Kongestivno zatajenje srca

Javlja se kada srce ne može održati odgovarajući minutni volume za metaboličke potrebe tkiva i organ ili to obavlja uz abnormalno povišen pritisak pumpanja.

Sistoličko smanjenje minutnog volumena ili Forward Failure nastaje zbog bilo čega što oslabljuje kontraktilnost miokarada ili dovodi do unutrašnjeg oštećenje srca. Dijastoličko smanjenje minutnog volumena ili Backward Failure nastaje zbog smanjene sposobnosti srca da se prilagodi volumenu venskog. Ova dva poremećaja skoro uvijek postoje zajedno.

Uglavnom dovode do uključenja kompenzatornih mehanizama, povećanja volumena krvi i vazodilatacije što još više opterećuje oslabljeno srce. Dolazi do dilatacije i rastezanja miofibrila, tj povećanja kontraktilnosti što opet vodi u hipertrofiju miokarda. Kada ni hipertrofija miokarda ne može da izdrži opterećenja dolazi do dekompenzacije ili zatajenja srca.

Konačne morfološke promjene treba tražiti izvan srca. Iako je neparan organ, iako se konačno zatajenje javlja u obje polovine ipak jedna polovina strada prije druge pa se promjene mogu razmatrati odvojeno.

Zatajivanje lijeve strane srcaUzrok: ishemija srca, sistemna hipertenzija, bolest aortnih zalistaka i mitralna regurgitacija, i primarne bolesti miokarda.

Pluća

zbog nemogućnosti srca da iznese svu krv koja iz pluća dolazi dolazi do kongestije pluća nakupljanja krvi u njima i povećanja pritiska tj nastaje zastoj a njega prati edem. Plućne alveolarne kapilare su kongestirane i prvo dolazi do transudacije u tekućine u početnom stadiju ograničene na perivaskularne prostore urokujući zadebljanja alveolarnih septa, vremenom se pretače u alveole (nastaje plućni edem). Sa stalnim povećanjem plućnog venoznog pritiska kapilare postaju napete, mogu rupturirati izazivajući mala krvarenja u alveolarne prostore. Alveolarni makrofagi fagocitiraju eritrocite i stavaraju hemosiderin. Ti smeđe pigmentirani makrofagi zovu se ćelije srčane greške (Hertzfehlercellen). Dugo perzistiranje septalnog edema inducira fibrozu unutar alveolarnih zidova , zajedno sa akumulacijom hemosiderina je karakterisitika kronične venske kongestije. Ta pluća su tamno smeđa i čvrsta a ta je promjena zbog toga nazvana smeđa induracija pluća (induratio fusca pulmonis) Klinički se manifestuje kao: ortopnea, dispnea, paroksizmalna noćna dispnea, kašalj sa smeđim sputumom.

Mozak

Slaba cirkulacija, hipoksija zbog čega nastaje razdražljivost, nemir čak sopor i koma.

Bubreg

Smanjenje renealne perfuzije -> renin angiotenzin aldosteron -> retencija soli i vode -> periferni edem i prerenalna azotemija

Zatajivanje desnog srcaUzroci: mitralna stenoza, lijevo desni shunt, cor-pulmonale, rjeđe kardiomiopatija i difuzni miokarditisPosljedice: kongestija abdominalne utrobe, edem mekih tkiva i izljevi u šupljine pleure peritoneuma i perikardiuma.

1

Jetra

Usljed zastoja nastaje nekroza hepatocita u centrolobularnom prostoru i taj prostor je naglašen a okružen blijeđim rubom koji predstavlja zonu hipoksije. To daje sliku na presjeku jetra kao muškatni oraščić. Ako se zatjivanje razvije naglo sinusoidi koji se uljevaju u centralnu venu stradaju i dolazi do centrlobularne hemoragijske nekroze. Vremenom se u područja ugrađuje vezivno tkivo i nasaje kardijalna skleroza jetre.

Slezena

Akutni zastoj - dovodi do umjerenog povećanja, cijanoze zbog dilatacije sinusoida slezene i fokalnih krvarenjaHronični zastoj - dovodi do većeg povećanja slezene uzrokovanu vezivnim zadebljanjem hronično proširenih sinusoidnih zidova to se naziva kongestivna splenomegalija.

Bubrezi

Izraženiji zastoji i hipoksija nego kod ljevostranog zatajenja -> veća retencija tečnosti -> veći periferni edem -> i veća prerenalna azotemija.

Potkožna tkiva

Periferni edem nižih dijelova tijela

ISHEMIČNA BOLEST SRCA

Naziv za grupu povezanih simptoma uzrokovanim poremećajem između srčane potrebe i njegove snadbjevenosti. Iako ishemija uzrokuje i nedostatak ostalih hranjivih materija presudan učinak ima nedostatak kisika. Najvažniji uzrok ishemije je koronarna aterskleroza kada je suženo više od 75% poprečnog presjeka lumena arterije. Joše se na to može natakariti tromboza, vazospazam. U malom broju slučajeva uzrok može biti embolija, anemija, šok, povećanje potreba miokarda.

1. Angina pectoris,2. Infarctus myocardii,3. Hronična ishemijska bolest srca4. Nagla srčana smrt.

1. Angina pectoris

To je oblik ishemijske bolesti srca označen paroksizmalnim napadima suprasternalnog ili prekordijalnog bola ili nelagode u prsima uzrokovane naglo nastalom ishemijom miokarda koja je ipak prekratka da izazove infarkt. Postoje tri preklapajuće oblika angine pectoris1. stabila ili tipična anigina – obično uzrokovana fizičkim naporom i tahikardijama jer su u

tom stanju povećane potrebe miokarda a koronarni krvni sudovi smanjenog poprečnog presjeka to nemogu izdržati

2. prinzmetalova angina – tipično je da se javlja u mirovanju i pripisuje se vazospazmu ali se može nadovezati i na fiksirane stenoze

3. nestabilna – “crescendo” anigina – najozbilniji oblik obilježen najintenzivnijim bolom, i dugim trajanjem, graniči sa infarktom miokarda, promjene na srcu su slične kao kod infarkata miokarda stim da su ovdje zahvaćene grančice a ne glavna debla.Višeuzročna je. Naziva se još i preinfarkta angina

2

2. Infarkt miokarda

Razvoj ograničenog definisanog područja miokardijalne nekroze izazvane lokalnom ishemijom. Između 45 i 54 godine muškarci su 5 puta skloniji razvoju infarkta nego žene. Iza 80 godina rizik od bolesti se izjednači i kod muškaraca i kod žena.

PatogenezaNajviše akutni miokardni infarkta uzrokovano je arterijskom trombozom pri čemu ateroskleroza ima veoma važnu ulogu u razvoju koronarne tromboze. U najviše slučajeva histološka egzaminacija otkriva lomljenje aterosklerotskog plaka što stvara nidus za nastajanje arterijske tromboze. Loikalizacija infrakta miokarda određena je područjem okluzije i anatomijom koronarne cirkulacije.

1. Transmuralni Infarkt – Ishemijska Nekroza zahvata sav ili gotovo cijeli zid. Uzrokovan je međudjelovanjem između:a) znatno stenozirajuće koronarne aterosklerozeb) rupture, fisure plaka ili krvarenjem u plak sa trombozomc) vazospazma

Svi ti faktori konačno daju izrazito suženje ili okluziju što daje ishemiju najtežeg oblika.Gotovo svi zahvataju lijevu komoru i septum a mogu biti mali ili mogu obuhvatiti cijelu komoru. Može ih biti prisutno i nekoliko različite starosti. Većina ih počinje kao subendokardijalna lezija jer je taj dio miokarda najslabije opskrblje (komprimirana mu je mikrocirkulacija pri sistoli) kasnije se lezija širi kroz zid. Recirkulacijom se pothranjeni miociti mogu spasiti untar par minuta do 1h (kolaterale ili liziranje tromba) te se zbog toga u ovom periodu daju fibrinolitici, isto tako miociti mogu biti samo biohemijski oštećeni i disfunkcionalni dan-dva. Moguće je i krvarenje u oštećenim područjima. Makroskopska morfologija: prije 8-12 nevidljive promjene, od 18-24 područja su cijanotična, zid omekšan i ograničen hiperemičnom zonom vaskulariziranog veziva. 6-7 sedmica poslje područje potpuno ožiljava. Mikroskopska morfologija: do 12h ovim redosljedom: valovitost vlakana uz granicu, masna infiltracija, bubrenje ćelija, miocitoliza, koagulacijska nekroza uz edem i krvarenje, neutrofilna infiltracija, piknoza, gubitak jezgre i raspad mrtvih miocita, početak fibrovaskularnog odgovora do 7 dana

2. Subendokardijalni Infark – ishemijska nekroza ne zahvata više od 1/3 do ½ debljine zida. Područja su ograničena na ista polja kao i kod transmuralnog ali su ograničena na unutrašnju trećinu zida. Mogu biti pojedinačni, multifokalni i difuzni. Makroskopski lezija ne mora biti oštro ograničena

ovo sad je prilično priglupo:Prilikom ishemije teže je oštećena lijeva komora jer se desna može snadbjeti oksigenom i hranom u dovoljnoj mjeri imbibicijom tj. kroz unutrašnji dopunski sistem krvne opskrbe srčanih zidova. Ovim putem se ne može snadbjeti sva lijeva komora zbog njene debljine.

Klinička dijagnoza:- Simptomi (prekordijalna bol koja se širi u lijevo rame ruku ili vilicu, strah, nesvjestica, znojenje, mučnina povraćanje)- specifični serumski enzimi koji se oslobađaju iz oštećenih ćelija miokarda (laktatdehidrogenaza i kreatinkinaza)- EKG promjene

komplikacije: češće su kod transmuralnog infarkta nego u subendokardijalnom. - infarkcija papilarnogi mišića – mitralna insuficijencija

3

- muralna tromboza - ruptura infarkta u perikard -> tamponada srca - aneurizma ventrikula

3. Hronična Ishemijska Bolest Srca

Lagano iscrpljivanje rezerve miokarda dugotrajnom ishemijom (npr. angina pectoris) ponekad ubrzana prethodnim infarktima. Kongestivno zatajenje srca napreduje polako u toku mnogo godina pa ako bolesnik ne umre od nečeg drugog umre od kongestivnog zatajenja.Makroskopski: srce normalno teško ali je manje i smeđe sa umjerenom dilatacijom lijeve komre. Stenozirajuća ateroskleroza do poptune okluzije. U miokardu se nađu žarišta sivo bijele fibroze.Mikroskopski: difuzna smeđa (lipofuscin) atrofija miokarda, intersticijska fibroza, žarišta ožiljavanja i miocitoliza pojedinih ćelija ili nakupina ćelija

4. Nagla srčana smrt

Neočekivana smrt kardijalnog porijekla unutar jednog sata od početka akutnih simptoma u 75-90% bolesnika posljedica je ishemične bolesti srca, najčešće uzrokovana dugogodišnjom aterosklerozom najmanje kod jednog glavnog ogranka, uz okidanje koje može biti od tromboze, embolije i sl. Debiljina i hipertenzija su predisponirajući uticaji. Do smrti dolazi usljed aritimije i to asistolije ili fibrilacije. Ako se spasi pacijent brzom intervencijom a imao je infarkt ima manji rizik od povrata od onoga koji nije imao infarkt – što je jedan paradoks što bi neno reko ali je to vjerovatno posljedica toga da je infarkt uzrokovan nekim stanjem koje nije toliko često kao što bi mogao biti jak vazospazam i slično – ovo samo malo neno sere!!!

HIPERTENZIVNA BOLEST SRCA

Kada do atrofije lijeve komore dođe usljed hipertenzije (a ne zbog nekih drugih razloga kao što su stenoza aortalnog ušća, koarktacija aorte). Podražaj za hipertrofiju dolazi od opterećenja usljed pritiska, unutar miocita stvaraju se novi miofilamenti i miofibrile, mitohondriji i naglo skretanje prema sintezi tipa miozina. Na taj način smanjuje se opterećenje koje podnose pojedini ćelijski elementi. Ovakvo srce održava zadovoljavajući minutni volumen godinama, ali kako se zid srca zadebljava, potreba za kisikom se povećava a miofibrile povećavaju udaljenost od puteva dopremanja istih, sem toga hipertenzija je jedan od vodećih rizikofaktora ateroskleroze a koja pridonosi ishemiji. Sada dolazi do propadanja miokarda i do dilatacije. Međutim za početag dilatacije možemo uzeti i momenat kada je srce toliko zadebljalo da krutost zida lijevog srca ne dozvoljava potpuno punjenje u toku dijastole pa se kompenzatorno javlja dilatacija da nadoknadi veličinu. Makroskopski hipertenzivnu hipertrofiju srca prepoznajemo kao koncentričnu hipertrofiju zida srca pri čemu su odsutne druge lezije koje bi to mogle izazvati: (stenoza, koarktacija). Zid zadebljava na više od 2cm a srce je teško više od 450g. Mikroskopske promjene: povećanje miocita, sa povećanjem jezgara koje su često poliploidne (veći broj hromozoma) jer se ćelije ne dijele. Kasnije kako dolazi do dekompenzacije nastupa mjestimična atrofija ćelija i intersticijska fibroza

Klinički tok: kompenzovana HBS je asimptomatska, ili postoje posljedice hipertenzije. Obično se opazi zbog dilatacije (ehografom) ili kad nastupi fibrilacija atrija ili pak kad dođe do dekompenzacije i insuficijencije.

4

Cor Pulmonale

Povećanje desne srčane komore zbog plućne hipertenzije uzrokovane poremećajem strukture ili funkcije pluća (opstrukcija, atelektaza, fibroza pluća, embolija, skleroza, arteritis, hipoksemija utd.)1. akutno cor pulmonale – uzrokovano je poremećajem krvnih žila pluća i to masivnom

plućnom embolijom, povećava se otpor u plućnom krvotoku, raste pritisak u istom, to dovodi do dilatacije desne komore i njenog većeg naprezanja.

2. Hronično cor pulmonale, nastaje zbog dugotrajnog visokog pritiska u plućnom krvotoku i desno srce hipertrofira, što može biti prikriveno dilatacijom.

Bez obzira koji je plućni uzrok u plućima zbog specifičnog krvotoka nastaje usljed hipoksije i vazokonstrikcija koja još više pridonosi plućnoj hipertenziji. Sa vremenom porast pritiska dovodi do tzv. plućne vaskularne skleroze i pogoršanja stanja i stvara circulus viciosus.Makroskopski: zadebljanje zida desne komore je 1cm ili čak do debljine lijeve komore. Zadebljane su i trabeculae carneae i papilarni mišići.

Kongenitalne bolesti srca

To su urođene malformacije srca i velikih krvnih sudova. One mogu biti nasljednog karaktera ili mogu biti uzrokovane djelovanjem teratogenih faktora u toku fetalnog razvoja..

Mogu biti izolovane ili kombinovane, tako da te kombinovane obično uzrokuju teže hemodinamske poremećaje ali u nekim uslovima kombinacija dvije anomalije omogućava preživljavanje. Podijeljene su u tri velike kategorije:1.) spojevi koji dovode do lijevo desnog protoka na početku - cyanosis tarda – kasna

cijanoza – na početku se javljaju bez cijanoze ali kad spoj prebaci sa lijevo desnog na desno lijevi razvija se cijanoza.- atrijum septum defekt- ventrikulum septum defekt- ductus arteriosus persistens

2.) Spojevi koji od početka idu sa desno-lijevim protokom i od početka su povezani sa cijanozom. Ovi spojevi nisu samo opasni zbog cijanoze i smanjenog opskrbljivanja tkiva kisikom nego postoji i mogućnost da embolus stigne u veliki arterijski krvotok izazivajući infarkte ili npr rasijavanje apscesa u mozak ako je septični embolus itd.- tetralogija fallot- neki slučajevi transpozicije velih arterija

3.) Optrukcije protoka bez cijanoze- koarktacija aorte- aortna valvularna stenoza- plućna valvularna stenoza

1. Spojevi koji su u početku lijevo desni – cyanosis tarda

VENTRIKULARNI SEPTUM DEFEKT

On je često udružen sa drugim poremećajima (učestvuje u tetralogiji fallot) a oko 30% slučajeva čine izolirane anomalije.

5

Veličina defekta varira – od vrlo malih koji i ne stvaraju poremećaje te se zamijete tek kasnije u mladenačkom dobu do vrlo velikih kada nedostaje skoro cijeli zid – cor triloculare biatriatum90% leže u septum membranaceumu odmah sipod aortnih zalistakaZnačaj:- defekti manji od 5mm – Rogerova bolest – oni se praktično i ne primjećuju iako proizvode glasan šum, skloni su spontanom zatvaranju, ali rizik kod ovakvih lezija je od toga što krv mlazom oštećuje endokard u desnom ventrikulu a na takvu leziju se natakari infektivni endokarditis- veći defekti – ostvaruju znatan lijevo desni protok sve dok porast pritiska u desnom srcu i pritiska u plućima ne nadvisi pritisak u lijevoj komori kada se obrće shunt pa sada nastaje desno lijevi sa cijanozom itd.

ATRIJALNI SEPTUM DEFEKT

Obično je neprimijećen sve dok se umjesto lijevo desnog ne razvije desno lijevi shunt. Postoje tri tipa ovog defekta koji se razlikuju prema svojoj lokalizaciji u septumu:- ostium primum- ostium secundum- sinus venosus pogledaj robinsa na 316.

Značaj- defekti manji od 1cm – dobro se podnose- veći defekti – takođe se dobro podnose u prvoj godini života dok je lijevo desni protok još uvijek nizak, porast ovog protoka dovodi do plućne hipertenzije ova do plućne fibroze, porasta pritiska u plućima i desno lijevog shunta i do cijanoze,

DUCTUS ARTERIOSUS APERTUS S. PERSISTENS

Normalno se ductus arteriosus funkcionalno zatvara u toku prvog ili drugog dana života a anatomska prohodnost može trajati sedmicama. U toku fetalnog života nizak pritisak kiska, cirkulirajući prostaglandini koji nastaju u placenti održavaju otvorenim ovaj duktus. Nakon rođenja desno lijevi protok i povećan nivo kisika dovode do mišićne kontrakcije. Anomalija se najčešće javlja sama 85-90% slučajeva a ostali mogu biti udruženi sa raznim anomalijama. Klinički tok je sličan onom maloprije – prvo lijevo desni a kasnije desno lijevi spoj. Ako se rano otkrije preporučuje se operacija ako poremećaj nije neophodan za preživljavanje.

2. Desno lijevi – cijanotični spojevi

TETRALOGIJA FALLOT

Obuhvata četiri poremećaja:- ventrikulum septum defekt- dekstroponirana aorta- stenoza ili atrezija ušća a. pulmonalis- hipertrofija desne komora

Klinička slika zavisi najviše od stenoze pulmonalnog ušća jer ona je ta koja izaziva hipertrofiju desne komore i prolazak desno lijevog šanta.

6

3. Opstrukcijske necijanotične anomalije

KOARKTACIJA AORTE

Suženje aortem česta anomalija, 3x čeća kod mušakaraca, u 50% sama, u ostatku sa raznim anomalijama: aneurizme circulus arteriosus, ASD, VSD itd..Dijeli se na dvije grupe:Preduktusna koarktacija:

Uzrokuje smrt u ranoj životnoj dobi jer najveći dio krvi u aorti ispod suženja potiče od arterije pulmonalis koja se vraća u veliku cirkulaciju zaobilazeći pluća.

Postduktusna koarktacija:

Zahvaćenost aortnog lumena varira tako da nekad ostavlja samo mali lumen jedva dovoljan za protok krvi a nekada je protok normalan dok ona pravi samo minimalno suženje. Najčešće je ovaj drugi slučaj tako da je bolest dugo vremena asimptomatska i neprepoznata do odrasle dobi. I kod jednog i kod drugog smanjenje lumena dovodi do razvoja kolateralne cirkulacije koja se naročito primjeti na interkostalnim arterijama.

Hiruška resekcija ili nadomještanje protezom daje izvrsne rezultate i Prosječan život kod neliječenih je 40god. Smrt je uzrokovana kongestivnim zatajenjem srca, intrkranijalnim krvarenjem, infektivnim aortitisom na mjestu suženja, disekcijom prekortikacijske aorte.

Anomalije zalistaka

Nepravilno formirano, djelimično zatvoreno (stenoza), potpuno (atrezija)Manje teške su malformacije zalistaka (bikuspidalno aortalno ušće), malformacije ne moraju imati funkcionalnu važnost ali mogu stvoriti sklonost prema infektivnom endokarditisu.

7

Bolesti endokarda i zalistaka

Kalcifikacija i stenoza aortnih zalistaka

Može biti urođena (unikuspidalna ili bikuspidalna sa ili bez komisure, smanjuju lumen a degenerativna kalcifikacija ih zahvata oko 60-70 god dok se kod normalnih dešava oko 80-90%) i stečena (reumatskog porijekla ili usljed sa starošću povezanom kalcifikacijom)Morfologija: Nakupljanje ovapnjene mase u bazama zalistaka, iza kuspisa aortnih zalistaka koji srše u Valsavine sinuse i remete arhitektoniku zalistaka. Zalisci su fibrozirani i zadebljani ali su komisure nepromjenjene dok su kod reumatske aortne stenoze spojene. Ovakvi zalisci remete istiskivanje krvi u sistoli pa lijeva komora koncentrično hipertrofira a sa pogoršanjem stenoze može doći do angine sinkope i dekompenzacije srca.

Prolaps mitralnih zalistaka

Poznat je i pod nazivom miskomatozna degeneracija mitralnih zalistaka. Mlitavi i povećani mitralni zalisci u toku sistole baloniraju u lijevi atrij. Bolest je vrlo česta i nađe se u oko 38% populacije ali promjene nisu uvijek veoma izražene. Pored mitralnog može biti zahvaćejno i trikuspidalno i pulmonalno ušće.

Makroskopski: bitna anatomska promjena je mlitavost i povećanje mitralnih zalistaka.Mikroskopski: Razlog za ovo je što umjesto što normalna zona fibrosa u zalisku u toku degeneratvnih promjena bude nadomještena miskomatoznom spongiozom koja je odgovorna za oslabljenje (mekanost) zalistaka iako sam zalistak zadebljava. Takođe su zahvaćene i chordae tendinae.

Ako je prolaps blaži bolesnici nemaju simptoma nego ni regurgitacije te se bolest otkriva slučajno u rutinskom pregledu. Uz znatnije zahvaćanje zalistaka postoji regurgitacija mitralnog ušća s pojavom boli u prsima, aritmija i od nje može nastati smrt, kongestivni zastoj srca, infektivni endokarditis

Kalcifikacija Mitralnog prstena

Javlja se kod starijih i često je udružena sa ishemičnom bolesti srca ali nije sa njim u vezi. Stvaraju se kalcifikacijska zrnca unutar prstena debljine 2-5mm a malokad pogađa funkciju ušća. Ponekad može izazvati aritmijuOva promjena samo odražava degenerativnu promjenu posljedicu starenja i nije povezana sa upalom.

Komplikacija vještačkih zalistaka

Zalisci mogu biti mehanički i životinjski (bioproteze)a) paravalvularne pukotine nastaju zbog defekta u šivenju ili gubitka šava, često su

beznačajneb) tromboembolijske komplikacije – češće su kod mehaničkih zalistaka. Tromb može

blokirati funkciju zaliska a može i embolizirati prema mozgu, eventualno se sekundarno inficirati

c) Kvarovi – češći su na bioprotezama, recimo sterilna degeneracija sa kalcifikacijomd) Hemoliza – zbog oštećenja eritrocita pri prolasku kroz vještački zalistake) Disfunkcionalno urastanje veziva

8

Endokarditis

Upala endokarda. Uvijek se radi o upalnoj reakciji sa fibroznim promjenama uz trombotične naslage.Može biti: - valvularan (koji je najčešći jer je slobodni rub listića izložen najvećim pritscima)

- hordalni - parijetalni

Etiološki može biti: - bakterijski - nebakterijski

Infektivni – bakterijski endokarditis

Karakteriziran je useljavanjem ili prodorom mikroorganizama u srčane zaliske ili muralni endokard uzrokujući lokalno stvaranje trombotičnih naslaga punih mikororganizama – “infektivne vegetacije”. Uzrokuje ga: 50% streptokoke alfa, 10-20% staphylococcus aureus, enterokoke, gonokoke, Candida, Aspergilusa nastaje nakon bakterijemije, septikemije, endotoksinemije, kod ekstrakcije zuba, kataterizacije, itd.Predisponirajući uticaji su Sterilni fibrotrombinski depoziti na zaliscima (npr nebakterijski ili tromotski endokarditis) Aglutinirajuća antitijela koje se produciraju protiv bakterija a vjerovatno su odgovorni za

pričvršćivanje na već postojeće vegetacije Adhezijski faktori na endokardu i bakterijama npr finbronektin (sastojak ekstracelularnog matriksa

endotela, ima specifične receptore za različite bakterije pospješujući njihovu implantaciju.

Najčešće zhavata mitralno, zatim aortalno, rijetko trikuspidalno ušće.Na osnovu težine bolesti dijeli se na akutni i subakutni

Akutni Bakterijski Endokarditis

javlja se kod veoma virulentnih uzročnika, koje mogu napasti i normalno srce. Staphylococcus Aureus je vodeći uzročnik.

Nekroza zalistaka, stvaraju se trombotične naslage tako da imamo nepravilne izbočene vegetacije pune mikroorganizama, krvnih ćelija, trombocita. . Često uzrokuju perforaciju (endocarditis perforativa) ili eroziju (endocarditis ulcerosa), valvularnog zaliska, ako probiju prema miokardu proizvode paravalvularna apscese. Ako nastaju ko nevalvularnih kongenitalnih defekata – npr interventrikularni septum defekt nalaze se na mjestu nižeg pritiska uz rub otvora.Posljedice mogu biti: insuficjencija zalistaka,

Otkidanje dijela trombaPrelazak na chordar tendineae – koje mogu pućiToksični ili difuzni glomerulonefritis, multipli apscesi bubrega

Klinički: buran početak, septička temperatura, često zimice i slabost. Postojanje šumova je veće nego kod subakutnog jer su vegetacije veće a nestaju kad se fragmentiraju.

Subakutni Bakterijski endokarditis

Najčešće uzrokovan sa Streptococcus Viridans tj. sa nekim manje virulentnim mikroorganizmom, na već postojećem oštećenju srca. Javi se obično nakon ekstrakcije zuba kod osoba koje imaju već postojeća oštećenja na zaliscima. Najčešće je ulcero-trombotičnog karaktera.Klinički: umor, gubitak težine, šumovi a ako nema terapije petehije, batičasti prsti.

9

Nebakterijski , Trombotički, Marantički Endokarditis

Karakteriziran je odlaganjem malih nakupina fibrina i drugih krvnih elemenata na slobodnom rubu zalistaka i na obje strane srca, veličine 1-5mm, vegetacije su sterilne. Nastaju na prethodno normalnom zaliskui i samo su labavo pričvršćene. Misli se da vegetacije odražavaju hiperkoagulobilno stanje obično potaknutobolešću (metastatski karcinom ili hronična sepsa) Obično su bezopasne stim da mogu pripremiti tlo mikroorganizmima, a oni iz lijevog srca mogu embolizirati. Opasnost može poticati i od toga da čvoriči budu zahvaćeni granulacijskim tkivom koje kad se retrahira ostavlja insuficijentne zaliske, eventualno se desi i da dva zaliska srastu izazivajući stenozu

Endokarditis u sistempom lupus eritematodes tj Libman-Sacksova bolest

Ponekad se nađe kod lupus eritematodesa sterilne male vegetacije svih ušća bilo na izloženoj bilo na neizloženoj strani, no malokada da uzrokuju disfunkciju . Ovo malo potkrijepi!!!

10

Bolesti miokarda

Ovdje bi mogli opisati hipertrofiju, infarkt, reumatske teškoće pa obrati na to pažnju. Bolesti miokarda možemo podijeliti na:1. miokarditisi – izazvani upalnim promjenama2. kardiomiopatije – nisu izazvane upalnim promjenama

MIOKARDITIS

Etiološki ga dijelimo na: Infekcijski

virusi: coxackie A,B, enterovirusi, influenza, HIV itd.bakterijegljivicepraživotinje: tripanosoma cruziparaziti: trihinoza

Neinfekcijski preosjetljivost na lijekovekolagene vaskularne bolestizračenjeteški metaliodbacivanje transplatata

Idiopatski sarkoidozaFiedlerov miokarditisMiokarditis orijaških ćelija

Prema morfologiji dijelimo ga na:1. Gnojni Miokaditis

izazivaju ga: stafilokoki, pneumokoki, gonokoki, G- baciliMakroskopski: apscesi, veći se naziru kao sitna žuta žarišta na crveno-smeđoj podlozi miokarda. Ako je uzrokovan beta hemolitičkim streptokokama imamo difuznu flegmonu sa eksudacijom i neutrofilima, ona nije uočljiva makroskopski ali je miokard mlohav. Srce nije povećano ali je dilatirano obično na desnoj strani

2. Intersticijski Miokarditis najčešće je izazvan virusima i to najčešće coxackie virusima.Difuzna intersiticijska upala svuda po srcu. Pojedina vlakna su odijeljena edemom a u intercelularnim, perivaskularnim prostorima naročito nalazimo limfocite i makrofage. Može biti malo nekroze mišićnih vlakana. Posljedica najčešće nema ili je rijetko intersticijska fibrosa. Ako upala nastane intrauterine fulminantna je i smrtonosna.

3. Parenhimski Miokarditis karakterističan je za protozoe i parazite npr. toxoplasma i tripanosoma (šagasova bolest) i trihinela spiralis (trihinoza)Šagasova bolest – uzročnik prelazi iz krvi u miofibrile pa se u njima pretvara u lišmaniju bez bičeva tj izgubi ih, razori ćeliju i pretvara se u pseudocistu koja je okružena granulocitima i pojedinim limfocitima, granulocitima i fibroblastima. U žarištu nekroze razorena su sva vlakna miokarda. U hroničnim oblicima, upalna reaakcija, difuzna, izolirana nekroza pojedinih vlakana koja prelazi u opsežnu fibrozu. Srce može biti povećano i prošireno.Trihinoza svinjska pantljičara u duodenumu ostavi svoje ličinke koje krvlju i limfom dolaze svuda po tijelu a karakteristično napada aktivne mišiće što je i miokard. Za razliku od ponašanja u drugim mišićima u srčanom se ličinke ne očahure nego nekrotiziraju. Upala je nespecifična ali karakteristično za parazite imamo izrazitu eozinofiliju a na

11

mjestima nekroze kasnije se stvara vezivni ožiljak. Imamo žarišni ali široko rasprostranjeni intersticijski miokarditis.Toxoplasma prenosi se fekooralnim putem sa mačke ili preko životinje koju jedeme ili direkton na čovjeka. Izaziva difuzni miokarditis koji ponekad dovodi do kardimegalije.

4. Fiedlerov miokarditis i idiopatski miokarditis orijaških ćelija (gigantocelularni) Ova dva miokarditisa su veoma slična i vjeruje se da bi to mogla biti dva entiteta u biti jedne bolesti. Karakteristika obje bolesti su žarišna područja nekroze miokarda okružena granulomatoznom upalom sa orijaškim ćelijama

Klinički: ima širok spektar pojavljivanja od asimptomatske bolesti (samo ponekad aritmije ili suptilne promjene EKG-a) do fulminantnog oblika koji akutno počinje i brzo razvija znakove insuficijencije srca, pogotvo kad dilatacija i mlohavost razviju širenje pa insuficijenciju ušća. Većina bolesnika oporavi se potpuno i bez posljedica a ponekad ako je miokarditis bio virusnog porijekla u bolesnika se može dijagnosticirati kongestivna kardiomiopatija nepoznatog uzroka.

KARDIOMIOPATIJA

Neupalna bolest miokarda koja nije pripisna pritisku i volumnom opterećenju (kao kod bolesti zalistaka i sl.) ili ishemiji.Kardiomiopatije s dijele u tri kliničko-patološke kategorije

1) Dilatirana (Kongestivna) Kardiomiopatija prošireno srce sa oštećenom kontrkatilnom funkcijom bez znakova miokarditisa.Uzroci: kao krajnji stadij virusnog oštećenja miokarda, alkohol koji slabi kontrakciju miokarda (npr. dovodi do deficita tiamina), vezan za trudnoću, kardiotoksične supstance (antraciklin->peroksidacija lipida u membranama miofibrila), povećana konc. Kateholamina (feohromocitom), itd.

Makroskopski: srce je teže od 900g, dilatacija neutralizira zadebljanje zida ventrikula a ovaj je mlohav. Slaba srčana kontrakcija dovodi do nastanka muralnih tromba koji mogu biti odgovorni za smrt ako se pretvore u emboluse.Mikroskopski: varijacija u veličini miofibrila, neke se rastežu, neke atrofiraju, neke liziraju, može se umnožiti intersticijsko vezivno tkivo sa oskudnim infiltratom mononukleara.

Klinički tok: pojavljuje se u svakoj dobi, slaba kontrakcija srca sa reduciranim srčanim istiskom manifestuje se kao slabo izražen kongestivni zastoj srca. 35% umire unutar 5 godina a 70% unutar 10. Presađivanje srca je jedina nada

2) Hipertrofična Kardiomiopatija uvećano srce sa hiperkontraktilnom funkcijom, stisnutim ventrikulima.Uzroci: u više od 50% bolesnika, bolest se nasljeđuje autosomno-dominantno a sam poremećaj potiče od genetske greške u sintezi teških miozinskih lanaca.

Makroskopski: Ovdje je srce uvećano, teško, hiperkontraktilno (suprotno od prethodnog). Karakteristično je septum izrazito zadebljan (2-3cm) u odnosu na zid lijeve komore. Na poprečnom presjeku ventrikularna šupljina može biti stisnuta oblika banane. Subaortalno zadebljanje može stvarati opstrukcijski učinak (hipertrofična subaortalna stenoza)Mikroskopski: hipertrofija miocita, ali je najočitija pojava poremećaj organizacije hipertrofičnih miofibrila (miocita) tako da one nisu kao normalno složene u paralelne snopove nego su više nasumično razbacane. Nemaju sva srca sa hipertrofičnom

12

kardiomiopatijom ovakvu dezorganizaciju a i drugi oblici hipertrofije mogu imati ovakvu sliku međutim ona kod hipertrofične kardiomiopatije svakako dominira.

Klinička slika: najčešće se javlja u mladih odraslih kao dispnea uz napor, angina, napadaji sinkope a može nastupiti i nagla smrt

3) Restriktivna Ili Obliterativna Kardiomiopatija najrjeđi oblik. Smanjen ventrikularni kapacitet i dijastoličko punjenje srca kao posljedica raznih stanja: amiloidoza srca, sarkoidoza, fibroelastoza endokarda, endomiokardijalna fibroza, Leofflerov enokarditis

FIBROELASTOZA MIOKARDASrčana je bolest nejasne etiologije. Karakterizirana difunznim ili žarišnim fibroelastičnim zadebljanjem parijetalnog enodkarda pretežno lijeve komore. Zadebljanje ima izgled sedefasto bijelog pokrova koji je nekad 10x deblji od normalnog a pokriven je neoštećenim endokardom i ponekad parijetalnim tromima. Srce je povećano i prošireno, trabeculae carneae često spljoštene, srčani zalisci zahvaćeni u 50% slučajeva i to najčešće oni od lijeve komore.Mikroskopski: umnožena kolagena i elastična vlakna na površini endokarda koja obično teku paralelno sa površinom. Fibroza se širi i u podležeći dio miokarda koji može biti mjestimično nekrotičan (vjerovatno zbog smanjenje snadbjevenosti krvlju) Kad je difuzna može dovesti do dekompenzacije i smrti. Najčešće se javlja u prve dvije godine života i zato se smatra da je uzrok intrauterina hipoksija ili nepravilan razvoj srca ili genetska metabolička greška miokarda ili upalna bolest (fetalni endokarditis)

ENDOMIOKARDIJALNA FIBROZAIdiopatska bolest, slična prethodnoj kada fibroza pretvara difuzno ili fokalno endokard u debeli bijeli tvrdi sloj koji često zahvata i unutrašnju trećinu miokarda. Srce je povećano a endokard zadebljan, i češće zahvata lijevo srce i to u najvećem broju slučajeva samo dok samo rijetko obadva dijela. Česta je parijetalna tromboza koju prati embolija.

Perikarditisi

Obično su posljedica oštećenja endokarda i miokarda ili se šire sa drugih mjesta per continuitatem, hematogenim ili limfogenim putem. Uzroci mogu biti: bakterije, virusi, hipersenzitivnost, idiopatski, uremijski.

Akutni perikarditisi – mogu biti:

Serozni: kod nebakterijskih upala, npr. lupus eritematodes, reumatska groznica, tumori, virusi a i većina bakterijskih počinje kao serozni perikarditis. Uvijek imamo polimorfonukleare limfocite, u tekućini zajedno sa uzročnikom ili tumorskim ćelijama.U perikardijalnoj šupljini imamo 50-200ml tečnosti pa ne dolazi do tamponade. Obično se tečnost resorbuje kad se bolest smiri a priraslice su rijetke.Fibrozni i serofibrozni: su najčešći i uzrokovani su reumatskom groznicom ili infarktom miokarda. Dolazi do nakupljanja fibrina u šupljinu koji može da se otopi tj da nastane rezolucijski proces ili pak može da podlegne organizaciji kad zid zadeblja ili nastanu priraslice koje klinički daju grubi šum perikardijalnog trenja. Rijetko proizvode teže posljedice.Gnojni: nastaje zbog invazije bakterija koje prodru u šupljinu perikarda percont, hematogeno, limfogeno.

13

Makroskopski: u šupljini nalazimo zamućenu telućinu ili pravi gnoj ili kod TBC naprimjer imamo klasičnu kazeoznu nekrozu sa posljedičnim sirastim eksudatom, uz nalaz tuberkula ispod ili na seroznim membranama. Obično je do 500ml eksudata.Mikroskopski: obično je zahvaćen površinski dio miokarda a nekad medijastinalno vezivo i dijafragma kad govorimo o medijastinoperikarditisu.Tok: dolazi do organizacije i stvaranja priraslica koje mogu i kalcificirati. Rezolucija nije čest ishodHemoragični: eksudat sastavljen od krvi pomješane sa fibrinoznim ili gnojnim izljevom te tumorskih stanicama ako je tumor uzrok, može se naći i kod TBC, a i pri nekim bakterijskim infekcijama te kod bolesnika sa hemoragičnom dijatezom. Razlikuje se od hemoperikarda u kom je izljev čista krv neupalnog porijeka.Tok: rezolucija ili organizacija sa ili bez kalcifikacija.

Hronični perikarditis

Označava zacijeljeni stadij nekog akutnog. Klinički su tu značajna dva oblika:Adhezivni Mediastinoperikarditis koji nastane najčešće nakog gnojne ili TBC upale. Parijetalni list perikarda prirasta za okolne strukture pa srce hipertrofira jer pri sistoli treba da vuče i te strukture a onda dolazi i do dilatacije. Perikardijalna šupljina je obliterirana.

Konstriktivni perikaridits

Posljedica je gnojnog ili hemoragijskog perikarditisa najčešće uzrokovanih piogenim stafilokokama ili sa TBC a rijetko nastaje nakon fibrinozne, serofibrinozne ili serozne upale. Šupljina je nekada obliteriana potpuno nekad fokalno tvrdim vezivnim ožiljkom koji kalcificira i stvara oko srca oklop (concretio cordis). Ozbiljno je poremećen istisak srca oponašajući gorepomenutu opstrukcijusku (restrikcijsku) kardiomiopatiju. Hipertrofija i dilatacija ne mogu se pojaviti kao rezultat ovog smanjenja minutnog volumena jer to nedozvoljava oklop.Pada pritisak, smanjuje se minutni volumen, a zbog toga što postoji pritisak na šuplje vene koje ne mogu dopremiti krv u desno srce što povećava disfunkciju srca

Tumori perikarda

Primarni: izuzetno su rijetki, Benigni: lipomi, hemangiom te rijetko fibromi i miksomiMaligni: potiču iz mezotelnih površina ili mansnog ili vezinvog tkiva u dubini pa mogu nastati sarkomi.Sekundarni: šire se na perikard iz tumora ostalih slojeva srca i organa toraksa npr. fibromi medijastinalnih ili traheobronhalnih limfnih čvorova, karcinom bronha i jednjaka te hematogenim i limfnim metastazama iz udaljenih malignih tumora tijela što je takođe rijetkost.

Tumori srca

Najčešći primarni tumori su u silaznom redu učestalosti- miksomi- lipomi- papilarni fibroelastomi- rabdomiomi- angiosarkomi- rabdomiosarkomi

14

Miksomi

90% ih je u atrijima (lijevi:desni 4:1) a ostatak može biti u bilo kojoj šupljini pa i rijetko u zaliscima.Makroskopski: peteljkaste mase od 1cm(mali) do 10cm(veliki), sa širokom bazom, od mekanih do čvrstih sivocrveni. Nekada je tako postavljen da u toku dijastole uđe kroz atriventrikularno ušće sprječavajući punjenje komore.Mikroskopski – obično su pokriveni intaktnim endokardom mada negdje mogu postojati perforacije. Građeni su od zvjezdolikih do okruglih miksomsiih ćelija, endotelnih ćelija, zrelih i nerelih glatkih mišićnih ćelija, te sa raznim prijelaznim oblicima a sve je uklopljeno u miksomsu tekućinu od kiselih mukopolisaharida.Najčešće se javljaju kod žena a uzrokuju gorepomenutu opstrukciju ušća čiji je rezultat nagla sinkopa, insuficijencija srca ili nagla smrt.

Papilarni fibroelastomi

Nakupine kao ličilačka četka dužine oko 2-5mm pričvršćeni kratkim peteljkama za površinu endokarda i najčešće se javljaju na zaliscima. Za njih se smatra da su organizirane fibrozne naslage.

Rhabdomiomi

Rjetki su ali su najčešći primarni tumori srca kod dojenčadi i djece.Makroskopski: male, sivkastobijele miokardijalne mase sve do nekoliko cenata u promjeru, koje strše u srčanu šupljinu.Mikroskopski: građene su od miješane populacije ćelija: - velike okrugle i poligonalne ćelije sa brojnim glikogenom nakrcanim vakuolama odijljene tračcima citoplazme a u njima se mogu dokazati miofibrile i neke druge tvari koje ih označavaju da su porijekla mišićnih ćelija – to su tzv pauk ćelije i ove dominiraju- vretenaste ćelije koje liče na histiocite- obilni mukopolisaharidni matrix

Metastatski tumoriDok su primarni tumori srca rijetkost metastatski se tumori u srcu nađu u oko 5% bolesnika koji su umrli od raka.Najčešći su: karcinom bronha, dojke, maligni melanom, limfom i leukemija i oni u načelu napaju perikard mada neki mogu naseliti i miokard te katkad i endokard uzrokujući trombozu.

15

Arterioskleroza

U arterosklerozi nalazimo tri oblika vaskularnih bolesti koje sve uzrokuju zadebljanje i gubitak elastičnosti arterija:

1. Ateroscleoris2. Monckebergova kalcificirana skleroza medije3. Arteriolosclerosis

ATEROSCLEROSIS

Stvaranje vezivno masnih lezija u intimi tzv. Ateromi koji se izbočuju u lumen, slabe mediju i podležu komplikacijama koje stvaraju sklonost razvoju tromboze na tom mjestu.

Najčešća lokalizacija je:a) koronarni krvni sudovi – gdje uzrokuju ishemičnu bolest srcab) cerebralne arterije – infarkt ili ishemiju moždanog tkivac) abdominalna aorta – uzrokuje stvaranje aneurizmi čija ruptura može dovesti do

smrtonosnog masivnog iskrvavljenja

RIZIKOFAKTORI ATEROSKLEROZE

Konstitucionalni faktori:a) starost – stopa smrtnosti raste sa svakom decenijom. Ovdje je bitno naglasiti da je

ateroskleroza bolest koja počinje sa rođenjem i da se svake godine života pojačavab) pol – žene su zaštićene do menopauze pa je do menopauze češća kod muškaracac) familijarna sklonost – bolesti koje su inače nasljednog karaktera učestvuju u sklonosti za

nastanak ateroskleroze: hipertenzija, dijabetes mellitus, nasljedna hiperholesterinemija

Stečeni faktoria) hipertenzija – u kojoj visina dijastoličkog pritiska važnija nego sistolnogb) pušenje – pušenje do 10 cigareta dnevno ne povećava rizi bitno ali dugogodišnje pušenje

1-2 kutije povećava rizik 200%c) Dijabetes Mellitus – kao uzročnik hiperholesterinemijed) Tjelesna aktivnoste) Tjelesna težina

16

PATOGENEZA ATEROSKLEROZE

1. Monoklonska hipoteza ili mutagena teorijaVezivni plakovi su porijeklom od glatkih mišićnih ćelija potaknutih na umnožavanje mutagenima, virusima, djelićima holesterola, produktima pušenja duhana a te lezije dalje mogu nakupljati lipoproteine

2. Trombogena ili inkrustacijska teorijaNaslage nastaju od muralnih tromba koji nastaju na mjestima oštećenja endotelea, i njihovom organizacijom i reenndotelizacijom tromb se ugrađuje u intimu razarajući krvne sastojke koji sadrže lipide

3. Hipoteza odgovora na oštećenje (najprikladnija i najprihvaćenija)

a) hronično ili ponavljano oštećenje endotelato je prva faza u objašnjavanju ove teorije razvoja hipertenzije. Nastaju blaga oštećenja koja ne ogole epitel razlog oštećenju su:- izazvani toksičnim produktima: anoksija, produkti pušenja, virusni toksini itd.- izazvani hemodinamskim poremećajima: udarni stres, vrtložast tok- izazvani hroničnom hiperlipidemijom posebno hiperholesterinemijom jer:

- povećana koncentracija holesterola u membranama endotelnih ćelija dovodi do njihovog očvršćavanja, povećava propusnost i izaziva efekat nakupljanja i dovodi do oštećenja ćelija- holesterol u membranama trombocita izaziva promjene zbog čega oni pokazuju jaču adheziju- dovodi do nakupljanja lipoproteina u intimi na mjestu njenog oštećenja- osigurava povoljne uslove za oksidaciju lipoproteina a ovi su toksični za endotel i oštećuju ga i imaju kemotaksični uticaj na monocite, imobilizira makrofage koji se nakupljaju na mjestu oštećenja

b) povećana insudacija lipoproteinimakoji se unutar arterijskih stijenki spajaju sa proteoglikanima stvarajući netopljive komplekse

c) monociti, makrofagi i glatke mišićne stanice- monociti se priljube uz arterijsku stijenku između endotelnih ćelija, prođu subendotelijalno i pretvore se u makrofage. Makrofagi fagocitiraju oksidirane lipoproteine male gustoće LDL i postaju pjenušave ćelije- glatke mišićne ćelije porijeklom iz medije nakupljaju se u intimi gdje se umnožavaju. Neke od njih prihvataju masti i postaju takođe pjenušave ćelije. Gomile pjenušavih ćelija se u intimi makroskopski uočavaju kao

Masne prugeUmnožavaju se glatke mišićne ćelije oko pjenušavih, produkuju kolagen, elastin i glikoproteine tj stvaraju vezivno tkivo i nastaje

Zreli vezivno masni ateromKoji prema intimalnoj strani ima veziva u vidu kape – vezivna kapaGlatke mišićne ćelije proliferiraju pod uticajem:- faktora rasta trombocitnog porijekla iz priljubljenih tromba- faktora rasta makrofaga i endotelnih ćelija i glatkih mišićnih ćelija.

Vezivni plakNastaje ukoliko aterom podlegne znatnom umnožavanju glatkih mišićnih ćelija i stvaranju veziva pri čemu plak (pločice) sadrže mnogo više veziva nego lipidnih komponenti te su građeni uglavnom od glatkih mišićnih ćelija, kolagena i elastičnih vlakana

17

ATEROMSKE MASE NASTAJU OD MASNIH PRUGA ALI SVE MASNE PRUGE NE PRELAZE U ATEROMSKE PLAKOVE

VEZIVNO MASNI ILI CELULARNI ATEROM

Nastaju ako aterom ostane u obliku središnjeg žarišta ćelija krcatim lipidima i masnim sadržajem. U većim nakupinama lipidi ne moraju biti samo unutar pjenušavih ćelija nego ih ima i u ekstracelularnom prostoru a porijekla su od raspadnutih pjenušavih ćelija. U rubovima imamo ćelijsku proliferaciju, nešto veziva a nagomilano vezivo je na strani okrenutoj prema intimi tj prema lumenu krvne žile u obliku tzv “vezivne kape”. Iznad vezivne kape prema lumenu krvne žile nalazi se neoštećen endotel.Ćelijski i stromalni elementi čine vezivnu kapu, pokrivajući mekano zrnato središte koje sadrži stanični detritus, proteoglikane, fibrin i druge proteine krvne plazme, holesterol, a na rubovim tog centra nalaze se pjenušave ćelije.

Povećanjem naslage dolazi do atrofije i fibroze medije ispod plaka koja gubi elastičnost , stijenka očvrsne, dolazi i do infiltracije limofocita u adventiciji

KOMPLICIRANJE ATEROMSKOG PLAKA

Najčešće su sljedeće četiri promjene:

- Kalcifikacija mjestimična ili masovna čime arterije postaju čvrste cijevi- razdor ili ulceracija luminalne površine, pločica prsne i nastaju holesterolski emboli- superponirana tromboza razvija se na razderanim mjestima ili ulceracijama - krvarenje u pločicu zbog gubitka integriteta endotela, ili krv dospije iz kapilara oko plaka. Hemoragija povećava plak i on prsne

Ove tri zadnje promjene dovode do potpunog začepljenja u manjim žilama što može uzrokovati ishemiju tkiva i infarkt dok u većim žilama iako ne dovode do značajne promjene lumena mogu uzrokovati nastanak aterosklerotske aneurizme (abdominalna aorta i to najčešće ispod odvajanja renalnih arterija)

18

Vasculitis

Vaskulitis je bilo koja upalna bolest arterije vene ili venule, a kad je zahvaćena aorta zovemo ga aortitis.

U vaskulitisu može biti zahvaćena jedna žila ili pak relativno malo žila kao kod arthusove reakcije. s druge strane vaskulitis se pojavljuje i u masivnom obliku i to npr. u nekim sistemnim bolestima kao što je lupus eritematodes, te sistemni nekrotizirajući vaskulitisi koji se ovdje opisuju.

Hipersenzitivni (leukocitoklastični) vaskulitis

Postkapilarni venulitis (mikrovenule) posredovan imunim kompleksima i zahvaća uglavnom mikrovenule kože, a ponekad pluća, mozak, bubrezi i git. Isto tako i u nekim sistemnim bolestima kao što je lupus eritematodes, Henoch-Schonleinovoj Purpuri. Nastaje kao hipersenzitivni odgovor na egzogene antigene (bakterije, virusi i lijekovi). Patogeneza se zasniva na stvaranju antitjela i odlaganje kompleksa antigen antitijelo u zid venula. Ovi kompleksi uzrokuju- aktivaciju komplementa koji oštećuje zid venula,- kemotaksom bivaju privučeni neutrofili koji otpuštaju svoje kolagenaze i elastaze, slobodne toksične radikale koji oštećuju zid venule takođe.- konačan rezultat je nekroza stijenke venule.

Makroskopska morfologijaRazdor venula u koži uzrokuje klasičan nalaz palpabilnih purpura.

Mikroskopska morfologijaKlasičan nalaze je nakupljanje neutrofila unutar ili oko venula, karioreksa nekih od jezgra uz stvaranje nuklearne prašine. Teži slučajevi odlikuju se odganjem fibrinoida u zidovima krvnih sudova.

Polyarteritis nodosa (stari naziv periarteritis nodosa)

Bolest je u suštini akutna, transmuralna nekrotizirajuća upala malih i srednje velikih arterija (uz izraziti izuzetak pluća i aorte sa glavnim granama) posredovan vjerovatno imunim kompleksima, često praćen sa hepatitis B anitgenemijom. Kao patogenetsko objašnjenje problema trenutno je predložena (a i vrlo vjerovatna) teorija o postojanju autoimunih antitjela koja se vežu za neutrofile i makrofage i uzrokuju oslobađanje toksičnih radikala kisika i litičkih enzima koji dovode do vaskularne nekroze.

Tipično za polyarteritis nodosa je nasumično i fokalno zahvaćanje raznih arterija (uz izuzetak pluća, aorte i njenih glavnih grana), pri čemu se te lezije nalaze u različitim stadijima aktivnosti.

Makroskopska morfologijaU zahvaćenom području može se pojaviti aneurizmatično proširenje i čvorovitost a nekada su lezije tako male da se vide samo mikroskopom. Obično su smještene na mjestima grananja arterija.

19

Mikroskopska morforlogija:a) akutna faza – transmuralna upala zida arterije sa obilnim infiltratima, i polimorfonukleara (neutrofili i eozinofili) i mononukleara, često sa fibrinoidnom nekrozom untrašnje polovine zida krvnog suda. Tipično upala prožima adventiciju.b) Kasnije – upalni infiltrat nestaje, a sljedi vezivno zadebljanje zida krvnog suda uz mononuklearni infiltratc) još kasnije – nestaje upalno infiltrata i ostaje samo znatno vezivno zadebljanje.

Klinička slikaPočetak može biti i akutan i polagan ali u većine bolesnika nakon uvoda slijedi produžen tok sa čestim vraćanjem aktivnosti. Manifestacija varira i zavisi od toga koji je organ zahvaćen, a da se napomene da je zahvaćanje bubrega jedna od istaknutih manifestacija PANa a isto tako i glavni uzrok smrti, česta je i hipertenzija. U gitu može dovesti do abdominalnog bola, proljeva, melene, itd. Osim pluća nije pošteđen ni jedan drugi organ.

Wegenerova granulomatoza

Odlika ove bolesti je klasično trijas:1. nekrotizirajući granulomi gornjih i donjih disajnih puteva ili obaju2. nekrotizirajući granulomski vaskultis malih arterija i vene (prije svega u plućima ali i

drugdje)3. nekrotizirajući (često rapidoprogresivni) glomerulonefritis.

Ipak s obzirom na opseg zahvaćanja možemo razlikovati:- ograničenu wg gdje su uglavnom zahvaćena samo pluća a bubrezi nisu- rasprostranjena wg koja zahvaća oči, kožu a rijetko i druge organe a najvažnije srce.

Morfologija:1.) U disajnim putevima promjene variraju od upalnih sinusitisa koji se razvojem granuloma pretvaraju u ulcerozne lezije gornjih disajnih puteva (nos, nepce, farinks) okružene nekrotizirajućim granulomima. U plućima se raspoređuju žarišno i raspršeno a sa razvojem mogu se spajati i stvarati rentgenski vidljive čvoriće. Mikroskopski se vidi nekroza, sa leukocitnim bedemom i različitim brojem orijaških ćelija.

2. Istovremeno su zahvaćene i krvne žile i to male arterije i vene u obliku nekrotizirajućeg granulomskog vaskulitisa koji veoma liči na onaj kod PANa pa ga je gotovo nemoguće od njega razlikovati. Kao bolest napreduje zahvaćene žile spuštaju se u visinu kapilara a kako su plućne krvne žile najčešće zahvaćene dolazi do alveolarnih krvarenja.

3. Fokalni glomerulonefritis prisutan je kod većine ali ne i u svim slučajevima.

Patogeneza bolesti

nije potpuno istražena ali je najvjerovatnija autoimunost i to kao i kod PANa protiv svojih neutrofila.

Klinički tokNeliječena bolest ima stopu smrtnosti od 90% za svega 2 godine. Uz odgovarajuće liječenje moguće je postići zalječenje uz samo povremenu ponovnu aktivaciju bolesti.

20

Churg-Straussov sindrom (alergijska granulomatoza i angitis)

Pretpostavlja se da je on oblik preosjetljivosti na egzogeni antigen. Najčešća slika je:Sistemni vaskulitissa povišenom temperaturom, jakom astmom i izrazitom eozinofilijom. Vaskulitis zahvaća arterije i vene i to najčešće u plućima, slezeni, GITu i srcu a rijetko u bubrezima. Može biti: - granulomski slično kao u wegenerovoj granulomatozi i

- nekrotizirajući kao PAN Karakterističan je veliki broj eozinofila više nego kod PAN i WG. Isto tako mogu postojati i ekstravaskularni granulomi. Bolest je rijetka.

Temporalni arteritis (gigantocelularni, kranijalni)

Zahvaća veće arterije glave posebno ogranke a. carotis (a. temporalis i a. ophthalmica), mogu biti zahvaćene i druge žile (aorta, arterije koje vode u mozak i dojku) ali nikad arterije srca ili pluća. To je segmentalni akutni i hronični vaskulitis najčešće granulomski a pretpostavlja se da nastaje na imunim mehanizmima. Češći je kod žena i nastaje kod starijih ljudi (preko 50)

Makroskopska morfologijaU malim segmentima jedne ili više arterija razvijaju se čvorasta zadebljanja koja sužuju lumen žile često toliko da ostane samo pukotina u kojoj se da razviti tromboza

Mikroskopska morfologijaPostoje dvije slike:Češća - Granulomska upala unutrašnje polovine medije, sa mononuklearnim infiltratom i

orijaškim ćelijama oba tipa, uz kidanje laminae elasticae internae Rjeđa – samo nespecifičan panarteritis (male arterije) bez granuloma sa mješanim infiltratom

u kojem nema orijaških ćelijaKasnije kod oba oblika u izlježenom stadiju ostaje samo zadebljanje zida, a ako je postojala tromboza organizacija tromba arteriju može pretvoriti u samo vezivni tračak

Klinička slikaBol u području lica ili izrazita cephalea, katkad jednostrana, dok sama žila može biti čvornovata i bolna pri palpaciji (temporalna). Oftalmične arterije daje probleme sa vidom u vidu dvoslika do prolaznog ili potpunog gubitka vida, što je mnogo ozbiljnije od glavobolja koje daju i jedna i druga.

Takayasov arteritis (bolest bez pulsa)

Zahvaća aortu i njene glavne ogranke a nekada i plućnu arteriju, bolest je mlađih osoba (ispod 40) i mnogo je češća kod žena. Vjerovatno je u pitanju imunološki mehanizam. To je izraziti granulomski vaskulitis (arteritis), zahvaća mediju i adventiciju i ponekad i cjelu debljinu žile. Slično kao i kod temporalnog arteritisa i ovdje se nađu granulomske promjene sa orijaškim ćelijama oba tima (pa se bolesti zajedno nazivaju gigantocelularni arteritis). Zalječenje se razvija u vidu stvaranja kolagenskog zadebljanja i kasnije gubljenjem infiltrata pa ostaje samo to kolageno zadebljanje posebno na intimi.

Klinička slikaSimptomi su uglavnom od vaskularne insuficijencije udova pri čemu se stvaraju razlike u krvnom pritisku između dva uda više od 30mmHG a zahvaćeni udovi su hladni. Na rukama se

21

su prsti ukočeni a ako je zahvaćen distalniji dio aorte jave se klaudikacije u nogoma. U nekim slučajevima jave se znakovi insuficijencije koronarki, insuficijencija aortnog zaliska (kad je zahvaćen korjen aorte). Ako su zahvaćene plućne arterije razvija se plućna hipertenzija i cor pulmonale.

Kawasakijeva bolest (sindrom mukokutanog limfnog čvora)

To je akutna febrilna bolest dojenačke i rane dječije dobi koja može proći spontano no često se razvija: Vaskulitis koronarnih krvnih sudova uz stvaranje aneurizmi i superponiranu trombozu (0.5% do 1% usljed ovoga umre od infarkta miokarda) Osnova za nastanak bolesti je ulazak antigena u organizam (neki infektivni uzročnik) koji u nezrelom imunom sistemu napravi pometnju te se stvore antitjela aktivna protiv vlastitih endotelnih krvnih sudova.

Morfološke promjene Slične su onima kod PANa u malim krvnim žilama samo što je upala najčešće lokalizovana u intimi. Kasnije mogu biti zahvaćeni i veći krvni sudovi kao što su koronarke . Kada se akutna faza bolesti povlači mogu se razvti aneurizme na koronarnim krvnim sudovima sa trombozom i infarktom miokarda.

Klinička slikaFebrilnost, obostrani negnojni konjuktivitis, crvenilo dlanova i tabana (sa kasnijim ljuštenjem kože), eritematozan osip i limfadenopatija. Ako je zahvaćeno srce dolazi do aritmija, proširenja srca mitralne insuficijencije i kongestivnog zatajenja srca, te kobnog infarkta miokarda.

THROMBANGITIS OBLITERANS – MB BURGER

Bolest pušača, mušakaraca srednje životne dobi. Karakteristika je oštri segmentalni vaskulitis srednje velikih arterija i vena posebno udova. Mikroskopski arterijski zidovi su prožeti akutnom i hroničnom upalom uz trobmozu lumena, koja može podleći organizaciji i rekanalizaciji, a tromb karakteristično sadrži mikroapscese. Upalni proces se šri u pridruženim venama i nervima a kasnije sve strukture budu obuhvaćene vezivnim tkivom.

Patogeneza je povezana sa pušenjem i bolesnici su preosjetljivi na ekstrakte duhana ubrizgane intradermalno. Produkti duhana dakle alergijskom reakcijom razvijaju vaskulitis a isto tako i svojim izravnim toksičnim djelovanjem. Klinička slikaGlavna je insuficijencija krvotoka tako da se u početku jave povremene klaudikacije a prate ih kasnije gangrenozne promjene na udovima. Bol u slučaju da je zahvaćen i nerv postoji i u mirovanju što je razlika od insuficijencije krvotoka u udovima druge etiologije. Prestanak pušenja u ranim stadijima bolesti dovodi do zaustavljanja daljih napada.

RAYNAUDOVA BOLEST I FENOMEN

Raynaudov fenomen – arterijska insuficijencija okrajina uzrokovana drugim poremećajemodgovornim za arterijsko suženje

Raynaudova bolest – oboljenja krvnih žila koja nisu uzrokovana morfološkim promjenama na

22

njima. Nastaje usljed fiziološke stenoze malih arterija i arteriola. Dovode do paroksizmalne bljedoće ili cijanoze okrajina (prsti, vršak nosa, uši). Obično je to bolest mladih žena.

Uzrok – vjerovatno prenaglašen odgovor na centralnim i lokalnim vazomotornim odgovorom na podražaje koji mogu biti emocije ili hladnoća, što dovodi do jakog paroksizmalnog spazma. Klinička slika – dugo godina ostaje stabilan i ne znači ništa osim neugodnosti pa bolesnik samo izbjegava podražaje ali ako duže traje mogu se razviti prave gangrenozne promjene na vršcima prstiju.

23

Aneurizme

Aneurizme su nenormalna proširenja arterija i vena, koje se razvijaju tamo gdje postoji znatno oslabljenje zida krvnog suda. I praktično svaka žila može biti zahvaćena, isto tako mogu je uzrokovati različita oštećenja: urođeni defekti, infekcije (mikotična aneurizma), trauma. Postoje mnoge podjele aneurizmi:

podjela na osnovu morfologije

1. Aneurysma Sacciforme – VrećastaRazličite veličine. Stvaraju se vrtlozi sa mogućnošću nastanka tromba, može doći do retrakcije tromba

2. Aneurysma Fusiforme – VretenastaProširenje koje nastaje lagano se širi, pa se lagano sužava formirajući vretenastu vrećicu. Manja je od prethodne. Može biti simetrična i asimetrična. Rijetko se stvaraju trombotične mase

3. Aneurysma Cilindricum – ValjkastaMože biti simetrična i asimetrična, dovodi do stvaranja spodogenih tromba

4. Aneurysma Naviculare – ČamacViše asimetrično izbočenje zida

5. Aneurysma Serpentiforme, Circoides – ZmijolikaKako je više puta zavijena ona često mijenja smijer

Podjela prema načinu nastanka1. Aneurysma Verum – Prava Aneurizma

proširenje krvnog suda na bazi slabljenja sva tri sloja zida, zahvata cijelu debljinu zida i obično je vrećasta ili vretenasta. Nastaje i kod urođene slabosti medije

2. Aneurysma Spurium – Lažna Neprava Aneurizmakada kroz oštećeni krvni sud krv prodre u okolno tkivo stvarajući perivaskularni hematom. Kasnije hematom ako bude endoteliziran i vaskulariziran zbog čega se stvara komunikacija sa prethodnim perivaskularnim prostorom. Česta je na ekstremitetima na mjestu uboda ili nakon pregaženja autom

3. Aneurysma Dissecanssa unutrašnje strane zida dođe do razdora tj. prsnuća intime. Krv ulazi u zid i teče između intime i medije ili čak medije i adventicije

Podjela prema kauzalnoj metodiZavisno od uzroka nastanka (metabolički poremećaji, degeneracija, upalni procesi, hemodinamski procesi, greške pri razvoju, povrede) aneurizme dijelimo na:

24

1. aterosklerotične aneurizme 66,5%2. kongenitalne 21%3. disecirajuće 8%4. sifilitične 3%5. mikotične 0,7%6. traumatske 0,6%

Aterosklerotična aneurizma (Aneurysma Atherosclerotica)To je najčešći uzrok aneurizme aorte. Najveći broj aterosklerotskih aneurizmi aorte nastaje u abdominalnoj aorti i može se reći da ako nije drugačije dokazano aneurizma abdominalne aorte ta aneurizma je aterosklerotsko prijekla. Ateroskleroza dovodi do slabljenja medije zbog propadanja mišićnih vlakana usljed taloženja lipida. Usljed slabljenja najčešće se javlja sakularna, valjkasta ili vretenasta aneurizma. Imaju sklonost tromboziranju. Posljedice zavise od lokalizacije i veličine aneurizme: - može uzrokovati začepljenje ilijačnih, renalnih, mezenterijalnih arterija zbog odvajanja tromba ili pritiskom same aneurizmatične vreće na njih- embolija zbog oslobođenog tromba može pogoditi i arterije manjeg kalibra smještene proksimalno od aneurizme- pulzirajuća i rastuća masa aneurizme se ponaša prema okolnom tkivu i agresivnije od tumora razarajući ih (propadaju kralješci npr.)- ruptura je najgori mogući ishod, ako su aneurizme veće od 6cm, ruptura je rijetkost međutim od većih aneurizmi 50% bolesnika umre unutar 10godina.

Kongenitalne aneurizmeNastaju u ranoj fazi embriogeneze vaskularnog sistema tj u prvim mjesecima trudnoće kad krvni sudovi nastaju pupanjem ili multicentrično da bi se onda spajali. Ako dođe do nepravilnog spajanja stvaraju se medijski defekti koji atrofiraju i na tim mjestima se stvaraju aneurizmatična proširenja. Često dođe do pretvaranja glatkih mišićnih vlakana u vezivna koja nisu elastiča a nisu dovoljno ni debela pa se praktično zid krvnog suda na tom mjestu sastoji od endotela i adventicije što ga čini veoma ranjivim. Opasne aneurizme ovog porijekla nalaze se na bazi mozga u circulus arteriosus, veličine zrna kukuruza do lješnjaka i usljed udara prsne zbog čega se izazove smrt. Nađu se i na a. pulmonalis, a. lienalis, a. renalis.

Disecirajuće aneurizmeNastaju od intimalnih oštećenja koja omogućavaju ulazak krvi u aortalni zid sa širenjem krvarenja uzduž listova medije. Ti hematomi nekada razaraju zid unazad i rupturiraju perikardnu šupljinu ili toraks a nekada se šire prema dole uzduž aorte te rupturiraju u peritonealnu šupljinu ili se čak vraćaju nazad u aortu, a tokom godina lumen može endotelizirati. Krv koja teče kroz aortalni zid tipično ide između srednje i vanjske trećine medije.

DeBakey podjela:Tip I počinje u uzlaznoj i širi se duž cijele aorteTip II počinje u uzlaznoj i tu se i završavaTip III svi rascjepi aorte osim njenog uzlaznog dijela

Pojednostavljena podjela:Tip A obuhvaća sve rascjepe koji zahvaćaju uzlaznu aortu (Tip I i II)Tip B sve druge disecirajuće aneurizme aorte (Tip III)

25

Bolesti vena

Opisujemo varikozne vene i flebotrombozu kao dvije najučestalije promjene na venama.

VARIKOZNE VENE

To su abnormalno proširene, izvijugane vene koje nastaju kao posljedica:a) povišenogi intraluminalnog pritiska u venamab) gubitkom potpore zida krvnog suda.

Mada može biti praktično zahvaćena bilo koja vena tri su najkarakterističnija mjesta za nastanak varikoznih vena:1. Površinske Vene Nogu Posljedica je visokog venskog pritiska u nogama pri opterećenju (dugo stajanje), udruženog sa slabom tkivnom potporom površinskih vena (za razliku od dubokih). Zbog toga u starijoj životnoj dobi kada dolazi do:- smanjenja tkivne napetosti- mišićne atrofije- degenerativnih promjena unutar zida krvnog sudapostiže se dovoljno proširenje vena da njihovi zalisci postanu nefunkcionalni i zatvara se circulus vitiosus. Poremećaj se sreće kod 50% ljudi starijih od 50 godina2. Hemoroidi (Noduli Hemorrhoidales) usljed dugotrajnog krvnog zastoja u zdjelici (trudnoće, hronične opstipacije, napora pri defekaciji i kod portalne hipertenzije) dolazi do proširenja hemoroidalnog venskog spleata na prelasku rektuma u anus3. Varikoziteti Jednjaka praktično najopsaniji, nastaju kod portalne hipertenzije, i može stvoriti prsuće i vrlo ozbiljno krvarenje.

MorfologijaVene su proširene izvijugane, izdužene. Proširenja su nepravilna sa čvorastim, vretenastim izbočenjima. Isto tako primjećuju se i razlike u debljini zida vene i zid je najtanji na mjestima najvećih izbočenja

Mikroskopska Morfologija:Minimalne promjene, varijacije u debljini zida, skonost prema trombozi.

Phlebothrombosis et Thrombophlebitis (Flebotromboza i tromboflebitis)

Sinonimi za stvaranje tromba u venama. Trombi nastaju najčešće u dubokim venama nogu. Opasnost vreba od otpuštanja tromba i nastanka embola. Flebotromboza udružena je sa srčanom insuficijencijom, dugotrajnim ležanjem, nakon operacije ili porođaja, neoplazmama itd. Thrombophlebitis migrans (Troussov znak) – je znak da postoji zloćudna masa u abdomenu. Pri tome se pojavljuju venske tromboze koje spontano isčezavaju i zatim se pojavljuju na drugim mjestima

ZAČEPLJENJE VENAE CAVAE SUPERIOR

Obično zbog tumora koji pritišću ili urastaju u gornju šuplju venu: bronhalni karcinomi i medijastinalni limfomi, aneurizma aorte. Klinički: cijanoza i izrazito proširenje vena glave vrata i ruku.

26

ZAČEPLJENJE VENAE CAVAE INFERIOR

Neoplazme, tromba iz dubokih venaEdemi nogu, proširenje kolateralnih vena, kada su zahvaćene bubrežne vene – masivna proteinurija.

27

Tumori krvnih žila

U načelu lako je razlikovati benigne hemangiome i angiome od malignih angiosarkoma kada se radi o slučajevima na kraju spektra međutim u sredini gdje se nalazi hemangioendoteliom to i nije baš lako. Primjenjivati se mogu sljedeći kriteriji:Benigni tumori – tvore lako prepoznatljive vaskularne prostore ispunjene krvlju ili limfom. Zidovi tih prostora obložene su ćelija identičnim endotelnim ćeijamaMaligni tumori – su mnogo gušće celularni, tvore vrlo male vaskularne prostore ili čak ih uopšpte ne tvore nego se radi o solitarnim nakupinama. Ćelije pokazuju anaplaziju i patološke mitoze.

HAEMANGIOMA

Benigni, građeni od kavernoznih ili kapilarnih prostora ispunjenih krvlju.

KAVERNOZNI HAEMANGIOMI

Nastaju u jetri, slezeni, pankreasu i rijetko u mozgu, a kod male djece mogu stvoriti velike lezije na koži lica čineći tzv “mrlje crnog vina”

Makroskopski: Plavičastocrvene, mekane lezije, promjera 2-3cm, oštro ograničenih rubova. Mikroskopski: Građeni od širokih kavernoznih prostora (što podrazumjeva da su

endotelizirani) ispunjeni tekućom krvlju.

KliničkiLezije na koži imaju malu kliničku vrijednost, kod djece se mogu povući. Opasni su oni lokalizovani u mozgu jer mogu uzrokovati simptome povišenog intrakranijalnog pritiska i opasna krvarenja u slučaju rupture

Kapilarni haemangiomiNajčešće se lokalizuju u: koži, potkožnom tkivu, sluznici usta ili u usnama.

Makroskopski: su to svijetlocrvene do plave mrlje, obično u nivou okolnog tkiva mada mogubiti i lagano uzdignuti i nekada na peteljci. Vrlo rijetko može mrlja crnog vina poticati od kapilarnog hemangioma

Mikroskopski: Građeni su od gusto zbijenih kapilara odvojeni oskudnim vezivnom, nisu učaureni. Prostori su obično ispunjeni tekućom krvlju a česte su i trombozepa zatim i fibroze pojedinih kapilara.

HAEMANGIOENDOTHELIOMA

Haemangiothelioma je stadij između benignih hemangioma i malignih angiosarkoma.Mikroskopski: građeni su od vaskularnih kanala koji su obično lijepo uočljivi u masi prilično

Dobro diferebnciranih endotelnih ćelija. I što više skreće prema malignoj slici to su vaskularni prostori manje vidljivi a cjela masa je solidnija

Nađe se isto gdje i benigni oblici.

ANGIOSARCOMA

Nedvojbeno, jasno maligni proces

28

Mikroskopski: građen je od mase anaplastičnih, vretenastih ćelija, sa vrlo rijetkoraspoređenim i loše oblikovanim vaskularnim kanalima, obloženi tumorskim

endotelnim ćelijama. Mogu biti tako solidni da se ne može odrediti da su vaskularnog porijekla.

Za angiosarkome je dokazano da hronična izloženost arsenu, pvc i nekim drugim masama dovode do nastajanja ovih novotvorevina u jetri

SARCOMA KAPOSI

Postoji više oblika ove bolesti pa se dijeli na

a) Klasični kaposijev sarkom (sporo progredirajuća bolest, zahvata židove evropskog porijekla, ograničen na kožu posebno na noge)

b) Endemski kaposijev sarkom – (u područjima južne afrike među bantu crncima, napada mlade muškarce gdje se razvija polako ali je fatalan unutar 5-8 godina dok se kod djece javlja uz limfadenopatiju i vrlo brz tok fatalan za 2-3 godine)

c) Kaposijev sarkom sa jatrogenom imunosuficijencijom (sličan klasičnom obliku, može se povući prestankom imunosupresivnog liječenje)

d) Epidemijski oblik povezan sa aidsom – (diseminirane mukokutane lezije, uz zahvaćanje unutrašnjih organa i limfnih čvorova 2 godine dočeka manje od 20% bolesnika)

Klasični oblik

Napada starije muškarce židovskog i mediteranskog porijeklaPočinje kao crvenkastoplava (jedna ili više) lezija donjeg dijela nogu koje. Sa godinama bolest progredira u vidu pojavljivanja novih mrlja šireći se prema gore kadkada zahvaćajući limfne čvorove, git, pluća, jetru i druge organe. Bolest sporo napreduje i u njenom razvoju možemo vidjeti tri stadija: mrlja, naslaga i čvor.

MRLJA

Makroskopski: crvene do ružičaste pojedinačne ili multiple pjege prisutne kod klasičnog oblika na donjim dijelovima nogu ili stopala.

Mikroskopski: vidi se da su građene od nepravilnih i izlomljenih krvnih žila obloženihendotelom normalnog izgleda dok se između žila nalazi infiltrat limfocita, plazma ćelija i makrofaga.

NASLAGE

Vremenom se lezije šire prema gornijm dijelovima tijelaMakroskopski: su sada veće, izdignute, divlje naslageMikroskopski: vidimo nazubljene vaskularne kanale, obložene vretenastim ćelijama i iste te

ćelije u perivaskularnom prostoru, gdje nalazimo i eritrocite, limfocite, plazma ćelije i makrofage pune hemosiderina.

ČvoroviMakroskopski: lezije postaju nodularne više i grubljeMikroskopski: sada su građene od solidnih ploha proliferirajućih zdepastih vretenastih ćelija,

te nalazimo karakteristično razbacane male žile i pukotinaste prostore koji sadrže eritrocite poredane u obliku vagona na vozu. U toj ćelijskoj podlozi nađe se izraženije krvarenje, hemosiderinski pigment. Lezija postaje slična angiosarkomu i fibrosarkomu

29

Klinički tok:Klasični oblik je ograničen na površinu tijelam, dok u drugim oblicima bolest ima sklonost većeg zahvaćanja i unutrašnjih organa i limfnih čvorova.Klasični oblik bolesti napreduje polako i povezan je sa dosta dugim preživljavanjem (za 10-15 godina od interkurentne bolesti), endemski i epidemijski oblici su agresivniji i smrtonosni unutar 2-5 godina.

30

EZOFAGUS

Motorički poremećaji

Achalasia

Poremećaj se odnosi na nekompletno popuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera u odgovoru na gutanje i tako dovodi do funkcionalne opstrukcije jednjaka sa posljedičnim proširenjem proksimalnog dijela ezofagusa.

Uzrok za ovu promjenu je nepoznat ali je vjerovatnije da su promjene vezane prije za inervaciju donjeg ezofagealnog sfinktera nego za promjene u samom mišiću.Samo u jedno primjeru uzrok ahalazije zaista je poznat – Chagasova bolest uzrokovana sa Trypanosoma Cruzi. Uzročnik direktno invadira i razara ganglijske ćelije plekus mijenterikusa u cijelom gastrointestinalnom i urinarnom traktu što između ostalog izaziva i ahalaziju.

Morfologija: donji dio jednjaka je mlohav i proširen (megaezofagus), zid može biti normalan, hipertrofičan a i sranjen zbog dilatacijeHistologija: ganglijske ćelije pleksus mijenterikusa nalaze se u reduciranom brojuz u zidu ezofagusa, ali ganglijske ćelije mogu ali i ne moraju nedostajati u donjem dijelu ezofagusa gdje je donji sfinkter

Iako oboljenje nije oboljenje mukoze sekundarne promjene mogu nastati zbog zastoja hrane pa mogu prouzrokovati inflamaciju, ulceraciju ili “fibrozno” stanjenje proksimalno od donjeg sfinktera.

Klinička slika: dominira progresivna disfagija, sa nemogućnosti da hrana u potpunosti stigne do želuca, povraćanje i retrosternalna bol. Bolest se najčešće manifestuje kod mladih odraslih mada se može pojaviti i u ranom djetinjstvu. Najopasnija posljedica je razvoj karcinoma koji se pojavljuje kada bolest dugo traje u oko 5-7% slučajeva.

Kongenitalna atrezija

Poremećaj razvoja jednog segmenta ezofagusa što stvara slijepi gornji i donji dio pri čemu većina donjih ipak komunicira malim kanalom sa trahejom ili sa glavnom granom bronha a ponkead i gornji slijepi kraj komunicira sa traheobronhalnim stablom. Tako pored uzrokovanja refluksnog poremećaja i nemogućnosti da hrana dospije u želudac moguća je i aspiracija hrane ili želučanog sokoa u respiratorni trakt sa teškim respiratornim poremećajima.

Stenoza

To je znatno suženje lumena ezofagusa i može nastati: kao poremećaj razvoja ili sekundarno stečena usljed:

hroničnog ezofagitisa neoplastične promjene kolagenizacije ezofagealnog zida vanjske kompresije nekim ekspanzivnim medijastinalnim tumorom

Bez obzira na to kako nastaje stenoza uzrokuje znatnu disfagiju i poteškoće u hranjenju.

31

DIVERTIKULI EZOFAGUSA

To su izbočenja ezofagealnog zida, vjerovatno kao posljedica defektne mišićne potpore, suženja ili funkcionalne opstrukcije – pulzioni divertikuli, ili pak što je rjeđe da nastaju kao posljedica povlačenja, posebno oni u srednjem dijelu – trakcioni divertikuli. Mogu nastati bilo gdje ali se najčešće lociraju na: faringo ezofagealnom spoju (Zenkerov divertikul) – defekti u zadnjem faringealnom

zidu stvaraju mjesta slabljenja blizu srednje tačke ezofagusa – gdje bifurkacija traheje može uzrokovati lagano

sužavanje lumena neposredno iznad donjeg ezofagealnog sfinktera – kod bolesnika sa poremećenim

motilitetom

Morfologija: vrećasta izbočenja, obično malena 1-3cm u prečniku, sa širokim ulaznim dijelom, u početku obložena normalnom ezofagealnom sluznicom koja kasnije zbog zadržavanja hrane može ulcerirati, ali je karakteristično da divertikuli ne sadrže mišićni sloj.

Klinički: mogu uzrokovati disfagiju, fetor ex ore, retrosternalnu bol, perforirati itd, ali općenito imaju malu kliničku važnost.

Prstenovi i opne

To su prstenasta koncentrična suženja ezofagusa koja mogu obuhvatiti samo sluznicu ili su to nabori koji sadrže i submukozu pa i mišićni sloj.- Oni u gornjem dijelu jednjaka – označavaju se kao opne, u jednom sindromu postoji (disfagija kao posljedica opne, glositis i anemija => Plummer-Vinsonov sindrom)- oni u donjem dijelu jednjaka – označavaju se kao Schatzkijevi prstenoviZa oba tipa vrijedi da ako su tolike da sprječavaju prolaz hraniu javlja se disfagija regurgitacija hrane koja se može aspirirati.

Različite lezije

Hijatalna hernija

Poremećaj u kojem se prošireni segment želuca izbočuje iznad dijafragme kroz njen hiatus oesophageus u thorax. Razlikujemo dva oblika: klizajuća i paraezofagealna hijatalna hernija.Klizajuća hijatalna hernija (90-95%)Kod ovog poremećaja gastroezofagični spoj smješten se nalazi u toraksu a jedan prošireni segment želuca takođe se nalazi u toraksu. Osnova za poremećaj nije jasna a kao mogući uzročnici mogu biti: prekratak jednjak, gastrični refluks koji dovodi do spazma jednjaka, ponavljane epizode povećanog intrakranijalnog pritiska.Paraezofagealna hijatalna hernija (5-10%)Defekt ili slabljenje dijafragme oko hijatusa omogućava da jedan dio želuca balonira prema toraksu pored ezofagusa tako da gastroezofagični spoj ostaje u abdomenu. Ako je dijafragmalni defekt izuzetno velik ponekad se u toraksu nađu i drugi organi.

Klinički: ove lezije nisu obavezno povezane sa smetnjama ali ponekad postoji disfagija ili nejasne retrosternalne tegobe.

32

Laceracije – Mallory-Weissov sindrom

To su linearni, uzdužni razdori u zidu želuca i jednjaka, dužine prosječno 2-3cm. Zahvataju sluznicu, submukozu i malokad mišićni sloj. Lokalizacija je obično terminalni dio jednjaka, gastroezofagealni spoj ili gornje paritije želuca. Najčešće ih srećemo kod hroničnih alkholičara kao posljedicu masivnih poremećaja a pretpostavljena patogeneza je da snažni val peristalitike nailazi na donji ezofagealni sfinkter nadjačavajući ga dovodi do istezanja i pucanja pomenutih struktura jednjaka i želuca. Komplikacije mogu biti: sekundarna infekcija a nju perforacija a s druge strane može doći i do krvarenja koja najčešće sama prestaju ali neka zatjevaju i hiruršku intervenciju.

Variksi Ezofagusa

Teška portalna hipertenzija dovodi do skretanja krvi kroz gastrične vene želuca u sumbukozni venski pleksus donjeg dijela jednjaka a odatle preko v.azygos u v.cavu superior tako se omgućava drenaža krvi koja bi normalno išla preko vene porte.- Vene donjeg ezofagealnog pleksusa i ponekad vene u području gastroezofagealnog spoja nisu u stanju da podnesu ovoliki pritisak i prošire se pa postaju varikozne. Sluznica iznad tih vena je najčešće erodirana i upaljena kao odgovor tkiva na pojačan pritisak na njega, mada može biti i normalna. Najveća opasnost od variksa jednjaka je što mogu rupturirati, stvarajući masivnu hematemezu sa velikom stopom smrtnosti. Variksi se javljaju kod 2/3 ciroza jetre i najčešće kao posljedica alkoholne ciroze jetre.

Ezofagitis (Refluksni)

Oštećenje ezofagealne mukoze sa posljedičnom upalom je veoma često stanje (u nekim zemljama se penje na 80% a u drugim oko 10-20%). I može biti uzrokovano sa mnogo faktora: ingestija korozivnih tvari, uremija, radijacija, odbacivanje transplantata, različite infekcije (bakterijske, gljivične i virusne), ali je najvažniji hronični ezofagealni refluks.Uzroci ezofagealnog refluksa:

slabljenje efikasnosti antirefluksnog mehanizma donjeg dijela jednjaka (sfinkter)

klizajuća hijatalna hernija ga znatno predisponira

povećan volumen želuca ga takođe predisponira (bez obzira na etiologiju)

insufcijentan mehanizam odrstranjivanja refluksata iz jednjaka i normalizacije pH jednjaka

Makroskopski: Hiperemija i superficijelne erozije sluznice jednjaka a u težoj bolesti i zadebljanje zida usljed edema i fibroze sa stapajućim erozijama sluznice ili čak totalna ulceracija sluznice. Ulcerirana površina može biti prekrivena sivkasto bijelom upalnom pseudomembranom.

Mikroskopski:

manje teške promjene hiperplazija bazalnih ćelija i sumbukozne papile koje se šire do površne trećine epitela sa pokojom ćelijom iz redova polimorfonukleara.

uznapredovali ezofagitis erozije sluznice ili dublje ulceracije zajedno sa akutnim i hroničnim upalnim infiltratom.

Za kraj bitno je napomenuti da je hronični ezofagitis pogodno tlo za razvoj karcinoma

33

Barretov ezofagus

Kod bolesnika sa dugotrajnim refluksnim ezofagitisom nastaje kao reparativni odgovor promjena pri kojoj dolazi do

nadomještanja ezofagealne sluznice u distalnom dijelu ezofagusa metaplastičnim cilindričnim epitelom koji ima i gastrične i intestinalne tipove žljiezda. Najčešće zahvatajući donju trećinu ili polovinu jednjaka. Ova metaplazija može preći u displaziju te nastaje karcinom od ovog cilindričnog epitela.Klinički: manifestuje se kao žgaravica kadkad udružena sa regurgitacijom kiselog sadržaja, rijetko izaziva bolove koji mogu ličiti na srčani napad. Uglavnom se javlja kod starijih od 40 godina mada može i kod djece.

Tumori Ezofagusa

Predominacija je karcinoma zbog njegove velike smrtnosti, ostali tumori benigni i maligni nisu važni i nisu opisani u robinsu.

Karcinom (planocelularni 95%, i adenokarcinomi 5%)

Nastaju iza 50 godina i muško:žensko 3:1.Predisponirajući faktori: zakašnjeli prolaz hrane kroz jednjak čime se sluznica znatno duže izlaže potencijalnim karcinogenima,

zajednički je faktor kod mnogih stanja duhan & alkohol (ipak u iranu je vrlo visoka incidenca ovog raka) hronični ezofagitis (koji je izmeđuostalog povezan sa gore pomenutim duhanom i alkoholom)

Makroskopska morfologija: polipoidna gljivasta masa, koja se izbočuje prema lumenu nekrotizirajuće karcinozne ulceracije, koje se šire duboko i ponekad erodiraju susjedne strukture:

respiratorno stablo aorta difuzne infiltrativne neoplazme, koje sužavaju lumen i zadebljavaju zid ezofagusa te mu povećvaju

rigidnostLokalizacija:

20% cervikalni dio jednjaka 50% srednja trećina 30% donja trećina

Mikroskopska morfologija: 95% planocelularni karcinom - u rasponu od dobro diferenciranog orožnjalog epitela do vrlo

anaplastičnih nediferenciranih oblika pokazuju sklonost lokalnom širenju prije nego ranom metastaziranju (kasnije ipak da u limfne čvorove, pluća i jetru)

5% adenokarcinomi (većinom su to oni od Barretovog ezofagusa, ali neki su adenokarcinomi želuca koji ravno invadiraju jednjak) slika je obično od intestinalnih karcinoznih žlijezda. Slika širenja je kao kod planocelularnog karcinoma

a rjeđe imaju adenoskvamoznu sliku (mješavina adenokarcinoma i planocelularnog) pri čemu bilo koja komponenta može predominirati

Klinička slika:Jedan od razloga koji čine ovaj rak čini posebno teškim (3% bolesnika doživi treću godinu od postavljanja dijagnoze) je što se simptomi jave prilično kasno a prva je disfagija, koju ubrzo slijede gubitak težine, anoreksija, slabost, umor, i kadkad vrlo jaka bol kod gutanja.

34

Želudac

Pilorična stenoza

Znatna muskulaturna hipertrofija pilorusa, sa zadebljanjem zida, smanjenjem lumena kome još i doprinosi edem sluznice sa submukoznom limfocitnom infiltracijom.Djeca – uzrok je nasljedni poligeni poremećaj, češći kod muških 3:1, manifestuje se upornim povraćanjem u mlazu bez žučiOdrasli – sekundarno na lokalnu bolest (pilorični ulkus ili karcinom) a nekad nastaje bez vidljivog povoda kao da je odogođeni dječiji oblik. Sličnih manifestacija kao kod djece ali manje izraženih.

Gastritis

Dijeli se na akutni i hronični oblik te još na neke rjeđe ali specifične oblike gastritisa (kod chronove bolesti, menetrieova bolest itd.).

Akutni (erozivni ili hemoragijski gastritis)

Akutni gastritis je akutna upala sluznice želuca najčešće prolazne prirode kojoj se može biti povezana sa krvarenjem iz želuca a mnogo češće sa sueprficijalnim oštećenjem sluzničnog epitela (erozija).Patogoneza:Još nije potpuno objašnjena a akutni gastritis je najčešće povezan sa sljedećim:

Anitiinflamatorni nesteroidni lijekovi (posebno Aspirin) – pretjerana upotreba Pretjerana konzumacija alkohola Teško pušenje Uremija Stres (trazna, opekotine, hirurške intervencije) Ishemija i šok Nakon distalne gastrektomije (refluks žučnog materijala) Nazogastrična sonda Helicobacter pylori (izuzetno je povezan sa hroničnim gastritisom, nejasno je da li je

odogovoran za akutni, ispitivanje na 2 dobrovoljca pokazalo je da su razvili akutni gastritis ubrzo nakon ingestije helicobactera)

Za jedan ili biše navededenih faktora misli se da učestvuju u nekom od mehanizama oštećenja:

Oštećenjem adheretnog zaštitnog sloja sluznice Stimulacija sekrecije kiseline Smanjena sekrecija bikarbonata Smanjen protok krvi kroz mukozu (uzrokuje hipoksično oštećenje i smanjeno stvaranje

bikarbonata) Direktno mehaničko oštećenje epitela

Morfologija:Postoje znatne razlike, širok spektar kako promjena tako i lokalizacije: Širok spektar promjena:

- Superficijelna upala – koja nije povezana sa naročitom erozijom i krvarenjem - do - - Transmuralno zahvaćanje – često povezane sa fokalnim erozijama i hemoragijama

Bilo koji dio ovog spektra da je zahvaćen svakako postoji mukozna i submukozna hiperemija, edem i upalni infiltrat limfocita, makrofaga i ponekad neutrofila.

A sa lokalizacijom:- Lokalizovanog oblika - najčešće zahvata sluznicu fundusa i korpusa koja luči kiselinu – do –- Difutnog oblika

Između erozija mogu se pojaviti regeneracije u obliku bazofilnog spljoštenog kubičnog epitela bez sekrecije sluzi. Akutni gastritis može u nekoliko dana uz restitutio ad integrum. Ipak treba držati na umu da su Akutne erozivne lezije samo korak dalje od stresnog ulkusa!Klinički tok:

35

Od posve asimptomatskog do različitog epigastričnog bola, mučnine i povraćanja a uz jasne erozivno hemoragijske promjene – masivna hematemeza i potencijalno fatalni gubitak krvi

36

Hronični (neerozivni) gastritis

Obilježen je odsutnošću makroskopski vidljivih erozija sluznice i hroničnim upalnim promjenama koje konačno vode do sluznične atrofije i moguće atipične metaplazije, a epitelne promjene mogu postati i displastične te je moguće da se transformišu u karcinom. Hronični gastritis može biti povezan sa različitim stanjima pa se prema tome i dijeli na:

Gastritis tip A – autoimuna bolest koja je povezana sa pernicioznom anemijom i zahvata uglavnom fundus i korpus želuca. Povezan je sa stvaranjem autoantitjela koja oštećavaju parijetalne ćelije želuca koje proizvode unutrašnji faktor za apsorpciju B12.

Gastritis tip B – je neimunog porijekla i kod 90% slučajeva prisutan je H.pylori (žive u površinskom sloju sluzi koju luče mukozne epitelne ćelije, najbolje uspjevaja na pH koji je mnogo veći nego onaj koji se nalazi u želuca ali je vjerovatno da su žaštićenije ukopane u sluzi i proizvodnjom ureaze koja uz otpuštanje amonijaka puferira aciditet u njihovoj okolinim, uglavnom vrlo je vjerovatno da je multifaktorijelnog porijekla i da ova bakterija obezbjeđuje uslove preko kojih djeluju drugi faktori – starost, pušenje,alkohol, refluks žuči, hronična upotreba nsaila) i mnogo je češći i dijeli se u dvije podgrupe

- Hipersekretorni (Antralni) Gastritis – povezan sa ulkusom duodenuma (90% bolesnika od duodenalnog ulkusa ima antralni gastritis) a razlog mu je povišen nivo pepsina i kiseline- Okolišni (Multifokalni) Gastritis – povezan sa gastričnim ulkusom (75% pacijenata) i sa atipičnom metaplazijom i karcinomom, zahvaća multiple regije želuca).

Morfologija: Hronične upalne promjene mogu biti ograničene samo na superficijelnu zonu ali mogu zahvatiti i čitavu sluznicu. Ako se opasno razvija upala je povezana sa gubitkom žlijezda i atrofijom sluznice (gastritis athropica). Kod autoimunog oblika – Gastritis A – već smo rekli da se proizvode autoantitijela protiv parijetalnih ćelija pa postoji istaknuti gubitak parijetalnih ćelija. Ni u jednom obliku nema erozija, ali epitel može pokazivati intestinalnu metaplaziju te atipičnu metaplaziju koja je odogovrna za pojačanu incidencu raka.

Klinički tok:Malo simptoma koji se izravno odnose na gastrične promjene (mučnina povraćanje i smetnje u gornjem dijelu trbuha), tu su recimo hipovitaminoza B12 sa anemijom ali je najvažnija povezanost hroničnog gastritisa sa karcinomom želuca i ulkusom.

37

Stresni ulkusi

Superficijelne erozije želučane sluznice koje se razvijaju naglo kao posljedica: Traume, kako slučajne tako i hirurške Sepse Opsežne opekotine Oštećenje CNSa (traumatsko ili hirurško tzv Cushingovi ulcusi

Patogeneza nije jasna i potpuno je objašnjena samo kod cushingovih ulcusa gdje su oštećenja CNSa direktno odgovorna za hipersekreciju kiseline i pepsina te se zbog toga smatra da bi se ova stanja možda trebala i odvojiti od stresnih ulkusa. Najprikladnija teorija je: splanhična vazokonstrikcija -> reducirana perfuzija sluznice -> hipoksično oštećenje sluznice ili posredno oštećujući sekreciju protektivnog sloja.

MorfologijaMakroskopski: Mali (malokad prelaze 2,5cm), okruglasti nepravilni defekti sluznice želuca, smeđe boje (zbog digestirane krvi) i samo izuzetno penetriraju dublje od muskularis mukoze.

Histološki: blaga do umjerena infiltracija jer izgleda da lezije nastaju zbog enzimske probave .

Lokalizacija: u početku zahvataju samo proksimalne dijelove želuca a kasnije se spuštaju niže i mogu zahvatiti cijeli želudac, oni u vezi sa opekotinama i povredama glave mogu se proširiti do duodenuma

Klinički tok:Kažu da se pojavljuju u 10-20% pacijenata koji su iz raznih razloga stigli na intenzivnu njegu međutim u najvećem broju slučajeva su asimptomatski i pozoronost izazivaju samo kad naprave krvarenje koje može bit veoma opsežno i vrlo opasno po život.

38

Tumori želuca Polipi želuca Karcinom želuca Gastrointestinalni limfomi Karcinoid (na ispitu opisati i ovdje, pošto je jednak kao u crijevima tamo ga pročitaj!)

A mogu se pojaviti i mnogi tumori ćelija strome: leiomyomi, leiomyosarcomi, neurofibromi, lipomi kao i njihovi maligni oblici ali svi su oni previše rijetki!

Polipi želuca

Polip je svaka masa (čvorić) koja se izdiže iznad okolnog nivoa sluznice a u gastrointestinalnom traktu pod polipom podrazumjevamo one proliferativne i neoplastične lezije koje nastaju u epitelu sluznice (jer i neki tumori vezivnog tkiva koji rastu pod sluznicom mogu je izdizati iznad okoline). Želučane polipe dijelimo u dvije grupe:a) Hiperplastični Polipi (80%)

češće multipli mekan, roza kao bradavica obično manji od 1cm (rijetko veći od 2cm) Histološki: od hiperplastičnih (nekad cističnih) žlijezda obložene epitelom (normalnog izgleda – kao u

normalnim foveolama), stroma sadrži hrnonični upalni infiltrat Niski maligni potencijal (0.5%)

b) Adenomatozni Polipi (20%) češće multipli ili na širokoj bazi ili sa peteljkom a glavica izgleda kao malina obično su veći – prelaze 4cm (mada mogu biti i mali) Histološki različita slika od dobrodiferenciranih ćelija (benignog izgleda) do slabo diferenciranih (sa

hiperhromatskim jezgrama, čestim mitozama) Visok maligni potencijal 40%

Želučani polipi su rijetko stanje (0,4% rutinskih obdukcija), javljaju se kod starijih osoba povezani sa gastritisom i ahlohidrijom. Opasnost kod polipa je prelazak u karcinom, što je važno za adenomatozne polipe gdje je opasnost u direktnoj proporciji sa veličinom i nepravilnom građom. Multipli polipi se vide u nasljednoj adenomatoznoj polipozi (Peutz-Jegherov i Gardnerov Sindorom)

Karcinom Želuca

Lauren je podijelio ovu neoplazmu na dvije varijante:

Intestinalna varijanta Polipoidan, gljivast Nastaje od gastričnih mukoznih ćelija koje su metaplazirale u intestinalni tip ćelija (podsjećaju na one kod raka

debelog crijeva), prožimaju zid želuca ali rastu uzduž šiorkog čvrstog fronta pa se ovi oblici kategoriziraju kao ekspandirajući oblik rasta

Skloniji je boljoj diferencijaciji Produkcija sluzi je ograničena unutar žlijezda Javlja se oko 55 godine, muško žensko 2:1 Trogodišnje preživljavanje (operisani) 45%

Difuzna Varijanta Ulceriran, infiltirajući Nastaje de novo iz nativnih želučanih mukoznih ćelija, ne stvaraju se žlijezde nego se radije prožima zid

razbacanim individualnim ćelijama. Sekrecija sluzi nadima ćelije stvarajući ćelije kao prsten pečatnjak Slabije diferenciran, ćelije prstena pečatnjaka Produkcija sluzi: znatna i nije ograničena na lumen žlijezde nego sad sluzi ima i u stromi oko žlijezda (koloidni

karcinom) Javlja se oko 48 god., 1:1 Trogodišnje preživljavanje: 48% Karcinozni ulcusi se od peptičkih razlikuju po uzdignutim čvorastim rubovima, neravnim nekrotičnim bazama a

jasno izraženo neoplastično tkivo se jasno širi u okolinu

39

Takođe se uspjelo uspostaviti i podjelu prema stadiju razvoja nakon višegodišnjih endoskopskih pregleda u zemljama visokog rizika (japan) pa imamo i dvije slike kojima laurenova podjela dođe kao podvarijanta:

Rani Gastrični Karcinom Lezija koja je ograničena na mukozu i submukozu bez obzira nalaze li se metastaze u regionalnim limfnim

čvorvima ili ne Nastaju bilo gdje u želucu, variraju u tipu i veličini (od malih ulceriranih lezija do velikih egzofitičnih lezija

izbočenih u želučani lumen) Prosječna stopa 5-godinšnjeg preživljavanja je više od 90%

Uznapredovali gastrični karcinom Neoplazma koja se proširila ispod submukoze u tunicu muscularis ili dalje Nastaju u antrumu većinom mada neke i proksimalnije blizu kardije

Bez obzira na varijantu svi želučani karcinomi konačno penetriraju zid i zahvataju serozu šireći se u regionalne i udaljene limfne čvorove. Često metastaziraju u supraklavikularne limfne čvorove

Rjeđe metastaziraju u jedan ili oba jajnika (Krukenbergovi Tumori)

Predisponirajući faktori Prehrambeni

- nitriti (od nitrita iz hrane i konzervansa) - Dimljena hrana i usoljeno povrće

Genetički uticaji- Krvna grupa A neznatno povećava opasnost- Usko srodstvo isto povećava

Predisponirajuća stanja- Hronični gastritis koji je često povezan sa intestinalnom metaplazijom, hipohlorhidrija omogućava naseljavanje baterija koje stvaraju nitrite- Želučani adenomatozni polipi – znatno povećavaju opasnost

Klinički tok:

Rani Gastrični karcinom – ne uglavnom bezsimptoma i otkrije se rutinskim endoskopskim pregledom.Uznapredovali Gastrični Karcinom - može takođe biti bez simptoma a najčešće privuče pažnju zbog abdominalih teškoća i gubitka težine, rijetko imamo disfagiju ili simptome opstruktivne u piloričnom kanalu.

Gastrointestinalni limfomi

Non Hodkin limfomi mogu ponekad biti primarni van limfnih čvorova a tada ih većina nastaje u Gastrointestinalnom traktu. Mogu biti primarni kada direktno nastaju u gastrointestinalnom traktu ali mnogo su češće neoplazme koje dolaze od sistemnih non-hodgkin limfoma koji svremenom zahvataju gastrointestinalni trakt i takva je zahvaćenost obično multifokalna. Da bi se limfomi okvalificirali kao primarni gastrointestinalni limfomi ne smije biti zahvaćanja regionalnih limfnih čvorova, jetre i sleze niti radioloških i hematoloških znakova da extraintestinalne bolesti.50-60% želudac30% tanko crijevoostatak ileocekalni segment debelog crijeva

Gdjegod da se pojave poprimaju jedan od tri oblika:1) Polipoidne mase koje se izbočuju prema lumenu2) Velike uzdignute ploče koje imaju neravne nekrotične ulcerirane kratere3) Infiltrativne neoplazme koje nepravilno zadebljavaju zid

40

Nastaju u pojedinačnim žarištima ali češće multifokalno.Histološki:Kao i drugi non hodgkin limfomi. 80% neoplazme B ćelija10% ili manje T ćelije ( a gdje je ostatak???)većinom su to agresivne podgrupe – dufunzni velikoćelijski imunoblastični limfomi, ostatak čine male zarezane ćelije, mješane velike i male i folikularni oblici.

Prepoznavanje primarnih gastrointestinalnih limfoma veoma je važno jerKombinacija hiruškog, kemoterapijskog, radioterapijskog liječenja u svim slučajevima osim AIDSa donosi 35% do 80% stopu izlječenja, zavisno o trenutku postavljanja dijagnoze i histološkoj podskupini.

Poremećaji razvoja tankog i debelog crijeva

TANKO CRIJEVO

Atrezija i StenozaAtrezija je potpuna mana razvoja tankog crijeva, stenoza je samo suženje a oba defekta zahvataju obično jedan ograničen segment crijeva.

DuplikacijaVrećaste, tubularne i cistične strukture koje mogu ali ne moraju biti u komunikaciji sa ostalim dijelom tankog crijeva

Meckelov divertikulZbog izostanka kompletne obliteracije ductus omphaloentericus-a, ostaje jedan tubularni divertikul na ileumu oko 80-90cm daleko od ileocekalne valve. Građen je kao i ileum (od svih slojeva normalnog tankog crijeva. Postoji međutim mogućnost da se u njemu nađu Otočići funkcionalne želučane sluznice, koja može proizvoditi peptične ulceracije i

krvarenja a pojavljuje se u oko 50% bolesnika sa Meckelovim diveritkulumom Ostaci pankreasa, rijetko se nađu ali je moguće (otkud oni?)

OmphalocelaJe hernijacija crijeva kroz kongenitalni defekt u umbilikalnoj regiji

DEBELO CRIJEVO

MalrotacijaCekum ne uspijeva doći do svog normalnog položaja pa se može naći bilo gdje na liniji flexura coli lienalis – flexura coli hepatis – dole prema normalnom položaju. Što može predisponirati volvulusu.

Kongenitalna aganglioza – Mb. Hirschprung (Megakolon)Nastaje kada u razvoju migracija ćelija iz neuralnog grebena koje su određene da postanu intramuralni plexus kolona zaostane na nekoj tački prije nego dosegne anus. Ostaje anganglionarni segment kojem nedostaju obadva pleksusa (Meisnerov i Auerbahov) što ima za rezultat funkcionalnu opstrukciju i progresivno proširenje kolona proksimalno od ovog mjestaMorfologija : Kolon je izuzetno proširen (preko 6-7cm do čak 20cm u dijametru), zid može biti stanjen zbog istezanja ili kadkad zadebljan (zbog mišićne hipertrofije). Sluznica prošrenog dijela može imati plitke sterkoralne ulcuse.

41

Histološki : glavna promjena je nedostatak ganglijskih ćelija u pleksusu, distalno od mjesta proširenja.bitno je naglasiti da ganglijske ćelije na proširenom dijelu postoje.Klinička slika: ako je zahvaćen samo kratak segment rektuma poremećaj se ne mora manifestovati do kasno u djetinjstvu kao izmješani periodi opstipacija i proljeva. Ako je bolest masivnija onda postoji usporen prolaza mekonijuma (prvo govno) iza koga slijedi povraćanje. Glavna komplikacija je superponirani enterokolitis, sa poremećajima elektrolita i vode, te je moguća perforacija distendiranog kolona.

Uz kongentalni megakolon opisaćemo i Stečeni Megakolon. Koji nastaje kod Chagasove bolesti (tripanosome direktno uništavaju pleksuse) Organske opstrukcije (neoplazme ili upalna suženja)Itd.

Divertikuloza

DIVERTIKULI TANKOG CRIJEVA

Rijetkost osim Meckelovog divertikula (ranije opisan). To su mala (2 do 3cm promjera) vrećasta izbočenja a obično su asimptomatska osim ako dođe do prekomjernog razmnožavanja bakterija kada dolazi do avitaminoze B12 što daje simptom sličan pernicioznoj anemiji. Nepoznato je da li su divertikuli kongenitalnog porijekla ili se polako razvijaju tokom godina.

DIVERTIKULOZA KOLONA

Relativno rijetko stanje u zemljama trećeg svijeta dok se u razvijenim zemljama često javlja i dostiže učestalost preko 50% u 80-90tim godinama- Nepodudarnost se pripisuje vlaknima siromašnoj hrani koju jedu privilegovana društva što ima za rezultat smanjenu masu stolice što otežva prolazak stolice i uzrokuje pretjerane peristaltičke kontrakcije kolona. One stvaraju segmente kolona u kojima je izuzetno povećan intraluminalni pritisak, koji u kombinaciji sa žarištima slabosti mišića u kolonu proizvodi hernijacije crijevnog zida najčešće uzduže penetrirajućih krvnih žila. U patogenezi ovog oboljenja važna su dakle dva faktora:1. žarišta mišićne slabosti2. pretjerane peristaltičke kontrakcije koje proizvode abnormalno povišen intraluminalni

pritisak.Morfologija: 95% lokalizovano je na colon sigmoideumu a nekada zahvata i druga mjesta pa i cijeli kolon. Nalazimo ih između mezenterične i lateralne tenije gdje se ulazeća arteriola grana prema submukozi. Pretjerana peristaltika u tim segmentima izaziva hipertrofiju mišićnih vlakana To su mala izbočenja (promjera 0,5 do 1cm) slična bočicama Često se usjecaju u apendices epiploicae pa su često neuočljiva na normalnom pregledu

Klinički tok:

Asimptomatska bolest – kod većine bolesnika

Povremeni grčevi i nekad neprekidna bol javljaju se u oko 20% slučajeva, a nadodani divertikulitis i peridivertikulitis (upala oko divertikula) pojačava simptome i pridodava groznicu.

Komplikovat se može još i minimalnim ili povremenim krvarenjima, nekad jače hemoragije, perforacije i perikolični apsces.

42

Vaskularni poremećaji u crijevima

Ishemična bolest crijeva

Težina oštećenja crijeva varira od pravog i potpunog transmuralnog infarkta do oštećenja samo sluznice koja je i najosjetljivija.

Zbog specifične povezanosti tri glavne crijevne arterije (celijačna, mesenterica superior, mesenterica inferior) preko arkada za potpun pravi infarkt nastaje samo:

- ako su začepljene dvije od njih ili

- ako je jedna potpuno začepljena a druga veoma smanjenog lumena (npr. ateroskleroza)

Djelimično oštećenje sluznice može nastati i usljed hipoperfuzije.

Predisponirajuća stanja i uzroci

ateroskleroza (i uz nju vezana arterijska tromboza)

arterijska embolija

venska tromboza

neokluzivna ishemija (insuficijencija srca, šok)

razno (volvulus, inkarcerirana hernija, strikture)

Transmuralni crijevni infarkt ( gangrena crijeva, ishemični enterokolitis )

Bilo da se radi o arterijskoj ili o venskoj okluziji infarkt uvijek izgleda hemoragičan zbog vraćanja krvi u oštećeno područje, 18-24h postaje jasna supserozna hemoragija a vidi se i tanak sloj fibrinoznog eksudata na serozi.

- arterijska okluzija – demarkacija prema susjednom normalnom tkivu je oštro ograničena

- venska okluzija – rubovi su slabije izraženi

Ishemično oštećenje obično počinje u sluznici i širi se prema vani.

Histološki: vidimo ishemičnu nekrozu sa upalom ali veoma rijetko razvijenu jer se u međuvremenu ili hirurški interveniše ili nastupa smrt. Pored toga imamo edem, intersticijsku fibrozu i deskvamirajuću nekrozu sluznice.

Unutar 24h bakterije sluznice stvaraju sveobuhvatnu nekrozu i ponekad perforaciju crijeva.

Klinički tok: nagli nastup bola u trbuhu, ponekad udružen sa krvavim proljevom, a uskoro slijedi vaskularni kolaps.

Infarkt sluznice ( nazvan i akutna hemoragijska enteropatija)

Karakteristično imamo multifokalne lezije u crijevima između kojih nalazimo neoštećena područja. Uglavnom imamo edem i hemoragiju mukoze i kadkad površne ulceracije.

Histološki: vaskularna kongestija, okolni edem ili hemoragijska sufuzija i nekroza cijele sluznice i submukoze.

Zahvaćenu sluznicu obično nakon superponirane bakterijske infekcije ponekad oblaže upalna pseudomembrana.

43

Klinički tok: može se pojaviti kao nerazjašnjeno abdominalno napinjanje ili gastrointestinalno krvarenje, a ponekad se pojave i abdominalne kolike.

Stopa mortaliteta u infarktu crijeva je oko 90% - zbog toga što postoji kratak razmak između nastupa simptoma i perforacije. Infarkt sluznice nije sam po sebi fatalan ako se uzroci hipoperfuzije mogu popraviti.

44

Angiodisplazija

Žarišta izrazito proširenih, vijugavih vena u submukozi ili odmah ispod sluznice crijeva, najčešće u cekumu ili ascendentnom kolonu.

Mogu se pojaviti kao izolirane lezije ili biti djelom sistemnog poremećaja (nasljedna hemoragijska telangiektazija. CREST sindrom)

Opasnost potiče od toga što su sklone rupturi i mogu uzrokovati masivno gastrointestinalno krvarenje.

Nastaju kod penetrirajućih vena dok prolaze kroz tuniku muskularis jer su one podvrgnute povremenim okluzijama a njihov zid nije onako čvrst kao što je kod penetrirajućih arterija koje ostaju otvorene napumpavajući vene. Prostrani cekum i uzlazni kolon pogodne su lokalizacije jer što je veći lumen to je veći je rad pritiska na zid bez obzira na veličinu intraluminalnog pritiska

Hemoroidi

Varikozna proširenja hemoroidalnog venskog pleksusa. Nastaju kao posljedica višegodišnje hronične konstipacije, trudnoće a najvažnije je kod portalne hipertenzije.

Tipično su dilatirani variksi, tankog zida a mogu biti trombozirani posebno ako su izloženi traumi.

Dijelimo ih na

Interne hemoroide koji se javljaju kao varikoziteti gornje i srednje hemoroidalne venei javljaju se proksimalno od anorektalne linije.

Oni mogu prolabirati za vrijeme naprezanja kod defekacije i postaju priklješteni (strangulacija) analnim sfinkterom što dovodi do bolnog, hemoargijskog povećanja.

Eksterni hemoroidi proširenja donjeg hemoroidalnog pleksusa i pokriveni su analnom sluznicom.

I jedni i drugi često krvare a mogu prikrivati mnogo ozbiljnije krvarenje.

Upalne bolesti crijeva

- CHRONOVA BOLEST

45

- ULCEROZNI KOLITIS

- INFEKCIOZNI ENTEROKOLITISI

46

Chronova bolest (Regionalni enteritis)

Upalni poremećaj koji se javlja bilo gdje u gastrointestinalnom traktu (od jednjaka do anusa), najčešće zahvatajući tanko crijevo ili kolon a posebno terminalni dio ileuma (zbog toga stari naziv glasi “terminalni ileitis”, da bi se obuhvatile i druge lokalizacije novi naziv je “regionalni enteritis”).

Pored toga chronova bolest vrlo često javlja se sa ekstraintestinalnim komplikacijama

Iritis

Ankilozirajući spondilitis

Eritema nodosum

Pericholangitis i sklerozirajući holangitis

Različiti bubrežni poremećaji (nefrolitijaza, sklonost infekciji)

Što sve karakterizira chronovu bolest kao “sistemnu bolest sa pretežno gastrointestinalnim zahvaćanjem”

Patogeneza:

Još uvijek vrlo neodređena a prednost se danas daje teoriji abnormalne reakcije na antigen mikrorganizama ili autoantigen.

Morfologija:

Bilo gdje da se pojavi oštro je ograničen od ostalog zdravog dijela, a nekad je zahvaćeno više dijelova odjeljeno normalnim segmentima tzv. – “preskakajuće lezije”

30% zahvaćeno je tanko crijevo

50% zajedno tanko crijevo i kolon

20% samo kolon

Makroskopska slika: najranije promjene su:

hiperemija, edem i vlažnost zida a nakon nekog vremena

plitki, mali aftoidni ulcusi, koji se stapaju u

zmijolike ulcuse niz dužu crijevnu osovinu, međusobno se povezuju i formiraju tako:

duboke fisure odijeljene čvorastim zadebljanjima sluznice – slika kao ”popločana ulica”.

Kao rezultat imamo fibrozu čitavog zida i karakterističnu rigidnost “gumene cijevi” zahvaćenog segmenta, a lumen je znatno sužen što se radiografski može vidjeti kao “znak trake” dok barijeva kaša prolazi kroz suženi dio (zadebljanje zida i smanjenje lumena se rijetko viđaju u ulceroznom kolitisu). Nerijetko nastaje perforacija tih ulkusa i stvaraju se adhezije sa susjednim organima i zidom abdomena, fistulozne komunikacije sa drugim vijugama i apscesi.

Istovremeno mezenterij je zadebljan i fibrozan.

Mikroskopska slika: karakteristična je:

hronična transmuralna upalna reakcija uz istaknutu infiltraciju limfocita, histiocita, plazma-ćelija.

Fibroza prožima sve slojeve a posebno je uočljiva u submukoznom i subseroznom sloju.

Posebnost chronove bolesti ali prisutna samo u 40%-60% slučajeva su nekazeozni granulomi kojih nema u ulceroznom kolitisu.

47

Ako je zahvaćeno debelo crijevo – kolitis postoji mogućnost da se poslje dugotrajne bolesti jave displastične promjene u epitelnim ćelijama sluznice i smatra se da zbog toga postoji povećana mogućnost raka kolona, kod tankog crijeva rijetko dolazi do ovih displastičnih promjena.

Klinički tok:

Vrlo varijabilna slika. Dominira grčevita bol u abdomenu, groznica koja dugo traje. Počinje obično podmuklo ali kod mlađih zna početi naglo. Ako je zahvaćen kolon javi se nešto melene (ponekad masivno). Karakteristično je da se nakon početnog napada manifestacije smiruju i kasnije karakteristično vraćaju dok razmak između napada postaje kraći.(nekada prvi napad bude i zadnji).

Komplikacije: suženje lumena crijeva (do stepena ileusa), perforacija duboke fisure, krvarenje, karcinom kolona, toksična dilatacija kolona, sistemna amiloidoza.

Ulcerozni kolitis

Hronična rekurentna bolest sa proljevom, karakterizirana teškim ulceracijama koje počinju u rektumu a mogu se popeti proksimalno zahvatajući nekad i čitav kolon.

Bolest je nekada veoma slična chronovoj bolesti pa zbog toga treba uspostaviti kriterije kojim bi se odvojile jedna od druge:

- ulcerozni kolitis je ograničen na kolon (osim u povratnom ileitisu), počinje u rektumu i širi se prema gore

- ne vide se preskakajuće lezije

- ulceroinflamatorni proces je nespecifičan (kod Chrona je u 40-60% granulomatozan)

- ulkusi se vrlo rijetko šire ispod submukoze

- veća je mogućnost razvoja kolorektalnog karcinoma

Patogeneza:

Nepoznat uzrok! Najšire prihvaćena teorija je da neki nepoznat oblik autoimune reakcije stvara ove ulceracije potaknut nekim inače bezazlenim ili prehrambenim ili mikrobnim antigenom.

Interesantno ali iz neobjašnjenih razloga pušači su rjeđe zahvaćeni!

Morfologija:

Ovako napreduje:

sluznica je hiperemična, edematozna i mrvljiva. Kako bolest napreduje javljaju se

mali aftoidni ulkusi (ispod kojih su žarišta supuracije), u nastavku ulcusi se stapaju i stvaraju se

veliki nepravilni ulkusi (promjera nekoliko centimetara), koje odjeljuju

uski tračci preostale sluznice (tipični za ulcerozni kolitis) a nekada je ta sluznica i podminirana pa ostavlja tanke mostiće.

Obično postoji minimalna fibrozna induracija

Kad veliki dio rektuma ostaci normalne sluznice se izdižu iznad kao pseudopolipi

48

Ulceracije rijetko idu ispod submukoze ali mogu i perforirati stvarajući apscese i fistule

Kod krajnje akutnih slučajeva razvije se toksična dilatacija kolorektuma

Hronični trajanje sa dubokim penetracijama mogu razviti masivnije zadebljanje zida – (već liči na Chrona – Neno)

Histološke promjene:

U biti su to: “nespecifične ulcerozne upale akutne i hronične”

Početak - apscesi kripti sa gnojnom nekrozom okolnog epitela, povećanje i stapanje stvara

Velike ulkuse

Hronični slučajevi: ispod neutrofilne infiltracije u samim rubovima imamo hronični infiltrat (makrofagi, plazmaćelije, limfociti) a u toj zoni se može pojaviti i akutni vaskulitis

Kako proces staje, granulacijsko tkivo popunjava krater ulkusa

Slijedi regeneracija sluzničnog epitela

Klinički tok:

podmuklo, grčevi i poteškoće

slijede proljevi, često krvavi i sluzavi, tenezmi i teški bolovi u donjem abdomenu koji se defekacijom olakšavaju

u mnogim slučajevima bolest je hronična, povratna jenjavajuća, egzacerbacije su potaknute emocionalnim i fizičkim stresom

5% bolesnika umre od prvog napada u toku jedne godine od peritonitisa, sepse, krvarenja ili poremećaja hidratacije i elektrolita

najteža komplikacija je karcinom kolona koji se razvija proprcionalno sa dva faktora trajanje bolesti i rasprostranjenost

49

Malapsorpcioni sindrom

Nedostatak disharidaza

- Laktaza - Nedostaje cijepanje netopljivog disaharida laktoze na topljive monosaharide (glukoza i galaktoza) koji se mogu apsorbovati. Količina šećera koja dospijeva u debelo crijevo omogućava brz razvoj bakterija. Poremećaj može biti nasljedni (mnogo ozbiljnije teškoće jer kod djece stvara intoleranciju prema mlijeku) i stečeni (Chron, Celijačna Sprue, Postinfekciozna Sprue)

Celijačna Sprue

Nasljedno - Imunološki proizvedeno oštećenje sluznice tankog crijeva, nastaje nakon izlaganja žitaricama koje u sebi sadrže gluten (a u njemu je glavni krivac gliadin) a to su pšenica, raž, zob, ječam.

Patogeneza Imunološki faktori – nakon izlaganja glutenu stvaraju se antitijela IgA grupe protiv gliadina, i isto

tako dolazi i do stvaranja citotoksičnih T lym. Koja oštećuju sluznicu crijeva. Genetski faktori – normalno jer inače ne bi normalan čovjek mogao pojesti pšenicu a da se ovo ne

dogodi. Uglavnom 70% podudarnost kod monozigotnih blizanaca, i velika učestalost oboljenja u rodbini prvog koljena su dokazi za ovo

Toksični faktori – in vitro je dokazano da neke materije iz glutena direktno djeluju toksično na epitelne ćelije sluznice bez miješanja imunih mehanizama

Nastaje deskvamacija pokrovnog epitela (bez obzira na uzrok). Pojačano ljuštenje ima za posljedicu napadno povećanu proliferaciju ćelija koje su još nezrele i nisu u stanju da produkuju enzime važne za probavu i nastaje malapsorpcija.

MorfologijaMakroskopski: zahvaćena je sluznica tankog crijeva. Gdje dolazi do gubitka resičaste strukture uz izdužavanje kripti –izravnavanje sluznične površine.Histološki: Površinske epitelne ćelije su sasvim atipične, kubične ili pločaste uz gubitak mikrovila, često vakuolizirane. Broj limfocita i plazma ćelija umjereno je povišen.

Klinička slikaSvi se poremećaji vraćaju na normalu nakon nekoliko sedmica stroge dijete bez glutena, mada u rijetkim slučajevima ni na to nema odgovora Važno je reći da bolest dovodi do 10% incidence nastanka nekog malignog tumora (najčešće limfoma crijeva, a i karcinoma)

Postinfekcijska Sprue

Bolest je uzrokovana prethodnom crijevnom infekcijom uglavnom sa E.Colli, Klebsiella i vrste Enterobactera, a promjene koje nastaju identične su onim kao kod celijačne sprue.

Klinička slika: Malapsorpcija postane uočljiva nakon nekoliko dana ili sedmica od akutne proljevaste crijevne infekcije kod posjetilaca endemskih područja (npr. Karibi), dok lokalno stanovništvo nije gotovo nikad zahvaćeno a isto tako se bolest rijetko javlja van ovih endemskih područja.

50

Ako nije liječena može izazvati gubitak tjelesne težine, nekada i gubitak folata što dovodi do megaloblastne anemije. Primjena antibiotika ispravlja malapsorpciju. Čini se da nema povećane opasnosti od nastanka limfoma crijeva.

Whippleova bolest

Uzrokvana je vrlo tankim i malim intracelularnim bacilima koji izazivaju sistemnu bolest koja se očituje pretežno crijevnim poremećajima, uz zahvatanje CNS i artritisom.Bacili se nalaze u makrofagima u lamini propriji i vidljivi su samo elektronskim mikroskopom.

MorfologijaZid tankog crijeva je zadebljan a to je uzrokovano edemom sluznice. Resice su toliko proširene da criijeva izgledaju kao čupav tepih. U sluznici se nalaze mase makrofaga ispunjeni bacilima (stvarajući velike PAS pozitivne granule) a isti takvi makrofagi nađu se i u sinovijalnim membranama zahvaćenih zglobova, u mozgu i drugdje.

Istovremeno su proširene limfne žile sluznice (vjerovatno zbog opstrukcije) i začepljene su masnim kapljicama.

Klinička slika

Bolest je izuzetno rijetka. Bacili se ne mogu prenijeti. Lako se liječi primjenom odogovarajuće antibiotske terapije koja dovodi do dramatičnog poboljšanja.

51

Neoplazme tankog i debelog crijeva

Inače treba reći da je tanko crijevo iako veoma dugo, mnogo rjeđe sjedište neoplastičnih procesa nego debelo crijevo. Sve neoplazme koje ovdje opisujemo mogu se pojaviti i u tankom i u debelom crijevu ali su u tankom mnogo rjeđe.

Polipi (Adenomi)

Polip je svaka masa (čvorić) koja se izdiže iznad okolnog nivoa sluznice a u gastrointestinalnom traktu pod polipom podrazumjevamo one proliferativne i neoplastične lezije koje nastaju u epitelu sluznice (jer i neki tumori vezivnog tkiva koji rastu pod sluznicom mogu je izdizati iznad okoline).

Kolorektalni polipi se dijele u dvije grupe:1) Neneoplastični Polipi

- Hiperplastični polipi- Juvenilni polipi

2) Sporadični Adenomatozni Polipi- tubularni - vilozni- tubulovilozni

3) Sindrom Nasljedne Familijarne Polipoze

NENEOPLASTIČNI POLIPI

Hiperplastični polipi mala bradavicama slična poluloptasta izbočenja (manje od 5mm u dijametru), glatka i vlažna izbočenja sluznice najčešće smještena na vršcima sluzničnih nabora, više od 50% u rektosigmoideumu mada mogu biti bilo gdje u colonu češće multipli mada mogu biti i pojedinačni

grade ih: dobro diferencirane žlijezde i kripte odjeljene vezivnim tkivom lamine proprije

praktično nema malignog potencijala (mada neki mogu biti sjedište adenomatoznih promjena)

Juvenilni Polipi hamartomatozne proliferacije (građeni od velikih cističnih žlijezda koje obuhvaća lamina proprija) veliki (1 do 3cm), okrugli, glatki (ili lagano lobulirani) sa peteljkom (nekad dugom do 2cm) uglavnom su pojedinačni ali u sindromau juvenilne polipoze jave se svuda po kolonu

kod djece mlađe od 5god u rektumu

nemaju malignog potencijala (mogu biti izvor rektalnog krvarenja) mogu se zavrnuti oko peteljke – bolna infarkcija

SPORADIČNI ADENOMATOZNI POLIPI

Djele se na tri tipa prema histološkoj građi (tubularni, vilozni i tubulovilozni) Većina tubularnih adenoma je malena i na peteljci i obratno ako je na peteljci i malen onda je

najčešće to tubularni Većina viloznih su veliki i na širokoj osnovi i obratno ako je na širokoj osnovi i obrnuto ako su na

veliki i na širokoj bazi vjerovatno su vilozni Maligna alteracija zavisi od histološke građe, veličine i težina epitelne displazije i tako vilozni

karcinomi imaju 40% karcinomsku invaziju u sebi 1% vilozni, 5-10% tubulovilozni, ostatak tubularni podjednako muškarce i žene, a opasnost je povećana za oko 4 puta kod rodbine prvog

koljena

52

Potrebno je još naglasiti da većina ako ne i svi kolorektalni karcinomi nastaju unutar adenomatoznih polipa. Tj počinje kao adenom koji raste pa se sve slabije prepoznaje njegova granica i završava kao karcinom to je tzv. “slijed adenom-karcinom”

Tubularni Adenomi Mogu nastati svuda ali se najčešće nađu u rektumu (50%) Uglavnom su građeni od vitke petljke (1-2cm) i glavice slične malini (najviše 2,5cm u promjeru)

Peteljka je građena od normalne sluznice kolona Glavica od neoplastičnog epitela koji stvara razgranate žlijezde Ćelije hiperhromatične, nekad nepravilne, mogu ali ne moraju sekretovati sluz

Benigne lezije: žlijezde su dobro odijeljene laminom proprijom a nivo displazije je mali Dalje se mogu sresti: svi stepeni displazije od karcinoma in situ, karcinoma ograničenog na mukozu

i karcinoma koji pentetrira ispod u muskularis.Karcinomi ograničeni na mukozu imaju skoro nikakav metastatski potencijal a ako penetriraju u muskularis mukoze imaju potencijal širenja u regionalne limfne čvorove i dalje.

Mogu biti asimptomatski a otkrivaju se obično zbog okultnog krvarenja ili eventualno anemije

Vilozni Adenomi Nastaju pretežno u rektumu i rektosigmoidu Rastu na širokoj bazi (do 10cm) kao karfiolaste mase koje se izdižu iznad okoline 1-3cm Sa brojnim prstolikim papilama okrenutim prema lumenu

Građeni su od žlijezda sličnih epruvetama pokrivenih displastičnim epitelom Ćelije cilindrične, znatna hiperhromazija i nejednakost veličine jezgara

Mogu se sresti svi stepeni displazije, invazivni karcinom u oko 40% ovih lezija (učestalost zavisi od veličine polipa i nivoa displazije

Daju vrlo jasna krvarenja pa se lakše otkrivaju, mogu izlučivati puno mukoidnog materijala

Tubulovilozni Adenomi Po definiciji su sastavljeni od 25-50% viloznih područja, ostatak je tubularan, a imaju mješane

karakteristike i jednih i drugih A opasnost leži u tome da se mogu prepoznati kao tubularni a da kao vilozni sadrže žarišta

karcinomatoznih promjena

SINDROM NASLJEDNE FAMILIJARNE POLIPOZE

Možemo ih podijeliti na dvije glavne kategorijePolipi adenomatozni (visoka učestalost nastanka karcinoma)Polipi hamartomatozni (samo su nekad povezani sa karcinomom)

Familijarna nasljedna polipoza Autosomno dominantna bolest Bezbrojni, 1-3cm veliki adenomatozni polipi rasprostranjeni u git-u Najčešće u kolonu Pojavljuju se oko 25-te godine U narednih 10-15 godina ako se hirurški ne reseciraju 100% razvija se karcinom

Peutz-Jeghersov sindrom Autosomno dominantno Mukokutane pigmentacije (oko usana, palmarne površine ruku, oko genitalija, sluznice usne

šupljine, genitalne sluznice) i brojni (ali manje nego FAP) polipi hamartoznog tipas Iako bolesnici sa hamartoznim polipima imaju manju opasnost od razvoja karcinoma kod PJ

sindroma česti su karcinomi i to ne samo tankog i debelog crijeva nego i želuca, pankreasa, dojke, jajnika, materice ali ipak manje nego kod FAPa

53

Kolorektalni karcinom

Među malignim tumorima ubicama nalazi se na drugom mjestu (odmah iza karcinoma bronha). Vršak incidence je oko 60-70 godine, a ako se nađe kod mlađe osobe mora se posumnjati na pregzistirajući FAP ili ulcerozni kolitis.

Većina ovih karcinoma (možda i svi) nastaju od pregzistirajućih adenomatoznih polipa. Postoje brojni dokazi da u razvoju učestvuju genetski i okolišni faktori (npr. visok unos masti, smanjen unos vlaknaste hrane, itd.)

MorfologijaRasprostranjenost:

- 25% cekum i colon ascendens- 25% colon descendes i proksimalna sigma- 25% distalna sigma i rektum- 25% razbacan na drugim mjestima

- najčešće su pojedinačni (multipli su kod FAPa ili brojnih sporadičnih adenoma)

Makroskopski izgled: - Na desnoj strani –

polipoidni, gljivasti i izbočuju se u lumen kao karfiolaste mase (rjeđe su to kao plakovi i ulcerirani)

budući da je hrana u ovom dijelu crijeva još uvijek tečna rijetko uzrokuju opstrukciju vremenom i ovi penetriraju zid crijeva šire se u regionalne limfne čvorove pa u jetru i dalje

- Na lijevoj strani – prstenaste lezije koje znatno sužavaju lumen i kadkad uzrokuju opstrukciju a onda

proširenje proksimalnog dijela crijeva rubovi prstena su izdignuti, čvrst, čvorasti a srednja linija je ulcerirana vremenom penetriraju crijevni zid pa se mogu pojaviti kao serozni ili supserozni čvrsti

bjelkasti čvorići, dalje se šire u regionalne limfne čvorove i jetru i dalje

Ako su u vezi sa ulceroznim kolitisom i jedni i drugi mogu biti podmuklo infiltrativni i ti su oblici iako rijetki izuzetno agresivni i opasni, prošireni po tijelu u ranom stadiju razvoja.

Histološka slika: 95% su adenokarcinomi a mnogi stvaraju mucin. Oni koji rastu blizu anusa često imaju žarišta planocelularne degeneracije i zovemo ih

adenoskvamozni karcinomi.

Klinički tok i prognoza:Ostaju asimptomatski godinama i kad privuku pažnju okultnim krvarenjima, nelagodom u crijevima u čemu i leži njihova opasnost.

Prognoza zavisi od proširenosti, najjednostavnija i najšire prihvaćena tablica stepenovanja kolorektalnih karcinoma je Dukesova klasifikacija: Dukes A – ograničen na mukozu ne dopire do muskularis mukoze – nakon resekcije 75%-100% za

petogodišnje preživljavanje Dukes B1 – zahvata i muskularis mukoze Dukes B2 – kroz čitav zid a nisu zahvaćeni limfni čvorovi – resekcija 65% Dukes C1 – ograničen na zid i regionalne limfne čvorove Dukes C2 – kroz sve slojeve zida i regionalni limfni čvorvi – resekcija 15% Dukes D – udaljene metastaze – gameover man

*** napomena: ovo je samo tumačenje slika iz Robinsa ne mora biti tačno ***

54

Karcinoidni Tumori (Argentafinomi)

Nazvani su karcinoidni tumori jer je produženo preživljavanje bolesnika uprkos lokalnoj invazivnosti i metastazama. Nastaju iz neuroendokrinih ćelija, (prisutne u čitavom gitu, plućima, blijarnom traktu, pankreasu itd.) a velika većina tumora nastaje u gastrointestinalnom traktu i od toga najčešće u ileumu, desnom kolonu, apendiksu – srednji trakt). Vršak incidence je 60 god. ali se pojave u bilo kojem dobu života. Ćelije imaju sposobnost sinteze biološki aktivnih tvari npr. serotonin, histamin, ACTH, inzulin, kalcitonin. Ali treba naglasiti da nisu sve sekretorne. Imaju afinitiet za srebrene soli pa se zovu i argentafinomi.

Rasprostranjenost:- u apendiksu ili ileumu – najviše ukupno oko 80%-90%- u kolonu i želucu zajedno 10-20%- rektum oko 5%Inače su solitarni sem onih u želucu i ileumu koji imaju tendeciju multifokalnog raspoređivanja

Makroskopski izgled:Apendiks – loptaste otekline apendiksa, obliteriraju mu lumen, na presjeku se vidi solidna sivožuta neoplazma

Crijeva – submukozne mase stvaraju polipoidna ili kao plato uzdignuća pokrivena sluznicom koja može biti intaktna ili ulcerirana, na presjeku se vidi sivobjela do sivožuta infiltrativna lezija koja prožima mukozu, nekada muskularis sve do seroze. I jedni i drugi (mada mi nije jasno po čemu se razlikuju) su izvanredno čvrsti zahvaljujući izrazitoj dezmoplaziji

Histološka slika: Mogu stvarati otočiće, trabekule, žlijezde, nediferencirane tračke, uglavnom vrlo šaroliko ali su sve ćelije bez obzira šta grade monotono slične, oskudne ružičaste citoplazme, imaju granule u citoplazmi, okruglu ili ovalnu jezgru sa minimalnim varijacijama u veličini ćelija i jezgara. U neouobičajenim slučajevima postoji jasna anaplazija, nekad i lučenje mucina unutar ćelija.

Ponašanje:Veliki dio ilijačnih, želučanih i onih iz debelog crijeva kada se otkriju već su metastaziraliDok nasuprot rektalni i oni iz apendiksa gotovo nikad ne metastaziraju.

Klinički tok:Moguće je da proizvode mehaničke smetnje jer nekada probijaju do mezenterija tankog crijeva pa mogu uzrokovati savinuće do ileusa.Mnogo interesantnije je to što ovi tumori vrlo često sekretuju biološki aktivne tvari uzrokujućin:

- Karcinoidni sindrom – Vazomotorni poremećaji (navale krvi u kožu i očita cijanoza) Intestinalni hipermotilitet (proljevi, grčevi, povraćanje, mučnina) Respiratorni poremećaji (bronhokonstriktorni napadi, kašljanje, dispnea) Kardijalno zahvaćanje (nije jasno zbog čega – stenoza pulmonalnih zalistaka, endokardijalna

fibroza desnog srca, bronhalni karcionoidi zahvaćaju lijevo srce) Ova fibrzona reakcija postoji svuda po tijelu a ne samo po srcu (u intimi aorte kolagenski

plakovi, retroperitonealne i zdjelične fibroze itd.) Hepatomegalija – povezana sa metastazama u jetruOve simptome uglavnom izaziva serotonin kojeg luče neoplastične ćelije, ono što je bitno je da se serotonin razgrađuje u jetri tako da bi simptom postao manifestan a tumor je porijeklom iz gastrointestinalnog trakta moraju postojati metastaze u jetri, karcinoidni tumori drugih lokalizacije mogu razvijati sindrom i bez metastaza u jetri.

- Zolinger – Ellisoov sindrom – zbog pretjeranog lučenja gastrina

- Cushingov sindrom – povećana sekrecija ACTH

- Hiperinzulinizam –povećana sekrecija inzulina itd.

55

Sindrom Intestinalne Opstrukcije (Ileus)Je mnogo opasniji vid usporenja kretanja himusa kroz crijevo. U ovom slučaju hrana je fizički spriječena da se kreće a sam uzrok je važniji od posljedica nekretanja himusa. Ileus po etiologiji može biti funkcionalni i organski.

FUNKCIONALNI ILEUS

Pojavljuje se u dva oblika kao spastički (kada se pojavljuje spazam muskulature ileusa) – najčešće posljedica trovanja nekim materijama kao npr olovo, ili ga uzrokuju jaki bolovi, te se može pojaviti i kao paralitički ileus kao posljedica težih operativnih zahvata, adrenergične inhibicije motorike

ORGANSKI ILEUSJe mehaničke prirode i imamo ga u više oblika. Inaginacioni, strangulacioni, ikarceracioni, volvulacioni, opturacioni.- Invaginacioni ileus

Nastaje : uvlačenjem proksimalnog dijela tankog crijeva u distalni. Sreće se kod oštećenje nervnog tkiva uzidu crijeva tako da proksimalni dio ima bržu i jaču peristaltiku od distalnog a nekada distalni na podražaje odgovara antiperistaltikom što rezultira uvlačenjem proksimalnog dijela u distalni – nekada i do 1m. Krvni sudovi su dvostruko previjeni, još kada se hrana zaglavi zbog smanjenog lumena povećani pritisak potpuno blokira cirkulaciju i nastaje nekroza tog dijela crijeva. Hrana koja se na tom mjestu zadržava raspada se p i u uz oslabljenu cirkulaciju i nekrozu razvija se bakterijska infekcija i gangrena.

- Strangulacioni ileus Strangulacioni ileus nastaje poslje nekog upalnog procesa bilo u samom crijevu ili u njegovoj okolini. Eksudirana tekučina sadrži fibrin kojeg prvo zamjenjuje granulaciono tkivo potom pravo vezivo. Kako vezivo ima osobinu da se nakon određenog vremena kontrahuje ono ako je postavljeno u vidu prstena oko crijeva uzrokovaće na tom mjestu parcijalno suženje lumena. Prekid pasaže hrane uzrrokuje njeno raspadanje i u izaziva nagon na povraćanje. Može se komplikovati bakterijskom infekcijom.

- Inkarceriracioni ikterus Javlja se kod inkarcerirane hernije čiji je sadržaj crijevo. Prvi simptomi dolaze od cirkulacioni teškoća

- Volvulacioni ileus (volvulus) Osnova za ovaj vid ileusa je nenormalan razvoj mezenterija. Zbog različitih razloga al obično se radi o antiperistaltici ili tumorima crijevo se zamota u svoj mezenterij. Normalno dolazi do poremećaja cirkulacije u tom dijelu crijeva i nekrozi

- Optuarcioni ileus Nastaje začepljavanjem lumena crijeva. Može biti zbog tumora, nakupina parazita, crijevnih kamenaca (sterkoliti ili enteroliti).

Bez obzira na uzrok kod svih ileusa manifestuju se poremećaji na sljedećim poljima:- motorika - zbog otežanog kretanja hrane razvija se kompenzatorna hipertrofija mišića uz pojačanu

peristaltiku dovodi do pojave abdomenalnih kolika. Ukoliko ni pojačana peristaltika ne progura crijevni sadržaj kroz otvor kao odgovor javlja se antiperistaltički talas koji sve išćera napolje. U slučaju da duže vrijeme traje posljedično se javlja insuficijencija i dilatacija hipertrofičnog crijeva.

- Sekrecija – ileus je redovno praćen oštećenjem vaskularne mreže crijeva. Kroz oštećen zid krvnih sudova izlaze izlazi tekućina u lumen crijeva gube se minerali i voda – dehidratacija - a iz lumena crijeva vrlo često materije nastale iz hrane koja se raspada ulaze u krv. A moguća je i prava obilna hemoragija zbog masovnog oštećenja sluznice.

56

Apendiks

APENDICITIS

Upala apendiksa je veoma česta bolest (u oko 10% ukupne populacije), nejasne patogeneze a nekad je bila pripisivana opstrukciji lumena koja uzrokuje proširenje začepljenog segmenta kako se nakuplja sluzava masa, nakon čega slijedi bakterijska invazija, ali se ta opstrukcija dokaže samo kod 50% slučajeva (fekalitetom, strangulacijom, povećanjem limfnog tkiva sluznice itd.)

Morfologija:Klasično se dijeli na akutni supurativni i akutni gangrenozni apendicits-Akutni supurativni apendicits – neutrofilna eksudacija kroz čitavu debljinu zida lumen može biti ispunjen gnojem supserozne krvne žile zahvata kongestija pa često postoji fibrinozni eksudat koji pokriva serozu (a

to je odgovorno za crvenkasti granularni izgled akutnog apendiksa) Napredovanje:

neutrofilna reakcija je izraženija u sluzinci i zidu pojavljuju se žarišta supurativvne nekroze serozna reakcija je više izražena a eksudat na njoj je sada supurativan, gnojenje se može proširiti

na okolne strukture kao što je omentum...

- Akutni gangrenozni apendicitis – proces napreduje edem ugrožava krvnu opskrbu, nastaje ishemija koja uveliko povećava upalni proces nastaju žarišta hemoragijske ulceracije sluznice nastaju žarišta nekroze koja se šiti kroz čitav zid sve do seroze ovaj stadije prethodi rupturi apendiksa periapendiksna reakcija je još izraženija, do eventualnog generalizovanog peritonitisa

Klinički tok blagi periumbilikalni bol slijedi, anoreksija, mučnina povraćanje bolna osjetljivost desnog hemiabdomena u par sati ovaj bol se pretvara u duboku stalnu bol rano se u toku bolesti javljaju groznica i leukocitoza

Hronični apendicitis je u odsustvu chronove bolesti rijetkost

TUMORI APENDIKSA

- Karcinoidi –već opisani

- Mukokela –proširenje lumena apendiksa sluzavom sekrecijom, a može biti uzrokovana opstrukcijom lumena i neoplastičnom sluzavom sekrecijom Opstruktivna Mukokela – najčešće je izaziva fekalna opstrukcija lumena omogućavajući

nakupljanje sekreta a bakterijska invazija nije uključena. Rastezanje koje ona uzrokujue uskoro dovodi do atrofije sluzničnih ćelija koje

luče mucin pa se prošireni apendiks prestaje širiti. Ovaj je oblik asimptomatičan Neoplastična mukokela – može poticati od benignih i malignih neoplazmi

Mucinozni cistadenom apendiksa – benigna proliferacija sluzničnog epitela koji luči sluz (histološki identičan svom burazeru u ovariju). Izaziva proširenje mnogo veće od onog kod opstruktivne mukokele (oko 2-3cm u lumenu) a perforacija je moguća u 20%slučajeva , budući da se radi o benignom procesu nakupine ne sadrže neoplastične ćelije i nema peritonealnih tumorskih implatata.

cistadenokarcinomi - Maligni koji u slučaju perforacije ili penetracije slijedi implantacija karcinomskih ćelija po čitavoj peritonealnoj šupljijni koja postaje ispunjena mucinom – “Pseudomyxoma peritonei” a identična forma može nastati nakon perforacije cistadenokarcinoma jajnika.

57

ICTERUS – ŽUTICA

Ikterus je naziv za oboljenje kod kojeg je prisutno pigmentiranje žučju tj. bilirubinom kao glavnim nosiocom njene boje.

I žutica kao i većina drugih pigmentacija može se naći kako u opštoj tako i u lokalnoj formi.

Lokalnu pigmentaciju bilirubinom nalazimo u tkivu oko hematoma kao posljedicu raspada eritrocita, tako da se npr. na koži sreću žuti i žutozeleni tonovi tamo gdje je bila modrica.

Icterus universalis je opšte pigmentiranje organizma žučju kao posljedica bilirubinaemiae ili cholaeimia (žuč u krvi)

Krv raznosi bilirubin i taloži ga svuda po organizmu po raznim tkivima a moguće je da i pigmentira neke druge tjelesne tečnosti kao što su likvor, znoj mokraća (bilirubinuria)

Pigmentacija se normalno mnogo bolje primjeti na tkivima koja su sama po sebi blijeda kao npr. beonjača itd.

Taloženje žuči, njenih pigmenata u velikim količinama u ćelijama pravi oštećenja a naročito su na njih osjetljive ganglijske ćelije pa nerijetko se ikterus još udružuje sa simtomima oštećenja CNSa.

Isto tako i bubreg je osjetljiv na djelovanje žučnih pigmenata koji se u njemu talože te nastaje holemična nekroza uz raspadanje epitelnih ćelija kanalića a moguće je začepljavanje bubrežnih kanalića bilirubinskim cilindrima što dovodi do uremije.

Mehanizmi nastanka ikterusa nisu jedinstveni nego razlikujemo tri osnovna: resorpcioni, retencioni i hemolitički.

ICTERUS RESORBTIONIS

Resoprcioni ikterus razvija se ukoliko se na putevima otjecanja žuči iz jetre pojavi neka mehanička zapreka što je najčešće žučni kamenac. Posljedica toga je da stolica ostane bez karakteristične boje i bude blijeda (acholia) što je važan simptom u dijagnosticiranju.

Bez obzira na karakter mehaničke zapreke mehanizam je u osnovi jedinstven: jetra nastavlja da luči žuč, žučni sudovi poprimaju veću količinu žuči, raste pritisak, zidovi žučnih sudova se istežu, kasnije pucaju i žuč ulazi u intercelularne prostore i mješa se sa limfom koja je nosi u krv a krv raznosi po organizmu i taloži.

Ovaj blirubin kojeg su stvorili hepatociti i izlučili u žuč je tzv. direktni bilirubin, njegova bitna karakteristika je da prolazi kroz bubrežne filtre i pigmentira mokraću tamnosmeđe za razliku od indirektnog bilirubina koji to ne radi.

Ikterus koji nastaje zavisno od karaktera mehaničke zapreke može biti trajni ili prolazni (zavisno od toga da li je zapreka trajna ili ne).

Najčešći uzročnici su: žučni kamenci, pritisak na žučne vodove izvana (tumor, ehinokokna cista, upale peritoneuma, hepatoduodenalnog ligamenta), upale žučnih vodova (cholangitis) a nerijetko i paraziti kao npr Ascaris Lumbricoides, a trajne zastoje uzrokuju karcinom glave pankreasa, papillae vateri, holedokusa, hepatikusa.

Dugotrajan zastoj uzrokuje cirozu jetre – Cirrhosis biliaris hepatis

ICTERUS RETENTIONIS

Drugi naziv je infekciozni, hepatocelularni, parenhimatozni, toksični itd. Osnova je da je parenhim jetre toliko oštećen da ne može da prihvati sav bilirubin koji dolazi kroz krv i žuč se dakle zadržava u krvi.

Pošto hepatociti koji su preživjeli i dalje stvaraju žuč stolica se pigmentira i nema simptoma aholije.

Ova vrsta ikterusa najčešće nastaje kao posljedica upala jetre (npr. akutna žučna atrofija), trovanja koja oštećuju parenhim, te kao posljedica djelovanja mikrobioloških agensa koji oštećuju jetreni parenhim.

58

ICTERUS HAEMOLITICUS

Javlja se u slučajevima prekomjerne hemolize eritrocita, od oslobođenog hemoglobina stvori se velika količina bilirubina u krvi i jetra ga ne može izlučiti izvaditi svog iz krvi tako da on pigmentira organizam.

Ovaj bilirubin naziva se indirektni a bitna razlika od direktnog je što se ne filtrira kroz bubrežne filtre pa je mokraća nepigmentirana.

Što se stolice tiče ona je hiperpigmentirana jer jetra uz svoj bilirubin koji izlučuje normalno pokušava da eliminiše i onaj nastao hemolizom.

Nalazimo ga kao simptom mnogih hemolitičkih anemija (icterus familiaris, anaemia perniciosa, anaemia haemolytica congenita), zatim kod transfuzije inkompatibilne krvne grupe, djelovanja hemolitičkih otrova (zmijski otrov, saponini, toksin hemolitičih streptokoka)

ICTERUS NEONATORUM Je fiziološka pojava koja se javi kod norođenčadi, zbog toga što im se broj eritrocita naglo smanjuje fiziološko hemolizom jer je oksigenacija krvi naglo porasla. Bitno je da ga ne zamjenimo sa icterus gravis neonati koji je simptom kongenitalne hemolize.

Bolesti jetre kod djece – Žutica kod djece

Najčešće se radi od nezrelosti sistema glukuroniltransferaze – te se povećava koncentracije nekonjugovanog bilirubina (indirektni). Sistem glukuroniltransferaze postaje aktivan negdje u drugoj sedmici po rođenju pa su faktički fiziološke ove žutice.I srednje izražena hemoliza može biti uzrokom hiperbilirubinemije i žutice.Treći način je da postoje nasljedni defekti u metabolizmu bilirubina - vrlo je rijetko oboljenje i biće opisana poslje sa drugim hereditarnim hiperbilirubinemijama. Žutice kod djece povezane sa holostazom takođe su rijetke ali mogu biti vrlo opasne pa ih opisujemo.

Nastaje hiperbilirubinemija konjugovanog tipa, kao rezultat oštećenja ćelija jetrenog parenhima – 80% (npr. kod neonatalnog hepatitisa), ekstrahepatalna atrezija žućnih vodova 20%.

NEONATALNI HEPATITIS

U 60% idiopatski Ostatak – virusni (npr CMV), bakterije (Treponema Pallidum) genetrski i neki metaboličkiporemećaji (nedostatak 1 antitripsina, galaktozemija, i isključiva parenteralna prehrana (čime zaključujemo da je naziv hepatitis pogrešan jer očito nije sve povezano sa upalom)

Histološke promjene: Orijaški hepatociti, infiltrati mononukleara u portalnim prostorima, brojne Kupfferove ćelije,

u žučnim kanalićima vidi se žuč. Ovisno o uzroku nađu se intracitoplazmatske inkluzije (nedostatak 1 antitripsina),

inkluzije u jezgrama (CMV), masna metamorfoza i ciroza (kod metaboličkih poremećaja).

Većinu oboljelih od neonatalnog hepatitisa čine muška djeca male tjelesne težine, a kod jedne trećine nalazimo i druge anomalije

Atrezija ekstrahepatalnih žuščnih vodova (EHBA)

EHBA je po definiciji kompletna opstrukcija glavnog žučnog voda ili većeg dijela žučnih vodova a da se u anamnezi ne mogu naći dokazi o traumu.

Histološke promjeneUpalna infiltracija i fibrozni ožiljci periduktalno u jetri kao i oko glavnog vodaProliferacija malih žučnih vodova praćena ponekad nestankom većih interlobularnih vodovaPeriportalna fibroza i ciroza koje se pojavljuju nakon nekoliko mjeseci, sa jasnom holostazom

Najčešće se javlja u donošene ženske djece, djeca pokazuju progresivnu žuticu, laboratorijskim nalazima se ne razlikuje od neonatalnog hepatitisa međutim biopsijom da. Bez hirurškog zahvata – transplantacije prognoza je fatalna.

59

60

VIRUSNI HEPATITIS

Virus Tip Način prenosa

Dani inkubacije

Fulminantni hepatitis

Stanje nosioca

Hronični hepatits

Hepatocelularni karcinom

VHA RNK Feko-oralno 15-45 0.1-0.4% Nema Nema Ne

VHB DNK Parenteralno i intimni kontakt

30-180 1-4% 0.1-1% davalaca krvi

5-10% akutnih infekcija

Da

VHC RNK Parenteralno i intimni kontakt

20-90 Rijetko 0.4%-1.4% davalaca krvi

40-60% Da

VHD RNK Parenteralno i intimni kontakt

30-50 (superinfekcija)

? Kod narkomana i hemofiličara

<5% koinfkecija>70% superinfekcija

Kao i HBV

VHE RNK Vodom 15-60 0.5% - 3% (20% kod trudnica)

Nepoznato Nema Vjerovatno (nije poznato)

Virusne hepatitise mogu izazvati razne vrste pa tako ih mogu izazvati i CMV, i virus infektivne mononukleoze itd, ali mi razmatramo hepatotropne viruse (to su oni koji prije svega oštećuju hepatocite a ne druge organe po tijelu). Mi opisujemo njih 5, mada ih ima više

Zavisno od mnogih faktora, kako konstitucije bolesnika tako i okolišnih faktora, virulencije itd virusi mogu izazvati određene kliničke sindrome koje ćemo kasnije opisati i pri tome neki su virusi skloniji da izazivaju neki sindrom od drugih itd.)

Pored ovih sranja u tabeli da kažemo i nešto o svakom što je zanimljivo:

VHA - fekooralni put --> niska higijena. U endemska područja spada i naša zemljaVHB – VHC – neA neB, postransfuzijski hepatitsVHD – interesantan virus, defektne replikacije jer njegovu kapsulu izgrađuje antigen B virusa tako da može postojati samo u toku infekcije b virusom (koinfekcija) ili kod stanja hroničnog nosioca VHBa (superinfekcija)

VHE – ON JE INTERESANTAN ZBOG TOGA ŠTO AKO INFICIRA TRUDNICE KOD NJIH IZAZIVA FULMINATNI HEPATIS U 20% SLUČAJEVA.

Virusi mogu uzrokovati oštećenja direktinim citopatogenim efektom ili mnogo češće a to je da indukuju imuni odgovor protiv hepatocita zaraženih ovim virusom.

Klinički sindromi

1. Asimptomatska infekcija2. Akutni virusni hepatitis3. Fulminantni hepatitis4. Stanje nosioca5. Hronični hepatitis

AKUTNI HEPATITIS

Najčešći uzročnik je VHA pogotovo ako se bolest javi u epidemijskom obliku.Može se podijeliti u 4 faze1. IKUBACIJSKO RAZDOBLJE

Bolesnik je asimptomatičan, pred kraj ove faze rastu AlAT i AsAT2. PREIKTERIČNI STADIJ

Povećana i osjetljiva jetra, javljaju se umor mučnina, gubitak apetita, gađenje na kafu i cigare, rijetko su tu povećana temperatura, glavobolja, proliv, povraćanje. Ako je uzročnik VHB mogu nastati imuni kompleksi koji se odlažu pa imamo glomerulonefritis, arteritis, sistemni vaskulitis. Ako u ovom stadiju dođe do izlječenja govorimo o anikteričnom hepatitisu

61

3. IKTERIČNI STADIJPovećana i osjetljiva jetra. Raste temperatura, tresavica, glavobolja i bol u donjem dijelu trbuha.Raste konjugovani bilirubin pa je mokraća tamna, stolica svijetla zbog holestaze.Neposredno prije nego što bolesnik požuti nestaje temperatura, žučne soli odložene u kožu izazivaju svrab

4. REKONVALESCENCIJAZavisno od vrste virusa koja ga je izazvala nastaje nakon nekoliko sedmica 6-kod A ili 16kod B

Morfologija: Burenje jetrenih ćelija (citoplazma je praznog izgleda, sa ostacima ćelijskih organela u njoj) =>

degeneracija u obliku baloniranja a promjene su najizraženije u centrolobularnim područjima Bubrenje izaziva nekrozu hepatocita i srećemo dva tipa te nekroze:

Jetrene ćelije ispadaju iz gredica i nalaze se između kolabiranih retikulinskih vlakana Kondenzacija i fragmentacija ćelija usljed njihove smrti – pa se stvaraju acidofilna

(Councilmanova) tjelašca koje onda mogu fagocitirati makrofagi Na vrhuncu bolesti vidi se hiperpalazija kupferovih ćelija i makrofaga u portalnim

prostorima (sa granulama lipofuscina), upalni infiltrati (makrofagi limfociti) u portalnim prostorima. Te sličan tip infiltrata unutar lobulusa.

U stadiju oporavka – vidi se jasna regeneracija jetrenih ćelija

Najčešći ishod je potpuno ozdravljenje (naročito ako se radi kod slučajeva VHA i VHE (osim kod trudnica) ali je mogući završetak ovog stanja je i razvoj fulminantnog hepatitisa

FULMINANTNI HEPATITIS

1%- inficiranih sa VHA1-4% VHB (nije jasno da li ga povećava VHD)2-5% VHC0.5%-3% VHE ali trudnice 20%-50%

početak bolest karakteriziran je iznenadnim i brzim oštećenjem jetrenog parenhima što ima za posljedicu nagli ispad jetrenih funkcija (poremećen mehanizam koagulacije, encefalopatija u okviru promjena koje se javljaju kod akutnog hepatitisa)

ako se ovi simptomi jave unutar prve dvije sedmice bolest je fulminatnog tipa a ako se jave 2-3 sedmice pa do tri mjeseca nakon prvih simptoma govorimo o

subfulminantnom hepatitisu

MorfologijaKarakteristika je nekroza masivna ili submasivna Masivna nekroza – jetra je u početku normalne veličine a u kasnioj fazi nekrotična žarišta se resorbuju i jetra se pretvori u mlohav crvenkastozeleni organ, nabrane čaure.Submasivna nekroza – ona se može preživjeti, regenerati hepatocita izazivaju neravnu nodularnu površinu jetre

Nekroza u fulminatnom hepatitisu je koagulaciona ili kolikvaciona, uništeni cijeli režnjići. Začuđujuće koliko je malo upalnog infiltrata. A ako bolesnik preživi javljaju se nepravilni čvorići regenerata, nevjerovatno malo ožiljnog tkiva, mogu nastati pseudolobuli itd.

Klinički tok:Ima smrtnost od 70% - 90%. Najbolja prognoza je kod VHA a najgora kod VHC.Bolesnici ako prežive postaju doživotno imuni na tip virusa koji je izazvao bolest i ne pokazuju tendenciju prelaska oblik hroničnog nosioca (što ukazuje na to da je bolest izazva prevelikim imunim odogovorom na uzročnika u čemu stradaju hepatociti masivno – Neno!)

62

STANJE HRONIČNOG NOSIOCA VIRUSA

U Zdravoj ili prividno zdravoj osobi nalazi se virus koji može inficirati drugu osobu. Obično se radi o tome da inficiran organzimam ne može adekvatno odgovoriti na infekciju pa se ne razvija bolest nego stanje hroničnog nosioca virusa.Za hepatotropne viruse poznata su dva stanja hroničnog nosioca virusa:a) nosilac je zdrav i nema znakova upalne bolestib) nosilac ima znakove za hronični hepatitis (pri čemu on ne mora ispoljavati nikakve

simptome

VHA nema stanje nosioca virusa, dok za je za VHE nepoznatoStanje nosioca mogu izazvati VHB, VHC i VHD poslje akutne infekcije. Posebno značajan nastanak ovog stanja je kada trudnica transplacentarno prenese na fetus ovaj virus. Virus u tako mladom organizmu nedovoljno razvijen imuni sistem omgoućava višegodišnju toleranciju pa se virus bez ispoljavanja oboljenja prenosi do mladosti. Na stanje nosioca virusa bitno utiču mnogi imunološki faktori (konstitucija, imunosupresivno liječenje, mnogobrojne primljene transfuzije)Morfologija: Kod zdravih nosilaca – jetreni parenhim je normalnog izgleda ali se nađu promijenjeni

hepatociti koji sadrže VHB i njihova citoplazma izgleda poput brušenog stakla. Nosioci sa znakovima hroničnog hepatitisa – osim ovih ćelija sa citoplazmom poput

brušenog stakla (zanimljivo je da se te ćelije nalaze u mnogo većem broju kod zdravih nosilaca) mogu imati i druge morfološke promjene

HRONIČNI HEPATITIS

Def. Hronični hepatitis je kontinuirana upala sa nekrozom hepatocita koja traje duže od šest mjeseci.

Najčešće nastaje kao posljedica infekcije sa VHB (posebno ako je udružena sa VHD) ili infekcije sa VHC ali hronični hepatitis može biti posljedica i jatrogenog oštećenja hepatocita, Wilsonove bolesti, nedostatak alfa-1 antitripsina, kao i autoimune geneze.

Dijeli se na: hronični perzistentni hepatitis i hronični aktivni hepatitis.

HRONIČNI PERZISTENTNI HEPATITIS

Karakteristika su minimalne nekroze i benigan tok (ali se danas smatra da neke infekcije mogu i od ovog oblika razviti cirozu jetre – posebno kod VHC infekcije).

Histološki: imamo dvije slikeTipični HPH:

- nema nekroza jetrenih ćelija- u portalnim prostorima gusti infiltrat limfocita, plazma ćelija i makrofaga

Hronični “lobularni” hepatitis:- rijetki hepatociti pokazuju degenerativne promjene ali i nekroze- ifniltrat u protalnim prostorima sa tek nešto malo upalnih ćelija

Važno je da kod oba oblika postoji očuvana lamina limitans (odvaja parenhim od portalnih prostora i za razliku od HAH picemeal nekroze i fibroze minmalne su

HRONIČNI AKTIVNI HEPATITIS

63

Progresivna destrukcija jetrenog parenhima koja poslje određenog vremena kod najvećeg broja slučajeva dovodi do ciroze jetre i ispada jetrenih funkcija

Histološke karakteristike:- portalna i periportalna infiltracija limfocitima, plazma ćelijama i makrofagima (nije očuvana lamina limitans nego infiltrat prodire u lobule)- piecemeal nekroze – aktivne destrukcija jetrenih ćelija na granici između periportalnih infiltrata i susjednih hepatocita kao da je područje parenhima uz laminu limitans izjedeno od moljaca)- premoštavajuće (bridging) nekroze – nekroze koje se javljaju između dvije centralne vene, dva portalna prostora ili između centralne vene i portalnog prostora ukazuju na teške oblike hroničnog aktivnog hepatitisa-fibroza – javlja se kod posebno teških HAHova iz premoštavajućih nekroza što vodi u cirozu jetre.

Uz sve ovo nađu se i znakovi holestaze, degeneracije hepatocita, hiperplazije kupferovih ćelija itd.

Kada se jednom dijagnosticira hronični aktivni hepatitis ciroza se obično razvija za par godina, a bolesnici kojima je oboljenje izazvao VHB+VHD skloniji su težim oblicima i u toj skupni bolesnika mortalitet je visok.

Bitno je naglasiti i ovo: hronični aktivni hepatitis uz odgovarajuće liječenje može preću hronični perzistentni hepatitis a isto tako ovaj rasplamsavanjem može preći u hronični aktivni hepatitis.Isto tako hronični aktivni hepatitis može preći u cirozu jetre ili stvoriti povoljno tlo za nastanak hepatocelularnog karcinoma.

64

AUTOIMUNI HRONIČNI HEPATITIS

Hronični hepatitis za koga se ne može dokazati virusna etiologija ni povezanost sa lijekovima smatra se de je autoimunog porijekla

Najčešće se javlja kod mlađih žena koje još uvijek imaju redovnu menstruacijuČesto je povezan sa drugim oblicima autoimunih bolesti (tireoiditis, artritis, vaskulitis i Sjorgenov sindrom)Kod većine bolesnika sa ovim oblikom hroničnog hepatitisa dobar odgovor se postiže davanjem steroida dok je upravo suprotno kod HAHa izazvanog virusom

Morfološki se teško ili nikako ne razlikuje od virusnog HAHa ali treba naglasiti da se ovdje ne vide ćelije citoplazme kao brušeno staklo. Slike HPHa (očuvana lamina i bez nekroza) rijetko se sreću.

Bolesti jetre uzrokovane lijekovima

Treapeutska sredstva kao i otrovi iz okoline mogu izazvati bilo kakva oboljenja u jetri – od hepatitisa sličnih virusnim koji se razvijaju u cirozu, do vaskularnih okluzija i portalne hipertenzije.

U oko %5 ikterusa uzrok treba tražiti u lijekovima a čak 25% fulminantnog hepatitisa je takođe posljedica lijekova

Djelovanje lijekova se može klasificirati na:Predvidivu reakciju – gdje oštećenja nastaju kod bilo koje osobe koja akumulira dovoljnu dozu lijeka u sebi i oštećenje jetre u stvari zavisi od toga kada će se ta koncetnacija postići. Lijekovi koji uzrokuju ovakvu reakciju obično stvaraju granulomeTetracikliniCitostaticiacetaminofen

Idiosinkrazija – zavisi od sposobnosti domaćina da izazove imunološki odgovor (hipersenzitivna reakcija) i drugo je na koji način domaćin metabolira lijek (npr. da li dovoljno brzo odstranjuje toksične metabolite lijeka).Halotan (uz virusni hepatitis najčešći uzrok fulminantnog hepatitisa) – npr – u oko 20% ljudi jednokratno izloženih halotanu javlja se srednje izražena nekroza hepatocita kao rezultat izravnog toksičnog učinka halotana.Sdruge strane halotan izaziva i hipersenzitivnu reakciju tako da kod nekih ljudi izloženih njegovom djelovanju više puta izaziva masivnu nekrozu hepatocita

65

CIROZA JETRE

To je nodularna pregradnja jetrenog parenhima uvjetovana umnoženim vezivniim tkivom i posljedičnim cirkulatornim i funkcionalnim smetnjama a uzrokovana je nekrozama, upalom degeneracijom i regeneracijom parehima Podrazumjeba difuznu fibrozu i nodulizaciju arhitekture jetre a klinički se manifestuje portalnom hipertenzijom i insuficijencijom jetre

U cirozi se kolagen ne nalazi samo u portalnim prostorima neho se nalazi i unutar režnjića u Disseovim porstorima i oko v.lobuli centralis a produkt je Itovih ćelija (koje sadrže masne kapljice pa ih nazivaju i lipociti) koje se nalaze uz endotelne sinusoidalne ćelije diseovih prostora a koje pod utjecajem citokina hepatocita, endotelnih, kupferovh i ćelija i pod utjecajem produkata upalnih ćelija pretvore u miofibroblaste koje luče kolagen.

Ako premoštavanjem protoportalnog područja ili portocentrolobularnog područja stvaraju se mali noduli a ako okružuju više lobula nastaju veliki noduli. E sad ja ne znam jel to sad znači ono da se dijeli na mikronodularnu (<3mm) i na makronodularnu (>3mm) a valjda to znači to. Na nodularnost utječu i regenerati hepatocita okruženi vezivom.

Mi je osim po ovoj morfologiji djelimo i prema etiologiji na

1. alkholnu cirozu jetre - 60-70%2. postnekrotičnu cirozu - 10%3. Kriptogena ciroza - 10-15%4. bilijarnu cirozu (primarna i sekundarna) - 5-10%5. pigmentna ciroza u hemohromatozi - 5%6. Ciroza povezana sa Wilsonovom bolesti - rijetko7. Ciroza zbog nedostatka alfa1 antitripsina - rijetko

ALKOHOLNA BOLEST JETRE I CIROZA

Alkohol može izazvati sam za sebe toksični učinak na hepatocite ali je vjerovatnije da je toksični mehanizam povezan sa nekim od alkoholnih metabolita i oštećenim izmorenim mehanizmom za detoksikaciju alkohola u jetri.

Alkohol u jetri izaziva tri vrste oštećenja: masna metamorfoza hepatocita, alkoholni hepatitis, alkoholna ciroza.

MASNA METAMORFOZA

Jetra je uvećana (4-5kg), mekana žuta i masna, može lako puknuti.Masne kaplice se nalaze u hepatocitima i to u početku centrolobularno a kasnije u težim slučajevima zahvaćen je cijeli režnjić. Sobzirom na raspored masti u hepatocitu razlikujemo dvije forme:- makrovezikularna steatoza jedna kapljica ispunjava hepatocit i jezgru mu tjera na periferiju-mikrovezikularna steatoza kao kod reyovog sindromaHepatocit može na kraju prsnuti pa se mast izljeva u ekstracelularni prostor pri čemu nastaju tzv lipogranulomiAko se prestane piti prije nastanka fibroze masna metamoroza je reverzibilna.

ALKOHOLNI HEPATITIS

66

Je skup morfoloških promjena koje se pojavljuju nakon opetovanih konzumacija velike količine alkohola bubrenje hepatocita kao posljedica nakupljanja vode i masti u njima nekroza oštećenih hepatocita upalna reakcija sastavljena od neutrofila, makrofaga i nešto limfocita u žarištima nekroze

hepatocita i oko njega Mallory tjekašca – intracitoplazmatske hijaline inkluzije koje se nađu kod većine

bolesnika oko jezgre nabubrenih i mrtvih hepatocita. Izgledaju kao eozinofilni materijal a predstavljaju agregate filamenata proteina (koji su valjda nastali u toku raspada proteina)

Ovo bi bila najčešća slika. Moguća su i odstupanja od kojih je najvažnije: pojava fibroze u centrolobularnoj zoni sa perivenularnom centralnom sklerozom što daje

portalnu hipertenziju bez znakova ciroze jetre

67

ALKOHOLNA CIROZA JETREKonačni ireverzibilni oblik alkoholne bolesti jetre. Razvija se postepeno

Na početku:- povećana, masna, žućkasta i glatka jetra- na prerezu mikronodularna (1-3mm) na presjeku. Ovo odgovara nježnim vezivnim septama koja povezuju protalne prostore i protalne prostore i perilobularne prostore.

Vremenom se količina masti u jetri smanjuje, pojave se makronodularni pojedinačni čvorovi najvjerovatnije kao izraz nekih regeneracija hepatocita a fibroza se razvija dalje i imamoNa kraju:

- smanjenu (manja od normalne) smeđastu jetrugdje je fibroza još više izražena (portalni prostori i perilobularni prostori potpuno su uklopjeni u vezivno tkivo) a parenhima je sve manje i u održanim hepatocitima nalazi se mast i kadkad znakovi alkoholnog hepatitisa, manje nakupine limfocita i reaktivna proliferacija žučnih vodova vide se unutar vezivnih tračaka

KLINIČKI TOK:masna metamorfoza – asimptomatski bolesnik sa povećanom jetrom rijetko sa

žuticom

68

ciroza i insuficijencija – mršavi žuti bolesnik alkoholni hepatitis – negdje u sredini – može biti asimptomatski ali najčešće su simptomi slični onima kod virusnog hepatitisa: mučnina povraćanje, gađenje prema jelu. Žutica, osjetljiva i povećana jetra i temperatura, u težim slučajevima edem, ascites, encefalopatija

69

POSTNEKROTIČNA CIROZA JETRE

Odje vidimo velike nodule odjeljenje širokim vezivnim tračcima – makronodularna ciroza. Često je posljedica multiplih ali u najvećem broju slučajeva nepoznatog uzroka (ti slučajevi zovu se kriptogene ciroze). Od poznatih uzroka prije svega dođu virusne infekcije i to kao posljedica hroničnog aktivnog hepatitisa VHB (nekad udružen sa VHD), VHC. Dalje moguće je da bude uzrokovana i jatrogeno a samo neki slučajevi nastaju od fulminatnog hepatitisa.

Dalje kod nekih alkoholnih ciroza postoje nastajanja velikih nodula pa bi se i taj nalaz mogao svrstati pod postnekrotične ciroze jetre.

Makroskopski: Izgled jetre zavisi od veličine destrukcije poslje koje je usljedilo ožiljavanje. Najčešće je jetra smanjena i smežurana. Dijagnostički kriterij za postnekrotičnu cirozu su tipični veliki vezivni ožiljci između kojih se vide

čvorovi jetrenog parenhima. Čvorvi su tipično veliki 5-8cm u promjeru.Histološki:

vrlo široki vezivni ožiljicu između ožiljaka nepravilne nakupine regenerata hepatocita u vezivnim ožiljcima vide se nakupine limfocita, makrofagi i proliferirajući žučni kanalići

Klinički:Portalna hipertenzija, insuficijencija jetre, žutica.

BILIJARNA CIROZA

Bilijarna ciroza povezana je sa upalom i destrukcijom žučnih kanalića. Fibroza je lokalizovana prvenstveno u portalnim prostorima uz premoštavanje lobula portoportalnim vezivnim tkivom.. Kod bolesnika znakovi i simptomi upućuju na opstrukciju žučnih puteva (raste alkalna fosfazaza, izražena je žutica, svrbež kože, stolica aholična, mokraća tamna, hepatosplenomegalija). Opisujemo tri uzroka koja stvaraju ovo stanje pa prema tome to su i tri uzroka bilijarne ciroze

ZAJEDNIČKA MORFOLOGIJA SVIH OBLIKA BILIJARNE CIROZE

Karakteristično je monotono i pravilno nježno ožiljno vezivo oko svakog režnjića koje daje površini jetre fini granularni izgled. Zbog holostaze jetra je tamno zelena a rano u toku bolesti je normalne veličine ili čak nešto povećana dok se kasnije smežurava.Histološki:

Jednolična fibroza (između portalnih prostora) Oštećenje žučnih kanalića praćeno proliferacijom i regeneracijom kanalića unutar

ožiljka Monoluklearna infiltracija (limfociti i makrofagi) Znakovi hronične holestaze (pjenušavi izgled citoplazme hepatocita, različita količina

žučnog pigmenta, nekad i prisutnost Mallory tjelašaca.

70

Dalje promjene zavise od patološkog mehanizma:

SEKUNDARNA BILIJARNA CIROZA Posljedica je začepljenja ekstrahepatičnih žučnih puteva: kamenac, karcinomi (žučnih puteva ili glave pankreasa), ili usljed pritiska na žučne kanale bilo koje etiologije.Dolazi do porasta ekstrahepatičnog pritiska pa intrahepatičnog pritiska i zastoj žuči stvara “žučne trombe” i žučni vodovi bivaju oštećeni tim trombima. To dovodi do stvaranja upalne reakcije i ožiljavanja.

Nalazimo zastoj žuči u vodovima režnjića, rupturu vodova izlazak žući i nekroza hepatocita i tzv “žučni infarkti” kod kojih u središnjem dijelu može doći do likvefakcije tog dijela pa nastaju žučna jezerca.

PRIMARNA BILIJARNA CIROZA

Patogeneza još nije u potpunosti dokazana ali do sada što je otkriveno vjerovatno govori da se radi o autoimunom oboljenju sa nedjelotvornim T supresor ćelijama pa dolazi do nekontrolisane reakcije autoaktivnih T i B limfocita koji izazivaju upalu malih žučnih vodova u jetrenom parenhimu i zatim nastaje destrukcija i nestajanje žučnih vodova.Vidi se gusta infiltracija limfocita, makrofaga, plazma ćelija i eozinofila i destrukcija malih žučnih vodova, na mjestu destrukcije stvara se vezivo i dolazi do nepravilne proliferacije malih žučnih vodova pa se nađu abortivni kanalići i guste nakupine epitela žučnih vodova. Sem toga vezivo se proteže i između portalnih prostora stvarajući mikronodularnu cirozu

PRIMARNI SKLEROZIRAJUĆI HOLANGITIS

Zahvata pojedinačne dijelove ekstrahepatičnih i intrahepatičnih žučnih vodova, i u osnovi je upalno fibrozna promjena povezana sa zadebljanjem zidova žučnih puteva i segmentalnim začepljenjem i suženjem lumenaVjerovatno je autoimune je geneze, a zanimljiva je i mogućnost da do oštećenje dolazi djelovanjem bakterija iz GITa i to usljed ulceroznog kolitisa sa kojim je povezan (50-70%), bakterije bi stvarale toksine koji bi direktno bili toksični za žučne vodove a periduktalna skleroza po tome reparatorna reakcija. Uglavnom vidi se da je žučni zastoj manjeg intenziteta, nema značajnijeg oštećenja epitela kanalića a najznačajnija promjena je periduktalna fibroza.

71

HEMOHROMATOZA – PIGMENTNA CIROZA JETRE – BRONZANI DIJABETES

Hemohromatoza je bolest gomilanja željeza (kod normalne osobe je od 6 do 8g a kod hemohromatoze je čak 50-60g u cijelom organizmu) koja se nije dijagnosticirala sve dok nije došlo oštećenja jetrenog parenhima. Karakterističan je trijas simptoma za hemohromatozu:

1. izrazito pigmentirana mikronodularna ciroza jetre (100% slučajeva)2. Diabetes Mellitus (75-85% slučajeva)3. Pigmentacija kože (75-85% slučajeva)

Željezo se najčešće gomila kod idiopatske hemohromatoze koja je genetske prirode a i kod sekundarnih hemohromatoza kod kojih samo gomilanje i nije tako izraženo

IDIOPATSKA HEMOHROMATOZA

Jedan mutantni gen omogućava abnomralnu apsorpciju željeza iz gita i osobe koje su homozigoti za taj gen apsorbuju enormne količine željeza. Bolest je manje izražena kod žena (7:1 za muške) jer žene gube povelike količine željeza u menstruaciji i trudnoći.

MORFOLOGIJA - depoziti hemosiderina u organima (jetra, pankreas, miokard, hipofiza, nadbubreg, tireoidea, paratireoidea, zglobovi, koža)- ciroza jetre – depoziti hemosiderina u hepatocitima, kupferovim ćelijama, epitelu žučnih kanalića, stvaraju se vezivni septumi, forimiraju se mikronoduli (pigmentirana mikronodularna ciroza)- fibroza pankreasa – izrazito pigmentiran parenhim i endokrinog i egzokrinog a u intersticiju fibroza- pigmentacija miokarda - nekada se mikroskopski samo nađu zrnca hemosiderina a nekada je cijeli miokard smeđ

- endokrine žlijezde – takođe mogu poprimiti smeđu boju od zrnaca hemosiderina- pigmentacija kože – zbog nejasnih razloga je posljedica pojačane sinteze melanina a ne posljedica odlaganja željeza u makrofagima oko kožnih adneksa nađu se hemosiderinska zrnca

SEKUNDARNE HEMOHROMATOZE

Najčešći uzrok sekundarne hemohromatoze su Hemolitičke anemije sa inefektivnom eritropoezom (pored toga što se željezo oslobađa iz eritrocita, povećane količine željeza dolaze i od toga što se povišeno resorbuje a eritropoeza je inefektivna tako da željeza ostaje u višku)

MEHANIZAM OŠTEĆENJA KOD HEMOHROMATOZE

Vjerovatno željezo ne prelazi u feritin pa kao slobodno katalizuje reakcije stvaranja slobodnih radikala kisika koji oštećuju membranu organela ćelija a možda i slobodno željezo direktno podstiče na fibrozu

KLINIČKI TOK

Bolest muškaraca koja se rijetko pojavljuje prije 40godine (očito je potrebno određeno vrijeme da bi povećana količina željeza uzrokovala bolest). Dijagnosticira se po karakteristično trijasu (pigmentacija kože, dijabetes mellitus, mikronodularna ciroza jetre) Najveća opasnost prijeti od srčane i jetrene insuficijencije, portalne hipertenzije i karcinoma jetre (ovdje je vrlo često izražen) i od tih promjena se i umire

72

HEPATOLENTIKULARNA DEGENERACIJA – WILSONOVA BOLEST

Nasljedno oboljenje koje zahvata metabolizam bakra i uzrokuje nakupljanje toksične količine bakra u raznim organima a najčešće u jetri, oku i mozgu. Prednosi se autosomno recesivno.

Bakar se normalno aposrbuje u želucu i duodenumu i vezan za albumin dolazi u jetru gdje se veže za svoj nosač ceruloplazmin u kojem obliku dolazi u cirkulaciju. Normalno recirkulacijom dolazi u jetru ponovo gdje se razgrađuje i slobodni bakar se preko žuči sekretuje u crijeva.

Kod hepatoloentikularne degeneracije nema sekrecije kompleksa ceruloplazmin-bakar u krv a ni sekrecije slobodnog bakra preko žuči. Tako oko 5 godine života kod tih bolesnika dolazi do odljevanja povećane količine bakra u krv i odlaganja u druge organe kao što su mozak, sklere, kosti zglobove i paratireoidne žlijezde.

MORFOLOGIJA

Jetra

Promjene u jetri su najizraženije. Oblik oštećenja zavisi od toga u kojoj je fazi razvoja bolesti oboljeli:

masna metamorfoza

akutni hepatitis

hronični aktivni hepatitis

ciroza jetre

fulminantna nekroza jetre

Morfološki lezije su slične onima kod ostalih oboljenja stim da se posebnim bojenjima povećana količina bakra može dokazati u bioptičkom materijalu jetre

Mozak Napadnute su bazalne ganglije i to najčešće putamen u kojem se vide se atrofija i cistične promjeneOči kod bolesnika sa neurološkom slikom imamo i promjene na skleri u obliku zelenkastog prstena na limbusu sklere zbog nakupljenog bakra tzv “Kayser-Fleischerov prsten”

KLINIČKA SLIKABolest se rijetko javlja prije 5-6 godine a najčešće su simptomi u vezi sa jetrom mada može postojati i neurološki ispadi bez promjena na jetri

CIROZA UZROKOVANA NEDOSTATKOM 1 ANTITRIPSINA

Nedostatak 1 antitripsina je nasljedna, genetska bolest koja uzrokuje emfizem pluća i oštećenja jetre.

U jetri se odražava kao neonatalni hepatitis

Vidi se holostaza, nekroze hepatocita, mononuklearna upalna reakcija, PAS+ intracitoplazmatske inkluzije (koje vjerovatno predstavljaju defektni 1 antitripsin)

73

U oko 80% bolesnika prolazi i u toku 2-10 godina razvija se ciroza jetre. Kod nekih bolesnika bolest je od početka ciroza bez prethodnog hepatitisa.

Bolest može se očitovati i tek u adolescentnoj ili odrasloj dobi kao hronični hepatitis i cirozu jetre (to su oni bolesnici kod kojih bolest počinje u djetinjstvu ali ima polagan tok)

Homozigoti pokazuju povećanu inicidencu hepatocelularnog karcinoma.

74

TUMORI JETRE

Načešći tumori jetre su metastatski karcinomi iz crijeva, pluća i dojke. Iako vrlo često uzrokuju povećanje jetre oni vrlo malo oštećuju hepatocite i remete funkciju jetre. Mi normalno opisujemo primarne tumore u jetri!

Benigne lezije

Kavernozni hemangiom

- najčešći benigni tumor jetre

- morfologija: najčešće promjera do 2cm, građen od krvnih prostora (kaverni) obloženih endotelom između kojih se nalaze vezivnotkivni septumi

- Budući da se kaverne povećavaju u trudnoći ili pod terapijom oralnim kontraceptivima ukazuje se na mogućnost da su tumori pod uticajem ženskih polnih hormona

Fokalna nodularna hiperplazija

- dobro ograničeni ali slabo inkapsulirani noduli

- noduli građeni od normalnog jetrenog parenhima (hepatociti, sinusoidi i proliferirajući žučni kanalići)

- u centru nodula vidi se zvjezdasti ožiljak

- vjerovatno je da su po srijedi hamartromi, povezani su sa oralnim kontraceptivima bez jasnih dokaza

Hepatocelularni adenom

- takođe povezan sa dugotrajnim uzimanjem kontraceptiva

- različite veličine od nekoliko do čak 30 cm

- slabo ograničeni

- građeni od hepatocita i dilatiranih sinusoida a za razliku od prethodnog nema žučnih kanalića

Primarni karcinomi

Tri su tipa primarnih karcinom jetre:

1. hepatocelularni karcinom – 90%

2. holangiocelularni karcinom – 10%

3. mješani hepatoholangiocelularni karcinom – rijedak

ovdje opisujemo hepatocelularni karcinom a holangiokarcinom kasnije sa žučnim vodovima

75

HEPATOCELULARNI KARCINOM

Hepatocelularni karcinom je maligni tumor rijedak u zapadnim razvijenim zemljama dok je mnogo češći u jugoistočnoj aziji i africi. Češći je kod muškaraca u 50 tim godinama života.

60-80% hepatocelularnih karcinoma nastaje u cirozi jetre i od toga najviše od postnekrotične ciroze uzrokovane HepatitisB virusom, a manje ko VHC, nedostatku A1AT, hemohromatozi, te kod alkoholne bolesti jetre. Rizikofaktori su takođe i neki mikotoksini posebno derivati Aspergillus flavus-a

76

MORFOLOGIJA

Makroskopski: se karcinom pojavljuje u tri oblika:

Makronodularni karcinom – solitarni masivni tumor, koji se češće pojavljuje kod mladih bolesnika bez ciroze jetre i može uzrokovati znatnu hepatomegaliju

Multicentrični karcinom – brojni oštro ograničeni čvorovi po cijeloj jetri, češće je u vezi sa cirozom jetre

Difuzni karcinomi – kod kojih se na prerezu vide slabo ograničeni areali (nekad se lako zamijeni sa cirozom jetre)

Svi oblici najčešće su blijedo žuti a ako su u mogućnosti stvarati žuč dobiju zelenkastu boju. Žarišta nekroze i krvarenja nađu se najčešće kod velikih tumora

Histološki: opet imamo tri oblika

Trabekularni – u kojem se tumorske ćelije redaju u trabekule između kojih se nalaze endotelom obloženi sinusoidi (dakle kao i normalna građa – Neno),

Pseudoglandularni – gdje imamo da ćelije prave žljezdama ili žučnim vodovima slične formacije. Trabekularni i pseudoglandularni tip često se nađu zajedno – mješani.

Skirusni oblik – gdje se između otoka tumorskih ćelija nalazi ekcesivno umnoženo vezivo

Ćelije su poligonalnog oblika sa poremećenim odnosom jezgro citoplazma u korist jedra, u dobro diferenciranim varijantamamogu se naći ćelije koje proizvode žuč (nađu se globule žuči u ćeliji kao i u susjednim žučnim kapilarima

Hepatocelularni karcinom ima tendenciju invazije krvnih žila pa može začepiti hepatalnu venu uzrokujući Budd-Chiarijev sindrom a može blokirati i portanu venu i dovesti do portalne hipertenzije.

Inače tumori imaju tendeciju da ostanu u jetri i u trenutku smrti samo oko 50% bolesnika ima metastaze u regionalnim limfnim čvorovima, plućima, kostima itd

KLINIČKI TOK

Iako se može pojaviti u relativno zdravoj jetri najčešće se javlja u cirotičnoj jetri, tako se javlja naglo povećanje jetre, ascites sa krvlju, rast temperature, bol.

Loša prognoza ovog tumora – obično se umire u roku od 6 mjeseci od kaheksije

77

ŽUČNI PUTEVI

Cholangitis

To je upala velikih žučnih vodova i mora se razlikovati od holangiolitisa koji je upala malih žučnih vodova najčešće kao posljedica virusnog hepatitisa.

Holangitis nastaje kao bakterijska upala (obično E.Colli i drugi enterokoki) zbog staze u žučnom kanalu koja je uzrokovana kamencima, strikturama tumorima ili nekim parazitskim bolestima.

Prije se smatralno da holangitis nastaje isključivo ascedentnim putem iz dudodenuma a danas se smatra da većina ovih infekcija nastaje tako mada je moguće i descedentno širenje iz limfnih čvorova ili preko portalne cirkulacije.

Morfološki

Tipična akutna gnojna upala koja se može proširiti stvarajući apsces

Klinički

Manifestuje se Charcotovim trijasom:

- žutica

- bol u trbuhu

- groznica (jer povišeni pritisak u lumenu omogućava ulazak bakterija i njihvih produkata u sistemnu cirkulaciju i dovodi do septikemije)

Apsces jetre

Česta je komplikacija akutnog ascendentnog holangitisa, a može nastati i od septikemije od neke druge infekcije. Najčešći uzročnici su E.Colli i Klebsiella a vrlo često se radi o simultanom upadu više bakterija. Takođe ga može izazvati i Entamoeba Histolytica.

Najčešće su veličine 1 do 3cm i najčešće multipli. Mogu izazvati rupturu kapsule i od toga subhepatične ili subdijafragmalne apsecese i peritonitis.

Ako su mali ne moraju pokazivati nikakve simptome a ako su prisutni onda se manifestuje kao i holangitis Charchotovim trijasom

Cholelithiasis

Izraz za postojanje kamenaca u žučnom traktu. Vrlo je česta pojava (20% ženske a 8% muške populacije). Najčešće se javljaju kod 4F (female, forty, fat, fertile(višerotkinja))

Mogu nastati bilo gdje a najčešći su u žučnom mjehuru.

78

Razlikujemo dvije ili tri vrste kamenaca:

HOLESTEROLSKI KAMENCI

– neko ih zove i mješani. najvećim dijelom građeni od holesterola (75-80%) a ostatak čine različite kalcijeve soli (karbonat, fosfat, bilirubinat)

1-3cm u promjeru, blijedi do žućkasti, mnogo češće multipli nego solitarni, okrugli fasetirani

Nastanak holesterolskih kamenaca:

Holesterol je normalno netopiv u vodenim medijima pa se tranportuje u žuči u obliku micelija kome na vanjskoj strani hidrofilni omotač prave žučne soli i lecitin (postoji još jedan način ali on nije bitan za nastanak kamenca).

Kamenci nastaju u onom trenutku kada žuč više nije u stanju da holesterol drži otopljenim a to se događa ili kada je prevelika sekrecija holesterola ili premala žučnih soli (hiposekrecija lecitina nije dokazana)

Za stvaranje kamenca potreban je nidus (nukleus) da bi došlo do početnog taloženja kristala. Stvaranje nidusa naziva se nukleacija a dalji proces agregacija

PIGMENTNI KAMENCI

– građeni su najvećim dijelom od kalcijevog bilirubinata i vrlo su često čisti.

Mali (1,5cm u promjeru), uvijek velik broj kamenaca

Ni ovdje nije definitvno razjašnjen nastanak. Čini se da je razlog prevelika količiona netopivog bilirubina (nekonjugovani bilirubin) koji se taloži stvara kamenac.

Razlog za pojavu nekonjugovanog bilirubina u mjehuru su ili da hepatociti secerniraju ovakav nekonjugovani bilirubin ili se u samoj žuči nalaze mehanizmi za dekonjugaciju (vjerovatno bakterije sa glukuronidazom)

ČISTI KAMENCI OD KALCIJEVOG KARBONATA (ne bi ih trebalo spominjat na ispitu)

velika rijetkost, ali kalcijevog karbonata ima dovoljno u većini kamenaca da bi se oni mogli rentgenološkim pregledom otkriti

KLINIČKI TOK

Najčešće su asimptomatski mada mogu izazvati upalu žučnog mjehura ili opstrukciju žučnih puteva i postati vrlo bolni. Opasnosti od njih su sljedeće:

Holecistitis

Opstrukcija ductus cystcusa ili choledochusa – vrlo jake bilijarne kolike

Predispozicija za akutni pankreatitis

Rizik od bilijarne ciroze

Najvjerovatnije da mogu uticati na razvoj karcinoma žučnog mjehura iako to još nije sigurno

79

CHOLECYSTITIS – UPALA ŽUČNE KESE

Može biti akutna, hronična ili akutna superponirana na hroničnu upalu.

CHOLECYSTITS ACUTA (CALCULOSA)

U gotovo svim slučajevima je u vezi sa kamencima pa zbog toga ovo u zagradi. Uzrok upale može biti bakterijska infekcija, hemijska i mehanička iritacija, i začepljenje ductus cysticusa

Bakterijska infekcija – iako se bakterije (E.Colli, Salmonella itd) mogu naći kod više od 80% akutnih upala mjehura samo se u onim slučajevima kada se upala razvija u toku sistemne bakterijske infekcije može reći da je bakterijske geneze

Hemijska i mehanička iritacija – koju proizvodi kamenac mnogo su važniji uzroku upale gdje visok nivo žučnih kiselina i soli izaziva upalu hemijske geneze a oštećujući sluznicu oni omogućavaju i bakterijama da razviju upalu

Začepljenje cysticusa – još je važnije jer pod pritiskom žučna kesa se širi a to vrši presiju na zidove dovodeći do ishemije što opet omogućuje bakterijsku infekciju

Akalkulozni cholecystitis je mnogo teže objasniti a obuhvata 5-10%svih akutnih upala mjehura. Smatra se da tom stanju prethodi bakterijemija sa prodorm bakterija u žučnu kesu i nastankom upale

Morfologija

Žučni mjehur je povećan, napet, edematozan

Površina pokrivena fibrinopurulentnim eksudatom

Mogu se naći gangrenozna žarišta i dijelovi nekrotičnog zida a zid na tom mjestu može perforirati.

Zid je zadebljan edematozan i vide se upalne ulceracije sluznice

Kamenci su gotovo uvijek prisutni

Kadkat se u kesi nalazi gnoj (empyema vesicae fellae)

Histološki : klasična akutna upala

Klinički

Jaki uporni bolovi u gornjem dijelu trbuha

Povišena temperatura

Leukocitoza

Prostracija

defans

CHOLECYSTITIS CHRONICA

80

Najčešće nastaje bez akutnih napada ali može biti i njihov nastavak. Takođe su vrlo često razlog kamenci (mada nije sigurno da li su kamenci inače uzrok upala mjehura ili su upale i kamenci samo sijamski blizanci)

Morfologija

Žučna kesa može biti velika ali je najčešće kontrahirana

Sivkastoblijede boje i čvrsta

Seroza je glatka i sjajna (nekada mutna zbog subserozne fibroze)

Upalni infiltrat – mononukleari, subseroza i submukozi vidi se fibroza

Klinički

Ne pokazuje jasne znakove upale često su to

Stalan bol u epigastriju, mučnina, povraćanje, nepodnošenje masne hrane

Ako je cysticus dugo začepljen dolazi do resorpcije mnogih komponenta žuči ali ne i kamenaca pa ostaje u žučnjaku bistra mucinozna tekućina (hydrops ili mukokela žučnjaka)

KARCINOM ŽUČNOG MJEHURA

Najčešći je karcinom žučnog mjehura

Vjerovatno je povezan sa kamencima jer se nađu zajedno 70-90% slučajeva ali je povezanost još kontraverzna

Najčešći su karcinom žučne kese Adenokarcinomi (adenoakantomi su mnogo rijeđi)

rastu infiltrativno (zadebljavajući zid) ili nekad egzofitično

neki od njih luče sluz

najvjerovatnije nastaju iz metaplastičnog epitela

šire se lokalno tako da oni na ležištu žučne kese nerijetko direktno prodru u jetru

ako raste uz cysticus daje simptome kao i kamenac

oni iz fundusa su bez simptoma dok infiltriraju okolne strukture ili dok ne oštete funkciju mjehura

često se širi do regionalnih limfnih čvorova a udaljenje metastaze su rijetke

kod većine bolesnika dijagnoza se postavi prekasno za hirurških zahvat – petogodišnje preživljavanje je oko 3%

KARCINOM EKSTRAHEPATALNIH ŽUČNIH PUTEVA I AMPULE VATERI

Karcinom intrahepatičnih žučnih puteva su vrlo slični hepatocelularnom karcinom

Oni koji nastaju u ekstrahepatični vodovima i ampuli:

- počinju bezbolno, ali je žutica progresivna

- najveći dio se nađe na distalni dio žučnog voda i periampularni dio – 50%

81

- kamenci su u vezi samo sa oko 30% bolesnika

mali

rastu infiltrirajuće a dio raste u lumen

u pravilu su to adenokarcinomi (adenoakantomi su rjeđi)

neki luče sluz

fibroza je jasno izražena

infiltriraju u okolinu i do regionalnih limfnih čvorova a metastaze su rijetke

rano daju opstrukciju, žuticu i znakove insuficijencije jetre

82

DIABETES MELLITUS

Nepotpuni ili defektni odgovor izlučivanja inzulina ili nepotpuni ili defektni odgovor tkiva na izlučeni inzulin koji rezultira lošim iskorištavanjem glukoze pa nastaje hiperglikemija karakteristično je obilježje diabetes mellitusa.

Podjela diabetes mellitusa

Dijeli se na primarni (idiopatski) i sekundarne koji mogu nastati iz raznih razloga i nisu predmet ove rasprave:

Primarni (idiopatski) diabetes- Tip I – juvenilni ili inzulin zavisni diabetes- Tip II – o inzulinu nezavisni diabetes, koji se još dijeli na:

a) sa pretilnošćub) bez pretilnosti

Sekundarni dijabetesHronični pankreatitisNakon pankreaktektomije Tumori koji proizvode hormone (feohromocitom i hipofizni tumori)Hemohromatoza

Diabetes Mellitus Tip I

Posljedica je apsolutnog manjka inzulina uzrokovanim smanjenjem broja ćelija langerhansovih otoka.Razvija se u dječijoj dobi i težak je već u pubertetu, preživljavanje bolesnika ovisi o inzulinu.

Smatra se da nastaje na osnovi autoimunih procesa protiv ćelija. Ta autoimuna reakcija se u jednom broju slučajeva razvija spontano ali u najvećem broju slučajeva neki faktori okoline (najsumnjiviji su virusi i to mumpsa, coxackie, rubeola, varicella, EB virus itd.) i ti faktori oštećuju i mijenjaju ćelije tako da se nakon dužeg vremena razvija autoimuni proces protiv njih. Sumirajući ovo dolazimo do zaključka da su za razvijanje diabetesa tipa I potrebni genetička predispozicija na osnovu koje se razvija autoimunost i faktori okoline (sad robins sere jedno 2 strane)

Klinička slikaKod većine bolesnika se dijagnosticira oko 20-te odine i preovladava veliki broj simptoma koji su posljedica poremećenog metabolizma a četiri su osnovna polyurija, poyphagia, polydipsia, ketoacidoza. Paradoksalna pojava polyphagiae i gubitka na težini, inzulin u plazmi je nizak a bolesnici jako reaguju na parenteralno davan inzulin, ponekad mogu usljed toga uletiti u hipoglikemične epizode a s druge strane mogu i u ketoacidozu

Diabetes Mellitus tip II

Genetski uticaju su kod ovog tipa još više izraženi nego kod tipa I jer je nivo podudarnosti kod jednojajčanih bilizanaca više od 90% a kod prethodnog je tek oko 50%.

Za diabetes tipa II svojsvtena su dva tipa poremećaja metabolizma1. poremećaj sekrecije inzulina2. rezistencija prema inzulinu - nesposobnost perifernog tkiva da odogovori na inzulin

Većina bolesnika sa tipom II imaju apsolutni ili relativni manjak inzulina kao odgovor na stimulaciju glukozom a postoji mnogo dokaza da je rezistencija prema inzulinu osnovni

83

patogenetski faktor diabetesa tipa II. I da rezistencija prema inzulinu uzrokuje prekomjerni stres ćelija koje mogu zatajiti u slučaju duže potrebe za hiperinzulinzmom. Ovo dokazuje i činjenica da je osjetljivost tkiva na inzulin u trudnoći i debljini smanjena a debljina je izrazito važan faktor kod dijabetičara tipa II (80% bolesnika je pretilno)

Klinička slikaPojavljuje se kod starijih bolesnika (preko 40 godina), iako imaju poremećaje metabolizma oni su lakši od onih kod tipa I, a negdje su promjene asimptomatske pa se otkriju jedino rutinskim pregledom. Kod dugotrajnog dijabetesa najteže posljedice su aterosklerotične promjene (infakrt miokarda, cerebrovaskularni incidenti, gangrena noge), takođe postoji i povećana osjetljivost na infekcije) itd.

Poremećaji metabolizma

Poremećaji metabolizma se ne očituju samo na glukozi nego i na mastima i proteinima a naročito na mastima. Naglasit ćemo par osnovnih promjena u dijabetesu.

- dijabetična ketoacidozarazvija se gotovo isključivo kod dijabetesa tipa I. Zbog nemogućnosti da organizam iskoristi šećere kao osnovne energentske materije dolazi do razgradnje zaliha masti i oslobađanja slobodnih masnih kiselina. Oksidacijom tih masnih kiselina u jetri nastaju ketonska tijela a brzina kojom nastaju nadilaze iskorištavanje. Ketonska tijela su kisela (acetoacetatna kiselina, hidroksibuterna kiselina itd.) tako da dovode do acidoze

- hiperosmolarna koma razvija se obično kod dijabetesa tipa II usljed toga što su poremćaji koji ovi bolesnici imaju relativno slabi da dovedu bolesnika do ljekarske pomoći. Hiperglikemija dovodi do polyurije i ako bolesnici ne piju dovoljno vodu može se razviti teška dehidratacija i koma

PATOGENEZA KOMPLIKACIJA DIJABETESA

Nakon dugotrajnog dijabetesa obilježenog stalnom hiperglikemijom u oboljelom organizmu razvijaju se komplikacije kao mikroangiopatija, retinopatija, nefropatija i neuropatija. Hiperglikemija je najstalniji poremećeaj u diabetesu, ta hiperglikemija se preko nekih mehanizama povezuje sa maloprije spomenutim oštećenjima a danas se od bitnih smatraju dva takva mehanizma

Neenzimska glikozilacijaTo je proces kojim se glukoza hemijski veže za aminokiseline proteina bez pomoći enzima. Ovaj poremećaj bitan je za nastanak ateroskleroze i mikroangiopatija koje se nađu u dijabetesu. Dugotrajna hiperglikemija uzrokuje da strukturni i regulatorni proteini u tijelu a posebno u krvnoj plazmi podlježu PREVELIKOJ GLIKOZILACIJI (serumski kolagen, lipoproteini niske gustoće, bazični mijelinski protein).Tako nastaje ukrižena veza između kolagena krvnih sudova i nekih proteina krvne plazme (najvažniji je LDL) kome se onda usporava normalno istjecanje iz zida u koji su prodrli. Tako hiperglikemija posjpešuje odlaganje holesterola u intimi što ima za posljedicu ubrzan razvoj ateroskleroze.

Intracelularna hiperglikemija sa smetnjamau metabolizmu poliolaZa neka tkiva nije potreban inzulin da glukoza uđe u njih (nervi, sočivo, bubrezi i krvne žile) tako da u organizmu izoloženom dugotrajnoj hiperglikemiji dolazi do intracelularnog nakupljanja glukoze. Taj višak glukoze pretvara se u poliol sorbitol a ovaj prelazi u fruktozu.

84

Ovi šećeri dovode do osmotskog oštećenja ćelije. Tako da u leći osmotski usisana voda dovodi do bubrenja i zamućenja (dijabetična katarakta) Gomilanje sorbitola povezano je i sa smanjenjem mioinozitola što umanjuje rad jonske pumpe a taj mehanizam može biti odgovoran za oštećenje pericita retine a i Schwanovih ćelija sa rezultirajućim mikroaneurizmama retine i perifernom neuropatijom

MORFOLOGIJA

Bez obzira na tip dijabetesa kod bolesnika kod kojih bolest traje 10-15 godina razvijaju se različite promjene na raznim organima

ODEBLJANJE BAZALNE MEMBRANE

Ovo je jedno od obilježja šećerne bolesti i kada su zahvaćene male krvne žile i kapilare označava se kao mikroangiopatija.Normalno se bazalna membrana sastoji od relativno jednoličnog tankog sloja koji odjeljuje ćelije parenhima ili endotela od okolnog veziva. Kod dijabetesa taj sloj je proširen i nekad nadomješten koncentričnim naslagama hijalinog materijala (po sastavu kolagen Tip IV). Promjena je najočitija u kapilarama kože, skeletnih mišića, u bubrežnim glomerulima, meduli. Slične se promjene mogu naći i kod bolesnika nedijabetičara ali rijetko u takvom omjeru kao ovdje.

PANKREAS

Promjene u pankreasu su uglavnom povezane sa dijabetesom tipa I a samo rijetko kod dvice. Vidi se jedna od ovih promjena ili više njih:1. redukcija veličine otočića2. degranulacija ćelija – ispražnjavanje uskladištenog inzulina3. inflitracija otočića leukocitima (najčešća je infiltracija T limfocitima u i oko otočića tzv

“inzulitis)4. amiloidoza otočića – amiloid je u ovom slučaju sastavljen od niti amilina koje potiču od

ćelija a ova promjena se nađe često i kod uznapredovalih slučajeva dijabetesa tipa II

KRVNOŽILNI SISTEM

Aorta i velike i srednje krve žile pate od teške ateroskleroze ubrzanog toka, osim toga što su promjene izrazito teške i rasprostranjene, ranijeg početka bolesti i bržeg toka promjene se ne razlikuju od onih kod nedijabetičara. Aterosklerotske promjene su odogovorne za najčešći uzrok smrti kod dijabetičara – infarkt miokarda. Isto tako i za gangrenozne promjene na nogama (zajedno sa mikroangiopatijama), povišenje krvnog pritiska (zbog napada na renalnu arteriju) a sve ovo zbog neenzimske glikolizacije i povećanja nivoa lipida u krvi.

BUBREZI

Oni su ciljno tkivo dijabetesa i insuficijencija bubrega je drugi po redu uzrok smrti kod dijabetičara – bolest se zove dijabetična nefropatija. Susreću se četiri tipa oštećenja

1.Oštećenje glomerula:- odebljanje bazalne membrane- glomeruloskleroza postoje dvije vrste ove glomeruloskleroze, njihovo napredovanje udruženo sa pratećom aterosklerozom vode u propadanje glomerula i ozbiljnom oštećenju bubrežne funkcije(nekad fatalno)

difuzna (dolazi do difuznog umožavanja mezangijskog matriksa i proliferacije ćelija mezangija )

85

nodularna glomeruloskleroza – kuglasti depoziti slojevitog matrika unutar mezangija a kako guraju kapilarne petlje kapilare često čine halo oko ovog čvorića – ovaj oblik glomeruloskleroze je visoko indikativan za dijabetes mellitus a nalazimo ga kod 10-30% dijabetičara

2.Ateroskleroza i arterioloskleroza krvnih žila bubrega – zahvaćene su sve krvne žile bubrega a karakteristično je da se arterioloskleroza eferentnih arteriola rijetko javlja kod drugih oboljenja.3.Pijelonefritis – učestaliji kod dijabetičara nego kod nedijabetičara, posebno je znatno učestaliji nekrotizirajući papilitis kod dijabetičara koji su mu skloni zbog kombinacije ishemije i povećane sklonosti bakterijskim infekcijama.4.Promjene na tubulima – odlaganje glikogena u ćelije distalnih dijelova proksimalnih kanalića kao i u silazni krak henleove petlje zbog čega ove ćelije imaju svijetlu citoplazma. Sa ovim promjenama nije povezana disfunkcija tubula

OČI

Retinopatija,neproliferativna zadebljanje kapilara retine, edem (zbog povećane propustljivosti kapilara iako su zadebljani), mikroaneurizmeproliferativna fibroza i neovaskularizacija retine

katarakta i glakuom

NERVNI SISTEMPeriferna simetrična neuropatija na donjim ekstremitetima vezana za senzoričku funkciju ali i za motornu. Promjene nastaju zbog mikroanginopatija vasa nervorum a i zbog izravnog oštećenja nerva.U mozgu imamo mikroangiopatije, aterosklerozu što daje predispoziciju za infarkt mozga

inzulitis, nodularna glomeruloskleroza, arterioloskleroza bubrežnih eferentinh arteriola, retinopatija stvarno imaju dijagnostičko značenje dok su ostale promjene kao prožimanje otočića amiloidom sugestivne.

TUMORI ĆELIJA LANGERHANSOVIH OSTRVCA

Tumorii ćelija ostrvca mogu biti hormonski aktivni ili u cjelosti nefunkcionalni. Samo su tri dovoljno česta da bi ih Robins opisao- tumori beta ćelija - gastrinoma- multipla endokrina neoplazija – koja se opisuje u endokrini

TUMORI BETA ĆELIJA I HIPERINZULINIZAM

86

Hormonski aktivni tumori beta ćelija langerhansovih ostrva uzrokuju hiperinzulinizam i posljedičnu hipoglikemiju i to dvoje su vrlo važan nalaz u krvi da se dijagnosticira ovaj tumor.

MORFOLOGIJA- 70% solitarni adenomi- 10% multipli adenomi- 10% difuzna hiperplazija otočića- 10% karcinomiTakođe se mogu naći i adenomi u ektopičnom tkivu pankreasa – recimo u meckelovom divertikulumu.

Solitarni Adenomi mali benigni crvenkastosmeđi očaureni orijaški otočićići sa održanim pravilnim gredicama ćelija i orjentacijom prema krvnim žilama,

pod elektronskim mikroskopom neoplastične beta ćelije imaju granule kao i normalne ćelije (okruglasti tamni kristali odjeljenji od membrane koja ih okružuje svijetlim halom) a bez imunohistohemijskih metoda kojima se potvrđuje sastav granula tumore nije moguće razlikovati od drugih neoplazija ćelija ostrvca. Nekada granule mogu postojati a da ne postoji hormonska aktivnost

Multipli Adenomi- obično su dio sindroma multiple endokrine neoplazije

Difuzna Hiperplazija Otočića- javlja se kod novorođenčadi ili male djece majki dijabetičarki kao odgovor na produženo

djelovanje hiperglikemije u toku fetalnog života

valja napomenuti da anaplazija ćelija i nepravilan raspored NISU karakteristike karcinoma ovih ćelija pa se dijagnoza uspostavlja po tome da li su prisutne metastaze u regionalne limfne čvorove ili drugdje po tijelu ili da li je tumor lokalno destruktivan.

ZOLLINGER-ELLISONOV SINDROM (GASTRINOMA)

Tumori koji su u stanju da proizvode gastrin najčešće se nalaze u pankreasu u langerhansovim otocima a važno je napomenuti da ćelija koje proizvode gastrin u pankreasu kod zdravih osoba nema. Pored pankreasa ovi tumori mogu se naći i u duodenumu i želucu.

MORFOLOGIJA- 60% zloćudno- 30% adenomi- 10% hiperplazija otočićaslično malopređašnjem i kod zloćudnih tumora rijetko je nađena anaplazija pa se i dijagnoza uspostavlja na isti način. Ulcusi kod ovih tumora razlikuju se od ostalih samo po otpornosti na uobičajeni način liječenja, ako su lokalizovani u jejunumu treba odmah posumnjati na zollinger ellisonov sindrom

Ovi tumori izazivaju pojačano lučenje želučane kiseline i izazivaju teške peptičke uleceracije. Ranije se mislilo da stvaraju ulcuse na područijima koja nisu karakteristična za to ali se danas zna da stvaraju ulcuse na uobičajenim mjestima kao što su duodenum i želudac a samo oko 25% nalazi se u jejunumu. Multipli ulcusi nađu se u oko 10% bolesnika

87

Egzokrini pankreas

Akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis je akutna upala pankreasa koja nastaje zbog aktiviranja pankreasnih enzima u samom pankreasu zbog čega nastaje enzimska destrukcija i nekroza pankreasnog tkiva kako parenhima tako i strome.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZAnajčešće se sa akutnim pankreatitisom povezuju žučni kamenci koji uzrokuju zastoj žuči. Refluks žuči u pankreasni izvodni kanal može izazvati aktivaciju tripsiongena u tripsin koji onda aktivira ostale pankreasne enzime, a dalje u vezi sa ovim je i to da povećanje intraduktalnog pritiska izaziva izljevanje aktiviranih pankreasnih enzima u intersticij. Takođe je moguće da izravna oštećenja acinusa (virusi, lijekovi, trauma) uzrokuju intrapankreasnu aktivaciju enzima. Alkoholozam je izraziti predisponirajući faktor pankreatitisa ali način na koji djeluje nije potpuno utvrđen. Smatra se da hronično uzimanje alkohola izaziva lučenje pankreasnog soka bogatog enzimima uzrokujući odlaganje gustih pankreasnih čepova i opstrukciju malih vodova pankreasa, vjerovatno aktivaciju enzima i stvaranje akutnog pankratitisa (iz hroničnog stanja kao egzacerbacija).

MORFLOLOGIJApostoje čeitiri osnovne promjene:- proteolitička destrukcija pankreasnog tkiva- krvarenje kao posljedica nekroze krvnih žila- nekroza masnog tkiva zbog djelovanja lipaza- popratna upalna reakcija

HistološkiU samom početku prisutan je samo intersticijski edem a vrlo brzo se javljaju žarišna područja nekroze parenhimnih i stromalnih ćelija i ta žarišta uskoro konfluiraju. Nakon toga slijedi eventualna infiltracija neutrofilima pa intersticijsko krvarenje. Najkarakterisitičnije promjene akutnog pankreatitisa su područja nekroze masnog tkiva (kaže praktikum dokaz intravitalnog zbivanja). Jezgre propadaju putem kariolize, citoplazma masnih ćelija se otapa i dezintegrira, glicerol se resorbuje a masne kiseline ulaze u proces saponifikacije i nastaju kalcijeve soli koje imaju afinitet baznim bojama, druge materije koje nastaju u toj destrukciji imaju neselektivan afinitet pa se cijela masa neselektivno boji i baznim i kiselim bojama stim da ljubičasta područja odgovaraju kalcijevim solima. Tako da se masne ćelije mijenjaju i sada se vide samo sjenke membrane a unutar te membrane se nalaze neselktivno obojene mase. Vide se i područja gdje se naziru samo konture acinusa homogenog izgleda obojene blijedoružičasto a to su područja proteolitičke nekroze parenhima

Područja i proteolitičke nekroze i područja steatonekroze okružena su demarkacijskim područjem upale gdje se osim edemske tekućine nađu i neutrofili. Ako područja nekroze kasnije budu okružena fibroznim vezivom nastaju tzv. pankreatične pseudociste.

MakroskopskiPankreas je povećan, edemeatozan (pancreatitis acuta oedematosa) staklastog izgleda, prljavo sive boje, kad su zahvaćene krvne žile vide se i krvarenja (pancreatitis acuta haemorrhagica) a cijeli organ je poprskan žarištima nekroze masnog tkiva kao da je poprskan stearinskom svijećom.

88

Peritonelna šupljina sadrži seroznu, mutnu, tekućinu, kao pileća supa. Ta se tekućina može sekundarno inficirati i uzrokovati gnojni peritonitis. Žarišta masne nekroze ne nalaze se samo u pankreasu nego i na bilo kojoj masnoj naslazi u abdomenu (omentum, mezenterij, i sl.)

KLINIČKA SLIKAAbdominalna bol glavno je obilježje, a šok kao uobičajena slika akutnog pankreatitisa nije uzrokovan samo krvarenjem nego i otpuštanjem nekih vazodilatatora kao što su bradikinin i prostaglandini. Podizanje nivoa serumske amilaze važan je dijagnostički nalaz, a povišena serumska lipaza je više specifičan nalaz za akutni pankreatitis. Smrtnost kod teških oblika je 10-15% a obično je posljedica šoka, sekundarne sepse, i SRDE.

Hronični pankreatitis (pancreatitis chronica)

Bolje se označava kao hronični egzacerbirajući pankreatitis jer je obilježen ponavljanim napadima upale koji završavaju unutar par mjeseci ili godina nadomještanjem velikog dijela tkiva acinusa pankreasa (parenhima pankreasa) vezivnim tkivom.

Najčešće su pogođeni alkoholičari dok su bolesti bilijarnog trakta manje važne (za razliku od akutnog pankreatitisa). Za hronični pankreatitis sklonost takođe stvaraju i hiperkalcemija i hiperlipoproteinemija.

Misli se da opet alkoholizam izaziva pojačano lučenje proteina u pankreasnom soku, oni se talože začepljavaju kanale a istovremeno hiperkalcemija i smanjeno lučenje jednog stabilizirajućeg proteina u pankresu koji koči taloženje kalcija dovodi do kalcifikacije tih proteinskih čepova. Nealkholni tropski pankreatitis indije i afrike se nejasno pripisuje malnutriciji

MORFOLOGIJAOsnovna promjena je atrofija egzokrinih žlijezda kadkad sa znatnom poštedom ostrvaca.Razlikujemo dva morfološka oblikaKalcificirajući pankreatitis – koji se javlja kod alkoholičara i sklon je lobularnoj raspodjeli (zbog začepljenja kanalića taloženim proteinima) i kalcificiranim čepovima u vodovima. Kanalići se šire , epitel koji oblaže vodove može biti atrofičan ili hiperplastičan a može i pločasto metaplazirati. U ovom obliku pankreatitisa se znaju razviti i pseudociste.Hronični opstruktivni pankreatitis – sreće se kod zaglavljenja žučnog kamenca u sfinkteru i kod stenoze sfinktera kod holelitijaze. Atrofične promjene su izraženije jer su začepljeni glavni vodovi, proširenje kanalića nije tako intenzivno a kalcifikacije su rijetke.

KLINIČKA SLIKAPonovljeni napadaji umjereno teške boli ili kao trajna abdominalna bol a može biti i asimptomatsko sve dok se ne razvije zatajenje pankreasa i dijabetes. Stanje više onesposobljava nego što ugrožava život, ali može uzrokovati zatajenje egzokrinog pankreasa i malapsorpciju a i dijabetes.

89

Carcinoma Pancreatis

Ovaj naziv uglavnom znači rak koji se razvija iz egzokrinog dijela žlijezde. 2-3 puta je učestaliji kod pušača a vrh incidence je oko 70 godina.

MORFOLOGIJARaspored: 20% difuzno

60% glava15% corpus5% cauda

uglavnom se radi o adenokarcinomima porijekla duktusnog epitela. Neki stvaraju sluz. Mogu biti sa obilnom vezivnom stromom.Karcinomi Caput pancreatis-a – ovdje je zahvaćena i ampularna regija pa je spriječeno otjecanje žuči, ducutus choledochus je okružen i pritisnut a često i izravno invadiran a kao posljedicu imao izrazito proširenje holeciste a bolesnici obično umiru zbog opstruktivne žutice i hepatobilijarne disfunkcije još u vrijeme dok je tumor mali i nije diseminiran široko.

Karcinomi tijela i repa – ostaju bez simptoma dugo vremena i mogu biti vrlo veliki kada se otkriju, lokalno invazivno se šire kroz retroperitonealni prostor, na slezenu, dole prema nadbubregu, a i na colon transverzum i želudac. Regionalni limfni čvorovi su često zahvaćeni. Karakteristične za karcinom repa i tijela su masivne metastaze u jetri što se pripisuje invaziji splenične vene (valjda lijenalne majku ti).

Mikroskopski i kod jednog i drugog nalazimo dobro diferenciranu građu, oni mogu ali ne moraju lučiti sluz, a u nekim slučajevima žljezdane strukture su atipične obložene anaplastičnim kubičnim ili cilindričnim ćelijama. Druge varijante u cjelosti imaju nediferenciranu strukturu

KLINIČKI TOKKarcinomi tijela i repa pankreasa uglavnom su asimptomatski do proširenja na susjedne strukture i kada erodiraju stražnji trbušni zid zahvate nerve i javi se strašna bol.Karcinomi glave zahvate brzo holedochus i uzrokuju opstruktivnu žuticu

Trousseov znak – spontana pojava flebotromboze kao tzv migrirajući tromboflebitis kadkada se vidi kod karcinom pankreasa ali pojava nije patognomonična za karcinom nego se javlja i kod karcinoma drugih abdomenalnih organa, poslje hirurških zahvata itd.

90

PRIMARNE BOLESTI GLOMERULA (PRIMARNE GLOMERULOPATIJE)

Bolesti kod kojih je bubreg (odnosno njegov glomerul) jedini ili najvažniji organ pogođen za razliku od sekundarnih glomerulopatija gdje glomeruli stradaju u sklopu drugih bolesti kao što su sistemni lupus eritematodes, diabetes, amiloidoza?, poliarteritis nodosa, Henoch Schonleinova purpura, bakterijski endokarditis itd.)

PATOGENEZA PRIMARNIH GLOMERULOPATIJA

Imunološki mehanizmi su podloga u većini slučajeva. Dva su oblika oštećenja ustanovljena:1. oštećenje zbog odlaganja cirkulirajućih kompleksa antigen antitijelo u glomerulu2. oštećenje uzrokovano antitijelima koja in situ djeluju na antigene ili protiv promjenjenih

ili nepromjenjenih antigena same glomerularne membrane ili protiv antigena koji su se usadili u nju.

NEFRITIS CIRKULIRAJUĆIH IMUNIH KOMPLEKSA

Glomerul je nevini posmarač koji strada jer se u njega odlažu kompleksi antigen antitjelo koji su nastali u reakciji negdje drugo u organizmu i cirkulacijom su stigli u bubreg. Kompleksi se u glomerulu mogu taložiti kao- subendotelni depoziti – između endotelnih ćelija kapilara i glomerularne bazalne

membrane- subepitelni depoziti – između podocita i glomerularne bazalne membraneA imunofluorescirajućim tehnikama vide se kao granularni depoziti u glomerulu. Kompleksi u glomerulu izazivaju oštećenje najčešće zbog aktivacije komplementa mada oštećenje može doći i nezavisno od komplementa, a oštećenje se najčešće sastoji od infiltracije leukocitima i proliferacije endotelnih, mezangijskih i parijetalnih epitelnih (podocita) ćelija. Najčešće se imuni kompleksi razgrađuju posredovanjem infiltrovanih leukocita mada je moguće da stalna ekspozicija antigenu dovodi do stalnog odlaganja što vodi u hronični glomerulonefritis

NEFIRITIS IMUNIH KOMPLEKSA IN SITU

Antitijela protiv bazalne membrane glomerulaNajbolji primjer za ovo je tzv klasični anti-GBM nefritis gdje nastaju antitjela protiv antigena koji su fiksirani u GMB tj njoj normalno pripadaju. Takva reakcija daje na imunofluorescirajućim metodama sliku linearnog (a ne granularnog) uzorka. Često antitijela protiv glomerularne bazalne membrane ukršteno reaguju i sa drugim bazalnim membranama posebno u plućnim alveolama rezultujući istovremenim oštećenjem pluća i bubrega Goodpasteurov sindrom. Jasno je da je ovaj oblik GN autoimuna bolest i može biti uzrokovana bilo kojom od uzroka autoimunih bolesti.

USAĐENI ANTIGENI

Ovdje dolazi do reakcije antitijela sa antigenom koji nije normalan sastojak glomerularne membrane nego se u nju smjestio preko međudjelovanja sa različitim komponentama glomerula. Naprimjer imamo kationske molekule koje se vežu za anionska mjesta na glomerularnoj membrani, DNK pokazuje afinitet za glomerularnu membranu a isto tako postoji i jedan streptokokni produkt – endostreptozin kojeg proizvode streptokoki a grupe. Većina ovako usađenih antigena izaziva granulirani uzorak imunofluorescirajućim tehnikama

91

CITOTOKSIČNA ANTITJELA

Antitjela protiv antigena ćelija glomerula tako da izazivaju direktno oštećenje ćelija bez depozita. Npr antitjela protiv ćelija mezangija izazivaju mezangiolizu koja je praćena propadanjem mezangijskih ćelija pa zatim proliferacijom mezangijskih ćelija, protiv endotelnih ćelija uzrokuju oštećenje endotela.

MEDIJATORI IMUNOLOŠKOG OŠTEĆENJA

Oštećenje glomerula patofiziološki se manifestuje gubitkom funkcije glomerularne barijere što se očituje proteinurijom a nekada smanjenom glomerularnom filtracijom.

Komplement i leukociti – je glavni put oštećenja. Kompleks antigen antitijelo bilo da je nastao u bubregu ili je došao u njega dovodi do

aktivacije komplementa i stvaranja raznih kemotaktičnih supstanci (C5a) koje privlače monocite i neutrofile a ovi otpupštaju proteaze, radikale kisika koji uzrokuju oštećenje ćelija i metabolite arahidonske kiseline koja pridonosi redukciji GFR.

Postoji takođe i oštećenje koje je sam komplement u stanju da izazove i bez neutrofila (C5-C9 litičke komponente) izazivajući odvajanje epitelnih ćelija i stimulacija mezangijskih i epitelnih ćelija na lučenje drugih štetnih medijatora.

Trombociti u glomerulu otpuštaju prostaglandine i trombocitne faktore rasta Fibrin - uzrok

DRUGI MEHANIZMI OŠTEĆENJA

Oštećenja epitelnih ćelija – podocita –

Antitijelima protiv antigena na podocitimaToksinimaCitokinima Uzrokuje se gubitak nožica podocita, vakuolizacija i retrakcija i odvajanje ćelija od glomerularne membrane a funkcionalno proteinurijom

Ablacijska glomerulopatija

Kada neka bolest bubrega glomerula ili neka druga razori dovoljno funkcionalnih nefrona da ih ostane 30-50% nastaje progresivno i neminovno napredovanje prema terminalnoj bubrežnoj insufcijencije. A u bubregu se sreće glomeruloskleroza a u mokraći proteinurija. Ovo se trenutno objašnjava nekorisnom kompenzatornom hipertrofijom. Jer dolazi do hipertrofije glomerula koji su ispravni i u njima se povećava pritisak. Taj pritisak vremenom dovodi do oštećenja endotelnih ćelija, podocita i ćelija mezangija što omogućava proteinsku filtraciju, tako da se proteini nakupljaju u mezangijskom matriksu, odlaže se fibrin i slijedi skleroza glomerula čime se začarani krug zatvara.

92

NEFROTSKI SINDROM

Nefrotski sindrom je klinički kompleks simptoma i sastoji se od: masivna proteinurija sa gubitkom više od 3.5g proteina urinom generalizirani edemi – anasarka hipoalbuminemija hiperlipidemija i lipidurija

Početni poremećaj je u zidovima kapilara u glomerulu koji postaju propustljivi za proteine plazme i oni prelaze u glomerularni filtrat, posebno se to odnosi na albumin koji pada i remeti se odnos albumini-globulini a edemi su posljedica niskog onkotskog pritiska u plazmi. U vaskularnom stablu nedostaje tekućine, pada glomerularna filtracija i dolazi do povećane sekrecije aldosterona da bi se spriječio izlazak vode preko bubrega a to za posljedicu ima i nakupljanje soli što dalje pojačava edeme. Zašto nastaje hiperlipidemija nije još uvijek jasno ali se smatra hipoalbuminemija potiče na sintezu svih oblika proteina plazme pa i lipoproteina.

Nastanak nefrotskog sindroma

posljedica primarne bolesti glomerula:- lipoidna nefroza (bolest minimalnih promjena)- membranski glomerulonefritis- fokalna segmentalna glomeruloskleroza- membranoproliferativni glomerulonefritisposljedica sistemnih bolesti- dijabetes mellitus- Sistemski lupus erythemadodes- Amiloidosis

Naša je pažnja usmjerena na primarne bolesti glomerula

LIPOIDNA NEFROZA (NEPHROSIS LIPOIDICA) – bolest minimalnih promjena

Najčešći je uzrok nefrotskog sindroma kod djece. Karakterizirana je normalnim izgledom pod optičkim mikroskopom a pod elektronskim se vidi gubitak nožica podocita.Uzrok nije u potpunosti poznat (nema dokaza ni za imune komplekse ni za anti-GBM) a oni dokazi koji postoje govore u prilog da postoji neki cirkulirajući toksin. Vjerovatno citokin što ga luče aktivirani limfociti i makrofagi.

MORFOLOGIJA

Pod optičkim mikroskopom ćelije sve je gotovo normalno samo što su:- ćelije epitela tubuli contorti I reda ispunjeni lipidima (a to je posljedica povećane

resorpcije lipoproteina iz glomerularnog filtrataElektronskim mikroskopom vidi se gdje je promjena koja dovodi do ovog stanja:- difuzni gubitak nožica podocita, takođe mjestimično se vidi i odvajanje podocita od

membrane.

KLINIČKA SLIKA

Gubitak proteina ograničen je uglavnom na manje serumske proteine (selektivna proteinurija), bubrežna funkcija je uglavnom očuvana. Vrlo dobro odgovara na kraktotrajnu terapiju steroidima pogotovo kod djece. Jedna studija koja je pratila bolesnike 10 godina70% potpuna remisija, oko 20% ima perzistirajuću bolest, a 7% je umrlo od insuficijencije bubrega. Odrasli takođe dobro reaguju na liječenje steroidima ali su relapsi češći

93

MEMBRANSKI GLOMERULONEFRITIS (GLOMERULONEPHRITIS MEMBRANOSA)

Bolest karakterizirana subepitelnim depozitima imunoglobulina uzduž zida glomerularnih kapilara. Membranski glomerulonefritis je hronična bolest imunih kompleksa, gdje antigeni mogu biti poznati i da dolaze od neke druge bolesti (HBV-egzogeni, dnk kod SLE – endogeni) a u 85% slučajeva radi se o idiopatskom obliku bilo da antitijela reaguju protiv endogenih antigena GMB ili protiv usađenih antitijela u nju.

MORFOLOGIJA

Svjetlosnim mikroskopm – osnovna promjena je difuzno zadebljanje glomerularne bazalne membrane.Elektronskim mikroskopom vidi se da je zadebljanje posljedica taloženja subepitelnih depozita naslonjenih na bazalnu membranu a međusobno odijeljeni uskim šiljatim izbočenjima matriksa glomerularne membrane (slika šiljaka i kupola), imunofluorescirajućim metodama vide se granularni depoziti. Kako bolest napreduje šiljci se sastavljaju iznad depozita uključujući ih u bazalnu membranu, a uz to i podociti gube nožice.) Kako bolest još napreduje inkorporirani depoziti se razgrađuju, nastaju šupljine koje ispunjava progresivno odlaganje matriksa i daljim napredovanjem glomeruli skleroziraju.

KLINIČKA SLIKA

Polagani razvoj, počinje sa laganom proteinurijom bez nefrotskog sindroma pa kako se razvija dolaze i edemi i ostatak slike nefrotskog sindroma. Proteinurija je neselektivna i ne reaguje na liječenje steroidima. Oko 50% bolesnika ima progresivan tok bolesti koji dovodi do insuficijencije bubrega za 2-20 godina, oko 20% imaju perzistirajuću, a ostatak 10-30% bolesnika ima benigan tok sa samo povremenim proteinurijama.

FOKALNA SEGMENTALNA GLOMERULOSKLEROZA

Glomerulosclerosis focalis segmentalis – skleroza koja zahvaća samo neke glomerule i samo neke segmente tih glomerula. Može se pojaviti kao sekundarni događaj u nekim bolestima glomerula kao što je IgA nefropatija, refluksna nefropatija ili kao primarna ili idiopatska FSG.

Ova bolest ima veću učestalost hematurije i hipertenzije (elementi nefritskog sindroma), proteinurija neselektivna i slab je odgovor na liječenje steroidima.

MORFOLOGIJA

Napada glomerule u blizini medule bubrega (jukstamedularno) ali kasnije su napadnuti glomeruli u cijelom korteksu (Neno kaže – to i dalje ne znači da su zahvaćeni svi nivoi kore).Optičkim mikroskopom – skleroza i hijalinizacija nekih kapilarnih petlji unutar glomerulaImunofluorescencijom - depoziti imunoglobulina IgM i komplementa u mezangijuElektronskim mikroskopom – povećanje količine mezangijskog matriksa i gusti depoziti u mezangiju. Podociti gube nožice i postoji veći stepen odvajanja podocita od GBM. Vremenom dolazi do potpune skleroze glomerula, izražena je tubularna atrofija i intersticijska fibroza

Zbog velike sličnosti sa lipoidnom nefrozom neki smatraju da je ovo njena agresivna varijanta. Smatra se da je pucanje podocita najvažnij znak FSG a da su hijalinoza i skleroza rezultat hvatanja plazmatskih protina kroz hiperpermeabilnu membranu. I ovdje je vjerovatno glavni u promjenama neki cirkulirajući toksin (citokin?).

94

KLINIČKA SLIKA

Mala sklonost spontanoj remisiji, oko 50% bolesnika nakon 10 godina pati od insuficijencije bubrega.

GLOMERULONEPHRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

Ovaj je karakteriziran promjenama u bazalnoj membrani i proliferacijom ćelija glomerula. Postoje dvije vrste ovog glomerulonefritisa i razlikuju se po nekim ultrastrukturalnim, imunofluroscentinim nalazima.

MORFOLOGIJA

Optički mikroskop – oba tipa su slična, proliferacija ćelija mezangija i infiltracija leukocitima, glomerularna membrana je zadebljana, često puknuta jer se unju uvlače izdanci mezangijskih ćelija koje se pružaju u periferne kapilarne petlje – interpozicja mezangija. Zbog toga bazalna membrana često izgleda pod mikroskopom kao tramvajske šineUltrastrukturne i imunofluorescentne razlike – Membranproliferativni glomerulonefritis tipa I – subendotelni depozit C3, IgG i rane komponente komplementaMembranproliferativni glomerulonefritis tipa II – depoziti se odlažu u samu membranu u laminu densu, pa je ova pretvorena u elektronski gustu nepravilnu strukturu, što daje osnovu da se nazove bolest gustih depozita. Za razliku od prethodnog imunofluorescencijskom metodom se nađu C3 a IgG i rane komponente komplementa se ne nalaze.

PATOGENEZA

Većina MPGN I vjerovatno nastaje hroničnom reakcijom imunih kompleksa no početni antigen nije poznatMPGN II – manje je poznate patogeneze. Serum bolesnika posjeduje C3 nefritični faktor koji može aktivirati alterativni put komplementa

KLINIČKA SLIKA

Nefrotski sindrom iako može početi kao akutni nefritis ili još prikrivenije kao lagana proteinurija. Prognoza je loša i u jednoj studiji nijedan od bolesnika kroz 20 godina nije doživio kompletnu remisiju, 40% - terminalna insuficijencija bubrega, 30% imalo različite stepene insuficijencije a ostatak 30% imalo perzistirajući nefrotski sindrom bez insufcijencije. Tip II pored toga što ima lošiju prognozu pokazuje tendenciju da se pojavi i na presađenom bubregu.

NEFRITSKI SINDROM

- hematurija- oligurija i azotemija - hipertenzija

može postojati i proteinurija i edemi ali oni nikad nisu toliko jaki da uzrokuju nefrotski sindrom.

Oštećenja koja izazivaju nefrotski sindrom imaju zajedničko:- proliferacija ćelija u glomerulu, često sa leukocitnim infiltratom- ova upalna reakcija oštećuje kapilarni zid dopuštajući izlazak krvnih zrnaca u mokraću,

stvaranje hemoglobinskih i eritrocitnih cilindara i to dovodi do oligurije a ova do hipertenzije i azotemije. Hipertenziju još pojačava pojačano lučenje renina iz ishemičnih bubrega.

95

Akutni nefritski sindrom može izazvati neka sistemska bolest kao što je lupus eritematodes ali može biti i rezultat primarne bolesti glomerula o kojim mi sada raspravljamo.

Akutni proliferativni (postinfekcijski, poststreptokokni) glomerulonefritis

Glomerulonephritis acuta proliferativa poststreptococcica.Tipično ga izazivaju imuni kompleksi, a antigen može biti egozgeni (postinfekcijski, poststreptokokni) a za endogeni najčešći je lupus nefritis koji se vidi u SLE.

Klasični oblik je poststreptokokni glomerulonefritis i javlja se jedna do četiri sedmice kod djece nakon što je preboljelo infekciju izazvanu streptokokom A (samo pojedini tzv “nefritogeni” sojevi beta hemolitičkog streptokoka sposobni su uzrokovati glomerularnu bolest). Najčešća je početna bolest faringitis ili kožna infekcija. Nalaze se tipični znakovi bolesti imunih kompleksa ali nije jasno da li preovladavaju cirkulirajući ili in situ formirani kompleksi

MORFOLOGIJA

- makroskopski – u rijetkim fatalnim slučajevima bubrezi su glatki i pokazuju fine petehije razbacane po površini kore.

- Optički mikroskop – najkarakterističnija je povećana celularnost glomerularnog klupka koja pogađa sve glomeurule (difuzni glomerulonefritis) a posljedica je proliferacijom i bubrenjem endotelnih i mezangijskih ćelija kao i neutrofilnim i monocitnim infiltratomPonekad nalikuje na rapidoprogresivni glomerulonefritis kada se jave polumjeseci a oni su općenito loš znak.

- ultrastrukturno imuni kompleski su raspoređeni i kao subendotelni i kao subepitelni i kao intramembranozni depoziti obično građeni od IgG i komplementa

KLINIČKA SLIKA

početak je nagao i ide kao slabost, lagana temperatura i nefritski sindrom u kojem dominra makroskopska hematurija dok su oligurija i hipertenzija i azotemija samo umjereno izraženi. Određeni stepen proteinurije takođe se nađe a nekad je toliko velik da uzrokuje nefrotski sindrom. Najčešće se javlja potpuni oporavak a samo u 1% djece javi se rapidoprogresivni gn ili hronična bubrežna bolest.

96

GLOMERULONEPHRITIS RAPIDOPROGRESSIVA

Nije specifični etiološki oblik glomerulonefritisa nego je kliničkopatološki sindrom. Osnovna karakteristika je brzonapredujući gubitak bubrežne funkcije sa teškom oligurijom (neliječen ubija za nekoliko sedmica do par mjeseci) Histološki je karakteriziran stvaranjem polumjeseca u većini glomerula koji nastaju proliferacijom parijetalnih epitelnih ćelija Bowmanove čaure a dijelom od infiltracije monocitima i makrofazima. Kako smo rekli da nije poseban etiološki oblik nego kliničkopatološki sindrom možemo sada reći gdje nastaje:

postinfektivni poststreptokokni

povezan sa sistemnim bolestimasistemni lupus eritematodespoliarteritisgoodpasteurov sindromwegenerova granulomatozahenoch-schonleinova purpura

idiopatski rapidoprogresivni glomerulonefritisimuni kompleksianti-gmbpauci imuni

Glomerularno oštećenje je u većini slučajeva uzrokovano imunološkim putem. Npr.- kod Goodpasteurovog sindroma - klasični primjer stvaranja antitijela protiv glomerularne

bazalne membrane (anti-GBM). U ovom sindromu ta antitijela ukriženo reaguju i sa bazalnim membranama plućnih alveola. (šta uzrokuje stvaranje antitijela nije jasno). Ovaj sindrom ako se ne liječi često završava fatalno.

- Idiopatski glomerulonefritis rapidoprogresiva - ovaj je odgovoran za oko 50% slučajeva RPGNa) nalaze linearni depoziti (kolko se sjećam to znači da se radi o anti-gbm) ali nema

zahvaćanja plućab) U oko 25% nalaze se granularni glomerularni depoziti - odlaganje kompleksa.c) Pauci imuni GM sa stvaranjem polumjeseca gdje su vrlo oskudni imuni depoziti, a

nalaze se antineutrofilna citoplazmatska antitjela (kao u nekim vaskulitisima)

MORFOLOGIJA

makroskopski Bubrezi su povećani i blijedi, često sa petehijalnim krvarenjim na površini kore.histološkom slikomPreovladavaju jasno vidljivi polumjeseci koji nastaju proliferacijom parijetalnih ćelija i infitracijom upalnih ćelija u Bowmanov prostor. Takođe su jasno vidljivi fibrinski tračci između redova ćelija u polumjesecu, a polumjeseci smanjuju bowmanov prostor i pritiskuju glomerule.

KLINIČKA SLIKA

Oligurija i azotemija su znatno izražene. 90% ovih bolesnika ubrzo postaje anefrično i zahtijeva dijalizu ili transplantaciju.

GLOMERULONEPHRITIS PROLIFERATIVA FOCALIS

Ovo je patohistološka dijagnoza kada primjetimo da postoje proliferativne promjene na samo nekim od glomerula (fokalno) i samo pojedine kapilarne petlje unutar glomerula (segmentalno). Mnogi slučajevi ovog histološkog oblika glomerulonefritisa su posljedica sistemnih bolesti kao što je

97

- Henoch-Schonleinova purpura kod djece- SLE, poliarteritis, rani stadiji goodpasteurovog sindroma, wegenerova granulomatoza Klinička slika zavisi od osnovnog uzroka i osim u slučaju Bergerove bolesti (pronađi) nema tipičnog kliničkog sindroma koji bi se povezao sa fokalnim glomerulonefritisom

IgA NEFROPATIJA (BERGEROVA BOLEST) Mb. Berger

To je bolest koja napada djecu i mlađe odrasle a počinje kao makroskopska hematurija koja se javlja u toku prvog ili drugog dana trajanja nespecifične infekcije gornjih respiratornih puteva. Tipično ta hematurija prestaje poslje nekoliko dana i ponovo se javlja svakih nekoliko mjeseci. Najznačajniji patogenski znak je odlaganje IgA u mezangiju a uzrok bolesti nije poznat. Histološki lezije u ovoj bolesti pokazuju različite slike:- normalni glomeruli- glomeruli pokazuju proširenje mezangija, sa fokalnom i segmentalnom proliferacijom u

glomerulima (fokalni proliferativni glomerulonefritis)- difuzna mezangijalna proliferacija (mezangioproliferativni)- jasni glomerulonefritis sa stvaranjem polumjeseca

PATOGENEZA

Nejasna pa se pretpostavlja na primarnu abnormalnost u produkciji IgA sa povećanom sintezom IgA kao odgovor na neki faktor iz okoliša (infekcija). Zatim IgA ili kompleksi bivaju uhvaćeni u mezangij gdje aktiviraju alternativni put komplementa.

KLINIČKI

Kod većine djece ima benigan tok a kod odraslih je sporoprogredirajuća, hronično zatajenje bubrega razvije se kod više od 50% slučajeva u toku 20 godina

NEPHRITIS HEREDITARIA

Grupa nasljednih bolesti koje su povezane sa prije svega sa oštećenjem glomerula. Najbolje je proučen Alportov sindrom Nefritis je ovdje praćen gluhoćom zbog oštećenja nerava i različitim bolestima oka (dislokacija sočiva, katarakta i distrofija rožnice). Muškarci su pogođeni teže i češće nasljeđivanje je različito, većinom preko X hromozoma a rjeđe autosomno dominatno. Bolesnici se javljaju u dobi 5-20 godina sa makro ili mikrohematurijom i proteinurijom. Jasno zatajenje bubrega nastaje od 20-50 godine života.

Histološki kod alportovog sindroma Imamo - segmentalnu glomerularnu proliferaciju ili- sklerozu, ili - obojeUz umnožavanje mezangijskog matriksa. Kod nekih bolesnika glomerularne i tubularne ćelije poprimaju pjenušav izgled zbog nakupljanja neutralnih masti i mukopolisaharida.napredovanjem - glomeruloskleroza se pojačava, - krvne žile sužavaju- tubuli atrofiraju- intersticijsko vezivo se umnožava

GLOMERULONEPHRITIS CHRONICA

98

Najčešći je uzrok hronične bubrežne insuficijencije. Može nastati u bilo kom životnom dobu a najčešće se nalazi kod mladih odraslih i u srednjoj dobi.On je završni stadij različitih bolesti glomerula među kojim se ističu:- fokalna glomeruloskleroza- mebranozni i membranoproliferativni glomerulonefritis- oko 20% nastaje bez istorije simptomatske bolesti bubrega

MORFOLOGIJA

Makroskopski - bubrezi su smanjeni (simetrično skvrčeni - za razliku od hroničnog pijelonefritisa kod refluksne nefropatije, a slično sa benignom nefrosklerozom), crvenkastosmeđe površine i difuzno zrnata.Mikroskopski - - ožiljkavanje glomerula i bowmanovih prostora (sve do stepena potpune zamjene

"hijalinizacije" glomerula)- intersticijska fibroza sa atrofijom tubula- male i srednje arterije zadebljane- infiltrati limfocita u intersticijuOvako teško oštećeni bubrezi se nazivaju "terminalno oštćeni bubrezi"

KLINIČKA SLIKA

Najčešće se podmuklo razvija i otkriva kasno nakon nastupanja insuficijencije, i pojave nefritskog sindroma, mada mogu postojati i epizode nefrotskog sindroma ali kako glomeruli obliteriraju put se za gubitak proteina zatvara i nefrotski sindrom postaje rjeđi što je bolest više uznapredovala. Zato su elementi nefritskog sindroma izraženi pa je česta hipertenzija i hematurija (makroskopska je rijetkost ali je mikroskopska skoro redovna)Prognoza je loša prema uremiji i smrti

99

Bolesti koje pogađaju tubule i intersticij

Ovdje se bavimo bolestima bubrega koje prvenstveno napadaju (bar u početku) tubule i intersticij bubrega a kako najčešće oboje tako ćemo ih zajedno i opisati. Tubulointersticijski nefritis je naziv koji se odnosi na upalne promjene intersticija i tubula. Kada su one infektivne prirode u većini slučajeva sistem bubrežna nakapnica i njoj pripadajući sistem (pyelon) je mnogo zahvaćeniji pa se za taj oblik upotrebljava izraz pyelonephritis, dok se izraz nephritis tubulointerstitialis (recimo u užem smislu) upotrebljava kod bolesti koje nisu zaraznog porijekla (jatrogena, metabolička oštećenja, fizička oštećenja - zračenje itd.) Bez obzira o kojem se obliku radi i jedne i druge dijelimo na akutne i hronične.

Pyelonephritis

Pyelonephritis Acuta - Akutni pijelonefritis

To je gnojna upala nakapnice i bubrega uzrokovan bakterijskom infekcijom. Najčešće praćen i uzrokovan infekcijom iz donjeg dijela urotrakta (uretra, mokraćna bešika). Najčešći uzročnik je Escherichia Coli, rjeđe neke druge enterobakterije (Proteus, Klebsiella, Enterobacter) ili Pseudomonas, a vrlo rijetko Staphylococcus ili Streptococcus.

Najčešći put odakle dolaze bakterije je ascedentna infekcija iz donjeg dijela urotrakta, mada ali znatno rjeđe nastaje usljed hematogenog širenja.

ASCEDENTNA INFEKCIJA I PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI

- naseljavanje bakterija na distalni kraj uretre- rasijavanje protiv mokraćne struje prema mokraćnom mjehuru (kataterizacija,

cistoskopija), kod žena a kod muškaraca mnogo teže može i bez ovoga da se raširi u mokraćni mjehur

- kad su došle u mjehur one opet mogu biti otplavljene pa je i opstrukcija otjecanja mokraće iz mjehura važan predisponirajući faktor

- izuzetno važnu ulogu igra vezikouretralni refluks (povrat mokraće iz mokraćne bešike u ureter) i intrarenalni refluks (iz pelvisa u kanaliće i bubrežni parenhim) koji postoji kada postoji disfunkcionalno ušće uretera u mokraćnu bešiku (koje se inače ponaša kao jednosmjerni ventil) i mokraća se vraća pogotovu kod pritiska koji se stvara pri mokrenju

MORFOLOGIJA

Makroskopski:karakteristično je da se vide sitni žućkasti apscesi na površini bubrega koji mogu biti - difuzno razbacani po čitavoj kori ili da su - lokalizovani na jednom segmentu kore. - Ili pak da konfluiraju i stvaraju veliko područje gnojenjaHistološki:karakteristična je gnojna nekroza ili apsec stvoren unutar bubrežnog tkiva.- u početku ograničeno na tkivo intersticija a poslje apscesi rupturiraju u tubule- velike mase neutrofila unutar zahvaćenih tubula mogu da stvore "leukocitarne cilindre" a

koji se mogu naći i u urinu.- Tipično je da su glomeruli pošteđeni

100

Kada je element opstrukcije naglašen gnojni eksudat ne može da istječe pa se gnoj nakuplja i puni bubrežnu nakapnicu, kalikse i ureter uzrokujući pyonephrosis (ima kompot).

Uglavnom rijetko ali naročito kod dijabetičara i nekada kod znatne opstrukcije urotrakta (a nalazi se i kod hroničnog jatrogenog intersticijskog nefritisa) postoji oštećenje papila bubrega papillitis necrotisans gdje imamo lezije koje zahvaćaju vrhove piramida (papile) i sastoje se od kombinacije ishemične i gnojne nekroze. Patognomonični makroskopski nalaz ove nekroze je bijela do žuta nekroza 2/3 vršaka piramida, a može zahvatiti jednu nekoliko ili sve papile pokazujući koagulacijsku nekrozu sa okolnim neutrofilnim infiltratom. Ovaj oblik pijelonefritisa povezan je sa znatno lošijom prognozom i bolesnici pokazuju simptome izrazito jake sepse. tako da je bilateralni često ali ne uvijek smrtonosan

KLINIČKA SLIKA

Obično nagao početak sa bolovima u slabinama i sistemnim znacima infekcije (zimica i temperatura) a u mokraći se nađe bakteriurija i piurija. Kao dodatak imamo različite pokazatelje nadražaja uretre i mokraćnog mjehura (npr dizurija - učestalost, hitnost mokrenja). Bolest je uglavnom benigna i samoograničavajuća čak i bez terapije a nekada zna skrenuti u goru sliku - nekrotizirajući papilitis, ili bolest zna uz predisponirajuće uticaje postati rekurentna ili hronična.

Hronični pijelonefritis

To je morfološki entitet u kojem imamo intersticijsku upalu i ožiljakavanje bubrežnog parenihima sa stvaranjem makroskopski vidljivih ožiljaka i deformacijom sistema nakapnica i čašica. Možemo ga podijeliti u dva oblika:- hronični opstruktivni pijelonefritis- refluksna nefropatija

HRONIČNI OPSTRUKTIVNI PIJELONEFRITIS

Ponavljane infekcije superponirane na opstruktivne lezije dovode do ponavljanih napada bubrežnih upala a to do ožiljkavanja tj do hroničnog pijelonefritisa.Obostrano - javlja se kod kongentialnih anomalija uretre (stražnji uretralni zalisci) - opasna jer lako izaziva insuficijencijuJednostrano - kamenac i jednostrane opstruktivne anomalije uretera

REFLUKSNA NEFROPATIJA - (HRONIČNI PIJELONEFRITIS POVEZAN SA REFLUKSOM)

Nastaje zbog ponavljanih superponiranih infekcija na urođeni vezikouretralni i intrarenalni refluks. Refluks može biti jednostran ili obostran tako da i oštećenje može zahvatiti jedan ili oba bubrega. Pored toga nije sigurno ali je moguće da refluks može izazvati oštećenje i bez infekcije ("sterilni refluks").

MORFOLOGIJA

Makroskopski

101

Bubrezi su skvrčeni ali i kod bilateralnih zahvaćanja nikada nisu simetrično skvrčeni pa se to koristi u razlikovanju hroničnog pijelonefritisa od hroničnog glomerulonefritisa i benigne nefroskleroze.- glavni je znak stvaranje ožiljaka na nakapnici i čašicama tako da se papile zatupljuju a

čašice znatno deformišu.MikroskopskiPromjene su nespecifične i mogu se sresti kod različitih tubulointersticijskih bolesti. Promjene su uglavnom ove:- intersticijska fibroza i upalni infiltrat limfocita, plazma ćelija a povremeno neutrofila- proširenje i skvrčavanje tubula sa atrofijom epitela koji ih oblaže- mnogi od tubula sadrže rozaplave staklaste cilindre koji su slični koloidu tireoidee pa se

ovo zove tireoidizacija bubrega- periglomerularna fibroza (koncentrična fibroza oko parijetalnog lista Bowmanove

čaure) u ranim stadijima glomeruli djeluju normalno a vremenom hijaliniziraju- upalna infiltracija (hronična) i fibroza sluznice i zida kaliksa- nekada se nađu i morfološki i imunofluorescentni nalazi koji se ne mogu razlikovati od

onih u fokalnoj glomerulosklerozi i vjeruje se da ova oštećenja glomerula znatno pridonose zatajenju bubrega kod refluksne nefropatije

KLINIČKA SLIKA

uglavnom je podmukao razvoj tako da se bolesnici javljaju kada se razvijaju simptomi bubrežne insuficijencije, ako je bolest obostrana, očituje se gubitkom sposobnosti koncentiranja mokraće, a očituje se poliurijom.Nekada kad su umješana oštećenja glomerula gorespomenuta pojavljuje se proteinurija a bolest rapidno ide ka terminalnom zatajenju bubrega.

Intersticijski nefritis uzrokovan lijekovima

Razlikujemo dva oblika:- akutni intersticjski nefritis uztokovan lijekovima- hronična analgetična nefropatija

AKUTNI INTERSTICIJSKI NEFRITIS UZTOKOVAN LIJEKOVIMA

To je reakcija preosjetljivosti na lijekove. Javlja se naročito kod sintetskih penicilina, diuretika i nesteroidnih antiinflamatornih lijekova. Počinje oko 15 dana nakon ekspozicije lijeku i sastoji se od temperature, eozinofilije, egzantema, hematurije i lagane proteinurije a može se javiti i umjerena do teška disfunkcija bubrega koja prolazi različitom brzinom nakon ukidanja lijeka.

MorfologijaNađe se:- edem bubrežnog intersticija- mononuklearni peritubularni infiltrat- neutrofili i eozinofili takođe u intersticijskom infiltratu

pretpostavlja se da lijekovi djelju kao hapteni koji se za vrijeme sekrecije i prolaska kroz tubule vežu za dijelove kanalića čineći ih antigeničnim.

102

HRONIČNA ANALGETIČNA NEFROPATIJA

Nalazi se kod bolesnika koji uzimaju velike količine analgetika (2-3kg analgetika u 2-3 godine) a većina bolesnika koja je razvila ovu nefropatiju uzimala je lijekove koji su kombinacija fenacetina, aspirina i acetaminofena.

Patogeneza nije jasna ali se vidi da je papillitis necrotisans odnosno nekroza papila glavni događaj i da je intersticijski nefritis u parenhimu uz papilu sekundarni fenomen. Oštećenje se pripisuje direktnom toksičnom dejstu fenacetina (posebno njegov metabolit acetaminofen) i inhibicijskom djelovanju aspirina prema vazodilataciji čime predisponira papilu za ishemično oštećenje

MORFOLOGIJA

Makroskopski- Nekrotične papile su žućkastosmeđe zahvaljujući nakupljanju fenacetina i drugih

pigmenata sličnih lipofuscinu.- Kasnije se papile skvrčavaju pa mogu otpasti i pasti u nakapnicuMikroskopski - papile pokazuju koagulacijsku nekrozu, a mogu se pojaviti žarišta kalcifikacije- kora koja se drenira kroz atrofične papile pokazuje atrofiju tubula i stvaranje ožiljaka u

intersticiju i upalu.- Male krvne žile u papilama pokazuju karakteristično PAS pozitivno zadebljanje bazalne

membrane (analgetička mikroangiopatija)

KLINIČKA SLIKA

Hronično zatajenje bubrega, hipertenzija i anemija (dijelom zbog oštećenja eritrocita fenacetinom). Prestankom uzimanja bubrežna funkcija se stabilizira ili čak popravljaPovećana je incidenca karcinom prelaznog epitela nakapnice

Necrosis tubularis acuta (akutna tubularna nekroza)

Akutna tubularna nekroza je kliničkopatološki entitet koji je označen morfološki razaranjem tubularnih epitelnih ćelija a klinički akutnim smanjenjem bubrežne funckije (akutna bubrežna insufcijencija - oligurija 400ml/24h. akutna tubularna nekroza je njen najčešći uzrok)

Tubularne epitelne ćelije su posebno osjetljive na anoksiju i na djelovanje toksina. Kada se pojavi oštećenje tubula akutna bubrežna insufcijencija hvata začarani krug preko:- oštećenje tubula pokreće vazokonstrikciju periglomerularnih arteriola --> smanjenje GFR- oštećenje tubula može samo po sebi uzrokovat oliguriju detritusom- iz oštećenih tubula može curiti tekućina u intersticij što dovodi do porasta intersticijskog

pritiska i kolapsa tubula.

Ona je reverzibilno oštećenje bubrega koje nastaje zbog različitih uzroka a razlikujemo dva osnovna tipa ishemična ATN i nefrotoksična ATN

103

Ishemična akutna tubularna nekroza

Različita stanja kod kojih se javlja jedno vrijeme neadekvatnog krvnog optoka prema perifernim organima obično je to praćeno znatnom hipotenzijom i šokom..

MORFOLOGIJA

Nekroza kratkih segmenata tubula. Većinom u ravnim dijelovima proksimalnih tubula i u uzlaznom kraku ali nije pošteđen ni jedan segment ni proksimalnih ni distalnih kanalića. - Obično nalazimo rupture bazalne membrane - tubulorhexis koje je teško pronaći - a takođe je važan nalaz prisutnosti proteinskih cilindara u distalnim tubulima i sabirnim

cijevima (a sačinjeni su od proteina što ih normalno izlučuju epitelne ćelije tubula i od hemoglobina i drugih plazmatskih protieina) ako je bilo crush ozljede nađu se i mioglobinski cilindri.

- Intersticij obično pokazuje generalizovani edem sa upalnim infiltratom polimorfonukleara, limfocita i plazma ćelija

Nefrotoksična akutna tubularna nekroza

Uzrokovana je različitim otrovima kao što su teški metali, organska otapala i neki lijekovi (gentamicin, neki antibiotici i stari radiološki kontrasti)

MORFOLOGIJA

Nekroza je najizraženija u proksimalnim kanalićima (prvi na udaru) a bazalne membrane su uglavnom očuvane

I kod jednog i kod drugog ako bolesnik preživi 7 dana javlja se regeneracija epitela i potpuno ozdravljenje osim tamo gdje je razorena bazalna membrana.

Klinička slika vidi robinsa ako hoš

Necrosis corticalis diffusa

Je rijetko oštećenje koje uglavnom nastaje zbog preranog ljuštenja placente 50% (Abruptio placentae) ili kao komplikacija septičnog šoka 30%

Difuzna kortikalna nekroza je rezultat teške koritikalne ishemije uzrokovane generalizovanom hipotenzijom a potpomognute diseminiranom intravaskularnom koagulacijom unutar interlobularnih i aferentnih arteriola.

MORFOLOGIJA

Makroskopski Nađu se promjene u obliku masivnih žućkastobijelih infarkta parenhima ograničenih samo na korteksMikroskopskiIzgled je akutnog ishemičnog infarkta. - Teško se može naći dio bolje sačuvane kore, a- područja koja su u neposrednoj blizini očuvane medule su oblino infiltrirana leukocitima- nekad se nađe izražena intravaskularna tromboza - povremno i nekroza malih arteriola i kapilara

104

- krvarenje i odlaganje fibrina nađe se u glomerulima

KLINIČKA SLIKA

nekada se smatralo da je ovo oboljenje fatalno u svakom slučaju ali je otkriveno da ova vrste nekroze može zahvatiti i samo ograničena područja kore što omogućava preživljvanjeinače funkcija bubrega se brzo smanjuje i doseže oliguriju već drugi dana često postoji obilna anurija.Dalje slijedi uremija i smrt ako se ne provede dijaliza.Ako bolesnik preživi a zahvaćena su ograničena područja kore ta područja kasnije i ožiljavaju.

105

CISTIČNE BOLESI BUBREGA

Heterogena grupa bolesti koja uključuje:- nasljedne- razvojne nenasljedne- stečene poremećaje

Cystae simplices

Makroskopskiobične ciste su multipli ili pojednični cistični prostori u korteksu bubrega (ograničene su na korteks) veličine 1-5cm, a vrlo rijetko nađemo velike masivne ciste oko 10cm.obložene sivom, sjajnom i glatkom membranom a ispunjene bistrom tekućinom.

MikroskopskiMembrana se sastoji od jednoslojnog kubičnog epitela, ili nešto nižeg, koji usljed pritiska u mnogim slučajevima postane potpuno atrofičan

Klinički značajCystae simplices su obično slučajan nalaz na obdukciji i nemjaju kliničku važnost nego ih je značajno razlikovati od tumora bubrega.

ADULTNA POLICISTIČNA BOLEST BUBREGA

Nasljedna bolest autosomno dominantna koja se nađe u oko jednog promila populacije. Karakterizirana je multiplim ekspanzivvnim cistama u oba bubrega koje vremenom razaraju parenhim bubrega i dovodi do hronične bubrežne insuficijencije.

MORFOLOGIJA Bubrezi dosežu ogromnu veličinu i težinu (nekada do 4kg po jednom). Na presjeku bubrezi izgledaju kao da su građeni od samih cista (promjera 3-4cm) ispunjenih tekućinom koja može biti bistra, zamućena a nekada i krvava.

MIKROSKOPSKI Gledano pod mikroskopom ipak se između cista vidi nešto normalnog parenhima. Ciste najčešće nastaju od tubula i sabirnih kanalića ali nekad se razvija cista i od bowmanove čaure i onda se vide kapilarne petlje unutar ciste. Pritisak cista uzrokuje ishemičnu atrofiju bubrežnog parenihma koji se nalazi između cista

KLINIČKA SLIKAObično ne pokazuje simptome do 30-40 godine života a tada su bubrezi većinom masivno zahvaćeni. Tada počinje bol i intermitenta makroskopska hematurija. Najvažnije komplikacije su hipertenzija i uremija.

DJEČIJA POLICISTIČNA BOLEST BUBREGA

106

Nasljeđuje se autosomno recesivno, a pojavljuje se ranije u životu pa su podjeljene u kategorije kao: perinatalna, neonatalna, infantilna i juvenilna ovisno o vremenu pojavljivanja i povezanošću sa oštećenjem jetre.

MorfologijaBubrezi pokazuju brojne male ciste po kori i srži što daje izgled spužve sa proširenim izduženim kanalićima pod pravim uglom na površini potpuno zamjenjuju medulu i korteks

MikroskopskiCiste su jednoliko obložene kuboidnim epitelom koji odražava njihovo porijeko od sabirnih kanalića.

Klinička slikaKod gotovo svih slučajeva u jetri postoje multiple ciste oboložene epitelom i proliferacija žučnih vodova. Kod bolesnika koji prežive novorođenačku dob razvija se ciroza jetre (kongenitalna ciroza jetre). Obično su pak prisutne teške manifestacije pri rođenju tako da djeca brzo razvijaju insuficijenciju bubrega, uremiju i smrt

CALCULLI RENALES

Urolithiasis je stanje koje označava stvaranje kamenca na bilo kojem nivou i sabirnom sistemu urotrakta, ali većina kamenaca nalaze se u bubregu.

GRADIVNI ELEMENTI KAMENCA, ETIOLOGIJA I PATOGENEZAU svim slučajevima postoji organski matriks od mukoproteina koji čini oko 2.5% kamenca, osotatak je građen nekom od sljedećih materija

Kalcijev oksalat (ili kalcijev oksalat pomješan sa kalcijevim fosfatom) 75% bubrežnih kamenaca

MAGNEZIJ AMONIUM FOSFAT 15% BUBREŽNIH KAMENACA

MOKRAĆNA KISELINA ILI CISTIN 10% BUBREŽNIH KAMENACA

Uzrok stvaranja je nejasan, ali je vjerovatno da je najznačajniji predisponirajući uslov povišena koncentracija gradivnih elemenata kamenca u mokraći

Kalcijev oksalat 50% bolesnika – hiperkalciurija bez hiperkalcemije (većinom se radi o tome da je povećana apsorpcija kalcija iz crijeva i da se taj odmah luči mokraćom)10% bolesnika – hiperkalcemija koju pratzi hiperkalciurija zbog hiperparatireoidizma, trovanja vitaminom d20 % bolesnika postoji obilna eksrecija mokraćne kiseline – vjerovatno da ona stvara centar (nidus) na koji se kaleme kalcijevi oksalatiMagnezij amonij fosfat Ovi kamenci se nađu kod bolesnika sa stalno alkalnim urinom najčešće kao posljedica infekcije urotrakta. Neki bolesnici nemaju ni hiperuricemiju ni povišenu koncentraciju urata u urinu nego neobjašnjivu sklonost izlučivanja trajno kiselog urina koji potiče stvaranje kamenacaMokraćna kiselina

107

Bolesti koje dovode do brzog razmnožavanja ćelija stvaraju velike količine mokraćne kiseline koje se onda talože po organizmu (giht) pa i stvaraju kamenceCistinski kamenci Nastaju sa genetskim defektom u bubrežnom transportu aminokiseline cistina

MORFOLOGIJA Kamenci su uglavnom unilateralni (80%), najčešće se lokalizuju u pelvius, čašicama i mokraćnom mjehuru. Najčešće su maleni 2-3mm, mogu biti glatki a i neravni. Kamenci kao jelenji rogovi nastaju u uzapredovalim slučajevima kada predstavljaju odljev pelvisa.

KLINIČKA SLIKAUglavnom su asimptomatski, mada ako uđu u ureter mogu praviti intenzivnu bol – bubrežnekolike, makroskopska hematurija. Klinička važnost leži u tome da mogu uzrokovati ulceracije i zastoj mokraće a oba su predisponirajući za bakterijsku infekciju.

108

HIDRONEFROZA (HYDRONEPHROSIS)

Proširenje bubrežnog pelvisa i čašica sa pratećom atrofijom zbog opstrukcije otjecanja urina, koja može nastati postupno ili iznenadno i može nasti na bilo kojem nivou urotrakta od uretre do pelvisa.

UZROCIKongenitalni: atrezija uretre, zalisci u uretri ili ureterima, ptoza bubrega sa torzijom i prelamanjem uretera.Stečeni: strana tijela (kamenci, nekrotične papile), tumori (hipertrofija prostate, karcinom prostate, tumori mjehura), upale (prostatitis, uretritis, ureteritis), neurogeni (oštećenje medule spinalis sa paralizom mjehura), trudnoća

Opstrukcija bilo da je potpuna ili djelimična dovodi do porasta pritiska u bubrežnom sabirnom sistemu zbog čega se ovaj širi posebno pelvis. Širenje uzrokuje kompresiju na krvne žile zbog čega u bubregu nasataju i arterijska insufcijencija i venska staza i nastaju ishemična oštećenja. Ireverzibilna oštećenja nastaju kod potpune opstrukcije za 3 sedmice a kod djelimične za 3 mjeseca.

MORFOLOGIJAKod bilateralnog zastoja uremija prekida priroda tok bolesti dok se kod unilateralnih lezija razvija kompletna slika.Bubrezi su izuzetno povećani a cijeli bubreg se uglavnom sastoji od uvećanog nakapničnog sistema.Parenhim je stisnut i atrofiran, papile obliterirane, nekada nekrotične i izravnane piramide. Ureteri su prošireni zavisno do mjesta opstrukcije jedan ili oba.

Mikroskopski, redosljedom kako se razvijaDilatacije tubula, atrofija i vezivna pretvaranje tubula sa poštedom glomerularazvijene promjene zahvaćaju i glomerule koji atrofiraju i nestaju a cijeli se bubreg pretvara u ljušturu od veziva. Popratna upalna reakcija je minimalna ali je pijelonefritis česta komplikacija.

KLINIČKA SLIKAPoptuna bilateralna opstrukcija za kratko vrijeme dovodi do anurije i uremije i brzo zahtjeva intervenciju. Nepotpuna bilateralna opstrukcija prije izaziva poliuriju nego oliguriju jer nastaje defekt tubularnih koncentracijskih sistema što maskira sliku. Unilateralna opstrukcija može ostati potpuno sakrivena dugo vremena dopuštajući ireverzibilne promjene na bubregu

109

TUMORI URINARNOG TRAKTA

Benigni tumori kao mali nemaju kliničko značenje (malokad su preko 2.5cm u promjeru). Najčešći maligni tumor bubrega je karcinom bubrežnih ćelija, zatim slijedi wilmsov tumori i primarni karcinom pelvisa i calices. Ostali tipovi su rijetkost. Tumori donjeg urinarnog trakta otprilike su 2x češći od ovih gornjeg.

CARCINOMA RENIS - Hypernephroma (stariji naziv)

To je adenokarcinom i nastaje iz tubularnog epitela. Čini do 90% svih tumora bubrega i negdje 2% svih malignih tumora odraslih. Vrh incidence postiže između 50 i 70 godina.Muškarci žene 2:1.

Makroskopski Najčešće se razvija u gronjem polu bubrega. Okrugle tvorevine promjera 3-15cm. Oštrih rubova ali se mjetimično nalaze maleni izdanci koji se pružaju u okolni parenhim, takođe se nalaze i mali satelitski čvorići koji daju jasnu sliku agresivnosti tumora. Rezna površina je žuta sa šarenimn područjima nastalih od krvarenja, nekroze i mjestimičnog fibroziranja.

Kako raste može probiti zidove kanalnog sistema, širiti se kroz kalikse u pelvis do uretera još češće raste u v. renalis i u njoj čini solidni stub pružajući se nekada sve do v. cavae inferior sa brzim hematogenim metastaziranjem.

HistološkiPostoji nekoliko varijanti ovog tumora a najčešća – klasična slika je da ga čine velike svijetle ćelije (clear cell carcinoma), vakuolizirane citoplazme (krcate lipidima) Druga varijanata su solidne granulirane ćelije koje liče na tubularni epitel sa malim pravilnim jezgrama uloženim u granuliranu ružičastu citoplazmu. A između ove dvije krajnosti nalaze se mnogi međustepeni. Ćelije čine solidna gnjezdašca, ili grade abortivne tubule pa se doimaju kao alveolarno aranžirane, ili se nakupljaju u tračcima itd. Stroma je oskudna ali dosta razvijene vaskularizacije.

KLINIČKA SLIKA

Simptomi variraju a najčešća jje manifestacije je hematurija. Makroskopska je povremena i nepostojanja dok je mikroskopska stalna. Nekada izazivaju bol ako veoma narastu. Ekstrarenalno mogu izazvati temperaturu i policitemiju (5-10% bolesnika jer ćelije mogu proizvoditi eritropoetin) Iako simptomi variraju najčešći je trijas simptoma bezbolna hematurija, dugotrajna temperatura i tupi bolovi u slabinama. Metastaze su najčešće u pluća (zbog širenja u v. renalis) i kosti.

110

NEPHROBLASTOMA – WILMSOV TUMOR

Jedan od najčešćih malignih tumora kod djece mlađe od tri godine a kod odraslih je rijedak. Može nastati sporadično i familijarno (gdje se prenosi kao autosomno dominatno povezan sa promjenama na 11 hromozomu a mogu biti uključeni i neki drugi lokusi)

MakroskopskiTumorski čvor doseže velike dimenzije, kao kuglasta masa koja deformiše i povećava bubreg, a klinički se manifestuje kao veća palpabilna masa u abdomenu. Na presjeku se vide miksomatozna mekana područja izgleda ribljeg mesa, solidno sivkasto hijalino hrskavičavo tkivo i područja nekroze i krvarenja. Bubrežni parenhim je razoren i očuvano je samo tanki sloj tkiva ili nekada ni to nego je tumor okružen samo bubrežnom kapsulom. Pa i tu kapsulu može da probije šireći se u okolno masno tkivo.

HistološkiTumor se razvija iz nediferenciranih ćelija embrionalne osnove bubrega. Građen je od različite količine ćelijskih elemenata koje odgovaraju nezrelom tkivu metanefrosa i predstavljaju epitelne i stromalne derivate ovog tkiva- otoci i polja građeni od mase sitnih ovalnih ćelija oskudne citoplazme aranžiranih u

gnjezdašca ili trabekule- epitelni tumorski elementi pretežno u vidu abortivnih tubula a nekada se javljaju i

strukture koje imitiraju glomerule – abortivni glomeruli- stromalni elementi tumora su takođe heterogeni pa se vidi vezivno tkivo sa puno

fibroblasta, područja glatkih i poprečno prugastih mišića, hrskavice, sluzavog tkiva

Klinička SlikaSmetnje dolaze od velike mase tumora rjeđe je to abdominalna bol, intestinalna opstrukcija, a rjeđe temperatura ili hematurija. Danas se kombinacijom terapija (nefrektomija, radio i kemoterapija) postiže dvogodišnje preživljavanje oko 90% a to ujedno znači i izlječenje. Tumor ima tendeciju da metastazira u pluća, te se metastaze nađu pri postavljanju dijagnoze ali liječenjem nestaju

TUMORI ODVODNOG SISTEMA BUBREGA (calices, pelvis, ureter, vesica urinaria, uretra)

Kako je epitel cijelog urinarnog sabirnog sistema sačinjen od prelaznog epitela tako i tumori imaju njegove morfološke karakteristike.Tumori u odovodnom sistemu su relativno rijetki ali su češći uzrok smrti od tumora bubrega.

MOKRAĆNI MJEHUR

Raspon ide od benignih papiloma do velikih invazivnih karcinoma.

Benigni papilomiResičaste tvorbe sa nježnom fibrovaskularnom stromom pokriveni višeslojnim, pravilno stratificiranim dobro diferenciranim prijelaznim epitelom. Gotovo su uvijek neinvazivni i nakon odstranjenja rijetko recidiviraju

Carcinoma transitiocellulareMožemo ih posmatrati kroz tri karakteristike:- papilaran ili gladak - invazivan ili neinvazivan

111

- dobro diferenciran (gradus I) do izrazito anaplastičan (gradus III) te tri karakteristike općenito su jedna sa drugom u vezi tako da su anaplastični tumori (II i III) obično invazivni i glađe su površine, češće ulcerirani za razliku od onih koji su dobro diferencirani obično papilarni i neinvazivni. Tako da je preloženo da se dijele nacarcionoma transitiocellulare niskog stepena malignosti: papilarni tumori sa prijelaznim epitelom niskog stepena atipije, a pacijenti mogu imati multiple tumore da ni jedan inije invazivancarcinoma transitiocellulare visokog stepena malignosti: mogu imati papilarnu komponentu mada su obično plosnati sa izraženim rastom u dubinu, građeni od pleomorfnih ćelija a obično bolesnici dolaze sa jednom lezijom koja je invadirala

Klinička Slikabezbolna hematurija dominira kao klinički znak. Kliničko značenje tumora mjehura zavisi od razliličitih faktora (benigni ili maligni, lokalizacija u mjehuru) a najvažnije je svakoko dubina invazije. Plitke lezije prognoza je nakon odstranjenja dobra i petogodišnje preživljavanje je oko 60% dok je ako tumor zahvati dublje slojeve bez obzira na kliničku sliku manje od 20%. A važno je napomenuti da osim jasnog benignih papiloma svi tvrdoglao rekuriraju nakon odstranjenja.

OSTALI DIJELOVI UROTRAKTAZnatno rjeđe od vezike. Pelvis (5-10% primarnih tumora bubrega)- Bezbolna hematurija je karakterističan znak, bolovi u kostovertebralnom uglu a nekad hidronefrozaKarcinom uretera (najrjeđi) a vrlo je opasan – petogodišnje preživljavanje manje je od 10%

112

Atelektaza (actelectasis)

Predstavlja smanjenje ukupnog volumena pluća zbog nedovoljnog proširenja zračnih prostora (u prvom redu ALVEOLA ). Nedovoljno oksigenirana krv skreće iz plućnih arterija u vene i nastaje hipoksija u organizmu.

Atelektazu dijelimo u sljedeće grupe prema uzroku i rasporedu kolabiranih alveola:

Atelectasis resorptionis

Kada neka prepreka zaustavi zrak da dođe u donje dijelove zračnih puteva. Zrak koji se tu nalazio prije polako se apsorbuje i alveola kolabira. Najčešći uzrok je začepljenje bronha sluzavim ili sluzavognojnim čepom pa tako ta atelektaza može komplikovati bronhalnu astmu, hronični i akutni bronhitis, aspiracija stranih tijela, sem toga može se žačepiti pritiskom iz vana (tumorom, povećanim limfnim čvorovima). Lokalizacija i rasprostiranje zavisi od visine na kojoj se začepljenje desilo pa može biti zahvaćen veći ili manji nepravilan dio pluća, režanj ili cijelo pluće

Atelectasis e compresione

Mehaničkim pritiskom na plućno tkivo, kada taj pritisak izgurava taj zrak. Najčešće je posljedica hidrotoraksa, pneumotoraksa isl.

Atelectasis e contractione

Kada lokalne fibrozirajuće promjene onemogućavaju širenje alveola i pojačavaju povratni elastični udar priliko izdisaja

Microactelectasis

Smanjenje širenja pluća kao posljedica složenog niza događaja a glavni je nedostatak surfaktanta. Ove atelektaze sreću se kod SRDa i odraslih i dječijih i u nekim drugim plućnim bolestima

MORFOLOGIJA

Kolabirani plućni parenhim je skrvčen i ispod nivoa okolnog plućnog tkiva, gumaste konzistencije, tamno ljubičaste boje a pleura iznad je naboranaHistološki alveole su kolabirane i nalik na pukotine a prisutna je obično i kongestija krvnih žila alveolarnih zidova. U alveolarnim prostorima nađe se edemska tekućina a kasnije i pjenušavi alveolarni makrofagi.

KLINIČKA SLIKA

Atelektaza izaziva ulazak u arterijsku krv nedovoljno oksigenovane krvi zbog čega cijeli organizam trpi hipoksiju

113

Dječije plućne bolesti

SINDROM RESPIRATORNOG DISTRESA KOD DJECE

SRD djece je u osnovi bolest prematurne djece, a zahvaća 15-20% rođenih između 32 i 36 sedmice trudnoće i 60% prije 28 sedmice. A osnova je nemogućnost nezrelog pluća da sintetizira dovoljno surfaktanta. Alveole bez surfaktanta su sklone kolabiranju pa je potreban veći napor da se pri svakom udisaju otvore. Djeca se brzo umore od disanja i naglo se razvijaju atelektaze i hipoksija, koja dalje razvija oštećenje epitela, endotela i stvaranja hijalinih membrana u perifernim zračnim prostorima. Bolest se razivja i kod ozljeda glave fetusa pri rođenju, aspiracijom amnionske tekućine, kod intrauterine hipoksije zbog omotavanja pupčane vrpce oko vrata, kod majki dijabetičarki itd. (inzulin smanjuje stvarnje surfaktanta i djeca sa hiperinzulinizmom imaju prigušenu sintezu surfaktanta)

MORFOLOGIJA

Pluća su normalno velika ali su teška i bezzračna. Šarene tamnosmeđe boje, tkivo izgleda solidno sa slabo razvijenim (opsežno kolabiranim alveolama). Ako djeca umru u par sati po rođenju nađe se samo ćelijski detritus u terminalnim bronhiolama i alveolarnim duktusima. Ako dijete preživi tih prvih par sati propada tkivo pluća i stvaraju se hijaline membrane koje nastaju zbog povećane kapilarne propustljivosti i sastavljene su uglavnom od fibrinogena i fibrina pomješanih sa nekrotičnim epitelnim ćelijama Ako dijete umre nakon nekoliko dana vide se znakovi reparatornih promjena bujanje alveolarnih epitelnih ćelija i intersticijska fibroza. Hipoksija može izazvati i oštećenje mozga, nekrotizirajući enterokolitis, ductus arteriosus perzistens.

Manji dio djece koja preživi dugo pati od posljedica oštećenja CNS-a, hroničnih plućnih bolesti (dysplasia bronchopulmonalis) – koje su posljedice primarnoh anoksičnog oštećenja

Sindrom iznenadne smri djece

Iznenadna i neočekivana smrt djeteta mlađeg od jedne godine koja ostaje neobjašnjena nakon provedbe odgovarajuće obdukcije, ispitivanja mjesta smrti i ponovnog ispitivanja istorije bolesti. Ono što povezuje ovo stanje sa respiratornim sistemom je to da su djesta često imala poremećaje disanja sa apnoičnim razdobljima koji su prolazile same od sebe ili liječenjem. A promjene koje se nađu nakon smrti pokazuju jedva primjetne znakove oštećenja hipoksijom Dijete obično umre za vrijeme spavanja bez očevidnog napora.

114

OPSTRUKTIVNE PLUĆNE BOLESTI

Bolesti u kojima je totalni plućni volumen a nekada i povećan ali je smanjen forsirani ekspriratorni volumen zbog prepreke koja se suprotstavlja ulasku ili izlas zraka kroz disajne puteve. Klasičan primjer je astma

ASTHMA

Astma predstavlja povremene reverzibilne bronhokonstrkcije koje su posljedica pojačanog odgovora traheobronhalnog stabla na različite podražaje. Astma se uobičajeno dijeli po etiologiji i patogenezi na dvije vrste

Vanjska astma

Astmatični napadaji uzrokovani su alergijskom reakcijom tipa I a pobuđenu su nakon izlaganja nekom vanjskom antigenu. A imamo tri oblika vanjske astme:

- atopijska astma- astma zavisna od zaposljenja- alergijska bronhopulmonalna aspergiloza

Unutrašnja Astma

Mehanizmi nisu imune prirode nego neki agenski direktno izazivaju bronhospazam kod osoba koje su previše osjetljive na njih (ali ne po tipu alergije) npr: aspirin, plućne infekcije (posebno virusne), hladnoća, stres, napor, udisanje nadražujućih sredstava kao što je sumpor dioksid. Važno je reći da su osobe koje imaju vanjsku astmu takođe su prijemčive za razvoj astmatičnog napada kada budu izložene agensu klase unutrašnje astme

Atopijska astma – patogenezaU nastajanju atopijske astme postoje dvije faze, rana i kasna

RANA FAZA

- nakon izlaganja antigenu na površini sluznica dolazi do aktiviranja mastocita- mastociti oslobađaju medijatore koji oštećavaju međućelijske spojeve i omogućavaju

antigenu da uđe dublje i reaguje sa brojnijim submukoznim mastocitima- ovdje dolazi i do direktnog podraživanja subepitelnih vagusnih bronhokonstrikcijskih

vlakana koje uzrokuje bronhokonstrikcijunajvažniji medijatori ove prve faze su:- leukotrieni C4, D4, E4 - izazivaju bronhokonstrikciju, povećanu propustljivost

kapilara, pojačano lučenje sluzi- prostaglandin D2 - bronhokonstrikcija i vazodilatacija- eozinofilni i neutrofilni kemotaksični faktori i leukotrien B4 - mobilizacija i

aktivacija eozinofila i neutrofila- faktor aktiviranja trombocita - nakupljanje trombocita, otpuštanje histamina iz

njihovih zrnca, a još važnije ovaj faktor stalno produžava mobilizaciju eozinofila u pluća

- ovi medijatori zajedno dovode do: bronhokonstrikcije, edema i povećanog lučenja sluzi- reakcija se dalje stišava i slijedi...

KASNA FAZA

- nastupa 4-8 sati iza izlaganja antigenu- mobilizirani su leukociti (eozinofili, neutrofili, bazofili)- otpuštaju svoje medijatore koji izazivaju isto što i prethodni a eozinfili otpuštaju i

medijatore koji su direktno toksični po epitelne ćelije tako da se i one oštećuju

115

- eozinofili proizovde i leukotrien C4 i faktor akitiviranja trombocita tako da mogu da nastave reakciju i bez daljneg izlaganja antigenu

Patogeneza unutrašnje astmeOvdje se ispriča upravo ono gore rečeno za unutrašnju astmu.

MORFOLOGIJA ASTME

Makroskopski - pluća su prerastegnuta zbog prenapuhanosti a mogu se i naći mala područja atelektaze- najkarakterističniji nalaz je začepljenje bronha i bronhiola gustim ljepljivim sluzavim

čepovimaMikroskopski- čepovi sadrže spirale od odljuštenog epitela - Curschmanove spirale- nakupine kristaloida građenih od eozinofilnih proteina - Charcot-Leydenovi kristali- žarišne nekroze epitelnih ćelija- umnoženo vezivno tkivo neposredno iznad bazalne membrane- edemi i upalni infiltrat sa istaknutim brojem eozinofila u zidu bronha - povećanje submukoznih sluzavih žlijezda- hipertrofija mišića bronhalnog zida

KLINIČKI TOK

Napad astme:- poremećemo pištavo disanje- bolesnici se naprežu da udahnu zrak onda ga ne mogu izdahnuti- napad traje jedan do nekoliko sati i smiri se ili sam od sebe ili nakon liječenja- razdoblja između napada nemaju nikakvih poteškoća u disanju (mogu se naći

spirometrom)- ako napad traje danima i sedmica (ne reaguju na liječenje) zove se status

asthmaticus- mnoga djeca prerastu astmu a samo ona sa najhiperreaktivnijim zračnim

putevima pokazuju sklonost ka napadajima u odrasloj dobi

HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA

Ne slažu se svi u definiciji ovog pojma. Jedni misle da se može upotrebljavati samo kada se objektivnim metodama nađu dokazi za trajnu i ireverzibilnu smetnju u zračnoj struji. Drugi upotrebljavaju ovo mnogo šire i uključuju u ovo dva česta stanja emfizem i hronični bronhitis iako priznaju da oba stanja mogu postojati a da ne postoji smetnja u zračnoj struji ali se smetnje prije ili kasnije pojave

Emphysema

Stalno proširivanje zračnih prostora distalno od terminalnih bronhiola i razaranje njihovih zidova (postoje i neka stanja kad proširivanje zračnih prostora nije praćeno razarenjem njihovih zidova i njih je ispravnije zvati prenapuhanost - npr. kompenzatorna prenapuhanost kada se hirurški otkloni jedno plućno krilo)

Tipovi emfizema

Terminalni bronhiol ulazi u acinus sam i u njemu se dijeli na 2 ili tri respiratorna bronhiola koji se onda dijele 3-4 puta i završavaju sa ductuli alveolares na kojima vise alveole. Sve ono što nastaje od terminalnog bronhiola odjeljeno je vezivom i to što nastane nazivamo jedan plućni acinus. 3 do 5 (u anatomiji 10 do 20) acinusa čini lobulus.

116

Djele se prema rasporedu u acinusu na: centroacinarni, panacinarni i distalno acinarni.

EMPHYSEMA CENTROACINARE (CENTROLOBULARE)

- Zahvaćeni su središnji ili proksimalni dijelovi acinusa koji odgovaraju respiratornim bronhiolama a alveole su pošteđene. Tako da u istom acinusu i lobulusu postoje i emfizematozni i normalni zračni prostori.

- Promjene su i češće i teže u gornjim režnjevima posebno u apexima pluća.- U teškom centroacinarnom emfizemu distalni dijelovi acinusa budu takođe pogođeni pa

tako razlikovanje od panacinarnog emfizema postaje teško.

EMPHYSEMA PANACINARE (PANLOBULARE)

- Dijelovi acinusa od respiratorni bronhiola do alveola su jednolično zahvaćeni i emfizematozni.

- Ovaj se tip najčešće javlja u donjim partijama pluća - on je i tip koji se javlja kod nedostatka alfa 1 antitripsina

EMPHYSEMA ACINARE DISTALE (PARASEPTALE)

- Zahvaćen je distalni dio acinusa a proksimalni je normalan- Javlja se uz pleuru, duž lobarnih septa, uz područja fibroze i ožiljaka, obično je težeg

stepena u gornjoj polovini pluća- Karakterističan je nalaz višestrukih zračnih prostora koji se nađu uskupinama a promjera

su od 0.5mm do 2.0 cm, te kadkad stvaraju tvorbe nalik na ciste koje kad se povećavaju nastaju bule (kod nas se ovaj oblik i službeno zove emphysema bullosum)

- Vjerovatno je podloga spontanog pneumotoraksa kod mlađih odraslih

Patogeneza

Očigledna je povezanost emfizema i pušenja, tako da se najteži tipovi javljaju kod pušača, a takođe je jasna povezanost nastanka emfizema i kod osoba koje imaju nedostatak 1-antitripsina. Najvjerovatnija hipoteza koja objašnjava nastanak emfizema poziva se na prejaku aktivnost proteaza ili na proteaze koje nemaju odgovorajuću anitproteaznu regulaciju. Pretpostavlja se da je slijed događaja ovakav.- neutrofili sadrže elastaze a njihov broj u plućima normalno nije prevelik. Svaki podražaj

koji povećava broj neutrofila u plućima favorizuje nastanak emfizema. Pušenje povećava broj neutrofila u plućima tako što se čestice dima nakupljaju na bifurkaciji respiratornih bronhiola i izazivaju nakupljanje neutrofila i makrofaga.

- povećano otpuštanje elastaze iz neutrofila uzrokuje njihovu povećanu aktivnost u plućima. Pušenje podstiče otpuštanje elastaze iz neutrofila

- elastaza iz makrofaga nije kočena 1-antitripsinom i čak može proteolitički razgraditi ovu proteazu. Pušenje povećava otpuštanje elastaza iz makrofaga.

- Oksidanti u dimu cigara i slobodni radikali kisika koje luče neutrofili koče 1-antitripsin

Morfologija

Makroskopski- centroacinarni emfizem - pluća su tamoružičaste boje, manje voluminozna sve dok bolest

jače ne uznapreduje. Gornje dvije trećine pluća jače su promjenjene nego donji dijelovi.- Panacinarni emfizem je više dojmljiv, pluća su blijeda i voluminozna pa se na obdukciji

nađe da prekrivaju srce.Mikroskopski- stanjenje i razarenje alveolarnih zidova- uznapredovala bolest alveole se spajaju stvarajući velike zračne prostore

117

- gubitkom elastičnog tkiva iz alveolarnih septa radikalno se smanjuje rastezanje malih zračnih puteva što ima za posljedicu sklonost kolabiranju za vrijeme ekspiracije (važan uzrok hronične opstrukcije kod teškog emfizema)

Klinika

- ne očituje se dok nije zahvaćena bar trećina parenhima pluća- kod bolesnika koji nemaju izraženu bronhitičnu komponentu (jer su emfizem i hronični

bronhitis jako često zajedno) glavni su simptomi:- bačvast grudni koš- dispnea sa izrazito produženim izdisajem, sjede pogrbnuti naprijed s

naporom da izdahnu zrak kod svakog izdaha.- Izmjena gasova je zbog do vrlo kasnog stadija normalna- Zbog normalne oksigenacije i dispneje ovi se bolesnici nazivaju i

"ružičasti puhači"- bolesnici koji uz emfizem imaju i hronični bronhitis

- dispnea nije izražena nego kašalj i hripavo disanje- kako je nema hiperventilacije zbog dispnee a alveolarna površina je

smanjena onda se krv ne oksigeniše dovoljno bolesnici postaju hipoksični i cijanotični "modre haringe"

- većina bolesnika nalazi se između ovih ekstrema

118

PLUĆNE INFEKCIJE

Podloga za infekciju- oštećenje trepeljkasto-sluzavog aparata za izbacivanje sadržaja usljed pušenja, otrovnih

dimova, virusnih infekcija ili genetskih mana trepetljika- gubitak refleksa zatvaranja usta ili kašljanja kao posljedica kome, lijekova,

neuromuskularnih poremećaja kao i namjerno prigušivanje kašlja zbog bola u prsima- slaba fagocitna aktivnost- plućni edem kao posljedica kongestivnog srčanog zatajenja- stanja nedovoljne imunosti

AKUTNE PNEUMONIJE

Uglavnom ih uzrokuju bakterije možemo razlikovati dva tipa- bakterije koje uzrokuju nakupljanje neutrofilnog eksudata u alveolama, bronhiolima i

bronhima- bakterije koje stvaraju upalu u intersticiju i uglavnom sa mononuklearnim infiltratom

(atipična pneuponija)

HRONIČNE PNEUMONIJE

Uzrokovane su gljivicama, parazitima ili unutarćelijskim bakterijama kao i filamentoznim bakterijama što su Nocardia i Actimomyces.

Akutne bakterijske pneumonije

Tipično je da postoji izražena intraalveolarna eksudacija što dovodi kasnije do konsolidacije (očvrsnuća) plućnog tkiva. Postoje uglavnom dvije anatomsko rentgenološke slike lobarna pneumonija i bronhopneumonija.

LOBARNA PNEUMONIJA

Kod nje su susjedni zračni prostori zahvaćeni lokalizirano segmentalno u jednom režnju ili recimo cijeli režanj ispunjen eksudatom te se na rentgenogramu vidi kao segmentalno zasjenjenje. Ova se kadkad zove i alveolarna pneumonija. Uglavnom je uzrokuje Strepotococcus pneumoniae (nekad se zove i pneumokok) koji je odgovoran za više od 90% lobarnih pneumonija a pored njega tu je i Klebsiella Pneumoniae.

Pneumokokna pneumonija se javlja obično kod starijih ili kod djece, tamo gdje postoji kongestivno srčano zatajenje, hronična opstruktivna bolest pluća, šećerna bolest ili kod alkoholičara. Tipično nastaje nakon virusne infekcije gornjeg disajnog sistema

MorfologijaPneumokokna pneumonia može imati lobarnu a može i bronhalnu sliku ali sada opisujemo lobarnu a bronhalnu sa bronhalnomKako najčešće

Plucni tumori

Pluca su cesto mjesto metastaza ali je i primarni rak pluca takodje cesta bolest. 95% primarnih plucnih tumora nastaje iz bronhalnog epitela (bronhogeni karcinom) a ostatak

119

cine bronhalni karcinoidi, mezoteliomi, novotvorevine bronhalnih zlijezda, mezenhimne maligne novotvorevine (fibrosarkomi, leiomiomi) limfomi i neke benigne tvorevine.

Bronhogeni karcinom (Carcinoma bronchogenes)

Musko – zensko 2:1Vrsak incidence 40-70 god.Genetski faktori – onkogeni i tumorski supresor geniPusenje i neki drugi vanjski faktori (azbest, zracenje itd.)

Morfoloski a i po ponasanju djelimo ih na cetiri glavna tipa1. karcinomi plocastih celija 25-35%2. adenokarcinomi 30-353. karcinomi velikih celija 10-15%4. karcinomi malih celijasa klinickog stanovista izuzetno je vazno da li je karcinom malih celija ili nije pa se onda dijele na dvije velike grupe

- bronhogeni karcinom malih celija- bronhogeni karcinom koji nije malih celija (a u koji onda spadaju plocasti,

adenokarcinomi i karcinomi velikih celija)Takodje su moguce i mjesane slike

MorfologijaBronhogeni karcinomi u razlicitim histoloskim grupama imaju neka zajednicka obiljezja:- nastaju iz obloznog epitela u velikim bronhima obicno u blizini plucnog hilusa- svi su sdrzeni sa pusenjem (najvise karcinom plocastih celija i karcinom malih celija)- svi su agresivni, lokalno invazivni i opsezno metastaziraju (posebno malih celija), u jetru,

nadbubreg, bronhe i kosti- sposobni su sintetizirati bioaktivne proizvode

makroskopski su cvrste konzistencije, sivkastobijeli a rastu na jedan od sljedecih nacina:- intraluminalne mase- invazija bronhalne sluznice- sirenje uzduzno uz bronhe u peribronhalnom vezivu- stvaraju velike mase koje se sire u okolni plucni parenhim, mogu se prosiriti do pleure,

proci kroz nju i infiltrirati organe toraksaveliko sirenje dovodi do nekroze centralnih dijelova, stvaraju se podrucja krvarenja.

PLANOCELULARNI KARCINOM

- nalazimo ih u glavnim bronhima u sredisnjim dijelovima pluca i mogu se siriti u lokalne hilusne limfne cvorove a i udaljeno metastazirati ali kasnije nego ostali

- histoloski – atipicna metaplazija ili displazija u bronhalnom epitelu vise godina prethodi i prvo se pretvara u karcinom in situ pa se kasinje pretvara karcinom koji ima razlicitu sliku od dobro diferenciranih planocelularnih tumora sa zaristima rozevine (sa medjucelijskim mosticima), do slabo diferenciranih neoplazmi koje imaju samo minimalnu slicnost sa plocastim celijama.

- Pokazuju bolju prognozu od ostalih jer su skloni stvaranju velikih nepravilnih masa koje brzo izazovu simptome zacepljenja bronha prije nego tumor metastazira

ADENOKARCINOMI

- sredisnje smjesten tumor ali nesto perifernije od planocelularnog i obicno ga nadjemo u perifernim plucnim oziljcima

120

- neoplasticne celije su obicno kubicne ili cilindricne, stvaraju zljezdane tubularne ili papilarne tvorbe i cesto luce sluz.

- Rastu polagano ali su skloni ranom metastaziranju nasiroko

Bronhioalveolarni karcinom – posebna je forma adenokarcinoma a pojavljuje se u dva oblika:a) multifokalne sluzave mase, koje su obicno odjeljene a mogu i konfluirati i ogranicene

su obicno na jedan rezanj mada mogu zahvatiti i vise. Histoloski gradjeni su od visokih cilindricnih celija koje su pravilno poredane duz alveolarnih septuma, sadrze obilnu intracelularnu i ekstracelularnu sluz i bazalno smjestene jezgre.

b) Solitarni cvorovi – koji mogu narasti i vrlo veliki do 10cm, celije obicno ne luce sluz, niske su cilindricne ili kubicne i obicno se ne redaju duz alveolarnih septa nego duz fibrovaskularne tumorske strome. Jezgre su velike, na sredini celija i hiperhromatske.

Multifokalni oblik ima 5god stopu prezivljavanja oko 20% a solitarni 50-70%

KARCINOMI VELIKIH CELIJA

- Grupa novotvorevina kojima nedostaje citoloska diferencijacija pa vjerovatno predstavljaju bilo adenokarcinome bilo planocellularne ali su premalo diferencirani da su u te grupe kategoriziraju

- Celije su anaplasticne, mogu biti velike orijaske tumorske celije ili vretenaste- Tumori su obicno lokalizirani periferno, brzo stvaraju metastaze tako da je stopa

prezivljavanja od postavljene dijagnoze na 5 godina 2-3%

KARCINOMI MALIH CELIJA

- svijetlosive mase smjestene u sredini plucnog parenhima, rano zahvacaju hilusne i medijastinalne limfne cvorove

- gradjeni su od malih okruglasto-ovalnih celija koje lice na limfocite ali su od njih vece, sa oskudnom citoplazmom i hiperhromatskim jedrom – celije lice na zrna zobi, a u nekim slucajevima tumorske su celije vretenaste.

- Brzorastuci su tumori i brzo infiltriraju okolno plucno tkivo i zatim organe toraksa a isto tako brzo i hematogeno metastaziraju tako da je stopa dvogodisnjeg prezivljavanja 5-8%.

- Ovi tumori pokazuju i epitelna i neuroendokrina svojstva pa im histogeneza jos uvijek nije sasvim objasnjena

Svi ovi karcinomi kada uznapreduju sire se u perikardijalne i pleuralne prostore uzrokujuci upalu i izljev. Mogu komprimirati ili cak infiltrirati gornju suplju venu, mogu invadirati brahijalni ili cervikalni pleksus uzrokujuci jak bol.Zahvacanje limfnih cvorova moze biti dobar dijagnosticki pokazatelj npr. zahvacanje supraklavikularnog – Virchowljevog cvora cesto ukazuje na skiriveni primarni tumor.

Stupnjevanje- sakriveni (okultni) tumor nema klinickih ili rentgenskih znakova ali ispljuvak sadrzi

cesto zlocudne celije- prvi stepen:

- tumori manji od 3cm, sa metastazama u istostrane regionalne limfne cvorove ili bez metstaza

- veliki tumor distalno od karine koji zahvaca visceralnu pleuru ali nema metastaza u regionalne limfne cvorove ni udaljenih metastaza

- drugi stepen- tumor bilo koje velicine distalno od karine koji zahvaca visceralne pleuru i siri se u

limfne cvorove u hilusu iste strane- treci stepen

121

- lokalno veci tumor ili- tumor koji pokazuje metastaze izvan istostranih limfnih cvorova (npr sa suprotne

strane, medijastinum, jetra mozak)

KLINICKA SLIKA

uglavnom su tihi i podmukli i u doba dijagnsosticiranja su se vec prosirili tako da se hirurski mogu lijeciti svega nekih 10-15% koji su otkriveni slucajno.U nekim slucajevima javi se kasalj sa sputumom, dispnea ili pistavo disanje koji otkriju tumor jos u fazi u kojoj se moze resecirati.Drugi se opet pojave sa: promukloscu, segmentalna atelektaza, sindrom gornje suplje vene, bol u prsima, pleuralni izljev kada je vec kasno3-10% svih bolesnika ima klinicki izrazene elemenrte paraneoplasticnog sindroma:- hiperkalcemija – zbog sekrecije parathormonu slicnih supstanci- cushingov sindrom – zbog proizvodnje acth- dijabetes insipidus – zbog neregularne proizvodnje ADH- baticasto zadebljanje prstiju – - hematoloske pojave – DIK, migracioni tromboflebitis, nebakterijski endokarditis itd.

Bronhalni karcinoid (Carcinoides bronchi)

Je rodjak slicnog tumora u crijevu. Celije koje cine ovaj tumor pokazuju neuroendokrinu diferencijaciju tako da sadrze neurosekretorna zrnca koja rijetko sadrze polipeptide hormonalno aktivne. Povremeno se pojavljuje kao dio multiple endokrine neoplazije.Javljaju se u ranoj dobi oko 40 godina

MORFOLOGIJA

Nalazimo ga u glavnom bronhalnom stablu u jednom od dva oblika:- opstruirajuva polipoidna okruglasta intraluminalna masa- sluznicno plocasto zadebljanje koje infiltrira zid bronha i siri se u peribronalno vezivo,

bitno je reci da cak i kada zalaze u plucno tkivo oni ga potiskuju i relativno su dobro ograniceni

- histoloski cine ga: jednolicne kubicne celije sa pravilnim jezgrama gotovo bez anaplazije a celije su rasporedjene u grupice, tracke ili zljezdaste tvorbe odijeljene njeznom fibrovaskularnom stromom

KLINIKA

uglavnom uzrokuju simptome kao posljedica njihovog intraluminalnog rasta – kasalj, hemoptiza, ponavljane infekcije, polagano rastu i rijetko se sire dalje od hilusnih cvorova.Prikladni su za hirursku resekciju, Petogodisnje do 10godisnje prezivljavanje ide od 50-95%

Maligni mezoteliom (mesothelioma malignum)

Tumor seroznih opni koji, inace rijedak a obicno se javlja na pleuri (bilo visceralnoj bilo parijetalnoj) dok je na peritoneumu rijedak a jos rjedji drugdje. Uocljivo je da je povezan sa izlaganjem azbestu tako da svega 20% bolesnika nema u svojoj istoriji podatke o izlozenosti azbestu iako opet svega 20% ima plucnu azbestozu. Pusenje ne povecava ucestalost ovog tumora.

122

MORFOLOGIJA

Maligni mezoteliomi nastaju u lokaliziranom podrucju na pleuri ali ubrzo zbog stvaranja izljeva i sirenja kroz izljev kao i zbog izravnog rasta prosiruje se po cijeloj pleuriMakroskopski – pluce je tipicno obavijeno zuckastobijelkastim cvrstim a nekad zelatinoznim slijem tumora koji obliterira u pleurarni prostor. A nekada proliferirara u subpleuralno plucno tkivo ili u zid toraksa.Histoloski mezoteliomi pokazuju jednu od tri slike:a) sarkomatoidna – celije su vretenaste nekada slicen fibroblastima, rastu u nejasnim

nakupinamab) epitelna – celije su kao kubicne, oblazu tubularne i mikrocisticne prostore u koje se

izbocuju male resicaste izbocine kao pupoljcic) bifazicna slika – koja ima obadvije komponente i koja je nacesca

inace pokazuju sklonost da ostanu ograniceni na toraks mada se ponekad nadju i metastaze npr u jetri ili u drugim udaljenim tkivima.

KLINIKA

Bol u grudnom kosu, ponavljano stvaranje pleuralnog izljeva, kasalj, dispnea, gubitak tezine.Rijetko koji bolesnik prezivi duze od godinu dana nakon postavljanja dijagnoze.

Dobrocudne promjene pleure

Pleuralni izljev i pleuritis

Izljev moze biti transudat kada je posljedica obicno zastojne insuficijencije hertza ili eksudat kao posljedica upale. Najcesci uzorcnici eksudata su1. bakterijska infekcija2. rak3. plucni infarkti4. visceralni pleuritis5. i neki rjedji kao: lupus eritematodes, reumatoidni artritis, uremija i stanja nakon hiruskih

zahvata.

Transudati i serozni eksudati se obicno resorbuju bez ostatka dok se fibrinozni, hemoragijski i gnojni eksudat mogu dovesti do priraslica ili fibrinoznog zadebljanja pleure a kadkad i to malih ili opseznih kalcifikacija.

Pneumothorax, hydrothorax, haemothorax, chylotythorax

PNEUMOTHORAX

Naziv za zrak ili neki drugi gas u pleuralnoj supljini. Imamo dva oblika:- jednostavni ili spontani pneumotoraks – koji se pojavlju bez neke vidljive bolesti i to

obicno kod mladih ljudi a uzrok mu nije poznat- sekundarni pneumotoraks – koji se javi kao posljedica nekog plucnog oboljenja ili

oboljenja ili fizickog ostecenja zida toraksa (slomljeno rebro) a ove druge promjene su npr emfizem, plucni apseces, tuberkuloza, karcinom itd.

Posebno mjesto zauzmima pneumotoraks koji zrak u pleuralnu supljinu pusta samo u jednom smjeru tako da dolazi do povisenja pritiska u pleuralnoj supljini sto moze dovesti do kolapsa plucne cirkulacije. Isto tako ako se ventil zatvori pa ne dovede do smrti povisen pritisak sprecva kompletno sirenje plucnog tkiva tako da je ovo skvrceno. Ako ovo dugotraje moze se ukljuciti i vezivo tako da kao rezulat imamo restriktivni plucni sindrom.

123

HYDROTHORAX

Posljedica transudacija tekucine u pleuralnu supljinu najcesce kao posljedica insuficijencije srca

HAEMOTHORAX

Nakupina ciste krvi u pleuralnoj supljini i gotovo je uvijek smrtonosna komplikacija pucanja aneurizme torakalne aorte a moze nastati i kod povredjivanja. Za razliku od krvavog pleuralnog izljeva krv se kada cista dodje u pleuralnu supljinu zgrusaje (sta se desaje kad se krv zgrusaje)ChylothoraxPleuralno nakupljanje limfaticne tekucine mlijecnog izgleda, znacajno je zbog toga sto ukazuje na opstrukciju velikij limfnih vodova obicno zbog intratorakalnog raka.

Promjene u gornjem dijelu respiratornog trakta

Akutne zaraze

Najcesca je svakako obicna prehlada sa klinickom slikom dobro poznatom: kongestija u nosu, vodenasti iscjedak, kihanje, hrapavo, suho i bolno zdrijelo i lagana temperatura. A uzrocini su: rinovirusi, respriatorni sincicijalni virus, virusi parainfluenzae i influenzae, adenovirusi, enterovirusi, nekada i grupa A beta hemolitickog streptokoka. Mogu se komplikovati bakterijskom upalom srednjeg uha ili sinusitisom

PHARYNGITIS ACUTA

Ocituje se kao bolan farinks a moze biti uzrokovan mnostvnom agenasa i isto tako ispoljavati se sa razlicitom tezinom u klinickoj slici.- Umjereni faringitis – sa prehladom najcesci je oblik i ima minimalne fizikalne nalaze- Tezi oblik sa tonzilitisom – znacanja hiperemija i eksudacija javlja se kod infekcije beta

hemolitickim streptokokom, adenovirusom- Herpes simplex i coxackie A u farinksu moze stvarati vezikule i ulcuse.

AKUTNI BAKTERIJSKI EPIGLOTTITIS

Javlja se pretezno kod male djece izazvan je sa haemophylus influenzae i glavni su nalazi bol i opstrukcija disajnih puteva. Pogresna procjena potrebe da se disajni putevi drze otvoreni moze dijete stajati zivota

LARYNGITIS ACUTA

Moze biti posljedica alergijsko napada ili posljedica podrazaja ali isto tako i infekcije. Od infektivnih agenasa posebno se isticu tuberkulozni (koji nastaje cesto kao posljedica gutanja ispljuvka kod oboljelih od plucne tuberkuloze) i Difterijski laringitis koji se koji se odlikuje jakom nekrozom epitela sluznice sa gustim fibrinopurulentnim eksudatom i stvaranjem tipicne povrsinske prljavo sive diftericne pseudomembrane. Glavna opasnost prijeti od aspiracije ove membrane i ugusenja i apsorpcije egzotoksina sto uzrokuje miokarditis

124

LARYNGOTRACHEBROCHITIS – CROUP

Kod djece nastaje infekcijom virusom influenzae a i b ili respiratornim sincicijalnim virusom. Nastaje izraziti edem i mononuklearna inflitracija sto suzava disajne puteve tako da postoji mogucnost da nastane ugusenje.

CARCINOMA NASOPHARYNGEALE

Rijetka neoplazmaVrlo vezana za EBV i njegov je genom nadjen kod gotovo svih sa ovim tumoromEbv kad zarazava prvo se replicra u u nazofaringealnom epitelu pa onda napada limfocite u tonzilama. Kod nekih osoba to dovodi do pretvaranja u epitelnim celijama. Postoje tri histoloska oblika:- planocelularni karcinom- neoroznjeni karcinom- nediferencirani karcinom koji je i najuze povezan sa EBVom a obiljezen je sincicijalnom

slikom velikih epitelnih celija.Inace potrebno je naglasiti i podsjetiti se da EBV zarazava limfocite B nakon cega dolazi do znatnog umnozavanja T limfocita. Ovo se normalno dogadja i kod nastanka nazofaringelanog karcinoma tako da kod ovog tumora postoji znacajan sadrzaj zrelih limfocita odakle i ovom tumoru ponekad naziv limfoepiteliom sto je budi receno pogresan naziv jer limfociti nemaju nikakve veze sa tumorskim procesom a ni proces nije dobrocudan. Ovi tumori su lokalno invazivni, sire se u cervikalne limfne cvorove a tada metastaziraju na udaljena mjesta. Petogodisnje prezivljavanje je oko 50%

Tumori larinksa

Benigni tumori

NODULI TELEANGIECTATICI “POLIPI”, CVORICI GLASNICA

Mala su polukuglasta izbocenja do 0,5cm u promjeru nacesce lokalizovana na pravim glasnicama.Gradjeni od veziva oblozenog viseslojnim plocastim epitelom koji moze biti nedirnut ali moze biti i ulceriran zbog dodirne traume sa drugom glasnicom.Javljaju se kod teskih pusaca i kod pjevaca

PAPILLOMA LARYGIS

- Obicno mekana izbocenja kao malina na glasnicama rijetko vece od 1cm- Gradjena od brojnih tankih resica pod fibrovaskularne strome pokrivenih normalnim

plocastim epitelom. Ukoliko postoji dodirna trauma i ulceraciju moze dovesti do hemoptize i do obline regenerativne epitelne aktivnosti.

- Obicno su jednostruki ali se kod djece javi visestruka forma – juvenilna laringelana papilomatoza koja je obicno u vezi sa humanim papiloma virusom. Ovakvi papilomi mogu ako su opsezni uzrokovati opstrukciju sa potrebom za trajnom tracheostomom. Iza puberteta se obicno spontano povlace

Carcinoma Laryngis

Javljaju se nakon 40 godineMusko zensko 7:1Pusaci, gotovo svi, a ima neke veze i sa azbestom

125

95% su planocelularni a ostak cine adenokarcinomiobicno razvijaju se neposredno na glasnici ali moze i ispod i iznad nje. Takodje mogu biti ograniceni samo na larynx (unutrasnji) ili mogu da izrastaju i sire se izvan larinksa (vanjski)- pocinju kao bisernosivkaste naborane ploce na povrsini sluznice a kasnije ulceriraju i

gljivasto se izbocuju- histoloski nadje se razlicit stepen anaplazije od velikih orijaskih tumorskih celija sa

bizarnim mitozama do hiperplazije epitelnih celija sa zaristima displazije

klinickistalna promuklost, poslje se javljaju bol, disfagija i hemoptiza a bolesnici su izvanredno osjetljivi na sekundarne infekcije ulceriranih promjena. Unutrasnji karcinomi imaju opcenito bolju prognozu. Uzrok smrti je obicno infekcija donjih disajnih puteva ili opsezno metastaziranje i kaheksija.

126