BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : By. R.O

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 2 Hari

Alamat : Dusun Baru Korong Kasang Batang Anai

Di rawat pada : Tanggal 19 September 2015

ANAMNESA

Autoanamnessa dan Alloanamnesa (oleh ibu kandung pasien)

Keluhan Utama : NBBLR (Neonatus Berat Badan Lahir Rendah) 1800 gram

PBL 44 cm

Riwayat Penyakit Sekarang :

- NBBLR 1800 gram, PBL 44 cm, lahir spontan, ditolong dokter, A/S 6/8

- Demam tidak ada, kejang tidak ada

- Sesak nafas tidak ada, kebiruan tidak ada

- Muntah tidak ada

- Injeksi vitamin K sudah diberikan

- Bayi belum diberi minum, mekonium dan buang air kecil belum keluar.

- Riwayat demam ada saat usia kehamilan 6 bulan, tidak tinggi, berobat ke

bidan.

- Riwayat ibu nyeri buang air kecil saat hamil tidak ada

- Riwayat ibu keputihan, gatal dan berbau ada sejak 1 bulan menjelang

persalinan, keputihan tidak diobati.

Pemeriksaan fisik:

Keadaan Umum: Cukup aktif

Berat Badan Lahir: 1800 gram

Frekuensi jantung: 150x/menit

1

Frekuensi nafas: 48x/menit

Panjang badan: 44 cm

Sianosis: tidak ada

Ikterus: tidak ada

Suhu: 36,70 C

Kepala:- jejas persalinan tidak ada

- Ubun-ubun besar: 1 x 1 cm

- Ubun- ubun kecil 0,5 x 0,5 cm

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga: Tidak ditemukan kelainan

Hidung: Nafas cuping hidung tidak ada

Mulut: Sianosis sirkumoral tidak ada

Leher: tidak ditemukan kelainan

Thoraks:

- bentuk: Normochest, retraksi tidak ada

- Jantung: irama teratur, bising tidak ada

- Paru: Bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

Abdomen:

- Permukaan: datar

- Hepar: ¼ x ¼

- Limpa: tidak teraba

- Tali pusat: Segar

Umbilikus: tidak hiperemis, tidak berbau

Ektremitas:

- Atas: Akral hangat, CRT< 2 detik

- Bawah: Akral hangat, CRT< 2 detik

Kulit: teraba hangat

Anus: Ada

Tulang-tulang: tidak ditemukan kelainan

Reflek Neonatal:

2

- Moro: Positif

- Rooting: Positif

- Isap: positif

- Pegang: Positif

Ukuran:

Lingkaran Kepala: 30 cm

Lingkaran dada: 25 cm

Lingkaran Perut: 27 cm

Panjang lengan: 17 cm

Panjang kaki: 15 cm

Kepala - simpisis: 25 cm

Simpisis – kaki: 19 cm

Riwayat Kelahiran :

Lahir di : rumah sakit, ditolong oleh : dokter

Berapa bulan dalam kandungan : 8 bulan

Jenis partus : Spontan, langsung menangis

Ibu PEB + gamelli, keadaan jernih

PENATALAKSANAAN :

3