Osnovni Principi Hemodijalize

OSNOVNI PRINCIPI HEMODIJALIZEOSNOVNI PRINCIPI HEMODIJALIZE

Slavenka Vodopivec KC VojvodineSlavenka Vodopivec KC Vojvodine

Ljubomir Veljančić VMA Beograd Ljubomir Veljančić VMA Beograd

2008 g2008 g

DIALYSIS

B U B R E G :B U B R E G :

Osnovne bubrežne funkcije su, reapsorpcija ili

razgradnja određenih ultrafiltracija i ekskrecija

raspadnih produkata metabolizma supstanci,

regulisanje vodeno-solnog bilansa, održavanje

acido-bazne ravnoteže, sinteza određenih

peptida, hormona, itd.

najjednostavnija definicija:

DIJALIZA je difuzija

rastvorenih supstanci

kroz semipermeabilnu membranu.

DIFUZIJA (definicija) :

... kretanje rastvorenih supstanci sa mesta veće koncentracije ka mestu njihove manje koncentracije.

Membrane Membrane za hemodijalizu za hemodijalizu

osnovni fizičko-hemijski procesi na membrani za hd:osnovni fizičko-hemijski procesi na membrani za hd:

DIFUZIJA

lat.: difundere ; engl. “to spread out in all directions” srp. raspršivanje

KONVEKCIJA

lat.: conveghere ; engl. “to carry together” srp. zajedno

ULTRAFILTRACIJA (definicija) :

... kretanje tečnosti kroz permeabilnu membranu izazvano razlikom u pritiscima sa obe strane membrane.

ULTRAFILTRACIJA (mehanizmi) :

... kretanje tečnosti kroz permeabilnu membranu izazvano razlikom u pritiscima sa obe strane membrane.

pozitivni pritisak negativni pritisak osmotski pritisak

KONVEKCIJA (definicija) :

... rastvorene čestice čiji je dijametar manji od širine pora semipermeabilne membrane bivaju pokupljene

u struji ultrafiltrirane tečnosti (“solvent drag”).

SHEMA HEMODIJALIZE

HEMODIJALIZA (definicija) :

... je postupak ekstrakorporalne zamene (nadoknade) dela izgubljenih funkcija bubrega

(ekskrecija raspadnih produkata metabolizma, održavanje normalnog vodeno-solnog bilansa i acidobazne ravnoteže),

koji se zasniva na određenim biofizičkim procesima (difuzije, osmoze, ultrafiltracije i

konvekcije) između krvi bolesnika i puferizovanog rastvora elektrolita, a pri njihovom

kontaktu preko semipermeabilne membrane.

INDIKACIJE ZA INDIKACIJE ZA HEMODIJALIZUHEMODIJALIZU

Hiperkalemija Hiperkalemija rezistentna na rezistentna na konzervativnu terapijukonzervativnu terapiju

Metabolička acidozaMetabolička acidoza rezistentna na rezistentna na konzervativnu terapijukonzervativnu terapiju

HipervolemijaHipervolemija rezistentna na rezistentna na konzervativnu terapijukonzervativnu terapiju

TrovanjeTrovanje dijalizibilnim substancama dijalizibilnim substancama SepsaSepsa za CRRT za CRRT

INDIKACIJA ZA HEMODIJALIZUINDIKACIJA ZA HEMODIJALIZU

Ranije shvatanje=klirens kreatinina 5-10 Ranije shvatanje=klirens kreatinina 5-10 ml/minml/min

Noviji stav=klirens kreatinina 15-20 ml/min Noviji stav=klirens kreatinina 15-20 ml/min (preživljavanje bolesnika je znatno bolje)(preživljavanje bolesnika je znatno bolje)

Hiperkalijemija rezistentna na Hiperkalijemija rezistentna na konzervativnu terapijukonzervativnu terapiju

Metabolička acidoza rezistentna na Metabolička acidoza rezistentna na konzervativnu terapijukonzervativnu terapiju

Hipervolemija rezistentna na Hipervolemija rezistentna na konzervativnu terapijukonzervativnu terapiju

RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE ZA RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE ZA HEODIJALIZUHEODIJALIZU

1.1. AlAlzzhahaiimermer- ova - ova bolestbolest

2.2. Infarct dementiaInfarct dementia

3.3. HepatorenalHepatorenalni ni s siindromndrom

4.4. Uznapredovala ciroza jetre sa Uznapredovala ciroza jetre sa

encefalopatijomencefalopatijom

5. 5. Uznapredovali stepen Uznapredovali stepen maligniteta maligniteta

StandardStandardnana Arterioven Arteriovenskaska (AV) Fistula(AV) Fistula na podlakticina podlaktici

modified from Man, Zingraff, Jungers, Long-Term Hemodialysis, 1995

Dvolumenski kateter Dvolumenski kateter postavljen u v. jugularis postavljen u v. jugularis internainterna

modified from Man, Zingraff, Jungers, Long-Term Hemodialysis, 1995

BIOFIZIČKI PROCESI U HEMODIJALIZI

DIJALIZNА TEČNOST

RO voda> 90 %

koncentrat< 10 %

> 360 L nedeljno

Supstanca Normalno ESRD plazma Dijalizat (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)

Na+ 136 - 148 127 - 140 132 - 150 K+ 3,5 - 5,0 3,0 - 6,5 0 - 4 Ca++ 1,10 - 1,30 1,00 - 1,25 1,0 - 1,75 Mg++ 0,65 - 0,9 1,1 - 1,75 0,5 - 1,0 Urea 3,8 - 5,8 - 100 - Kreatinin < 0,12 0,7 - 1,7 -

(< 1,2 mg/dL) (8-20 mg/dL)

Glukoza 4,4 - 6,6 4,4 - 6,6 0 - 11 Hlor - 95 - 103 88 - 100 100 - 110 Bikarbonat - 24 - 27 16 - 20 30 - 35 Acetat - 0,1 - 0,2 zanemarljivo 3 - 40

RAZLIKE U SADRŽAJU SUPSTANCI

toksini

tečnost

pufer

...............elektroliti

..

???????

DVOSMERNOST MEMBRANSKOG TRANSPORTA :

KRITERIJUMI ISPRAVNOSTI INFUZIONE TEČNOSTI

Vrsta kontrole R.O. VODASupstituciona/

infuziona tečnost

Microbial contamination

< 100 CFU/ml < 1 CFU/ml

Pyrogen contamination

< 0,25 EU/ml < 0,025 EU/ml

Source: European pharmacopoeia (1997.) and Operating instructions for on-line plus Fressenius 4008 H

Propusnost za supstance: low-flux i high-flux membrana u odnosu na GBM

F- 6 F- 60

On-line Clearance MonitorOn-line Clearance Monitor

PARAMETRI EFIKASNOSTI LEČENJA PARAMETRI EFIKASNOSTI LEČENJA Kt/VKt/V

Merenje odstranjena uree tokom dijalize Merenje odstranjena uree tokom dijalize Kt/V je merenje količine odstranjene Kt/V je merenje količine odstranjene uree iz plazme / K x t / podeljeno sa uree iz plazme / K x t / podeljeno sa volumenom distrivucije uree Vvolumenom distrivucije uree V

Primer : K je 150ml /min a to je 9l / h Primer : K je 150ml /min a to je 9l / h vreme dijaliziranja 4hvreme dijaliziranja 4h

K x t K x t == 36 litara TT pacijenta 70 kg ( 40 36 litara TT pacijenta 70 kg ( 40 l)l)

36 /40 36 /40 == 0,9 0,9 Preporučena vrednost Preporučena vrednost >>1,31,3

KOMPLIKACIJE KOMPLIKACIJE HEMODIJALIZEHEMODIJALIZE AKUTNE: Hipotenzija, hipertenzija AKUTNE: Hipotenzija, hipertenzija grčevi, konvulzije, stenokardija, grčevi, konvulzije, stenokardija, gušenje, glavobolja, krvarenje, gušenje, glavobolja, krvarenje, pirogena reakcija , reakcija pirogena reakcija , reakcija

preosteljivosti, preosteljivosti, sindrom osmotskog sindrom osmotskog

disekvilibrijumadisekvilibrijuma

TEHNIČKE KOMPLIKACIJE TEHNIČKE KOMPLIKACIJE HEMODIJALIZEHEMODIJALIZE

KOAGULACIJA – zgrušavanje krvi u KOAGULACIJA – zgrušavanje krvi u vantelesnom krvotoku : linije, igle, vantelesnom krvotoku : linije, igle, dijalizatordijalizator

RUPTURA SISTEMA CEVIRUPTURA SISTEMA CEVI HEMOLIZAHEMOLIZA VAZDUŠNA EMBOLIJAVAZDUŠNA EMBOLIJA KVAR APARATA , NESTANAK STRUJE i VODEKVAR APARATA , NESTANAK STRUJE i VODE RUPTURA ANEURIZME A-V FISTULERUPTURA ANEURIZME A-V FISTULE

HRONIHRONIČNE KOMPLIKACIJE ČNE KOMPLIKACIJE KOD DIJALIZNIH BOLESNIKAKOD DIJALIZNIH BOLESNIKA CNSCNS

HRONIČNA UREMIJSKA ENCEFALOPATIJAHRONIČNA UREMIJSKA ENCEFALOPATIJA DIJALIZNA ENCEFALOPATIJADIJALIZNA ENCEFALOPATIJA SUBDURALNI HEMATOM, MOŽDANI UDAR SUBDURALNI HEMATOM, MOŽDANI UDAR

(HEMORAGIJA)(HEMORAGIJA) DIJALIZNA GLAVOBOLJADIJALIZNA GLAVOBOLJA VITAMINSKA DEFICIJENCIJAVITAMINSKA DEFICIJENCIJA

PNSPNS PERIFERNA NEUROPATIJAPERIFERNA NEUROPATIJA KARPAL TUNEL SINDROMKARPAL TUNEL SINDROM AMILOIDOZAAMILOIDOZA AUTONOMNA NEUROPATIJAAUTONOMNA NEUROPATIJA MIŠIĆNI GRČEVI I PROKSIMALNA NEUROPATIJAMIŠIĆNI GRČEVI I PROKSIMALNA NEUROPATIJA

HRONIHRONIČNE KOMPLIKACIJE ČNE KOMPLIKACIJE KOD DIJALIZNIH BOLESNIKAKOD DIJALIZNIH BOLESNIKA

PSIHIČKE NENORMALNOSTIPSIHIČKE NENORMALNOSTI

REAKTIVNA NEUROZAREAKTIVNA NEUROZA DEPRESIJADEPRESIJA NESANICANESANICA REAKTIVNA PSIHOZAREAKTIVNA PSIHOZA


DIGESTIVNI SISTEMDIGESTIVNI SISTEM

GASTRITIS, DUODENITISGASTRITIS, DUODENITIS PEPTIČKI ULKUSPEPTIČKI ULKUS KRVARENJAKRVARENJA BOLESTI ŽUČNE KESEBOLESTI ŽUČNE KESE FUNKCIONE SMETNJE (MUČNINA, POVRAĆANJE, FUNKCIONE SMETNJE (MUČNINA, POVRAĆANJE,

ZATVOR I PROLIV)ZATVOR I PROLIV) HEPATITISI (HBV, HCV, HGV, HEV)HEPATITISI (HBV, HCV, HGV, HEV) PANKREATITIS, BOLESTI CREVA (ISHEMIJE, PANKREATITIS, BOLESTI CREVA (ISHEMIJE,

ULCERACIJE, DIVERTIKULITISI)ULCERACIJE, DIVERTIKULITISI)


RESPIRATORNI SISTEMRESPIRATORNI SISTEM

efuzijeefuzije edem plućaedem pluća pneumonijepneumonije

HRONIHRONIČNE KOMPLIKACIJE ČNE KOMPLIKACIJE KOD DIJALIZNIH BOLESNIKAKOD DIJALIZNIH BOLESNIKA KARDIOVASKULARNI SISTEMKARDIOVASKULARNI SISTEM

akcelerirajuća aterosklerozaakcelerirajuća ateroskleroza hipertenzijahipertenzija kardiomiopatijakardiomiopatija endokarditisendokarditis perikarditisperikarditis valvularne manevalvularne mane poremećaj srčanog ritmaporemećaj srčanog ritma srčani zastojsrčani zastoj periferna vaskularna bolest periferna vaskularna bolest

(dijabetičari, starija populacija)(dijabetičari, starija populacija)


ENDOKRINI SISTEMENDOKRINI SISTEM

hiperparatireoidizamhiperparatireoidizam poremećaj funkcije hipofizeporemećaj funkcije hipofize poremećaj funkcije tireoideeporemećaj funkcije tireoidee seksualna disfunkcijaseksualna disfunkcija poremećaj menstrualnog ciklusaporemećaj menstrualnog ciklusa


HEMATOPOEZNI SISTEMHEMATOPOEZNI SISTEM

anemijaanemija poremećaji hemostazeporemećaji hemostaze


IMUNOLOŠKE NENORMALNOSTIIMUNOLOŠKE NENORMALNOSTI

oštećena granulocitna i limfocitna oštećena granulocitna i limfocitna funkcija, dejstvo uremijskih toksina, funkcija, dejstvo uremijskih toksina, malnutricija, deficit vitamina D3 malnutricija, deficit vitamina D3 mogu usloviti nastanak infekcija mogu usloviti nastanak infekcija (TBC, salmoneloza, listerioza, (TBC, salmoneloza, listerioza, jersinioza sa fatalnim ishodom)jersinioza sa fatalnim ishodom)


KOŠTANO-ZGLOBNI SISTEMKOŠTANO-ZGLOBNI SISTEM

mišićna slabost i frakture kod mišićna slabost i frakture kod najmanjih povredanajmanjih povreda

periartritis, tendosinovitis i burzitisperiartritis, tendosinovitis i burzitis destruktivne artropatije (rame, kuk, destruktivne artropatije (rame, kuk,

kičma)kičma) metastatske kalcifikacijemetastatske kalcifikacije


MALIGNI TUMORIMALIGNI TUMORI

Ca bubrega, uroepitela Ca bubrega, uroepitela (endemska i analgezična (endemska i analgezična nefropatija)nefropatija)

Ca endometrijumaCa endometrijuma Non Hodgkin limfomNon Hodgkin limfom


KOŽNE PROMENEKOŽNE PROMENE

prurituspruritus purpurapurpura bulozni dermatitisbulozni dermatitis kalcifilaksakalcifilaksa nekroza koženekroza kože


OČIOČI konjuktivitiskonjuktivitis keratitiskeratitis kalcifikacijekalcifikacije poviđen intraokularni pritisakpoviđen intraokularni pritisak glaukomglaukom hipertenzivna retinopatijahipertenzivna retinopatija vitrealna krvarenjavitrealna krvarenja kandidijazakandidijaza


UROGENITALNI SISTEMUROGENITALNI SISTEM

infekcije urinarnog traktainfekcije urinarnog trakta opstrukcije ureteraopstrukcije uretera hemoragijahemoragija prostatitis, adenom prostateprostatitis, adenom prostate

MALNUTRICIJAMALNUTRICIJA

unos belančevina 1,2 unos belančevina 1,2 g/kgTM/dang/kgTM/dan

ukupni kalorijski unos oko ukupni kalorijski unos oko 35 kCal/kgTM/dan (sastav: 35 kCal/kgTM/dan (sastav: ugljeni hidrati 60-70%, ugljeni hidrati 60-70%, masti 30-40%)masti 30-40%)

KVALITET ŽIVOTA I KVALITET ŽIVOTA I REHABILITACIJAREHABILITACIJA

medicinski tim (lekari medicinski tim (lekari hemodijalize, psiholog, hemodijalize, psiholog, nutricionista)nutricionista)

edukacija porodiceedukacija porodice radna i socijalna rehabilitacijaradna i socijalna rehabilitacija

PERITONEALNA DIJALIZAPERITONEALNA DIJALIZA

PERITONEALNA PERITONEALNA DIJALIZADIJALIZA Počeci u 19 v. Wegener je Počeci u 19 v. Wegener je

ubrizgavao rastvor soli kunićimaubrizgavao rastvor soli kunićima Ganter 1923 pokušaj na ljudimaGanter 1923 pokušaj na ljudima Seligman i Fine 1946 primenili Seligman i Fine 1946 primenili

kontinuiranu hemodijalizu kontinuiranu hemodijalizu 1946 Tenckof i sar. kanule od 1946 Tenckof i sar. kanule od

silastika silastika 1966 prva peritonealna dijaliza 1966 prva peritonealna dijaliza

INDIKACIJE ZA PDINDIKACIJE ZA PD

ABI - HBIABI - HBI TROVANJA ( barbiturati, gljive, TROVANJA ( barbiturati, gljive,

salicilati)salicilati) Pri komplikacijama na krvnim Pri komplikacijama na krvnim

sudovimasudovima Kod dijabetičara, Kod dijabetičara,

kardiocirkulatorno nestabilinih kardiocirkulatorno nestabilinih pacijenata starije populacije pacijenata starije populacije

KONTRAINDIKACIJE ZA KONTRAINDIKACIJE ZA PDPD PERITONITISPERITONITIS KRVAVLJENJE U ABDOMENUKRVAVLJENJE U ABDOMENU ADHEZIJE U ABDOMENUADHEZIJE U ABDOMENU GRAVIDITET , HERNIJE GRAVIDITET , HERNIJE

PREDNOSTI I PREDNOSTI I NEDOSTACI PD/HDNEDOSTACI PD/HD Nije komplikovana Nije komplikovana

za obukuza obuku Ne zahteva Ne zahteva

kompl.aparaturukompl.aparaturu jeftinija, kretanje jeftinija, kretanje

bolesnika slobodnobolesnika slobodno manje doze manje doze

heparina,minimalan heparina,minimalan KV stresKV stres

Kućni usloviKućni uslovi

Tek nakon 72 h od Tek nakon 72 h od abdom. operacije abdom. operacije

Efekat tek nakon 48- Efekat tek nakon 48- 72 h 72 h

Gubitak proteina Gubitak proteina veliki do 100 g veliki do 100 g dnevnodnevno

Veliki rizik od Veliki rizik od peritonitisaperitonitisa

Urea klirens manji no Urea klirens manji no u HDu HD

VRSTE PERITONEUMSKE VRSTE PERITONEUMSKE DIJALIZEDIJALIZE

Intermitentna ( IPDIntermitentna ( IPD )) izmene 6-8 izmene 6-8 puta/dan puta/dan

Kontinuirana ambulatornaKontinuirana ambulatorna ( CAPD) ( CAPD) izmene na 4 sataizmene na 4 sata

Kontinuirana ciklična ( CCPD) tokom Kontinuirana ciklična ( CCPD) tokom noćinoći

Tehnika rada : ulivanje – zadržavanje Tehnika rada : ulivanje – zadržavanje - izlivanje dijalizatorske tečnosti- izlivanje dijalizatorske tečnosti

FAZE DIJALIZE FAZE DIJALIZE

Priprema materijalaPriprema materijala Dijalizna tečnost Dijalizna tečnost

zagrejana na sobnu zagrejana na sobnu temperaturu temperaturu ( slična plazmi ( slična plazmi NaCl, Na NaCl, Na laktat,Cacl2H20,Mglaktat,Cacl2H20,Mg,Cl,voda, dekstroza ,Cl,voda, dekstroza

sterilni trokraki sterilni trokraki sistemi,gaza kese sistemi,gaza kese za prihvat tečnostiza prihvat tečnosti

Dezinfekciona Dezinfekciona sredstvasredstva

Lekovi za Lekovi za ubacivanje u ubacivanje u peritoneumsku peritoneumsku dupljuduplju

sterilne sterilne igle,špriceve,rukaviigle,špriceve,rukavicece

2 maske2 maske Sveska za praćenje Sveska za praćenje

FAZE DIJALIZE FAZE DIJALIZE

Nakon pripreme uliva se oko Nakon pripreme uliva se oko 2 l2 l tečnostitečnosti

Faza zadržavanja najpre lavaža a Faza zadržavanja najpre lavaža a potom zadržavanje tečnostipotom zadržavanje tečnosti

Višak tečnostiVišak tečnosti se izbacuje se izbacuje koncentrovanijim rastvorom dijalizatakoncentrovanijim rastvorom dijalizata

U dijalizat se U dijalizat se ubacuju lekoviubacuju lekovi : samo : samo vodeni rastvori : heparin, antibioticivodeni rastvori : heparin, antibiotici

InsulinInsulin

FAZE DIJALIZEFAZE DIJALIZE

MERI SE I PRATI IZGLED MERI SE I PRATI IZGLED evakuisane tečnostievakuisane tečnosti

Tečnost treba da bude bistra Tečnost treba da bude bistra zamućenje govori u prilog infekciji zamućenje govori u prilog infekciji

Beležiti TA T.TEMP bolesnikaBeležiti TA T.TEMP bolesnika

KOMPLIKACIJE PDKOMPLIKACIJE PD

BOLBOL KRVAVLJENJEKRVAVLJENJE INFEKCIJA INFEKCIJA

IZLAZNOG DELA IZLAZNOG DELA KATETERAKATETERA

LOŠA LOŠA ULTRAFILTRACIJA ULTRAFILTRACIJA

PERFORACIJA PERFORACIJA ŠUPLJIH ORGANAŠUPLJIH ORGANA

PERITONITISPERITONITIS LOKALIZOVANLOKALIZOVAN DIFUZNIDIFUZNI Dijagnoza kultura Dijagnoza kultura

dijalizata sa dijalizata sa antibiogramomantibiogramom

br.L/mm3 veći od br.L/mm3 veći od 100100

Kontinuirani postupci zamene bubrežne Kontinuirani postupci zamene bubrežne funkcije – CCRT funkcije – CCRT “ multiFILTRATE ““ multiFILTRATE “

Kontinuirani postupci zamene Kontinuirani postupci zamene bubrežne funkcije CRRT potencijalne bubrežne funkcije CRRT potencijalne indikacije za ICUindikacije za ICU

1. Neopstruktivna oligurija –diureza 1. Neopstruktivna oligurija –diureza <<200 ml/ 12h i manje ili anurija 200 ml/ 12h i manje ili anurija

2.Teška acidemija ( ph 2.Teška acidemija ( ph <<7.1 mmol/) 7.1 mmol/) zbog metaboličke acidozezbog metaboličke acidoze

3. Azotemija – urea veća od 30 mmol/l3. Azotemija – urea veća od 30 mmol/l 4. Hiperkalemija K4. Hiperkalemija K>>6.5 mmol/l6.5 mmol/l 5. Sumnja na uremijom uzrokovan 5. Sumnja na uremijom uzrokovan

poremećaj organa /perikarditis, poremećaj organa /perikarditis, encefalopatija, neuropatija, miopatija/encefalopatija, neuropatija, miopatija/

Kontinuirani postupci zamene Kontinuirani postupci zamene bubrežne funkcije potencijalne bubrežne funkcije potencijalne indikacije za ICUindikacije za ICU

6. Progresivna teška diznatremija6. Progresivna teška diznatremija 7. Nekontrolisana hipertermija 7. Nekontrolisana hipertermija

( t.temp. veća od 39.5( t.temp. veća od 39.5°°C)C) 8. Edem koji ne odgovara na 8. Edem koji ne odgovara na

diuretsku terapiju ( naročito pluća)diuretsku terapiju ( naročito pluća) 9.Predoziranje lekova sa 9.Predoziranje lekova sa

dijalizatnim toksinima dijalizatnim toksinima

Kontinuirani postupci zamene Kontinuirani postupci zamene bubrežne funkcije potencijalne bubrežne funkcije potencijalne indikacije za ICUindikacije za ICU

10. Koagulopatija koja zahteva 10. Koagulopatija koja zahteva rapidnu administraciju veće rapidnu administraciju veće količine krvnih produkata kod količine krvnih produkata kod pacijenata sa rizikom od plućnog pacijenata sa rizikom od plućnog edema / ARDS+edema / ARDS+

11. Teška sepsa i septički šok11. Teška sepsa i septički šok Jedna od indikacija predstavlja Jedna od indikacija predstavlja

dovoljnu osnovu za primenu dovoljnu osnovu za primenu

Documents

Osnovni Principi Hemodijalize