PANCREATITES

R4- Marcela Barbosa CorreiaGastroenterologia e Hepatologia Infantil

HCRP-FMUSP

Pancreatites

Processo inflamatório agudo do pâncreas de instalação rápida, de inúmeras etiologias e que se manifesta por dor abdominal e elevação das enzimas pancreáticas.

Definição

Pancreatites

1963 – Marseille1984 – Marseille

1984 – Cambridge 1988 – Marseille - Roma

Classificação

CONGRESSOS DE PANCREATITESCONGRESSOS DE PANCREATITES

Pancreatites

– Pancreatite aguda– Pancreatite crônica

Classificação de Marseille (1984)

Pancreatites

Ambas as formas são raramente observadas na faixa etária pediátrica

Classificação

Pancreatites

Distúrbio autolimitado associado a náuseas, vômitos, dor abdominal e elevação acentuada das enzimas pancreáticas.

Doença grave- mortlidade 5-10%

Pancreatite Aguda

Pancreatites

Etiologia:Trauma 13-20%Infecções 3-15%Doença do trato biliar 10-14%Medicamentos 11-13%Hereditária 7-10%Anomalias Congênitas 5%CPRE 3-5%

Pancreatite Aguda

Pancreatites

Presença de dor abdominal recorrente ou persistente

Ocorre destruições focais, segmentares ou difusas do tecido exócrino pancreático

Pancreatite Crônica

Pancreatites

Etiologia:Hereditária Defic. Alfa 1 AT Lipodistrofia Parcial Congênita FC Hiperparatireoidismo Sind de Shwachman- Diamond

Pancreatite Crônica

Pancreatites

As causas mais freqüentes são infecções, trauma e medicamentos

Fatores predisponentes: - Obstrução congênita ou adquirida- Dist. Metabólicos ou sistêmicos- Condições hereditárias ou

idiopáticas

Patogênese

Pancreatites

Trauma, infecção=>leva ao dano à célula acinar pancreática pela ativação prematura das enzimas digestivas no interior da célula

Patogênese

Pancreatites

Enzima pancreáticas Subst. Vasoativas ↓ Extravasamento Periportal Cavidade Peritonial

Patogênese

Pancreatites

- Irritação química- Perdas de líquido p/ 3° espaço- Hipovolemia- HipotensãoE as toxinas na via sistêmica:CHOQUE, INSUF. RENAL E RESPIRATÓRIA

Patogênese

Pancreatites

InfecçõesAlguns casos relacionados com a

caxumbaCoxsackie B, CMV, Hep. B, VCZAscaris lumbricoidesEnterovírus, Malária, Sarampo,

Varicela

Pancreatite

Pancreatites

TraumaTrauma contuso de abdome 13-

33%Ocorre ruptura do ducto

pancreático/dano ao suprimento vascular/ lesão compressiva do parênquima

Patogênese

Pancreatites

Trauma- Radioterapia abdominal- Queimaduras- Maus tratos- Trauma cirúrgico

Patogênese

Pancreatites

Causas Anatômicas/obstrutivas- Cálculos biliares- Anormalidades anatômicas: cisto

de colédoco congênito, pâncreas anular, tu pancreáticos

- Parasitas

Patogênese

Pancreatites

Doenças Metabólicas ou Sistêmicas

- Hipotensão e isquemia- Doenças auto-imunes- Sarcoidose, Sind. de Reye, Dça de

Wilson- Hemocromatose, Glicogenose Ia/Ib

Patogênese

Pancreatites

DesnutriçãoSíntese e a secreção da enzima

pancreática estão comprometidas com ácino pancreático atrófico

RealimentaçãoQdo agressiva pode levar a pancreatite

devido recuperação acinar rápida

Patogênese

Pancreatites

MedicaçõesHaddock G, Coupar et al. Acute pancreatite

in children: a 15 year review.1994 Cerca de 20% das pancreatites são

atribuídas a medicamentosCausa efeito: afetar o suprimento

vascular/alterações metabólicas

Patogênese

Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda

Pancreatites

IdiopáticaVan Camp JM, et al. Pancreatitis in children:

diagnosis and etiology in 57 patients. Pediatric Surg Int. 2004

Até 25% das crianças com pancreatitesão de etiologia não definida.

Patogênese

Pancreatite Aguda

Dor abdominal, náusea, vômito e anorexia.Distensão abdominal cerca de 2-3 dias do

início dos sintomas..

Quadro Clínico

Pancreatite Aguda

– Dor 95 - 100%- Náuseas + vômitos 80%- Distensão abdominal (íleo)- Equimose peri-umbilical (sinal de Cullen) 3%- Equimose flancos (sinal de Grey Turner) 3%- Ascite

Quadro clínico

Pancreatite Aguda

- SNC sepsis IRA- ACV – taquicardia - hipovolemia- AR – atelectasia (SARA) - derrame pleural (SARA)

- TETANIA

Quadro clínico

Pancreatite Aguda

Amilase sérica (3x nl)

Eleva-se em 2-12h e permanece por

2-5 dias.

Diagnóstico

Pancreatite Aguda

ONZE SINAIS PROGNÓSTICOS DE RANSON (1974)

Sinais Prognósticos

Na admissão hospitalar

Idade acima de 55 anos

Leucocitose acima de 16000/mm³

Glicemia acima de 200 mg%

DLH acima de 350 UI/litro

TGO acima de 250 U Frankel

Durante as próximas 48 horas

Queda do hematócrito acima de 10%

Calcemia menor que 8 mg%

PO² menor que 60 mmHg

Déficit de base superior a 4 mEq/l

Seqüestro hídrico maior que 6.000 ml

Pancreatites

- Hemograma - Glicemia- Creatinina - Lipase - TGO + TGP - Cálcio - Na + K - Uréia- Proteínas T e F - Bilirrubina T e F- Gasometria arterial- Proteína c reativa- Amilase

Diagnóstico Laboratorial

Pancreatite Aguda

RX simples abdômen pé e deitado U.S T.C R.M Colangio pancreatografia

Diagnóstico por Imagem

Pancreatite Aguda

Dilatação colônica, alça sentinela, halo radiolucente ao redor do rim esquerdo

Pancreatite Aguda

Tamanho, ecogenicidade, calcificação, pseudocistos

Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda

Pseudocisto, abcesso,

Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda

GRAVIDADE CLÍNICA

Idade > 55 anos Doenças associadas Obesidade Insuficiência de órgãos

- Choque - Insuficiência renal- Hemorragia digestiva

Sinal de Cullen ou de Grey Turner

Prognóstico de gravidade

Pancreatite Aguda

Fatores de mau prognóstico Leucócitos > 15.000/mm³ Glicemia > 180 mg% PO² < 60 mg% Cálcio < 8 mg% Albumina < 3,2 mg% DLH > 600 UI/litro TGO > 100 UM/litro

CRITÉRIOS DE GLASGOW (1984)

Pancreatite Aguda

Dieta, repouso pancreático SNG Hidratação Drogas vasoativas Analgesia Inibidores enzimas pancreativas AntibioticoterapiaN.P.P

Tratamento clínico

Pancreatite Aguda

ANALGESIA

- Meperidina - Metoclopramida - Dipirona

Tratamento clínico

Atenção a infusão de líquidos, evitando a hipovolemia ocasionada pelas perdas Ao 3° espaço e vômitos

Pancreatite Aguda Complicações

Pancreatite Aguda

Abcesso pancreático

Pseudo cisto de pâncreas

Hemorragia digestiva alta

Complicações

Pancreatite AgudaComplicações

Abcesso pancreático

Pseudocisto de pâncreas

Hemorragia digestiva alta

Tomografia abdominal do volumoso pseudocisto pancreático

Pancreatites

Karne S, Gorelic FS. Ethipathogenesis of acute pancreatics. Surg Clin North Am. 2000

Cerca de 25% dos pseudoscistos pancreáticos, após a pancreatite aguda, resolvesem espontaneamente.

Pancreatites

Recomendação atual:Pseudocistos de qualquer tamanho, desde que assintomáticos, podem não necessitar de tratamento específico

Pediatric Gastroinetstinal Disease-2000

Diagnóstico

Pancreatite Aguda

Pseudocisto Pancreático- Drenagem