PGS.TS Cao Phi Phong

2017

1. Viêm tủy thị thần kinh là gì? phân biệt viêm tủy thị thần

kinh (NMO) và rối loạn viêm tủy thị thần kinh mở rộng

(NMOSD)?

2. Cơ chế bệnh sinh:

- vùng cơ thể liên hệ NMO?

- cái gì xảy ra trong NMO?

- cái gì mong đợi ?

3. Chẩn đoán NMO

- tiêu chuẩn chẩn đoán 2014?

- các test chẩn đoán NMO:

4. Điều trị nội khoa NMO

5, Nhận thức về tái phát? sự phục hồi sau tái phát?

NMO/NMOSD ?

(lúng túng)

( hoang mang) (mất định hướng)

(không rõ)

(lẫn lộn)

( mất)

(không chắc)

1. NMO, NMOSD là gì ?

Neuromyelitis Optica (NMO) (còn gọi Devic’s disease)

NMO là bệnh tự miễn thần kinh: viêm nhiễm tấn công

(tái phát) cả tk thị giác (optic neuritis) và tủy sống

(transverse myelitis).

Một vài trường hợp ảnh hưởng thân não

Hầu hết (60-80%) có kháng thể kháng aquaporin 4

(AQP4), nguyên nhân bệnh

.

Mô tả một ca bệnh thần kinh thị hai bên đơn pha

(monophasic) và viêm tủy xảy ra liên tiếp nhau

Neuromyelitis optica (NMO): severe inflammatory

demyelinating disease

Predominantly affects the optic nerve and spinal cord

Discovery of a specific serum marker for NMO in 2004,

and its subsequent identification as an antibody to

aquaporin-4 (AQP-4), various methods have been

developed to test for the antibodies in patients sera

Neuromyelitis Optica sửa đổi

• Năm 1999, Wingerchuk, et. al., báo cáo 71 ca từ Mayo clinic và định nghĩa NMO là rối loạn tái phát với viêm tủy cắt ngang lan rộng theo chiều dọc và MRI não bình thường (longitudinally extensive transverse myelitis -LETM)

Rối loạn NMO mở rộng

(NMO spectrum disorders)

NMO: hạn chế thần kinh thị và tủy sống Tuy nhiên từ khi Dr Vanda Lennon, Mayo clinic khám

phá ra kháng thể aquaporin-4(AQP4) phân loại rộng

hơn gọi NMOSD bao gồm bn:

- Đơn độc hay tái phát viêm thị thần kinh test dương tính

AQP4-IgG

- Đơn độc hay tái phát đợt viêm tủy test dương tính AQP4-

IgG

Nhận thức hiện nay rối loạn NMO mở rộng ( (NMOSD)

Thuật ngữ, NMO spectrum disorders (NMOSD), các thể rối

loạn đặc biệt bao gồm :

•recurrent optic neuritis

•relapsing transverse myelitis

•encephalitic, thường ở trẻ em

•brainstem disorders: bao gồm hiccup kháng trị và nausea,

hay vomiting và hypothalamic disorders (SIADH)

Định nghĩa NMO Two Absolute criteria:

1) Optic Neuritis

2) Transverse Myelitis

And at least 2 of 3 supportive criteria

1) Presence of continuous spinal cord MRI lesion extending over three

or more vertebral segments.

2) MRI brain not satisfying diagnostic criteria for Multiple Sclerosis.

3) Aquaporin-4 antibody present in serum.

NMO Spectrum Disorder Optic neuritis OR Transverse myelitis

AND presence of aquaporin- 4 antibodies in blood

Triệu chứng, test chẩn đoán và điều trị NMO và NMOSD rất giống nhau

hay tương tự và thường gọi chung là NMOSD

NMO bệnh hiếm gặp, rất ít nghiên cứu cộng đồng

Châu Âu 1/100.000 dân

Nhiều hơn châu Á, giảm châu Phi

Gặp mọi lứa tuổi cả trẻ em

Thường găp ở phụ nữ hơn nam giới (tỉ lệ: 5/1)

7-30%

36%

48%

6-23%

1.5%

15%

27%

1.5%

Dịch tễ học

Chẩn đoán: chủng tộc

Mealy MA. Arch Neurol. 2012 Sep;69(9):1176‐80..

Chẩn đoán: tuổi, giới

Mealy MA. Arch Neurol. 2012 Sep;69(9):1176‐80.

Ai có nguy cơ NMO?

NMO không di truyền

Có thể găp ở bệnh tự miễn khác đặc biệt lupus và thyroiditis

Không lây nhiễm

aquaporin-4 antibodies in neuromyelitis optica

Tại sao con người bị NMO?

• Không một ai biết ?

• Tại sao ưu thế giới hạn hai khu vực này vẫn còn bí ẩn

“Có thể protein duy nhất trong cấu trúc này hay mạch

máu trong vùng này, làm chúng tổn thương”

Neuromyelitis optica (NMO): viêm nhiễm hệ thần kinh hiếm gặp, ưu thế

ở thị thần kinh và tủy sống

Các phát hiện gần đây trong huyết thanh đề nghị NMO là bệnh riêng biệt

hơn là một nhánh của MS

NMO, tìm thấy kháng thể trong huyết thanh: NMO-IgG, đặc điểm kết nối

vi mạch trong não, màng nuôi và khoảng Virchow-Robin

(cerebral microvessels, pia mater and Virchow–Robin spaces).

Đích chính kháng nguyên cho phản ứng miễn dịch này là Aquaporin

4(AQP4). Kháng thể có độ chuyên biệt cao trong NMO và cũng tìm thấy bn

viêm tủy cắt ngang kéo dài theo chiều dọc (longitudinally extensive

transverse myelitis without optic neuritis), vài ca là nghỉ là tiền NMO.

Antibody-mediated pathogenesis của NMO cung cấp qua

nhiều nghiên cứu quan sát, bao gồm:

+ đặc điểm kháng thể AQP4,

+ bệnh lý NMO riêng biệt- bao gồm IgG và lắng động bổ thể (complement deposition)

+ mất AQP4 trong tổn thương tủy sống

+ và sự gia tăng bằng chứng kết quả ích lợi giảm B-cell và

thay huyết tương

Tuy nhiên bệnh sinh vẫn còn chưa rõ

Hệ thần kinh

+ Tế bào thần kinh(neurons) và tế bào

chuyên biệt (glial cells)

+ Astrocyte giữ vai trò quan trọng NMO

+ Hệ thần kinh phối hợp tất cả hoạt động:

memory, language, vision, mobility và

sensation

+ Hệ thần kinh trung ương và ngoại biên

Hệ TKTƯ gồm não và tủy sống Vùng ảnh hưởng chính: thần

kinh thị, tủy sống

Dẫn truyền thần kinh (Nerve conduction)

Neurons gởi tín hiệu đến tế bào khác qua sợi

trục(axons), thường bao bởi màng mỡ gọi bao myelin

(myelin sheath) bảo vệ và giúp xung thần kinh di chuyển

nhanh hơn

Axons cho phép hệ thần kinh thu được tín hiệu và

thông tin xung quanh và chuyển về não

Hàng rào máu não(Blood-brain barrier (BBB))

BBB tách riêng máu và hệ tktư. Hàng rào tồn tại trong tất cả mạch máu

rất nhỏ(mao mạch) trong hệ tktư.

BBB ngăn ngừa chất không mong muốn vào hệ thần kinh, chỉ cho chất

như oxy, glucose, nước đi qua. Trong vài trường hợp bất thường, BBB rò

rỉ vài nơi và ảnh hưởng chức năng, một số chất như một vài tế bào máu

vào hệ tktư…

Astrocyte

Brain capillary endothelial cell

Blood-brain barrier

The blood brain barrier –

regulating what comes into,

and goes out of the CNS

Sao bào (Astrocytes)

Tìm thấy trong tất cả hệ tktư, có vị trí và vai trò đặc biệt

trong BBB, giúp duy trì BBB, sao bào có vai trò sắp xếp

quan trọng trong não. Chúng làm việc với tb khác giúp làm

mới và hàn gắn myelin trong hệ tktư

Astrocytes cũng góp phần vào dòng chảy của nước trong

hệ tktư. Để làm việc này, astrocytes có nhiều lỗ trống trên

bề mặt cho nước vào trong tế bào và được biết như:

“aquaporin-4 (AQP4) water channel.”

Trong MNO, kháng thể trong máu tấn công AQP4 trên

astrocytes và ảnh hưởng chức năng của nó

Tế bào hệ thần kinh trung ương

ươngtrunCells of the central

nervous system

Nơ-ron

Tế bào tk đệm ít nhánh

Vi thần kinh đệm

Sao bào

Mao mạch

Hệ thống miễn dịch (The immune system)

NMO phát triển do sự thiếu soát hệ thống miễn dịch. Hệ

thống miễn dịch bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm trùng và tạo

thành bởi bạch cầu, hạch lympho, lách, tủy xương (hầu hết

tế bào máu được thành lập ở đây)

Hệ thống miễn dịch phòng ngừa nhiễm trùng và viruses, đặc

biệt bạch cầu sản xuất kháng thể tấn công và tiêu hủy vi

trùng và viruses. Các kháng thể này cũng nhận diện và

chống lại khi gặp bất thình lình

Khi hệ thống miễn dịch không đầy đủ chức năng, tế bào

bạch cầu có thể sản xuất kháng thể tấn công phần khỏe

mạnh của cơ thể: autoimmune disease, có thể ảnh hưởng

bất cứ phần nào cơ thể

Trong NMO hầu hết bn có kháng thể chống lại protein bình

thường aquporin 4 lưu thông trong máu

.

Aquaporin-4 Antibody

Inflammation và demyelination trong NMO

Viêm nhiễm hệ tktư tương tự viêm nhiễm bất cứ nơi nào

trong cơ thể

Trong NMO chất gây hại là AQP4 antibodies sản xuất bởi

hệ thống miễn dịch

Nếu AQP4 antibodies qua hàng rào máu não và xâm

nhập hệ tktư, chúng sẽ tấn công AQP4 trên astrocytes,

nguyên nhân bạch cầu trong máu tấn công astrocytes. BC

phóng thích hóa chất gây viêm nhiễm xung quanh

astrocytes ảnh hưởng và làm tổn thương

Khi AQP4 antibodies tấn công hệ tktư, gây tổn thương

bao myelin bảo vệ thần kinh: hủy myelin

Kết hợp viêm nhiễm và hủy myelin gây tổn thương

nặng nề hệ tktư trong NMO, tuy nhiên có thể hồi phục nếu

khởi đầu điều trị sớm và đúng

Nơ-ron bình thường, các thông tin dẫn truyền bình thường , khi mất

myelin các thông bị cắt đức hay gián đoạn không hoàn toàn

Viêm thị thần kinh (Optic Neuritis (ON))

Trong NMO, optic neuritis thường

một bên, đôi khi ảnh hưởng cả 2

mắt cùng lúc.

ON gây rối loạn thị giác như nhìn

mờ, mù màu, ảnh hưởng thị

trường trung tâm hay ngoại vi, đôi

khi mất hoàn toàn. Thường đau

quanh và sau mắt, đặc biệt khi cử

động mắt

Đường thị giác trong hệ tktư

Viêm tủy cắt ngang (Transverse Myelitis (TM))

Viêm tủy cắt ngang tủy sống:

transverse myelitis (TM).

TM trong NMO ảnh hưởng vùng

dài(longitudinally extensive), thường kéo

dài trên 3 đốt sống

TM ảnh hưởng khác nhau trên mỗi cá

nhân và tùy thuộc vùng tổn thương

Triệu chứng năng tùy thuộc mức độ

viêm nhiễm, chức năng dưới nơi tổn

thương không hoàn toàn, có thể không

đều(“patchy”.). Triệu chứng có thể vài giờ

hay từ từ trên một tuần

Não và thân não

Ít bị ảnh hưởng trong NMO

Triệu chứng phối hợp trong đợt tấn công thân não: nấc cụt

kéo dài (prolonged hiccoughs ), nôn, buồn nôn và chóng mặt

Não và thân não ít ảnh hưởng trong NMO

NMO – what to expect ?

(mong đợi gì?)

Khởi đầu NMO thường tự phát

Bệnh khởi phát nhanh (vài giờ hay vài ngày từ triệu chứng

đầu tiên đến khi nặng nhất), hiếm khi trên vài tuần

Triệu chứng tương ứng vùng bị ảnh hưởng, hầu hết viêm

thị thần kinh và viêm tủy cắt ngang, một số trường hợp cả 2

mắt và tủy sống ảnh hưởng nhiều hơn hay ít xảy ra đồng thời

Một số bn buồn nôn, nôn và nấc cụt xảy ra trước nhiều

ngày hay vài tuần trước triệu chứng mắt và yếu chi

Tuy nhiên các triệu chứng này điều trị được và hầu hết

bn cải thiện rõ ràng sau điều trị

Mức độ cải thiện tùy thuộc các yếu tố sau

+ độ nặng các thiếu hụt thần kinh

+ thời gian giữa tái phát/tấn công và khởi đầu điều trị (the

quicker the better)

+ hiệu quả điều trị hổ trợ như vật lý trị liệu

Sau đợt tấn công đầu tiên, một vài bn còn ổn định, không

có đợt tái phát thêm vào trong thời gian dài hay ngay cả

không rõ ràng, khuyến cáo dùng thuốc phòng ngừa đợt tấn

công

Tuy nhiên bn khác có thể thấy bệnh tái hoạt động và tái

phát khoảng cách thay đổi(vài tháng hay vài năm). Tỉ lệ và độ

nặng tái phát có thể điều trị bằng điều chỉnh thuốc như tăng

liều hay thay đổi thuốc

Thường NMO có khuynh hướng tái phát, 75% bn NMO với

AQP4 antibodies có đợt tái phát cả triệu chứng mới và củ

BN NMO dấu thần kinh thường không giảm từ từ rõ ràng

giữa đợt tấn công. Thiếu hụt thần kinh cải thiện theo thời gian

ở bn không có đợt tấn công trong thời gian dài

Tàn phế dồn lại (cumulative disability), BN có khuynh

hướng xấu đi nếu lập lại đợt tấn công

1.Tiêu chuẩn chẩn đoán

2. Cân lâm sàng: MRI, Aquaporin 4 antibody

Diagnostic Criteria for Neuromyelitis Optica 2014

Brian G. Weinshenker, MD, FRCP(C)

NMO Criteria (2006)

Transverse myelitis và optic neuritis

Ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn phụ sau

đây:

1) MRI brain negative/nondiagnostic MS

2) MRI spinal cord lesion extending over

≥3 vertebral segments (LETM)

3) NMO-IgG seropositivity

1. Optic neuritis

2. Acute myelitis

3. Và ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn phụ:

a. Sang thương tủy sống kéo dài (Longitudinally extensive spinal cord lesion)

b. MRI não không có xơ cứng nhiều chổ (Non‐MS (multiple sclerosis) brain MRI)

c. Kháng thể NMO dương tính (NMO‐IgG seropositivity)

Wingerchuk et al. Neurology. 2006

1. Optic neuritis hay acute myelitis

2. NMO‐IgG seropositivity

Why are current diagnostic criteria

inadequate in 2014? (tại sao tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay không thích nghi

trong năm 2014)

Discovery of NMO

+ IgG NMO can be recognized reliably at an earlier point

Limited versions of NMO

+ recurrent myelitis or recurrent optic neuritis

Brain lesions may occur

+ may be the presenting manifestations

+ may be highly suggestive or diagnostic

Co-association of other autoimmune conditions:

+ Do they exclude NMO?

1. Độ tin cây NMO-IgG

2. Hạn chế ấn bản NMO viêm tủy, thị thần kinh tái phát

3. Tổn thương ở não

4. Phối hợp bệnh tự miễn khác

International Panel for NMO Diagnosis (IPND)

Convened October, 2011

Co-chairs: Dean Wingerchuk

Brian Weinshenker

Overall objective: To revise NMO diagnostic criteria to reflect

advances in: Clinical and radiological spectrum

Serological testing

Hội thảo quốc tế chẩn đoán NMO

+ 18 members from 9 countries

+ 6 Working Groups: Specific charges relevant to NMO diagnosis

Initial IPND Consensus Principles

• Clinical diagnosis

+ AQP4 antibodies

Not sufficient

- False positives

- Population-based study of MS-like illness: clinical NMO

0.2%; CBA+ 0.3%; ELISA+ 0.7% (Pittock et al. 2014 JAMA

Neurol.doi:10.1001/jamaneurol.2014.1581)

Not required Differences between seronegative and seropositive

poorly defined

• Use best available evidence and panel consensus

Đồng thuận

Results:

Nomenclature (danh pháp)

• NMOSD: unified term

• Stratified by serostatus - NMOSD with AQP4-IgG

- NMOSD without AQP4-IgG (or testing unavailable)

- Allows for future revisions

( e.g. discovery and validation of other antibodies associated

with NMOSD clinical phenotype)

Revised Diagnostic Criteria:

NMOSD with AQP4-IgG

Requirements

• At least 1 core clinical characteristic

• Positive test for AQP4-IgG

• No better explanation Clinical and

MRI red flags

Core Clinical

Characteristics

• Optic neuritis

• Acute myelitis

• Area postrema syndrome:

nausea/vomiting/hiccups

• Other brain stem syndrome

• Symptomatic narcolepsy or

acute diencephalic syndrome with

MRI lesion(s)

• Symptomatic cerebral syndrome

with MRI lesion(s)

Revised Diagnostic Criteria:

NMOSD without AQP4-Ig (or unavailable)

At least 2 core clinical characteristics all satisfying:

- 1 of ON, myelitis, or area postrema syndrome

- Dissemination in space

+ Isolated recurrent ON or recurrent TM do not qualify

- Additional MRI requirements

+ AP syndrome: dorsal medulla lesion

+ Myelitis: LETM

+ ON: normal brain MRI OR >1/2 ON OR chiasm lesion

- Negative test(s) for AQP4-IgG using best available assay, or

testing unavailable

No better explanation for the clinical syndrome

The area postrema is a medullary structure in the brain that controls

vomiting. Its privileged location in the brain also allows the area

postrema to play a vital role in the control of autonomic functions by

the central nervous system (vị trí đặc quyền trong não)

ON and Spinal Cord MRI Lesions

Area Postrema/Dorsal Medulla MRI Lesions

Diencephalic MRI Lesions

Cerebral MRI Lesions

Red Flags:

Clinical and Laboratory

Clinical course/lab more typical of MS or other pathology

- Progressive course: chiều hướng tiến triển

- Rapid nadir (infarction): tình trạng tồi tệ nhanh

- Continual worsening more than 4 weeks from onset

- Partial TM without LETM

- CSF oligoclonal bands

Comorbidity, established or suspected, that mimics NMOSD

- Sarcoidosis

- Cancer (lymphoma or CRMP-5 associated ON/myelopathy)

- Infection with potential neurologic involvement (e.g., HIV, syphilis)

Red Flags:

Radiology

Brain

“MS-typical” lesions

- “Dawson’s fingers”

- adjacent to lateral ventricle

temporal lobe

- Juxtacortical lesion(s-)

- Cortical lesion(s)

Suspicious of other pathology

- Lesion(s) with persistent (>3

months) gadolinium enhancement

Spinal Cord

MS-typical - Short cord lesion(s)

- Predominantly (>70%) peripheral

cord on axial T2

- Asymptomatic cord lesion(s)

- Diffuse, indistinct T2 signal

change (longstanding or progressive

MS)

Suspicious of other pathology

- Persistent (>3 months) gadolinium

enhancement

- “Tractopathy” (e.g., paraneoplastic

disorder)

Pediatric NMOSD

tiêu chuẩn giống như NMOSD người lớn

Cẩn thận:

LETM trong pediatric MS

Greater incidence of cerebral presentations

(gặp nhiều triệu chứng ở não)

Tóm tắt

NMOSD thống nhất thuận ngữ cho NMO/NMOSD

AQP4-IgG Seropositive:

đòi hỏi ít nhất 1 trong 6 lõi đặc điểm lâm sàng (Requires at least 1 of the 6 core clinical characteristics)

AQP4-IgG Seronegative or Unavailable:

ít nhất 2 lõi đặc điểm lâm sàng (At least 2 core clinical characteristics)

+ 1 must be ON, acute myelitis or area postrema syndrome

+ MRI support

+ Dissemination in space

CHẨN ĐOÁN NMO NHIỀU HƠN

Longitudinally extensive TM

Permanent CNS destruction

CSF WBC > 50/cc Other autoantibodies (e.g.,

SS-A) NMO-IgG seropositive MRI brain “non-

symptomatic”

CHẨN ĐOÁN MS NHIỀU HƠN

Small, sensory, white matter TM

Recovers quickly Oligoclonal bands Normal labs NMO-IgG seronegative Typical MS pattern

Thường do BS thần kinh hỏi bệnh sử và thăm khám

1. Vấn đề thần kinh hiện nay

2. Triệu chứng cơ năng thần kinh trước đó

3. Triệu thần kinh thực thể bất thường trước đó

“Xem xét biểu hiện bệnh tự miễn ảnh hưởng cơ quan khác.

Tiếp theo phân tích các xét nghiệm chuyên biệt để chẩn đoán

NMO”

Magnetic Resonance Imaging

(MRI) of brain and spinal cord

An MRI with green line highlighting the transverse myelitis stretching

over numerous vertebral segments

> 17.6 mm

Sensitivity = 80.8%

Specificity = 76.9%

Mealy, et al. JNS. In press

xét nghiêm máu AQP4 antibodies và các kháng thể tự

miễn khác

sự hiện diện aquaporin-4 antibodies có độ chuyên biệt

cao trong chẩn đoán NMO , NMOSD

20-40% có aquaporin-4 antibodies âm tính

Cerebral Spinal Fluid (CSF) có hiện tượng viêm nhiễm

- Visual Acuity Tests

- Visual Field Tests.

- Ishihara Test Test hàng loạt 16 hình, phát hiện thay đổi nhỏ

màu sắc

- Optical Coherence Tomography (OCT) Đo độ dày của sợi thần kinh trong tk thị, dùng

trong nghiên cứu

- Visual Evoked Potential (VEP)

Neuromyelitis optica (NMO) cần phân biệt:

Multiple Sclerosis (MS) – MS điều kiện tự miễn hệ TKTƯ

Transverse Myelitis (TM) - một cơn myelitis riêng rẽ không

có AQP4 antibodies

Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) – điều kiện

cấp (short term) ảnh hưởng não và tủy sống và không lập lại.

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) – điều kiện tự miễn

có thể gây viêm nhiễm trong nhiều cơ quan và các phần cơ

thể như khớp, da, thận

Virus induced inflammation – inflammation do siêu vi trùng

Nhận ra sự tái phát và làm gì?

Tái phát hay cơn tấn công NMO xảy ra khi;

viêm nhiễm trong hệ thần kinh

Trong NMO xảy ra ở tk thị và tủy sống

viêm nhiễm gây triệu chứng mới hay triệu chứng tái phát

Tại sao tái phát xảy ra?

chưa biết nguyên nhân nào gây tái phát.

thường không tiên đoán

đôi khi có thể do nhiễm trùng hay stress

Triệu chứng tái phát.

bn NMO, tái phát thường cả tk thị và tủy sống

Optic neuritis

Khi tk thị tái phát gây rối loạn thị giác, thường vài giờ hay

vài ngày, triệu chứng vào buổi sáng thức dậy.

Đau mắt khi nhìn, phía sau mắt, có thể kéo dài vài ngày,

mù màu, những đợt nặng thị lực có thể mờ hay mất hoàn

toàn.

Đau nhói ngắn xung quanh mắt kéo dài ngắn vài giây hay

vài phút không giống tái phát. Nhiều bn NMO thay đổi thị

giác từng ngày

Viêm tủy cắt ngang

bn NMO có thể tái phát ở tủy sống, các triệu chứng:

+ yếu tay chân

+ bất thường cảm giác tê bì, châm chích tay chân, thân

+ đau vùng cổ, vai

+ rối loạn cơ vòng,

các triệu chứng có thể xảy ra riêng biệt hay kết hợp,

thường tiến triển trong nhiều giờ hay nhiều ngày

đáng kể nếu kéo dài trên 24 giờ

. Bn phải làm gì khi có tái phát ?

quan trong bn NMO tái phát cần đánh giá và

điều trị nhanh chóng

xin vui lòng theo hướng dẫn sau đây

+ nếu cảm thấy có sự tổn thương thị giác hay bất

cứ triệu chứng kể trên kéo dài hơn 24 giờ

“Please contact your NMO doctor Specialist”

VN ???

mỗi bn, mỗi tái phát sẽ có hình ảnh khác nhau và điều

trị tùy thuộc vào nhu cầu từng cá nhân

.

quan trọng là cần nhanh chóng đánh giá trong tái phát

và điều trị sớm có thể phòng ngừa tổn thương lâu dài

thời gian hồi phục chức năng sau khi tái phát có thể rất lớn

yếu tố quan trọng xem xét bất cứ triệu chứng mới hay xấu

đi kéo dài các triệu chứng tồn tại(trên 24 giờ) sẽ báo cáo với: NMO team, neurologist or general practitioner or NMO team for further

assessment.

đánh giá sớm và điều trị có thể cải thiện dự hậu và phục

hồi sau tái phát

Các triệu chứng kéo dài sau tái phát hồi phục như thế

nào ?

theo thời gian nhiều triệu chứng có thể hồi phục chức năng

triệu chứng cải thiện 2-6 tháng

tuy nhiên triệu chứng kéo dài như thay đổi thị lực, viêm tủy

cắt ngang có thể xảy ra

một số bn sẽ còn lại rất ít triệu chứng từ tái phát, người

khác nhiều hơn, độ nặng cũng sẽ khác biệt từng cá nhân

Triệu chứng có thể dùng thuốc và cải thiện lối sống hàng

ngày (‘lifestyle.’ )

thuốc không ngăn ngừa tái phát trong tương lai

ở đây không có thuốc đúng(no ‘right’ drug) khi đáp ứng

khác nhau với điều trị khác nhau

đau thần kinh (Neuropathic pain):

+ Thuốc đề nghị: amitriptyline, gabapentin, pregabalin và

carbamazepine

.

đau thụ thể (Nociceptive (musculoskeletal) pain): trong

NMO nguyên nhân áp suât đè trên khớp do thay đổi dáng đi

+ Thuốc đề nghị: paracetamol hay NSAID

Tăng trương lực cơ và co thắc(Increased muscle tone

and spasms arises): do tổn thương tủy sống ảnh hưởng

kiểm soát cơ

+ thuốc đề nghị:baclofen, tizanidine, gabapentin.

Co cứng cơ (Tonic spasms): đau do co thắc cơ từ vài

giây đến vài phút, có thể thường xuyên

+ điều trị hiện nay Gabapentin và Carbamazapine

Cứng khớp (Joint Stiffness): luyện tập thường giúp ích

Yếu cơ (Muscle weakness): không có thuốc cải thiện yếu

cơ, luyện tập ích lợi

Triệu chứng bàng quang: do rối loạn cơ vòng (urgency,

hesitancy, frequency and nocturia (passing urine at night) of micturition

and retention (unable to pass urine))

+ thuốc: oxybutynin hay solifenicin có thể giúp ích hay

learning intermittent self catheterisation,

Bón: do tổn thương tủy sống và bất động

+ nhuận trường, chế độ ăn nhiều chất xơ, nước(high fibre

diet and fluids ), abdominal massage

Sexual dysfunction

Osteoporosis (brittle bones) – do dùng steroid kéo dài

hay lack of weight-bearing activities

Depression – thay đổi lifestyle phối hợp biến chứng

NMO nguy cơ trầm cảm

Triệu chứng thị giác (Visual symptoms) – hiện nay chưa

có thuốc cải thiện chức năng thị giác sau đợt optic neuritis,

Có thể cải thiện rõ triêu chứng có trong nhiều năm?

+ rất ít xảy ra

+ sự thích nghi cơ thể:

(modifications in house, wheelchair etc) and lifestyle modifications

(change of job, moving to a single floor house) should be planned in

advance and money spent wisely rather than waiting for ‘miracles to

happen’ or trying out costly alternative medicines or exotic cures.)

+ “Living with NMO”

Hiện nay không xác định điều trị NMO, trọng

tâm điều trị :

a) Điều trị đợt tấn công cấp/tái phát

(Treating acute attacks/relapses)

b) Phòng ngừa tái phát

(Preventing relapses)

c) Điều trị triệu chứng sau tái phát (Treating the residual symptoms of the relapse)

• Currently Available (off-label):

– IV Methylprednisolone

– Plasma exchange

– Cyclophosphamide

– IVIG???

Greenberg, 2011

Điều trị cấp/tái phát

liều cao steroids, methylprednisolone (solumedrol)

Thường dùng trong tái phát:

+ Intravenously (through a vein) 1g daily for 3-5 days or

+ Orally (taken by mouth) 500mg-1g daily for 3-5 days,

+ Trong phối hợp intravenous và oral, tiếp tục dùng uống

trong nhiều tháng

Nếu steroids không giúp ích, tiếp theo ?

Khi đợt tấn công tiến triển, không đáp ứng steroid, có thể

xem xét chọn lựa

+ Plasma Exchange (PEX)

Mục tiêu lấy ra APQ4 antibodies trong máu

+ Immunoglobulins (IVIg)

Immunoglobulin mục đích ức chế viêm nhiễm và giảm kháng

thể trong máu

Phòng ngừa tái phát (Preventing relapses)

Mục đích điều trị NMO là giảm và phòng ngừa tái phát

Immunotherapies ( steroid prednisolone)

. Thêm vào azathioprine, methotrexate hay mycophenolate

cho phép giảm steroids.

Khi điều trị ức chế hệ thống miễn dịch, nguy cơ cao nhiễm

trùng, theo dõi công thức máu, chức năng gan, thận

Liều thấp steroid lâu dài (Low dose long term steroids)

Steroids là immunosuppressants tốt. Sau khi chẩn đoán

NMO, steroid dùng cho đến khi thay thế điều trị khác

(thí dụ azathioprine có thể 3-6 tháng có hiệu quả). Trong

nhiều bn tái phát có thể xảy ra ngay khi giảm từ từ steroids,

thường dùng liều thấp trong thời gian dài, đòi hỏi liều duy trì

Điều tri lâu dài chú ý tác dụng phụ: weight gain, acne,

indigestion, cataracts, osteoporosis (thinning of the bones),

deterioration of the head of the thigh bone and diabetes

.

Bổ sung antacid (omperazole, lansoprazole) và bone

protection (alendroic acid và calcium supplements).

Có thể điều trị thêm (Further treatments available)

nếu điều trị trong nhóm đầu tiên không thuyên giảm, có

thể cố gắng điều trị nhóm 2 (‘second line’ )

nhóm này ức chế miễn dịch manh hơn điều trị cơ bản

phần lớn thuốc hiệu quả nhiều hơn, nguy cơ tác dụng

phụ cao hơn

Rituximab

This is an intravenous medication, given in a course of 2 infusions 2

weeks apart, followed by a 6 month break until the next course. As

with many of the NMO treatments, it works by reducing the number

of cells that produce the harmful AQP4 antibodies in the blood

Patient receiving an intravenous infusion of Rituximab

Mitoxantrone

This is a treatment that also aims to reduce the activity of the

immune system, thereby reducing the number of antibodies in

circulation. It is also commonly used in cancer treatment.

Cyclophosphamide

This is another well established chemotherapy that suppresses

the immune system. There is very little evidence for its use in

NMO.

However NMO response to most treatments currently in use for MS, is often unsatisfactory.(thuốc điều trị MS hiện nay hầu hết đáp ứng bn NMO, tuy nhiên không an toàn……)

Rất ít nghiên cứu cho thấy hiệu quả các phương pháp

điều trị bổ sung

Complementary therapies can be used to target a specific

physical, mental, emotional or spiritual problem, or as a

preventative measure or purely for relaxation, and may

increase your feeling of well-being.

Reflexology, Massage, Reiki or Acupuncture may improve

relaxation, sleep patterns, relieve pain or reduce stress and

tension.

NMO is a very rare condition, as such a lot of the research

and clinical trials in to the condition and future treatments

are carried out at specialist centres like the John Radcliffe

and Walton Centre.

Your local NMO team will be able to provide you with the

most up to date information on the ongoing trials and

research.

Levy M. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm.

2014 Apr 24;1(1):e5.

Acute Treatment of NMO:

Block complement

Acute Treatment of NMO:

Minimize BBB disruption

Three Phase III Trials in NMO!

(All preventive)

Dự hậu

• Có thể monophasic với một cơn và lui bệnh thường trực

tiếp theo.

• 85% bn có thể tái phát lập lại cơn tấn công transverse

myelitis hay optic neuritis

• Dạng tái phát: (usually weeks or months between the initial attacks

and better motor recovery after the initial transverse myelitis event)

• Tái phát sớm (55% of patients relapse in the first year, 90% in the

first 5 years)

• Bn có thể visual loss và/hay paralysis thường trực

1. NMO: bệnh mất myelin, gây hoại tử(necrosis) dây tk thị và tủy sống

2. Phối hợp bệnh tự miễn hệ thống hay cơ quan chuyên biệt (Lupus, Sjögren's syndrome, MG, Celiac etc).

3. Thường để lại hậu quả nghiêm trọng

4. Anti AQP4 Abs: test tất cả bn có triệu chứng NMO (optic neuritis and/or myelitis) cũng như malignant MS

(With or without other autoimmune diseases,with neoplasia,with atypical ADEM, with unique symptoms - intractable hiccups or vomiting, symptomatic narcolepsy, olfactory dysfunction and neuroendocrine dysfunctions)

Take home massages :

Cảm ơn sự theo dõi