse efeito, pesquisas observaram queesses compostos alteram a expressão de genes específicos, aumentandoa expressão de genes supressores tumorais e genes de reparo de danosao DNA. Os resultados das pesquisas experimentais sugerem que acontínua exposição a esses componentes bioativos dos alimentos énecessária para manter o controle dos mecanismos epigenéticos.


Figura 1: Atuação dos compostos bioativos dos alimentos (CBAs) naprevenção do câncer

Respostainflamatória

Ciclo celular aumentado

CBAsDiferenciação celular

Reparodo DNA

Apoptose

Metabolismo carcinogênico

Regulação hormonal

Nutrientes eCBAs

Processoscelulares

Fenótipo

Necessidades&

Insultos

DNA

RNA

Proteína

Metabólito

Nutrigenética

Epigenéticanutricional

Trancriptomanutricional

Proteômica

Metabolômica

Nutrigenômica

Figura 2: Nutrientes e compostos bioativos dos alimentos (CBAs) nasciências “ômicas” para identificar como os fatores dietéticos podemcontribuir para o fenótipo de saúde e doença

Adaptado de Trujillo et al, 2006.


Assim, com os avanços da pesquisa em nutri-genômica torna-se cada vez mais clara a ideia deque a dieta possui diferentes substâncias que, de-pendendo do tempo e das concentrações, são capa-zes de modular os eventos epigenéticos.

Pesquisas e evidências em nutrigenômicano câncer

A pesquisa em nutrigenômica tem como focoidentificar e compreender as interações em nívelmolecular entre os nutrientes e CBAs com o geno-ma e as consequências funcionais na expressão gê-nica, através da aplicação de tecnologias que avaliamgenômica, transcriptômica, epigenômica, proteô-mica e metabolômica (Figura 2). Esses novos co-nhecimentos irão contribuir para o planejamentode uma dieta personalizada, permitindo uma abor-dagem mais eficiente na prevenção e no tratamentode doenças como o câncer.

As hipóteses fundamentais que sustentam aciência da nutrigenômica e nutrigenética são asseguintes:• A nutrição pode exercer impactos sobre a saúdepor afetar diretamente e/ou indiretamente a expres-são de genes relacionados com vias metabólicas,afetando a incidência de mutações que, por sua vez,provocam alterações nos níveis de expressão gênica.• Os efeitos sobre a saúde de nutrientes e nutriomas(combinações de nutrientes) dependem de varian-tes genéticas hereditárias que alteram a absorção eo metabolismo dos nutrientes e/ou a interação mo-lecular de enzimas com os seus cofatores e, por-tanto, a atividade de reações bioquímicas.• O melhor estado de saúde pode ser alcançado seas recomendações nutricionais forem personaliza-das, levando em consideração tanto as suas carac-terísticas genéticas herdadas como as adquiridas,dependendo do estágio da vida e das preferênciasalimentares.

Para exercer os efeitos benéficos, os componen-tes dietéticos podem atuar em diferentes momentosda expressão gênica, desde o estímulo para que ogene seja expresso, através de um receptor, até asmodificações que podem ocorrer nas proteínas,após terem sido traduzidas.

Assim, a dieta pode alterar a expressão de genes

de maneira direta ou indireta. Por exemplo, vitami-nas A, D e ácidos graxos apresentam ações diretas,pois ativam receptores nucleares que induzem atranscrição de genes específicos. O resveratrol dauva e a genisteína da soja influenciam indireta-mente a transcrição de genes através da inibição devias de sinalização molecular, como a do fator nu-clear kappa B (NF B).

Para demonstrar as principais evidências, abor-daremos um pouco mais sobre a vitamina D e osácidos graxos ômega-3:

– Vitamina D e câncerDiversos mecanismos moleculares têm sido

propostos para os efeitos protetores da vitamina Dno câncer. Muitos desses mecanismos estão rela-cionados com a produção de 1,25(OH)2D3 por te-cidos que possuem a enzima CYP27B1, comopróstata, cólon, mama e pâncreas. Nas células des-ses tecidos, a 1,25(OH)2D3 liga-se ao receptor davitamina D (VDR) formando um complexo parainfluenciar a expressão de genes envolvidos na re-gulação da inflamação, apoptose de células tumo-rais, diminuição da proliferação, diferenciaçãocelular e imunomodulação. Estudos têm verificadoque a maior expressão do receptor de vitamina Destá diretamente relacionada à modulação da pro-liferação e diferenciação celular, bem como à in-dução de apoptose em células tumorais.

Diversos estudos in vitro, in vivo e estudos epi-demiológicos demonstram um papel importante davitamina D especialmente na redução da incidênciado câncer colorretal. Em estudo de metanálise(13),pesquisadores verificaram que indivíduos com osníveis séricos de 25(OH)D3 ≥ 82 nmol/l tiveramuma incidência 50% menor de câncer colorretal doque aqueles com níveis ≤ 30 nmol/l.

– Ácidos graxos ômega-3 e câncer de mamaObservações epidemiológicas sugerem que o

aumento da ingestão de óleo de peixe, principalfonte de ácidos graxos ômega-3 (AG n-3), podeestar associado à redução da incidência do câncerde mama. Estudos experimentais têm consistente-mente observado que os AG n-3 podem suprimir aformação e o desenvolvimento do câncer de mama

“As interaçõesnutriente-gene-

nutriente podemmodular as alterações

genéticas e epigenéticas, através

do aumento daexpressão de genes

supressores de tumore genes de reparo dedanos ao DNA, bemcomo da diminuição

da expressãode oncogenes”


in vitro e in vivo. Uma série de mecanismos têm sido propostos paraas ações anticarcinogênicas dos AG n-3, incluindo supressão de trans-formação neoplásica, inibição da proliferação celular, aumento daapoptose e da antiangiogênese.

Em nosso laboratório (Laboratório de Nutrição e Cirurgia Me-tabólica do Aparelho Digestivo – LIM 35 – Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo) observamos que o tratamento como ácido docosahexaenoico (DHA), um membro da família dosAG n-3, induziu apoptose e alterou a distribuição das células nasfases do ciclo celular da linhagem celular de mama com superex-pressão de HER-2. Além disso, verificamos também que o DHA podealterar a expressão gênica e modular mecanismos epigenéticos demaneiras distintas, dependendo das características celulares, modu-lando a expressão gênica de vias do metabolismo lipídico e aumen-

tando a expressão de genes supressores tumorais. Aqui, trata-se deestudos com experimentos in vitro e ainda faltam evidências mais ro-bustas para sustentar esses achados iniciais.

Considerações finaisA nutrigenômica, portanto, emerge da oportunidade de que as in-

terações nutriente-gene-nutriente podem modular as alterações gené-ticas e epigenéticas, através do aumento da expressão de genessupressores de tumor e genes de reparo de danos ao DNA, bem comoda diminuição da expressão de oncogenes. Nesse sentido, a nutrige-nômica, por meio de técnicas avançadas de biologia molecular dasciências “ômicas”, pode fornecer as informações para identificar genese moléculas-alvo de nutrientes e compostos bioativos de alimentospara a prevenção e o tratamento do câncer.


1. Fenech M, El-Sohemy A, Cahill L, Ferguson LR, French TA, Tai ES, Milner

J, KohWP, Xie L, Zucker M, Buckley M, Cosgrove L, Lockett T, Fung KY, Head

R. Nutrigenetics and nutrigenomics: viewpoints on the current status and

applications in nutrition research and practice. J NutrigenetNutrigenomics.

2011;4(2):69-89.

2. Müller M, Kersten S. Nutrigenomics: goals and strategies. Nat Rev Genet.

2003;4(4):315-22.

3. Simopoulos AP. Nutrigenetics/Nutrigenomics. Annu Rev Public Health.

2010;31:53-68.

4. Davis CD. Nutritional Interactions: Credentialing of molecular targets for

cancer prevention. ExpBiol Med 2007;232(2):176-183.

5. Jirtle RL, Skinner MK. Environmental epigenomics and disease susceptibility.

Nat Rev Genet. 2007;8(4):253-62.

6. Ong TP, Moreno FS, Ross SA. Targeting the epigenome with bioactive food

components for cancer prevention. J NutrigenetNutrigenomics. 2011; 4(5):

275-92.

7. Kaput J. Nutrigenomics research for personalized nutrition and medicine.

CurrOpinBiotechnol. 2008;19(2):110-20.

8. Davis CD, Emenaker NJ, Milner JA. Cellular proliferation, apoptosis and

angiogenesis: molecular targets for nutritional preemption of cancer.Semin

Oncol. 2010;37(3):243-57.

9. Trujillo E, Davis C, Milner J. Nutrigenomics, proteomics, metabolomics,

andthe practice of dietetics. J Am Diet Assoc. 2006;106(3):403-13.

10. Davis CD, Milner JA. Nutrigenomics, vitamin D and cancer prevention. J

NutrigenetNutrigenomics. 2011;4(1):1-11.

11. Ravacci GR, Brentani MM, Tortelli T Jr, Torrinhas RS, Saldanha T, Torres

EA,Waitzberg DL. Lipid raft disruption by docosahexaenoic acid induces apop-

tosis intransformed human mammary luminal epithelial cells harboring

HER-2 overexpression. J NutrBiochem. 2013;24(3):505-15.

12. Davis CD, Milner JA. Nutrigenomics, vitamin D and cancer prevention. J

NutrigenetNutrigenomics. 2011;4(1):1-11.

13. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, Grant WB, Mohr SB, Lipkin M,

Newmark HL, Giovannucci E, Wei M, Holick MF. Optimal vitamin D status

for colorectal cancer prevention: a quantitative meta analysis. Am J Prev Med.

2007;32(3):210-6.

14. Ravacci GR, Brentani MM, Tortelli T Jr, Torrinhas RS, Saldanha T, Torres

EA,Waitzberg DL. Lipid raft disruption by docosahexaenoic acid induces apop-

tosis intransformed human mammary luminal epithelial cells harboring

HER-2 overexpression. J NutrBiochem. 2013;24(3):505-15.

do bem

Por Sergio Azman

Pacientes de câncer contam com ajuda de grupos de combateao tabagismo e ao etilismo para contribuir com o sucesso dotratamento e melhorar a qualidade de vida

Suporte no combate ao vício


RECEBER UM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER NÃO É

FÁCIL. PIOR AINDA QUANDO O CÂNCER TEM RE-LAÇÃO DIRETA COM O VÍCIO DO PACIENTE EM CI-

garro ou bebida. O risco de câncer de pulmão emtabagistas chega a ser 30 vezes maior que entre nãofumantes. O cigarro também tem importância sig-nificativa nos cânceres da região da boca, esôfago,estômago, bexiga e intestino, além de ter influênciaem todos os outros tipos de câncer, ainda que emmenor grau.

Apesar de a maioria das pessoas ter consciênciados malefícios do cigarro, vencer o vício é um longoe árduo caminho. “Poucos médicos são capacitadosa passar por todos os processos e ajudar o pacientea parar de fumar. Não é só receitar remédio e man-dar embora. Precisa ter um acompanhamento. Al-guns pacientes param de fumar na primeira

consulta, outros precisam de tempo, várias tentati-vas”, afirma a pneumologista Eliana Lourenço Bor-ges, coordenadora do Núcleo de Apoio ao Tabagista(NATA), do Hospital do Câncer de Barretos, que hácerca de quatro anos atende os pacientes fumantesda instituição. Assim como Barretos, outros hospi-tais e centros de tratamento de câncer também ofe-recem grupos de apoio ao paciente que precisaparar de fumar, contribuindo para o sucesso do tra-tamento e para uma vida mais saudável, sem vícios.

Foi o que aconteceu com Ângela Maria Mendes,53 anos. Ela tinha uma asma grave, uma falta de armuito forte que a impedia de fazer coisas simples,cotidianas. Mesmo assim, continuava fumando trêsmaços de cigarro por dia. “Eu estava muito mal, euma conhecida que estava fazendo tratamento paralargar de fumar disse que ia marcar uma consulta

“Existe um conceitochamado ‘janela deoportunidades’,quando o pacienteestá mais sensívelpara promoveruma mudançacomportamental.Esse períodoacontece até trêsmeses após odiagnóstico. Porisso é precisoencaminhar opaciente o maisrápido possível”


para mim. Como fiz uma mamografia na carretamóvel anos atrás, eu pude me tratar no hospital.”Ângela começou o tratamento no NATA e um mêsdepois parou de fumar. “Sentia falta, mas fui dimi-nuindo porque passava muito mal quando fumava,não conseguia andar direito, tinha que dormir sen-tada. Meu marido fuma, tem cigarro dentro de casae não sinto mais vontade. Minha vida está bem me-lhor agora”, comemora.

O núcleo de Barretos atende pacientes de quasetodo o Brasil, e algumas vezes fica difícil manter oacompanhamento. Além disso, o não fornecimentodo remédio tamb ém atrapalha a adesão ao trata-mento. Existem dois medicamentos aprovados noBrasil, e o governo fornece um deles, além da gomae do adesivo. “O problema é que aqui no hospitalainda não temos essa medicação disponível. É pre-ciso passar por um processo de capacitação e preen-cher alguns critérios para receber a medicação dogoverno. Estamos no caminho”, diz Eliana, coorde-nadora do NATA. “A maioria dos nossos pacientestem uma renda baixa, e a medicação não é barata.Fizemos uma cotação para saber quanto seria ogasto do tratamento completo, recomendado pelosprotocolos de cessação de tabagismo. O tratamentodura aproximadamente três meses e custa cerca de900 reais. Em alguns casos até mais, quando a pes-soa precisa usar mais tempo”, explica Eliana.

Segundo ela, a maioria dos pacientes tem umadependência física muito grande, e mesmo sabendoque o cigarro faz mal não consegue parar. Muitosapresentam outros distúrbios, como depressão e an-siedade, que acabam dificultando o tratamento.Nesses casos, o paciente é encaminhado para umpsiquiatra, que pode indicar uma medicação maisforte para controlar esses problemas.

Adesão ao tratamentoO tabagismo é baseado em um tripé de depen-

dência – química, psicológica e comportamental.Para tratar adequadamente o vício, é preciso traba-

lhar esses três aspectos. “O tratamento é individual,mesmo quando feito em grupo. Tem que ter sensi-bilidade, é preciso acolher adequadamente o pa-ciente que quer colaborar e aquele mais resistente.Não existe uma receita de bolo, cada caso é único”,diz Cristina Cantarino Gonçalves, coordenadora doCentro de Estudos para Tratamento da Dependên-cia à Nicotina, do Instituto Nacional do Câncer(Inca), que começou suas atividades há dez anos,inicialmente tratando funcionários. Hoje, cerca de70% do grupo são pacientes com câncer que que-rem largar o vício.

Ela explica que na literatura internacional existeum conceito chamado “janela de oportunidades”,que é quando o paciente está mais sensível parapromover uma mudança comportamental. “Esseperíodo acontece até três meses após o diagnóstico.Por isso é preciso encaminhar o paciente o mais rá-pido possível.”

Alguns pacientes têm a iniciativa de procurar oserviço, ou pedem ajuda para o médico. Outros pre-cisam de um incentivo de amigos, familiares ou daequipe de saúde. Fumante desde a adolescência,Maria Aparecida de Sousa, 45 anos, moradora deSão Joaquim da Barra (SP), marcou a consulta poriniciativa própria. Apesar disso, ela não compareceu.“Na segunda vez me encaixaram de manhã, antes deeu voltar para minha cidade, para garantir que eufosse.” Maria não só tinha o vício do cigarro comotambém bebia e era usuária de drogas. “A médicame receitou um remédio para controlar o cigarro ea bebida. Só uso drogas quando bebo. Parei debeber, resolvi o problema com drogas”, comemora.

Ela conta que no começo não foi fácil, ficavanervosa, queria fumar, sentia dores de estômago,tontura, dor de cabeça. Com o tempo os sintomasmelhoraram. Hoje, se sente renovada. “Para mimfoi muito importante. Melhorou minha pele, cheiro,cabelo, dentes. Estou mais disposta, me cuidando,durmo bem, como bem. Estou muito feliz.”

Quem consegue completar o tratamento, como


Maria Aparecida, não se arrepende. No entanto, oque se vê em todos os serviços é que o número depacientes diminui conforme o tratamento avança.Em 2012, quase mil pacientes passaram pela con-sulta ambulatorial em Barretos. Alguns não vão àterapia de grupo, ou porque moram longe e fica di-fícil comparecer uma vez por semana, ou por aindanão estarem preparados para parar de fumar. “Dosmil iniciais, sobram 300. E desses 300 alguns nãoconseguem comprar o remédio, têm dificuldade deparar e acabam desistindo. Atualmente estamosacompanhando aproximadamente 120 pessoas”,explica Eliana.

Apesar de a maioria dos pacientes, principal-mente de cabeça e pescoço, apresentar o vício docigarro e da bebida, o hospital ainda não possui umtrabalho específico para enfrentar a dependência doálcool. A saída é recorrer ao suporte dos AlcoólicosAnônimos, que têm presença em todas as cidades,por menores que elas sejam. Mas, diante do diag-nóstico de câncer, parece mais fácil se livrar da be-bida que vencer o tabagismo. “A maioria dos meuspacientes fala que foi fácil parar de beber, mas defumar está sendo difícil. Muitos falam do cigarrocomo um amigo, como se estivessem perdendo umcompanheiro de muitos anos”, diz ela.

Álcool também é um importante fator derisco modificável para câncer

Todo mundo associa o tabagismo com o cân-cer. De fato, o cigarro é o p rimeiro fator de riscomodificável para o câncer. Em segundo lugar vemo álcool, que impacta principalmente os cânceresde cabeça e pescoço, boca, faringe, laringe, cordasvocais, e os cânceres de trato gastrointestinal, esô-fago, pâncreas, estômago e fígado. “O álcool é umfator de risco modificável muito importante, masainda pouco discutido. Alguns temas foram eleitosdurante um tempo, tivemos um trabalho impor-tantíssimo com o cigarro, e a questão do álcoolficou em segundo plano. Precisamos começar a tra-

balhar o alcoolismo, tanto na prevenção como empacientes que já têm um câncer. Para eles, o álcooltem uma influência direta no prognóstico e na ade-rência ao tratamento”, afirma Thiago Marques Fi-dalgo, psiquiatra responsável pelo Centro deAtendimento ao Dependente de Álcool (CADA), doHospital A.C.Camargo, primeiro grupo a tratar arelação entre álcool e câncer no país.

Cristina Cantarino concorda que a bebida tam-bém deve ser trabalhada em ações de prevenção etratamento, e acrescenta que existem mais dois as-pectos que contribuem para a saúde da população– a alimentação saudável e a atividade física.“Quando a gente pensa em promoção de saúde, épreciso trabalhar quatro aspectos: tabagismo, eti-lismo, sedentarismo e alimentação. Se isso aconte-cer de forma difusa no país, seguramente vaireduzir, e muito, todas as doenças crônicas.

Segundo Thiago, o oncologista é um profissio-nal-chave para que o programa dê certo. “Um dosprimeiros trabalhos que temos feito é investir naformação do oncologista para que ele fale sobre issocom o seu paciente. Se o oncologista não perguntare não identificar quem é o paciente com risco, essepaciente não vai chegar ao nosso serviço.”

O método de acompanhamento é semelhanteao tratamento do paciente tabagista. O pacientepassa por consultas semanais com o psiquiatra porpelo menos dois meses, período crítico para fazercom que o tratamento dê certo e quando é avaliadaa necessidade de medicação. “No geral, cerca de90% dos pacientes vão fazer uso de medicação.Nessas consultas semanais também é feito um tra-balho de motivação”, diz. Mais dois meses com ava-liações quinzenais e depois as consultas passam aser mensais. Desde que passaram a contabilizar essademanda, em 2011, já foram atendidos cerca de200 pacientes. “Como o programa é recente, foi es-truturado em 2012, ainda não temos a perspectivada alta. A ideia é que esse período de acompanha-mento seja por volta de um ano e meio”, diz.

“Quando a gentepensa em promoçãode saúde, é preciso

trabalhar quatroaspectos: tabagismo,etilismo, sedentarismo

e alimentação”


O hospital também possui o Grupo de Apoio aoTabagista (GAT), criado em 1997, o primeiro do gê-nero em um hospital de câncer. Enquanto o CADAé voltado apenas para o atendimento de pacientesda instituição, o GAT atende tanto pacientes comopessoas sem câncer, de fora da instituição, que vêmprocurar ajuda. “Tanto o cigarro como o álcool com-

prometem a saúde, mas, se o álcool chegou ao pontode causar um câncer, é porque a pessoa já bebetanto, há tanto tempo, que a vida dela já se fechouem torno do vício, já perdeu emprego, família. O ci-garro, não. A pessoa está trabalhando, com a famíliaestruturada, a vida está acontecendo, com pausas acada hora para fumar um cigarro”, explica Thiago.

Rede do Bem CapixabaPara atuar na prevenção do tabagismo e do etilismo, além da prevenção de drogas ilícitas, a Rede

do Bem Capixaba tem uma proposta de trabalho baseada em dois caminhos: capacitação e mobilizaçãoda sociedade. O primeiro objetivo é capacitar o professor para trabalhar essas questões com seus alu-

nos. Para isso, foi desenvolvido um material didáticovoltado para crianças do primeiro ao quinto ano doensino fundamental. São dois livros, um para o alunoe outro para o professor, com estratégias lúdicas, brin-cadeiras e jogos para realizar a conscientização e pre-venção das crianças sobre álcool, cigarro e outrasdrogas desde o primeiro ano.

“Nós fizemos um trabalho preliminar para sabera porcentagem das crianças com familiares tabagistase etilistas. E descobrimos que cerca de 50% das crian-ças convivem com um fumante em casa, e 60% comum familiar que faz uso do álcool. Então a criança jáestá exposta ao tabaco e ao álcool dentro de casa. Nãohá razão para a escola esperar a adolescência para falarsobre isso”, explica Adriana Madeira, professora daUniversidade Federal do Espírito Santo (UFES) eidealizadora do projeto.

O segundo objetivo da Rede do Bem Capixaba éa organização da sociedade civil. A proposta é quecada entidade (igreja, polícia, Alcoólicos Anônimos,

maçonaria, rotary) colabore com uma ou duas ações anuais dentro da Rede do Bem. Como são muitasentidades e as cidades muitas vezes são pequenas, é possível ter uma quantidade considerável deações de prevenção durante o ano. O gerenciamento das atividades é feito pelas prefeituras dos mu-nicípios. “É um modelo que está começando em cidades pequenas, mas pode ser feito em cidadesmaiores também”, afirma Adriana.


curtas

Geralmente aplicada no combate ao câncer de próstata, abraquiterapia é um tratamento que dispensa cirurgia, dimi-nuindo o risco de efeitos colaterais como incontinência urináriae disfunção erétil. Apesar de já estar difundida em diversos paí-ses, no Brasil sua utilização ainda é restrita em razão do seualto custo.

Agora, um trabalho pioneiro no Brasil poderá facilitar o acessopúblico ao tratamento de câncer por braquiterapia. Os respon-sáveis pelo projeto são o professor Koiti Araki, do Laboratório deQuímica Supramolecular e Nanotecnologia (LQSN) do Instituode Química da USP (IQ), e Maria Elisa Rostelato, do Centro deTecnologia das Radiações (CTR) do Instituto de Pesquisas Ener-géticas e Nucleares (Ipen), autarquia estadual associada à USP.

O método consiste no implante do material radioativo iodo-125, depositado em fios de prata e encapsulado em um envólu-cro de titânio (cerca de 4,5 mm x 0,8 mm), chamados de se-mentes, diretamente no tumor do paciente. Os valores envolvi-dos (36 e 40 dólares por semente, sendo que cada pacientedemanda de 80 a 120 sementes) fazem com que o Sistema Únicode Saúde (SUS) não ofereça o tratamento por braquiterapia.

Com o processo de produção nacional de sementes já emfase de testes – são fabricados lotes submetidos a um controlede qualidade seguindo normais internacionais –, Maria Elisa es-pera que o governo inclua a braquiterapia com sementes deiodo-125 no rol de serviços dos SUS. “Enquanto atualmente noBrasil são utilizadas cerca de 3,8 mil sementes por mês, a proje-ção é de que, com o material sendo fabricado no país, a demandaatinja 8 mil sementes mensais, e o valor de cada uma seria con-sideravelmente reduzido”, diz. A fabricação do material em es-cala comercializável deve começar no final de 2014.

Brasileiros desenvolvemnanomateriais radioterápicospara combate ao câncer

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ção Marcadores para tratamento com

sunitinibe em câncer renal decélulas claras

De acordo com um estudo apresentado no 28º Congresso Anualda European Association of Urology (EAU), em Milão, marcadorescomo CA9, CD31, CD34 e VEGFR1/2 nos tumores primáriospodem servir como indicadores de uma boa resposta ao tratamentocom sunitinibe em doentes com carcinoma renal de células clarasmetastático (ccRCC).

“A inativação do gene von Hippel-Lindau (VHL) é um eventocomum em ccRCC e finalmente leva à indução do HIF1 de genes-alvo, tais como CA9 e VEGF”, disseram os autores. “Os receptoresde VEGF e PDGF também desempenham um papel importante naangiogênese, que é refletida pela densidade de microvasos (MVD).”

O inibidor da tirosina quinase (TKI) sunitinibe tem como alvo,entre outros, os receptores de VEGF e PDGF e atualmente é umadas opções de tratamento padrão para ccRCC metastático.

No estudo, os tumores primários de pacientes com ccRCC, quedepois foram tratados com sunitinibe, foram usados para análisesde biomarcadores. Durante o estudo, o DNA foi isolado a partir deamostras criopreservadas do tumor de 20 pacientes com ccRCCpara o número de cópias e análises de mutações VHL. Análises demicroarrays foram preparadas a partir de 42 amostras de tecidos re-nais malignas e não malignas embebidas em parafina.

A coloração imuno-histoquímica de BVS, CA9, PDGFR, PDGFR,VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3, CD31 e CD34 foi avaliada por umsistema de pontuação, incluindo intensidade da coloração e a por-centagem de células coradas do tumor. A taxa de resposta objetivafoi avaliada de acordo com os critérios RECIST após 3, 6, 9 mesese último relatório (12-54 meses) de tratamento com sunitinibe.

Perda do número de cópias e mutação de VHL foram observadasem 60% e 50%, respectivamente, com 40% dos casos apresentandoambas as mudanças de VHL. Essas alterações no gene VHL foramacompanhadas por uma redução da coloração da proteína BVS eum aumento da pontuação CA9.

Depoisde9meses, 45% dospacientes responderam ao tratamen-to com sunitinibe. A sua resposta foi associada com baixo grau detumorprimárioFuhrman(p<0,05).AcoloraçãovesseldeVEGFR1/2foi elevada em pacientes com uma resposta após último relatório.

Os pacientes com uma resposta após 6 meses apresentaram umaumento da coloração MVD e CA9 no tumor primário (p <0,05), esua mediana de sobrevida livre de progressão estimada (12 mesesversus 8 meses, p <0,001) e mediana da sobrevida global (45 mesesvs 21 meses, p <0,001) foram maiores do que para os não respon-dentes. O CA9 alto e um baixo PDGFR estão associados a umamaior sobrevida global (p,0,01).

Fonte: Medical News Today

Proteína Siah2 relacionada a câncerde próstata resistente à castração

Terapias hormonais podem ajudar a controlar o câncer de

próstata avançado por um tempo. No entanto, para a maioria

dos homens, em algum momento o câncer de próstata eventual-

mente para de responder ao tratamento hormonal adicional.

Nessa fase a doença é denominada andrógeno-insensível ou resis-

tente à castração.

Em um estudo publicado em março na revista Cancer Cell, uma

equipe liderada por pesquisadores da Sanford-Burnham Medical

Research Institute encontrou um mecanismo em células andró-

geno-insensíveis que lhes permite sobreviver ao tratamento. Eles

descobriram que uma proteína chamada Siah2 mantém uma por-

ção de receptores androgênicos constantemente ativos nas células

cancerosas da próstata. Receptores de andrógenos são sensores que

recebem e respondem ao hormônio andrógeno e desempenham

um papel crítico no desenvolvimento e na progressão do câncer

de próstata.

Com base nessa nova informação, Siah2 poderia ser um bio-

marcador promissor para controlar a resposta de um paciente com

câncer de próstata à terapia. A inibição da interação do Siah2 com

o receptor androgênico pode também proporcionar um novo mé-

todo para a ressensibilização de tumores de próstata resistentes à

castração para a terapia hormonal.

“Tumores de próstata se tornam resistentes à castração se uti-

lizando de diversas formas de modificar o receptor de andrógeno

para se tornar constantemente ativo. Nesse estudo, demonstramos

como isso acontece através de um mecanismo previamente desco-

nhecido orquestrado por Siah2. Surpreendentemente, verifica-se

que apenas uma fração de todos os receptores de andrógenos é al-

terada em tumores resistentes à castração”, afirmou Ze'ev Ronai,

diretor associado do Sanford-Burnham, diretor científico do Insti-

tuto La Jolla Campus e autor sênior do estudo.

Normalmente, os receptores de andrógenos são mantidos em

xeque por um inibidor chamado NCOR1. Esse estudo revelou

que, em tumores de próstata resistentes à castração, Siah2 marca

o receptor de andrógeno NCRO1 para a degradação. Isso permite

a mudança do receptor de andrógeno de inativo para o estado

ativo. Como resultado, as células de câncer da próstata produzem

mais receptores andrógenos ativos, que as tornam resistentes à te-

rapia hormonal.

Para avaliar se Siah2 desempenha o mesmo papel no câncer

de próstata resistente à castração como haviam observado no la-

boratório, foram utilizadas amostras fornecidas por colaboradores

do Vancouver Prostate Centre da University of British Columbia.

A equipe determinou que os tumores humanos de próstata resis-

tentes à castração têm níveis anormalmente elevados de Siah2 e

selecionam os alvos receptores de andrógeno.

Ronai e sua equipe também analisaram o que acontece quando

eles inibem a Siah2. Para isso, utilizaram três diferentes modelos

animais. Em cada caso, a inibição da Siah2 restaurou a sensibilidade

de tumores da próstata à terapia hormonal. Com Siah2 fora de cena,

os tumores de próstata regrediram durante a terapia hormonal.

“Nós vemos Siah2 não só como um biomarcador – uma forma

de acompanhar o desenvolvimento e progressão da castração de

resistência –, mas também como um potencial alvo terapêutico

para o câncer de próstata”, explicou Jianfei Qi, cientista da equipe

do laboratório de Ronai e primeiro autor do paper.


Isto

ckph

oto


Estudo BRIGHT confirma eficácia dabendamustina + rituximabe como primeiralinha de linfoma não-Hodgkin e tumor decélulas do manto

Resultados do BRIGHT (estudo investigacional de bendamustina mais rituxi-mabe em linfoma não-Hodgkin) suportam o uso de bendamustina (Treanda, Cephalon) + rituximabe (BR) no tratamento de primeira linha do linfoma não-Hodgkin avançado indolente (NHL) ou linfoma de células do manto (MCL). Oensaio de fase III descobriu que a BR não foi inferior aos padrões de cuidado,R-CVP (rituximabe, ciclofosfamida, vincristina e prednisona) e R-CHOP (rituxi-mabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona). BR também causoumenos alopecia e neuropatia.

Ian Flinn, diretor do Programa de Pesquisa de Malignidades Hematológicas noSarah Cannon Research Institute, em Nashville, Tennessee, apresentou os resulta-dos na reunião anual da Sociedade Americana de Hematologia (ASH, estudo 902).

De acordo com Joshua Brody, professor assistente de hematologia e oncologiamédica na Mount Sinai School of Medicine, em Nova York, que não esteve envol-vido na pesquisa, o BRIGHT “é extremamente importante” e confirma os resultadosdo grupo alemão de estudo de linfomas indolentes (STiL) NHL trial.

“O estudo STiL, apresentado por Mathias Rummel na ASH 2009 e atualizadona ASCO 2012, foi o primeiro grande estudo randomizado a mostrar que a BR é tãoeficaz ou, possivelmente, melhor do que o regime R-CHOP e, aparentemente, maisbem tolerada em alguns aspectos importantes. O uso de BR aumentou significati-vamente em 2010 depois que os dados foram apresentados, apesar de o estudo aindanão ter sido publicado em um periódico peer-reviewed para análise mais aprofun-dada”, disse Brody. “Pessoalmente, nossa prática clínica mudou naquele momentoe passamos a incorporar BR para a maioria dos nossos pacientes que poderiam terrecebido previamente R-CHOP ou R-CVP, e estamos satisfeitos com os resultados.”

O BRIGHT incluiu pacientes com NHL indolente ou MCL que não tinham re-cebido nenhum tratamento anterior, tinham 18 anos ou mais e satisfaziam ao cri-tério de necessidade de tratamento. Os doentes tinham doença CD20-positivo,uma performance status ECOG de 0 a 2, e estágio Ann Arbor não inferior a 11.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para R-CHOP/BR ouR-CVP/BR. A análise incluiu 213 pacientes que receberam BR e 206 pacientes quereceberam R-CHOP ou R-CVP.

A taxa de remissão completa foi de 31% no braço de bendamustina em com-paração com 25% no braço R-CHOP/R-CVP, com uma não inferioridade P-valuede 0,0225. O P-value para determinar a superioridade não alcançou significânciaestatística (P = 0,1269). A taxa de resposta parcial foi de 65% no braço bendamus-tina e 66% no grupo de terapia padrão.

BR foi associada a uma maior incidência de náuseas e vômitos, febre, arrepios,hipersensibilidade a fármacos, diminuição do apetite, erupção cutânea e pruridos.R-CHOP e R-CVP foram associados a uma maior incidência de constipação, pa-restesia, neuropatia periférica e alopecia. R-CHOP foi associado a uma maior in-cidência de neutropenia febril e inflamação das mucosas.

Braçadeiras reduzem orisco de complicaçãoapós mastectomia

A mastectomia (remoção da mama) éuma técnica utilizada em alguns casos decâncer de mama, quando a doença já pas-sou dos estágios iniciais. Estima-se quecerca de 20% das pacientes submetidas àmastectomia corram risco de complicaçõespós-cirúrgicas. É comum haver inchaço edor enquanto as pacientes estão em recu-peração. O risco maior está na evolução doquadro para deformidades, o que torna otratamento longo e complexo.

Utilizadas em caso de mastectomia se-guida ou não de radioterapia, e em casosde linfedemas discretos, moderados e leves,as braçadeiras de compressão graduadaSigvaris Advance possuem silicone respirá-vel, material bacteriostático e termorregu-lador, e oferecem compressão graduada de20-30mmHg. Elas ajudam a evitar compli-cações em casos de mastectomia, e podemser usadas com outras medidas terapêuti-cas, como drenagem linfática e exercícios.

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Realizar ou não o esvaziamento axilar em pacientes com micrometástaseslinfonodo sentinela (IBCSG 23-01): estudo randomizado controlado fase 3

Para pacientes com câncer de mama e metástases no linfonodo sentinela, o esvaziamento axilar tem sido o tratamento padrão. No en-tanto, para pacientes com pouco envolvimento do linfonodo sentinela o esvaziamento axilar pode ser desnecessário. O estudo IBCSG23-01 procura determinar se o não esvaziamento axilar tem performance de não inferioridade em relação ao esvaziamento axilar em pa-cientes com um ou mais linfonodos sentinela micrometastáticos (≤ 2 mm) e tumor de no máximo 5 centímetros.

Nesse estudo multicêntrico, randomizado, de fase 3, os pacientes eram elegíveis se tivessem linfonodo axilar clinicamente não palpávele um tumor primário de 5 centímetros ou menos e que, após a biópsia dos sentinela, tivessem um ou mais linfonodos micrometastáticos(≤ 2 mm) sem extensão extracapsular.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente (ratio 1:1) para realizar ou não o esvaziamento axilar. A randomização foi estratificadapor centro e status menopausal. O endpoint primário foi a sobrevida livre de doença. A não inferioridade foi definida com hazard ratio(HR) de menos de 1,25 para o não esvaziamento axilar versus o esvaziamento axilar, e a análise considerou a intenção de tratar.

No período entre 1 de abril de 2001 e 28 de fevereiro de 2010, 464 pacientes foram aleatoriamente designados para esvaziamentoaxilar e 467 pacientes para o grupo de não esvaziamento axilar.

Após um seguimento médio de 5 anos foram registrados 69 eventos de sobrevida livre de doença no grupo de esvaziamento axilar e 55eventos no grupo que não foi submetido ao esvaziamento axilar. Eventos de câncer de mama foram registrados em 48 pacientes com esvazia-mento axilar e em 47 no grupo que não esvaziou a axila (dez recidivas locais no grupo do esvaziamento axilar e oito no grupo de não esvazia-mento axilar; três e nove tipos de câncer de mama contralateral; uma e nove recidivas regionais; e 34 e 25 recidivas distantes, respectivamente).

Outros eventos foram registrados em 21 pacientes do grupo de esvaziamento axilar e em oito no grupo de não esvaziamento axilar,como a ocorrência de segunda neoplasia e mortes não relacionadas ao câncer.

Em cinco anos, as taxas de sobrevida livre de doença foram de 87,8% no grupo sem esvaziamento axilar (95% CI) e 84,4% no grupocom esvaziamento axilar (HR sem esvaziamento axilar vs esvaziamento axilar de 0,78;95% CI, não inferioridade p=0,0042).

O estudo concluiu que o esvaziamento axilar pode ser evitado em pacientes com câncer de mama em estágio inicial e envolvimento li-mitado do linfonodo sentinela, eliminando assim as complicações da cirurgia axilar com nenhum efeito adverso na sobrevida dos pacientes.

Esse estudo está registrado como ClinicalTrials.gov, NCT00072293.

Fonte: The Lancet

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ção Organizado pelo Instituto Oncoguia, o II Fórum Regional de Discussão de

Políticas de Saúde em Oncologia aconteceu em 14 de março, no Rio de Janeiro,gerando importantes debates sobre a atenção oncológica no estado. O evento con-tou com a participação de diversos agentes da oncologia carioca, que revelaramdados alarmantes sobre as políticas públicas para o câncer no Rio de Janeiro.

Entre os temas debatidos, a falta de um sistema de regulação da assistência aopaciente com câncer mostra que o estado não tem uma metodologia formal, orga-nizada, para mediar o caminho do paciente dentro do Sistema Único de Saúde(SUS), deixando vazios de assistência entre o cuidado da saúde, o diagnóstico docâncer e o início do tratamento. Outros debates importantes foram o acesso ao

tratamento rápido e de qualidade como saída à judicialização, a inclusão da quimioterapia oral no rol de procedimentos da ANS e os di-reitos do paciente com câncer.

Na foto, da esquerda para a direita: Suzana de Queiroz Alves, da Defensoria Pública Federal de Saúde do Rio de Janeiro; Tiago FarinaMatos, diretor jurídico do Instituto Oncoguia; Carlos Manoel Mendonça de Araújo, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia;Carlos José de Andrade, chefe da oncologia do INCA; Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia e Rafael Kaliks, diretor científicodo Instituto.

II Fórum Regional de Discussão de Políticas de Saúde – Rio de Janeiro

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ção O Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM) promoveu nos

dias 1º e 2 de março, em São Paulo, a 7ª edição do evento científico ConferênciaBrasileira de Câncer de Mama / Enfoque San Antonio 2012, que contou com aparticipação de cerca de 500 profissionais entre oncologistas clínicos, mastologistas,radiologistas e patologistas envolvidos no tratamento do câncer de mama.O eventoteve como foco os principais trabalhos apresentados na 35ª Reunião Anual deCâncer de Mama de San Antonio nos Estados Unidos, seguidos de discussão decasos clínicos. Entre os palestrantes, destaque para os convidados internacionaisGiuseppe Viale, da Universidade de Medicina de Milão, Itália; Fabrice Andre, doInstituto Gustave Roussy – Villejuif, França; além dos norte-americanos Thomas

Buchholz e Kelly Hunt, especialistas do MD Anderson Cancer Center. Na ocasião também aconteceu a cerimônia de premiação da 2ª edição do Prêmio Roche em Câncer de Mama.

Na foto, da esquerda para a direita: Dr Thomas Buchholz, radioterapeuta da Universidade do Texas MD Anderson Câncer Center;Sergio Simon, diretor-presidente do GBECAM; Fabrice Andre, oncologista do Instituto Gustave Roussy; Giuseppe Viale, patologista daUniversidade de Milão/Itália; José Bines, diretor científico do GBECAM e Max Mano, chefe do Grupo de Câncer de Mama do Institutodo Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

7ª Conferência Brasileira de Câncer de Mama/Enfoque San Antonio 2012

ABC do Câncer: Abordagens para o Controledo Câncer (Brasil) 1 a 31 de maio Rio de Janeiro, RJ

www1.inca.gov.br/ie_eventos/Evento/ficha-inscricao2.html

I Congresso Luso-Brasileiro de Oncologia Clínica 3 e 4 de maio Cumbuco, CE sponcologia.pt/archives/2233

Seminários Regionais Sobrafo – Porto Alegre 4 de maio Porto Alegre, RS www.sobrafo.org.br

V Simpósio Internacional de Atualização emCâncer da Tireoide 10 e 11 de maio Rio de Janeiro, RJ www1.inca.gov.br/ie_eventos/

Simpósio Pan-Americano de Câncer de Mama eSimpósio Internacional de Mastologia 2013 10 e 11 de maio Rio de Janeiro, RJ

www.jzbrasil.com/congressos/ simrio/index.htm

XII Congresso Brasileiro de Psico-Oncologia 15 a 18 de maio Belo Horizonte, MG www.sbpo.org.br

Goiania Breast Cancer Symposium 2013 –GBCS2013

23 a 25 de maio Goiânia, GO gbcs.net.br/gbcs/principal.asp

Workshop GPR Academy Global PostlaryngectomyRehabilitation Academy 24 e 25 de maio Rio de Janeiro, RJ www1.inca.gov.br/ie_eventos/

ASCO 2013 31 de maio a 4 de junho Chicago, EUA http://chicago2013.asco.org/

VIII Conferência de Onco-Hematologia 6 a 8 de junho São Paulo, SP www.abrale.org.br

Next Frontiers to Cure Cancer – Integrating Science and Patient Care 13 a 15 de junho São Paulo, SP

www.accamargo.org.br/evento-detalhe/next-frontiers-to-cure-cancer/82

V Congresso Brasileiro de Nutrição Integrada(CBNI) e Ganepão 2013 19 a 22 de junho São Paulo, SP www.ganepao.com.br

10th International Gastric Cancer Congress 19 a 22 de junho Verona, Itália www.10igcc.com/

V Board Review – Curso de Revisão emOncologia Clínica 20 a 22 de junho São Paulo, SP www.einstein.br/Ensino/eventos

I Congresso Multidisciplinar em Oncologia doInstituto do Câncer do Hospital Mãe de Deus 21 e 22 de junho Porto Alegre, RS www.icmd2013.com.br

Jornada Pós-ASCO 2013 – SBOC RJ 21 e 22 de junho Rio de Janeiro, RJ 2010.interevent.com.br

VII Board Review – Curso de Revisão emHematologia e Hemoterapia/II Simpósio deOncologia Molecular e Medicina Personalizada

26 a 28 de junho São Paulo, SP www.einstein.br

III Fórum Regional de Discussão de PolíticasPúblicas em Oncologia 24 de maio Curitiba, PR

www.oncoguia.org.br/eventos/forumcuritiba2013/


calendário 2013

Evento Data Informações

Calendário de eventos de 2013 completo e atualizado:

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Onco& ed. 17, ano III