pedoman askep

PETUNJUK TEKNIS PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN REMBANG

DISUSUN OLEHKELOMPOK KERJA PELAYANAN KEPERAWATAN

RSUD REMBANG

REMBANGJANUARI 2002

i

UNTUK KALANGAN SENDIRIDILARANG MEMPERBANYAK TANPA IJIN TERTULIS DARI

RSUD KABUPATEN REMBANG

i

TIM PENYUSUN BUKU PETUNJUK TEKNISPENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

GIRI SAPUTRO

UPIK MURNI PURWANTI, S.Kep

TABAH TOHAMIK

SUDIYANTO

JUWARISIH, Bsc

JUWARIYAH, Bsc

ZAINAL ARIFIN

MARNINGSIH

KUSMANTO

EDY SUSANTO

i

KATA PENGANTAR

Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan, kegiatan pelayanan keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari upaya pelayanan kesehatan secara menyeluruh. Salah satu faktor yang mendukung keyakinan diatas ini adalah selain bentuk pelayanannya yang unik, dimana tenaga kesehatan yang selama 24 jam harus berada disisi pasien adalah perawat, juga merupakan salah satu tenaga profesi kesehatan yang terbanyak jumlahnya.

Bertolak dari kerangka pikir tersebut dipandang perlu adanya buku-buku acuan untuk pelaksanaan tugas. Oleh karena itu dalam rangka upaya meningkatkan kualitas, efektifitas dan efensiensi pelayanan keperawatan di RSUD Kabupaten Rembang, kelompok kerja pelayanan keperawatan RSUD Kabupaten Rembang telah berhasil menyusun buku Petunjuk Teknis Penerapan Standar Asuhan Keperawatan RSUD Kabupaten Rembang.

Buku Petunjuk Teknis Penerapan Standar Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk pedoman pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar yang berisi konsep-konsep dasar proses keperawatan dan petunjuk teknis penerapan standar asuhan keperawatan yang aplikatif dan efisien sesuai dengan kondisi di RSUD Kabupaten Rembang.

Buku ini disusun dengan mengacu pada buku Pedoman Penerapan Proses Keperawatan Depkes RI tahun 1991, dan sumber-sumber lain berdasarkan pengalaman di lapangan, maka diucapkan terima kasih atas semua pihak, sehingga buku ini dapat diterbitkan

Kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu segala kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaannya. Buku ini diharapkan dapat bermanfaat bagi seluruh tenaga keperawatan (perawat/bidan) RSUD Kabupaten Rembang.

Rembang, 4 Januari 2002 Kelompok Kerja Pelayanan Keperawatan

ii

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN REMBANG

NOMOR:

TENTANG

PEMBERLAKUAN BUKU PETUNJUK TEKNIS

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN REMBANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN REMBANG

Menimbang :

Mengingat :

a. bahwa dalam pemberian asuhan keperawatan di Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Rembang perlu petunjuk

teknis penerapan standar asuhan keperawatan

b. bahwa dalam pelaksanaan huruf (a), diperlukan buku

Petunjuk Teknis Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Rembang.

c. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan

dengan Keputusan Direktur.

1. Undang – Undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

436/MenKes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan

Rumah Sakit.

3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik nomor:

YM 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang Standar Asuhan

Keperawatan.

iii

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N R E M B A N G

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJL.Taman Bahagia No.16. Telp. 691444 Rembang

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N R E M B A N G

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJL.Taman Bahagia No.16. Telp. 691444 Rembang

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :

Kedua :

Memberlakukan buku Petunjuk Teknis Penerapan Standar

Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Rembang yang di gunakan sebagai acuan dalam

pendokumentasikan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Rembang

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan

diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di: Rembang

Pada tanggal : 4 Januari 2002

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Rembang

dr. Hj. NUNUK ANDRIANI, M.Kes.

NIP 140150315

iii

DAFTAR ISI

DAFTAR TIM PENYUSUN……………………………………………………KATA PENGANTAR…………………………………………………………..KEPUTUSAN DIREKTUR………………………………………………….…DAFTAR ISI………………………………………………………………….…

iiiiiiv

BAB I

BAB II

BAB III

BAB IV

BAB V

BAB VI BAB VII

Pendahuluan………………………………………………….…A. Latar belakang………………………………………………B. Pengertian…………………………………………………..C. Fungsi……………………………………………………….D. Sifat………………………………………………………….E. Tujuan……………………………………………………….F. Dampak Penggunaan Proses Keperawatan…………….

Kerangka Konsep Keperawatan………………………………A. Manusia……………………………………………………..B. Masyarakat………………………………………………….C. Sehat…………………………………………………………D. Sakit……………………………………………………….…E. Keperawatan………………………………………………..

Tahapan Proses Keperawatan……………………………….A. Tahap Pengkajian Keperawatan………………………….B. Tahap Diagnosa Keperawatan……………………………C. Tahap Perencanaan Keperawatan……………………….D. Tahap Tindakan Keperawatan……………………………E. Tahap Evaluasi Keperawatan…………………………….

Dokumentasi Asuhan Keperawatan………………………….A. Pengertian…………………………………………………..B. Tujuan Pencatatan…………………………………………C. Pendekatan…………………………………………………D. Panduan Pencatata………………………………………..

Petunjuk Teknis Dokumentasi Standar Asuhan Keperawatan……………………………………………………A. Rekam Asuhan Keperawatan Rawat

Jalan………………B. Rekam Asuhan Keperawatan Rawat Inap..

……………...

Alur Rekam Asuhan Keperawatan Pasien Masuk Sampai Keluar…………………………………………………………….Penutup…………………………………………………………..

1112244

v

v

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGPelayanan keperawatan mempunyai peranan penting dalam

menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Salah satu faktor yang mendukung keyakinan diatas ini adalah kenyataan yang dapat dilihat di unit pelayanan kesehatan seperti di Rumah Sakit, dimana tenaga kesehatan yang selama 24 jam harus berada di sisi pasien adalah tenaga perawatan. Namun sangat disayangkan bahwa pelayanan keperawatan pada saat ini masih jauh dari apa yang diharaopkan. Keadaan ini bukan hanya disebabkan oleh terbatasnya jumlah tenaga keperawatan yang kita miliki tetapi terutama dikarenakan oleh terbatasnya kemampuan profesional yang dimiliki oleh sebagian besar jenis tenaga ini.

Berbagai upaya yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan, sikap dan motivasi bagi tenaga perawatan dalam berbagai bidang khususnya dalam bentuk pelatihan telah dilakukan, namun hasil yang dicapai belum dapat dikatakan memuaskan. Hal ini dapat diketahui dari keluhan yang disampaikan oleh pasien dan keluarganya maupun oleh masyarakat umum.

Sesungguhnya banyak faktor yang menyebabkan terbatasnya kemampuan tenaga perawatan dan faktor penting dalam hal ini adalah kurangnya dasar ilmiah yang dimiliki serta sistematika keja dalam melaksanakan peran, tugas dan fungsinya. Proses Keperawatan merupakan suatu jawaban untuk pemecahan masalah tersebut di atas, karena proses keperawatan adalah metoda ilmiah yang digunakan secara sistematis , menggunakan konsep dan prinsip ilmiah untuk mengkaji srta mendiagnosa masalah keshatan pasien, merumuskan tujuan yang ingin dicapai, menentukan tindakan dan mengevaluasi mutu serta hasil asuhan keperawatan. Disamping itu proses keperawatan dapat pula digunakan sebagai metode untuk menentukan penugasan bagi setiap kategori keperawatan berdasarkan kompetensi yang dimilikinya.

Penerapan proses keperawatan secara tepat dan benar, harus didukung dengan ketrampilan intelektual, interpersonal dan ketrampilan teknis. Disampng itu juga perlu dilengkapi dengan pedoman penerapan proses keperawatan.

B. PENGERTIANProses keperawatan merupakan metode pemberian asuhan

keperawatan yang logis, sistematis, dinamis dan teratur. Proses ini juga memerlukan pendekatan perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan yang metodis dan teratur, disamping itu

1

mempertimbangkan baik ciri-ciri pasien/klien yang bersifat bio, psiko, sosio, spiritual maupun masalah kesehatannya.

Langkah-langkah proses keperawatan dilakukan secara berurutan, mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

Ada beberapa pengertian proses keperawatan. Yang dirumuskan oleh para ahli keperawatan, namun pada dasarnya proses keperawatan adalah :

1. Serangkaian kegiatan yang dilakukan secara sistematis dan menggunakan pemikiran.

2. Kegiatan yang didasarkan pada metode ilmiah.3. Metode pendekatan yang digunakan oleh tenaga perawatan dalam

membentu pemecahan masalah pasien.4. Kegiatan yang terdiri dari lima tahap yaitu : tahap pengkajian

keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan

C. FUNGSIProses keperawatan sangat penting karena berfungsi sebagai

kerangka berpikir untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam lingkup yang luas. Disamping itu sebagai alat untuk mengenal dan mengidentfikasi masalah pasien, menyusun perencanaan keperawatan secara sistematis, melaksanakan tindakan dan menilai hasil tindakan keperawatan. Tanpa pendekatan yang sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan, akan terjadi kekurangan atau kemungkinan duplikasi dalam melaksanakan tindakan.

D. SIFATProses keperawatan merupakan suatu sistem yang mempunyai

komponen-komponen yang terpisah tetapi saling bergantung, saling berhubungan untuk mencapai tujuan yang telah di tentukan.

1. DinamisDinamis berarti setiap tahap proses keperawatan dapat

diperbarui apabila situasi dan kondisi pasien berubah.

2. SikilikSiklik artinya proses keperawatan berjalan secara siklus atau

daur ulang. Tahap dangan tahap tindakan keperawatan serta tahap evaluasi. Bila pada evaluasi tujuan yang telah ditetapkan tercapai, maka kembali lagi kepada tahap pengkajian, seterusnya sklus baru dimulai lagi pengkajian mendahului tahap perencanaan, dilanjutkan setelah siklus yang terdahulu berakhir dengan evaluasi.

2

Pengkajian

Evaluasi Diagnosa

Keperawatan

Tindakan/implementasi

KeperawatanPerencanaan/

Intervensi Keperawatan

Proses Keperawatan bersifat siklik

3. Saling interdependen/ketergantunganSaling ketergantungan berarti setiap tahapan proses

keperawatan saling tergantung satu sama lain. Apabila data yang dikumpulkan kurang lengkap, maka diagnosa akan salah demikian pula perencanaan dan tindakan keperawatannya.

4. Fleksibel/luwesBahwa proses keperawatan bersifat fleksibel, tidak kaku,

pendekatan/perilaku dapat berubah sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Halini dimaksudkan bahwa pengkajian secara lengkap sebagai tahap pertama dalam proses keperawatan tidak perlu dilakukan tetapi yang penting dalam pemikiran secara intelektual telah mempertimbangkan data hasil observasinya untuk memprioritaskan kepada masalah kesehatan yang mengancam kehidupan atau keselamatan jiwa pasien. Ini berarti bahwa siklus keperawatan tetap dijalankan dan data lengkap dicatat setelah pasien yang gawat tertolong.

Sikap fleksibilitas dapat juga diartikan bahwa proses keperawatan digunakan untuk beberapa hal, antara lain :

a. Untuk memecahkan segala jenis masalah kesehatan pasien.b. Dalam segala kondisi dan situasi pasien.

3

c. Diterapkan dalam perawatan untuk pasien dalam seluruh siklus hidup manusia (dari mulai dalam kandungan, dilahirkan, tua selanjutnya meninggal)

d. Di semua unit perawatan di rumah sakit, baik ruang rawat inap, rawat jalan, kamar operasi dan unit gawat darurat.

e. Perawatan perorangan/individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

E. TUJUANPenerapan proses keperawatan bertujuan untuk :

1. Mempraktekkan metoda pemecahan masalah dalam praktik keperawatan.

2. Menerapkan standar untuk praktik keperawatan.3. Memperoleh metoda yang baku, rasional dan sistematis.4. Memperoleh metoda yang dapat digunakan dalam berbagai

macam situasi.5. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan berkualitas tinggi

F. DAMPAK PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATANProses keperawatan sangat relevan dengan upaya dan arah

perkembengan profesionalisme keperawatan dewasa ini, disamping itu penerapan proses keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan memberikan keuntungan sbb :

1. Meningkatkan mutu peleyanan keperawatan.Penerapan proses keperawatan akan mendorong para perawat

untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang semesti sesuai dengan masalah dan kebutuhan pasien dan tidak pada tugas-tugas rutin yang mungkin ada atau yang tidak ada hubungannya dengan kebutuhan dan masalah tersebut. Melalui penerapan proses keperawatan akan mengakibatkan hubungan yang lebih erat antara perawat dan pasien, keterlibatan yang lebih besar dari pasien dalam upaya keperawatannya, serta akan mengalihkan pola pikir perawat dari orientasi tugas kepada orientasi pasien. Dengan menggunakan proses keperawatan, kesinambungan asuhan keperawatan juga ditingkatkan hal ini dibuktikan melalui rencana asuhan keperawatan tertulis serta pengkajian kebutuhan/masalah pasien yang dilakukan secara terus menerus. Dengan demikian diharapkan akan menghasilkan pelayanan keperawatan yang bersifat menyeluruh, komprehensif, memenuhi kebutuhan pasien, efektif dan manusiawi.

2. Mengembangkan ketrampilan teknis dan intelektual bagi pelaksanaan perawatan.

Berbagai langkah/tahapan dalam proses keperawatan memberi kesempatan kepada perawat untuk menerapkan berbagai disiplin

4

ilmu pengetahuan dan pengalaman, serta bekerjasama dengan teman sejawat. Disamping itu juga mengembangkan ketrampilan teknis dan prosedur keperawatan yang ditujukan kepada pemenuhan kebutuhan kesehatan serta masalah keperawatan pasien.

3. Meningkatkan cita keperawatan.Tidak ada cara yang lebih efektif untuk mempromosikan citra

perawat yang baik dan profesi keperawatan, selain meningkatkan mutu asuhan keperawatan itusendiri. Masyarakat yang merasa puas dengan pelayanan keperawatan akan memberikan pengakuan yang kongkrit untuk profesi keperawatan.

Perawat tidak dapat menuntut status profesional pengakuan dan penghargaan dari masyarakat, maupun teman sejawat atau anggota tim kesehatan lain, tetapi hal tersebut diperoleh melalui pemberian pelayanan yang bermutu.

Proses keperawatan yang menjamin pemberian pelayanan yang menyeluruh, ilmiah dan manusiawi, akan memberikan sumbangan yang sangat berarti untuk peningkatan citra perawat terutama di mata masyarakat. Dokumentasi proses dari hasil asuhan keperawatan melalui catatan yang lengkap dan jelas, akan membuktikan kepada anggota tim kesehatan lain tentang sifat dan hakikat yang sebenarnya dari lingkungan pelayanan keperawatan.

4. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat.Proses keperawatan adalah metoda ilmiah dalam memberikan

asuhan keperawatan. Kesamaan metoda praktik keperawatan yang dignakan oleh semua tenaga keperawatan, akan memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas keperawatan sebagai suatu profesi yang mandiri dalam bidang kesehatan.

5. Menggambarkan kewenangan /otonomi dan tanggung jawab perawat.

Proses keperawatan memberikan kesempatan dan tantangan kepada perawat untuk bekerja secara mandiri, tidak hanya melaksanakan perintah dari profesi lain, tetapi harus merencanakan dan mengarahkan kegiatannya berdasarkan keputusan yang dibuat sendiri untuk memenuhi kebutuhan kesehatan serta memecahkan masalah keperawatan pasien. Tahap evaluasi keperawatan adalah suatu mekanisme yang mencerminkan para perawat untuk bertanggung jawab atas tindakan, serta mutu asuhan keperawatan yang diberikannya kepada pasien.

5

6. Menghasilkan praktik keperawatan yang profesional.Penerapan proses keperawatan yang berdasarkan pada

metoda ilmiah, membedakan praktik keperawatan yang dilakukan oleh seorang perawat dengan yang dilakukan oleh masyarakat/bukan perawat.

Masyarakat /tenaga non perawatan memberkan pelayanan keperawatan hanya menggunakan intuisi dan akal budi, tetapi penggunaan proses keperawatan memperagakan ciri-ciri profesional antara lain mengutamakan kepentingan pasien/klien, pengetahuan ilmiah, kemampuan dan pertanggungjawaban dalam melaksanakan keperawatan.

Apabila perawat bertindak secara profesional, maka masyarakat dan anggota tim kesehatan lain akan memandang dan mengakui perawat sebagai tenaga profesional, sehingga mempunyai hak yang sama untuk keterlibatannya dalam proses pengambilan keputusan.

7. Mendukung pengembangan penelitian keperawatan.Penerapan proses keperawatan di rumah sakit, dapat

mendukung pengembangan penelitian keperawatan melalui penentuan dan sifat masalh keperawatan dan tindakan keperawatan yang dapat dijadikan topik penelitian. Disamping itu kegiatan penelitian itu sendiri mendukung pengembangan ketrampilan perawat peneliti.

8. Mendukung pengembangan ilmu keperawatan.Profesi keperawatan dewasa ini masih dalam masa peralihan

untuk menuju pengembangan profesionalisme. Penerapan proses keperawatan akan mengantar perawat ke jenjang perkembangan ini, apabila setiap perawat dapat menentukan secara jelas dan mendokumentasikan keperawatan secara baik dan benar, sehingga catatab tersebut berfungsi informayif dan komunikatif bagi tenaga kesehatan.

9. Meningkatkan peran perawat dalam proses perencanaan dan pengambilan keputussan.

Dengan pengetahuan yang mendalam dan luas terhadap masalah pasien melalui penggunaan proses keperawatan, membuktikan bahwa perawat dapat berperan serta dalam pembahasan, perencanaan dan pengambilan keputusan atas hal-hal yang menyangkut perawatan pasien.

10.Meningkatkan kepuasan kerja.Kegiatan dan kelambatan dalam pekerjaan menimbulkan rasa

bosan dan frustasi bagi perawat. Penerapan proses keperawatan menuntut kemampuan intelektual, inisiatif dan kreatifitas yang

6

tinggi dari seorang perawat, hal ini merupakan tantangan. Bila seorang perawat mampu menerapkan proses keperawatan dengan baik, berarti perawat dapat mengatasi tantangan tersebut, sehingga pada akhirnya menimbulkan kepuasan kerja.

7

BAB IIKERANGKA KONSEP KEPERAWATAN

Dalam upaya mengembangkan pelayanan keperawatan, disepakati tentang “Nilai-nilai dan keyakinan keperawatan” yang meliputi :

1. ManusiaManusia sebagai makhluk bio-psiko-sosio-spiritual, jasmani dan rohaninya tidak dapat dipisahkan. Manusia adalah unik, tidak ada dua individu yang sama.

2. MasyarakatMasyarakat bersifat dinamis, merupakan suatu organisasi yang terbentuk karena adanya interaksi antara manusia dan budaya dalam lingkungan tertentu. Masyarakat terdiri atas individu, keluarga, kelompok dan komuniti yang mempunyai tujuan dan nulai-nilai yang sama.

3. SehatSehat adalah suatu keadaan utuh dari individu. Sehat adalah suatu

keadaan dinamis dalam siklus kehidupan, dimana manusia daoat berfungsi dan menyesuaikan diri secara terus menerus terhadap perubahan-parubahan yang timbul, baik dalam dirinya sendiri maupun dari lingkungannya, dengan menggunakan sumber-sumber untuk memenuhi kebutuhan esensial hidup sehari-hari.

Kerangka Konsep :Berdasarkan falsafah diatas, dihasilkan kerangka konsep melalui 4 konsep besar yaitu : manusia, sehat, masyarakat dan keperawatan, yang merupakan landasan dan kerangka penyusunan petunjuk pelaksanaan proses keperawatan.

A. ManusiaManusia selalu berusaha untuk memenuhi kebutuhan dasar hidupnya. Dalam mencapai kebutuhan dasar tersebut, manusia mencoba belajar, menggali dan menggunakan sumber-sumber yang diperlukan, berdasarkan potensi dengan segala keterbatasannya.Manusia secara terus menerus menghadapi berbagai perubahan lingkungan, dan selalu berusaha menyesuaikan diri agar tercapai keseimbangan, agar dapt memenuhi kebutuhannya. Manusia sebagai anggota keluarga, kelompok dan masyarakat, perlu berinteraksi dengan lingkungannya dan menciptakan hubungan antar menusia yang serasi.Perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan, memperhatikan manusia seutuhnya, dan menggunakan pendekatan komprehensif.

8

Perawat harus menkaji dan mengidentifikasikan kebutuhan pasien, mengembangkan potensi pasien, serta menolonhnya untuk mengatasi keterbatasannya dalam menggunakan sumber-sumber secara tepat bagi pemenuhan kebutuhannya.

Manusia dapat belajar dan mengubah tingkah lakunserta lingkungannya. Karena itu perawat berperan aktif dalam memberikan penyuluhan kesehatan meliputi upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan pemeliharaan kesehatan. Perawat meningkatkan adaptasi individu/seseorang dalam keadaan sehat maupun sakit, dengan cara memberi pengertian kepada pasien, agar mengetahui keadannya dan tujuan yang diperlukan dalam mencapai kesehatan yang optimal. Untuk mencapa tujuan tersebut, perlu disusun bentuk bantuan, khususnya kepada pasien yang tidak mampu memelihara kesehatannya.

Secara umum tenaga perawatan bertanggung jawab terhadap keseluruhan koordinasi dan manajemen keperawatan pasien.

Berdasarkan konsep diatas tenaga perawatan perlu mempunyai pengetahuan:

1. Tentang kebutuhan manusia.2. Perilaku manusia.3. Komunikasi.4. Proses belajar mengajar.

B. MasyarakatMasyarakat adalah suatu organisasi yang terbentuk karena adanya

interaksi antara manusia dan budaya dalam lingkungan tertentu. Masyarakat bersifat dinamis dan terdiri atas individu, kelompok, keluarga dam komuniti yang mempunyai tujuan dan nilai-nilai yang sama. Pengertian masyarakat juga meliputi pengaruh-pengaruh sosial, ekonomi dan lingkungan serta dapat terjadi perubahan selama adanya interaksi dan hubungan antar manusia.

Individu adalah anggota keluarga yang merupakan satu unit dari komuniti. Keluarga mencakup sekelompok individu yang berhubungan erat secara terus menerus, dimana selalu terjadi interaksi satu sama lain, baik secara perorangan maupun secara bersama-sama dalam lingkungannya sendiri atau komuniti secara keseluruhan. Keluarga dalam fungsnya mempengaruhi dan dipengaruhi oleh lingkungan fisik, sosial-psikologis, dimana ia berada.

Komuniti merupakan kelompok sosial yang ditentukan batas-batas geografis dan atau nilai-nilai, serta tujuan tertentu. Komuniti terdiri atas beberapa individu, kelompok dan keluarga. Bila ada anggota keluarga/kelompok yang sakitsecara langsung atau tidak langsung akan mempengaruhi anggota keluarga/kelompok yang lain juga komuniti. Masalah kesehatan dalam keluarga dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain genetika, bencana alam dan kelainan

9

tngkah laku. Keluarga dapat mempengaruhi keadaan kesehatan, misalnya penyakit dapat ditularkan dari orang tua kepada anak.

Masalah kesehatan dalan keluarga dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain genetika, bencana alam, dan kelainan tingkah laku. Keluarga dapat mempengaruhi keadaan kesehatan. Penyakit dapat ditularkan dari orang tua kepada anak.

Ketegangan (stress) yang terus menrus dalam keluarga dapat menyebabkan gangguan emosional pada anggota keluarga. Keluarga tidak hanya menunjang pengobatan dan memberikan dukungan fisik, tetapi juga dapat memberikan dukungan emosional kepada keluarga yang sakit. Selainitu, keluarga dapat juga menunjang perkembangan sosial dan psikologis kelompok secara keseluruhan.

Tenaga perawat sebagai anggota masyarakat dan pelaksanaan dalam memberikan pelayanan kesehatan, harus mempunyai penertian dan pengetahuan yang mendlam dan luas tentang masyarakat serta unit-unit dasarnya. Perawat membantu meningkatkan kesehatan individu, kelompok, keluarga dan masyarakat serta memberikan motivasi kepada masyarakat.

Tenaga perawatan secara komprehensif akan memperhatikan pasien sebagai anggota keluarga serta berusaha membantu pasien itu sendiri maupun keluarganya dalam mengadakan penyesuaian diri yang diperlukan tehadap keterbatasannya. Penting bagi perawat untuk mengerti norma-norma sisten sosial guna berinteraksi secara tetap dengan kelompok dan menentukan rangkaian kegiatan dengan pasien.

Berdasarkan konsep diatas, tenaga perawatan perlu dibekali dengan pengetahuan tentang:1. Sistem masyarakat dengan penekanan pada antropologi sosial.2. Kesehatan keluarga dengan penekanan pada kelompok risiko

tinggi.3. Kesehatan masyarakat.

C. SehatSehat merupakan suatu proses yang terjadi selam masa tumbuh

kembang masyarakat. Proses tersebut tidak selalu berjalan lancar, kadang-kadang dapat mengalami gangguan.

Sehat mencakup manusia seutuhnya, meliputi fisik, mental, sosial dan spiritual. Setiap individu dalam masa tumbuh kembang selalu berusaha untuk mengadaptasi diri terhadap berbagai ketegangan (stres) lingkungan atau tempat dimana ia berada, juga bekerja sesuai dengan pola budaya lingkungan.

Sehat bukan hanya bebas dari penyakit tetapi meliputi seluruh kehidupan manusia, termasuk dimensi psikologis, spiritual, faktor lingkungan, ekonomi, pendidikan dan rekreasi. Bila salah satu faktor diatas tidak terpenuhi dapat menyebabkan gangguan perasaan yang

10

akan menimbulkan keadaan tidak sehat, walaupun tidak terdapat penyakit atau kelainan patologis.

D. SakitSakit adalah kegagalan atau gangguan dalam proses tumbuh

kembang, gangguan fungsi dan penyesuaian diri manusia secara keseluruhan atau gangguan salah satu sisten tubuh. Sakit merupakan suatu keadaan diman seseorang berada dalam keadaan tidak seimbang akibat adanya pengaruh yang tidak baik dari dalam maupun dari luar.

Rentang sehat sakit (health illness continum) merupakn skala hipotesis yang bertingkat untuk mengukur keadaan seeorang. Tingkatan sehat seseorang pada skala bersifat dim\namis, individual, dan tergantung pada faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatannya. Rentang sehat sakit berada diantara dua kutub, yaitu keadaan sehat yang optimal pada satu kutub dan keadaan sakit pada kutub yang lain, pada saat penyakit bertambah dan kemampuan fungsionalnya menurun.

Konsep sehat digunakan sebagai landasan untuk mencapai tujuan / sasaran keperawatan. Keperawatan memberikan bantuan kepada individu, keluarga dan masyarakat dalma memenuhi kebutuhan dasar sehari-hari, penyesuaian terhadap keadaan sehat dan sakit serta dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal.

Kegiatan perawatan ditujukan pada pencapaian kemampuan individu untuk merawat dirinya . perawat berperan strategis dalam proses tumbuh kembang manusia, dalam membantu individu menyesuaikan diri terhadap gangguan kesehatan sepanjang siklus hidupnya dan memanfaatkan berbagai sumberyang diperlukan. Perawat memberikan pertolongan kepada individu dalam keadaan sakaratul maut dan membuatnya agar menghadapi kemampuan serta menolong keluarganya agar dapat menerima kematian tersebut.

Kesehatan dicapai melalui berbagai bentuk pelayanan kesehatan dan dilaksanakan oleh berbagai macam tenaga kesehatan. Pelayanan kesehatan esensial diselenggarakan sedekat mungkin dengan lingkungan dimana masyarakat berada. Pedekatan pelayanan kesehatan utama (PHC) menekankan pelayanan kesehatan esensial. Perawat harus berperan serta secara aktif dalam mengembangkan sistem pelayanan kesehatan utama tersebut sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Penerapannya memanfaatkan perawat secara efektif.Berdasarkan konsep diatas tenaga perawatan perlu dibekali tentang teori yang berhubungan dengan :1. Tumbuh kembang manusia.2. Ketegangan atau stress.3. Adaptasi serta proses perubahan.

11

E. KeperawatanKeperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan

profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio spiritual yang komprehensif ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia.

Pelayanan keperawatan diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan aktifitas sehari-hari secara mandiri.

Kegiatan dilakukan dalam upaya mencapai peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan serta pemeliharaan kesehatan dengan penekanan kepada upaya pelayanan kesehatan utama (Primary Health Care), untuk memungkinkan setiap individu/masyarakat mencapai kemampuan hidup sehat dan produktif. Kegiatan dilakukan sesuai dengan wewenang, tanggung jawab dan etika profesi keperawatan.

Keperawatan menghargai dan mengakui keseluruhan martabat manusia tidak membedakan jenis kelamin, umur, warna kulit, bangsa, agama atau kepercayaan, tingkay sosial budaya termasuk ekonomi.

Keperawatan merupakan ilmu terapan yang menggunakan ketrampilan intelektual profesional, komunikasi dan aplikasi teknologi serta menggunakan proses keperawatan dalam membantu pasien, keluarga dan masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal.

Tenaga keperawatan sebagai anggota tim kesehatan dalam menjalankan peran dan fungsinya bersifat mandiri, kolaboratif dan atau saling tergantung dengan anggota tim kesehatan lain. Untuk dapat berperan serta secara aktif dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan, diperlukan tenaga perawatan yang mampu berpikir kritis dan logis untuk mengambil keputusan yang tepat dalam memecahkan masalah serta dapat memprakarsai perubahan.

Berdasarkan konsep diatas tenaga keperawatan harus menguasai :1. Ilmu biometik.2. Ilmu perilaku.3. Ilmu sosial.4. Ilmu dan kiat keperawatan.5. Kepemimpinan serta ketrampilan manajemen.

12

BAB IIITAHAPAN PROSES KEPERAWATAN

A. TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATANPengertian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara keseluruhan. Asuhan keperawatan memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus menerus guna menentukan kebutuhan dan masalh kesehatan/ keperawatan yang dialami pasien. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu :1. Pengumpulan data keperawatan.2. Pengelompokan data atau analisa data.3. Perumusan diagnosa keperawatan.

1. Pengumpulan dataKegiatan pengumpulan data dimulai pada saat pasien masuk

dan dilanjutkan secara terus menerus selama proses keperawatan berlangsung. Pengumpulan data bertujuan untuk mendapatkan data yang penting tentang pasien.

Adapun kriteria dalam pengumpulan data, yaitu :a. Kelengkapan data.b. Sistematis.c. Menggunakan format.d. Aktual (baru).e. Absah (valid).

Dalam pengumpulan data perawat harus harus mengetahui :a. Tujuan pengumpulan data.b. Informasi/data yang diperlukan.c. Sumber-sumberyang dapat dimanfaatkan untuk memperoleh

data.d. Cara mengorganisasi dan menggunakan informasi yang telah

dikumpulkan.

Sumber dataData yang dikumpulkan dari berbagai data yaitu sumber data

primer dan sumber data sekunder.a. Sumber data primer yaitu pasien yang yang merupakan

sumber utama, walaupun pasien tidak dapat berkomunikasi secara lisan.

b. Sumber data sekunder, yaitu :1) Keluarga/kerabat.2) Tenaga kesehatan. Seperti dokter dan tenaga perawatan.3) Catatan dalam berkas dokumen medis pasien.4) Hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen dll.

13

Data sekunder diperlukan untuk melengkapi data yang diperoleh dari sumber utama.

Cara Pengumpulan dataPengumpulan data pasien dapat dilakukan dengan berbagai

cara, yaitu wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik.

a. WawancaraBertujuan untuk memperoleh data tentang kesehatan

pasien. Selain itu wawancara diperlukan untuk menjalin hubungan antara perawat dengan pasien dan untuk kelancaran asuhan keperawatan. Wawancara dapat dilakukan setiap saat selama memberi asuhan keperawatan pada pasien.

Hal-hal yang perlu diperhatikan tenaga perawatan ketika wawancara adalah :1) Menerima keberadaan pasien seperti apa adanya.2) Membantu pasien agar merasa aman dan nyaman dengan

penuh perhatian.3) Memberi kesempatan pasien menyampaikan perasaannya.4) Bersikap menghargai pasien untuk tetap berbicara.5) Dalam berbicara menggunakan bahasa yang mudah

dimengerti oleh pasien.

b. ObservasiMengamati perilaku dan keadaan untuk memperoleh data

tentang tingkat kesehatan pasien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indera lainnya (meraba, menyentuh, mendengar)

c. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik dilakukan secara keseluruhan dari kepala

sampai ujung kaki. Prosedur pemeriksaan fisik meliputi :1) Inspeksi2) Palpasi3) Auskultasi4) Perkusi5) Pemeriksaan lainnya.

2. Pengelompokan data atau analisa dataData pasien yang telah dkumpulkan selanjutnya dikelompokkan

kedalam kelompok data tertentu yaiyu : data fisiologis/biologis, data psikologis, data sosial dan data spiritual. Dengan mengelompokkan data perawat dapat segera menentukan masalah yang terjadi pada pasien. Pengelompokan data dapat digambarkan sebagai berikut :

14

a. Data fisiologis/biologis1) Masalah kesehatan dan penyakit yang lalu.2) Masalah kesehatan yang sedang dialami.3) Masalah pola fungsi kehidupan sehari-hari 4) Masalah risiko tinggi.5) Pengaruh perkembangan didalam kehidupan.

b. Data psikologis1) Perilaku.2) Pola emosional.3) Konsep diri.4) Gambaran diri.5) Penampilan intelektual6) Pola pemecahan masalah.7) Tingkat pendidikan.8) Daya ingatan.

c. Data sosial1) Status ekonomi2) Kegiatan rekreasi3) Bahasa komunikasi.4) Pengaruh kebudayaan.5) Suber masyarakat.6) Faktor risiko lingkungan.7) Hubungan sosial.8) Hubungan dengan keluarga.9) Pekerjaan.

d. Data spiritual1) Nilai-nilai/norma.2) Kepercayaan.3) Keyakinan.4) Moral.

Jenis dataData pasien dapat dibedakan atas dua jenis yaitu data obyektif

dan data subyektif.

a. Data obyektif adalah data nyata yang ditemukan oleh tenaga perawatan pada saat pemeriksaan berlangsung, misalnya :1) Suhu 38°C2) Urine berwarna kuning keruh.3) Perdarahan pervaginam.

b. Data subyektif adalah data yang hnya dirasakan oleh pasien sendiri berupa keluhan-keluhan, misalnya :1) Mual.

15

2) Perasaan takut operasi.3) Sakit kepala.

Pengelompokan data atau analisa data.Analisa berarti mengkaitkan, menghubungkan data yang

diperoleh dengan konsep, teori, prinsip yang relevan untuk mengetahui masalah kesehatan pasien. Analisa data dilakukan dengan :a. Mengesahkan data.b. Mengelompokkan data.c. Membandingkan dengan standar.d. Menentukan kesenjangan.e. Menginterpretasi kesenjangan.f. Membuat kesimplan tentang kesenjangan (masalah).Berdasarkan kesimpulan tentang kesenjangan (masalah) ini, selanjutnya dapat dirumuskan diagnosa keperawatan.

Petunjuk untuk pengkajian data :a. Data dikumpulkan secara menyeluruh yang meliputi aspek bio-

psiko-sosial-spiritual.b. Menggunakan berbagai sumber data dan berbagai cara

pengumpulan data.c. Setiap data yang dikumpulkan harus data baru dan mendapat

pengabsahan (validasi).d. Dilakukan secara sistematis dan terus menerus.e. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang

lain.f. Data dikelompokkan dalam kelompok kebutuhan bio-psiko-

sosio-spiritual.g. Data di analisa dengan dukungan pengetahuan yang relevan

atau sesuai.

3. Perumusan Diagnosa Keperawatan.Diagnosa Keperawatan di rumuskan berdasarkan data status

kesehatan pasien untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan.Pada tahap ini akan dibahas lebih lanjut.

Tahap pengkajian dalam proses keperawatan dapat digambarkan sebagai berikut (tabel 1).

16

Tabel 1. Tahap Pengkajian

Pengkajian :Pengumpulan Data

(Data Subyektif/Obyektif)+ Analisa Data

+ DiagnosaKeperawatan

Pengkajian fisikRiwayat KeperawatanWawancaraData sekunder (catatan, laporan, buku, dll)Mengkaitkan data.

Menstabilkan dataMenyeleksi dataMengklasifikasi dataMengelompokkan dataPenyebab Menentukan kesenjangan dataMembendingkan dengan standarMengintepretasi dataMembuat kesimpulan data

Masalah pasien (nyata atau risiko tinggi)

B. TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Pengertian :

Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial (risiko tinggi) berdasarkan data yang telah di kumpilkan yang pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat untuk melakukannya.

Yang dimaksud masalah nyata adalah masalah yang sudah ada pada waktu pengkajian. Sedangkan masalah risiko tinggi merupakan masalah yang mungkin timbul bila tindakan pencegahan tidak dilaksanakan.

2. Sifat Diagnosa KeperawatanDalam merumuskan diagnosa keperawatan perlu diketahui sifat

yang hakiki diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut :a. Berorientasi pada kebutuhan dasar manusia.b. Menggambarkan tanggapan (respons) individu terhadap proses

sakit, kondisi dan situasic. Berubah bila tanggapan (respons) pasien berubah.

3. Manfaat diagnosa keperawatan adalah :a. Memberi pedoman untuk asuhan keperawatan secara

komprehensif yang mandiri.b. Memberi kesatuan bahasa dalam komunikasi perawatan secara

komprehensif.

4. Perbedaan antara diagnosa medis dan diagnosa keperawatanUntuk menghindari kekeliruan antara diagnosa medis dan

diagnosa keperawatan, perlu diketahui perbedaan antara kedua diagnosa tersebut.

17

Diagnosa medis berfokus pada keadaan patologis, pengobatan dan penyembuhan penyakit, sedangkan diagnosa keperawatan berfokus pada respons pasien terhadap penyakit atau faktor yang mempengaruhi atau situasi lain yang sangat bervariasi.

Perbedaan antara diagnosa keperawatan dan diagnosa dapat digambarkan sebagai berikut. :

Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

1. Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit

2. Berorientasi pada keadaan patologis.

3. Cenderung tetap, mula sakit sampai sembuh.

4. Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dapat dilaksanakan perawat.

5. Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan

1. Berfokus pada respon pasien terhadap penyakit, tindakan medis dan faktor lain.

2. Berorientasi kepada kebutuhan individu.

3. Berubah, sesuai dengan perubahan respon pasien.

4. Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi.

5. Diagnosa Keperawatan melengkapi diagnosa medis.

5. Cara merumuskan diagnosa keperawatanDalam merumuskan diagnosa keperawatan, dapat

menggunakan pendekatan sebagai berikut : a. Rumus PES : Problem (masalah)

Etiologi (penyebab)Symtom (gejala/tanda)

Diagnosa Keperawatan =Masalah pasien + penyebab + gejala/tanda

Contoh :Gangguan aktifitas jalan berhubungan dengan pemasangan gips pada tungkai kanan yang ditandai dengan rasa nyeri di daerah tungkai.

b. Rumus PE : Problem (masalah)Etiologi (penyebab)

Diagnosa Keperawatan =

18

Masalah pasien + penyebab

Contoh :Gangguan aktifitas jalan berhubungan dengan pemasangan gips pada tungkai kanan

C. TAHAP PERENCANAAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)1. Pengertian

Perencanaan Keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.

2. Tujuana. Sebagai alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga

kesehatan lain.b. Meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan

3. Langkah-langkah penyusunan perencanaan keperawatan a. Menetapkan urutan prioritas masalah.b. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai.c. Menentukan rencana tindakan keperawatan.

Perencanaan =Menetapkan prioritas masalah + tujuan

keperawatan + rencana tindakan keperawatan

a. Menetapkan urutan prioritas masalah.Kegiatan ini memilih masalah apa yang memerlukan

perhatian/prioritas diantara masalah-masalah yang telah ditemukan. Penentuan prioritas berdasarkan diagnosa keperawatan, dimana prioritas tertinggi diberikan kepada masalah yang mengancam kehidupan atau keselamatan pasien.

Masalah nyata diberikan perhatian/prioritas terlebih dahulu dari pada masalah potensial. Penentuan prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi pada waktu yang sama.

Pertimbangan untuk menentukan prioritas masalah adalah :1) Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang

mengancam kehidupan atau keselamatan pasien.2) Masalah yang sedang dialami diberi perhatian lebih dahulu

dari pada masalah yang mungkin atau potensial.

19

3) Pola kebutuhan dasar manusia menurut hirarki AB. MASLOW.

20

Contoh :Pasien yang mengalami kecelakaan dengan keadaan sesak nafas, gelisah, pernafasan cepat, luka dan patah tulang tibia terbuka, disertai perdarahan, maka penentuan prioritas masalah adalah sebagai berikut :1) Masalah pernafasan (kebutuhan oksigen)2) Masalah perdarahan3) Masalah luka.

b. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapaiTujuan keperawatan adalah hasil yang ingin dicapai dari

asuhan keperawatan yang direncanakan untuk menanggulangi/mengatasi masalah yang telah dirumuskan dalam diagnosa keperawatan

Pernyataan tujuan keperawatan harus jelas disebutkan sehingga perawat yang mengawasi pasien setelah membaca tujuan tersebut harus sanggup menentukan apakah tujuan telah tercapai atau belum.Ada dua kategori tujuan yaitu tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang

Tujuan jangka pendekTujuan jangka pendek adalah hasil yang dicapai dalam

waktu yang cepat yaitu dalam kurun waktu jam atau hari. Tujuan jangka pendek sangat cocok untuk keadaan emergensi dimana pasien dalam kondisi tidak stabil.Contoh :Tn. Herman dalam waktu tujuh hari mampu berjalan dengan menggunakan tongkat sejauh 100 meter.

Tujuan jangka penjangTujuan jangka penjang adalah hasil yang dalam

pencapaiannya memerluka waktu yang lebih lama.Contoh :Tn. Herman dapat berjalan tanpa bantuan pada saat pulang.

Petunjuk umum dalam menulis tujuanDalam menulis tujuan harus mempertimbangkan hal-hal

sebagai berikut :1) Ditulis secara singkat dan jelas sehingga mudah dimengerti

oleh perawat/tenaga kesehatan lainnya.2) Spesifik artinya pernyataan tujan harus merupakan perilaku

pasien yang menunjukkan berkurangnya masalah pasien. Masalah tersebut telah diidentifikasi dalam diagnosa keperawatan.

21

3) Dapat diukur artinya dapat diamati, ditafsirkan dan dinilai. Hindari penggunaan kata-kata baik, cukup, normal dll.

4) Realistis artinya dapat dilaksanakan dengan tenaga dan fasilitas yang tersedia serta realistis untuk kemampuan pasien pada waktu yang telah ditetapkan.

Rumusan tersebut dapat menggunakan formula sebagai berikut :

T = S + P + K + KO

T = tujuan.S = subyekP = predikatK = kriteriaKO = kondisi Subyek adalah kata dapat berupa pasien atau bagian dari

pasien Predikat adalah perilaku pasien Kriteria tujuan prnyataan dilaksanakan perilaku yang

dinyatakan dalam predikat dalam kurun waktu yang telah ditetapkan.

Kondisi adalah dalam keadaan yang bagaimana perilaku pasien tersebut ditampilkan.

Contoh :Tn. Herman (S) dapat berjalan (P) sejauh 100 meter dalam waktu tujuh hari (K) dengan menggunakan tongkat (KO)

c. Menetukan rencana tindakan keperawatan.Adalah langkah yang akan dikerjakan oleh perawat dalam

rangka menolong pasien untuk mencapai suatu tujuan keperawatan.

Dalam menetukan/memilih tindakan keperawatan perlu dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut :1) Mengidentifikasi alternatif tindakan.2) Tehnik prosedur keperawatan yang digunakan.3) Melibatkan pasien seoptimal mungkin.4) Melibatkan anggota tim kesehatan lain.5) Latar belakang budaya dan agama pasien.6) Lingkungan , sumber daya dan fasilitas yang tersedia.7) Kebijaksanaan/peraturan yang berlaku setempat8) Tindakan keperawatan yang menjamin rasa aman bagi

pasien.

22

9) Mengarah kepada tujuan yang akan tercapai.10)Tindakan keperawatan yang bersifat realistik.11)Tindakan keperawatanyang disusun secara berurutan.

Hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam menyusun perencanaan keperawatan adalah 1) Tindakan apa yang akan dilakukan.2) Mengapa tindakan itu dilakukan.3) Kapan tindakan itu dilakukan.4) Siapa yang akan melakukan tindakan.5) Bagaimana cara tindakan itu dilakukan.

23

Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam menuliskan rencana tindakan keperawatan:1) Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas, dan mudah

dimengerti. Contoh : Latih Tn.Herman berjalan dengan tongkat dua kali sehari.

2) Disusun oleh tenaga keperawatan.3) Penulisan menggunakan bahasa yang jelas dan mudah

dimengerti.4) Tindakan keperawatan merupakan kesinambungan asuhan

keperawatan.5) Menulis di format rencana tindakan yang telah ditentukan

Rencana keperawatan dibuat secara narasi yang mengandung tujuan dan rencana tindakannya.

Contoh rumusan rencana keperawatan :Agar Tn.Heman dalam tujuh hari mampu berjalan sejauh 100 meter dengan menggunakan tongkat , lakukan latihan berjalan dengan tongkat 2 kali sehari.

Tahap perencanaan keperawatan dapat digambarkan sebagai berikut :

Tabel 2. Tahap Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan =

Memprioritaskan masalah

Nyata, yang mengancam kehidupan pasien

Nyata atau potensial yang mengancam kesehatan pasien

Keinginan dan prioritas pasien

Rencana asuhan keperawatan

+ merumuskan tujuan keperawatan

jangka pendekjangka panjang.

JelasDapat diukurRealistis

Dinyatakan dalam hasil perubahan keadaan atau perilaku pasien

+menentukanTindakan keperawatan

Alternatif tindakan keperawatan

keputusan tentang tindakan yang akan dilakukan.

24

D. TAHAP TINDAKAN KEPERAWAYAN (IMPLEMENTASI)

1. PengertianTindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan

yang telah ditentukan , dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal.

Tindakan keperawatan tersebut dapat dilaksanakan sebagian oleh pasien sendiri, oleh perawat secara mandiri atau mungkin dilakukan secara bekerja sama dengan anggota tim kesehatan lainnya misalnya ahli gizi, fisioterapis, dokter. Hal ini sangat tergantung jenis tindakan, kemampuan/ketrampilan dan keinginan pasien serta tenaga perawat itu sendiri.

Dengan demikian tampak bahwa pelaksanaan keperawatan bukan semata-mata tugas tenaga keperawatan tetapi melibatkan banyak pihak. Namun demikian yang memikul tanggug jawab keseluruhan adalah tenaga keperawatan tersebut.

2. Langkah-langkah tindakan keperawatan Tahap tindakan keperawatan terdiri dari langkah persiapan dan

pelaksanaan/pemberian asuhan keperawatan.

a. Langkah persiapanPada langkah persiapan perawat hendaknya : 1) Memahami rencana keperawatan yang telah ditentukan.2) Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan.3) Menyiapkan lingkungan terapeutik (lingkungan pasien)

sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan.

b. Langkah pelaksanaan.Pada langkah pelaksanaan perawat harus mengutamakan keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Oleh karena itu harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :1) Sikap yang meyakinkan2) Peka terhadap respons dan efek sampingan dari tindakan

keperawatan yang dilakukannya.3) Sistimatika kerja yang tepat.4) Pertmbangan hukum dan etika.5) Bertanggung jawab dan bertanggung gugat6) Mencatat semua tindakan keperawatan yang telah

dilakukan.

Pada waktu perawat memberikan asuhan keperawatan, proses pengumpulan dan analisa data berjalan terus menerus guna perubahab penyesuaian tindakan keperawatan

Beberapa faktor dapat mempengaruhi palaksanaan keperawatan antara lain fasilitas yang ada, pengorganisasian

25

pekerjaan perawat, serta lingkungan fisik dimana asuhan keperawatan dilakukan.

Tabel 3. Tahap Tindakan Keperawatan

Pelaksanaan = Tindakan +Keperawatan

Rencana pengobatan medis

Rencana asuhan keperawatan

Pengumpulan dan +analisa data terus menerus.

Perubahan/ penyesuaian tindakan/rencana keperawatan

E. TAHAP EVALUASI1. Pengertian

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan .

Evaluasi =Penilaian pencapaian tujuan +

pengkajian ulang rencana keperawatan

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematik dan berencana untuk menilai perkembangan pasien setelah pelaksanaan tindakan keperawatan

Kriteria :a. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.b. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan

tingkah laku pasien.c. Hasil evaluasi segera di catat da ditindak lanjutid. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan rim kesehatan.e. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar (tujuan yang ingin

dicapai dan standar praktik keperawatan).

2. Tujuan evaluasi.Evaluasi mempunyai beberapa tujuan antara lain :a. Menentukan kemampuan pasien dalam mencapai tujuan yang

telah ditentukan.b. Menilai efektifitas rencana keperawatan /strategi asuhan

keperawatan.

3. Hal-hal yang dievaluasia. Apakah asuhan keperawatan tersebut efektif ?

26

b. Apakah tujuan keperawatan dapat dicapai pada tim tertentu ?c. Apakah perubahan perilaku pasien dapat diharapkan ?d. Strategi keperawatan manakah yang efektif ?

4. Langkah-langkaha. Mengumpulkan data perkembangan pasien.b. Menafsirkan (mengintepretasikan) perkembangan pasien.c. Membandingkan dengan keadaan sebelum da sesudah

dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

d. Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku.

5. Penafsiran hasil evaluasiAda 3 alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu :a. Tujuan tercapaib. Tujuan sebagian tercapai.c. Tujuan sama sekali tidak tercapai.Penjelasan sebagai berikut :

Tujuan tercapaiTujuan tercapai bila pasien menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkanContoh :Setelah 7 hari, Tn.Herman dapat berjalan dengan menggunakan tongkat sejauh 100 meter tanpa bantuan perawat.

Tujuan sebagian tercapaiTujuan sebagian tercapai bila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.Contoh :Setelah 7 hari, Tn.Herman dapat berjalan dengan menggunakan tongkat sejauh 50 meter dengan bantuan perawat.

Tujuan sama sekali tidak tercapaiTujuan sama sekali tidak tercapai jika pasien tidak menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah baru.

Contoh :Setelah 7 hari, Tn.Herman belum berani berjalan dengan menggunakan tongkat tanpa bantuan perawat.

27

Penilaian tentang perkembangan/kemajuan pasien dibuat melalui observasi, interaksi pemeriksaan oleh tenaga keperawatan, pasien,/keluarga dan anggota tim kesehatan lain.

Apabila kemajuan tidak tercapai sesuai dengan tujuan, perawat mengkaji ulang/memperbaiki rencana keperawatan. Evaluasi kemajuan pasien dapat juga menunjukkan masalah mana yang perlu dikaji dan direncanakan kembali.

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan , namun tidak berhenti sampai di sini. Evaluasi hanya menunjukkan masalah mana yang telah dapat dipecahkan dan masalah mana yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievaluasi kembali. Jadi proses keperawatan merupakan siklus yang dinamis berkelanjutan

Tahap evaluasi keperawatan dapat digambarkan sebagai berikut

Tabel 4. Tahap Evaluasi Keperawatan Evaluasi = Penilaian pencapaian +

tujuan oleh :- tenaga keperawatanpasien/keluarga- tim kesehatan lain

Perubahan/perbaikan rencana keperawatan

28

BAB IVDOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

A. PengertianCatatan keperawatan merupakan dokumen yang penting bagi

asuhan keperawatan pasien di rumah sakit. Dokumen asuhan keperawatan merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan tentang tanggapan/respons pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi pasien terhadap penyakit. Catatan keperawatan juga merupakan informasi tertulis yang akan menjadi dasar penjelasan (desiminasi) tentang keadaan pasien kepada mereka yang berkepentingan.

B. Tujuan PencatatanCatatan keperawatan mempunyai tujuan1. Komunikasi

Catatan keperawatan merupakan alat bagi tenaga keperawatan untuk berkomunikasi, walaupun para perawat dan anggota tim kesehatan lain berkomunikasi secara lisan, tetapi catatan keperawatan diperlukan karena bersifat permanen (misalnya pada saat perawat menyerahterimakan tugasnya kepada perawat yang dinas berikutnya).

Catatan keperawatan sebagai alat komunikasi dalam hal ini sangat berguna untuk :a. Koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh beberapa

orang.b. Mencegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada

pasien oleh anggota tim kesehatan.c. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan.d. Membantu tenaga keperawatan menggunakan waktu yang

sebaik-baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih.

2. Dokumentasi LegalCatatan pasien berguna sebagai dokumentasi legal yang dapat

dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan menjamin kerahasiaan data.

3. PenelitianInformasi yang tertulis dalam catatan keperawatan dapat

digunakan sebagai sumber informasi yang berharga untuk

29

penelitian. Dengan mempelajari encana keperawatan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit sama/tertentu, maka informasi yang diperoleh akan membantu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit sejenis.

4. StatistikInformasi statistik dari catatan pasien dapat membantu suatu

institusi untuk mengantisipasi kebutuhan ketenagaan dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan tersebut.

5. PendidikanPeserta didik dari berbagai disiplin kesehatan dapat

menggunakan catatan pasien sebagai salah satu alat dalam proses pendidikan. Catatan pasien dapat memberikan gambaran yang komprehensif (menyeluruh dan utuh) tentang pasien, penyakit dan tindakan yang telah dilakukan.

6. Audit (Nursing Audit)Catatan pasien digunakan untuk memantau mutu pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada pasien dan kompetensi (kemampuan dan ketrampilan) tenaga yang memberikan pelayanan tersebut.

Pada audit keperawatan aspek yang dikaji antara lain : data dasar, identifikasi masalah kesehatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi terhadap tujuan keperawatan yang dicapai serta dikaji pengetahuan dan ketrampilan dari tenaga pemberi jasa pelayana.

C. PendekatanCatatan keperawatan dapat menggunakan beberapa pendekatan

antara lain :1. Catatan tradisional2. Problem oriented record.3. Proses keperawatan.

Untuk RSUD Kabupaten Rembang menggunakan pendekatan proses keperawatan.

30

1. Catatan tradisionalYang dimaksud dengan catatan tradisional adalah catatan

pasien yang berorientasi pada sumber pemberi pelayanan, artinya tiaptenaga yang memberi pelayanan kesehatan harus membuat catatan sendiri. Informasi tentang masalah tertentu dari pasien ditulis oleh semua tenaga yang memberi pelayanan. Catatan tradisional terdiri dari 6 bagian yaitu :a. Lembar penerimaan.b. Lembar mukac. Lembarinstruksi/pesanan dokter.d. Lembar riwayat penyakit.e. Lembar catatan perawat.f. Lembar catatan untuk lain-lain.

Contoh :- Pesan/instruksi dokter dberikan melalui telepon, perawat

menulis kan instruksi tersebut pada lembar instruksi/pesanan dokter, selanjutnya dokter menandatanganinya dalam waktu 24-48 jam

- Dokter menuliskan perkembangan pasien dan rencana tindakan medis pada “lembar riwayat penyakit”.

2. Problem Oriented Record (POR).Yang dimaksud dengan POR adalah pencatatan keperawatan

berdasarkan proses pemecahan masalah yang sistematik dan meliputi 5 langkah pokok yang dapat digunakan dalam perencanaan keperawatan. Lima langkah pokok tersebut adalah :a. Data dasar.b. Daftar masalah.c. Rencana keperawatan.d. Catatan perkembangan pasien.e. Ringkasan status kesehatan pasien.

3. Proses keperawatanYang dimaksud dengan catatan pasien dengan pendekatan

proses keperawatan adalah catatan yang berorientasi pada masalah, secara ilmiah dan sistematis sesuai dengan langkah-langkah proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

D. Panduan PencatatanDokumentasi asuhan keperawatan mempunyai fungsi dan peranan

yang penting dalam kesinambungan pelaksanaan keperawatan pasien. Agar dokumentasi tersebut mudah dipahami oleh semua

31

perawat maupun oleh anggota tim kesehatan lain, maka dalam cara penulisannya harus memperhatikan hal-hal persyaratan sebagai berikut :

1. LengkapYang dimaksud lengkap disini adalah :a. Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.b. Catatan keperawatan terdiri dari 5 tahap proses keperawatan

melputi : tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

c. Mencatat tanggapan perawat.d. Mencatat tanggapan pasien.e. Mencatat alasan pasien dirawat. f. Mencatat kunjungan dokter.

2. TelitiYang dimaksud “telit” disini adalah:a. Mencatat setiap ada perubahan rencana keperawatanb. Mencatat pelayanan kesehatan.c. Mencatat observasi yang dilakukan.d. Mencatat pada lembar atau bagan yang ditentukan.e. Mencantumkan tanda tangan /paraf perawat.f. Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil

laboratorium/instruksi dokter.3. Fakta

Yang dimaksud “berdasarkan fakta” adalah :a. Mencatat fakta daripada pendapat.b. Mencatat informasi yang berhubungan dengan

bagian/laboratorium.c. Menggunakan bahasa aktif.

4. LogisYang dimaksud “logis” adalah :a. Jelas dan logis.b. Catatan secara kronologis.c. Mencantumkan nama dan nomor register pada setiap lembar.d. Penulisan dimulai dengan huruf besar.e. Setiap penulisan data memiliki identitas, waktu

(jam,hari,tanggal,bulan dan tahun).

32

5. Dapat dibacaYang dimaksud “dapat dibaca” adalah:a. Tulisan dapat dibaca.b. Bebas dari catatan-catatan dan koreksi.c. Menggunakan tinta.d. Menggunakan singkatan yang lazim digunakan dan dipahami

oleh tenaga kesehatan.e. Apabila ada koreksi tulisan, tidak boleh menggunakan tip-ex

atau penghapus tetapi harus dicoret dengan satu garis tipis yang masih dapat dibaca, pembetulan ditulis di atasnya lalu diparaf dan ditulis nama perawat.

33

BAB VPETUNJUK TEKNIS DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

RSUD REMBANG RAWAT JALAN NO. RM REKAM ASHAN KEPERAWATAN

RAWAT JALAN

Nama :Jenis Kelamin :Umur : Th Bln

Poliklinik :

Tgl jam

Riwayat Penyakit/ Data

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Keperawatan

Tindakan Keperawatan

EvaluasiTT Nama

Keterangan :Terdiri dari : 1 lembar, 7 kolom.1. Panduan Pencatatan

Pencatatan dilakukan setiap kali pasien periksa di rawat jalan dan atau instalasi rawat darurat yang bukan merupakan kasus kegawatan, kedaruratan atau kedua-duanya.

2. No. RMTulis Nomor Rekam medis pasien dalam 6 kotak yang tersedia sesuai dengan kartu pendaftaran pasien.

3. Nama, tulis nama pasien dan alias bila ada.4. Jenis kelamin: coret salah satu yang tidak sesuai.5. Umur : tulis dalam tahun untuk dewasa ditambah bulan untuk

anak-anak dan bayi, ditambahkan hari untuk neonatus6. Poliklinik : tulis poloklinik tempat pasien memeriksakan diri.7. Tanggal/jam : tulis tanggal dan jam saat pengkajian pasien.8. Riwayat penyakit/data :

a. Tulis riwayat terjadinya penyakit dan alasan periksa ke RS.b. Tulis data fokus yang didapat dari pengkajian.

9. Diagnosa keperawatana. Tulis seluruh diagnosa keperawatan yang ditemukan.

34

b. Tuliskan diagnosa keperawatan sesuai prioritas.c. Tuliskan diagnosa keperawatan dengan rumusan PES untuk

diagnosa keperawatan aktual dan PE untuk diagnosa keperawatan potensial. (risiko tinggi)

10.Perencanaan keperawatan.a. Ditulis spesifik untuk masing-masing diagnosa.b. Tuliskan tujuan.c. Tuliskan kriteria hasil.d. Tuliskan macam-macam rencana sesuai prioritas.

11.Tindakan keperawatana. Ditulis spesifik untuk masing-masing perencanaan.b. Ditulis tindakan yang dikerjakan dan atau hasil yang didapat.

12.Evaluasi perkembangan.a. Ditulis spesifik untuk masing-masing tujuanb. Ditulis evaluasi hasil yang dicocokkan dengan tujuan berikut

kesimpulannya.13.Tanda tangan dan nama

Bubuhkan satu tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada lembar tersebut.

B. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAPTerdiri dari 4 berkas.1. Rekam Asuhan Keperawatan Pengkajian terdiri dari : 2 lembar bolak-

balik2. Rekam Asuhan Keperawatan (Diagnosa, Perencanaan,

Pelaksanaan, Evaluasi)3. Rekam Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan4. Rekam Rsume Asuhan Keperawatan

35

RSUD REMBANG RAWAT INAP NO RM --

ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIAN

NAMA :UMUR :

Tanggal pengkajian : Pukul :Data diperoleh dari : pasien keluarga ,……………………. …………………………

BIODATANama : ………………………………. Umur : ….. Th/Bln/HrAlamat : …………………………… Jenis kelamin : Lk PrPekerjaan : …………………………… Agama : …………………….Pendidikan : ……………………………….Status perkawainan Belum kawin Kawin Duda JandaJumlah anak : ………… orangPenangguang jawab : Nama …………………………………………….Alamat :………………………………………..Telp :…………………….. Hubungan : Suami/Istri Orang tua ……………………

RIWAYAT KESEHATAN1. Riwayat kesehatan sekarang :

……………………………………………………………………………Keluhan utama saat ini :……………………………………………………………………………

2. Riwayat kesehatan dahuluOperasi Tidak Pernah, kapan……operasi apa…………………Penyakit yang pernah diderita…………………………………………Pengobatan yang pernah dilakukan………………………………….Dirawat di RS Tidak Pernah, Alasan ……….lamanya………Kebiasaan yang mengganggu kesehatan Tidak ada Perokok

NAPZAAlergi Tidak Ya, jenis…………………………………………..

3. Riwayat kesehatan keluarga Jantung DM Hipertensi Peny.paru Hepatitis Cancer Jiwa

…………………Hubungan:……………………………

DATA FISIKKeadaan umumSuhu ……°C nadi………x/menit Pernafasan……… x/mnt TD …………..mmHgKet :.…………………………………………...Kesadaran: CM Apatis Somnolent Sopor Coma Sulit dinilai

36

Masalah keperawatan :

Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tak efektif Gangguan pertukaran gas

Masalah keperawatan :

Shock hipovolemik Shock kardiogenik Gangguan perfusi jaringan Nyeri

Masalah keperawatan: Hipertermi Hipotermi ……………………………..

Masalah keperawatan : Penurunan kesadaran Gangguan koordinasi Gangguan mobilitas fisik Gangguan perfusi jaringan cerebral Gangguan pemenuhan


Sistem Pernafasan Nafas normal Ronchi Wheezing Rales Batuk DyspneaRetraksi dada Apnea Orthopnea Nafas cuping hidung Banyak lendir Haemoptoe Nyeri saat nafas Type pernafasan Kusmaul Cheynestok Biot Dada Perut Keluhan lain……………………………………

Sistem Kardio Vaskuler Normal Nyeri dada Palpitasi Pusing Pingsan Shock Capillary refill > 2 detik Perdarahan, pada ………………. Banyaknya………….cc Oedem,pada…………………….. Haematoma,.pada………………. Petechia, pada …………………. Keluhan lain………………………………………………….

System Neurologis. Nilai GCS Motorik :………(1 – 6)

Verbal :………(1 – 5) Buka mata :………(1 – 4)

Pupil : Isokor Anisokor Medriasis Miosis

Reflek cahaya: Kanan Reaksi ( + ) Reaksi ( - )Kiri Reaksi ( + ) Reaksi ( - ) Tremor Kesemutan Kejang Bingung Gelisah Pelo Apasia Mencong Parese pada………………… plegi pada…………………… Ekstremitas atas kanan Ekstremitas atas kiri Ekstremitas bawah kanan Ekstremitas bawah kiri Keluhan lain……………………………………………………

37

Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tak efektif Gangguan pertukaran gas ……..……………………

Masalah keperawatan : Shock hipovolemik Shock kardiogenik Gangguan perfusi jaringan Nyeri Penurunan kesadaran

Masalah keperawatan : Penurunan kesadaran Gangguan koordinasi Gangguan mobilitas fisik Gangguan perfusi jaringan cerebral Gangguan pemenuhan

ADL .……………………………


LANJUTAN ASUHAN KEPERAWATAN – PENGKAJIAN

System Musculoskeletal Tidak ada keluhan / kelainanPergerakan Baik Terbatas Kaku sendi ,pada…………………………… Kontusio, pada ……………………………………………………………………. Kontraktur, pada ………………………….. Strain (Otot / tendo robek), pada………………………………. Dislokasi, pada……………………………………….…. Bengkak, pada………………………………………….. Vulnus………………………pada………………………. Nyeri otot/tulang pada……………………… Skala nyeri…………(ringan 1 – 3/sedang 4- 6/berat 7 – 10) Patah tulang Terbuka Tertutup Pada ….………………………………… Spasmus Trismus Opistotonus Kaku kuduk Alat bantu Tidak Ya jenis………………………………………………..Tonus otot Kuat Lemah, pada………………………………………….. Keluhan lain…………………………………………………………………………

Sistem PencernaanMukosa mulut Baik Stomatitis. Nausea Vomitus Diare Kembung Bising usus Mulas Distensi abdomen Skibala Obstipasi Hematemesis Melena Nyeri tekan, lokasi Benjolan, lokasi………………………Flatus Ya TidakBAB, frekuensi ……..x / hari. Konsistensi Lunak Padat CairWarna Kuning Hitam Merah Disertai Lendir Darah Cacing Keluhan lain……………………………………………

Sistem perkemihanNyeri ketuk pinggang Ya TidakBAK: Lancar Menetes Incontinensia

Panas Retensi Alat bantu Dysuria Nocturia Hematuri Poliuri Oliguria

Warna :……………disertai ………………. Frekuensi ………………kali / hari

38

Masalah Keperawatan : Gangguan mobilisasi fisik Gangguan ADL Nyeri Risiko tinggi infeksi Risiko tinggi injuri ………………………..

Masalah Keperawatan : Gangguan pola BAK Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Nyeri …….. ……………………….

Masalah keperawatan : Gangguan pola BAB Konstipasi / Obstipasi Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit Risiko tinggi aspirasi Inkontinensia Nyeri Gangguan mukosa mulut …………………………………

Masalah Keperawatan :

Gangguan fungsi penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan fungsi penciuman


Gangguan integritas kulit Decubitus/risiko tinggi Gangguan perfusi jaringan perifer

Masalah Keperawatan:

Risiko tinggi infeksi Nyeri Gangguan menyusui Kebersihan diri kurang Gangguan konsep diri


Nama : Lk / Pr Ruang/Kelas :

System Penglihatan, Pendengatan, Pengecapan dan PenciumanPenglihatan Tidak ada gangguan Ganda Kabur Buta Visus :……… / …………Sclera Ikterus PutihConjunctiva Anaemis

Merah mudaCornea Berbintik Keruh Alat bantu Tidak Kaca mata

Lensa kontakPendengaran Tidak ada gangguan Berkurang Berdengung Tuli Alat bantuTelinga Bersih Kotor Serumen Benda asing

Penciuman Tak ada gangguan Berkurang Tak berfungsiPengecapan Tak ada gangguan Berkurang Tak berfungsi Nyeri Tidak Ya,pada………………………skala………

System Integumen Normal Ikterik Pucat Sianosis Kering Lembab Nyeri Gatal KemerahanTurgor kulit: Baik Sedang

KurangUjud kelainan kulit : Tidak ada Ada: Jenis …………………Lokasi………………………………………… Keluhan lain………………………………………………………………………

Sistem ReproduksiLaki-laki : Testis/Uretra Normal Bengkak RadangKelainan bawaan Testis tunggal

HipospadiaHubungan sex Aktif Tidak

Wanita,Genetalia: Normal Nyeri Gatal-gatal Peradangan, lokasi……………………………

Pengeluaran: Prolap Perdarahan Fluor albus Bau TidakKebersihan Baik Kotor Berbau

39

Masalah Keperawatan : Gangguan fungsi penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan fungsi penciuman Gangguan fungsi pengecapan Risiko tinggi infeksi Risiko tinggi injuri Nyeri

Masalah Keperawatan : Gangguan integritas kulit Decubitus/risiko tinggi Gangguan perfusi jaringan perifer ……………………………….

Masalah Keperawatan: Risiko tinggi infeksi Nyeri Gangguan menyusui Kebersihan diri kurang Gangguan konsep diri Perubahan pola sexual ……………………………..


LANJUTAN ASUHAN KEPERAWATAN – PENGKAJIAN

Haid Teratur Tidak teratur Amenore Dismenore MenopauseLamanya : ……hari, siklus……hariPayudara, puting Menonjol Datar Lecet Nyeri Bengkak MastitisAlat kontrasepsi Tidak Pil Suntik IUD MOW Implant

NutrisiStatus gizi Baik Cukup Sedang

BurukTinggi badan……….cm, berat badan…….kgPola makan : Frekuensi…………/ hari, porsi………………Makanan yang disukai………………..……..Pantangan/alergi…………………….………Nafsu makan Baik Kurang Tidak adaPola minum : Jumlah ……….cc / hari , Jenis………………………………… Diet ……………………………... puasa Keluhan: Nausea Vomitus Sulit menelan Nyeri menelan Keluhan lain……………………………………………………………………

Istirahat dan tidur.Pola tidur malam: ….. Jam, pukul……s/d ……Pola tidur siang Ya, lamanya…….. jam Tidak Kadang Pengantar tidur Membaca Musik ObatKebiasaan tidur Terang Gelap GulingGangguan tidur Insomnia Sering bang Tidur berjalan Mimpi buruk Keluhan lain …………………………………………………………………..

Kebersihan diriKulit Bersih KotorPakaian Bersih KotorMandi……..kali / hari, Dengan sabun TidakRambut Bersih Kotor Cuci rambut…….. hari sekali. Gigi Bersih Kotor Berbau. Gosok gigi…….kali / hari.Lain-lain ………………………………………………………..

40

Masalah Keperawatan Pemenuhan cairan kurang Pemenuhan nutrisi kurang Pemenuhan nutrisi lebih Kelemahan fisik Perubahan pola makan …………………………..

Masalah Keperawatan Perubahan pola tidur Gangguan dalam tidur Gangguan pemenuhan

istirahat/ tidur ……………………………...


Ketidak mampuan melakukan


Gangguan nutrisi lebih/ kurang Gangguan tumbuh kembang

Masalah Keperawatan : Personal higiene kurang Ketidakmampuan merawat diri Kurang pengetahuan ………………………………


Nama : Lk / Pr Ruang/Kelas :

Aktifitas dasar sehari-hariMandi Mandiri Dibantu

TergantungMakan Mandiri Dibantu

TergantungBerpakaian Mandiri Dibantu

TergantungToileting Mandiri Dibantu TergantungBergerak Mandiri Dibantu Tergantung…………………………………………………………………………………

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN( Khusus balita ) Riwayat persalinan:Lahir pada kehamilan …………. Minggu Spontan Tindakan:………………….. Ditolong : Bidan Dukun DokterBB lahir: …………kgPB lahir:………… cm

Tumbuh kembang NormalUmur sat tengkurap : ………… (4-6 bln)Umur saat duduk : ………… (6-9 bln)Umur saat berdiri : ………… (9-12 bln)Umur saat berjalan : ………… (9-12 bln)Umur saat mengoceh: …………(6-9 bln)Umur saat berbicara : ………… (9-12 bln)ASI / Susu formula : ………/……..Makanan pokok : ………………Makanan tambahan : ………………

Bermain dengan : Teman Sendiri KeluargaImunisasi yang telah didapat BCG DPT 1 2 3 Polio 1 2 3

Campak Hepatitis ..………………….

41

Masalah Keperawatan : Ketidak mampuan melakukan

aktifitas …………………………

Masalah Keperawatan : Gangguan nutrisi lebih/

kurang Gangguan tumbuh kembang Risiko tinggi PD3I (penyakit

dapat dicegah dengan imunisasi)

……………………………


LANJUTAN ASUHAN KEPERAWATAN –PENGKAJIAN

PSIKOSOSIALPenampilan Rapi Tidak rapiBicara Cepat Membisu Lambat Kontak mata minimalSuasana hati ( mood ) : stabil Sedih Takut Ambivalen Tak punya harapan Cemas EuphorikPersepsi Baik Ilusi Halusinasi Sebutkan ……………………………………Proses pikir : Baik Circumstansial Pengulangan Inkoherensi Fligth of ideas BlokingGangguan orientasi ( orang, tempat, waktu ) Ada TidakIsi pikir Baik Obsesi Waham Jenis………………………Alam perasaan Responsif Maniak DepresiMekanisme bertahan diri Adaptif Mal adaptif : …………………… Orang berarti dan terdekat Suami / Istri Anak Orang tua TemanHubungan dengan orang lain Baik Tidak baikTingkah laku Berkoordinasi Hiperaktif Hipoaktif

Agresif/Amuk Compulsif StereotipSikap : Kooperatif Curiga Bermusuhan Lain-lain …………………………………………………….

SPIRITUALPercaya pada Tuhan Ya TidakKegiatan beribadah : ……………………… Selalu Kadang Tidak pernahKegiatan agama yang ingin dilakukan di RS……………….………………………….…….

42

Masalah keperawatan: Gangguan beribadah Gangguan kekuatan

spiritual ………………………….

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan


Gangguan komunikasi verbal

Suport sistem tidak adekuat

Gangguan konsep diri

Gangguan interaksi sosial

Koping tidak efektif

Kecemasan

Takut

Risiko tinggi mencedrai diri sendiri dan orang lain

…………………………….

RSUD REMBANG RAWAT INAP NO RM --Nama : Lk / Pr Ruang/Kelas :

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN Mengetahui tentang :Penyakit yang diderita : Ya TidakTindakan pengobatan yg dilakukan: Ya TidakDiet yang harus dijalani : Ya TidakPerubahan sehari-hari karena penyakitnya : Ya TidakKebutuhan dasar sebagai individu : Ya Tidak

PROGRAM THERAPI DOKTERDiagnosa Medis : ……………………………………………Therapi..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DATA PENUNJANG……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rembang, Perawat yang mengkaji

----------------------------------- ( tanda tangan dan nama jelas )

43

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan Cemas …………………..

RSUD REMBANG RAWAT INAP PELAYANAN KEPERAWATAN

REKAM ASUHAN KEPERAWATANNAMA : lk / pr

Umur :

Ruang / kelas :

No RM : --

Tgl jam

No dk

Diagnosa Keperawatan

PerencanaanImplementasi (pelaksanaan)

EvaluasiTgl

teratasi

Ttd Ka. tim

TujuanKriteria hasil

Rencana tindakan

44

RSUD REMBANG RAWAT INAP PELAYANAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :

Umur : Lk / Pr

Ruang / kelas :

No :

Tgl jam

Subyektif,Obyektif,Analisa,Planning

( S O A P )Tgl jam

Implementasi ( I )

EvaluasiRevisi( E.R )

Paraf

Pera wat

Ka Tim

RSUD REMBANG RAWAT INAP NO. RM : --

45

RSUD, 01/03/-1,

RSUD, 01/03/-1,

RESUME KEPERAWATANPASIEN PULANG

Nama : Lk. Pr.Umur : Thn. Bln. Hr.

Ruang :Kelas :

Beri tanda pada kotak yang tesedia sesuai dengan data pasienDirawat sejak : ……………………………………….s/d ………………………………………………..Diagnosa medik saat pulang : …………………………………………………………………………Status pulang : Atas ijin dokter Dirujuk Atas permintaan sendiri Melarikan diri Keadaan umum pasien saat pulang / keluar rumah sakit : Sembuh Perbaikan Meninggal duniaSuhu : ………….º C Tensi : ……………mmHg.Nadi : ………….kali / menit pernafasan : ……………kali / menitKesadaran : ………………………………. BB : ……………kgPasien dirujuk ke : Dokter pribadi Rumah Sakit lain Lain-lainAlat bantu yang masih terpasang saat pulang / keluar Rumah Sakit : Tidak ada Kateter oksigen Infus NGT Lain-lainMobilisasi saat pulang : Jalan Tongkat Kursi roda BrancartMasalah keperawatan selama dirawat Tindakan keperawatan yang telah dikerjakan1. 1.2. 2.3. 3.Masalah keperawatan yang perlu tindak lanjut dirumah1.2.3.penyuluhan kesehatan tang diberikan : Cara pemberian makan / minum Cara pemberian obat Cara perawatan luka Cara melakukan teknik relaksasi Cara batuk refektif Cara melakukan fisioterapi Cara pengaturan diet Cara menjemur bayi kuning Cara pengenceran dan pemberian susu Cara memandikan bayi Cara menyusui bayi Cara merawat bayi Cara merawat tali pusar Cara membuat larutan PK / bethadin untuk kebersihan luka Cara perawatan payudara Lain-lain ………………………………Pasien / keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan : Ya TidakSetelah diberikan penyuluhan, pasien / keluarga dapat mendemonstrasikan cara :…………………………………………………………………………………………………………………Mencocokkan nama ibu dengan gelang bayi : Ya TidakDisaksikan oleh orang tua / keluarga saat mencocokkan: Ya TidakObat-obatan yang dibawa pulang :………………………………………………………………………Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang :…………………….…………………………………………Surat istirahat : Ya Tidak Surat kontrol : Ya TidakSurat rujukan : Ya Tidak Surat keterangan kelahiran : Ya TidakKartu imunisasi : Ya Tidak Surat bukti selesai administrasi:: Ya TidakLain-lain :Pulang ke alamat : ……………………………………………………………………………….Nama penjemput : ……………………………………………………………………………….Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………

Tanggal …………………. Jam ………

Mengetahui Pasien/keluarga Perawat Kepala Ruang

……………………. ……………………. ………………..

Adapun penjelasannya sebagai berikut :1. Format Rekam Asuhan Keperawatan : Pengkajian

46

Pelaksanaan pengkajian dilaksanakan langsung pada saat pasien masuk ruang perawatan, pada jam kerja pengkajian awal dilakukan oleh ketua tim di luar jam kerja pengkajian awal dilakukan oleh perawat jaga shift. Ka tim bertanggung jawab atas kebenaran dan kelengkapan pengkajian pada ketua tim.a. Bio Data

- No. RM: ditulis nomor rekam madis pasien dalam kotak yang tersedia.

- Ruang : ditulis sesuai ruang rawat misal : A,B,C,D,E,F,G,H dsb

- Kelas : ditulis sesuai kelas perawatan yang diinginkan pasien misal kelas : paviliun, VIP, I, II, III.

- Tanggal/jam pengkajian : ditulis tanggal, bulan dan tahun serta jam perawat melakukan pengkajian.

- Data diperoleh dari : berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia, tulis keluarga (ayah/ibu/suami/istri/kakak dll) atau tulis selain keluarga pada kotak yang tersedia.

- Nama : ditulis nama lengkap dan alias bila ada, bila bayi belum punya nama, tulis nama ibunya. Misalnya bayi Ny……………

- Umur : ditulis dalam tahun untuk dewasa, ditambah bulan untuk anak-anak dan bayi, ditambah dengan hari untuk neonatus. coret yang tidak perlu.

- Alamat : ditulis alamat secara lengkap, tuIis nomor telepon jika ada.

- Jenis kelamin : berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia

- Agama : ditulis agama yang dianut pasien.- Pekerjaan : ditulis pekerjaan pasien.- Pendidikan : ditulis pendidikan terakhir pasien.- Status perkawinan : berilah tanda sesuai dengan kotak

tersedia.- Jumlah anak : ditulis dengan angka, misalnya : 1, 2, 3, 4 dst.- Penanggung jawab : ditulis nama orang yang bertanggung

jawab serta alamatnya.- Hubungan : berilah tanda sesuai dengan kotak yang

tersedia, coret yang tidak perlu, tuliskan jika hubungan pasien dengan penanggungjawab selain suami/orang tua.

b. Riwayat Kesehatan1) Riwayat Kesehatan Sekarang.

Ditulis riwayat terjadinya penyakit yang dialami pasien dan alasan dibawa ke RSContoh : kemarin pasien jatuh dari sepeda dan tidak dapat menggerakkan tangan kanannya

47

Keluhan utama saat ini : ditulis hal yang dirasakan sebagai keluhan pasien saat ini, misal nyeri pada tangan kanan, tangan kanan tidak dapat digerakkan.

2) Riwayat kesehatan dahulu.- Operasi : berilah tanda sesuai dengan kotak yang

tersedia, bila pernah operasi, ditulis tanggal bulan tahun, ditulis jenis operasinya, misalnya tonsilektomi, appendiktomi, sectio caesaria dll.

- Penyakit yang pernah diderita : ditulis riwayat penyakit yang pernah diderita pasien di rumah.

- Pengobatan yang pernah dilakukan : ditulis berobat ke tenaga kesehatan maupun alternatif, misalnya pijat, akupunktur, obat-obat tradisional dll.

- Dirawat di RS : berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia, ditulis alasan dirawat , misalnya kecelakaan , tipoid dll dan ditulis lamanya dirawat dalam hari/bulan.

- Kebiasaan yang mengganggu kesehatan:berilah tandasesuai dengan kotak yang tersedia. NAPZA : Narkotik Alkohol Psikotropika dan Zat Adiktif.

- Alergi : berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia, jenis alergi baik makanan maupun obat ditulis yang jelas.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga.berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia, ditulis hubungan keluarga yang menderita penyakit tersebut.

c. Data Fisik1. Keadaan Umum

Suhu

Nadi

Tekanandarah Pernafasan

Kesadaran CM

Apatis

Somnolent

Diukur dengan menggunakan termometer kalau perlu tulis tempat pengukuran, misal axila, oral, anal dengan skala °C.tulis pengukuran denyut nadi selama satu menit kalau perlu ditulis kualitas denyutan seperti : teratur, kuat, lemah dan lain lain.Tulis hasil pengukuran tekanan darah kalau perlu ditulis posisi pasien saat pengukuran (duduk, berbaring, berdiri)Ditulis hasil pengukuran jumlah pernapasan dalam satu menit kalau perlu ditulis juga kondisi seperti teratur, tak teratur, cepat, dangkal dll.Berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersediaCompos Mentis, pasien sadar penuh, orientasi baik terhadap waktu, orang dan tempat.Mengantuk tetapi mudah dibangunkan dan reaksi penglihatan, pendengaran dan perabaan normalPasien cenderung tidur dan bangun jika ada

48

Sopor

Coma

Sulit dinilai

rangsangan, respon terhadap nyeri (+).Kesadaran menurun, masih memberikan gerakan dengan ranfsangan yang kuat.Tidak memberikan respons sama sekali meskipun diberi rangsangan yang kuat.Kondisi pasien yang masih dipengaruhi oleh obat-obatan anastetik atau sedatif.

2. Sistem PernapasanBerilah tanda sesuai dengan kondisi yang dialami pasien :NormalBatukRonchiWheezing :Rales/Cracles

Dyspnea

Napas cuping hidung

Nyeri saat napas

ApneaHemoptoe

Retraksi dadaOrthopnea

Tidak ditemukan gangguan pernapasanPasien ditemukan keluhan batuk.Parau saat expirasi, berubah oleh batuk.Setiap kali respirasi terdengan bunyi napas (mengik)Gemericik, udara melewati cairan, terdengar saat inspirasi, tidak hilang oleh batuk.Pasien merasa sesak, dada berat/tertekan, rasa tercekik (data subyektif)

Setiap kali respirasi pasien harus menggunakan otot tambahan dan cuping hidung bergerak melebarAda keluhan nyeri apabila pasien melakukan inspirasi/ekspirasiNapas berhentiBatuk berdahak disertai darah segar, berbuih, baik seluruh maupun bercak kemerahan.Ada tarikan otot di antara sela igaSesak pada waktu berbaring, bila duduk tidak sesak.

Type pernapasanPerut

Dada

Biot

Kusmaul

Cheynestoke

Keluhan lain

Saat respirasi ada gerakan perut sesuai ekspirasi/inspirasiPernapasan yang pada umumnya rongga dada mengembang dan mengempis sesuai dengan irama inspirasi dan ekspirasiNapas cepat dan dangkal yang disertai apneu yang tidak teraturInspirasi dan ekspirasi berlangsung sama panjang, pernapasan lambat dan dalamPernapasan yang sangat dalam, berangsur-angsur menjadi dangkal dan berhenti sama sekali selama beberapa detik kemudian timbul lagi pernapasan dalam dan seterusnyaTanda dan gejala tentang pernapasan pasien yang perlu dituliskan sebagai data tambahan yang penting

49

3. System KardiovaskulerNormalNyeri dadaPusingPalpitasi PingsanShockPerdarahan

Oedema

Hematoma

Petechia

Keluhan lain

Tidak ada keluhan dan tidak ditemukan kelainanAdanya keluhan nyeri pada dada sebelah kiri.Adanya keluhan pusingDetak jantung yang kuat (kerja jantung meningkat)Tidak sadarkan diri tiba-tibaKegagalan sirkulasi darah.Keluarnya darah dapat diliat dan diukur. Tuliskan daerah yang mengalami perdarahan dan jumlahnya dalam ccAdanya pembengkakan karena penumpukan cairan tubuh, dapat ditentukan dengan cara menekan daerah yang bengkakAdanya perdarahan dibawah kulit tampak kehitaman pada bawah kulit berupa bercak-bercak merah kehitaman.Bintik-bintik merah akibat perdarahan dalam kulit atau selaput lendirTanda dan gejala lain yang dialami pasien terkait dengan sistem kardiovaskuler

4. System neurologisNilai Glasgow Coma Scale (GCS)Motorik6 :5 :4 :3 :2 :1 :

Verbal5 :4 :3 :2 :1 :

Buka mata4 :3 :2 :1 :Pupil

Mampu mengikuti perintah untuk gerakan tertentuMempu melakukan gerak bertujuanMampu menjauh dari rangsangan nyeriFleksi abnormalEkstensi abnormalTidak ada gerakan

Orientasi baik pada tempat, waktu, orangBingung.Pengucapan kata jelas, tetapi topik tidak jelas.Bicara kacau, tidak jelasTidak bersuara meski ada rangsang nyeri

Membuka mata spontanMembuka mata bila ada rangsang suaraMembuka mata bila ada rangsang nyeri.Tidak membuka mata meski ada rangsang nyeri.

50

IsokorAnisokor

MedriasisMiosisReflek cahayaReaksi (+)

Reaksi ( -)

Pelo Kesemutan BingungTremorGelisah KejangMencongTidak ada koordinasiAphasiaParesePlegiKeluhan lain

Jika kedua pupil sama besar dengan diameter ± 3 mmJika kedua pupil tidak sama besar salah satu mengalami dilatasiJika pupil mengalami dilatasiJika pupil menyempit.Berilah tanda sesuai dengan kondisi yang dialami pasienJika ada reaksi pupil yang mengecil saat ada cahaya langsung/tidak langsungJika dengan adanya rangsang cahaya, tidak ada reflek pupil yang mengecilGangguan artikulasi bicara, parese N. VIISensasi saraf yang ter iritasiPasien mengalami disorientai dan komunikasi tergangguGerakan ekstremitas yang tidak terkontrolPasien tidak tenangKontraksi otot yang berulang secara periodikSudut mulut tertarik ke arah yang sehat

Gerakan motorik tak terkendali sesuai tujuan.Kesulitan bicaraKelumpuhan sebagian kekuatan (kekuatan otot 1-4)Kelmpuhan total (kekuatan otot 0)Tuliskan masalah-masalah pasien yang berkaitan dengan sistem neurologis yang dialami pasien

5. System MuskuloskeletalNormal

Pergerakan

Kaku sendi

Kontusio

KontrakturStrain

Dislokasi

Bengkak

Vulnus

Pasien tidak mengalami keluhan dan tidak ditemukan gangguan pada otot/rangka.Bagaimana hasil pemeriksaan rentang gerak sendi. Baik apabila persendian bebas bergerak sesuai ROM. Terbatas apabila persendian ada hambatan untuk digerakkan sesuai ROM.Persendian sulit digerakkan dan terasa kaku. Tuliskan daerah persendian yang mengalami kekakuan.Injuri pada jaringan lunak (jaringan bwah kulit) oleh karena benda tumpul.Pemendekan otot atau jaringan parutRobekan pada tendon, robekan pada otot sambungan tendon, otot terlepas dari perlekatannya. Tuliskan daerah yang mengalami robek otot/tendo.Pemisahan tulang dari mangkok sendinya. Tuliskan daerah yang mengalami dislokasi.Pembengkakan pada daerah persendian atau otot. Tuliskan daerah yang mengalami pembengkakan.Sebutkan jenis luka, misalnya luka robek, L tusuk, L lecet dll. Tuliskan daerah yang mengalami luka.

51

Nyeri otot/tulangSkala

Patah tulang

Terbuka/tertutup

SpasmusTrismusOpistotonus

Kaku kudukAlat bantu

Tonus otot

Tuliskan otot/tulang yang mengalami nyeri.Buat skala/rentang nyeri dari angka 1 sampai 10, pasien suruh menilai nyerinya dari yang paling ringan (1) sampai yang terberat/syok (10)Ringan : nyer dapat diatasi dengan mengalihkan perhatian, relaksasiSedang : dengan meningkatkan motivasi, tindakan keperawatan.Berat : dengan kolaborasi dokter (obat)Terjadinya gangguan kontinuitas tulang, ditunjang oleh gambaran foto rontgen tulang.Terbuka apabila patah tulang sampai merobek kulit atau otot, terlihat dari luar. Tertutup apabila patah tulang tidak terlihat dari luarKejang ototTidak bisa membuka mulut.Hiperekstensi kepala dan batang badan sehingga melengkung ke belakang, mis:epilepsi, histeria dan tetanus.Kekakuan pada leher.Tuliskan jenis alat bantu yang digunakan untuk mobilisasi, misal : kruk, kursi roda dll.Kekuatan otot

6. System gastro IntestinalMukosa Mulut baikStomatitisNauseaKembung

Distensi abdObstipasi

Nyeri tekan

BenjolanHematemisis:MelenaBising ususMulasSkibalaDiareVomitusFlatus

Tidak ada gangguan pada selaput lendir mulut.Peradangan pada mukosa mulut.Rasa ingin muntah.Angin dalam perut, pengumpulan gas secara berlebihan dalam lambung dan usus.Penegangan pada abdomenFrekuensi BAB yang memanjang, tertahannya tinja karena gerak usus berkurang/lemahAdanya keluhan nyeri apabila bagian-bagian tertentu dari abdomen mendapat tekanan wajar.Ditemukan masa pada abdomen, tuliskan lokasinya.Muntah darahBAB, feses cair warna hitamGerak peristaltik usus yang bisa didengarkan.Rasa sakit di dalam perut seperti di remas-remas.Masa tinja yang keras dalam ususBuang air yang sering dan encer.Mengeluarkan sisa makanan lewat mulut.Udara/gas yang keluar dari anus.

52

FrekuensiKonsistensiWarnaDisertai

Jumlah BAB tiap harinya.Berkaitan dengan kepadatan-kelembekan feses.JelasJelas.

7. System PerkemihanNyeri pinggangLancarPanasMenetesIncontinensia:RetensiAlat bantuDysuriaNocturiaHematuriaPoliuriOliguriWarnaFrekuensi :

Adanya rasa sakit pada daerah pinggangBAK tanpa keluhan.Pasien merasa panas sebelum, selama dan sesudah kencing.Pancaran urin tidak lancar, hanya menetes.Urin keluar tidak dapat dikontrolTertahannya urin dalam kandung kemih.Memakai alat bantu, misalnya cateter.Nyeri waktu berkemih.Sering kencing waktu malam hari sehingga mengganggu tidurKencing berwarna merah atau berdasarkan hasil laborat.Bila produksi urin > 2500 cc perhari.Bila produksi urin maksimal 400 cc perhari.Tulis warna sesuai data yang ditemukan.Jumlah BAK tiap harinya.

8. System Penglihatan, Pendengaran, Penciuman, PengecapanGandaKaburButaVisusScleraConjungtivaAnemisMerah muda:CorneaBerbintikKeruhAlat bantuPendengaranBerkurangBerdengungTuliAlat bantuTelingaKotorSerumenBenda asingPenciumanBerkurangTak berfungsi

Melihat suatu benda tampak dua bendaBenda yang dilihat tampak seperti berkabut/samar-samarTidak bisa melihat sama sekali.Seberapa hasil pemeriksaan ketajaman penglihatan.Normal: berwarna putih . Ikterus: kuningSelaput lendir yang mrlapisi permukaan dalam kelopak mata.Warna pucat.Tidak anemis(normal)Selaput bening mata, yang bersifat tembus cahaya.Ada bintik putih.Tampak berkabut.Berilah tanda : kaca mata atau lensa kontak.

Tidak bisa mendengar dengan jelas.Ada suara berdengung yang didengarkan pasien.Tidak mampu mendengar suara.Pasien menggunakan alat bantu pendengaran atau tidak.

Telinga kelihatan kotor.Ada cairan serumen yang keluar dari telinga.Ada benda dalam telinga misal : serangga.

53

PengecapanBerkurangTak berfungsiNyeriSkala nyeri

Kurang bisa membedakan bau.Tidak bisa membau.

Kurang bisa membedakan rasa makanan.Tidak bisa merasakan makanan.Ada keluhan sakit pada mata, hidung atau telinga.Lihat skala nyeri pada system muskuloskeletal

9. System IntegumenNormalKemerahan

Pucat

Sianosis

KeringLembabGatalLuka

IkterikTurgor kulit

BaikSedangBuruk

Ujud Kelainan Kulit

Kulit terasa hangat, tidak berkeringat, tidak bersisik /keringTimbul tanda kemerahan berupa bintik-bintik maupun merah meluas.Kulit terlihat lebih terang, pucat pada bibir maupun ekstremitas.Kulit tampak kebiruan, pada bibir, muka, telapak tangan-kaki, kuku, jari tangan.Kulit terlihat kusam, kasar, pecah-pecah, mengelupas, bersisik.Berwarna merah muda, berkeringat, basah pada usapan.Ada keluhan gatal-gatalTuliskan daerah tubuh yang mengalami luka dan gambaran keadaan lukanya.Kulit tampak kuning (abnomal).

Jika elastisitas kulit sempurna.Jika elastisitas kulit kurang.Jika elastisitas kulit jelek/sangat kurang.

Kalau ada sebutkan, misalnya scabies, eksim dll, tuliskan lokasinya, misalnya di jari tangan.

10.System ReproduksiLaki-lakiBengkakRadang

Testis tunggalHipospadiaHub. sexGenetalia :NyeriGatalBengkak

Prolap uteriPerdarahanFluor albus

Ada pembesaran abnormal/edemaAda benjolan yang terasa sakit dan diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening inguinal.Testis hanya satuOrifisium uretra terlatak di permukaan bawahHubungan suami istri masih aktif atau tidak.

Ada keluhan nyeri pada genetalia, sebutkan lokasinyaAda keluhan gatal, sebutkan lokasinya.Adanya pembengkakan di sekitar genital (bartolinitis, vaginitis, dll).Keluarnya uterus baik keseluruhan mauoun sebagian.Ada perdarahan pervaginam.Pengeluaran cairan berwarna putih dari lubang vagina

54

KebersihanAmenoreDysmenoreMenopauseLamanyaSiklusPutting menonjolDatarLecetNyeriBengkakMastitisAlatkontrasepsi

Berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersediaTidak menstruasiNyeri menstruasiBerhentinya haid secara menetap pada akhir masa suburBerapa hari waktu menstruasiMenstruasi tiap berapa hari Puting payudara menonjol.Puting payudara rataPuting payudara lecet/ada luka.Payudara sakit.Ada pembesaran abnormal pada payudara.Radang payudaraBerilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia

11.NutrisiStatus giziTinggi badanBerat badanPola makanFrekuensi :Pantangan/ alergiNafsu makan:Pola minumDietNauseaVomitusSulit menelanNyeri menelanKeluhan lain

Keadaan gizinya baik, cukup atau kurang gizi.Ukur tinggi badan dalam cm.Ukur berat badan dalam kg.Tanyakan tentang kebiasaan makan :Berapa kali makan dalam satu hari.Jenis makanan yang dihindari atau yang menimbulkan reaksi alergi, misal: udang, ikan laut, telor dll.Keinginan untuk makan, berilah tanda Jumlah yang diminum setiap hari dan jenis minumannya.Diet yang dijalani pasien sehubungan dengan penyakit nyaPerut pasien mual, rasa ingin muntah.Pasien mengeluarkan sisa makanan lewat mulut.Pasien kesulitan pada waktu menelan.Pasien merasa sakit pada waktu menelan.Tuliskan tanda/gejala lain yang berkaitan dengan nutrisi yang belum tercantum dalam format.

12. Istirahat dan tidurPola tidur malamTidur siangPengantar tidurKebiasaan tidurInsomniaSering bangunTidur berjalanMimpi burukKeluhan lain

Lamanya waktu tidur malam jam ….sampai jam….Pernah atau tidak, berapa jam waktu tidur siang.Yang memudahkan pasien tidur, berilah tanda Kesukaan pasien waktu tidur, misal : gelap, terang atau memakai guling.Kesulitan tidur.Jelas.Melakukan kegiatan dalam keadaan tidur.Jelas.Tuliskan tanda/gejala lain yang berkaitan dengan istirahat dan tidur yang belum tercantum dalam format.

55

13.Kebersihan diriKulitMandiPakaianRambutCuci rambutGigiGosok gigiKeluhan lain

Bersih atau kotor.Berapa kali pasien mandi dalam sehari, memakai sabun/tidak.Bersih atau kotor.Bersih atau kotor.Berapa hari sekali pasien mencuci rambut.Bersih atau kotor/ berbauBerapa kali sehari pasien gosok gigi.Tuliskan tanda/gejala lain yang berkaitan dengan kebersihan diri yang belum tercantum dalam format.

14.Aktifitas dasar sehari-hariPasien mandi/makan berpakaian/ toileting/bergerak :Mandiri

Dibantu

Tergantung

Pasien tidak memerlukan bantuan dalam mempertahankan aktifitas dasar sehari-hari.Pasien membutuhkan orang lain untuk membantu dalam melakukan aktifitas dasar sehari-hari.Pasien membutuhkan bantuan penuh dari orang lain dalam melakukan aktifitas dasar sehari-hari.

IV. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ( Khusus balita ) Lahir kehamilan Ditolong BB lahirPB lahirUmur saat

ASI / Susu : Makanan pokokMakanan tambahanBermainImunisasi

Pada usia kehamilan berapa minggu anak dilahirkan.Ditolong oleh siapa, berilah tanda : dokter,bidan,dukun.Berat badan waktu lahir dalam kg.Panjang badan waktu lahir dalam cm.Tuliskan umur anak pada saat anak mampu, tengkurap, duduk, berdiri, berjalan, mengoceh dan berbicara.Nutrisi anak ASI atau susu formula, sebutkan.Sebutkan makanan pokok

Sebutkan makanan tambahan.Bermain dengan teman, sendiri atau dengan keluarga.Jenis imunisasi yang telah didapat, berilah tanda

V. PsikososialPenampilan

Bicara

Suasana hati:StabilSedihTakut

Rapi jika pasien terlihat rapi.Tidak rapi: dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi, misal rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting terkunci dan lain lain.Misal bicara cepat, membisu, lambat, atau kontak mata minimal .Keadaan emosional pasien.Ketetapan dalam bereaksi.Perasaan sedih, berduka.Ketakutan yang ada penyebabnya.

56

AmbivalenTak punya harapanCemasEuphorikPersepsi baikIlusiHalusinasi

Proses pikir baikPengulangan

Fligh of ideas

CircumstansialInkoherensiBlocking

Gangguan orientasi

Isi pikir baikObsesiWahamAlam perasaanResponsif

Maniak

Depresi

Dua peasaan yang bertentangan.

Putus asa.Ketakutan yang tidak diketahui penyebabnya.Perasaan gembira yang berlebihan.Persepsi yang normal sesuai dengan rangsang indera.Persepsi yang tidak cocok dengan rangsang indera.Penginderaan yang yang tidak berdasar atas kenyataan obyektif.Proses pikir tidak ada gangguan.Tejadi pengulangan kalimat (perseverasi) atau pengulangan kata (verbigerasi)Pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lain, masih ada hubungannya yang tidak logisdan tidak sampai pada tujuan.Pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan.Proses pikir yang kacau.Pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan ekstern, kemudian dilanjutkan kembali.

Pasien tidak dapat menangkap /mengerti keadaan sekitar misalnya : waktu, tempat dan orangTidak ada gangguan isi pikirPikiran yang terpaku/tertuju pada suatu pokok pikiran.Keyakinan/pikiran yang salah, bertentangan dengan realita.

Respon emosional individu yang terbuka dan sadar akan perasaannya, dapat berpartisipasi dengan dunia internal/eksternal.Gangguan alam perasaan yang ditandai dengan alam perasaan yang meningkat, meluas, keadaan emosional yang mudah tersinggung/terangsang.Gangguan alam perasaan yang ditandai dengan alam perasaan yangsedih, bersalah, harga diri rendah, berduka yang berlebihan dan berkepanjangan

Mekanisme bertahan diriAdaptifMaladaptifOrangterdekatHubungan

Tingkah lakuBerkoordinasi

Cara pasien menghadapi masalah.Mekanisme baikMekanisme tidak baikOrang yang berarti/ terdekat, misalnya suami/istri.Cara pasien berhubungan dengan orang lain, baik atau tidak baik.Perilaku pasien Harmonik, fleksibel.

57

HiperaktifHipoaktifAgresif/amukKompulsifStereotip

SikapKooperatifCurigaBermusuhanLain-lain

Dorongan bergerak berlebihan.Dorongan bergerak kurang.Nafsu untuk selalu bereaksi dengan cara kekuatan.Gerakan paksaan.Gerakan bertahan dalam satu atau dua macam terus menerus tanpa tujuan.Sikap pasien terhadap perawat/orang lainIngin bersahabat, turut petunjukTidak percayaIngin menyerang.Tuliskan tanda/gejala lain yang berkaitan dengan psikososial yang belum tercantum dalam format.

VI. SPIRITUALPercayaTuhanKegiatan ibadah

Pasien percaya adanya Tuhan atau tidak.

Kegiatan beribadah dirumah secara individu atau kelompok, misal : selalu, kadang-kadang, tidak pernah.Tanyakan kegiatan beribadah yang ingin dilakukan di Rumah Sakit.

VII. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATANApakah pasien mengetahui tentang : penyakit yang diderita, tindakan yang dilakukan, diet, perubahan sehari-hari, kebutuhan dasar sebagai individu.

VIII. PROGRAM TERAPI DOKTERTulis diagnosa medis dan program terapinya termasuk rencana pemeriksaan secara jelas.

IX. DATA PENUNJANGTuliskan seluruh data penunjang yang mendukung masalah keperawatan, misalnyadata laboratorium, X-ray, EKG dan lain-lain.

Tuliskan tanggal, tanda tangan dan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian.

Sistem pendokumentasian pengkajian :a. Pasien datang pada waktu sore, malam dan hari libur

Di tulis pada shift pertama pasien baru masuk. Apabila tidak ada waktu/kesempatan untuk menulis semua pengkajian, boleh menulis pengkajian yang prioritas saja. Pengkajian yang kurang lengkap akan dilengkapi oleh ketua tim.

b. Pasien datang pada pagi hari jam kerja.

58

Pengkajian harus lengkap, diisi oleh ketua tim. Apabila pengkajian dilakukan oleh perawat pelaksana, maka ketua tim membubuhkan tanda tangan dan nama jelas disamping tanda tangan perawat sebagai bukti ketua tim telah mengoreksi dan melengkapi.

2. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN (DIAGNOSA, PERENCANAAN, PELAKSANAAN, EVALUASI)

Format Rekam Asuhan Keperawatan terdiri dari satu lembar,9 kolomSistem pendokumentasian Rekam Asuhan Keperawatan :a. Pasien datang pada waktu sore, malam dan hari liburb. Di tulis oleh perawat shift saat pasien baru masuk(shift

pertama). Ditulis lengkap dari diagnosa keperawatan sampai evaluasi (evaluasi ditulis jika diagnosa sudah dapat dievaluasi pada shift pertama). Apabila tidak ada waktu/kesempatan untuk menulis semua diagnosa, perawat boleh menulis diagnosa yang prioritas dan memerlukan tindakan pada saat shift trsebut. Kelengkapan dan kebenaran diagnosa keperawatan menjadi tanggung jawab ketua tim.

c. Pasien datang pada pagi hariDiagnosa keperawatan sampai evaluasi ditulis lengkap oleh ketua tim. Apabila ditulis oleh perawat pelaksana, ketua tim membubuhkan tanda tangan di kolom tanda tangan ketua tim sebagai bukti telah mengoreksi dan melengkapinya.

d. Shift pertama tidak menulis pada format catatan perkembangan (SOAPIER)Untuk diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam perkembangan pasien dirawat (setelah shift pertama) , ditulis sampai rencana tindakan. Untuk implementasi dan evaluasinya ditulis di format catatan perkembangan (SOAPIER).

Adapun penjelasannya adalah sebagai berikut :a. Tanggal/Jam :

Tulis tanggal dan pukul ditemukan diagnosa keperawatanb. Nomor Diagnosa

Tulis nomor diagnosa keperawatan yang ditemukan sesuai prioritas.c. Diagnosa Keperaawatan :

- Tulis rumusan diagnosa keperawatan PES untuk diagnose aktual dan PE untuk diagnosa risiko tinggi.

- Ditulis sesuai urutan prioritas.- Beri tanda tangan perawat yang membuat diagnosa

keperawatan di dalam kolom diagnosa yang paling bawah d. Tujuan dan Kriteria hasil :

59

- Ditulis untuk masing-masing diagnosa.- Mengandung kriteria : pasien/subyek, perubahan perilaku,

kondisi pasien dan kriteria hasil.- Beri tanda tangan perawat yang membuat tujuan

keperawatan di dalam kolom tujuan yang paling bawahe. Rencana Tindakan

- Ditulis berdasarkan diagnose keperawatan.- Disusun menurut aturan prioritas.- Menggunakan kalimat perintah.- Menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain.- Menggambarkanketerlibatan pasien/keluarga.- Beri tanda tangan perawat yang membuat rencana

keperawatan di dalam kolom rencana yang paling bawahf. Implementasi/Pelaksanaan.

- Ditulis tindakan keperawatan sesuai rencana, ditulis juga hasil tindakannya termasuk respon pasien.

- Ditulis dengan menggunakan kalimat aktif.- Ditulis hanya untuk shift saat pasien masuk, untuk shift

berikutnya menulis tindakan pada fornat catatan perkembangan.

- Beri tanda tangan perawat yang melaksanakan tindakan keperawatan di dalam kolom implementasi yang paling bawah

g. Evaluasi.- Ditulis spesifik untuk masing-masing tujuan.- Ditulis evaluasi hasil yang dicocokkan dengan tujuan, berikut

kesimpulannya.- Ditulis hanya untuk shift saat pasien masuk, untuk shift

berikutnya menulis evaluasi pada fornat catatan perkembangan.

- Beri tanda tangan perawat yang membuat evaluasi keperawatan di dalam kolom evaluasi yang paling bawah

h. Tanggal teratasiTulis tanggal, bulan, tahun diagnosa keperawatan teratasi.

i. Tanda tangan ketua timKetua tim menandatangani setelah mengoreksi dan melengkapi asuhan keperawatan yang dibuat oleh perawat.Perawat yang membuat asuhan keperawatan, menulis nama dan menandatangani di dalam setiap kolom paling bawah.

3. REKAM CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (SOAPIER)Terdiri dari satu lembar, 6 koloma. Tanggal/jam

Tulis tanggal dan pukul berapa saat ditemukan data.b. SOAP

60

S (Subyektif) :O (Obyektif) :A (Analisa) :

P (Planning) :

adalah data subyektifadalah data obyektifadalah menganalisa dari data subyektif dan data obyektif, apakah sesuai dengan diagnosa yang sudah ditetapkan, ada perubahan diagnosa atau temuan diagnosa baru.Tulis rencana keperawatan sesuai dengan analisa, apakah rencana dari diagnosa yang telah ditetapkan ada :

- Perubahan rencana- Pengurangan rencana.- Penegasan rencana.

c. Tanggal/jamTulis tanggal, pukul berapa dilaksanakan tindakan keperawatan.

d. I (Implementasi)- Tulis segera tindakan-tindakan yang telah dikerjakan pada

setiap shift jaga sesuai dengan planning.- Tulis juga hasil tindakan dan respon pasien (evaluasi

proses)

e. E.RE (Evaluasi) :

R (Revisi) :

adalah hasil yang dicocokkan dengan tujuan, dapat berupa data subyektif/obyektif atau kesimpulan dari tujuan tercapai atau tujuan belum tercapai.Revisi dapat berupa

- Revisi diagnosa- Revisi tujuan.- Revisi rencana.

f. Paraf perawatCantumkan paraf perawat untuk setiap kali mendokumentasikan catatan perkembangan. Ketua tim mencantumkan paraf di samping paraf perawat sebagai bukti telah mengoreksi dan melengkapi.

Sistem Pendokumentasiannya adalah :- SOAP ditulis setiap pagi hari pukul 07.00-08.00 WIB

sebelum melakukan pekerjaan oleh ketua tim.- SO ditulis secara insidentil apabila ada masalah baru oleh

perawat yang bertugas saat itu, (dilanjutkan penulisan diagnosa keperawatan sampai perencanaan di dalam format rekam asuhan keperawatan Diagnosa, Perencanaan, Implementasi, Evaluasi).

61

4. REKAM RESUME PESIEN PULANGa. Dirawat sejakb. Sampai denganc. Diagnosa medisd. Status pulange. Keadaan umum

Saat pulangf. Suhu, nadi, TD,

pernafasan, kesadaran, BB

g. Pasien dirujukh. Alat bantu yang

masih terpasangi. Mobilisasi saat pulangj. Masalah keperawatank. Tindakan

keperawatan

l. Masalah keperawatan yang perlu ditindak-lanjuti dirumah

m. Penyuluhan kesehatan

n. Pasien/keluarga mengerti

o. Pasien dapat men-demonstrasikan

p. Mencocokkan gelang bayi dengan ibu

q. Disaksikan orang tuar. Obat yang dibawa

pulangs. Hasil pemeriksaan

yang dibawa pulangt. Surat istirahat, Surat

kontrol,Surat rujukan, Surat kelahiran, Kartu imunisasi

u. Pulang ke alamatv. Nama penjemputw. Hubungan

:Tulis tanggal masuk RS:Tulis tanggal keluar RS:Tulis diagnosa medis terakhirsaat pulang.:Beri tanda pada kotak yang sesuai.:Beri tanda pada kotak yang sesuai.

:Tulis suhu,nadi,tekanan darah, pernafasan, kesadaran, BB pada hari dan tanggal yang sama dengan pasien pulang:Beri tanda pada kotak yang sesuai.:Beri tanda pada kotak yang sesuai.:Beri tanda pada kotak alat bantu yang sesuai:Beri tanda pada kotak yang sesuai.:Tulis seluruh masalah keperawatan selama dirawat:Tulis poin-poin besar tindakan keperawatan selama dirawat.

:Tulis seluruh masalah yang masih ada yang masih perlu tindak lanjut dirumah:Beri tanda pada kotak sesuai dengan penyuluhan yang anda lakukan.

:Beri tanda pada ya atau tidak.

:Tulis apa yang didemonstrasikan pasien /keluarga

:Beri tanda pada ya atau tidak.:Beri tanda pada ya atau tidak.

:Tulis nama dan jumlah obat yang dibawa pulang

:Tulis seluruh hasil pemeriksaan yang dibawa pulang

:Beri tanda pada ya untuk setiap surat yang dibawa pulang.:Tulis alamat pasien dengan jelas.:Tulis nama orang yang menjemput/mengantar.

62

x. Tanggal , pukuly. Perawat, kepala

ruangz. Tanda tangan

pasien/keluarga

:Tulis hubungan penjemput dengan pasien.:Tulis tanggal dan pukul berapa pasien pulang.:Cantumkan nama dan tanda tangan perawat yang memulangkan yang diketahui ka ruang.:Cantumkan nama dan tanda tangan pasien atau keluarga yang menjemput.

BAB VIALUR REKAM KEPERAWATAN PASIEN MASUK SAMPAI KELUAR

1. Pasien masuk melalui IGD atau Poliklinik disertai rekam keperawatan dari IGD atau poliklinik yang sudah diisi lengkap.

2. Pasien mask ke ruang rawat inap dilengkapi rekam keperawatan rawat inap mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan catatan perkembangan serta resume keperawatan.

3. Pasien pindah ke ruang lain disertakan seluruh rekam keperawatan dari ruang sebelumnya untuk dilanjutkan catatan perkembangannya.

4. Pasien pulang, rekam keperawatan dilengkapi sampai resume keperawatan.

5. Rekam Keperawatan pasien harus sudah kembali ke RM maksimal 2 X 24 jam setelah pasien pulang, pulang paksa / APS, rujuk atau meninggal

63

BAB VIIPENUTUP

Demikian petunjuk teknis pendokumentasian penerapan standar asuhan keperawatan RSUD Kabupaten Rembang ini dibuat untuk digunakan sebagai pedoman dalam melakanakan asuhan keperawatan.

Dengan adanya buku petunjuk teknis ini diharapkan adanya persamaan persepsi dan keseragaman dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan, yang pada akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan di RSUD Kabupaten Rembang.

64

Documents

pedoman askep