OSNOVI

TRANSFUZIOLOGIJE

Bela Balint * Miroljub Trkulić

ISTORIJAT TRANSFUZIOLOGIJE

Vekovima se verovalo da je krv deo tela u kojem su pohranjeni ži-Vot, zdravlje i snaga. Početkom l7 veka otkriveno je kako radi srce i teče krv. Time su stvoreni preduslovi za transfuzijsko lečenje. Sve do prvih godina 2o veka transfuzijsko lečenje pokušavano je transfuzijama životinjske i vlastite ili tuđe ljudske krvi. Zbog nepoznavanja krvnih grupa, ppst-transfuzijske hemolitičke reakcijeI smrt lečenog bolesnika bile su vrlo česte, a uspeh lečenja redak. Transfuziologija, pojam čije značenje nije samo tehnički postupak, već je terapijska primena krvi, proizašla iz nauke o krvnim grupama, koju je zasnovao Landsteiner. Ona je danas ustvari velika oblast koja obuhvata : humanu imunologiju, imunohematologiju i humanu genetiku. TRANSFUZIJA krvi u samom smislu reči kao pojam označava PRELIVANJE ili PRETAKANJE krvi iz zdravog organizma u oboleli. Ideja da se izgubljena krv nadoknađuje krvlju životinja ili druge osobe stara je koliko i svet. Dokazi za to su brojni običaji koji su se do danas zadržali na raznim kontinentima u čitavom svetu. I danas je običaj u

centralnoj australiji da se starim i bolesnim osobama daje da piju krv mladih osoba. Ima pisanih podataka kod starih grka da je iskrvavljenim ranjenicimaNa ratištu davana ljudska ili životinjska krv da piju u cilu bržeg zarastanja rana. U nekim plemenima južne amerike najpopularniji metod isterivanja zlih duhova sastojao u puštanju venske krvi, u nadi da će demoni izaći iz organizma zajedno sa krvlju. Za rimljane se tvrdi da su nakon gladijatorskih borbi utrčavali u arenu i pili krv ubijenih gladijatora radi sticanja sopstvene hrabrosti. Galen je smatrao da se krv stvara u jetri i da vino potpomaže njenom stvaranju. Za arterije je smatrao da su ispunjene vazduhom, koji u njima cirkuliše, akrv teče kroz vene. Sve do početka l6 veka za krv se smatralo da je izvor životasnage,mladosti i svežine. Prva u literaturi opisana transfuzija krvi u terapeutske svrhe izvedena je l49o godine u Rimu papi Inoketiju Vlll, koji je u dubokoj starosti bio na samrti. Lekari su predlagali davanje krvi od trojice mladića, ubrizgavanjem u papine vene. To je i obavljeno . Rezultat ovog prvog pokušaja direktne transfuzije bio je smrtni ishod pape i trojice mladića od kojih je uzeta krv. L667 god. Žan Baptista Deniz opisao je transfuziju koja je izvršena nad mladićem koji je pao u ludilo zbog nesrećne ljubavi. Tom prilikom data je za transfuziju teleća krv ~ zbog svoje blagosti i svežine, kako bi mogla ugasiti vrelinu njegove krvi. Nažalost rezultati ishoda nisu zabeleženi.Prvi lekar

koji se usudio da ponovo počne sa primenom humane transfuzije krvi, bio je engleski ginekolog James Blundel, koji je konstruisao aparat za davanje transfuzije krvi. Aparat se sastojao od posebnih igala za venepunkciju i velikog broja brizgalica. Krv je uuimao od jakih i zdravih osoba i ubrizgavao u vene iskrvavljenih žena nakon porođaja. Ovo su prve medicinske indikacije za primenu transfuzije krvi kod akutnog iskrvavljenja. Uspeh je bio selektivan, a razlog je bio nepoznavanje ,i neutvrđivanje krvnih grupa.l829god. l93o god. Landseiner svojim epohalnim otkrićem otkriva prirodna anti-A, i anti-B antitela kod ljudi i naziva ih IZO-AGULTININIMA. Ovo je prvo značajno naučno otkriće u području transfuziologije, koje ni do danas nije opovrgnuto. Landsteiner radi ovog otkrića dobija nobelovu nagradu, l940g. Za medicinu. Iste godine pronađen je i Rh antigen. Tako su otkrivene krvne grupe ABO i Rh-D sistema. Prvu humanu transfuziju u našim krajevima primenio je Dr Subotić jednom oficiru u Cerskoj ofanzivi. Tada je primećeno da limunska kiselina pomešana sa krvlju sprečava njeno koagulisanje, na taj način postavljeni su temelji KONZERVACIJE krvi. Drugi

svetski ratomogućio je najširu masovnu primenu konzervisane krvi

i plazme na prvim borbenim linijama. Poznavanje krvnih grupa „

„ ABO i Rh-D sistema“ te mogućnosti konze rvacije i brzog transporta omogućava da krv uzeta u jednoj zemlji, bude primenjivana u drugoj. Organizaciju prikupljanja krvi preuzima Crveni krst. Nakon drugog svetskog rata osnivaju se brojni centri za transfuziju krvi u svetu. Najveći značaj otkrića novih krvnih grupa biohemijskih supstanci odgovornih za njihovo ponašanje, i imunološkim mehanizama leži u dragocenom doprinosu za transplantaciju tkiva i organa. Od l95l god. Zavod za transfuziju krvi u saradnji sa Crvenim krstom pokreće inicijativu i vrši organizovano okupljanje dobrovoljnih, neplaćenih davalaca krvi, anonimnih za primaoce. Taj princip postaje doktrina, a mobilne ekipe zavoda za transfuziju krvi kreću se u svim regionima zemlje.

Krv i krvni sastojci

Hematopoezni sistem funkcioniše kao celina koju čine organi i tkiva koji učestvuju u stvaranju krvnih ćelija i u Hemostazi. Ovaj sistem čine: koštana srž, timus, slezina, limfni čvorovi i limfne žlezde duž respiratornog, digestivnog i urinarnog trakta. Sve krvne ćelije nastaju iz matične ćelije koja ima sposobnost sazrevanja ali i samoodržavanja. To se događa u koštanoj srži. U krvi se nalaze samo zrele krvne ćelije koje su nastale sazrevanjem i

diferenciranjem kroz više oblika. Kod bolesne osobe i sa ubrzanom razgradnjom krvnih ćelija, u krvi raste broj mladih-nezrelih ćelija. Jako povećanje mladih ćelija nalazi se kod zloćudnih bolesti krvi ili HEMOBLASTOZAMA. KRV je kompleksno tečno tkivo koje se sastoji iz krvnih ćelija koje plivaju u krvnoj plazmi. Krv cirkuliše u zatvorenom vaskularnom sistemu. Krv čini oko 7% telesne težine. Volumen krvi kod muškaraca iznosi oko 7o ml/kg, a kod žena 63ml/kg tele-sne težine.

PLAZMA je tečni deo krvi, satoji se od vode, mineralnih materija, uglenih hidrata, masti i više od 3oo raznih belančevina. Najznačajniji su albumini,

globulini, imunoglobulini, fibrinogen i Drugi faktori koagulacije. HEMATOKRIT predstavlja odnos između tečnog dela krviI krvnih ćelija. Hematokrit je postotak eritrocita na jedinicu volumena krvi, Normalne vrednosti Hct za muškarce iznosi od 42-52%, dok za žene od 36-47%. Volumen plazme iznosi oko 4oml/kg telesne težine. Volumen krvi na kilogram telesne mase znatno je veći kod novorođenčeta nego kod odraslih osoba. Isto Tako veća je i koncentracija krvnih ćelija. SERUM se razlikuje od plazme. Krv u epruveti u kojoj se ne nalazi antikoagulanti rastvor zgrušava se – koaguliše. Nastaje crveni ugrušak, koji se sastoji od krvnih ćelija i proteina, a oko

njega se nalazi prozirna žuta tekućina, To je serum. On ima isti sastav kao i plazma, samo što u njemu nema fibrinogena. Tokom zgrušavanja fibrinogen je prešao u fibrin i u ugrušku veže krvne ćelije. Mućkanjem epruvete ćelije se nemogu ponovo resuspendi-rati. Serum se može dobiti i iz plazme. Dodatkom kalcijuma započinje zgrušavanje plazme i stvori se bijeli ugrušak okružen prozirnom žućkastom tekućinom – serumom.

KRVNE GRUPE ABO SISTEMA

Krvne grupe ljudi predstavljaju nepromenlive biološke karakteristike, koje se po Mendelovim zakonima, faktorima nasleđa, genima prenose sa generacije na generaciju. Genetski i serološki krvne grupe pokazuju strogu individualnost. Krvne grupe spadaju u imunološke pojave, a serološki se izražavaju reakcijom antigen – antitelo. Ag- An. ANTIGENI: antigen je supstanca koja uneta u organizam je sposobna da izazove stvaranje specifičnih antitela. Ljudsi eritrociti sadrže veliki broj antigena, koji su kao mozaik smešteni u eritrocitnij membrani. Krvni serum može sadržavati različita antitela za eritrocitne antigene. U

normalnom zdravom organizma nikada se ne nalaze ISTOVREMENO antigen i odgovarajuće antitelo, jer bi u tom slučaju spontano došlo do reakcije Ag- An koja se manifestuje agultinacijom što je katastrofalno za organizam. Antigeni karakteristični za krvne grupe pripadaju glikoproteinima, oni su komplex proteina i polisaharida. Polisaharidi određuju IMUNOLOŠKU specifičnost, dok proteini imaju antigensku sposobnost ili ANTIGENIČNOST. Antigeni za krvne grupe su termostabilni, na temperaturi od loo stepeni Celzijusa oni ne gube svoja antigenska svojstva. Pod povoljnim uslovima u suvom stanju mogu se dugo očuvati, iz sasušenih krvnih mrlja moguće je posle više meseci odrediti krvnu grupu. Kiseline, baze, i bakterije ih razaraju. ANTITELA –An, Ab –antibodi, antitela se uglavnom nalazeU krvnom serumu, ali ponekad mogu biti prisutna u kolostrumu, mleku, eksudatima i ascitnoj tečnosti. Pripadaju globulinskoj frakciji plazme, stvaraju se u retikuloendotelnom sistemu RES-u, I u plazma ćelijama. Antitela za krvnogrupne antigene dele se: a) kompletna ili prirodna antitela pripadaju IgM klasi imu-noglobulina, petovalentna su, imaju sposobnost da direktno agultinišu eritrocite u slanom fiziološkom rastvoru NaCl o,9%. Ova osobina je posedica veličine IgM molekula, oni ne prelaze placentarnu barijeru, deluju na sobnoj temperaturi od l8-25. Na

osnovu navedenih osobina antitela IgM klase nazivaju se: hladnim, kompletnim i prirodnim ili urođenim a nalaze se kod krvnih grupa iz ABO sistema. b) inkompletna ili imuna antitela pripadaju IgG klasi imunoglobulina, dvovalentna su prolaze placentarnu barjeru, iako se vežu za antigene vidlivu reakciju daju tek na 37 stepeni Celzijusa, zato se nazivaju topla.Ova antitela nastaju tek posle imunizacije odgovarajućeg antigena, zato se nazivaju imuna, i nikada se ne nalaze u zdravom organizmu. Inkompletna, iako se vežu za antigene reakcija postaje vidliva tek posle dodavanja albumina ili Liss reagensa, ili AHG seruma, ili pak dodatkom nekih drogih pojačivačkih sredstava. Ova činjenica je značajna za patogenezu hemolitičke bolesti novorođenčeta. Ovde spadaju antitela iz grupe Resuss ili Rh-sistema. Reakcija između Ag i An manifestuje se agultinacijom, ili sleplivanjem krvnih elemenata u veće ili manje nakupine. Ovaantitela se nazivaju agultinini ili hemagultinini za eritrocite. Antitela koja izazivaju razaranje ili lizu eritrocita nazivaju se lizini. Po pravilu u normalnom organizmu nikada se ne nalaze istovremeno Ag i odgovarajuće Ab.

Krvne grupe:

A sadrži na er. Antigen A, a u plazmi antitela anti-B 42,2%

B sadrži na er. Antigen B, a u plazmi antitelo anti-A 14,3%

AB sadrži na er.Antigen A i B, u plazmi nema antitela 7,2%

O na er.nema antigena,u plazmi antitela anti-A i anti-B 36,1%

U jezgru svake ćelije nalaze se nosioci naslednih osobina. Najsitnije osnovne čestice koje prenose nasledne osobine jesu geni. Veliki broj gena svaki na određenom mestu, poređani u parove, čine hromozome. Ako su odgovarajući geni na paru hromozoma isti, onda je u pitanj HOMOZIGOT., a ako su geni različiti, onda je u pitanje HETEROZIGOT. Vidlive nasledne osobine nazivaju se FENOTIP, a skup svih naslednih osobina vidlivih i nevidlivih naziva se GENOTIP. Krvne grupe se nasleđuju pomoću jednog para gena na jednom hromozomskom paru. Svaka individua nasleđuje od svakog roditelja po jedan hromozom na kome se nalazi jedan gen. Otuda su moguće različite kombinacije genotipova i fenotipova. Prema Bersteinovoj teoriji imamo sledeće mogućnosti:

1. Antigen A i B mogu se pojaviti na eritrocitima deteta samo ako jedan ili oba roditelja imaju taj antigen na svojim eritrocitima.

2. Ako jedan ili oba roditelja pripadaju krvnoj grupi AB deca ne mogu pripadati krvnoj grupi O.

3. Ako jedan ili oba roditelja pripadaju krvnoj grupi O deca ne mogu pipadati grvnoj grupi AB.

4. Osobe krvne grupe O uvek su homozigoti, dok osobe krvne grupe AB uvek su heterozigoti.

U nasleđivanju krvnih grupa potomci mogu biti homozigoti kada istu osobinu nasleđuju od oca i od majke ( AA, BB, OO, ) ili heterozigoti, kada od svakog roditelja nasleđuju različite osobine. (AO, BO, AB) Znači krvna grupa ABO sistema dokazuje se pomoću Ag na eritrocitima i pomoću antitela koja se nalaze u plazmi ili serumu ispitivane osobe. Rezultati svih testova moraju biti identični. U današnje vreme poznato je preko 65o eritrocitnih Ag. Pored ABO sistema koji se rutinski određuje, među najpoznatije spadaju; K, k, Dafi Dy, M, N, S, s, Le. Antigenska šarolikost ćelija ljudske krvi je tako velika da je praktično nemoguće naći dve osobe sa identičnimeritrocitima, leukocitima ili trombocitima, ako nisu jednojajni blizanci. Aktivacija imunog sistema se u transfuziologiji naziva aloimunizacijom i taj proces je uvek manje ili više štetan po organizam. Membrana eritrocita poseduje izvesne specifične osobine koje su neophodne za obavljanje osnovne funkcije ove vrste ćelija. To su

1. izvanredna otpornost na udare koje eritrocit trpi u arterijskoj cirkulaciji 2. posebna elastičnost potrebna za provlačenje eritrocita kroz minijaturne otvore vaskularne mreže u slezini 3. sposobnost smežuravanja i bubrenja kojom eritrocit reaguje na osmotski pritisak u meduli bubrega 4. osobina da emituje specifične signale potrebne za uklanjanje eritrocita iz cirkulacije l2o dana nakon njihovog postanka. Eritrocitna membrana ima poseban značaj u kliničkoj praksi, jer su na njoj smešteni antigeni krvnih grupa bitni za imunohematologiju i transfuziju krvi, može biti mesto molekularnih oštećenja odgovornih za nastanak nekih urođenih hemolitičkih anemija. Dvostruki lipidni sloj, koji čini 6o% ukupne debline membrane sastoji se najviše iz iz molekula fosfolipida, zatim holesterola i najmanje glikolipida. Hidrofobni delovi delovi molekula lipida zauzimaju unutrašnjost, a hidrofilni spoljašnje delove lipidnog sloja. Materije rastvorlive u mastima ( kiseonik i uglen-dioksid) , lako difunduju između intracelularne i ekstracelularne tečnosti kroz membranu. U lipidni sloj inkorporisan je i Rh-D polipeptid. Molekuli uglenih hidrata uglavnom štrče iznad površine membrane i sačinjavaju njen uglikohidratni sloj koji se naziva glikokalis.

Funkcije ovog sloja su da : obezbedi negativni površinski naboj ćelije, poveže ćelije međusobno, i igra ulogu receptora membrane.

Određivanje krvnih grupa ABO sistema

Princip određivanja krvnih grupa ABO sistema zasniva se na fiziološkoj izoagultinaciji između seruma jedne i eritrocita druge osobe. ABO testiranje eritrocita je osnovni pred-transfuzijski test i sastoji se od dve procedure: l. prvi je neposredno testiranje eritrocita tipiziranjem antigena A i B uz pomoć specifičnog test seruma; 2. druga je posredno testiranje antigena eritrocita indirektnim ispitivanjem antitela u serumu uz pomoć poznatih eritrocita krvne grupe a i krvne grupe B.Za određivanje krvnih grupa ABO sistema koriste se dve tehnike:

a) određivanje na pločici:ova metoda je orijentaciona i na osnovu nje nikada se nemože izdati nalaz. Na staklenu pločicu stavi se po jedna kap anti-A i anti-B seruma. Ovim kapima doda se po jedna kap ispitivane krvi, promeša staklenim štapićem i očitavamo agultinaciju.Ako se u kapi krvi sa anti-A serumom pojavi agultinacija, onda ispitivana osoba pripada KG-A. U slučaju da se agultinacija pojavi samo u kapi krvi

sa serumom anti-B, onda ispitivana osoba pripada KG –B.Kada se agultinacija pojavi u obe kapi krvi ( i u kapi sa anti-A i sa anti-B serumum), onda osoba koja se ispituje pripada Krvnoj grupi –AB.Izostanak agultinacije u jednoj i drugoj kapi dokazuje da ispitivana osoba pripada KG –O.

b) određivanje krvnih grupa u epruvetama: analiza u epruvetama je tehnikakojom se neizostavno potvrđuje nala na pločici.Standardno se koristi sistem od sedam epruveta, od kojih se u prvih pet ispituju antigeni eritrocita ispitivane osobe sa monoklonskim poznatim test serumuma. U šestoj i sedmoj epruveti dokazuju se nepoznata antitela u ispitivanom serumu sa poznatim test eritrocitima krvne grupe A i B. Ovo se izvodi u slanom fiziološkom rastvoru O,9% NaCl. Epruvete se ostave na sobnoj temperaturi 6o minuta i čita se agultinacija. Proces se može ubrzati centrifugiranjem na looo obrtaja l minutu.

TABELA ( određivanje KG u epruvetama)

Anti A

Anti B

Anti AB

Eritrociti A

Eritrociti B

Krvna grupa

1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 .  

+ + - - + - + A- - + + + + - B+ + + + + - - AB- - - - - + + 0

Legenda: + ima aglutinacije - nema aglutinacije

Eritociti kg –A bivaju agultinisani u serumu anti –A i sa serumum anti –AB. Njihov serum sadrži antitela anti –B, te agultiniše poznate eritrocite – B.Eritrociti kg – B agultinišu u serumu anti – B i sa serumom anti- AB,. Njihov serum sadrži antitela anti –B te agultiniše poznate eritrocite – A.Eritrociti kg –AB budu agultinisani u sva tri seruma, a u serumu nisu prisutna antitela, te nećemo imati agultinaciju as poznatim test eritrocitima A i B .Eritrociti kg – O neće biti agultinisani ni u jednom test serumu, jer ne sadrže niti jedan antigen. Njihov serum sadrži anti-A i anti – BAntitela te će agultinisati poznate test eritrocite A i B.

SISTEM RHESUS - Rh SISTEM

Prema broju do sada definisanih antigena, smatra se da je krvnogrupni sistem Rhesus najsloženiji od sistema krvnih grupa,obuhvatajuć’i 46 antigena označenih od broja RH l doRH 52 sa šest nedovoljno razvijenih antigena.+ Levin i Stetson su l939 godine objavili slučaj intrauterine smrti fetusa upravo porođene žene u

čijem serumu su otkrili antitelo koje je specifično agultinisalo eritrocite njenog muža.Kada je Levin ispitivao serum porodikje, našao je antitelo koje je reagovalo ne samo sa eritrocitima supruga, već isa 8o od lo4 davalaca kompatibilnih u sistemu ABO. Landsteiner i Viener su l94o godineimunizacijom zečeva sa eritrocitima majmuna Macacus Rhesus otkrili izvesna antitela u serumu zečeva koja su nazvali anti-Rh . Ubrzo se uspostavilo da su anti-Rh antitela agultinisala i eritrocite ljudii to u 85% slučajeva. Pošto se verovalo da obe vrste antitela imaju istu antigensku determinantu ili specifičnost novootkrivenom antigenu dodeljeno je ime Rh – faktir. Sledećih godina usledila su otkrića novi antitela koja su pokazivala izvesnu srodnost sa Rh – faktorom. Antigeni sistema Rhesus se nasleđuju pomoću dva veoma homologna, tesno povezana gena na kratkom kraku hromozoma l, i to RHD koji produkuje D antigene, RHCE koji produkuje Cc i Ee. Antigene. Prvi otkriveni i klinički najvažniji antigen je antigen-D (RH l). Ispitivanja u Jugoslaviji su pokazala da je 84,49% njenih stanovnika Rh( D ) –pozitivno, a l5,5o% rh( D ) – negativno. Antigen D je daleko najimunogeniji među antigenima Rh i antigenima drugih krvnogrupnih sistema, izuzev antigena A i B iz sistema ABO. Antigeni Rh – sistema razvijaju se u embrionalnom perijodu od 8 do l2 nedelje trudnoće. Stetson je dokazao antigen –D kod embrija od 32 do 48mm. Na rođenju antigeni su potpuno razvijeni.

Svaki antigen Rh-sistema može da stimuliše pojavu antitela u cirkulaciji osoba kojima je on stran.. Antigen D je polipeptid , transmembranski protein vezan za citoskelet eritrocita. On se samo delimično ističe iznad membrane eritrocita. Prisustvo ovog antigena određuje da je osoba Rh-D pozitivna, 85%, otsustvo antigena D govori da je osoba Rh-D negativna l5% stanovništva. Od svih varijanti najznačajnija je DuVarijanta, otkrivena je l946 godine u Mančesteru od grupe naučnika. Odlikuje se malim brojem antigenskih mesta na eritrocitnoj membrani, ili pak nedostatkom dela molekula antigenaRh-D. Kao posledicu toga imamo slabiju agultinaciju, ili pak odsustvo agultinacije sa anti-D serumumom. Radi toga ovu reakciju završavamo Combsovim testom Ukoliko je prisutna agultinacija osoba je Du pozitivna, ukoliko agultinacija izostane osoba je Du negativna. Antigeni Rh – sistema različito su zastupljeni u pojedinim zemljama. Tako antigen-C zastupljen je u loo% slučajeva na eritrocitima stanovništva istočne azije., u 7o% slučajeva stanovnika evrope, dok je kod nas zastupljen u 6o% stanovništva. Antigen- c je zastupljen kod 8o% stanovništva u evropi, dok u istočnoj aziji javlja se u malim procentu.Antigeni Rh sistema pripadaju polipeptidnim čancima koji imaju izrazito hidrofobni karakter i indirektno su vezani za skelet eritrocitne membrane. Za polipeptidni lanac vezana je masna kiselina i palmitin, preko sulfhidrilne grupe aminokiseline

cisteina. Cistein je bitan za antigensku ekspresiju. Rh geni su kodominantni i nasleđuju se po Mendeljevim pravilima nasledivanja. Kada oba nasleđena gena kodiraju istu vrstu antigena, onda se produkovani antigen ispoljava na eritrocitima u dvostrukoj dozi, a osoba se smatra homozigotom za taj antigen Kada nasleđeni geni produkuju različite forme antigena onda se oba antigena ispoljavaju u jednostrukoj zoni , a osoba se smatra heterozigotom za taj antigen. Rh grupe se nasleđuju sa tri para blisko lociranih gena t.j. gena za Cc, Dd, Ee. Koji su usko povezani. Ovi kompleksi kao udruženi geni prenose se na potomke sa generacije na generaciju. Genotip označava skup gena, koji određuju antigene na eritrocitnoj membrani. FENOTIP jedne osobe predstavlja izbor antigena koji su dokazani u serokškim reakcijama sa serumuma poznatih specifičnosti.( to su antigeni koje možemo dokazati). Eritrocitni antigeni mogu biti:- mesta za koje se vežu različite supstance koje se nalaze u krvi- vezna mesta za bakterije, viruse i parazite- transportni protein za različite supstance- vezna mesta za citokine. ANTITELA Rh – sistema su imunoglobulini, koji nastaju kao reakcija imunog sistema na stimulaciju antigenima. Sintetišu ih B limfociti ili plazma ćelije. Ova antitela gotovo se nikada ne nalaze u plazmi zdravih osoba, koje nisu bile trudne ili primale ne-adekvatnu transfuziju krvi. Antitela

u ovom sistemu nastaju kada je žena u trudnoći imunizovana detetovim eritrocitima koji su ušli u njen krvotok, na membrani fetalnih eritrocita nalaze se antigeni koje majka nema na svojim eritrocitima ( nasleđeni od oca). Jednom imunizovana osoba to ostaje za čitav život. Koncentracija antitela obično raste , a kasnije opada. Ova antitela imaju sledeće osobine:- uvek su IMUNA-predominantno su Ig-G klase-dokazuju se na temperaturi od 37 C-nastaju imunizacijom u trudnoći ili nakon transfuzije Rh-D poz krvi- prelaze placentarnu barijeru i uzrokuju hemolitičku bolest novorođenčeta- ne aktiviraju komplement

Određivanje Rh sistema

U runinskoj praksi svakodnevno se određuju sledeći antigeni iz ovog sistema: Rh-D antigen antigen –C , c, E, e. , za određivanje se koriste dve metode:- određivanje na pločici ili predmetom staklu, sa monoklonskim anti-D serumom.Način rada: na pločicu se kapne l-2 kapi anti-D reagensa, dodaju se dve kapi 4o-6o% tne suspenzije ispitivanih eritrocita u sopstvenom serumu, i štapićem se promeša sadržaj. Uz daljnje mešanje, pomicanje pločice, rezultat se očita unutar 2 minute

Prisutnost agultinacije znači da je osoba Rh-D pozitivna, Odsustvo agultinacije znači da je osoba Rh-D neg.-metoda za određivanje u epruveti, način rada: u epruvetu se kapne jedna kap 2-5%-tne suspenzije ispitivanih eritrocita u fiziološkom rastvoru, ili sopstvenom serumu, na to se doda l-2 kapi anti-D monoklonskog seruma. Epruveta sa mešavinom reagensa i eritrocita se protrese, i centrifugira l min. na looo obrtaja. Epruveta se lagano protrese i čita se rezultat Prisutnost agultinacije je Rh-D pozitivan. Ukoliko nema agultinacijetreba proveriti na Du antigen indirektnom metodom.. To se izvodi na sledeći način:-indirektna metoda za određivanje Du antigena:.U epruvetu se kapne l-2 kapi anti-D monoklonskog reagensa, tome dodamo l kap 3-5%tne suspenzije ispitivanih eritrocita u sopstvenom serumu ili u fiziološkom rastvoru. Epruveta se lagano protrese i nikubira 3o-6o minuta na 37 C stepeni. Nakon inkubacije eritrociti se peru tri puta sa fiziološkim rastvorom NaCl koji se zattim odlije. Sedimentu eritrocita doda se l -2 kapi anti-humanog seruma, sadržaj se promeša i epruveta se centrifugira l minutu na looo obrtaja. Čita se rezultat. Agultinacija eritrocita u indirektnom određivanju Du antigena uz prethodni negativni rezultat direktnom jemetodom, znači da eritrociti imaju Du antigen. Rezultat.je znači:Rh-D negativan Du pozitivan. Ukoliko agultinacija izostane imamo: Rh-D negativan Du negativan.

Ostali antigeni iz ovog sistema koji se rutinski određuju C c, E e , dokazuju se anti-serumima na sličan način. Uvek se prouči uputstvo proizvođača koje se mora u potpunosti ispoštovati da bi se dobio valjani-dobar rezultat.

HEMOLIZNA BOLEST NOVOROĐENČETA –HBN

Hemolizna bolest novorođenčeta ( HBN) je sindrom uzrokovan skraćenim životnim vekom eritrocita fetusa, dejstvom specifičnog aloantitela, transplacentarno dospelog od majke u cirkulaciju fetusa. Aloantitelo je usmereno prema nekom od antigena prisutnim na fetalnim eritrocitima – najčešće iz sistema ABO, i Rhesus ili u ređim slučajevima ostalih krvnogrupnih sistema: Kell, Daffy, Kidd, MNSs i drugi. Od ostalih antitela iz sistema Rhesus, klinički su najznačajniji imuno anti-c antitelo i imuno anti-E antitelo. Dete je posebno biće koje je slično ocu i majci, jer je polovinu genskog koda nasledilo od oca, aa polovicu od majke. To znači da se u fetalnim krvnim ćelijama nalaze očevi i majčini antigeni. Detetova krv je postelicom odvojena od majčine krvi. U toku trudnoće ne dolazi do njihovog mešanja. Ali ipak tokom trudnoće i u toku porođaja

pojedine fetalne krvne ćelije prolaze kroz posteljicu i ulaze u majčin krvotok. Samo antitela IgG prelaza placentarnu barijeru i ulaze u detetov krvotok. Majčina antitela u toku trudnoće i nakon porođaja štite dete od infekcije.

Hemolitička – hemolizna bolest novorođenčeta je kompleksan klinički sindrom, u kome je osnovni

patofiziološki poremećaj hemolizna anemija fetusa ili novorođenčeta. Svaka razlika u krvnim grupama

između majke i fetusa predstavlja mogućnost senzibilizacije žene u trudnoći, i sledstvene pojave

imunih antitela u njenoj krvi, specifičnih za eritrocite fetusa, koje dovode do razaranja fetusnih

eritrocita, anemije, žutice i ostalih promena. Najčešći uzročnik senzibilizacije u trudnoći je

antigen-D,zatim ostali antigeni iz ovog sistema:antigeni C, c, E, e, Kell, Daffy.

Iste takve razlike u grupama ABO sistema, naročito ako je trudnica Krvne grupe „O“, a fetus krve grupe „A“ može dovesti do hemolizne bolesti. Ova vrsta senzibilizacije je statistički češća, ali je povoljnija za novorođenče, ona je obično blagog toka. Prva trudnoća sa inkopatibilnim plodom, završava se obično rađanjem zdravog deteta, Senzibilizacija nastaje tek u toku porođaja u prvoj trudnoći. Eritrociti fetusa za vreme trudova prodiru u cirkulaciju majke, a antitela se javljaju posle više nedelja.

Žena moze biti senzibilisana i predhodnim pobačajima, bilo spontanim , bilo arteficijalnim. Senzibilizacija je proces koji se ne Može obrnuti, ali se može sprečiti.jednom nastala senzibilizacija ne može nestati. Antitela u krvi su dokaz senzibilizacije. Nestanak antitela iz krvi neznači i nestanak senzibilizacije, jer će nakon ponovnog kontakta krvi majke sa istim antigenima nastati anamnestička reakcija i ponovni brzi porast antitela. Ispitivanje senzibilizacije kod majke provodi se između lo i l2 nedelje trudnoće. Ukoliko je majka senzibilisana, znači kada su imuna antitela prisutna, testiranje se vrši jednom mesečno, da se prati porast titra imunih antitela, vrši se njihova identifikacija. Ukoliko imuna antitela nisu dokazana testiranje se vrši u 3o nedelji trudnoće. Kod Rh-D negativnih trudnica gde nisu dokazana imuna anitela senzibilizacija se sprečava primenom Rh-D hiperimunog gamaglobulina (poznat pod nazivom Rogam), u toku 72 sata nakon porođaja, ali takođe i nakon prekida trudnoće bilo koje vrste, ili iz bilo kojih razloga. Mehanizam delovanja imunoglobulina: Antitela iz ovog gamaglobulina vežu se za fetalne eritrocite u krvotoku majke i na taj način sprečava nastanak procesa senzibilizacije. On blokira antigenska mesta na detetovim eritrocitima. Rh –D imuni gamaglobulin NEMOŽE sprečiti niti jednu drugu senzibilizaciju izuzev izazvanu sa Rhesus –D antigenom.

Ako je novorođenče obolelo od hemolitičke bolesti novorođenčeta –MHN prisutni su sledeđi simptomi:anemija, žutica, hepatomegalija zbog ekstramedulske hematopoetske prizvodnje ili pojačane i ubrzane obnove eritrocitne loze, prisustvo velikog brija eritroblasta u perifernoj krvi novorođenčeta. Ako ubrzana eritropoeza nije dovoljna da nadvlada razaranje eritrocita, fetus pati od hipoksije što dovodi do insuficijencije kardiovaskularnog sistema, edema pluća i ascitesa. Ovakvo stanje fetusa nazvano je „hidrops fetalis“ i često dovodi do smrti, obično još intrauterno. Posledice žutice: stvaraju se velike količine nekonjugovanog bilirubina i deponovanjem u bazalne ganglije mozga, može da ugrozi život novorođenčeta. <<<<<<<znaci bolesti se javljaju dva do pet dana po rođenju, mada se mogu ispoljiti odmah., posledica je encefalopatija i kern ikterus.Najbolji način lečenja dece koja se rađaju sa teškim oblikom ove bolesti je Eks-sanguinotransfuzija krvi

to je postnatalni tretman novorođenčeta. Ovom vrstom transfuzije krvi se najefikasnije smanjuje količina bilirubina u plazmi i tako prevenira kern

ikterus. Pozitivan Direktni Combsov test i hiperbilirubinemija su osnovne indikacije za ovu

vrstu terapije. Za ovaj proces koristi se sveža deplazmatisana krv, stara do pet dana, koja ima hct o,5o –o,6o. Za eks-sangvinotransfuziju uzima se

krv krvne grupe deteta iz ABO, i Rhesus negativna. Test kompatibilnosti se radi sa krvi majke. Vrši se

plastičnim kateterom u umbilikalnu venu, i špricom

se izvuče lo.2o ml krvi bebe. Ista količina pripremljene krvi se ubrizga od krvi davaoca u umbilikalnu arteriju. Ovaj proces se ponavlja u nekoliko navrata, sve dok vrednosti bilirubina, i

direktnog Combsovog testa ne postignu zadovoljavajući rezultat. Volumen krvi deteta iznosi

7-lo% njegove telesne težine. Primena fototerapije: ima za cilj smanjenje koncentracije bilirubina u serumu, i konvertovanjem bilirubina u netoksični pigment , biliverdin. Imunoprofilaksa vrši se nakon porođaja, nakon prekida trudnoće Rh-D negativne majke, zbog toga što se na eritrocitima embrija starog 6 nedelja nalazi razvijen Rhesus –D antigen, koji je sposoban da senzibiliše majku. Svim ženama za vreme trudnoće treba odrediti ABO i RH krvnu pripadnost. Serum svih Rh – negativnih žena treba se testirati na anti-Rh antitela oko lo nedelje trudnoće. , uz obavezan uslov da se oredi krvna grupa oca deteta.

KRITERIJUMI ZA IZBOR DAVALACA

KRVI ILI HEMOPRODUKATA

Transfuziološki centri zavise od dobrovoljnih davalaca krvi koji obezbeđuju krv neophodnu za potrebe bolesnika. Da bi se privukli davaoci krvi i

podstaklo njihovo kontinuirano učešće, najvažnije je obezbediti odgovarajuće uslove u kojima će se tokom davanja krvi osećati prijatno, udobno i sigurno. Izbor davalaca se zasniva na medicinskoj anamnezi i adekvatnom pregledu lekara transfuziologa na dan davanja krvi, da bi se ustanovilo da li će davanje krvi naškoditi davaocu ili će transfuzija jedinice krvi naškoditi primaocu. Informacije dobijene od davalaca tokom upisa u protokol –karton, moraju obuhvatati podatke kojima ce se identifikovati davalac i ako je ponovo potrebno pozvati na dodatna ispitivanja. Ovo se odnosi na svako davanje krvi i čuva se najmanje 5 godina, 6 meseci nakon isteka roka date komponente krvi, ili onoliko dugo koliko se zahteva po propisu pojedine ustanove.

Obavezno se moraju navesti sledeći podaci:-datum davanja krvi-ime, prezime i srednje slovo (inicijal imena

oca ili majke)-adresa ( kućna i na poslu )-kontakt telefon- pol- starost ili datum rođenja- razlog ranijeg odbijanja, ako je postojao

Krv može dati svaka zdrava osoba, starosti od l8 do 65 godina, a iznimno i do 7o g. Telesne težine iznad 55 kg, proporcionalna visini, krvni pritisak: sistolni 9o-l8o mm Hg, dijastolni 5o – llo mm Hg, puls 5o-llo otkucaja u minuti, hemoglobin: muškarci l35g/L ,

Žene l25 g/L. Muškarci mogu davati krv svaka 3 meseca, dok žene svaka 4 meseca. Davanje krvi je jednostavan postupak. Kratki razgovor sa lekarom provera dosadašnjeg i sadašnjeg zdravlstvenog stanja. Lekarski pregled obuhvata: proveru krvnog pritiska, proveru rada srcai pluća. Provera količine železa ili hemoglobina,: brzom metodom iz kaplice krvi dobijene ubodom u jagodicu prsta. Tek kada smo sigurni da davaoc može dati krv započinje postupak uzimanja-davanja krvi. Krv se vadi-daje iz lakatne jame, igla je povezana sa sa plastičnom vrećicom u koju se daje krv. Samo davanje krvi traje od 5-lo minuta. Igla i plastična vrećica za uzimanje krvi su sterilne i samo za jednokratnu upotrebu, t.j. mogu se upotrebiti samo za jedno davanje. Prema tome davalac kada daje krv NEMOŽE SE INFICIRATI! Nakon davanja sledi kratkotrajni odmor uz osveženje i lagani obrok. Zdrav organizam davaoca krvi vrlo brzo nadoknadi količinu i sve sastavne dijelove darovane krvi. Već unutar 24h organizam nadoknadi tekući deo krvi - plazmu i njene sastojke. Za ćelijske elemente treba više vremena: Le i Tr za par dana dok Er za 7 –lo dana. Davanje krvi najviše utiče na železo koje se u obliku hemoglobina nalazi u eritrocitima. Davanjem 45o ml krvi davaoc gubi oko 2oo mg železa. Organizam nadoknađuje gubitak Fe u to-Kul do 2 meseca, povećanom apsorpcijom iz hrane. Davanje krvi nikako ne ugrožava zdravstveno stanje davaoca, to je ujedno i kontrola zdravlja davaoca.

Definiciju dobrovoljnog davaoca krvi odredila je Međunarodna zajednica transfuziologa ( ISBN), međunarodni Crveni krst ( IFCR) , i Svijetska zdravstvena organizacija ( WHO ) i prihvaćena je u svim zemljama sveta. Dobrovoljni davalac krvi je osoba koja daruje krv, plazmu, ili ćelijske delove krvi po slobodnoj volji i neprima za to nikakvu naknadu, ni novčanu niti na način koji se može smatrati nadoknadom novca. Skromna uspomena, pažnja, i osveženje nakon davanja krvi prihvatlivi su za dobrovoljno davalaštvo krvi. Dobrovoljni davalac krvi je posredan, aktivan sudionik – učesnik u lečenju bolesnika, on je aktivna veza između zdravog dela društva i bolesnika. Najveći rizik pri davanju krvi je doživljaj vazovagalne sinkope, ili obične nesvestice. Donorske afereze:Afereza ili hemafereza, u širem smislu reči označava prikupljanje ili otklanjanje nekog krvnog sastojka. Ona predstavlja skup postupaka vezanih za eksfuziju davaočeve ili bolesnikove krvi, njeno razdvajanje na komponente i zadržavanje ( uzimanje ili otklanjanje) nekog ili više sastojaka krvi, uz reinfuziju preostalog dela krvi. Davaoci za ovakav postupak moraju biti šire medicinski obrađeni što uključuje koagulacioni status,kompletne ostale laboratorijske analize. Afereze se koriste za:- trombocitaferezu, za prikupljanje trombocita , prednost ovog postupka je visok prinos trombocita

dobijen od jedne osobe i smanjena ekspozicija bolesnika velikom broju antigena nebiranih davalaca, ukoliko bi se koristio klasičan postupak.- leukacitafereza za prikupljanje leukocita- plazmafereza za prikupljanje plazme- eritrocitafereza za prikupljanje eritrocitaSvi aferezni postupci izvode se na mašinama koje se nazivaju separatori, postoje različite vrste, i različiti proizvođači. Da bise dobila terapijska doza krvnog sastojka proces različito traje i to po nekoliko sati. Što zavisi od vrste krvnog sastojka od stanja davaoca.

Porodično davalaštvo ili namensko,koristi se porodica kada nema dovoljne količine krvi od dobrovoljnih davalaca. Nažalost kod nas je to

trenutno prisutno i koristi se za planirane hiruške intervencije i lečenje sekundarnih anemija.

METODE KONZERVISANJA KRVI

Krv namenjena za transfuziju, konzerviše se u specijalnim vrećicama – kesama. Na taj način što se neposredno po izlasku iz vene meša sa antikoagulansom, neko vreme čuva, a zatim prema potrebi daje primaocu – bolesniku. Ovakav način transfzuzije naziva se indirektna transfuzija. Prema tome za indirektnu transfuziju najveći problem je sprečavanje koagulacije. U cilju rešavanja tog problema primenjivane su tokom proteklog perijoda različite metode i različita sredstva. Za

konzervisanje krvi za transfuziju dolaze u obzir samo antikoagulansi, koji uklanjaju jone Ca potrebne za stvaranje trombina, ili koji sprečavaju stvaranje trombina i njegovim delovanjem na fibrinogen, stvaranje fibrina. Takav antikoagulans nađen je u Natrijum-citratu, koji se uz dodavanje drugih hemikalija potrebnih da se produži život krvnim ćelijama,ili umanji mogućnost kontaminacije konzervisane krvi bakterijama, virusima i drugim mikroorganizmima. Konzervansi-stabilizatori treba da ispunjavaju sledeće uslove:- da u što manjim dozama trajno sprečavaju koagulaciju krvi- ne smeju da sadrže materije koje razaraju sastojke krvi,ili onemogućuju njihovu normalnu funkciju- ne smeju toksično delovati na primaoca- da su hemijski čisti, i rastvorlivi u vodi- mora osigurati što duži život ćelija u konzervisanoj krvi, a takođe i u organizmu primaoca . Vrste konzervansa: ACD – sadrži ; citronsku ili limunsku kiselinu, natrijum citrat, i dekstrozu ili glukozu, rok za upotrebu krvi je 2l dan. CPD-sadrži; citronsku ili limunsku kiselinu, Na-citrat, dekstrozuili glukozu, natrijumfosfat, rok za upotrebu 28 dana. . CPD-A- sadrži ; citronsku kiselinu, Na-citrat. Dekstrozu ili

Glukozu, Na-fosfat, i aminokiselinu adenin.Rok za upotrebu krvi uzet sa ovim konzervansom je 38 dana. Limunska ili citrična kiselina, ranije je izdvajana iz limunovog soka, danas se dobija sintetskim putem, njeno glavno dejsto je sprečavanje koagulacije. Na-citrat, njegovo dejstvo kao konzervansa sastoji se u tome što on sa jonima Ca iz plazme stvara Ca-citrat, koji je rastvorliv u vodi i onemogućava stvaranje trombina u tu se sprečava nastavak koagulacije. Dekstran ili glukoza: to je najprirodniji dodatak, jer se metabolizam eritrocita zasniva na anaerobnoj razgradnji glukoze. Iz tog procesa eritociti dobijaju aenergiju koja im je potrebna za održavanje njihovog jonskog sastava, njihovih lipidnih membrana i metaboličke funkcije. Na taj način dekstroza produžava trajnost eritrocita u konzervisanoj krvi. Na-fosfat i aminokiselina adenin, njihovo dodavanje konzervansu povećava količinu ATF ( adenozin trifosfata). Time se stvaraju povećane količine energije za kvalitativno preživljavanje i metabolizam eritrocita tokom čuvanja u toku konzervacije. Dodavanjem hranlivih sastojaka u eritrocite usporavaju se procesi odumiranja i razgradnje eritrocita i rok njihove upotrebe produžava se na 49 dana. Najčešće je to neproteinski rastvor SAGM – NaCl.adenin, glukoza i manitol.

U konzervisanoj krvi događaju se promene koje nisu pogodne za bolesnika: raste afinitet hemoglobina za kiseonik, u plazmi raste koncentracija kalijuma, laktata, pada ph krvi, smanjuje se aktivnost faktora koagulacije i ostalih proteina plazme. Raspadaju se leukociti, iz kojih izlaze različite supstance koje imaju antigensko delovanje. Razni krvni sastijci propadaju različitom brzinom : najbrže se smanjuje aktivnost faktora 8 koagulacije, koji nedostaje kod hemofilije,pa slede leukociti, trombociti, eritrociti, a najduže žive limfociti. Temperatura je kritični faktor za čuvanje konzervisane krvi i krvnih derivata ili hemoprodukata. Temperatura se mora održavati u zadatim granicama, nesme prelaziti ni donju ni gornju granicu. Čuva se u posebnim frižiderima i zamrzivačima namenski izbaždarenim. Kontroliše se svaka 4 sata uz potpis. Kada se posle uskladištenja krv i hemoprodukti spremaju za bolesnika, moraju biti zagrejani ali ne više od 37 stepeni. Ukoliko je viša temperatura dolazi do hemolize eritrocita, iz eritrocita izlaze citokini i uzrokuju nuspojave kod bolesnika, nastaju post-transfuzijske reakcije. Puna-cela krv i deplazmatisani er čuvaju se na + 4C, , koncentrat granulocita 22-24 C (sobna temperatura) 24 sata. Koncentrat trombocita sobna temperatura 3-5 dana. Sveže zamrznuta plazma u zamrzivaču na -3o C. L2 meseci , ili -4o 24 meseca.

PREDTRANSFUZIJSKO TESTIRANJE Prije primene – upotrebe konzervisane krvi ili hemoprodukata neophodno je izvršiti testiranje kako bi se pravovremeno otkrila i identificirala antitela koja su prisutna kod primoca i davaoca krvi, te da obezbedimo maksimalnu sigurnost za bolesnika – primaoca krvi. U ove testove spadaju:l. određivanje krvne grupe ABO i Rh-D sistema, davaoca i bolesnika2. Ispitivanje prisutnosti markera za hematogeno-transmisivne bolesti : HbsAg, HCV, HIV, TPHA3. Otkrivanje iregularnih antitela u cirkulaciji davaoca i bolesnika4. Određivanje karakteristika i specifičnosti aloantitela u serumu bolesnika i ocjenu njihovog kliničkog značaja.5. Test interreakcije , test kompatibilnosti 6. Izbor najpogodnijeg davaoca i hemoprodukta7. Identifikacija bolesnika prije transfuzije. TEST KOMPATIBILNOSTI: princip ovog testa je utvrđivanje da li serum primaoca reaguje, in vitro sa izabranim eritrocitima davaoca. To je zadnji laboratorijski test u pokušaju procene sudbine transfundovane krvi u cirkulaciji bolesnika. On se mora izvoditi pre svake transfuzije eritrocitnih koncentrata pune krvi, transfuzije

leukocita ,trombocita i plazme. Test kom. Se sastoji iz više postupaka i izvodi se na više načina:.MAJOR test: mešaju se ili spajaju serum bolesnika i eritrociti davaoca.MINOR test:pomešaju se eritrociti bolesnika i serum davaoca.Proces se izvidi u tri sredine: na sobnoj temperaturi, na 37C u termostatu i završava se sa AHG. U svakoj sredini otkrivaju se specifične grupe antitela.Negativna reakcija ovog testa indirektno predviđa bezbedno cirkulisanje tih eritrocita u krvotoku bolesnika , krv ili hemoprodukti se daju u upotrebu. U razvijenim zemljama postoji kompjuterski test interreakcije, pri čemu računarski programi omogućavaju bezbedan odabir ABO kompatibilne krvi za transfuziju, iz bogato ponuđene banke krvi.Transfuzija je uspešna ako transfundovane ćelije prežive svoj normalni vijek u krvotoku bolesnika. Bolesnika treba upoznati sa načinom davanja krvi i hemoprodukata. Prvo treba proveriti bolesnikov identitet. Udobno ga smestiti, utopliti. Položaj ruke blago fiksirati. Transfuziju treba primenjivati u površinske vene lakatne jame,iglom, braunilom ili kateterom. Krv mora predhodno biti zagrejana u termostatu na 37C,ili na sobnu temperaturu.Brzina mora biti oko 8o kapi u minuti. Transfuzija jenedoze krvi netreba da bude kraćaod 2h, niti duža od 4h. Sistemi koji se koriste moraju imati filter. Takođe postoje specijalni filtri za zaustavljanje Leukocita- oni se primenjuju kod bolesnika koji se pripremaju za transplantaciju.

Ukoliko imamo bolesnika bez svijesti, traumatizovanog, onda vrsta povrede, diktiraju primenu vrste hemoprodukata i brzinu njihove primene. Lekovi, niti drugi rastvori se nesmiju davati niti u kesu sa krvi, niti u sisteme za davanje transfuzije, jer oni štetno nepovoljno deluju na ćelije konzervisane krvi, izazivajući njihovu hemolizu. Dozvoleno je dodavati u krv jedino fiziološki rastvor o,9% NaCl.

POSTTRANSFUZIJSKE REAKCIJE

Ove reakcije su nedeljivi deo transfuzijskog lečenja. One se javljaju l-3% bolesnika kod kojih je primenjivana transfuzija. Krv je tekućina složenog biološkog sastava sa biloškim aktivnim sastojcima. Transfuzijom se unose ti biološki aktivni sastojci u bolesnikovu krv. Antigeni krvnih ćelija i proteini uneseni u bolesnikov organizam pospešuju njegov imunološki sistem na stvaranje antitela. Nuspojave transfuzijskog lečenja posledica su razlike u sastavu krvi, ili krvnih derivata bolesnika i davaoca, ili greške pri radu. Prema uzroku reakcije se dele:l. Imunološke – koje se javljaju kao posledica reakcije Ag-Ab a) hemoliza – intravaskularna – najčešće ABO inkopatbilija

- ekstravaskularna – Rh inkopatibilija b)preosetlivost – urtikarija, anafilaktički šok.2. Neimunološke- u koje spadaju svi ostali uzroci: preopterećenje cirkulacije, hiperkalijemia, intoksikacija citratom, diluciona koagulopatija kod masivnih transfuzija, embolija masna, vazdušna, infekcija na mestu venepunkcije, tromboflebitis. Prema vremenu nastanka dele se na : rane, koje se dešavaju do 24 sata nakon transfuzije i kasne koje se dešavaju nakon toga. Akutna posttransfuziona hemolitička reakcija, nastaje nakon transfuzije inkopatibilne krvi ili hemoprodukata. Najčešći uzrok ove reakcije su antitela kod bolesnika u njegovom krvotoku, koja reaguju sa antigenima iz krvi davaoca. Ova reakcija nastaje najčešće zbog greške pri radu, ili zamenom kesa kod dva bolesnika. Simptomi kod ove reakcije su burni, i nastupaju vrlo brzo nakon početka transfuzije, žarenje na mestu venepunkcije,ili duž vene, crvenilo lica, zabrinutost i strah, temperatura, groznica, bolovi u stomaku, stezanje u grudima, hipotenzija, oštećenje bubrega praćeno anurijom-smrt. Postupak koji treba primeniti pri sumnji na akutnu PTHRl. prekida se transfuzija, igla mora ostati u veni, nastavlja se infuzija o,9% NaCl2. uspostavljaju se uslovi za lečenje hipotenzije i održavanje diureze3. primena antihistaminika, kortikosteroida, analeptika i kardiotonika

4. utopljavanje bolesnika5.kod težih posledica primenjuje se hemodijaliza, oksigenoterapija6. uzimaju se uzorci krvi bolesnika na imunološka ispitivanja, kks,ispitivanja hemostaze, ispitivanje na sterilnost,7. trba analizirati uzorak mokraće.Kasna posttransfuzijska hemolitička reakcija nastaje nakon 2-l8 dana nakon transfuzije, To se dešava kod bolesnika koji su već bili imunizovani sa tim antigenima.Transfuzijom eritrocita nastaje sekundarni imunološki odgovor praćen porastom koncentracije antitela, njihovo vezivanje za transfundovane eritrocite, i njihovom razgradnjom – hemolizom.Simptomi obično nisu burni. Vodeći simptomi su anemia i žutica.

HEMATOGENE TRANSMISIVNE BOLESTI

Kod bolesnika sa deficitom nekog od krvnih sastojaka lečenje krvlju ili hemoproduktima često je od životnog značaja. Ono je bezbedno ali ne isključuje i mogućnost eventualne transmisije uzročnika pojedinih infektivnih bolesti, što je rizik koji je odavno poznat. Iako je broj mikroorganizama koji se mogu preneti transfuzijom krvi velik, samo mali broj njih uzrokuje teške bolesti. Zato je neophodno ispitati da li se nalaze u davaočevoj krvi. Pri tome osnovni uslovi za

potencijalno prenošenje nekog infektivnog agensa putem transfuzije krvi su:- uzročnik se nalazi u krvi davaoca- dugo razdoblje inkubacije - tok bolesti kod davaoca je asimptomatski- uzročnik bolesti ne ugiba u konzervisanoj krvi, niti u hemoproduktima- većina uzročnika e prenosi i polnim putem- nakon ozdravljenja zaražena osoba ostaje kliconoša.Ukoliko su navedeni uslovi ispunjeni, infektivni agens se može preneti transfuzijom krvi. Međutim da li će do infekcije i manifestacije bolesti doći zavisi od :

a) količine transfundovanog infektivnog agensa ( infektivne doze)

b) stanja imunološkog sistema primaoca transfuzije

Do bolesti će doći ukoliko je infektivna doza koja se transfunduje velika i ukoliko je narušen imuni odgovor organizma primaoca.Inficirana krv, plazma, i drugi hemoprodukti obično se po izgledu i organoleptički ne razlikuju od neinficiranih. Zbog toga je potrebno laboratorijskimtestovima ispitati ima li u krvi davaoca uzročnika transmisivnih bolesti. Ispitivanje prisutnosti svih uzročnika zaraznih bolesti, koje se mogu preneti transfuzijom nije izvodlivo. U našoj zemlji obavezna zakonska testiranja svake jedinice krvi na markere hematogeno transmisivne bolesti su :

l. SIFILIS test je obavezan od l953 god.2.Hepatitis B HbsAg test od l97l god.3. AIDS –HIV test od l987 god4.Hepatitis –C ; HCV test od l994 god.Rezultati laboratorijskog testa interpretiraju sekao : reaktivni, nereaktivni, pozitivni i negativni. Hepatitis B - testiranje dobrovoljnih davalaca krvi na infekciju HBV-om izvodi se specifičnim serološkim testovima kojima se dokazuje prisustvo površinskog –S-Antigena.

Prvi korak u identifikaciji ovog virusa učinjen je kada je naučnik Blumberg dokazao prisustvo ovog Ag u krvi jednog avstralijskog domorodca, obolelog od hepatitisa. Kompletna virusna čestica otkrivena je l97o god i natvana Daneova čestica po istoimenom autoru. HBV uzrokuje lo-3o% posttransfuzijskih hepatitisa (PTH) Infekcija se prenosi parenteralnim i intravenskim putem. Najšešće je to putem zagađenih špriceva i igala, hemodijalize, hiruške intervencije. Rizične grupe za HBV infekciju su profesiolno izloženi zdravstveni radnici, intravenski narkomani i promiskuitetne osobe. Inkubacija virusa traje od 2 nedelje do 6 meseci., i zavisi od količine inokuluma virusa, puta prenošenja, virulencije virusa. Početni simptomi infekcije su nespecifični; muka gađenje, povraćanje i anoreksija. Tok infekcije HBV-om može varirati od asimptomatske preko anikterične do akutne forme praćene žuticom. Akutni hepatitis javlja se kod 2o-

35% obolelih odraslih osoba sa potpunim ozdravljenjem. U malom % prelazi u hronični oblik, ima dobru prognozu, dok oko 3% slučajeva završava cirozom jetre. Testiranje DDK na infekcije HBV-om izvodi se specifičnim enzimo-imunim testovima ELIZA. Ovde se dokazuje prisustvo HbsAg-hepatitis B površinskog antigena, i specifične DNK HBV-a. Određivanje koncentracije HbsAg važno je za dijagnostički i prognostički značaj. Sniženje koncentracije HbsAg u počentoj fazi infekcije HBv-om ukazuje na relativno brz oporavak, dok njegov visok titar govori u prilog hroničnom toku bolesti. Virusni hepatitis tip-B je jedan od najčešćih bolesti koje se mogu preneti transfuzijom krvi. On je jedno od najčešćih obolenja i najrasprostranjenijih i predstavlja socijalno-zdravstveni problem skoro svih zemalja sveta. Mere prevencije spadaju:- organizacione mere; formiranje komisija za transmisivne bolesti u okviru kojih su određena lica odgovorna za kontrolu i prevenciju hepatitisa tipa B,- medicinske mere: selekcija i skriningovanje davalaca krvi specifičnim osetlivim testovima na prisustvo HbsAg i terapijaska primena samo HbsAg-negativnih jedinica krvi- opšte higijenske mere: adekvatna lična higijena, upotreba zaštitne odeće i rukavica

- mere specifične zaštite: primena vakcina i specifičnih imunoglobulina Testiranjem DDK na hepatitis B, dokazujemo njegov površinski antigen HbsAg. Test je zakonski obavezan od l97l godine.

HEPATITIS C:Danas je poznato da HCV pripada RNK virusima i familiji Flaviviridae. Do sada nije izolovan u kulturi tkiva i smatra se da verovatno cirkuliše u serumu. Infekcija sa HCV-om pretežno se prenosi parenteralnim, intravenskim i seksualnim putem.- inficiranim iglama, kontaktom sa inficiranom krvi,. Oboleli od HCV infekcije su najčešće narkomani, primaoci organa i tkivnih transplantata, hemofiličari. Virusna infekcija- transmisija je dokazana sa majke na bebu, prilikom infekcije majke u trećem trimestru trudnoće, Ovaj virus ima kraću inkubaciju i može imati blaži tok. Simptomi su slični kao i kod hepatitisa B. Prisustvo HCV u serumu predstavlja:

a) prolaznu viremiju udruženu sa akutnim oporavkom od hepatitisa

b) perzistentnu viremiju sa prelaskom u hroničnu fazu bolesti

c) intrmitentnu viremiju karakterističnu za početni gubitak HCV-a ali sa ponovnim javljanjem posle nekoliko meseci.

Većina bolesnika sa hroničnim hepatitisom tipa C je bez simptoma ili sa srednje izraženim simptomima. Kod bolesnika sa znakovima obolenja, slabost je čest znak i opisuje se kao nedostatak

energije, i povećanom potrebom za snom. U oko lo% slučajeva hroničnog hepatitisa može se dokazati ciroza jetre koja obično prelazi u karcinom jetre. Danas se u rutinskoj dijagnostici hepatitisa tipa C radi dokazivanja antitela prema antigenu HCV primenom ELIZA testa ili enzimoimuni esej. Ani-HCV antitela javljaju se kasnije nego kod ostalih virusnih hepatitisa. Do sada registrovani testovi ne otkrivaju sve virusne antigene. Uzorci krvi se smatraju pozitivnim ako postoje antitela na dva Ag HCV-a. Nalaz antitela se potvrđuje testiranjem na prisustvo HCV RNK koja se izvodi PCR metodom. Polimeraza chain reakcion je najnovija metoda koja se zasniva na umnožavanju RNK virusa. Zahvaljujući sposobnosti enzima polimeraze da oderđeni poznat segment RNK koristi kao kalup za sintezu komplementarnog segmenta. Seropozitivnost je najveća kod intravenskih narkomana , pacienata na hemodijalizi, dok kod DDK iznosi o,2 -2% zavisno od regiona. Skrining davaoca krvi i organa će sigurno sprečiti u većini slučajeva prenošenje infekcije HCV-om. Testiranje DDK na hepatitis tipa C zakonski je obavezan od l994 godine.

SIFILIS- je venerično obolenje koje prouzrokuje bakterija Trepanema palidum. U određenim stadijumima bolesti treponema se nalazi u krvi pa se transmisivno može preneti na zdrave osobe. Osnovi

put prenošenja je polnim kontaktom. Nakon transmisije perijod inkubacije iznosi oko 3 nedelje. Posle infekcije Treponemom ispoljavanje bolesti prolazi kroz tri faze:l. primarni sifilis – nakon prvog kontakta uzročnik dospeva u limfni sistem i ostavlja leziju ulaska putu treponema. Ukoliko se bolesnik ne leči nastaje:2. sekundarni sifilis; primarna lezija zarasta, javljaju se promene na celij koži i postoji visok stepen infektivnosti. U ovoj fazi moguće je nevenerično širenje bolesti, i 3. tercijalni sifilis se javlja 5-4o godina od početne infekcije. Lezije se javljaju u CNS-u ili kardiovaskularnom gde izaziva oštećenja. Sifilis se može preneti i kongenitalno. Uzročnik ima sposobnost prolaska kroz placentu, inficira fetus, što dovodi do infekcije bebe.Testiranje DDK vrši se specifičnim testovima:Hemagultinacijski test, florescentni test na prisustvo antitela protiv treponeme, i enzimoimuni test koji koristi kao antigen trep. Palidum čime se detektuju specifična antitela. Skladištenjem krvi na 4-6 C eliminiše se mogućnost transmisije sifilisa transfuzijom. Izvođenje pretransfuzijskog testa na prisustvo uzročnika sifilisa obavezno je zakonski od l953 godine.

AIDS- SIDA: po prvi put je prepoznata kao nova bolest l98l god. u SAD. Od tada se broj prepoznatih bolesnjka povećava eksponencijalnom brzinom.

AIDS nastaje zbog stečenog smanjenjafunkcije ćelijskog imuniteta. Uzrokuje ga infekcija HIV-om ( viruson stečene imunodeficijencije) koji ulazi u T-limfocite. HIV pripada grupi retrovirusa i porodici Lentivirusa. To je virus izrazito visoke patogenosti. Inkubacija AIDS-a traje od 2 – 5 godina,ona je kraća kod dece i nakon infekcije sa HIV-om putem krvi. Zbog stečenog poremećaja imuniteta kod bolesnika nastaju maligni tumori ili infekcije sa oportunističkim uzročnicima. To su razni virusi, bakterije i glivice koje inače nisu patogene za osobe koje nemaju ovu infekciju. Rizične osobe ili bolesnici:- 7o – 75 % bolesnika su homoseksualci,- 2 - l5 % su narkomani koji uzimaju narkotike intra-venskim putem put širenja je zajednička igla.. l – 4 % su hemofiličari i bolesnici koji su primili inficiranu krv.Postoje osobe koje nazivamo „ non progresor“ koje ostaju zdrave bez promena u imunološkom sistemu više godina nakon primarne infekcije. Rizik od infekcije HIV-om putem transfuzije krvi zavisi od:

a) prokuženosti populacije davaoca krvi sa HIV-om

b) karakteristike davaoca krvi – visok rizik krv narkomana

c) broja transfundovanih doza krvi odnosno intenziteta transfuziološkog lečenja

d) Provedenih mera kojima se sprečava uzimanje krvi od rizičnih osoba.

Kod većine inficiranih u serumu se mogu dokazati antitela protiv HIV virusa, Prisustvo anti-HIV antitela u serumu davalaca krvi ispituje se imunoenzimskim testovima, ELIZA. Krv davaoca koja je anti-HIV reaktivna ne smije se upotrebljavati za transfuziju. HIV ulazi u limfocite –T i zbog toga se nemože otkriti njegova prisutnost u krvi inficirane osobe. Osobe inficirane sa HIV-om, stvaraju anti-HIV antitela i njihova prisutnost znači kontakt ili infekciju sa HIV-om.Antitela protiv HIV-a nađena su u gotovo loo% bolesnika sa AIDS-om.Zbog brzog širenja infekcije i težine bolesti AIDS je postao jedan od osnovnih problema zdravstvene službe i transfuziologije.Testiranje DDk na SIDU, odnosno na anti-HIV antitela obavezno je zakonom od l987 godine. U svim zdravstvenim ustanovama neophodno je provoditi mere kojima će se zaštititi zdravstveni radnici i primaoci transfuzije krvi.

Mere prevencije transmisivnih bolesti:Pažlivo odabiranje DDK - detaljan pregled DDK.- odgovarajuće laboratorijsko ispitivanje svake uzete jedinice krvi- zamena plaćenog davalaštva dobrovoljnim i besplatnim- usavršavanje metoda za otkrivanje i inaktivaciju virusa u hemoproduktima

- ograničavanje transfuzija na bolesnike sa jasno utvrđenim kliničkim indikacijama za sprovođenje hemoterapije.Svako sprovođenje samo jedne od navedenih preventivnih mera nije dovoljno da bi se izbegla transmisija infektivnog agensa transfuzijom krvi, već treba ih primenjivati istovremeno.Rizik od prenosa zaraznih bolesti derivata plazme nakon testiranja na uzročnike zaraznih bolesti i inaktivacije virusa postao je manji.

Infektivni uzročnik rizik od prenošenja transfuzijom

Hepatitis

A mali B l/ 89.ooo C l/225.ooo

RetrovirusHIV –l l/752.ooo

Lues mali

Verovatnoća prenošenja virusa hemoproduktima

Nema = albumin, imunoglobulin

Niska = koncentrovani faktori VIII i lX, imunoglobulini za intravensku uporebu, koncentrovani eritrociti

Ograničena = krioprecipitat

TERAPIJSKA PRIMENA HEMOPRODUKATA

Hemoterapija predstavlja lečenje bolesnika nadoknadom krvi i ili specifičnih hemoprodukata u cilju rekonstitucije i održavanja homeostaze u krvotoku. Hemoterapija u širem smislu reči – pored nadoknade transfuzijama – podrazumeva primenu afereznih postupaka ili procedura kojima se postiže otklanjanje i ili zamena ekscesnih količina ili patološki izmenjenih krvnih sastojaka.

Navedeni terapijski postupci – transfuzije i afereze – omogućavaju strukturne izmene, t.j.modulaciju sastava cirkulišuće krvi. Pravovremeno izvođenje odgovarajućih hemomodulacijskihPostupaka omogućuje značajno smanjenje morbiditeta i mortaliteta Bolesnika. Ipak treba naglasiti da ovi terapijski postupci ne predstavljaju etiološki već suportivni metod terapije. Hemomodulacija je u većini slučajeva veoma korisna i efikasna, ali može biti udružena sa pojavom neželenih efekata – zbog čega njena primena nije bez rizika po zdravlje bolesnika. Za efikasnu i što bezbedniju hemoterapiju, od posebnog je značaja tačno utvrđivanje vrste deficitarnog krvnog sastojka i kvantifikacija stepena smanjenja – jer od toga zavisi izbor i doziranje hemoprodukta i trajanje tretmana. Terapiju treba započeti što ranije radi svođenja neželenih sekvela na minimum.Lečenje bolesnika sa oligemijom :- anemija, tačnije oligemija je patološko stanje kome sa smanjenim ukupnim volumenom ili masom eritrocita ( UVE) transfuzije su korisne ili neohodne. Transfuzija krvi danas, uglavnom označava terapijsku upotrebu eritrocita, koja po potrebi može biti dopunjena i drugim hemoproduktima.Osnovni cilj transfuzije je restauracija i ili održavanje homeostaze u organizmu – u prvom redu:

a) kapaciteta za vezivanje i transport kiseonikab) cirkulišućeg volumena krvi c) hemostaznih funkcijad) imunog odgovora na invazivne agense.

Anemijski sindrom izazvan akutnim gubitkom krvi. Akutni gubitak krvi vodi oslabljenoj tkivnoj perfuziji i zahteva brzu korekciju. Akutni gubitak krvi izaziva akciju više kompenzatornih mehanizama u cilju restauracije cirkulacije i obezbeđenja tkivne perfuzije vitalnih organa, kao što su mozak, miokard i bubrezi. Kod ovog obolenja najpre dolazi do preraspodele intra – i ekstra vaskularne tečnosti, t.j. ulaska intercelularne tečnosti u intravaskularni prostor radi povećanja cirkulatornog volumena.Zbog pada krvnog pritiska, a posredstvom baroreceptora u aorti i karotidnim arterijama, nastupiće stimulacija simpatikusa i posledična vazokonstrikcija u nekim maje-važnim organima = nastaje centralizacija krvotoka. Ukoliko je gubitak krvi veći, mora doći i do porasta minutnog volumena srca. Rezultat svega toga je poboljšanje tkivne perfuzije u vitalnim organima. Najčešći uzroci akutnog gubitka krvi su krvarenja tokom trudnoće i iili porođaja, zatim prilikom saobraćajnih, ratnih i ostalih povreda, politrauma i u toku hiruških procedura. Nezavisno od etiopatogeneze zbrinjavanje akutnog gubitka krvi podrazumeva:a ) što bržu restituciju bolesnika

b )neposredno utvrđivanja izvora krvarenja i njegovo zaustavljanje.Gubitak 2o -3o % tj, oko 1 -1,5 litar krvi zahteva nadoknadu volumena infuzijom odgovarajućih kristaloidnih ili koloidnih rastvora. Pri gubitku preko 3o% krvi, bolesnik postaje hipoksičan, postepeno razvija kliničku sliku hipovolemijskog šoka. Tada je neophodna korekcija oksiformne funkcije krvi transfuzijom eritrocita. Kada je reč o masivnom gubitku krvi- gubitku oko 5o% cirkulišuće krvi unutar tri sata ili gubitku zapremine krvi koja je jednaka volumenu celokupne cirkulišuće krvi tokom 24 sata – pored eritrocita treba transfundovati i trombocite .Program ordiniranja krvi za planirane hiruške procedure u opštoj anesteziji, takvi bolesnici dobro tolerišu snižene vrednosti Hb od 1oog/L i HCT o,3o. Danas vlada mišljenje da ove vrednosti mogu biti niže: Hct o,25, Hb 8og/L.Zbrinjavanje bolesnika sa planiranim hiruškim procedurama, pored alogenih, koriste se i autologne transfuzije, zatim perioperativno spašavanje krvi i normovolemijska dilucija za koju su neophodni namensi aparati.Komplikacije u trudnoći:akutni gubitak krvi je relativno čest uzrok smrtnosti porodilja u nerazvijenim zemljama , 421 smrtni slučaj porodilja na 1oo ooo živorođene dece. S obzirom na to da mnoge trudnice imaju hroničnu anemiju usled nutritivnog deficita, sa infekcijom udruženu ili druge etiologije gubitci i manjih volumena krvi

mogu imati teške posledice. Ukoliko se se razvija teška anemija, sa koncentracijom hemoglobina Hb< 4o g/L koja je udružena sa kardiorespiratornim poremećajima, neophodan je urgentni tretman transfuzijama eritrocita uz aplikaciju diuretika. Inače transfuzija eritrocita su indikovane za trudnice čija je koncentracija Hb< 7og/L.Preparati eritrocita:- deplazmatisana krv (DK )- koncentrovani eritrociti sa redukovanim brojem leukocita KERBL- oprani ili isprani eritrociti ( IE)- neociti „ mladi“ eritrociti- rastvori Hb i perfluorougleniciOsnovna funkcija eritrocita – kao posebnog hemobiološkog sistema jeste snabdevanje tkiva kiseonikom u odgovarajućoj količini i pri parcijalnom pritisku koji dozvoljava efikasnu difuziju O2 iz krvi.Prisustvo Hb u eritrocitima omogućava krvi da transportuje oko 5o puta veće količine O2 u odnosu na istu zapreminu vode. Isporuka O2 ćelijama je funkcija :

a) očuvanosti tkivne perfuzije ;b) oksiformnog kapaciteta krvi tj. Koncentracija

Hb ic) stepen saturacije HB sa O2, kao i njegovog

afiniteta prema O2Navedeni činioci stabilizuju oblik Hb sa niskim afinitetom vezivanja O2. Poznato je da se 2,3,- DPG

vezuje za dezoksihemoglobin, stabilišući tu konfiguraciju sa redukovanim afinitetom Hb prema o2.Deplazmatisana krv: transfuzija DK još uvek ima široku primenu u terapiji bolesnika sa oligemijom, kao standardni hemoprodukt za poboljšanje kapaciteta krvi za prenošenje kiseonika kod osoba sa manifestnom hipoksijom. U praktičnom radu DK se priprema otklanjanjem oko 7o% zapremine plazme iz jedinice cele krvi.Po izdvajanju plazme, jedinica DK treba da bude opet rashlađena i čuvana na temperaturi + 4 C. Rok terapijske upotreblivosti je identičan onome koji važi za celu krv, iz koje je pripremljena. To opet zavisi od vrste antikoagulansa koji se nalazi u kesi za uzimanje krvi CPDA-1 iznosi 35 dana. Posle transfuzije Dk, očekuje se normalno preživljavanje oko 7o.8o% eritrocita u cirkulaciji primaoca.Preporučuje se da vrednosti Hct u jedinici DK ne prelaze o,7o-o,8o. Eritrociti iz DK sa manje od 2o% rezidualne plazme pokazuju brže i intenzivnije kataboličke promene tokom čuvanja i shodno tome skraćeno posttransfuzijsko preživljavanje. Vrednost Hct u jedinicama DK koje su namenjene hemoterapiji novorođenčadi treba da bude još niža –o,55 –o,6o. Spomenute vrednosti Hct su pogodne , kako za održavanje dovoljnih količina glukoze i ostalih energetskih materija u jedinicama KD – potrebnih za očuvanje vijabilnosti i deformiteta eritrocita, ali i za obezbeđenje optimalnog protokoa krvi tokom transfuzije. Zbog znatno manjeg volumena primena DK je posebno

povoljno terapijsko sredstvo za starije osobe sa kardiorespiratornom insuficijencijom.Koncentrovani eritrociti sa redukovanim brojem leukocita:Opšte je poznato da pored željenog terapijskog delovanja, alogene transfuzije izazivaju i brojne biološke efekte. U njih spadaju febrilna nehemolizna transfuzijska reakcija, zatim transfuzijom udruženo akutno oštećenje pluća. Transfuzija KERBL je terapijsko sredstvo izbora za lečenje svih bolesnika kod kojih se želi sprečiti pojava biološlog efekta, posebno za lečenje onih koji su imali posttransfuzijsku reakciju. Primena KERBL je indikovana kod bolesnika kojima se planira transplantacija matičnih ćelija hematopoeze ili transplantacija nekog drugog organa. Prema tome pripremanje i terapijska primena KERBL postižu se:

a) maksimalna redukcija broja leukocita, koncentracija citokina i raspadnih produkata mikroagregata,

b) prevencija transfuzijom udruženog akutnog oštećenja pluća

c) sprečavanje razvoja transfuzijom udružene bolesti „ kalemprotiv domaćina“

d) redukcija mogućnosti transmisije virusa (citomegalovirus).

U praktičnom radu, jedinice KERBL su se najprije pripremale centrifugiranjem i izdvajanjem „ buffy coat“-a = sloja bogatog u leukocitima i

trombocitima, iz jedinica cele krvi. Na taj način otklonjeno je oko 7o-8o% leukocita, a preparat je označen kao eritrociti osiromašeni u buffy coat-u. Takvi eritrociti se danas pripremaju sistemom trostrukih ili četvorostrukih kesa. Postoje i specijalni filtri koji su smešteni na izlazu trostrukih kesa, ovaj sistem se naziva BAT- sistem. Upotrebom specijalnih filtera postiže se visok stepen leukodeplacije koja efikasno sprečava nastajanje posttransfuzijskih reakcija , i nastanak imunomodulacijskih efekata alogenih leukocita.Isprani eritrociti – IE , ispiranjem eritrocita pomoću fiziološkog rastvora biće odstranjeni imunoglobulini i ostali plazmatski proteini, redukovana koncentracija kalijuma, smanjena koncentracija citrata, ćelijskih mikroagregata i određen broj leukocita. Upotreba IE je indikovana u lečenju osoba sa deficitom IgA, ili urođenim nedostatkon IgA, osobama sa oligemijskim sindromom koji ispoljavaju alergijske reakcije. Zatim bolesnici saAutoimunom hemolitičkom anemijom, te kod bolesnika sa paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom. U praktičnom radu, ispiranje eritrocita se izvodi manuelnom tehnikom, ispiranje ćelija 3-5 puta fiziološkim rastvorom, korišćenja centrifuge i ostal potrebne opreme, i automatizovanim postupko – upotrebom procesora krvnih ćelija. Automatizovano ispiranje 3-4 procedure sa 3oooml fiziološlog

rastvora NaCl obezbeđuje neosporno efikasnije otklanjanje plazmatskih proteina.S obzirom da se radi o postupku koji podrazumeva korištenje „otvorenog sistema“ jedinice IE moraju biti transfundovane što pre, a najkasnije u roku od 24 sata po pripremanju.Hemoterapija bolesnika sa poremećajima hemostaze

Osnovna uloga hemostaze je da nizom fizikohemijskih reakcija sprečava gubitak krvi iz intaktnih krvnih sudova i dovodi do zaustavljanja krvarenja iz povređenog krvnog suda. Funkcionisanje sistema hemostaze se ostvaruje possredstvom ekstravaskularnih, vaskularnih i intravaskularnih –( trombociti i plazmatski činioci,),faktora.Tokom procesa koagulacije se pod dejstvom enzima i kofaktora odigravaju specifičn reakcije, čiji je krajnji rezultat pretvaranje rastvorlivog fibrinogena u nerastvorlive i stabilne polimere fibrina. U fiziološkoj ravnoteži procesa hemostaze, po pravilu, istovremeno aktivisani su sistemi koagulacije, fibrinolize, komplementa i kalikrein – kinin. Hemoterapija bolesnika sa sklonošću ka krvarenjima ili trombozama podrazumeva:

a) primenu hemoprudukata koji sadrže hemostatski aktivne sastojke – fibrinogen, ili faktore koagulacije u koncentrovanom obliku

b) transfuziju koncentrovanih trombocita KT

c) terapijsku upotrebu rekombinantnih analoga činioca koagulacije.

Poznato je da su krvarenja retka kod bolesnika sa brojem trombocita iznad 2ox1o-9/l periferne krvi, ali i bolesnika gde nema obilnih krvarenja kod 5xlo-9/l trombocita. To govori u prilog postojanju takozvanog „individualnog trobmocitopenijskog praga“, kritičnog za nastanak krvarenja, zbog čega se nebi smelo samo na osnovu broja trombocita odlučivati o uvođenju transfuzija trombocita. Ove transfuzije kod hematoloških bolesnika sa trombocitopenijom značajno mogu smanjiti sa oko 6o“ na manje od 1o% krvarenjem uzrokovanu smrtnost. Osim toga, terapijska upotreba KT omogućila je i primenu većih radio- i hemioterapijskih doza u lečenju malignih bolesti.Uopšteno posmatrano, transfuzije trombocita mogu biti terapijske – lečenje aktivno krvarećeg bolesnika i profilaktičke – sprečavanje krvarenja kod rizičnih bolesnika.Profilaksne transfuzije KT su opravdane kada je broj tr. Oko 5x1o-9 /l u klinički stabilnih bolesnika, odnosno manji od 1ox1o-9/l kod onih sa povišenom temperaturom postojanje infekcije ili sepse, sa znacima manje obilnog krvarenja, epistaksa ili krvarenje po koži. Kod bolesnika kod kojih se planira hiruška intervencija, indikacija za transfuziju KT je broj tr. Oko 5ox1o-9/lKod bolesnika kod kojih je dvostruko produženo vreme krvarenja postoji indikacija za KT.

Terapijsku efikasnost primljenih KT moguće je proceniti proračunom porasta korigovanog broja tr. Jedan sat posle transfuzije, ili ređe na osnovu normalizacije vremena krvarenja. Najpouzdaniji pokazatelj terapijskog učinka transfuzije KT je ipak prestanak ili sprečavanje krvarenja. U praktičnom radu koriste se brojni metodi za pripremanje KT:- izdvajanje KT iz jedinice cele krvi za obezbeđenje dnevne doze u trombocitima - oko 6 davalaca , ili trombocitaferezom pomoću ćelijskog separatora. Manuelnom trombocitaferezom moguće je prikupiti potreban broj trombocita izvođenjem tri do 4 ciklusa afereze. Jedinice Kt treba transfundovati neposredno po pripremanju, a po potrebi mogu biti skladištene do pet dana na temperaturi od 2o C uz permanentno mešaje električnom mešalicom,. Tokom skladištenjabroj trombocita se smanjuje, i trombociti menjaju oblik, mogu biti: balonirani, dendritski, sferni, diskoidni. Korišćenjem filtera za otklanjanje leukocita iz jedinice KT primenjuje se za bolesnike koji se pripremaju za transplantaciju.

Plazmatski hemoprodukti sa hemostatskom aktivnošću

Zamrznuta sveža plazma-ZSP: je izdvojena iz jedinice sveže krvi, a samo ponekad prikupljena

plazmaferezom i zamrznuta u roku od najkasnije 6 sati od uzimanja krvi, a zatim uskladištena ne duže od godinu dana do terapijske upotrebe na temperaturi od -3oC I nižoj. Volumen prosečne jedinice ZSP iznosi 2oo do 25o ml. Smatra se da je u tako pripremljenom preparatu gubitak labilnih činilaca koagulacije = F V i F Vlll sveden na minimum, te ZSP sadrži sve labilne i stabilne činioce sistema koagulacije, ali i fibrinolize i komplementa, uz onkotski i efikasne proteine i imunoglobuline. ZSP može biti korištena u lečenju bolesnika, prvenstveno, sa globalnim deficitom činilaca hemostaze ili služi kao izvor prilikom pripremanja odgovarajućih plazmatskih derivata.Infuzija ZSP indikovana je:

a) nadoknada pojedinih činilaca koagulacijeb) oštećenja funkcije jetre,ili deficitom vitamina

Kc) ukoliko su vrednosti protrombinskog vremena

najmanje 1,5 puta povećaned) trombotsko – trombocitopenijska purpurae) kod bolesnika sa DIK-om i smanjenom

koncentracijom fibrinogenaf) ona je ekspander volumena cirkulišuće krvi

nakon krvarenja,g) kao izvor hranlivih supstanci ili stimulatora

zarastanja ranaTerapijaska doza ZSP zavisi, uglavnom od vrste deficitarnog činioca i smanjenja njegove aktivnosti. Uobičajena doza za terapiju bolesnika sa deficitom

F V iznosi oko 1o ml/kg tt, svakih 12 sati., a sa deficitom F Xl 5-1o ml/kg tt, svakih 24 sata.

Krioprecipitat : je hemoprodukt koji sadrži plazmatske proteine, izdvojene taloženjem u toku odmrzavanja ZSP na temperaturi od +4 do +2C. U krioprecipitatnom materijalu je prisutno približno 5o% početne količine F VlllC, 7o% vWF, 35-5o% fibrinogena i 3o% F Xlll. Zavisno od vrste 1 do 5% OSTALIH ČINILACA KOAGULACIJE. V; Vll, lX, X , Xl, Xll uz terapijski efikasnu količinu fibronektina. Pripremljeni krioprecipitat može biti čuvan na temperaturi -3oC, ili nižoj do terapijske upotrbe, najviše godinu dana. Primena krioprecipitata je opravdana kod bolesnika koji aktivno krvare, ili su neposredno pred hiruškim zahvatoma imaju:

a) blagi oblik hemofilije Ab) von Willebrandovu bolest

c) hipo-ili disfibrinogenemijud) deficit aktivnosti F Xlll

Prilikom primene krioprecipitata treba poštovati kompatibilnost u sistemu ABO, da bi se izbegla hemolizna reakcija kod primaoca.Terapijska doza ovog preparata iznosi 5 do 6 doza, uz poštovanje krvnih grupa u ABO sistemu.

Albumin: Infuzija albumina je sasvim opravdana u lečenju hiperbilirubinemije novorođenčeta s

obzirom na tendenciju serumskog bilirubina da se veže za albumin, čime se sprečava transport slobodnog bilirubina preko hematoencefalne barijere i nastanak kernikterusa. Albumuni se koriste kao nadoknada proteina kod bolesnika sa hipoalbuminemijom, u lečenju hipo-Albuminemijskih edema i hipovolemije. U lečenju policitemije sa sekundarnim hiperviskoznim sindromom, koristi se parcijalna izmena krvi, gde je albumin, takođe našao opravdanu primenu.

Terapija bolesnika sa simptomatskom neutropenijom:Osvajanjem postupaka pripremanja KT, obolelima od malignih bolesti, značajno je snižena smrtnost zbog krvarenja, tako da je infekcija, kao rezultat teške neutropenije , postala glavni uzrok letaliteta. Rizik od infekcije je realan kada broj neutrofilnih polimorfonukleara ( PMN ) iznosi oko 1x 1o-9/L a posebno povećan kada je njihov broj manji od o,25 x 1o-9/L . Povišena telesna temperatura je prvi, a ponekad jedini simptom infekcije zbog čega je treba rano prepoznati. Nakon primene agresivne radiohemoterapije, infekcija se konstatuje u 6o-9o% febrilnih neutropenijskih bolesnika. Za ovakve bolesnike najefikasnija terapija je antibiotska uz primenu intravenskog imunoglobulina.Terapija neutropenije trebalo bi da obuhvati ne samo nadoknadu PMN, već i stimulaciju njihove produkcije, uz istovremeno dejstvo posebnim citokinima. Glavni problemi pri pripremanju i

terapijskoj upotrebi jedinica koncentrovanih PMN su: kratko posttransfuzijsko preživljavanje i njihova akrivacija tokom prikupljanja i skladištenja. Glavne indikacije za ovu terapiju su:sepsa, pneumonija sa agranulocitozom, glivične infekcije, sepsa u novorođenčadi, apscesi , febrilna stanja nepoznate etiologije, akutne leukemije, aplastična anemija.Broj PMN u jednoj jedinici „ buffy coat“-a, koncentrovani le i tr. Pripremljeni iz sveže cele krvi manuelnom tehnikom su nedovoljni.Radi terapijske doze moraju se pulirati od više jedinica krvi. Dovoljan broj PMN za transfuziju moguće je izdvojiti iz cirkulacije namenskog davaoca leukaferezom pomoću separatora krvnih ćelija. Tomkom leukafereze koristi se ekstrakorporalna cirkulacija i primenjuju se aditivi i mobilišući agensi ,kortikosteroidi i hidroksi-etilni skrob, rekombinantni humani faktor rasta granulocitopoeze.Tokom jedne leukafereze moguće je prikupiti 2o-4o% granulocita iz procesirane krvi što iznosi 1xlo-10PMN, pri čemu ukupni volumen plazme nesme biti veći od looo ml nedeljno. Znaci efikasnosti transfuzije su: saniranje infektivnog sindroma, nalaz fagocitirajućih PMN u eksudatima, porast broja cirkulišućih PMN jedan sat nakon transfuzije, poboljšanje opšteg stanja bolesnika.

Antiglobulin test-COOMBS-ov test :razmak između antitela IgG koja su vezana za eritrocite

može se premostiti i dodatkom antitela koja imaju specifičnost prema Fc fragmentu antitela ili prema komplementu koji oblaže eritrocite. Dodatkom anti-humanog globulina AHG antitela koja su vezana za eritrocite povezuju se u mrežu i tako nastaje agultinacija. To je princip antiglobulinskog testa, Coombsovog testa. Može biti direktni i indirektni. Oba testa otkrivaju antitela ili komplement vezan za eritrocite.Direktni antiglobulinski test DAT se koristi za dokazivanje prisustva nekompletnih antitela na eritrocitima, bez vidlive agultinacije. Izvodi se tako što se oprani eritrociti u fiziološkom rastvoru 6 puta stave u antiglobulinski serum ili Coombsov serum, promućka, centrifugira i čita rezultat. Prisutna agultinacija znači da je DAT pozitivan, što znači da su na eritrocitima prisutna antitela. Izvodi se kod hemolitičkih anemija i kod beba kod kojih se sumnja na MHN.Indirektni Coombsov test primenjuje se za dokazivanje prisustva antitela u plazmi ili serumu. Prisutna agultinacija –test pozitivan- Test se primenjuje kod testa kompatibilnosti, pre transfuzije, kod Rh-D negativanih trunica gde se sumnja na senzibilizaciju, i kod hemolitičkih anemija.