PatPatologie esofag.pptologie esofag

7/24/2019 PatPatologie esofag.pptologie esofag

1/124

PATOLOGIA CHIRURGICALAA ESOFAGULUI

Conferentiar Dr. Vladislav Brasoveanu


2/124

NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

Esofagul este un organ tubular care se ntinde de la faringe pn la stomac.

Lungimea esofagului variaz n funcie de se! vrst "i nlime. #n medieare o lungime de $% de cm.

& segmente' ( cervical

( toracic

( abdominal

Endoscopic' ( orificiul superior al esofagului ( la )% cm de arcada dentar

( cardia la *+ de cm de acela"i reper anatomic.

,rei strmtori! vizibile la tranzitul baritat'

( cricoidian!( aortic

( diafragmatic

De remarcat c n cea mai mare parte a sa! esofagul este lipsitde seroas! cu ecepia poriunii abdominale.


3/124

Jonciunea farino!e"ofaian#

-e faa posterioar a esofagului se delimiteaz untrigon limitat inferior de mu"ciul cricofaringian "i

superior de mu"cii ridictori ai faringelui care sedeprteaz spre caudal' este trigonul lui Laimer /saupunctul slab 0illian! conform terminologiei germane1. #nacest spaiu se produce ernierea ce duce la formareadiverticulului 2en3er.


4/124

E"ofau$ cer%ica$

Este cuprins ntre cea de(a 4(a vertebr cervical/gura esofagian1 "i apertura toracic superioar /,)1.Este cel mai profund organ al gtului! fiind situat imediat

anterior de coloana vertebral cervical.

Cel mai adesea! este abordat cirurgical printr(ocervicotomie presterno(cleido(mastoidian stng.


5/124

Fi& '. Vedere lateral stng a esofagului cervical.

). 5sul ioid

$. 6u"ciul omo(ioidian&. Cartila7ul tiroid

*. 6u"ciul sterno(cleido(ioidian

%. 6u"ciul sterno(tiroidian

4. Vena tiroidian mi7locie /secionat1

8. 9rtera tiroidian inferioar:. -aratiroida inferioar

;. ,raee

)+.


6/124

E"ofau$ (oracic

Este profund situat n mediastinul posterior!

acoperit anterior de marile vase! ncadrat lateral decavitile pleurale "i plmni! iar posterior de corpii

vertebrali.


7/124

Fi& )&Vedere posterioar a esofagului cervical "itoracic

). >amura esofagian a a. tiroidiene inferioare

$. >amura esofagian a nv. recurent

&. >amura esofagian a a. subclaviculare stngi

*. am esofagian din artera bron"ic dreapt

)8. 9rtera pulmonar dreapt

):. Bronia primitiv dreapt


8/124

E"ofau$ a*+o,ina$

@curt! cu dimensiunea ntre $ "i * cm! acoperit deperitoneu! este legat de planul posterior prin intermediulmezoesofagului! care reprezint unul dintre mi7loacele

de fiare ale cardiei. Este acoperit anterior de lobul stng epatic.

Esofagul abdominal este nsoit de trunciul vagalanterior "i de trunciul vagal posterior.


9/124

-a"cu$ari.aia e"ofau$ui

Esofagul nu posed un pedicul ar(eria$propriu! ci mprumutramuri arteriale din regiunile pe care le strbate! avnd o irigaie de tipsegmentar.

( ramuri din arterele tiroidiene inferioare!

( la nivel toracic din aort! arterele bron"ice! intercostale "ipericardice!

( iar esofagul abdominal este irigat n principal dintr(o ramur aarterei gastrice

-ene$eau originea n pleul venos submucos

( Cele din 7umtatea cranial dreneaz prin intermediul venei az?gos nVCA!

( Cele din 7umtatea caudal prin vena gastric stng n vena port.

La nivelul esofagului terminal! a"adar! se formeaz o anastomoz porto(cav! n cazul ipertensiunii portale putnd aprea la acest nivel variceleesofagiene


10/124

Di%er(icu$ii e"ofaienidiverticul dilataie sacciform! comunicnd cu lumenul esofagian

printr(un orificiu mai mult sau mai puin larg /colet1.

Diverticulul este alctuit din totalitatea straturilor esofagului sau doarde ernierea mucoasei esofagiene la nivelul punctelor slabe alemuscularei.

Di%er(icu$ii +o*/n+ii sunt'

( faringo(esofagieni /esofagieni superiori1! din care face parte "i diverticulul 2en3er( mediotoracici! parabron"ici /esofagieni mi7locii1( epifrenici /esofagieni inferiori1

Di%er(icu$ii coneni(a$isunt localizai la nivelul esofagului mediotoracic.


11/124

Pa(oenie

=ormarea diverticulilor cunoa"te dou mecanismefiziopatologice'

( pulsiunea "i traciunea.

Diverticulii faringo(esofagieni "i cei epifrenici suntdiverticuli de pulsiune! provocai de o cre"tere a presiuniiendoluminale "i peretele lor este constituit doar dinmucoas "i submucoas.

Diverticulii esofagieni mi7locii sunt diverticuli detraciune! realizat prin intermediul unor fore mecaniceetraesofagiene. #n structura peretelui diverticular se

ntlnesc toate straturile peretelui esofagian.


12/124

For,area +i%er(icu$u$ui 0en1er

Di%er(icu$ii farino!e"ofaieni 2cer%ica$i3 4& dintrediverticulii esofagieni cel mai frecvent' diverticulul 2en3er!asociat "i atribuit unor tulburri de motilitate ale sfincterului

esofagian superior.


13/124

Manife"(#ri c$iniceSi,4(o,e$e con"(au 5n6

regurgitarea alimenteloringerate cu mai multe ore nainte.

disfagiaeste frecvent /:+ din cazuri1.

semnele respiratorii sunt foarte frecvente' tuse! bronoree! aspiraie brono(pulmonar n timpulsomnului! bronopneumonii.

#n *+ din cazuri! diverticulul se poate palpa la baza gtului ca o tumor moale! pstoas

E7a,enu$ ra+io$oic cu substan de contrast! cu pacientul n decubitdorsal! precizeaz dimensiunea! sediul "i volumul diverticulului! evalueaz

dis3inezia faringo(esofagian "i identific leziunile asociate /ali diverticuli!ernie iatal! esofagit de reflu1. Caracteristic pentru diverticulul 2en3er este persistena ndelungat a

substanei de contrast n punga diverticular.

Diagnostic paraclinic


14/124

Di%er(icu$0en1er


15/124

Tra(a,en(u$

Diverticulul 2en3er simptomatic trebuie ecizat! datoritcomplicaiilor care pot aprea (diverticulita, degenerareamalign a diverticulului,pneumopatii de deglutiie,ulcerarea)

,ratament endoscopic

Antervenia cirurgical presupuneincizie cervical stng!practicarea diverticulectomiei!sutura bre"ei musculare !n cazul n care incoordonarea motorie este demonstrat prin

manometrie! practicarea miotomiei /secionarea mu"ciului

crico(faringian1.


16/124


17/124


18/124

TUL8URRILE MOTORII

ESOFAGIENE,ulburrile motorii ale esofagului sunt mprite n'

( primitive/acalazia cardiei! spasmul esofagian difuz!

ipertonia @EA1( secundareafectrii organofuncionale esofagiene! n

contetul unor boli sistemice /boli de colagen! miastenie!diabet! amiloidoz! parazitoze! etc1.


19/124

Acalazia(F de etiologie neclar! se caracterizeaz prin absena

peristalticii esofagiene acompaniat de deficitul derelaare a @EA care prezint de obicei o presiune derepaus crescut (Fdefect de inervaie etrinsec! totu"i

mecanismele etiologice eacte ramn necunoscute.


20/124

Manife"(ari c$inice

Cel mai frecvent simptom este +i"faia! care apareprecoce! se agraveaz progresiv! interesnd attalimentele solide ct "i licide. Angestia brusc a uneicantiti mai mari de licide poate duce la diminuareatemporar a obstacolului! ca "i manevra Valsalva sau

ridicarea braelor deasupra capului. Disfagia esteagravat de stres.

Reuri(aii$e! +ureri$e (oracice

Gn contet sugestiv pentru acalazie este apariia durerilorretrosternale sau epigastrice n contetul ingestiei debuturi reci.

@cadere ponderala! pirozis

>egurgitatii nocturne (F abcese pulmonare"iinsuficien respiratorie cronic.


21/124

Diano"(icu$ 4o.i(i%

,ranzitul baritat relev un esofag alungit! sinuos! cucalibru mult crescut! cu licid de staza n cantitate mare!n stadiile finale cptnd aspectul de esofag Hn "osetI!care se efileaz distal Hn vrf de creionI! datoritipertoniei sfincteriene

Endoscopia

Este necesar pentru precizarea absenei leziunilororganice! mai ales neoplazice sau a stenozelor pepticesi ecluderea patologiei gastro(duodenale

Manometria esofagian

Este investigaia cea mai specific pentru diagnostic"i a permis eliminarea a numeroase problemediagnostice din trecut.


22/124

ACHALA0IA CARDIEI


23/124

Diagnostic diferenial

(F diagnosticul diferenial al disfagiei n general! cuexcluderea unei cauze organice a sindromului

/stenozele esofagiene diverse inflamatorii!postcaustice! peptice! infecioase etc tumorileesofagiene! diverticulii1(F E9A,9,

6anometria faciliteaz distincia acalaziei de celelaltetulburri primitive de motilitate esofagian.


24/124

Evoluie

9calazia este considerat un factor de risc pentru

carcinomul epidermoid esofagian. @e apreciaz cincidena neoplaziei este de circa % "i survine n mediela aproimativ )8 ani de la diagnostic! cel mai afectatfiind segmentul mi7lociu al esofagului.

-rognosticul carcinomului epidermoid esofagian grefat peacalazie este mai nefavorabil dect al formei obi"nuite.

Leziunile de esofagit! leucoplazie "i aspecteledegenerative ale mucoasei sunt considerate leziuni

preneoplazice


25/124

Tratament


26/124

O4iuni (era4eu(ice 5n aca$a.ie

Farmacologice


27/124

O*iec(i%e$etratamentului cirurgical sunt reducereasuficienta presiunii @EA /pentru a nltura disfagia1!ns nu excesiv /pentru a preveni refluul gastro(esofagian postoperator

-rocedeul de referin este Eso(cardiomiotomiaetramucoas /Jeller1! care const n secionareatunicilor musculare ale feei anterioare a mariituberoziti gastrice n vecintatea 7onciunii esogastrice

"i prelungirea acesteia pe esofag pe o lungime de circa: cm.


28/124

6iotomia trebuie totdeauna asociat unui monta7antireflu! cel mai utilizat mpreun cu procedeul Jellerfiind fundoplicatura /emivalva1 anterioar! procedeulDor.

5peraia se poate realiza prin laparotomie! toracotomie!iar mai recent! toracoscopic sau laparoscopic! aceastdin urm cale de abord tinznd s devin standardulactual /morbiditate "i spitalizare reduse1.

6iotomia cirurgical are mortalitate operatorie de sub+!$ "i confer rezultate satisfctoare n :%(;+ dincazuri.

Tratamentul chirurgical


29/124

Eso(cardiomiotomia etramucoas /Jeller1

8 $ + f$


30/124

8oa$a +e ref$u7a"(roe"ofaian

reprezint totalitatea simptomelor! nsoite sau nu de leziuni! careapar datorit refluului coninutului gastric n esofag.

-atogenie'

(=actori =G


31/124

Si,4(o,a(o$oia 8RGE

Si,4(o,e$e e"ofaienesunt reprezentate de

( pirozis!

( sialoree!

( regurgitaie!

( odinofagie!

( disfagie. Si,4(o,e none"ofaiene/bucale!laringiene!durere

toracica1


32/124

Diano"(icu$ 4o.i(i%

#adiologiaEste cea mai simpl metod! fiind util maiales radioscopia. ,ranzitul baritat esogastroduodenalpoate obiectiva prezena refluului n aproimativ *+ dincazuri! evideniind refluul substanei de contrast n

esofag n poziia ,rendelenburg 1$!metria esofagian@e introduce n esofag un electrodde sticl sau cadmiu la *(% cm deasupra 7onciuniiesogastrice! care s nregistreze continuu pJ(ul

esofagian. @e consider episod de reflu gastroesofagianorice scdere a pJ(ului sub *1


33/124

8RGE

69AE


34/124

69AEE@5=9A9


35/124

8RGE


36/124

Tra(a,en(u$ 8RGE

M#"uri enera$e

-acientul trebuie s evite clinostatismul imediat dupingestia de alimente /trebuie s stea )!% ore n poziievertical1.

Evita mncrurile care i produc pirozis /mncrurileiritante! buturile carbogazoase "i alcoolice1 "i fumatul.

#n cazul fenomenelor respiratorii asociate! trebuie sdoarm la &+(*+ de grade fa de orizontal.

Este necesar evitarea eforturilor fizice! a tusei! aconstipaiei "i a disuriei! factori care duc la cre"tereapresiunii intraabdominale. La persoanele obeze se indicscderea ponderal.


37/124

Tra(a,en( ,e+ica,en(o"

medicaie antiacidabicarbonatul de sodiu! preparate cu sruri decalciu "i magneziu /ca Dicarbocalm1! trisilicatul! alginatul de sodiu.

terapie antisecretorie! care scade secreia acid. 9ceste substaneactive pot fi blocani J$ /cimetidin! ranitidin! roatidin!nizatidin1 sau! dac simptomatologia persist! inibitori aipompei de protoni /omeprazol! lansoprazol! pantoprazol!robeprazol1. 9ntisecretoriile se administreaz seara! n 7urul orelor):! astfel nct aciunea maim s aib loc pe durata nopii! cndpacientul st n decubit dorsal1.

medicamentelor prokinetice(6etoclopramidul inib receptoriidopaminergici! care inib n mod normal motilitatea normal. @eadministreaz n doze de )+ mg cu &+ de minute nainte deingestie de alimente.

Cisapridulare cea mai bun "i mai comple aciune asuprarefluului gastroesofagian. Cre"te de * ori peristaltica esofagian!determin cre"terea intens a presiunii sfincterului esofagianinferior "i accelereaz marcat golirea gastric. Doza este de )+mg cu &+ de minute nainte de mesele principale! dezavanta7ulfiind un pre ridicat1


38/124

Tra(a,en(u$ c9irurica$Eficacitatea tratamentelor medicamentoase a

determinat o diminuare important a indicaiilorcirurgicale.

La ma7oritatea bolnavilor afeciunea este limitat "irspunde la msurile igieno(dietetice generale "i latratamentul medicamentos bine condus. La aproimativ)% dintre pacieni! afeciunea progreseaz ctre oform complicat! n pofida tratamentului medicamentosbine condus. #n aceste cazuri este de luat n consideraretratamentul cirugical.

In+icaii$e (ra(a,en( $ i c9ir rica$


39/124

In+icaii$e (ra(a,en(u$ui c9irurica$

( persistena sau recurena simptomatologiei duptratament medical corect aplicat! precum "i

( de prezena leziunilor grave de esofagit.

Dac! n cazul stadiilor AA! AAA! dup &(* luni de tratament medical intensiv/msuri generale M inibitor de pomp de protoni M cisaprid1

:

la esofagoscopia de control nu se observ remiterea leziunilor!:

se efectueaz o pJmetrie esofagian.

:

dac durata de timp n care pJ este mai mic de * dep"e"te $+ din$* de ore!

:

cazul devine c9iruica$&


40/124

Fundoplicatura de tip %issen

Descris pentru prima oar n );%4! realizeaz dinfundul stomacului un man"on periesofagian complet /de&4+N1. 9ceast intervenie este n prezent cea maipracticat la nivel mondial! avnd o rat de succes petermen lung de ;+.

,otu"i pot apare o serie de complicaii postoperatorii!cum este cazul disfagiei ntlnit n $+(*+ din cazuri.

9ceasta este cel mai adesea intermitent "i tranzitorie!ns la ) dintre pacieni devine invalidant.

De asemenea! mai poate aprea a"a numitul Ogas bloats?ndromI descris de PoodQard "i care asociazdistensie gastric postoperatorie cu imposibilitatea deeructaie. De aceea! pentru evitarea acestorinconveniente! au fost descrise "i fundoplicaturi pariale.

-oate fi folosit i tenica flo


41/124

Fundoplicatura de tip %issen


42/124

Fundoplicatura posterioar Toupet

Const n man"onarea esofagului pe o ntindere de ):+N!dar variantele modificate pot cre"te nivelul man"onrii pn la$8+N /obinndu(se efecte mai durabile1.

Fundoplicatura anterioar Dorr

9re acela"i principiu ca "i intervenia ,oupet! cu ecepiafaptului c sutura man"onului tuberozitar se face posterior deesofag.

-rincipalul inconvenient al emifundoplicaturilor pariale lreprezint degradarea rezultatelor n timp. De aceea! n cazulunor presiuni sczute ale sfincterului esofagian inferior serecomand utilizarea fundoplicaturii la $8+N! care permite orat de succes de :% la trei ani "i o inciden a disfagieipostoperatorii care variaz ntre + "i &! disprnd complet lacel mult o lun dup intervenie.

ESOFAGITE


43/124

ESOFAGITEDefiniie

rup de afeciuni cu etiopatogenie divers! caracterizate prin apariiaunor modificri morfopatologice de tip predominent inflamator! cucaracter acut! subacut sau cronic! localizate iniial la nivelulmucoasei esofagiene! avnd potenial evolutiv progresiv transmural"i putnd n final conduce la constituirea stenozelor esofagiene.

6ai frecvent ntlnite sunt'( esofagitele infecioase! e. micoticeR

( esofagitele peptice /prin reflu digestivo(esofagian1R

( esofagitele dup ingestie de substane cimice /caustice(corozive1.

#n patologia cirurgical a esofagului sunt studiate cu precdereultimele dou tipuri de esofagite.


44/124

E"ofai(a 4e4(ic#

Este considerat n prezent consecina patologic a refluuluidigestivo(esofagian! cu aciune iritant(lezional asupramucoasei esofagului distal. #n funcie de proveniena suculuidigestiv refluat n esofag se disting'

& esofagita peptic propriu&zis/Hesofagita acidI1!determinat de refluul sucului gastric "i aciunea agresivcloridropeptic eercitat de acesta asupra mucoaseiesofagieneR

& esofagita alcalin! provocat de refluul biliarSbiliopancreaticR

& esofagita mixt.


45/124

A"4ec(e c$inice

@unt descrise dou categorii de simptome'simptome tipice! definitorii pentru prezena esofagitei

/durerea! regurgitaia "i disfagia1R

simptome atipice sau produse de apariia complicaiilor.

Durereaeste simptomul dominantR are caracter de arsurretrosternal cu iradiere ascendent! sau de durere

pseudoanginoas! nsoit de anietate "i sete de aer.Este declan"at postprandial! mai ales dup alimente

iritante sau eces alimentar "i favorizat de adoptarea unorpoziii specifice /antefleie! decubit1! eforturi fizice susinuteetc. Este calmat de medicaia alcalin sau antisecretorie


46/124

Regurgitaiacu coninut gastric acid /gust acru1 saubilios /gust amar1 este asociat cu eructaii deran7anteR

poate avea caracter nocturn "i implicaii severe /aspiraietraeo(bron"ic1.

Disfagiapermanent "i progresiv este un simptomtardiv care semnific apariia stenozei esofagiene. #nfazele iniiale poate aprea disfagie tranzitorie!

capricioasR se poate asocia cu odinofagia/deglutiiedureroas1.


47/124

Eplorri paraclinice diagnostic pozitivEndoscopia digestiv superioar' permite diagnosticul

de certitudine "i ncadrarea stadial a esofagitei! precum"i diagnosticul diferenial /posibilitatea de biopsie1.

Diano"(icu$ +iferenia$ se face cu celelalte afeciunibenigne "i maligne ale esofagului! n principal cu'

( acalazia! diverticulii esofagieni!leiomiomul "i cancerul esofagian! att pe bazaelementelor clinice "i radiologice sugestive! ct mai alesprin endoscopie "i endobiopsie.


48/124

Tra(a,en(

Este adaptat stadiului evolutiv al esofagitei "i urmre"te

att tratarea leziunilor constituite! ct "i prevenirea saueliminarea refluului gastro(esofagian.

,ratamentul conservator /noncirurgical1 dispune demai multe mi7loace'

msuri igieno&dietetice' mese reduse cantitativ! evitareaalimentelor iritante! efervescente! a alcoolului! tutunuluiRse indic diet ipocaloric cu scdere ponderal nobezitate! evitarea repausului imediat postprandial!evitarea medicaiei antispastice /anticolinergice!musculotrope ".a.m.d.1 "i a poziiilor care favorizeazrefluul gastro(esofagianR

tratamentul medicamentosasociaz protectoare alemucoasei gastroesofagiene /e.' maalo1 cu antisecretoriigastrice /blocani de receptori J$ "i inibitori de pomp deprotoni1! precum "i cu medicaie de stimulare a motilitiiesogastrice /ageni pro3inetici! e.' metoclopramid!

cisaprid1


49/124

,ratamentul cirurgical este indicat n aproimativ % din cazurile cu esofagit sever dereflu'

e"ecul tratamentului dilatator!

accidente perforative!

emoragii severe sau repetate!

reflu esofagian masiv! cu risc de aspiraie pulmonar!

esofag Barrett!

reducere marcat a tonusului sfincterului esofagian inferior /sub % mm Jg1.Procedee antireflux'

( intervenii clasice ( fundoplicatura


50/124

Procedee directecare se adreseaz stenozelor esofagieneconstituite'

procedee plastice'

( operaia Collis(


51/124

STENO0E ESOFAGIENE8ENIGNE

@tenozele esofagiene sunt produse de proceselepatologice care distrug cel puin mucoasa! care este nlocuitn final cu esut cicatricial retractil ce ngusteaz treptatlumenul esofagian.

-rocesul de stenozare comport mai multe faze'

( =aza de inflamaie acut edematoas careintereseaz mucoasa "iSsau celelalte straturi ale pereteluiesofagian. 9ceast faz este dominat de o secreie

abundent a mucoasei. Edemul obstrueaz lumenul de lanceput.

( =aza de eliminare a mucoasei necrozate! cuconstituirea ulceraiilor

( =azade constituire a cicatricei fibroase!procesul fiind mai lent progresiv "i etensiv.


52/124

E(io$oie

Leziuni mecanice! reprezentate de eemplu de corpistrini

Esofagite n cursul bolilor infecioase /difterie! febrtifoid! variol1

Angestia voluntar /n general cu scop suicidar1 sauaccidental de substane caustice

Glcerul peptic esofagian

@indromul -lummer Vinson /disfagia sideropenic1

Disfagia lusoria

@ifilisul

9numite medicamente


53/124

S(eno.e$e +e ref$u7

#ntre $ "i )+ dintre pacienii cu reflugastroesofagian vor dezvolta o stenoz de reflu.Ancidena acestei complicaii este n scdere n ultimiiani! datorit investigrii "i tratrii ntr(un stadiu maiprecoce a bolii de reflu.

@tenozele de reflu apar ca urmare a esofagitei dereflu cu inflamaie cronic "i fibroz! care n stadiileavansate implic toate straturile peretelui esofagian.6a7oritatea au sub ) cm lungime! dar pot apare "i

stenoze mai lungi /ndeosebi n combinaie cu leziunileinduse de medicamente1.


54/124

Manifestri clinice Di"faia 4en(ru "o$i+eeste principalul simptom de

prezentare la pacienii cu stenoz esofagian "i! ncazurile avansate! poate apare de asemenea disfagiepentru lichide.

-robabilitatea de apariie a disfagiei este legat dediametrul lumenului esofagian. @tudii radiologice auevideniat faptul c disfagia apare frecvent la pacienii alcror diametru este sub )& mm.

Celelalte simptome ale bolii de reflu /4iro.i"u$;reuri(aia1 pot s se amelioreze dup instalarea unei

stenoze! n cazul n care aceasta constituie o bariersemnificativ mpotriva refluului.


55/124

Examen paraclinic

E7a,enu$ *ari(a(e"(e in%e"(iaia +e 4ri,# $iniee"(e in%e"(iaia +e 4ri,# $iniecare trebuie efectuat la pacienii cu disfagie sau cususpiciune de stenoz esofagian.

Eamenul baritat furnizeaz informaii legate de numrul!de localizarea! de gradul "i de lungimea stenozei "ipoate sugera prezena cancerului! acalaziei sau a alteiafeciuni.

De asemenea! eamenul baritat prezint o sensibilitate

superioar endoscopiei n identificarea stricturilor! maiales dac diametrul acestora este relativ mare.


56/124

En+o"co4ia


57/124

TratamentEvoluia natural a stenozei de reflu n absena tratamentului

const n persistena acesteia ca leziune cronic carengusteaz progresiv lumenul esofagian! determinnd agravareatreptat a disfagiei.

,ratamentul presupune ( dilatarea stricturii "i

( management(ul cirurgical sau medical al bolii dereflu.

-acienii cu stenoze de reflu se afl de7a n stadii severe

ale bolii de reflu! "i! de aceea! este indicat terapie antirefluagresiv.


58/124

Dilataia

Dilataia unei stenoze esofagiene benigne esteindicat pentru ameliorarea disfagiei "i pentru a permiteefectuarea pJ(metriei pe $* de ore /pentru c stenozabloceaz refluul acid1 sau pentru a permite efectuareaendoscopiei.

6a7oritatea studiilor pe termen lung evideniazfaptul c n general pacienii vor fi nevoii s repetedilataia. #ns! controlul corespunztor al refluuluidiminueaz necesitatea repetrii dilataiilor.

Chirurgie


59/124

Chirurgie

-acienii cu boal de reflu complicat cu stenoz au boal de

reflu sever. 9proape n toate cazurile! ace"ti pacieni prezint unsfincter esofagian inferior slab funcional! asociat cu dismotilitateesofagian.

-rincipala indicaie cirurgical la ace"ti pacieni! care suntiniial tratai medicamentos "i endoscopic! este reprezentat denecesitatea frecvent de dilataii! n ciuda tratamentului corect cuinibitori ai pompei de protoni.

De asemenea! poate fi necesar intervenia cirurgical lapacienii cu perforaie esofagian! aprut ca o complicaie aefecturii de dilataii.

Dup intervenia cirurgical antireflu! doar aproimativ $+dintre pacieni vor mai necesita repetarea dilataiilor /n mod uzual

n numr de )($1! rezultate semnificativ superioare tratamentuluimedical.

Disfagia persistent la pacienii cu stenoz nedilatabil sau lacei cu stenoz dilatabil "i cu antecedente de e"ecuri aleinterveniilor cirurgicale antireflu reprezint indicaie pentrurezecia esofagian.


60/124

S(eno.e$e cau"(ice Angestia substanelor caustice! cum ar fi detergenii! poate

determina leziuni esofagiene! cu apariia ulterioar a uneistenoze! n cazurile n care leziunea intereseaz submucoasasau straturile mai profunde ale peretelui esofagian.

@tenozele pot aprea dup doar $ sptmni de la leziunea

acut.6a7oritatea leziunilor caustice apar la copii! din cauza ingestiei

accidentale a nlbitorilor alcalini sau a detergenilor dingospodrie.

La aduli! ingestia de substane caustice se asociaz! de celemai multe ori! cu o tentativ de suicid! ns eist "i cazuri deingestie accidental /n special la alcoolici1. 9ceste substaneprovoac necroz de licefiere

@ubstanele alcaline sunt cel mai nocive mai ales la un pJde)*.


61/124

Manifestri clinice

#n cazul leziunilor u"oare este posibil ca acestea s fiepaucisimptomatice.

#n cazul leziunilor severe ns! aproapentotdeauna sunt prezente +urerea


62/124

'nvestigaii paraclinice

La prezentare trebuie efectuate radiografii toracice!administrndu(se iniial o substan de contrast idrosolubil/nainte de bariu1 pentru a se elimina posibilitatea eisteneiunei perforaii.

En+o"co4iatrebuie efectuat n primele *: de ore /de preferatciar n primele $*1. Leziunea poate fi clasificat endoscopicca fiind de gradul nti! doi "i trei.

( Leziunile de gradul nti sunt caracterizate prin eritemu"or "i edem.

( Leziunile de gradul doi sunt caracterizate prin ulceraie"i edem sever.

( Leziunile de gradul trei prezint ulceraii profunde! edemsever! obstrucie a lumenului "i necroz.

@tenozele pot apare dup leziunile de gradul doi sau trei.


63/124

STENO0A ESOFAGIANA POSTCAUSTICA

T t t


64/124

Tratament ,ratamentul acut al leziunilor caustice presupune'

( meninerea liber a cilor respiratorii!( reecilibrare volemic "i idroelectrolitic!

( controlul durerii "i

( protecie antibiotic /n cazul leziunilor de gradul doi sau trei1.

Glterior poate fi necesar suport nutritiv.

An stadiile acute nu se mai obi"nuie"te n prezent practicarea dilataiilordin cauza riscului ridicat de perforaii.

6a7oritatea pacienilor cu stenoze cronice secundare leziunilor causticepot fi tratai corespunztor cu a7utorul +i$a(aii$or! ciar dac uneori suntnecesare dilataii multiple.

@(a raportat un risc tardiv de cancerizare /carcinom scuamos1! nsaceasta reprezint o eventualitate rar.

Re.ecia e"ofaian#


65/124

Re.ecia e"ofaian#

este indicat la'

( pacienii cu disfagie persistent "i stenozcronic

( sau cu un esofag ngust necompliant.

5peraia ideal este reprezentat de esofagectomia cuprezervarea vagilor urmat de esofagoplastie cu stomac/dac este integru1 sau cu colon.

#n cazul eistenei unei fibroze severe! nervii "i esuturilemediastinale pot fi aderente la esofag! astfel nct devinenecesar o esofagectomie standard! urmat deesofagoplastie.

Esofagoplastii cu grefon colonic'


66/124

Esofagoplastii cu grefon colonic'

4$a"(ia cu i$eoco$on 2ROITH36 grefonul prelevat din ileonuldistal "i colonul drept! vascularizat de artera colic medie!este montat izoperistaltic realizndu(se anastomozaproimal cervical ntre esofag "i ileon iar distal ntre colon"i stomac

4$a"(ia cu co$on (ran"%er" 2=ELLING36 grefonul colonic sepoate monta izo( sau anizoperistaltic! n funcie de distribuiavaselor selectate ca pedicul nutritiv

4$a"(ia cu co$on "(/n 2ORSONI36 grefonul colonic semonteaz anizoperistaltic! pstrndu(se ca pedicul vascularnutritiv artera colic medie sau dreaptR captul distal algrefonului se anastomozeaz la nivel cervical! iar cel proimalla nivelul stomacului

Continuitatea colonic se reface prin anastomoz ileocolic/primul caz1 "i colo(colic n celelalate dou cazuri.


67/124

Esofagoplastia cu tub gastric

5 contribuie important a "colii romne"ti!care a fost utilizat ciar ca procedeu de elecie

ntr(o anumit perioad! este procedeul

9V>ALAGprin care se creaz un tub gastric dinmarea curbur a stomacului /tipul A1 "i din mareacurbur incluznd canalul piloric si duodenul A/tipul AA1! avnd ca pedicul nutritiv artera splenic"i gastroepiploic stng cu mena7area vaselor

scurte dup efectuarea splenectomiei n ilR seobine un grefon robust! bine vascularizatsuficient de lung ciar pentru practicareaanastomozei nalte cu faringele.


68/124


69/124

6a7oritatea tumorilor esofagiene sunt maligne! leziunilebenigne reprezentnd doar +!4 din totalul tumorilor

esofagiene.

Cancerul de esofag ocup n prezent locul al treilea nceea ce prive"te cancerele digestive! dup cancerulcolorectal "i cel gastric.

La nivel mondial! frecvena acestei maladii este ncontinu cre"tere.

TUMORILE ESOFAGULUI

=ormele istologice cele mai frecvente


70/124

=ormele istologice cele mai frecvente( carcinomul epidermoid

( adenocarcinomul.Carcino,u$ e4i+er,oi+reprezint n mod clasic ;+din cancerele de esofag! comparativ cu )+ n cazuladenocarcinomului.

-rocenta7ul adenocarcinoamelor cre"te ns n modconstant! a7ungnd la $+(*+ n anumite zone cu risccrescut din Europa.

Eist o asociere puternic a cancerului de esofag cucancerele cilor aerodigestive superioare! eplicat prinfactorii de risc comuni

.


71/124

=9C,5>A DE >A@C

Cancerul de esofag este mai frecvent la brbai! dar eist "i aicivariaii importante n funcie de ar.

#n Europa incidena este crescut n mod net la brbai /raportul

brbaiSfemei dep"ind )% la )1! n vreme ce n Cina sau Aran raportuldintre see este aproape unitar.

9ceast diferen se eplic prin factorii etiologici ma7ori implicai' nEuropa fiind implicat asocierea alcool(tutun! n vreme ce n Cina

predomin factorii de mediu "i obiceiurile igieno(dietetice.

Ancidena cancerului de esofag cre"te cu vrsta! vrsta medie de apariiea bolii n Europa fiind n 7ur de 4+ de ani. Este ecepional apariia sanainte de vrsta de &+ de ani! n cazul ambelor see.

Carcino,u$ e4i+er,oi+


72/124

Carcino,u$ e4i+er,oi+'& A$coo$u$


73/124

>iscul carcinogen al alcoolului nu pare legat de alcool ci de

alte substane! eplicnd variaiile riscului n funcie detipul de alcool consumat.

,otu"i! pn n prezent! aceste variaii nu sunt foarte bineelucidate /riscul pare mai mare n cazul liciorurilor "i albuturilor spirtoase1. >iscul scade dup o perioad deabstinen de cel puin )+ ani.

A"ocierea a$coo$o!(a*aic# ,u$(i4$ic#con"i+era*i$ ri"curi$e.


74/124

)& A$i,en(aia

5 alimentaie bogat n fructe proaspete "i nlegume pare s diminueze riscul de apariie a canceruluide esofag.

Din contr! consumul' aproape eclusiv de cereale/porumb! gru1! de conserve bogate n nitrozamine!alimentaia srac n vitaminele 9! C! D! E! B)$!alimentaia srac n riboflavin! n zinc "i n molibdencre"c ri"cu$ +e cancer +e e"ofa

>& Iri(aia (er,ic#

Aritaia esofagian legat de ingestia de produse

calde este un factor de risc.


75/124

?& Microorani",e

9u fost incriminai mai muli ageni infecio"i n apariiacancerului de esofag cum ar fi /usarium!

!spergillus!-apilomavirusurile!Jerpesvirus1

@& Fac(ori 4rofe"iona$i

Vulcanizatorii! minerii! lucrtorii din industria petrolier!

muncitorii epu"i la solveni utilizai n industria de albireprezint un risc crescut de cancer de esofag.

& Fac(ori "ocio!econo,ici

@unt "i factorii socio(economici implicai n favorizarea

cancerului de esofag! riscul fiind crescut n clasele socialedefavorizate "i n cele cu nivel sczut de educaie.

De asemenea! este crescut "i la persoanele cu sntatebuco(dentar deficitar.

6ediul rural este mai afectat ca cel urban.

B& Le.iuni 4re+i"4o.an(e


76/124

4 4

a."indromul Plummer#$inson

b.%egaesofagul (acala&ia)

c.'sofagita postcaustic.

d.Diverticulul faringo#esofagian (diverticulul enker1.

e.Radiaiile ioni&antef.'sofagita cronic

g.!li factori de riscsunt reprezentai de

# maladia celiac/dubleaz riscul1

( keratodermia palmo#plantar! afeciune rar dar n care risculde cancer de esofag este de )++ dup vrsta de 4% de ani.

( antecedentele de cancer R*reprezint un factor de riscpentru apariia cancerului de esofag! (scleroterapiavaricelor esofagiene

A+enocarcino,u$


77/124

A+enocarcino,u$ 9cest tip istologic este ntlnit n aproimativ )+()%din cazurile de cancer

esofagian "i! cum am menionat "i mai sus! incidena sa este n continu

cre"tere.

Vrsta medie a pacienilor este identic cu cea din cancerele epidermoide! darra4or(u$ "e7e$or e"(e +e > *#r*ai $a ' fe,eie.

>olul etiologic al alcoolului "i tutunului este mai puin net fa de cancerul

epidermoid.Princi4a$u$ fac(or 4re+i"4o.an( e"(e re4re.en(a( +e en+o*ra9ie"ofa

2"+& 8arre((3;)+ dintre pacienii cu sd. Barrett urmnd s dezvolte unadenocarcinom de esofag.

,ipul intestinal de metaplazie este cel mai frecvent "i singurul susceptibil sevolueze spre displazie "i! ulterior! cancer.

9denocarcinoamele primitive /cele fr endobraiesofag1 nu reprezint dect& din totalul adenocarcinoamelor esofagiene! avnd originea n glandelesubmucoase presrate de(a lungul ntregului esofag "i n focare de metaplaziegastric la nivelul esofagului

Cea mai frecvent localizare a carcinomului esofagian este n )S& distal /%+

din cazuri1.


78/124

E%o$uia na(ura$# a *o$ii

9bsena seroasei esofagiene permite o etensie tumoralrapid spre mediastin "i spre organele vecine /a traeo(bron"ic! aort! pericard1.

Diseminarea limfatic este precoce. Anteresarea ganglionar ncazul cancerelor esofagului toracic este iniial mediastinal!ulterior etinzndu(se mai ales spre ganglionii limfaticiabdominali n cazul tumorilor situate sub nivelul bifurcaieitraeale "i spre ganglionii cervicali pentru tumorile situatedeasupra acesteia.

Anteresarea ganglionar se etinde mai degrab spre abdomenn cazul adenocarcinoamelor "i mai frecvent n sens cranial ncazul cancerelor epidermoide.


79/124

Diano"(ic

'& Si,4(o,e$e


80/124

Dureri$esunt prezente n &% din cazuri "i revelatoarepentru diagnostic n )+ din cazuri. -ot fi retrosternale/cancer n treimea medie1 sau epigastrice "i uneori

ritmate de mese /cancer n treimea inferioar1.Localizrile cervicale pot fi nsoite de cervicalgii sau deotalgii.

O+inofaia/durere la deglutiie1 reprezint frecventmanifestarea unei tumori ulcerate "i este un modfrecvent de debut pentru cancerele superficiale.

Sc#+erea 4on+era$#este des ntlnit /*+1. Este unsemn de prognostic negativ cnd dep"e"te )+ dingreutatea corporal. -oate constitui un element al unuitablou clinic de denutriie! favorizat de disfagie! alcoolo(tabagism "i anoreie.

) E $ $i i


81/124

)& E7a,enu$ c$inic

De obicei nu regsim date obiective care s a7ut ladiagnosticul cancerului esofagian.

Eamenul clinic permite'identificarea semnelor de etensie a bolii' adenopatii

cervicale sau adenopatie supraclavicular stngR

aprecierea operabilitii bolnavului din punct de vedere alstatusului nutriional "i cardiovascular! pulmonar /B-C51"i epatic /semne asociate de epatopatie cronic1R

decelarea unui cancer din sfera 5>L asociat /eamenulcavitii bucale! tu"eu endobucal1.

>& E7a,ene 4arac$inice


82/124

4

Distingem eamenele'( cu viz diagnostic a tumorii /endoscopia

digestiv nalt cu biopsie1!

( de diagnostic a rezecabilitatii locale "i a

diseminarilor la distan /ecoendoscopie! ,C! A>61!( precum "i eamenele de evaluare a funciei

respiratorii a pacientului /probe ventilatorii1.

E7a,enu$ +iano"(ic

este reprezentat de endoscopia digestivsuperioar.

9ceasta este indicat la toi pacieni cu disconfort la

deglutiie si permite vizualizarea direct a tumorii.


83/124

TUMORA MALIGNA ESOFAGIANA

8i$ $ ( i i ( $


84/124

8i$anu$ e7(en"iei (u,ora$eEcografia abdominal (i radiografia pulmonarsunt

eamene simple "i cu cost sczut! putnd evideniaeventuale metastaze! ceea ce poate s evitecontinuarea bilanului de etensie.

Ecoendoscopiareprezint cel mai performant eamen

pentru evaluarea etensiei tumorale parietale "iganglionare. 9curateea acestei

metode este de :+(;+ n ceea

ce prive"te determinareaetensiei parietale "i de 8+(:+ n

cazul celei ganglionare.


85/124

Examenul CT spiralcompleteaz evaluarea etensieilocoregionale /adus de ecoendoscopie1 "i este indispensabil

pentru bilanul etensiei la distan /evaluarea metastazelor1.

Este evaluat eventuala invazie la nivelul organelor devecintate. @unt cutate eventuale adenopatii mediastinale.


86/124


87/124

C$a"ificarea TNM

Clasificarea cea mai utilizat n prezent este cea aGniunii Anternaionale Contra Cancerului /GACC1! care ia

n considerare'

( invazia istologic parietal /,1!

( ganglionar /


88/124

S di l 0 Ti N0 M0


89/124

Stadiul 0 Tis, N0, M0

Stadiul I T1, N0, M0

Stadiul II A T2-3, N0, M0

Stadiul II B T1-2, N1, M0

Stadiul III T3-4, N1, M0

T4,Orice N,M0

Stadiul IVStadiul IV A

Stadiul IV B

Orice T,Orice N, M1Orice T,Orice N,M1a

Orice T,Orice N,M1b

Esofagul toracic inferior: M1a-ganglioni limfaticiceliaci


90/124

M1b-altemetastaze la distanta

Esofagul toracic superior:M1a-ganglioni limfaticicervicali

M1b-altemetastaze la distanta

Esofagul toracic mediu: M1a-nu este aplicabil

M1b-metastaze in ganglioniilimfatici neregionali sau alte metastaze ladistanta


91/124

Tra(a,en(

Cirurgia rmne tratamentul standard al cancerelorlocalizate la nivelul esofagului.

Antervenia cirurgical cu viz curativ nu estepracticabil dect la )+(&+ dintre pacieni! din cauzacaracterului frecvent avansat al bolii n momentuldiagnosticului.

>atele sczute de supravieuire dup rezecie auimpulsionat dezvoltarea tratamentelor complementare!

n spe radio "i cimioterapia pre( sau postoperatorie!perspective de viitor fiind reprezentate de imunoterapia"i terapia genic.


92/124

'& Tra(a,en(u$ c9irurica$

Este singura "ans de vindecare a pacienilor cucancere esofagiene rezecabile "i a cror stare generalpermite operaia ma7or. ,ratamentul cirurgical poate fipaliativ sau radical.

E"ofaec(o,iaare ca scop eereza esofaguluitumoral "i a lanurilor ganglionare care dreneaz tumora.

>estabilirea continuitii digestive se realizeaz depreferin cu a7utorul stomacului! care de obicei estetubulizat "i ascensionat n torace sau la nivelul gtului!

vascularizaia bazndu(se pe arcadele vasculare ale micii"i marii curburi.

Dac stomacul nu este utilizabil! restabilireacontinuitii se poate face cu a7utorul colonului/coloplastie1.


93/124

,oracofrenolaparotomie /91 urmat de rezecia esofagului /B1 "i gastroplastie customac netubulizat /C1.


94/124


95/124

Con(rain+icaii$e re.eciei e"ofau$ui


96/124

Con(rain+icaii$e re.eciei e"ofau$ui

Etensia tumoral /metastaze epatice sau pulmonare!carcinomatoz peritoneal! adenopatii celiace saucervicale! invadarea aortei sau a aului traeobron"ic1

,erenul tarat /alterarea important a strii generale!infarct miocardic n ultimile 4 luni! ciroz decompensat1.


97/124

Ti4uri$e +e re.ecii fo$o"i(e ,ai frec%en(

Esofagectomia parial cu anastomoz intratoracic/intervenia LeQis(@ant?1

(reprezint o eerez parial a esofagului pe caleabdominal /realizarea gastroplastiei "i a evidrii

ganglionare abdominale1 "i toracic dreapt /rezeciaparial a esofagului toracic! evidarea ganglionarmediastinal "i efectuarea anastomozei ntre esofagulrestant "i stomac1.

/U1Este indicat n cancerele al cror pol superior estesituat sub nivelul crosei aortice /treimea medie!inferioar "i zona cardial1.

Esofagectomia subtotal fr toracotomie/tenica5rringer1 utilizeaz ca "i ci de abord doar pe cea


98/124

5rringer1 utilizeaz ca "i ci de abord doar pe ceaabdominal "i cervical stng.

(9re dezavanta7ul c nu permite dect o evidareganglionar mediastinal limitat! al crei efect negativasupra supravieuirii nu a fost totu"i demonstrat pn nprezent.

(Disecia esofagului mediastinal se poate face "i printoracoscopie! urmnd ca restul operaiei s se efectuezeprin laparotomie.

Esofagectomia subtotal cu anastomoz cervicalreprezint o eerez subtotal a esofagului abdominal


99/124

reprezint o eerez subtotal a esofagului abdominal!toracic "i parial cel cervical( pe cale toracic dreapt/disecia esofagului! evidarea ganglionar mediastinal1!

abdominal /realizarea gastroplastiei "i evidareaganglionar abdominal1 "i cervical stng /disecia "isecionarea esofagului cervical la $ cm de orificiulsuperior cu efectuarea anastomozei1.

/U1Este indicat n cancerele al cror pol superior estesituat deasupra crosei aortice /treimea superioar1.

Esofagectomia subtotal cu evidare ganglionarabdominal "i mediastinal este preferat de ma7oritateacentrelor cirurgicale.

Esofagolaringectomia totaleste o eerez antregului esofag /cel mai frecvent fr toracotomie1


100/124

ntregului esofag /cel mai frecvent fr toracotomie1asociat cu o eerez faringo(laringian "i otraeostomie definitiv. Este o intervenie mutilant!rezervat tumorilor esofagului cervical! al cror polsuperior se afl la mai puin de $ cm de orificiul superior!sau care invadeaz orificiul superior al esofagului. @easociaz cu disecie limfoganglionar n & cmpurilimfatice.

@upravieuirea global n cancerul de esofag rezecateste de &+ la % ani. Anvadarea ganglionar scadesupravieuirea la )% la % ani. De asemenea! stadiul ,are importan pentru prognostic! o tumor ,)prezentnd 4+ supravieuire la % ani! n vreme ce otumor ,& doar )%. Caracterul incomplet al rezeciei/cu esut restant1 duce la o supravieuire de % la % ani.

@unt cunoscute mai multe tipuri de o4eraii 4a$ia(i%e! cugrade diferite de compleitate n funcie de potenialul


101/124

grade diferite de compleitate! n funcie de potenialulbiologic /n general redus1 al pacientului /n general vrstnic1'

( Endoprotez transtumoral din material sinteticintrodus prin stomac /n cursul laparotomiei1!

( =otocoagulare laser! electrocoagulare paliativ! terapie

fotodinamic n scopul repermeabilizrii esofagiene "iremiterii disfagiei

( astrostomia sau 7e7unostomia de alimentare/introducerea unei sonde -ezzer de mare calibru1

( Derivaiile digestive /care "unteaz obstacolul tumoral1!folosind stomacul sau colonul

,oate aceste metode paliative amelioreaz calitatea vieii

bolnavului! fr s i mbunteasc prognosticul vital.


102/124

)& Ra+io(era4ia


103/124

)& Ra+io(era4ia


104/124

>& Tra(a,en(u$ en+o"co4ic

>eprezint alternativa de ales pentru cirurgia paliativ! avndca scop redobndirea unui lumen esofagian suficient "ievitarea gastrostomiei de alimentare. 9cest tratament includeurmtoarele metode'

( Dilataii endoscopice

( 6ontarea unor proteze esofagiene /indicaie mai ales ncazul unor fistule endotraeale1

( Dezobstrucie prin fotocoagulare sau electrocoagulare

-entru carcinomul in situtratamentul endoscopic poate avea"i viz radical! practicndu(se rezecia endoscopic demucoas! situaia fiind foarte rar ntlnit n practic.


105/124

Herniile hiatale

Rapel anatomic


106/124

Hia(u"u$ e"ofaian

( canal musculofibros format dediafragm

( la stanga liniei mediane

( dimensiuni' $(% cm

$ia,en(u$ freno!e"ofaian

( principalul element desustinere al esofagului

( fuziune a fasciilor endotoracicasi endoabdominala! la niveluliatusului esofagian

( laitateSdefect structural'ernia iatala /ascensionareastomacului in torace1

Generalitati


107/124

Defini(ie' varietate de ernie diafragmatica determinata de migrarea transdiafragmatica! in torace! astomacului! prin iatusul esofagian

incidenta' :()+! %+ asimptomatici

C$a"ificare'

'& Ti4u$ I 2+e a$unecare36

( cel mai frecvent

( ligamentul freno(esofagian' la

( cardia si esofagul distal erniaza

prin iatusul esofagian in torace

( 7onctiunea cardio(esofagiana' supradiafragmatic

( frecvent asimptomatica

( intermitente /cardia mobila1Spermanente

Generalitati
http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=8778


108/124

)& Ti4u$ II 24arae"ofaiana; 4rinro"(oo$ire3

( ligamentul freno(esofagian' defectfocal anteriorSlateral de esofag

( cardia' intraabdominal

( parte din forni migreaza priniatusul esofagian in torace

( prezinta sac peritoneal

( Hupside doQn erniaI' varietatevoluminoasa! cu rotatie de ):+ in

7urul aei proprii a stomacului

/fiat prin cardia si pilor1

>& Ti4u$ III 2,i7(a36combinatie atipurilor A si AA

?& Ti4u$ I-6

( ernierea altor organe in asociereSnucu stomacul

( mai frecvent' splina! colon

G l


109/124

Generalitati

1. H. H. prin alunecare


110/124


Fac(ori e(io4a(oenici6

( obezitate /infiltrare grasa a tesuturilor! iperpresiuneintraabdominala1

( ipertensiune abdominala prin' sarcina! constipatie cronica!

disurie! eforturi fizice mari

( deformari raidiene /cifoza! scolioza1' disfunctii ale pilierilor

( traumatisme toraco(abdominale

( iatrogenii' operatii Jeller! vagotomii! gastrectomii

( factori endocrini

1 H H i l


111/124

1. H. H. prin alunecareTa*$ou c$inic6'& Se,ne c$inice a$e RGE6

durere'

( localizare' epigastricaSsubsternala

( iradiere' dorsala! zonele mamare! mandibula

( intensitate variabila! discontinua

( favorizata de' mese copioase! clinostatism postprandial! pozitia cu toracele aplecatinainte

pirozis! sialoree

regurgitatii acide

complicatii respiratorii' tuse spasmodica /spasm laringian1! pneumonie de aspiratie

emoragii oculteSclinic manifeste /ematemeza! melena1



112/124

1. H. H. prin alunecareTa*$ou c$inic6

)& Se,ne c$inice $ea(e +e %o$u,u$ (u,orii6 tulburari respiratorii /crize de dispnee in timpul meselor1

tulburari cardiace /palpitatii! tulburari de ritm! dureri anginoase1

( nu sunt legate de efort( posturaleS dupa mese copioase

>& A"ocieri 4a(o$oice6

,riada @aint' ernie iatala! litiaza biliara! diverticuloza colica

@indromul freno(piloric >oviralta' la nou(nascut! ernie iatala siipertrofie pilorica

Boala ulceroasa /GD1



113/124

Co,4$ica(ii6

). esofagita peptica

$. ulcerul esofagianS de colet

&. esofag Barret! cancer esofagian

*. gastrita emoragica

%. anemie ipocroma /sangerari repetate1

4. pneumonii de aspiratie! abcese pulmonare

E74$orari 4arac$inice6

)* Examenul baritat eso&gastric+

pozitii standardSspeciale /de provocare a refluului1

> de fataSprofil

,rendelenburg! Brombartmanevrele Valsalva! 6ullerprocubit cu sac de nisip sub epigastru

1. H. H. prin alunecare) E b it t t i , T t d l #-E


114/124

)* Ex* baritat eso&gastric+

semiologie radiologica'

). evidentierea erniei' imagineopaca! rotundaSovalara!supradiafragmatic stang!retrocardiac! care coafeaza forniulgastric

$. cardia' supradiafragmatic

&. esofagul' lung! sinuos

*. prezenta complicatiilor

- ulcer de coletS ulcer esofagian- stricturi peptice

- modificari ale peretelui esofagian/esofagite severe1

,* Teste de evaluare a #-E+

&. e. endoscopic

*. esomanometria

%. determinarea directa arefluului'

( ,estul standard al refluuluiacid

( ,estul evacuarii gastrice acide

( ,estul perfuziei acide/Bernstein(Ba3er1

( 6onitorizarea pe $* ore a pJ(ului in esofagul inferior

1. H. H. prin alunecare, T t d l #-E


115/124

,* Teste de evaluare a #-E+

&. e. endoscopic

*. esomanometria

%. determinarea directa a refluului'

( ,estul standard al refluului acid

( ,estul evacuarii gastrice acide

( ,estul perfuziei acide /Bernstein(Ba3er1

( 6onitorizarea pe $* ore a pJ(uluiin esofagul inferior

2. H. H. paraesofagiana


116/124

sub % din totalul JJR

simptomatologia' determinata de defectul anatomic! cu absenta manifestarilorde >E

caracteristic' sac erniar voluminos! cu colet! care se poate strangula

Se,ne c$inice

( asimptomatica /mica1( dureri epigastrice postprandiale

( tuse cintoasa

( eructatii

Tran.i(u$ *ari(a( e"o!a"(ric

( stomac erniat in torace! retrocardiac

( cardia in abdomen



117/124

Jernie paraesofagiana voluminoasatranzit baritat eso(gastric



118/124

Co,4$ica(ii6

- .emoragii oculte! cu anemie secundara

/- 0lcerul stomacului herniat' Hulcerul de coletI

( emoragie' ematemeza! melena

( perforatie' in diafragm! pleura! plaman

( fistula gastro(pulmonaraSgastro(pleurala

1- $olvulusul gastric'

( in JJ mari

( triada Borcard ( Lenormant

( radiologic' stomacul' $ pungi suprapuse cu nivel de licid

( durere epigastrica intensa( efort de varsatura fara eficienta( imposibilitatea de a trece o sonda in stomac



119/124

2- "trangularea gastrica'

( complicatie etrem de grava

( favorizata de plenitudinea stomacului si prezenta unui orificiu erniar mic

( semne clinice'

a1 toracice

b1 abdominale

( >. toraco(abdominala simpla' $ nivele idro(aerice! unul supradiafragmaticretrocardiac! unul subfrenic

( complicatie' necroza cu perforatia stomacului strangulat

( dispnee( diminuarea 6V( zgomote anormale la baza toracelui

( durere epigastrica intensa( imposibilitatea de a voma( imposibilitatea de a ingiti

Tratament


120/124

O4(iuni (era4eu(ice6

( tratament igieno(dietetic

( tratament medical

( tratament cirurgical

In+ica(ii (era4eu(ice6

). JJ de alunecare! asimptomatica' fara tratament

,* Tratament conservator/igieno(dietetic! medical1'

( JJ de alunecare cu >E si esofagita usoaraSmoderata

.* Tratament chirurgical'

( simptomatologie de reflu refractara la tratamentul conservator

( JJ de alunecare cu esofagita severa

( simptome legate de volumul erniei

( tipurile AA! AAA! AV! datorita complicatiilor acute grave

Tratament


121/124

'& Tra(a,en(u$ iieno!+ie(e(ic6

modificari posturale

dieta adecvata

evitarea imbracamintii stramte

eercitiu fizic regulat

)& Tra(a,en( ,e+ica$6

pro/inetice' cisapride! metoclopramid

( creste tonusul @EA

( regleaza motilitatea esofagiana si gastrica

(ortostatism postprandial(dormit pe o perna mai inalta

(scadere ponderala /la obezi1(de evitat' cafeaua! alcoolul! fumatul! codimente! grasimi

(mese regulate! reduse cantitativ

Tratament


122/124

antiacide si antisecretorii/antiJ$! inibitori de pompa protonica1'

( reducerea aciditatii refluului gastric( amelioreaza simptomatologia si vindeca esofagita in :+(:% cazuri

( nu sunt utile in esofagita severa

( nu amelioreaza peristaltica si tonusul @EA' recidive frecvente>& Tra(a,en(u$ c9irurica$6

obiective'

). cura erniei iatale$. recalibrarea iatusului esofagian

&. intarirea sfincterului gastro(esofagian' combaterea >E

(reducerea erniei(rezectia sacului

(inciderea defectului parietal

( procedeu antireflu' T ( ( $ 9i i $


123/124

>& Tra(a,en(u$ c9irurica$6

cale de abord' abdominalaS

toracicaS mitaS laparoscopica

( tipul AAA' se prefera abordultoracic /esofag scurt1

Tratament> Tra(a,en(u$ c9irurica$6
http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=14105


124/124

>& Tra(a,en(u$ c9irurica$6

tratamentul complicatiilor3

a1 necrozaS perforatia stomaculuierniat'

( rezectie polara superioara pana intesut sanatos

( drena7 pleural aspirativ( drena7 subfrenic

b1 stricturi peptice'

( tratament dilatator /bu7ii metalice!

sonde cu balonas1

( tratament cirurgical /esecultratamentului dilatator stricturi

Documents

PatPatologie esofag.pptologie esofag