Patol Malig Mama

Patología Maligna de Mama

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

INSTITUTO VENEZOLANO DE SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL “DR. PEDRO GARCIA CLARA”

POSTGRADO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Dra. Linora YedraR2 del Post Grado de Ginecología y Obstetricia

Mayo 2010


DEFINICIÓN

El cáncer de mama (adenocarcinoma), enfermedad maligna en donde la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y da metástasis a órganos distantes del cuerpo.


2002: se diagnosticaron 11,000 casos.

Tasa de incidencia de

22.4 por 100,000 mujeres.

Mortalidad: 10.5 por cada

100,000 mujeres

mayores de 15 años

Mayor parte de los casos

entre los 35 y 54 años de

edad

Principal causa de

muerte por cáncer en las mayores de 40 a 44 años

EPIDEMIOLOGÍA

2º lugar de la patología maligna de

la mujer


FACTORES DE RIESGO

Edad Herencia y Genética

•RR 2-3 veces > población general, y este aumenta si es bilateral hasta un 45%. • 5-10% de los Ca son atribuibles a un gen de transmisión autosómica

dominante con penetrancia incompleta. BRCA-1 (17q12) 50% BRCA-2 (13q12-13) 40% P53, gen ataxia / telangiectasia etc. 10%

Ca de Mama Hereditario Aparece en edades tempranas, mayor frecuencia de bilateralidad Mayor frecuencia de aneuploidías y pleomorfismo Mas frecuente el Ductal, mayor proporción de carcinomas medulares Supervivencia mayor pese a la agresividad biológica.


FACTORES DE RIESGO

Herencia y Genética

• GENES IMPLICADOS

p53: gen de supresión tumoral involucrado en la apoptosis, bloquea el ciclo celular ante un defecto del DNA.

bcl-2: Bloquea la apoptosis en células diferenciadas, asociado a tumores con positividad a receptores hormonales, bajo grado histológico y bajo índice proliferativo.

EGFR: Principalmente erbB-2, erbB-3 y erbB-4, con actividad cdk,


P53

•Síndrome de Li-Fraumeni

BRCA 1BRCA 2

•Cáncer hereditario de mama/ovario

PTEN

•Síndrome de Cowden

STK11

•Síndrome de Peutz - Jeghers

ALTERACIONES GENÉTICAS


FACTORES DE RIESGO

Asociados a la Reproducción

Edad del 1er parto

Ulteriores embarazos

Lactancia Materna

Nuliparidad y

Esterilidad

Factores menstrual

es

Ooforectomía


FACTORES DE RIESGO

Antecedentes de Patología Mamaria• Maligna: RR >10 veces en mama

contralateral• Benigna: antecedentes de Bx de mama

riesgo.

Sin de Riesgo (RRx1)

• Adenosis, ectasia ductal, fibroadenoma

• Mastitis, quistes hiperplasia sin atipia

Riesgo ligeramente (RRx1.5-2)

• Fibroadenoma con hechos complejos

• Adenosis esclerosante

Riesgo medianamente

(RRx4-5)• Hiperplasia

ductal atípica• Hiperplasia

lobulillar atípica

Riesgo marcadamente

(RRx8-10)• Carcinoma

ductal in Situ• Carcinoma

lobulillar in situ.


FACTORES DE RIESGO

Factores Metabólicos

Dieta

Trast. Del Metab de

HCObesidad

Metabolismo del

triptófano


FACTORES DE RIESGO

Factores Endocrinos específicos

•< Excreción de 17-cetosteroide y de etiocolanolona

•de testosterona y DHT en plasma, de testosterona y androstendiona en tej. neoplásico

Esteroides Suprarrenal

es

•Siempre después de la pubertad, mujeres postmenospausicas con niveles de estradiol tienen riesgo de Ca de mama

•Mecanismo: teoria de la ventana estrogénica, interacción de factores endocrinos, autocrinos y paracrinos en la reg de crecimiento tisular mamario

Estrógenos Endógenos

• Cantidad de estrógenos no contrarrestada por progesterona RR 5.4

• Tratamiento prolongado con Es conjugados, podría conducir a alteraciones benignas que favorecerán al desarrollo de Ca

Estrógenos Exógenos


FACTORES DE RIESGO

Factores Endocrinos específicos

•La incidencia de Ca no se afecta ni +/- en usuarias de ACO, independientemente de edad y tiempo de uso

• Solo a través del retraso de la edad del 1er embarazo – parto, podría favorecer la aparición de Ca

Píldoras Anticonceptiva

s

•Estrógenoterapia exclusiva contra Estrógenoterapia + progestágenos

• Raloxifeno/ Tibolona

Terapia Hormonal

Sustitutiva

• El uso de Tamoxifeno es capaz de reducir en un 49% el Ca invasor y en un 50% el Ca in situ

Otros Esteróides

•Existe aumento de riesgo de Ca en hiperprolactinemia e hipotiroidismo

Otras condiciones Hormonales


Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study.Beral V; Million Women Study Collaborators.

Cancer Research UK Epidemiology Unit, Gibson Building, Radcliffe Infirmary, Woodstock Road, Oxford OX2 6HE, UK.

AbstractBACKGROUND: Current use of hormone-replacement therapy (HRT) increases the incidence of breast cancer. The Million Women Study was set up to investigate the effects of specific types of HRT on incident and fatal breast cancer. METHODS: 1084110 UK women aged 50-64 years were recruited into the Million Women Study between 1996 and 2001, provided information about their use of HRT and other personal details, and were followed up for cancer incidence and death. FINDINGS: Half the women had used HRT; 9364 incident invasive breast cancers and 637 breast cancer deaths were registered after an average of 2.6 and 4.1 years of follow-up, respectively. Current users of HRT at recruitment were more likely than never users to develop breast cancer (adjusted relative risk 1.66 [95% CI 1.58-1.75], p<0.0001) and die from it (1.22 [1.00-1.48], p=0.05). Past users of HRT were, however, not at an increased risk of incident or fatal disease (1.01 [0.94-1.09] and 1.05 [0.82-1.34], respectively). Incidence was significantly increased for current users of preparations containing oestrogen only (1.30 [1.21-1.40], p<0.0001), oestrogen-progestagen (2.00 [1.88-2.12], p<0.0001), and tibolone (1.45 [1.25-1.68], p<0.0001), but the magnitude of the associated risk was substantially greater for oestrogen-progestagen than for other types of HRT (p<0.0001). Results varied little between specific oestrogens and progestagens or their doses; or between continuous and sequential regimens. The relative risks were significantly increased separately for oral, transdermal, and implanted oestrogen-only formulations (1.32 [1.21-1.45]; 1.24 [1.11-1.39]; and 1.65 [1.26-2.16], respectively; all p<0.0001). In current users of each type of HRT the risk of breast cancer increased with increasing total duration of use. 10 years' use of HRT is estimated to result in five (95% CI 3-7) additional breast cancers per 1000 users of oestrogen-only preparations and 19 (15-23) additional cancers per 1000 users of oestrogen-progestagen combinations. Use of HRT by women aged 50-64 years in the UK over the past decade has resulted in an estimated 20000 extra breast cancers, 15000 associated with oestrogen-progestagen; the extra deaths cannot yet be reliably estimated. INTERPRETATION: Current use of HRT is associated with an increased risk of incident and fatal breast cancer; the effect is substantially greater for oestrogen-progestagen combinations than for other types of HRT.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Beral%20V%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Beral%20V%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Million%20Women%20Study%20Collaborators%22%5BCorporate%20Author%5D


EL TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO CON ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA MICRONIZADA NO AUMENTA EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

Según los resultados del Estudio E3N, realizado por el Instituto Gustave-Roussy de Francia y avalado por la Liga Francesa contra el Cáncer, la Comunidad Europea y el Instituto Nacional de la

Salud y de la Investigación Médica de Francia,

El E3N, cuyos resultados se publicarán en la prestigiosa revista International Journal of Cancer el próximo mes de abril, es el primer estudio que ha analizado el riesgo relativo de cáncer de mama asociado al uso de THS teniendo en cuenta los diferentes tipos de tratamiento y sus vías de administración.Este estudio ha incluido a un total de 54.548 mujeres, cuyo perfil se corresponde con el de las usuarias de THS en nuestro país. Según la AEEM, estos resultados plantean nuevas estrategias terapéuticas dentro de las indicaciones de la terapia hormonal: dosis más bajas y combinación de estrógenos naturales por vía oral o transdérmica y progestágenos diferentes de los utilizados en los ensayos norteamericanos, como el acetato de promegestona, la progesterona micronizada o la noretisterona.Madrid, 10 de febrero de 2005.- La mayoría de los datos epidemiológicos disponibles en la actualidad en torno al uso de Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) para el manejo de los síntomas climatéricos se derivan de estudios realizados en Estados Unidos y países del norte de Europa. Según el doctor Santiago Palacios, presidente de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM), “en estos estudios, ni los tratamientos analizados ni el perfil de las mujeres incluidas se corresponden con la realidad de la situación en España”.“El Estudio E3N es el primero en el que se ha analizado el riesgo relativo de cáncer mama asociado al uso de THS teniendo en cuenta los diferentes tipos de tratamiento y sus vías de administración. En él se ha incluido un total de 54.548 mujeres, cuyo perfil se corresponde con el de las usuarias de tratamientos hormonales en España”,explica el doctor Palacios.


LOCALIZACIONES


Carcinoma in situ 15 – 30%

Subtipos histológicos

Carcinoma ductal in situ 80%

Carcinoma lobulillar in situ 20%

Carcinoma invasor 70 – 85%

I. Enfermedad de Paget del pezón

II. Carcinoma ductal invasivo

A. Adenocarcinoma con fibrosis productiva (escirro, simple, STE) 80%

B. Carcinoma medular 4%

C. Carcinoma mucinoso 2%

D. Carcinoma papilar 2%

E. Carcinoma tubular 2%

III. Carcinoma lobulillar invasivo 10%

IV. Cánceres raros ( adenoide quístico, célula escamosa, apocrino)

CLASIFICACION


Carcinoma In situ Ausencia de invasión de células en el estroma circundante y su circunscripción dentro de los límites ductales y alveolares naturales. cáncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante

Se distinguen dos tipos, lobulillar y ductal.


Carcinoma Lobulillar In situ (CLIS)

Compromete los dúctulos intralobulillares sin invadir el estroma.

Histología: proliferación de cel. Epiteliales atípicas pequeñas y uniformes que rellenan y distienden los lobulillos conservando la arquitectura (imagen de trébol)

Es habitualmente un hallazgo histológico en un tejido glandular de carácter macroscópico normal.


Carcinoma Lobulillar In situ (CLIS)

Características clínico - patológicas:

No tiene expresión clínicaNo tiene expresión Mamográfica

Frecuencia:

2 – 3% en mujeres de 47 a 50.7 anos, generalmente se observa en premenopáusicas.Multicentricidad 58 – 86% en promedio 71%Bilateralidad 9 – 52 % en promedio 28%

Potencial Biológico:

El CLIS se presenta a focos múltiples en una o ambas mamas.No de MT, Predispone a la formación ulterior de un carcinoma.


Carcinoma Ductal In situ (CDIS)Carcinoma originado en los conductos mamarios que no invade el estroma circundante.Tiene 4 patrones de crecimiento:

• Sólido• Comedónico• Papilar• Cribiforme

Histología

Proliferación de células grandes con núcleos hipercromáticos , pleomorfismo en el patrón comedociano, se aprecia mitosis atípicas y atipias celulares.


Carcinoma Ductal In situ (CDIS)Tipos HistológicosSólido: proliferación epitelial atípica que rellena totalmente el conducto.Cribiforme: formación de trabéculas rígidas anatomosadas en forma de arcos.Papilar: la proliferación epitelial adopta disposición papilar formando ejes conectivos delgados, revestidos de epitelio atípico.Comedociano: Presenta focos de necrosis central en los conductos dilatados y rellenos por células atípicas.

Clasificacion:Forma comedónica (comedocarcinoma) Forma no comedonica (sólido, cribiforme, papilar)

Alto gradoGrado intermedioBajo grado

Poco diferenciadoDe diferenciación intermediaPoco diferenciado


Carcinoma Ductal In situ (CDIS)Incidencia

Edad promedio 54 – 56 añosRepresenta el 20 – 40% de todos los Ca

Manifestaciones:

Tumoración palpableDerrame sanguíneo por el pezónImágenes radiológicas de microcalcificaciones.

Multicentricidad: 1.2% Bilateralidad: 10 – 15%


Potencial Biológico:Formas comedocianas tiene 50% de riesgo de desarrollar Ca invasor en 3 años.Formas no comedocianas tiene un riesgo de 30 – 50% de desarrollar Ca invasor en 10 – 15 años

Carcinoma Ductal In situ (CDIS)

CARCINOMA DUCTAL IN SITUINDICE DE VAN NUYS

TAMAÑO MARGENESCLASIFICACION PATOLOGICA

1 Hasta 15mm 10mm Bajo grado sin necrosis

2 16-40 mm 1-9mm Bajo grado con necrosis

3 > 40mm 1mm Alto grado

Score 3 y 4: tto quirurgico conservadorScore 5,6 y 7: tto quirurgico conservador mas

radioterapiaScore 8 y 9: Mastectomía


CARACTERISTICAS DE LOS CARCINOMAS IN SITUDUCTAL Y LOBOLILLAR

CDIS CLIS

EDAD PROMEDIO 56-59 46-49

ESTATUS MENOPAUSICO

70% posmenopáusicas 70% premenopáusicas

EXPRESION CLINICA

Masa palpable, Enfermedad de

Paget, Derrame por pezón

Ninguno

RR DE DESARROLLAR Ca INVASOR

30-50% en 10 a 18 años

25-30% en 15 a 20 años

LUGAR DE Ca ULTERIORHOMOLATERALCONTRALATERAL

99%1%

50-60%40-50%


Grado Nuclear

• Bajo grado• Grado

intermedio• Alto grado

Necrosis

• Comedonecrosis

• En focos

Patrón arquitectural

• Comedo• Cribiforme• Papilar-

micropapilar• Sólido

Informe Anatomo-Patológico (CDIS)

Márgenes (dist. Foco mas cercano)Tamaño (extension y distribución del CDIS asociada a microcalcificacionesCorrelación entre pieza Qx, Rx de pieza Qx y mamografía preQx


Carcinoma Ductal Infiltrante

Es el Tu mas frecuente 65-80% de todos los Ca de mama.

Aspecto Macroscópico:Lesion sólida blanquecina Consistencia firme, superficie finamente granularGrados variables de Necrosis y Hemorragia

Aspecto Microscópico:No existe patrón histológico Definido Celulas tumorales en hileras que infiltran regularmente el estromaEl seno de estroma generalmente es fibrosoPuede haber necrosi y hemorragia, las microcalcificaciones son frecuentes.

http://www.iqb.es/ginecologia/atlas/mama/ductal/ductal/ductal.htm


Carcinoma Ductal Infiltrante

•Relacionado con el pronostico y

•Posibilidad de desarrollar MT

Tamaño Tumoral

•Se expresa en categoría de buena, intermedia y mala diferenciación

•Se establece de acuerdo a la formación de túbulos o estructuras glandulares

Diferenciacion

Histológica

•Se evalúa formación de túbulos, pleomorfismo nuclear y actividad mitótica.

Grado Histológico

Factores histológicos de valor pronóstico


Carcinoma Lobulillar Infiltrante

Representa del 10-14% de los Ca de mama.Se ha asociado a CLIS en 60% de casosSu presentación clínica mamográfica no es precisa

Aspecto Macroscópico:No existe forma típica; puede aparecer con nódulo definido o escirrosoAumento de consistencia constituido por tejido adiposo.

Aspecto Microscópico:Patron clásico de células neoplásicas pequeñas uniformes no cohesivas en hileras de una célula (fila india)Forma concéntrica alrededor de los ductos y l{obulos en estroma desmoplásico.

Variedades: Ca Médular, Ca Tubular, Ca Mucinoso, Ca Papilar, Ca Cribiforme Invasor.


Vías de Propagación

POR CONTINUIDAD Invade estructuras adyacentes, alcanza por un lado el complejo areola-pezón y la piel, por el otro la fascia y músculos pectorales e incluso costillas y musculatura intercostal.

VÍA LINFÁTICA Niveles de Berg: Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor. Nivel II: posterior al pectoral menor Nivel III: subclavicular

VIA HEMATICA Bien por invasión directa de los vasos mamarios o a través de la desembocadura venosa de los linfáticos afectos


Diagnóstico

1) Diagnóstico clínico.2) Diagnóstico Imaganológico3) Diagnóstico histologico

CLÍNICA : Anamnesis : La paciente acude a la consulta:a) Principalmente por la aparición de un

bulto o dureza en su mama.b) Patología a nivel de pezón: -Secreción serosa, hemorrágica o mixta, Eczema, Retracción.c) Alteraciones cutáneas: nódulos, ulceraciones, edema, retracciones.d) Excepcionalmente el síntoma que hace acudir a la paciente es el dolor.

Inspeccion y Palpacion:


Mamografía

Craneocaudal (CC) mejor observación de la superficie interna y permite comprimirla mas.Mediolateral oblicua (MLO) observar el mayor volumen de tejido mamario, el cuadrante superior externo y la cola axilar de Spence.Lateral de 90º, junto con CC para la anormalidad.Compresión circunscrita, mejora definición y separa tejidos suprayacentes.

Diagnóstico Imagenológico


Diagnóstico Imagenológico (Mamografía)

Signos Directos Signos Indirectos

Lesión focal con > densidad en comparación con el parénquima

Retracción del pezón

Lesión focal con igual densidad en comparación con el parénquima. Pueden ser espículado o irregular

Retracción focal de la piel o del parénquima adyacente

Microcalcificaciones con o sin asociación densidad de tejido blando

Engrosamiento del ligamento de Cooper en la vecindad de una lesión

Distorsión de la arquitectura Engrosamiento de la piel adyacente a la lesión

Densidad asimétrica en comparación con la mama contralateral

Incremento de la densidad del tej. Celular subcutáneo o de la grasa retromamaria

Conducto único dilatado Retracción o fijación del musculo pectoral

Nódulos linfáticos aumentados de tamaño, múltiples con densidad homogénea, contornos bien o mal definidos en la axila.


Ultrasonografía

Definir masas quísticasQuistes mamarios bien circunscritos, con márgenes uniformes y un centro si ecos.Ca de mama paredes irregulares y márgenes con realce acústico.Guia de biopsiasNo detecta lesiones de 1 cm o menos.


Diagnóstico Imagenológico (Ecografía)

Maligna Benigna Indeterminada

Espiculaciones Ausencia de hallazgo maligno

Diámetro máximo igual a dimensión > en cualquier plano

Márgenes angulados Hiperecogenicidad marcada Isoecogenicidad

Hipoecogenicidad marcada Forma elíptica Hipoecogenicidad leve

Sombra posterior Bi o trilobulaciones

Transmisión normal del sonido reforzamiento acústico posterior

Calcificaciones Pseudocapsula delgada y ecogénica Ecos heterogéneos

Extensión ductal Ecos homogéneos

Patrón en ramas, microlobulaciones


Diagnóstico Imagenológico (RM)


Biopsia de Mama

Lesiones no palpables Requiere se guiada por técnicas de

ultrasonido. La combinación de mamografía,

localización por ultrasonido y biopsia por AAF = casi 100% de precisión.

Permite analizar arquitectura del tejido y presencia de Ca. Invasivo.

Biopsia de núcleo por aguja no. 14 Lesiones palpables AAF masa palpable Aguja no. 22 de 4 cm + jeringa de 10 ml.

PAAF


Inmunohistoquimica


Factores de Mal Pronóstico

1.- Número de ganglios afectados: más importanteTendencias actuales de investigación basadas en marcadores genéticos para evaluar pronóstico2.- Tamaño tumoral >2cm3.- Edad <35 años4.- Actividad aumentada de angiogénesis5.- Componente intraductal extenso6.- Receptores estrogénicos negativos.7.- Cáncer inflamatorio.8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor p53, aumento de ki67 etc.


Consideraciones a la estadificación• Se requiere confirmación

histológica• Estadificación clínica/preoperatoria

versus estadificación postquirúrgica.

• En caso de tumores múltiples: TNM más alta

• En caso de tumores simultáneos bilaterales :clasificación independiente

• Técnica del ganglio centinela:– Es el primer ganglio que recibe

la linfa del área donde asienta el tumor primario

– Utilidad: estadificación – En caso de ser negativo, nos

permite evitar la linfadenectomía axilar


Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)

Tumor primario CaracterísticasTx No se puede valorar

T0 Ausencia de indicios del tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 T1a T1b T1c

Tumor de 2cm o menos en su > dimensión <0.5 0.5-1cm 1-2cm

T2 Tumor de 2-5cm

T3 Tumor >5cm

T4

T4a T4b

T4c T4d

Tumor de cualquier tamaño con extensión al tórax Extensión a la pared del tórax Edema (piel de naranja), ulceración, nódulos cutáneos Ambos (T4a y T4b) Carcinoma inflamatorio


NODULOS LINFATICOS REGIONALES

NX Nódulos linfáticos regionales no valorablesN0 No Nódulos linfáticos regionales involucradosN1 Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales movilesN2 Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o conglomerados; metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente sin metástasis axilares ipsolaterales N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o proyectadas a otras estructuras o conglomerados N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia clínica de metástasis axilares.N3 Metastasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales, con o sin compromiso axilar, o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis axilares o metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales, con o sin afección axilar, o la cadena mamaria interna N3a Metástasis a g. infraclaviculares ipsolaterales N3b Metástasis a g. de la cadena mamaria interna ipsolaterales y axilares N3c Metástasis a g. supraclaviculares ipsolaterales

METÁSTASIS A DISTANCIAMX No valorablesM0 Sin metástasis a distanciaM1 Metástasis a distancia


Estatificación del Cáncer de Mama


Tratamiento


Tratamiento


¿Hay factores de mal pronóstico?

Observación

Tumorectomía + Radioterapia

Sí No

Siempre linfadenectomía(Extraer al menos 10 ganglios)Negativa Positiva

SíNo

Quimioterapia

PostmenopáusicaPremenopáusica

Mastectomía

Estudiar receptoresestrogénicos

PositivosNegativos Tamoxifeno

Quimioterapia

No resecable

No hormonoterapia

I, IIa, IIb III

CÁNCER DE MAMA

•Ausencia de metástasis•Tamaño tumoral <5cm•Ausencia de adenopatías fijas


Seguimiento


Enfermedad de Paget del pezón.

Erupción eccematosa crónica del pezón sutil o lesión exudativa ulcerada.

Relacionada con CDIS. Haber o no masa palpable. Antígeno carcinoembrionario (ACE) Alteración patognomónica – células

vacuoladas grandes, pálidas. Células de Paget.

Tx quirúrgico: Tumorectomía, Mastectomia, radical modificada de acuerdo con la extensión.


Ca de Mama y Embarazo

GRACIAS

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