PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

A. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente de 2 días de nacido, en su domicilio, acude al C.S Delicias de Villa trasferido de

un consultorio particular, al cual fue llevado para recibir atención, del cual es enviado al

Centro de salud para realizarle la atención inmediata del paciente, ya que no se le a

realizado nada, presenta cordón umbilical en mal estado ya que fue cortado con una tijera,

así mismo el pequeño se encuentra desaseado en mal estado general de higiene, es traído

por su padre, una adulto maduro de 31 años, la cual refiere no saber cuál es el

procedimiento a seguir, que su esposa se encuentra en casa reponiéndose del parto, y que

el parto fue atendido en su domicilio por su familiar.

B. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Edad: 2 Días

Sexo: Masculino

Etapa de vida: Lactante

Grado de Instrucción del padre: 5to de Secundaria

Religión: Católica

C. EX.FÍSICO:

Paciente con talla: 44cm y peso: 2.300 kgr

Piel: tibia, poco hidratada

Cabeza: fontanelas normales, en deficiente estado de higiene

Ojos: abiertos, simétricos, con presencia de secreciones

Oídos: Simétricos, pabellón auricular, sin alteraciones.

Nariz: simétrica, fosas nasales con presencia de secreciones

Cavidad oral: labios simétricos, mucosas hidratadas.

Cuello: móvil, sin tumoraciones, no se palpa ganglios.

Tórax: cilíndrico, respiración toracoabdominal, pezones simétricos.

Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, no hay presencia de

soplos, llenado capilar < 2 segundos.

Abdomen: blando, depresible, cordon umbilical en mal estado,

Aparato Genitourinario: normal no presenta alteraciones, a la palpación presencia

de testículos,

Dorso y Extremidades:

Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, movibles, sin presencia de

edemas.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. Riesgo de hipotermia R/C termorregulación ineficaz y diferencias de la temperatura

ambiental.

2. Riesgo de ictericia fisiológica R/C sistema hepático inmaduro y lactancia materna

ineficaz.

3. Riesgo de onfalitis R/C cuidados inadecuados del cordón umbilical

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓNRiesgo de

hipotermia R/C

termorregulación

ineficaz y

diferencias de la

temperatura

ambiental

El recién nacido mantendrá una termorregulación eficaz

Mantener la temperatura de ambiente de la unidad a 24 ºC

Secar completamente al bebé y envolverlo de inmediato

Colocar al bebé directamente sobre el abdomen de la madre y cubrirlo con una manta caliente

Cambiar al recién nacido con ropa limpia después de la respectiva evaluación

El control de la temperatura del ambiente de la unidad evita que el recién nacido pierda calor por convección y presente hipotermia debido al cambio brusco de temperatura por el paso del ambiente intrauterino al extrauterino

La falta de un secado adecuado y no envolver al bebé de inmediato después del parto puede hacer que su temperatura disminuya por debajo del valor normal y causarle hipotermia por pérdida de calor por evaporación

Promueve el apego y ayuda a que el recién nacido estabilice su temperatura al lado de la madre

El mantener al recién nacido vestido, le proporciona calor y evita la pérdida de calor por conducción y radiación

El recién nacido no mostró signos de hipotermia

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓNRiesgo de ictericia fisiológica R/C sistema hepático inmaduro y lactancia materna ineficaz

El recién nacido no mostrará signos de hiperbilirrubinemia

Valorar la piel y mucosas del recién nacido

Animar a la madre para que le de el pecho al recién nacido, por lo menos 10 minutos con cada mama

Evaluación céfalo - caudal cada 8 horas al recien nacido

Permite a la enfermera a identificar los signos de una hiperbilirrubinemia y planificar los cuidados para esta alteración en el recien nacido

La prevención de la hiperbilirrubinemia se lleva a cabo alimentando al bebé tan pronto como nazca porque se estimula el reflejo gastrocólico y la expulsión de meconio, con lo cual se excreta la bilirrubina

Es importante determinar cada cuanto tiempo evaluar al recién nacido para que la enfermera pueda identificar el tipo de ictericia, ya sea fisiológica (después de 24 horas) o patológica (dentro de las 24 horas). La ictericia es notoria al comienzo en la cabeza y va progresando poco a poco hacia el abdomen y las extremidades debido al patrón circulatorio del neonato (progresión del desarrollo céfalo - caudal)

El recién nacido no presento ictericia hasta las 24 horas después del nacimiento

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓNRiesgo de onfalitis R/C cuidados inadecuados del cordón umbilical

El recién nacido no presentará signos de infección en el muñón umbilical

Examinar con frecuencia el cordón umbilical pinzado

Limpieza diaria del cordón umbilical con merthiolate

Retirar el lazo del cordón umbilical cuando este se seca

Debe examinarse con frecuencia en busca de signos de infección como: mal olor, drenaje purulento, enrojecimiento, granuloma, hemorragia y descarga

Merthiolate es un antiséptico tópico local, compuesto orgánico mercurial de actividad bacteriostática

El cordón umbilical está pinzado o amarrado al nacimiento y la pinza o el lazo por lo general se retiran cuando el cordón se seca, aproximadamente a las 24 horas, el cordón umbilical se encoge y su color retorna negro hacía el segundo o tercer días de vida

El recién nacido no mostró signos de infección en el cordón umbilical hasta las 24 horas del nacimiento