1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Tomas Bružas

KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS IR ULTRAGARSINIO

TYRIMO PALYGINAMOJI VERTĖ PACIENTAMS SU ĮTARIAMA

URGENTINE UŽDEGIMINIO POBŪDŽIO PILVO ORGANŲ

PATOLOGIJA

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas:

Prof. Algidas Basevičius

Kaunas, 2017

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ..................................................................................................................................... 3

2. SUMMARY ......................................................................................................................................... 4

3. PADĖKA .............................................................................................................................................. 5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ................................................................................................................ 5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...................................................................................................... 5

6. SANTRUMPOS ................................................................................................................................... 6

7. SĄVOKOS ........................................................................................................................................... 7

8. ĮVADAS ............................................................................................................................................... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ................................................................................................. 9

10. LITERATŪROS APŽVALGA ........................................................................................................ 10

10.1 Pilvo organų UG tyrimas ............................................................................................................ 10

10.1.1 Pilvo skubaus UG tyrimo indikacijos .................................................................................. 11

10.1.2 Urgentinės uždegiminės patologijos diagnostika pilvo UG tyrimo metu ............................ 11

10.2 Pilvo organų KT tyrimas ............................................................................................................ 13

10.2.1 Pilvo organų skubaus KT tyrimo indikacijos ....................................................................... 14

10.2.2 Urgentinės uždegiminės patologijos ir jų radiniai atliekant pilvo KT tyrimą ..................... 14

10.3 Pilvo organų rentgenologinis tyrimas ......................................................................................... 16

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ........................................................................................... 17

11.1 Tyrimo planavimas ..................................................................................................................... 17

11.2 Tyrimo objektas .......................................................................................................................... 17

11.3Tiriamųjų atranka ........................................................................................................................ 17

11.4 Tyrimo metodai .......................................................................................................................... 17

11.5 Duomenų analizės metodai ......................................................................................................... 18

12. REZULTATAI ................................................................................................................................. 19

12.1 Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių ................................................................................ 19

12.2 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal grupes ir įtartas diagnozes ....................................................... 20

12.3 Pilvo UG ir KT tyrimų informatyvumo palyginimas ................................................................. 22

12.4 Pilvo rentgenologinio tyrimo informatyvumas ........................................................................... 23

13. REZULTATŲ APTARIMAS .......................................................................................................... 25

14. IŠVADOS ......................................................................................................................................... 27

15. REKOMENDACIJOS ...................................................................................................................... 28

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................................ 29

3

1. SANTRAUKA

Tomas Bružas. Kompiuterinės tomografijos ir ultragarsinio tyrimo palyginamoji vertė

pacientams su įtariama urgentine uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija.

Tyrimo tikslas. Išanalizuoti ir nustatyti pilvo organų kompiuterinės tomografijos (KT) ir

ultragarsinio (UG) tyrimų palyginamąją vertę pacientams su įtariama skubia uždegiminio pobūdžio

pilvo organų patologija. Uždaviniai. Nustatyti urgentinės uždegiminio pobūdžio patologijos pilvo

organuose dažnį lyginant su kitą skubia pilvo organų patologija. Įvertinti urgentinės uždegiminio

pobūdžio organų patologijos pasiskirstymą pagal pacientų amžių ir lytį. Nustatyti kliniškai įtartų

uždegiminių pilvo organų ligų atvejų patvirtinimo radiologiniais tyrimais skaičių. Nustatyti ir palyginti

skubių pilvo UG ir KT tyrimų diagnostinę vertę vertinant pilvo srities uždegiminį procesą ir kitą

urgentinę pilvo patologiją. Metodai ir dalyviai. Tiriamieji – pacientai 2015m. antrą pusmetį dėl

įtariamos urgentinės pilvo organų patologijos stacionarizuoti į LSMUL KK. Retrospektyviai

peržiūrėtos 63 pacientų ligos istorijos, skubių pilvo organų UG, KT ir rentgenologinių tyrimų

aprašymai ir vaizdai. Pacientai suskirstyti į dvi grupes: 1 – įtarta skubi uždegiminio pobūdžio

patologija, 2 – kita urgentinė pilvo organų patologija. Vertintas skubių pilvo UG, KT ir

rentgenologinio tyrimų informatyvumas grupėse. Duomenų analizė atlikta naudojant MS Excel 2010 ir

SPSS 23.0 programas. Rezultatai: bendras vidutinis tiriamųjų amžius 59,59 ± 17.15 metai (19 – 92m.).

Pirmą grupę sudarė 54,05% vyrų, 45.95% moterų. Antroje grupėje – 53,85% vyrų, 46,15% moterų.

Pirmoje grupėje vyravo ūmus pankreatitas (14 atvejų , 38%), ūmus peritonitas (8 atvejai, 22%), antroje

grupėje – žarnų nepraeinamumas (14 atvejų, 54%), žarnų kraujotakos sutrikimas (3 atvejai, 12%).

Pirmoje grupėje pilvo KT tyrimas 73,3% atvejų informatyvesnis nei UG tyrimas, o antroje grupėje –

52% atvejų. Pilvo rentgenologinis tyrimas 64% atvejų informatyvesnis antroje grupėje. Išvados. 1.

Urgentinė uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija yra dažnesnė (58,7%) nei kita skubi pilvo

organų patologija (41,3%) (p> 0,05). 2. Urgentinė uždegiminio pobūdžio patologija yra dažnesnė

vyrams (54,05%) nei moterims (p> 0,05). 3. 53,39% atvejų radiologiniai tyrimai patvirtina kliniškai

įtartus pakitimus (p> 0,05). 4. Pilvo KT tyrimas dažniau (73,3%) informatyvesnis nei UG tyrimas,

26,3% atvejų KT ir UG tyrimų duomenys panašūs (p> 0,05). 5. Kitos skubios pilvo organų patologijos

atveju KT ir UG tyrimų duomenys yra panašūs 48% atvejų (p> 0,05). 6. Pilvo rentgenologinis tyrimas

64% atvejų informatyvesnis diagnozuojant skubias neuždegiminio pobūdžio ligas (p= 0,001).

Rekomendacijos. Suaugusiems, esant indikacijoms rekomenduotina taupant laiką iš karto atlikti pilvo

KT tyrimą. Nėščiosioms ir vaikams rekomenduojama pirma atlikti pilvo UG tyrimą, po to, jei reikia -

atlikti pilvo KT tyrimą. Įtarus skubią neuždegiminio pobūdžio pilvo organų patologiją pirma atlikti

apžvalginę pilvo rentgenogramą, o po to pilvo UG ir/ar KT tyrimus.

4

2. SUMMARY

Tomas Bružas. Comparative value of computed tomography and ultrasonography for patients

with suspected urgent inflammatory abdominal pathology.

Aim of the study. To assess comparative value of abdominal computed tomography (CT) and

ultrasonography (US) for patients with suspected urgent inflammatory abdominal pathology.

Objectives. To evaluate urgent inflammatory pathology frequency in comparison with other non-

inflammatory abdominal pathology. To assess the distribution of patients‘ age and sex. To evaluate

amount of radiological approved suspected clinical cases. To assess and to compare urgent abdominal

US and CT comparative value comparing patients with inflammatory abdominal pathology and other

non-inflammatory pathology. Methods. Participants were patients hospitalised in hospital of LUHS

KK with suspected urgent inflammatory abdominal pathology in June – December, 2015.

Retrospective research of 63 participants was completed. Patients were grouped in two groups: 1st –

suspected urgent inflammatory abdominal pathology, 2nd

– other urgent abdominal pathology. The

comparative value of urgent abdominal US, CT and radiogram was evaluated in groups. Data analysis

was performed with MS Excel 2010 and SPSS 23.0. Results. Overall mean age of participants was

59,59 ± 17.15 years (from 19 to 92 years old). In first group were 54,05% male and 45.95% female

patients. In second group - 53,85% men and 46,15% women. In first group most common were acute

pancreatitis (38%) and acute peritonitis (22%). In second group dominated bowel obstruction (54%)

and bowel ischemia (12%). In first group CT was more informative than US in 73,3% of cases and

52% of cases in second group. Plain radiogram was more informative in 64% of cases in second group.

Conclusions. 1. Urgent inflammatory abdominal pathology is 58,7% more common than other urgent

abdominal pathology (41,3%) (p> 0,05). 2. Urgent inflammatory abdominal pathology is more

common for men (54,05%) than woman (p> 0,05). 3. 53,39% of clinically suspected cases can be

approved by radiological imaging. 4. Abdominal CT is more informative than US in 73,3% of cases

and in 26,3% of cases CT and US findings are similar (p> 0,05). 5. In other urgent abdominal

pathology CT and US findings are similar in 48% of cases (p> 0,05). 6. Plain radiogram is 64% more

informative in diagnosing urgent non-inflammatory abdominal pathologies than inflammatory

pathologies (p= 0,001). Recommendations. For adults if time is important the imaging modality of

choice for inflammatory abdominal diseases is abdominal CT. For pregnant women and children the

imaging modality of choice is abdominal US and if US is not relevant, then in severe patient

conditions CT can be performed. If urgent non-inflammatory abdominal pathology is suspected, the

imaging modality of choice is conventional abdominal radiogram, then abdominal US and/ or CT.

5

3. PADĖKA

Dėkoju darbo vadovui prof. Algidui Basevičiui už konstruktyvius patarimus ir pastabas, skirtą

laiką ir kantrybę darbo rašymo metu.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konfliktų nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą atlikti tyrimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Etikos

leidimo Nr. BEC-MF-368. Išdavimo data 2017-03-17.

6

6. SANTRUMPOS

% - procentai

HU – Haunsfildo vienetai (Haunsfield Units)

KT tyrimas – kompiuterinės tomografijos tyrimas

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

min. – minutės

mm - milimetrai

UG tyrimas – ultragarsinis tyrimas

US – Ultrasonography

CT – Computed Tomography

Hospital of LUHS KK – hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos

7

7. SĄVOKOS

Kompiuterinė tomografija (KT) – radiologinės diagnostikos tyrimas pagrįstas jonizuojančios

spinduliuotės veikimu, atliekant pjūvinę tiriamųjų organų analizę ašinėse tyrimų plokštumose.

Echoskopija/ ultragarsinis tyrimas (UG) – radiologinės diagnostikos metodas pagrįstas

ultragarso bangų atsispindėjimo ir jų registravimo veikimu.

Urgentinė patologija – tai skubi patologija, kai svarbus greitas klinikinės situacijos vertinimas

ir tolesnių veiksmų pasirinkimas.

8

8. ĮVADAS

Skubią uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologiją sudaro visi susirgimai, kurie pasireiškia

uždegiminiu procesu įvairiuose pilvo organuose ir turi šiai patologijai būdingus klinikinius simptomus.

Uždegimas gali apimti tiek konkrečius parenchiminius ar tuščiavidurius pilvo srities organus ir gali

būti tiek lokalus, apimantis organą ar jo dalį (ūmus pankreatitas, ūmus divertikulitas ir kita), tiek ir

išplisti į pilvaplėvės ertmę (ūmus peritonitas). Įvairios skubios uždegiminio pobūdžio pilvo organų

patologijos yra viena iš dažnesnių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į skubios pagalbos skyrių.

Labai dažnai norint nustatyti diagnozę ar patvirtinti įtariamą patologiją yra naudojami radiologiniai

tyrimai.

Pilvo ultragarsinis (UG), kompiuterinės tomografijos (KT) ir rentgenologinis tyrimai yra

išskiriami kaip svarbiausi radiologiniai tyrimai pirminėje skubioje pilvo organų patologijos

diagnostikoje ir yra pasirenkami priklausomai nuo įtariamos skubios patologijos pobūdžio. Visi šie

tyrimai turi diagnostinių privalumų ir trūkumų, todėl svarbu pasirinkti tinkamiausią ir optimaliausią

kiekvienai patologijai tyrimą. Pilvo organų ultragarsinis tyrimas (UG tyrimas) yra saugus, mobilus,

atliekamas realiu laiku ir pasižymi maža tyrimo kaina [1]. Pilvo kompiuterinės tomografijos tyrimas

(KT tyrimas) yra greitas, tikslus ir jo informatyvumo neriboja konstitucinės paciento savybės [2]. Pilvo

rentgenologinis tyrimas yra reikšmingas skubiai diagnozuojant įtariamą žarnų nepraeinamumą ar

ieškant rentgenokontrastinių svetimkūnių [3].

Nors pasaulyje yra atlikta mokslinių tyrimų lyginančių UG ir KT tyrimų diagnostinę vertę, bet

jie yra orientuoti į konkrečių atskirų patologijų tyrimus, bet uždegiminės patologijos kaip platesnės

grupės diagnostikos tyrimų yra santykinai labai nedaug. Lietuvoje šia tema taip pat nėra atlikta panašių

tyrimų. Todėl šiuo darbu siekėme nustatyti UG ir KT tyrimų palyginamąją vertę būtent skubių

uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologijų grupėje. Atlikto tyrimo rezultatai padės įvertinti

radiologinių tyrimų informatyvumą ir padės optimaliai pasirinkti ištyrimo taktiką, taip taupant laiką ir

gerinant pacientui numatomo pritaikyti gydymo efektyvumą.

Darbo tikslas – nustatyti pilvo organų UG ir KT tyrimų palyginamąją diagnostinę vertę

įtariant skubią uždegiminio pobūdžio patologiją.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Išanalizuoti ir nustatyti pilvo organų kompiuterinės tomografijos ir

ultragarsinio tyrimo palyginamąją vertę pacientams su įtariama skubia uždegiminio pobūdžio pilvo

organų patologija.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti urgentinės uždegiminio pobūdžio patologijos pilvo organuose dažnį lyginant su kitą

skubia pilvo organų patologija.

2. Įvertinti urgentinės uždegiminio pobūdžio organų patologijos pasiskirstymą pagal pacientų

amžių ir lytį.

3. Nustatyti kliniškai įtartų uždegiminių pilvo organų ligų atvejų patvirtinimo radiologiniais tyrimais

skaičių .

4. Nustatyti ir palyginti skubios pilvo organų echoskopijos (ultragarsinio) tyrimo ir kompiuterinės

tomografijos diagnostinę vertę vertinant pilvo srities uždegiminį procesą ir kitą urgentinę šios

zonos patologiją.

10

10. LITERATŪROS APŽVALGA

Pagrindiniai radiologinės diagnostikos tyrimai naudojami įtariant skubią pilvo organų

patologiją yra kompiuterinė tomografija (KT) ir ultragarsinis (UG) tyrimai.

10.1 Pilvo organų UG tyrimas

UG tyrimo veikimas pagrįstas aukšto dažnio garso bangų atspindžių nuo kūno audinių,

organų ir struktūrų registravimu ir atvaizdavimu monitoriuje dviejų plokštumų vaizdu. Pilvo UG

tyrimas pacientams su skubia pilvo patologija atliekamas esant klinikinėms indikacijoms iš kurių

dažniausia yra tam tikro pobūdžio pilvo srities skausmas. Dažniausiai pilvo sritis UG tiriama trijose

vietose: dešiniajame viršutiniame kvadrante, kai įtariama tulžies pūslės ar tulžies latakų patologija,

dešiniajame apatiniame kvadrante, kai įtariamas apendicitas ir aortos projekcijoje, kai įtariama jos

patologija.

Pilvo UG tyrimas turi nemažai privalumų lyginant su pilvo KT tyrimu [1, 4]:

UG tyrimo metu naudojamos aukšto dažnio garso bangos, o ne jonizuojanti spinduliuotė, o

tai svarbu tiriant jaunus pacientus ir nėščias moteris;

Tyrimas yra dinaminis, atliekas realiu laiku, todėl gali būti vertinama žarnų peristaltika ar/ir

vaisiaus judesiai;

UG tyrimas gali tiesiogiai atvaizduoti kraujo tekėjimą ir kraujagyslių pulsaciją. Taip pat

tyrimas realiu laiku leidžia įvertinti kvėpavimo, tiesioginio spaudimo įtaką tiriamiems

audiniams;

Šio tyrimo metu galima tiksliai įvertinti čiuopiamo darinio ir didžiausio pilvo jautrumo bei

skausmo tarpusavio ryšį;

UG tyrimo įranga yra mobili, todėl esant poreikiui tyrimas gali būti atliekamas beveik bet

kokioje skubios pagalbos skyriaus vietoje papildomai netransportuojant paciento, jei jo

būklė sunki;

Radus intraperitoninį skystį galima atlikti punkciją ir objektyviai patikslinti laisvą kraują,

pūlius ar kitokios kilmės skysčius ir audinius bei struktūras;

Atliekant tyrimą ir bendraujant su pacientu galima kryptingai ieškoti patologijos vietos ir

greitai nustatyti galimų pakitimų tipą arba lokalizuoti paieškos sritį ir kryptingai paskirti

kitus radiologinius tyrimus.

Nors pilvo UG tyrimas turi privalumų, bet yra išskiriama ir keletas trūkumų [5]:

Tyrimo kokybė labai priklauso nuo tiriančiojo patirties ir įgūdžių bei diagnostinės įrangos

techninių galimybių;

11

Gali būti sunku arba neįmanoma ištirti labai stambių pacientų, dėl storo poodinių riebalų

sluoksnio ar kitų konstitucinių paciento savybių;

Tyrimo informatyvumą riboja žarnose esančios dujos, pro kurias neprasiskverbia aukšto

dažnio ultragarso bangos.

10.1.1 Pilvo skubaus UG tyrimo indikacijos

Pilvo UG tyrimui yra taikomos plataus spektro indikacijos, kurios apima [1]: pilvo, šono

skausmą, buką pilvo traumą [6], esant požymiams ar simptomams, kurie rodo pilvo ar retroperitoninės

srities patologiją, čiuopiant darinius pilve ar padidėjusius organus, esant pakitusiems laboratorinių

tyrimų rodikliams, kurie leidžia įtarti uždegiminio pobūdžio pilvo ar retroperitoninio tarpo patologiją,

ieškant laisvo ar inkapsuliuoto skysčio sankaupų pilve ar retroperitoniniame tarpe, šlapimo sistemos

infekcijos vertinimui, taip pat tyrimas indikuotinas įtariant ūmų cholecistitą, biliardinę koliką, ūmų

apendicitą, nefrolitiazę, šlapimo susilaikymą, pilvinės aortos aneurizmą ir jos galimą

atsisluoksniavimą [7]. Absoliučių kontraindikacijų UG tyrimui nėra.

10.1.2 Urgentinės uždegiminės patologijos diagnostika pilvo UG tyrimo metu

Vienas iš svarbesnių radinių pilvo ertmėje tiriant pacientus dėl įvairios pilvo organų

patologijos, yra ascitas. Ascitas yra apibūdinamas kaip laisvo skysčio sankaupos intraperitoninėje

ertmėje. Skystis pilvaplėvės ertmėje gali susikaupti dėl įvairių priežasčių tokių, kaip patirta trauma,

kepenų ligos, inkstų ir širdies nepakankamumas, ginekologiniai susirgimai, onkologinės ligos, žarnų

nepraeinamumas ir svarbiausia - uždegiminės pilvo organų ligos [8]. UG tyrimu mažus susikaupusio

skysčio kiekius galima aptikti greta diafragmos arba prie priekinio kepenų krašto [9]. Ascitas gali būti

vertinamas pagal skysčio tipą: paprastas ascitas yra vienodo tankumo; eksudaciniame, hemoraginiame

ir neoplastiniame ascite gali būti nustatomos plaukiojančios drumzlės; taip pat uždegiminės ar

neoplastinės kilmės ascitą padeda įtarti skysčio fone esančios pertvarėlės.

Viena dažnesnių uždegiminių ligų tiek Lietuvoje, tiek ir Vakarų pasaulyje, yra kirmėlinės

ataugos uždegimas - apendicitas, kuriam dažnai reikia skubaus chirurginio gydymo. Atliekant UG

tyrimą dažnai yra įmanoma patvirtinti apendicito diagnozę vizualizuojant uždegimiškai pakitusią

kirmėlinę ataugą (90% atvejų), bei paneigti tikėtiną apendicito diagnozę nustačius nepakitusią

kirmėlinę ataugą (50% atvejų), ar nustatant kitą patologiją (20% atvejų). Tai reiškia, kad nemažai

pacientų grupei reikia kitų radiologinių tyrimų, tokių kaip pilvo KT tyrimas, norint nustatyti galutinę ir

svarbiausią urgentinę patologiją. Tiriant UG, naudojama echolokacinio tyrimo spaudžiant jutiklį prie

12

pilvo metodika. Įprastai uždegimiškai pakitusi kirmėlinė atauga yra koncentriškai sluoksniuota,

fiksuota dešrelės formos struktūra didžiausio pilvo jautrumo srityje, dešiniojoje klubinėje zonoje.

Išorinis kirmėlinės ataugos diametras yra >6mm. 30% pacientų randama apendikolitų, kurie užkemša

ataugos spindį. Aplinkinis riebalinis audinys gali būti padidėjusio echogeniškumo, gali būti matoma

periapendikulinio skysčio sankaupa [10, 11].

Ūmus cholecistitas yra ūmus tulžies pūslės uždegimas. Tai nereta pirminė tulžies pūslės

akmenų komplikacija ir dažniausia ūmaus skausmo dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante

priežastis. 90-95% atvejų tulžies pūslės uždegimas prasideda akmenims užkimšus tulžies pūslės kaklelį

arba lataką, likusiais atvejais uždegimas gali kilti dėl ne su akmenlige susijusių priežasčių.

Svarbiausias UG tyrimo radinys yra tulžies pūslės akmenų nustatymas, koreliuojant kartu su

sonografiniu Murphy simptomu [12]. Tulžies pūslės sienelės sustorėjimas (>3mm) ir skystis aplink

tulžies pūslę yra vertinami kaip antriniai radiniai. Kiti mažiau specifiški radiniai yra tulžies pūslės

išsiplėtimas ir drumzlės [13].

Ūmus pankreatitas yra grėsmingas gyvybei ūmus kasos uždegimas pasižymintis staigia

pradžia, pasireiškiančia stipriu skausmu epigastriumo srityje. Radiologiniai tyrimai tampa būtini,

kuomet yra išreikšta arba netipinė ligos klinika ir atitinkamai uždegimiškai pakitę laboratoriniai

tyrimai, taip pat norint nustatyti šios patologijos komplikacijas. 90-95% visų kasos uždegimų atvejų

sudaro intersticinis edeminis pankreatitas, likę atvejai yra nekrotizuojančio pankreatito išraiškos, kai

nekrozė atsiranda kasoje ir/arba aplinkiniuose kasos audiniuose [14]. Radiologiniai tyrimai naudojami

patikslinti ligos diagnozę, įvertinti ligos sunkumą ir prognozę, nustatyti komplikacijas ir galimas

pankreatitą sukėlusias priežastis. UG tyrimas yra naudingas nustatant tulžies pūslės akmenis, kaip

galimą priežastį sukėlusią pankreatitą, norint diagnozuoti kraujagyslines komplikacijas tokias kaip

trombozė, nustatant kasos nekrozės apimtį ir vietas, kurios matomos kaip hipoechogeniškos sritys

kasoje, taip pat ieškant skysčio sankaupų ir susidariusių použdegiminių pseudocistų. Nesunkaus ūmaus

edeminio pankreatito atveju UG tyrimas gali būti normalus, arba kasos audinio įvertinimas apsunkintas

dėl skysčio pilvo ertmėje ar dujų žarnyne. Išsamiausią pirminį kasos įvertinimą galima atlikti pilvo

organų KT tyrimu su k/m dvigubos fazės protokolu [15].

Divertikulitas - lokalaus tuščiavidurio organo (pvz. žarnos) išsigaubimo (divertikulo)

uždegimas. Divertikulitu pasireiškia divertikulinė liga ir divertikulitas yra dažniausia storosios žarnos

divertikuliozės komplikacija. Atskirti divertikuliozę nuo divertikulito yra labai svarbu, nes

nekomplikuota divertikuliozė dažniausiai yra besimptomė, o ūmus divertikulitas yra grėsmę gyvybei

kelianti liga. Nors pirmo pasirinkimo šiais atvejais tyrimas yra KT, tačiau, kai kuriais atvejais, jeigu

žarnos nėra pilnos turinio, UG tyrimo metu galima nustatyti sustorėjusią storosios žarnos sienelę ir

divertikulą su fekolitais, kurie gali būti iki 4-12mm dydžio, ovalios hiperechogeniškos struktūros,

sukuriančios akustinį šešėlį ir išsidėsčiusios susiaurėjusios storosios žarnos krašto išorėje [16].

13

Peritonitas yra uždegiminė pilvaplėvės būklė. Jis gali būti infekcinės ir ne infekcinės kilmės.

Pilvaplėvės ertmės infekcijos gali pasireikšti dviem būdais: bakteriniu peritonitu ir vėlyva, bet

lokalizuota jo stadija - intraabdominaliniu abscesu. Bakterinis peritonitas gali būti pirminis ir antrinis.

Pirminis peritonitas dažniausiai apibūdinamas kaip difuzinė bakterinės kilmės pilvaplėvės infekcija be

virškinimo trakto vientisumo pažeidimo. Antrinis bakterinis peritonitas apibūdinamas kaip ūmi

pilvaplėvės ertmės infekcija dėl perforacijos ar kito virškinimo trakto pažeidimo [17]. Nors ūmaus

peritonito urgentinėje diagnostikoje vienas svarbiausių yra pilvo organų KT tyrimas, bet UG tyrimas

peritonito diagnostikoje gali būti naudingas diagnozuojant lokalų antrinį peritonitą, kuris gali

pasireikšti kaip abscesas tipiškoje paciento ligai vietoje ir yra nustatomas kaip sferinės heterogeniškos

arba hipoechogeniškos struktūros su echogenišku skysčiu viduje ertminis darinys. Susikaupusiame

skystyje gali būti matomos pertvaros, drumzlės ir dujos (anaerobinės infekcijos atveju). Taip pat UG

tyrimo metu papildomai gali būti nustatomas limfinių mazgų padidėjimas, laisvas skystis ar oras

pilvaplėvės ertmėje [18].

Kasos pseudocista yra dažna ūmaus ar lėtinio pankreatito pasekmė ir dažniausias cistinio

pobūdžio kasos audinio pakitimas. Kasos pseudocista formuojasi, kai sunkaus uždegimo židinį kasos

parenchimoje inkapsuliuoja jungiamasis audinys. Použdegiminių psedocistų diagnozavimas yra

svarbus diferencinei diagnostikai nuo kitų cistinių procesų ir darinių šioje pilvo srityje. UG tyrime

kasos pseudocistos matomos kaip hipoechogeniškos arba heterogeniškos lokalaus skysčio sankaupos

su žemo echogeniškumo drumzlėmis [19, 20].

10.2 Pilvo organų KT tyrimas

KT tyrimo veikimas pagrįstas jonizuojančios spinduliuotės poveikiu. Rentgeno spinduliai

skverbiasi per tiriamąją kūno sritį ašine plokštuma (tiriamoji sritis tarsi "supjaustoma" atskirais

pjūviais), o gautus vaizdus apdoroja ir rekonstruoja kompiuteris. Tiriamosios srities pjūvių tankis

("žingsnis") ir pjūvių plotis gali būti pasirenkami laisvai, priklausomai nuo tyrimo užduoties. KT

tyrimas naudojamas nustatant įvairias įvairių organų ir sistemų ligas ir taip pat yra labai svarbus skubių

pilvo uždegiminių pakitimų diagnostikoje. Pilvo organų KT tyrimas pradedamas natyviniu

(bekontrastiniu) skenavimu, kurio metu gali būti nustatomi kalcinatai, laisvas oras pilvo ertmėje ir t.t.

Įprastai pilvo KT tyrimas atliekamas skenuojant nuo diafragmos iki gaktinės sąvaržos praėjus maždaug

60 sekundžių po jodo kontrastinės medžiagos injekcijos į periferinę veną. Žinoma, priklausomai nuo

klinikinės situacijos, simptomų pasireiškimo ir įtariamos patologijos gali būti naudojami kiti įvairūs

skirtingi skenavimo protokolai [21].

Lyginant daugiapjūvį pilvo KT tyrimą ir UG tyrimus atliekamus pacientams su ūmiu pilvo

skausmu išryškėja tam tikri pilvo KT tyrimo privalumai. KT tyrimas yra labai greitas. Dažnai įtariant

14

skubią pilvo organų patologiją, kai laikas yra labai svarbus, šis laikas gali būti sutaupomas atliekant

pilvo KT tyrimą. Greita patologijos ar ligos diagnostika yra ypač svarbi, kai įtariama, kad gali reikėti

skubaus chirurginio gydymo [2]. KT tyrimo vertinimui beveik neturi įtakos žarnyne esančios dujos,

kaulinis audinys (kuris nematomas UG) ar paciento konstitucinės savybės. Svarbu tai, kad KT tyrimo

tikslumas priklauso nuo kokybiško jo atlikimo ir gauti duomenys gali būti išsaugomi ir vertinami

radiologijos specialistų tiek dirbančių vietoje, tiek ir atliekančių konsultacijas teleradiologiniu būdu.

Atliekant KT tyrimą gaunama papildoma jonizuojančioji apšvita. KT tyrimas yra

nerekomenduojamas nėščioms moterims dėl galimos apšvitos rizikos vaisiui, nebent tyrimas yra

atliekamas pagal gyvybines indikacijas. Galimos, nors ir labai retos alerginės reakcijos į intraveniškai

leidžiamas kontrastines medžiagas, kuriose yra jodo [2, 21].

10.2.1 Pilvo organų skubaus KT tyrimo indikacijos

Pilvo organų KT tyrimo indikacijas sudaro ūmus pilvo skausmas, sepsis, kai įtariamas

infekcijos šaltinis yra pilve, žarnų nepraeinamumas, pooperacinės komplikacijos, trauma, ūmi pilvo

organų kraujagyslių patologija. Dėl šių priežasčių pilvo KT tyrimas atliekamas norint diagnozuoti

žarnų nepraeinamumą, žarnų perforaciją, pankreatitą, tulžies latakų obstrukciją, pilve esančius

navikinius procesus ir patirtos intraabdominalinės traumos pasekmes [2].

Prieš atliekant tyrimą yra atkreipiamas dėmesys į galimas intraveninės kontrastinės medžiagos

alergines reakcijas. Yra vertinama pacientų inkstų funkcija, nes gali atsirasti kontrastinių preparatų

sąlygotos nefropatijos rizika. Svarbu ar pacientas neserga cukriniu diabetu ir nevartoja metformino,

nes tai gali padidinti laktatinės acidozės riziką ir sąlygoti inkstų funkcijos sutrikimus [2, 21].

10.2.2 Urgentinės uždegiminės patologijos ir jų radiniai atliekant pilvo KT tyrimą

Ascito nustatymui KT tyrimo reikšmė yra itin didelė, nes šis tyrimas labai jautrus nustatant

net ir mažus laisvo skysčio pilvaplėvės ertmėje kiekius. Skysčio KT tyrimo vaizduose tankis gali

padėti įvertinti intraperitoninio skysčio kilmę. Transudacinio ascito tankis yra panašus į vandens tankį

(- 10 iki + 10HU), eksudacinio ascito tankis gali siekti daugiau kaip 15 HU, kraujo pilvaplėvės ertmėje

tankis yra dar didesnis (~ 45HU) [22]. Žinoma, diagnozuojant ascitą reikia remtis ir kitais KT tyrimo

rezultatais ir pagrindinės ligos nustatymu, kuris gali įrodyti ascito atsiradimo priežastį. Laivas skystis

gali būti išsidėstęs pilvaplėvės ertmės kišenėse, tarp žarnų kilpų arba greta parenchiminių organų [23].

Ūmaus apendicito pilvo KT tyrimo jautrumas siekia 94-98% ir specifiškumas yra iki 97%

[24]. Šios patologijos atveju galimi radiniai yra: išsiplėtusi kirmėlinė atauga su prasiplėtusiu spindžiu

15

(diametras >6 mm), sustorėjusi ir padidėjusio tankio kirmėlinės ataugos sienelė, lokalus aklosios

žarnos sienelės sustorėjimas iki 80%. Taip pat galima rasti į uždegimo zoną įtrauktą greta esantį

riebalinį audinį, sustorėjusį kirmėlinės ataugos pilvaplėvės lapelį, laisvą skystį, uždegiminę flegmoną,

abscesą ir apendikolitus [11, 25].

Ūmus cholecistitas diagnozuojamas ieškant akmenų tulžies pūslėje ir jos latakuose, tulžies

pūslės padidėjimo, sienelės ar gleivinės sustorėjimo ir paryškėjimo, skysčio aplink tulžies pūslę ir

uždegiminio aplinkinio riebalinio audinio, gretimos kepenų parenchimos vaizdo tankio paryškėjimo

dėl hiperemijos [26].

Ūmaus pankreatito atveju atliekamas pilvo organų KT tyrimas su k/m pagal dviejų fazių

skenavimo protokolą. Radiniai priklauso nuo uždegimo pobūdžio pasireiškimo. Tipiniais atvejais gali

būti randamas židininis ar difuzinis kasos apimties padidėjimas, tankio pokyčiai dėl edemos, neaiškūs

kasos kraštai dėl esančio uždegimo, supančių retroperitoninių riebalų edema ir nekrozė. Suskystėjusios

kasos parenchimos nekrozės atveju dažnai matomi dauginiai žymiai sumažėjusio kasos audinio tankio

parenchimos ploteliai. Anaerobinės kasos nekrozės atveju, nekrotizavusio audinio fone matomi oro

burbuliukai. Susiformavus kasos abscesui matomos ribotos tiršto skysčių sankaupos, kurios kai kada

gali būti taip pat su nekrozės zonomis [14, 15].

Ūmaus divertikulito atveju pirmo pasirinkimo tyrimas yra pilvo organų KT tyrimas. Jo atveju

galimi šie radiniai: divertikulo kojytės apsisukimas, segmentinis žarnos sienelės sustorėjimas ir jos

tankio padidėjimas (dažniausiai vidinis ir išorinis sluoksniai yra labiau pakitę, nei vidurinis sluoksnis).

Divertikulo perforacija pasireiškia oro ir skysčio ištekėjimu į pilvaplėvės ertmę. 30% divertikulitų

atvejų gali formuotis abscesai, kuriuose randama skysčio, dujų arba abiejų kartu. Susiformavus

použdegiminei fistulei vizualizuojasi fistulės kanalas [16].

Daugiapjūvėje pilvo organų kompiuterinėje tomogramoje normali pilvaplėvė matoma kaip

lygi plona struktūra ir ją vizualizuoti yra gana sunku. Ūminio peritonito atveju patologinės pilvaplėvės

sluoksniai yra sustorėję, juos aptikti yra nesudėtinga. Priklausomai nuo pilvaplėvės uždegimo

sunkumo, galima išskirti tris skirtingas uždegimiškai pakitusios pilvaplėvės grupes. Pirmai grupei

priskiriama lygi vienodos struktūros pilvaplėvė, kai jos lapeliai sustorėja ir lygiai siejasi su taukinės

riebalais. Antra grupė – netaisyklinga pilvaplėvės struktūra, kai pilvaplėvės sustorėjimas yra ne

vienalytis su židininiais segmentais, o vieni segmentai yra storesni už kitus. Sustorėjusios pilvaplėvės

ir taukinės sąlytis atrodo šiurkštus ir netaisyklingas. Židininiai segmentai sudaro buką kampą su

pilvaplėve. Trečiai grupei priklauso mazginė pilvaplėvės struktūra, kai pilvaplėvės sustorėjimo nėra

arba jis yra minimalus. KT vaizduose dominuoja gerai apibrėžtos mazginės struktūros, mazgai

suplonėjusiame minkštajame audinyje, kurie gali būti įvairaus dydžio ir yra apsupti gretimo taukinės

riebalinio audinio [17, 18].

16

Kasos pseudocista pilvo KT tyrimo vaizduose yra gerai apribotos, dažniausiai apvalios ar

ovalios formos, neskaidraus, žemesnio nei aplinkinis audinys tankio skysčio sankaupos, kurias

dažniausiai supa aiškiai ribota padidėjusio tankio sienelė. Remiantis patikslinta Atlanta klasifikacija,

pseudocistų ertmėse esančiame skystyje neturi būti papildomų komponentų [15, 19, 27, 28].

Žarnų nepraeinamumo diagnostikoje paprastą rentgenografinį tyrimą vis dažniau pakeičia KT

tyrimas. Nors tikslūs radiniai priklauso nuo ligą sukėlusios priežasties ir obstrukcijos vietos, bet galima

išskirti šiuos dažniausius radinius [29, 30]:

aiški žarnos susiaurėjimo vieta, kur žarnos diametras keičiasi iš normalaus į patologinį;

išsiplėtusios žarnų kilpos proksimaliai perėjimo vietai (plonosios žarnos >3,5 cm, storosios

žarnos >5 cm);

subliuškusi arba normalaus diametro žarna distaliau perėjimo vietai;

sustorėjusi žarnos sienelė;

aplinkinių pasaito riebalinių audinių reaktyvinė reakcija;

gali būti matomas pasaito susisukimas ir žarnos invaginacija;

žarnų nepraeinamumo komplikacijos, tokios kaip perforacija, žarnų išemija, nekrozė ir

stranguliacija.

10.3 Pilvo organų rentgenologinis tyrimas

Rentgenologinio tyrimo veikimas pagrįstas rentgeno spindulių skvarbumu ir kūno audinių

gebėjimu praleisti skirtingą spindulių kiekį. Nors pilvo rentgenologinio tyrimo jautrumas ir

specifiškumas yra mažesnis nei pilvo KT tyrimo, bet jis vis dar naudingas diagnozuojant kai kurias

ligas ar patologines būkles. Urgentinėje medicinoje pilvo rentgenologinis tyrimas naudojamas vertinti

dujas žarnyne, laisvas dujas intraperitoniniame ar retroperitoniniame tarpe, ieškant inkstų akmenų ir

rentgenokontrastinių svetimkūnių [3]. Todėl rentgenologinis tyrimas reikšmingas pirminėje žarnų

nepraeinamumo, žarnų perforacijos, storosios žarnos vėžio ir vidinės pilvo traumos diagnostikoje.

Įtariant urgentines uždegiminio pobūdžio pilvo organų ligas, rentgenologinis tyrimas gali būti

naudingas tik dalinai vertinant ascitą [29, 30].

Norint rentgenologiškai nustatyti skystį pilvaplėvės ertmėje, jo turi būti ne mažiau kaip

500ml. Tada gali būti difuziškai patamsėjusi pilvo sritis, pablogėjęs minkštųjų audinių šešėlių

aiškumas, išsipūtę pilvo šonai, padidėjęs atstumas tarp plonųjų žarnų kilpų [9, 23].

Žarnų nepraeinamumo atveju matomos išsiplėtusios žarnų kilpos su oro - skysčio paviršių

kontūrais ("Kloiberio dubenėliais") arba be jų. Norint tiksliau įvertinti įvairias (ypač kliniškai

reikšmingas) pilvo organų ligas ar patologines būkles reikalingi kiti radiologiniai tyrimai.

17

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI

11.1 Tyrimo planavimas

Darbo pradžioje buvo pradėta nagrinėjamos temos literatūros analizė ir kreiptasi į LSMU KK

Statistikos skyrių su prašymu pateikti duomenis apie tiriamųjų skaičius ir kitą su šiais pacientais

svarbią informaciją pagal mokslinio darbo temą. Gavus prieigą prie tyrimo dalyvių duomenų, pradėta

jų analizė, rūšiavimas ir tęsti kiti tyrimo etapai.

11.2 Tyrimo objektas

Pacientai, kurie 2015m. antrą pusmetį dėl įtariamos urgentinės pilvo organų patologijos

kreipėsi į naująjį LSMU KK Skubios pagalbos skyrių ir kuriems buvo atlikti pilvo srities UG ir KT

tyrimai, bei patvirtinus įtariamą skubią patologiją, buvo stacionarizuoti į LSMU Kauno klinikas.

11.3 Tiriamųjų atranka

Tiriamųjų populiaciją sudarė 63 pacientai su įtariama skubia pilvo organų patologija.

Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: 1 grupė – urgentinė uždegiminio pobūdžio pilvo organų

patologija, 2 grupė – kita skubi pilvo organų patologija. Į pirmą grupę pateko visi pacientai, kuriems

buvo įtarta uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija, tokia kaip ūmus pankreatitas, ūmus

peritonitas, ūmus apendicitas, divertikulitas, ūmus cholecistitas, použdegiminė kasos pseudocista,

cholangitas, enteritas, pielonefritas, použdegiminė skrandžio opos perforacija ir použdegiminė žarnos

perforacija. Antrą grupę sudarė visi likę skubos tvarka tirti pacientai, kurie nepateko į pirmą grupę.

11.4 Tyrimo metodai

Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Analizuotos pacientų ligos istorijos, LSMU KK

Skubios pagalbos skyriuje atliktų UG ir KT tyrimų aprašymai, radiologinių tyrimų vaizdai, surinkta

informacija apie pacientų lytį, amžių, radiologinių tyrimų radinius, įtartas diagnozes. Grupėse

palygintas pacientų pasiskirstymas pagal diagnostinių tyrimų informatyvumą nustatant kuriais atvejais

UG ir KT tyrimų informatyvumas yra panašus, kuriais atvejais vienas iš tyrimų yra informatyvesnis.

Taip pat įvertintas pilvo rentgenologinio tyrimo informatyvumas abiejose tiriamųjų grupėse.

18

11.5 Duomenų analizės metodai

Duomenų analizė atlikta ir rezultatai suskaičiuoti naudojant Microsoft Office Excel 2010 ir

SPSS 23.0 programas. Požymių pasiskirstymui imtyje naudojami absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai

(%). Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai su standartiniu nuokrypiu (m ± sn).

Požymių ryšiams įvertinti buvo sudarytos susijusių požymių lentelės, o jų priklausomybei nustatyti

suskaičiuotas chi-kvadrat kriterijus (χ2). Gauti duomenys buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai

reikšmingumo lygmuo p< 0,05. Rezultatai moksliniame darbe pateikti lentelėse ir paveiksluose.

19

12. REZULTATAI

Darbu metu vertinti 2015 metų antrajame pusmetyje į Kauno klinikas skubos tvarka atvykusių

pacientų radiologinių tyrimų apimtys. Iš viso 2015 metais birželio – gruodžio mėnesiais naujai

atidarytame LSMU KK Skubios pagalbos skyriuje buvo atlikta 8495 KT tyrimų. Iš jų - 378 KT tyrimai

buvo tik pilvo srities KT ir iš šios imties 118 pacientų atlikti abu - tiek KT, tiek ir UG tyrimai.

Patvirtinus preliminarią klinikinę urgentinę pilvo organų patologiją LSMU KK buvo stacionarizuoti 63

ligoniai. Tyrimo metu retrospektyviai peržiūrėtos ir analizuotos šių 63 pacientų ligos istorijos.

Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes:

1 grupė – pacientai su skubia uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija;

2 grupė – pacientai su kita skubia pilvo organų patologija.

12.1 Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių

Iš 63 pacientų buvo 34 vyrai (54%) ir 29 moterys (46%). Tiriamųjų amžius svyravo nuo 19

iki 92 metų. Vidutinis vyrų amžiaus vidurkis 59,59 ± 17.15 metai, o moterų – 56,28 ± 17,79 metai.

Vyrų ir moterų vidutinis amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,45).

Bendras tiriamųjų vidutinis amžius buvo 58.06 ± 17.39 metai. Pacientų pasiskirstymas pagal

amžiaus grupes ir lytį matomas 1 paveiksle.

1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes ir lytį.

2 2

5

7 7 7

2 2 2 2

6

5

7

2

4

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

19 - 28 29 - 38 39 - 48 49 - 58 59 - 68 69 - 78 79 - 88 89 - 92

Daž

nis

Amžius

Vyrai Moterys

20

Kadangi pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes, todėl buvo nustatytas tiriamųjų

pasiskirstymas šiose grupėse. Uždegiminio pobūdžio patologijos dažniau įtartos vyrams (54,05%) nei

moterims (45.95%). Kitos (ne uždegiminio pobūdžio) patologijos buvo 53,85% dažniau įtartos vyrams

nei moterims (46,15%). Pasiskirstymas pagal lytį grupėse yra statistiškai nereikšmingas (p> 0,05).

Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal amžių ir lytį pavaizduotas 1 lentelėje.

1 lentelė. Pacientų pasiskirstymas grupėse pagal amžių ir lytį.

Skubi uždegiminio pobūdžio pilvo

organų patologija Kita skubi patologija

Amžius Vyrai Moterys Vyrai Moterys

19 - 28 2 1 0 1

29 - 38 1 1 1 1

39 - 48 5 4 0 2

49 - 58 5 4 2 1

59 - 68 3 3 4 4

69 - 78 2 2 5 0

79 - 88 1 2 1 2

89 - 92 1 0 1 1

Iš viso: 20 17 14 12

Bendra tiriamųjų

dalis: 31,7% 27% 22,2% 19,1%

Tiriamųjų dalis

grupėse 54,05% 45,95% 53,85% 46,15%

12.2 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal grupes ir įtartas diagnozes

Išanalizavus surinktus duomenis nustatyta, jog iš 118 pacientų, kuriems dėl skubios pilvo

organų patologijos buvo atlikti skubūs pilvo UG ir KT tyrimai, 53,39% atvejų (63 tiriamiesiems)

radiologiniai tyrimai patvirtino kliniškai įtartus pakitimus ir todėl pacientai buvo stacionarizuoti į

ligoninę tolesniam gydymui. 46,61% atvejų (55 tiriamiesiems) radiologiniai tyrimai įtartos skubios

klinikinės diagnozės nepatvirtino ir nustačius tik kitus (papildomus) planinio pobūdžio pilvo organų

pakitimus, pacientai nebuvo hospitalizuoti ir skubaus gydymo neprireikė. Pacientų pasiskirstymas

pagal įtartos klinikinės diagnozės patvirtinimą radiologiniais tyrimais pavaizduotas 2 paveiksle.

21

2 pav. Kliniškai įtartos ir radiologiniais tyrimais patvirtintos (nepatvirtintos) skubios pilvo

organų patologijos dažnis.

Tyrimų metu nustatyti 37 urgentinės uždegiminio pobūdžio patologijos atvejai (58,7%) ir 26

kitos urgentinės patologijos atvejai (41,3%). Patologijų pasiskirstymas pavaizduotas 3 paveiksle.

3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal ligų grupes.

Dažniausios urgentinės uždegiminio pobūdžio patologijos buvo: ūmus pankreatitas – 14

atvejų (38%) ir ūmus peritonitas – 8 atvejai (22%). Taip pat diagnozuotos ir kitos uždegiminio

pobūdžio ligos: ūmus apendicitas ir divertikulitas – po 3 atvejus, ūmus cholecistitas ir použdegiminė

kasos pseudocista – po 2 atvejus, o cholangitas, enteritas, pielonefritas, použdegiminė skrandžio opos

perforacija ir použdegiminė žarnos perforacija pacientams diagnozuoti po vieną kartą. Tiriamųjų

pasiskirstymas pirmoje grupėje pagal diagnozės dažnį pavaizduotas 4 paveiksle.

53,39 % 46,61 %

0

10

20

30

40

50

60

Tiri

amų

jų d

alis

Patvirtinti atvejai Nepatvirtinti atvejai

58,7 % 41,3 %

Skubi uždegiminio pobūdžiopatologija

Kita skubi patologija

22

4 pav. Urgentinių uždegiminio pobūdžio patologijų pilvo srityje dažnis.

Dažniausios kitos skubios pilvo organų patologijos buvo žarnų nepraeinamumas – 14 atvejų

(54%), žarnų kraujotakos sutrikimas – 3 atvejai (12%), kiaušidės cista ir trauminio pobūdžio blužnies

patologija – po 2 atvejus. Po vieną atvejį įtarta: kiaušidės navikas, gimdos mioma, metalo svetimkūnis,

plonosios žarnos navikas ir prostatos navikas (5 pav.).

5 pav. Kitų skubių patologijų dažnis.

12.3 Pilvo UG ir KT tyrimų informatyvumo palyginimas

Palyginus UG ir KT tyrimų duomenis gavome, kad iš 63 tirtų pacientų pilvo KT tyrimas 41

atveju (65,1%) buvo informatyvesnis nei pilvo UG tyrimas, o likusiais 22 atvejais (34,9%) pilvo UG ir

KT tyrimų duomenų informatyvumas iš esmės nesiskyrė. Pacientų grupėje, kuomet KT tyrimas buvo

14

8

3

3

2

2

1

1

1

1

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ūmus pankreatitas

Ūmus peritonitas

Ūmus apendicitas

Divertikulitas

Ūmus cholecistitas

Kasos pseudocista

Cholangitas

Enteritas

Pielonefritas

Skrandžio opos perforacija

Žarnos perforacija

Dažnis

14

3

2

2

1

1

1

1

1

Žarnų nepraeinamumas

Žarnų kraujotakos sutrikimas

Kiaušidės cista

Blužnies patologija

Kiaušidės navikas

Gimdos mioma

Metalo svetimkūnis

Plonosios žarnos navikas

Prostatos navikas

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Dažnis

23

informatyvesnis nei UG pilvo tyrimas vyrai sudarė 53,7%, o moterys 46,3%. Tiriamųjų grupėje,

kuomet pilvo organų UG ir KT tyrimai reikšmingai nesiskyrė vyrai sudarė 54,5%, o moterys 45,5%.

Lytis statistiškai reikšmingos įtakos tyrimų informatyvumui neturėjo (p > 0,05).

Suskaičiavus tyrimų informatyvumo pasiskirstymą grupėse gauta:

Skubios uždegiminio pobūdžio patologijos grupėje pilvo KT tyrimas informatyvesnis

buvo 28 atvejais (73,7%), o pilvo UG ir KT tyrimų duomenys iš esmės sutapo 10 atvejų

(26,3%);

Kitos skubios (ne uždegiminio pobūdžio) patologijos grupėje KT tyrimas informatyvesnis

buvo 13 atvejų (52%), o UG ir KT tyrimų duomenys sutapo 12 atvejų (48%).

Tyrimų informatyvumo pasiskirstymas grupėse matomas 2 lentelėje.

2 lentelė. Tyrimų informatyvumo pasiskirstymas tiriamųjų grupėse.

12.4 Pilvo rentgenologinio tyrimo informatyvumas

Iš bendro nagrinėto 63 pacientų sąrašo, 15 asmenų buvo atliktas apžvalginis rentgenologinis

pilvo srities tyrimas ir buvo įtartas pilnas arba dalinis žarnų nepraeinamumas, arba kai kurie jam

būdingi radiologiniai požymiai. 6 atvejais nustatyti oro-skysčio paviršiai ("Kloiberio dubenėlių"

simptomas) žarnose, metalo svetimkūnis (1 atvejis), laisvas oras po diafragmos kupolais (1 atvejis),

konkrementas šlapimtakyje (1 atvejis), naviko metastazės kauluose (1 atvejis).

Iš kitų atvejų, pilvo rentgeninio tyrimo radiniai buvo kliniškai reikšmingi 25 atvejais

(39,7%), o 38 (60,3%) atvejais tyrimas neparodė jokios patologijos. Pirmoje tiriamųjų grupėje tyrimo

informatyvumas buvo 36% (9 atvejais), o antroje tiriamųjų grupėje – 64% (16 atvejų). Rentgeninis

tyrimas buvo statistiškai reikšmingai informatyvesnis diagnozuojant skubias neuždegiminio pobūdžio

ligas (p= 0,001) ir iš jų žarnų nepraeinamumą, kuris buvo patvirtintas 11 atvejų (73,3%) iš 15

tiriamųjų, po apžvalginės pilvo organų rentgenogramos atlikus pilvo KT tyrimą. Pilvo srities

rentgeninis tyrimas buvo statistiškai reikšmingai informatyvesnis diagnozuojant žarnų nepraeinamumą

Skubi uždegiminio

pobūdžio patologija Kita skubi patologija Iš viso

Panašūs UG ir KT tyrimų duomenys

9 24,3%

13 50%

22 34,9%

KT tyrimas informatyvesnis

28 75,7%

13 50%

41 65,1%

Iš viso 37

58,7% 26

41,3% 63

100%

24

nei kitas skubias neuždegiminio pobūdžio patologijas (p= 0,001). Pilvo rentgeninio tyrimo

informatyvumo pasiskirstymas tiriamųjų grupėse pavaizduotas 3 lentelėje.

3 lentelė. Pilvo rentgeninio tyrimo informatyvumo pasiskirstymas grupėse.

Skubi uždegiminio

pobūdžio patologija Kita skubi patologija Iš viso

Informatyvus Ro 9

36% 16

64% 25

39,7%

Ro patologijos neparodė

28 73,7%

10 26,3%

38 60,3%

Iš viso 37

58,7% 26

41,3% 63

100%

Moterims pilvo rentgeninis tyrimas neinformatyvus buvo 57,9%, o vyrams 47,1%. Moterims

pilvo rentgeninis tyrimas statistiškai reikšmingai dažniau buvo neinformatyvus nei vyrams (p= 0,02).

25

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija yra viena iš dažnesnių priežasčių, dėl kurių

pacientai kreipiasi į skubios pagalbos skyrių. Įvertinus klinikinius simptomus ir indikacijas skubios

pagalbos skyriuje gali būti atliekami skubūs radiologiniai tyrimai tokie kaip: pilvo rentgenologinis

tyrimas, pilvo UG tyrimas ar KT tyrimas. Dažnai atlikus rentgenologinį ar UG tyrimą ir nenustačius

įtariamos patologijos priežasties yra atliekamas KT tyrimas. Kadangi esant skubiai pilvo organų

patologijai yra svarbus greitas ir tikslus preliminarios diagnozės įvertinimas, todėl šiuo darbu norėjome

nustatyti pilvo organų UG ir KT tyrimų palyginamąją vertę ir išsiaiškinti, kurį tyrimą ir kodėl

naudingiausia pasirinkti įtariant skubias uždegiminio pobūdžio pilvo organų ligas.

Pagal gautus rezultatus nustatėme, jog bendras vidutinis tiriamųjų amžius buvo 59,59 ± 17.15

metai. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 19 iki 92 metų, o vyrų ir moterų vidutinis amžius statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p= 0,45). Mills A.M. ir bendraautorių tyrimas parodė, kad jų nagrinėtoje

studijoje buvo ištirti 976 pacientai, kurie kreipėsi į skubios pagalbos skyrių dėl galimos ūmios pilvo

organų patologijos. Šios studijos duomenimis, vidutinis tiriamųjų amžius buvo 41 ± 16,6 metai. [31]

Tyrimo metu nustatyta, kad įvairios skubios uždegiminio pobūdžio patologijos dažniau įtartos

vyrams (54,05%) nei moterims (45.95%) (p> 0,05), kaip ir kitos (ne uždegiminio pobūdžio)

patologijos taip pat įtartos dažniau vyrams (53,85%) nei moterims (46,15%) (p> 0,05). 48,65% pirmos

grupės tiriamųjų sudarė vidutinio amžiaus (39 – 58 metų) pacientai. JAV autorių (Mills A.M. et al.)

duomenimis 65% pacientų sudarė moterys [31]. Remiantis 2016 metų Jungtinės Karalystės

nacionalinio audito duomenimis skubios neuždegiminio pobūdžio patologijos dažniau pasireiškė

moterims (52,4%) nei vyrams (47,6%) (n= 4931) [32].

Mūsų darbo rezultatai parodė, jog pacientai į skubios pagalbos skyrių kreipiasi dažniau dėl

skubios uždegiminės pilvo organų patologijos (58,7%) nei dėl kitos neuždegiminio pobūdžio pilvo

organų patologijos (41,3%). Ergun T. ir Lakadamyal H. 2010 metais Turkijos universitete atlikto

tyrimo duomenimis 64,9% (p< 0,05) tiriamųjų buvo įtarta skubi uždegiminio pobūdžio pilvo

patologija, o 35,1% - kita skubi (ne uždegiminio pobūdžio) patologija (n= 127) [33].

Kaip parodė mūsų mokslinio darbo rezultatai, dažniausia urgentinė uždegiminio pobūdžio

patologija buvo: ūmus pankreatitas (14 atvejų, 38%) ir ūmus peritonitas (8 atvejai, 22%), o dažniausios

kitos (ne uždegiminio pobūdžio) skubios pilvo organų patologijos buvo žarnų nepraeinamumas (14

atvejų, 54%) ir žarnų kraujotakos sutrikimas (3 atvejai, 12%).

Palyginus pilvo UG ir KT tyrimų duomenis gauta, jog skubios uždegiminio pobūdžio

patologijos grupėje pilvo KT tyrimas buvo 73,3% atvejų informatyvesnis nei UG tyrimas, o 26,3%

atvejų abiejų tyrimų duomenys iš esmės sutapo. Kitos skubios patologijos grupėje pilvo KT tyrimas

buvo 52% atvejų informatyvesnis nei UG tyrimas, o 48% atvejų abiejų tyrimų duomenys sutapo. Todėl

26

galime teigti, kad ir uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologijos diagnostikoje ir kitos

neuždegiminio pobūdžio patologijos diagnostikoje skubus pilvo KT tyrimas yra dažniau

informatyvesnis už UG tyrimą. Taip pat galime teigti, jog skubus pilvo KT tyrimas yra dažniau

informatyvesnis skubios uždegiminio pobūdžio patologijos nei kitos (neuždegiminio pobūdžio)

patologijos diagnostikoje (p= 0,077). Remiantis Olandijoje 2010 metais van Randen A. ir

bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis, skubios uždegiminės pilvo organų patologijos grupėje,

71,67% atvejų buvo informatyvesnis skubus pilvo KT tyrimas, o 28,33% atvejų abiejų tyrimų

duomenys iš esmės sutapo (n= 555) (p> 0,05). [34]

Pilvo rentgenologinis tyrimas buvo informatyvesnis diagnozuojant skubias neuždegiminio

pobūdžio ligas (64% atvejų) ir iš jų žarnų nepraeinamumą (73,3%) (p= 0,001). Remiantis Maglinte D.

D. ir bendraautorių tyrimu, pilvo rentgenologinis tyrimas įtariant žarnų nepraeinamumą yra

informatyvus 67% atvejų [35].

Apibendrinant galima teigti, jog mūsų atlikto tyrimo rezultatai yra panašūs su pasaulinėje

mokslinėje literatūroje aprašomais rezultatais.

27

14. IŠVADOS

1. Iš visų skubos tvarka tirtų pacientų dėl ūmios pilvo organų patologijos urgentinė uždegiminio

pobūdžio pilvo organų patologija yra dažnesnė (58,7%) nei kita skubi pilvo organų patologija

(41,3%) (p> 0,05).

2. Urgentinė uždegiminio pobūdžio patologija yra dažnesnė vyrams (54,05%) nei moterims

(45,95%) ir buvo dažniau įtarta 39-58 metų pacientams, kurie sudarė 48,65% pirmos tiriamųjų

grupės (p> 0,05).

3. 53,39% atvejų radiologiniai tyrimai patvirtina kliniškai įtartus pakitimus, o 46,61% atvejų

radiologiniai tyrimai nustatė kitokio nei kliniškai įtarta pobūdžio patologiją (p> 0,05).

4. Skubių uždegiminio pobūdžio patologijų diagnostikoje KT tyrimas yra žymiai dažniau (73,3%)

informatyvesnis už UG tyrimą ir maždaug ketvirtadaliui tirtų atvejų (26,3%) KT ir UG tyrimų

duomenys yra panašūs (p> 0,05).

5. Kitos (ne uždegiminio pobūdžio) skubios pilvo organų patologijos atvejais KT ir UG tyrimų

duomenys yra panašūs 48% atvejų, todėl UG tyrimas gali būti pasirenkamas kaip pirmo

pasirinkimo tyrimas nustatant ne uždegiminės kilmės pilvo organų patologiją (p> 0,05).

6. Apžvalginis pilvo srities rentgenologinis tyrimas 64% atvejų informatyvesnis diagnozuojant

skubias neuždegiminio pobūdžio ligas, ypač - žarnų nepraeinamumą (73,3% atvejų) (p= 0,001).

28

15. REKOMENDACIJOS

Remiantis atlikto tyrimo rezultatais suaugusiems, kuriems yra įtariama skubi uždegiminio

pobūdžio pilvo organų patologija, ir įtariant, kad objektyvus pilvo organų UG tyrimas gali būti

apribotas tam tikrų paciento konstitucinių ar klinikinių faktorių, rekomenduotina taupant laiką iš karto

atlikti iškart atlikti pilvo KT tyrimą. Dėl apšvitos rizikos nėščiosioms ir vaikams rekomenduojama

pirma atlikti pilvo UG tyrimą ir po to, jei patologija nerasta, o klinikinė būtinybė išlieka - atlikti pilvo

KT tyrimą.

Įtarus skubią neuždegiminio pobūdžio pilvo organų patologiją (ypač - žarnų nepraeinamumą)

rekomenduojama pirma atlikti apžvalginę pilvo rentgenogramą, o po to, jei patologija neaiški, skirti

atlikti pilvo UG tyrimą. Jei pastarasis tyrimas taip pat neinformatyvus, informatyvus, spręsti apie pilvo

KT tyrimo atlikimą, numatant šiam tyrimui konkretų klinikinį tikslą.

29

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijindregt

AD, et al. Upper abdominal ultrasound in general practice: indications, diagnostic yield and

consequences for patient management. Fam Pract. 2006;23:507–511.

2. Camera L, Romano F, Liccardo I, Liuzzi R, Imbriaco M, Mainenti PP, et al. Balancing

radiation and contrast media dose in single-pass abdominal multidetector CT: prospective

evaluation of image quality. Acad Radiol. 2015;22(11):1419-1426.

3. Artigas Martín JM, Martí de Gracia M, Rodríguez Torres C, Marquina Martínez D, Parrilla

Herranz P. Routine abdominal X-rays in the emergency department: a thing of the past?

Radiologia. 2015;57(5):380-90.

4. Hagen-Ansert SL. Introduction to abdominal scanning techniques and protocols. Textbook of

Diagnostic Ultrasonography. 2011;7:21-29.

5. Greiner L. Medical Ultrasonography. 2009;11(1):33-36.

6. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-

abdominal injury?. JAMA. 2012;307(14):1517-27.

7. Becker BA, Chin E, Mervis E, Anderson CL, Oshita MH, Fox JC. Emergency biliary

sonography: utility of common bile duct measurement in the diagnosis of cholecystitis and

choledocholithiasis. J Emerg Med. 2014;46(1):54-60.

8. Ennis J, Schultz G, Perera1 P, Williams S, Gharahbaghian L, Mandavia D. Ultrasound for

detection of ascites and for guidance of the paracentesis procedure: technique and review of the

literature. International Journal of Clinical Medicine. 2014;5:1277-1293.

9. Thoeni RF. The role of imaging in patients with ascites. Am J Roentgenol. 1995;165(1):16-8.

10. Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology.

1986;158(2):355-60.

11. Šydeikienė R, Dementavičienė J, Grigaliūnas A. The value of ultrasonography and computed

tomography in diagnosing acute appendicitis. Lithuanian Surgery. 2003;1(3):236-244.

12. Noble VE, Liteplo AS, Nelson BP, Thomas SH. The impact of analgesia on the diagnostic

accuracy of the sonographic Murphy's sign. Eur J Emerg Med. 2010;17(2):80-3.

13. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA. A

systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute

cholecystitis. Radiology. 2012;264(3):708-20.

14. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG et-al. Classification of

acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international

consensus. Gut. 2012;62(1):102-11.

30

15. Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the

radiologist and its effect on treatment. Radiology. 2012;262(3):751-764.

16. Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of the colon: inflammatory disease.

Radiographics. 2000;20(2):399-418.

17. Filippone A, Cianci R, Pizzi AD, Esposito G, Pulsone P, Tavoletta A, et al. CT findings in

acute peritonitis: a pattern-based approach. Diagn Interv Radiol. 2015;21(6):435–440.

18. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice

guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by

the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2014;59(2):10-52.

19. Kim YH, Saini S, Sahani D, Hahn PF, Mueller PR, Auh YH. Imaging diagnosis of cystic

pancreatic lesions: pseudocyst versus nonpseudocyst. Radiographics. 2005(3):671-85.

20. Middleton WD. Right upper quadrant pain. Ultrasound, a practical approach to clinical

problems. 2008;2:25-29.

21. Behrendt FF, Mahnken AH, Stanzel S, Seidensticker P, Jost E, Günther RW. Intraindividual

comparison of contrast media concentrations for combined abdominal and thoracic MDCT. Am

J Roentgenol. 2008;191(1):145-150.

22. Stokes LS. Percutaneous management of malignant fluid collections. Semin Intervent Radiol.

2007;24(4):398-408.

23. Sangisetty SL, Miner TJ. Malignant ascites: a review of prognostic factors, pathophysiology

and therapeutic measures. World J Gastrointest Surg. 2012;4(4):87-95.

24. Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, Jeffrey RB, Stella DL, Casola G. Disproportionate fat

stranding: a helpful CT sign in patients with acute abdominal pain. Radiographics.

2004;24(3):703-715.

25. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG. Imaging in the acute abdomen. Primer of

diagnostic imaging. 2011;5:312-19.

26. Smith EA, Dillman JR, Elsayes KM, Menias CO, Bude RO. Cross-sectional imaging of acute

and chronic gallbladder inflammatory disease. Am J Roentgenol. 2009;192(1):188-96.

27. Karantanas AH, Sandris V, Tsikrika A, Karakousis K, Karaiskou E. Extension of pancreatic

pseudocysts into the neck: CT and MR imaging findings. Am J Roentgenol. 2003;180 (3): 843-

845.

28. Bhasin DK, Rana SS, Nanda M, Chandail VS, Masoodi I, Kang M et al. Endoscopic

management of pancreatic pseudocysts at atypical locations. Surg Endosc. 2010;24:1085–91.

29. Silva AC, Pimenta M, Guimaraes LS. Small bowel obstruction: what to look for.

Radiographics. 2009;29(2):423-39.

31

30. Khurana B, Ledbetter S, Mctavish J, Wiesner W, Ros PR. Bowel obstruction revealed by

multidetector CT. Am J Roentgenol. 2002;178 (5): 1139-44.

31. Mills AM, Shofer FS, Chen EH, Hollander JE, Pines JM. The association between emergency

department crowding and analgesia administration in acute abdominal pain patients. Academic

Emergency Medicine. 2009;16: 603–608.

32. Howlett DC, Drinkwater K, Frost C, Higginson A, Ball C, Maskell G. The accuracy of

interpretation of emergency abdominal CT in adult patients who present with non-traumatic

abdominal pain: results of a UK national audit. Clinical Radiology. 2017;72(1):41-51.

33. Ergun T, Lakadamyal H. The CT frequencies of various non-traumatic acute abdominal

emergencies in hemodialysis, peritoneal dialysis patients and the general population. European

Journal of Radiology. 2012; 81(1):13-20.

34. Van Randen A, Lameris W, van Es HW, van Heesewijk HPM, van Ramshorst B, ten Hove W,

et al. A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common

diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol. 2011;21:1535-1545.

35. Maglinte DD , Balthazar EJ , Kelvin FM , Megibow AJ . The role of radiology in the diagnosis

of small-bowel obstruction. Am J Roentgenol. 1997;168(5):1171-80.