ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMOTHORAXA.
PENGERTIANPneumothorax adalah keadaan terdapatnya udara atau gas
dalam rongga pleura (Slamet Surdjono, 2001 : 939)Pneumothoraks
adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura (DR.
Dr. Aru W. Sudoyo,Sp.PD, KHOM, 2006).Pneumotorax adalah keadaan
terdapatnya udara atau gas lain dalam kantong pkeura sebagai akibat
dari proses penyakit atau cedera.(Robbins dkk,2007)
B. ETIOLOGI Pneumotoraks dapat terjadi bila terjadi rupture pada
dinding paru,yang menyebabkan udara keluar dari paru dan masuk
kedalam rongga pleura.Pneumotoraks juga dapat terjadi bila terdapat
tusukan pada dinding dada sehingga udara luar masuk kedalam rongga
pleura.pnemotorak terjadi secara tiba-tiba (misalnya pada laki-laki
kurus yang menderita sindroma marfan) sebagai akibat trauma
dada,barotraumas pada paru,penyakit paru seperti emfisema,infeksi
akut,infeksi kronis (TBC) kerusakan paru akibat kistik
fibrosis,kanker,katamenial pneumotoraks (yang disebabkan oleh
endometriosis pada dinding paru (Mansjoer,2000).
C. KLASIFIKASIKlasifikasi pneumothoraks berdasarkan penyebabnya
dibagi sebagai berikut :
1. Pneumothoraks SpontanPneumothoraks spontan adalah setiap
pneumothoraks yang terjadi tiba-tiba tanpa adanya suatu penyebab
yang jelas.
2. Pneumothoraks Spontan Primer (PSP)Adalah suatu pneumothoraks
yang terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru mendasari sebelumnya,
umumnya pada individu sehat, dewasa muda, tidak berhubungan dengan
aktivitas fisis yang berat tetapi justru terjadu pada saat
istirahat dan sampai sekarang belum diketahui
penyebabnya.Pneumotoraks ini diduga disebabkan oleh pecahnya
kantung kecil berisi udara di dalam paru-paru yang disebut bleb
atau bulla. Penyakit ini paling sering menyerang pria berpostur
tinggi-kurus, usia 20-40 tahun. Faktor predisposisinya adalah
merokok sigaret dan riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.
3. Pneumothoraks Spontan Sekunder (PSS)Adalah suatu
pneumothoraks yang terjadi karena komplikasi dari penyakit paru
(misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis kistik,
tuberkulosis, batuk rejan,tuberkulosis paru, PPOK, asma bronkial
dsb). Pneumotoraks spontan sekunder
4. Pneumothoraks traumatikPneumothoraks traumatik adalah
pneumothoraks yang terjadi akibat suatu penetrasi kedalam rongga
pleura karena luka tusuk atau luka tembak atau
tusukan.Pneumothoraks traumatik juga ada 2 jenis yaitu :a)
Pneumothoraks traumatik bukan iatragenikAdalah pneumothoraks yang
terjadi karena jelas kecelakaan misalnya jajar dinding dada terbuka
/ tertutup.
b) Pneumothoraks traumatik iatragenikAdalah pneumothoraks yang
terjadi akibat tindakan medis. Penumothoraks jenis ini masih
dibedakan menjadi 2. pneumothoraks traumatik iatragenik aksidental
dan pneumothoraks traumatik iatrogenik arti fisial (deliberate)
5. Pneumotoraks karena tekananTerjadi jika paru-paru mendapatkan
tekanan berlebihan sehingga paru-parumengalami kolaps. Tekanan yang
berlebihan juga bisa menghalangi pemompaan darah oleh jantung
secara efektif sehingga terjadi syok.
D. PATOFLOWDIAGRAMPneumothorax Spontan SekunderAkibat pecahnya
bleb useralis atau bulla pleura dan sering berhubungan dengan
penyakit paru yang mendasarnya misalnya PPOK, asma bronkial,
pneumonia, tumor paru.
Robekan kantong udara dekatPleura useralis
Kerusakan apeks paru
Iscemia atau distensi lebih besar pada olveoliakibat tekanan
pleura
Bulla pada satu atau dua orang
Pecah
PneumothoraxSpontan Skunder
Berhubungandengan penyakit paru yangmendasarnya, misalnya
:-PPOK-Asma Bronkial-Pneumonia-Tumor paru
PreumotoraxSpontan Primer(Penyebabnyabelum diketahui)
Pneumothorax
E. MANIFESTASI KLINIK1. Sesak nafas2. Nyeri3. Batuk-batuk4.
Nafas tersengal-sengal5. Diaphoresis
F. KOMPLIKASI1. Atelektasis2. Infeksi3. Edema pulmonary4. Emboli
paru 5. Efusi pleura6. Empyema7. Emfisema8. Penebalan pleura
G. PENANGANANPenatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis
pneumotoraks yang dialami, derajat kolaps, berat ringannya gejala,
penyakit dasar dan penyulit yang terjadi saat pelaksanaan
pengobatan yang meliputi :
i. . Tindakan DekompresiMembuat hubungan antara rongga pleura
dengan lingkungan luar dengan cara: a. Menusukkan jarum melalui
dinding dada hingga masuk ke rongga pleura, dengan demikian tekanan
udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif.
Hal ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara
lainnya adalah melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui
tranfusion set.
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil :
Menggunakan pipa Water Sealed Drainage (WSD).Pipa khusus (kateter
thoraks) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantara
trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen) pemasukan pipa
plastic (kateter thoraks) dapat juga dilakukan melalui celah yang
telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari sela iga ke-4 pada
garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu, dapat
pula melalui sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah.
Selanjutnya, ujung selang plastik di dada dan pipa kaca WSD
dihubungkan melelui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca
yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air
supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan
tekanan tersebut. Pengisapan kontinu (continous suction).Pengisapan
dilakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif.
Pengisapan ini dilakukan dengan cara memberi tekanan negatif
sebesar 10-20 cm H2O. Tujuannya adalah agar paru cepat mengembang
dan segera terjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura
parietalis. Pencabutan drainApabila paru telah mengembang maksimal
dan tekana intrapleura sudah negatif kembali, drain dapat dicabut.
Sebelum dicabut, drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk
selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, drain dapat
dicabut.c. Tindakan bedahPembukaan dinding thoraks dengan cara
operasi, maka dapat dicari lubang yang menyebabkan terjadinya
pneumothoraks, lalu lubang tersebut dijahit,d. Pada pembedahan,
jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak
dapat mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau
dekortikasi.Pembedahan paru kembali bila ada bagian paru yang
mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru yang rusak,
sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat
dipertahankan kembali.
2. Penatalaksanaan Tambahana. Apabila terdapat proses lain di
paru, pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya, yaitu:
Terhadap proses TB paru, diberi OAT Untuk mencegah obstipasi dan
memperlancar defekasi, penderita dibei obat laksatif ringan, dengan
tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan terlalu
keras.b. Istirahat total` Klien dilarang melakukan kerja keras
(mengangkat barang), batuk, bersin terlalu keras dan mengejan.H.
PENGKAJIAN1. Anamnesisa. Identitas klien b. Keluhan utamaSesak
napas, nyeri disisi dada yang sakit c. RPSKeluhan sesak napas
sering kali datang mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri
da dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa
lebih nyeri pada gerakan pernapasan.Perlu dikaji apakah ada riwayat
trauma tajam/tumpul yang mengenai rongga dada (tertembus peluru,
tertusuk benda tajam, KLL, dll)d. RPDApakah klien pernah menderita
TB paru dimana sering terjadi pada pneumotoraks spontan.e.
RPKApakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang mungkin
menyebabkan pneumotoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dll.f.
PsikososialMeliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana
cara mengatasinya serta bagaimana prilaku klien pada tindakan yang
akan dilakukan terhadap dirinya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breathing) InspeksiPeningkatan usaha dan frekuensi
pernapasan serta penggunaan otot bantu pernapasan. Gerakan
pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal
pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (lebih
cembung disisi yang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan
sputum yang purulen. Trakhea dan jantung terdorong ke sisi yang
sehat. PalpasiTaktil fremitus menurun disisi yang sakit. Disamping
itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang
tertinggal pada dada yang sakit. Pada sisi yang sakit, ruang antar
iga bisa saja normal atau melebar. PerkusiSuara ketuk pada sisi
yang sakit hipersonor sampai timpani. Batas jantung terdorong ke
arahthoraks yang sehat apabila tekanan intrapleura tinggi.
AuskultasiSuara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang
sakit.
b. B2 (Blood)Perawat perlu memonitor dampak pneumothoraks pada
status kardiovaskular yang meliputi keadaan hemodinamik seperti
nadi, tekanan darah dan pengisian kapiler/CRT.
c. B3 (Brain)Pada inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji.
Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan GCS, apakah compos mentis,
samnolen atau koma.
d. B4 (Bladder)Pengukuran volume output urine berhubungan dengan
intake cairan. Perawat perlu memonitor adanya oliguri yang
merupakan tanda awal dari syok.
e. B5 (Bowel)Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami mual
dan muntah, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.
f. B6 (Bone)Pada trauma di rusuk dada, sering didapatkan adanya
kerusakan otot dan jaringan lunak dada sehingga meningkatkan risiko
infeksi. Klien sering dijumpai mengalami gangguan dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari disebabkan adanya sesak napas, kelemahan dan
keletihan fisik secara umum.
3. Diagnosa Keperawatan a) Pola napas tak efektif b/d : Gangguan
ekspansi paru sekunder terhadap: akumulasi
cairan(hidrotoraks/hemotoraks) / udara(pneumotoraks) dalam rongga
pleura, luka dada menghisap (sucking chest wound), flail chestb)
Kerusakan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar-kapiler,
edema pulmonal, emboli paru Hipoventilasi, retensi CO2.c) Gangguan
rasa nyaman (peningkatan suhu) berhubungan dengan adanya peradangan
parenkim paru ditandai dengan pasien mengatakan badannya terasa
panas.d) Nyeri (akut) b/d cedera parenkim parue) Ansietas/ketakutan
b/d krisis situasional
I. RENCANA TINDDAKAN
No DxIntervensiRasional
1Beri penjelasan pada pasien tentang penyebab sesakBeri posisi
semi fowler.
Beri terapi oksigen sesuai kebutuhanMonitor TTV klienUntuk
menambah pengetahuan pada pasienMemaksimalkan ekspansi paruUntuk
mengurangi sesak
untuk mendeteksi secara dini ketidak normalan dan untuk
mengetahui tingkat perkembangan pasien
2Pantau status pernafasan tiap 8 jam , pantau TTV tiap 4 jam,
dan pantau analisa gas darah juga foto rongen
Pertahankan posisi semi fowler atau fowler
Berikan terapi oksigen tambahan sesuai anjuran, sesuaikan
kecepatan aliran dengan hasil analisa gas darahUntuk
mengidentifikasi kemajuan kemajuan atau penyimpangan dari hasil
yang diharapkan
Untuk memaksimnalkan ekspansi paru
Pemberian oksigen tambahan dapat menurunkan kerja pernafasan
dengan menyediakan lebih banyak oksigen
3Kaji terhadap adanya nyeri (lokasi, durasi)
Berikan posisi semi fowler atau nyaman terhadap letak selang
dada.
Monitor letak selang dan sistem draenage
Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan
kebutuhannya.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.Untuk
mengevaluasi derajat nyeri
Posisi yang menekan dan tidak nyaman dapat menumbuhkan rasa
nyeri klien.
Letak selang yang menekan jaringan luka dapat menimbulkan
nyeri.
Untuk menjaga resiko cidera
Analgesik dapat meningkatkan nilai ambang nyeri pada susunan
syaraf pusat tanpa menekan kesadaran.
4Berikan analgesik sesuai anjuran untuk mengatasi nyeri,
konsultasi kedokter jika analgesik tidak efektif
Berikan tindakan untuk memberikan rasa nyaman dengan cahaya yang
redup dan menciptakan lingkungan yang tenangKonsultasi pada dokter
jika nyeri makin memburuk
Bantu pasien dalam ber ambulasi sesuai dengan
kebutuhannyaAnalgetik membantu mengontrol nyeri dengan memblok
jalan rangsang nyeri
Tindakan ini akan meningkatkan relaksasi
Hal tersebut bisa menjadi tanda komplikasi
Untuk menjaga tidak terjadi cidera
5Tetap dampingi pasien atau meminta keluarga untuk
mendampingi
Pertahankan pendekatan yang tenang dan percaya diri
Batasi pengunjung
Berikan penkes pada pasien dan keluarga mengenai
penyakitAnsietas akan berkurang
Untuk memotifasi klien
Memberikan kenyamanan karena pengunjung dapat menimbulkan
stres
Agar klien tidak cemas dengan kondisinya
J. BEDAH KASUS / BEDAH DOKUMENASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN.A
DENGAN PNEUMOTORAKS DEXTRADI RUANG PICU MHJS
A. Identitas Pasien : Nama: An. A Umur: 16th, alamattgl MRS: 13
November 2013No. MR: 2814Dx.medis: Pneumothorax spontan post
pemasangan WSDB. Riwayat Penyakit1. Keluhan utamaSesak napas, nyeri
dada sebelah kanan, batuk, pusing.2. Riwayat penyakit sekarang Tiga
jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama
semakin berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada
sebelah kanan, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada
gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat trauma yang mengenai rongga
dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada akibat
kecelakaan lalu lintas maupun tusukan benda tajam langsung menembus
pleura. Karena keluhan sesak napas dirasakan semakin berat, klien
dibawa keluarga ke Mayapada Hospital jakarta selatan, disarankan
rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang WSD. Klien
masuk Ruang PICU pada jam 17.00 WIB.
3. Riwayat penyakit dahuluKlien memiliki riwayat asma akut.4.
Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan klien baik pneumotoraks ataupun TB paru5.
Riwayat kebiasaan sehari-hari Klian adalah seorang pelajar.C.
Pemeriksaan FisikKeadaan umumTampak sakit berat dan sesak napas, KU
sangat lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS 15, TB .... cm, BB
....kg.TTV : TD .... mmHg, RR ... x/mnt, N... x/mnt, T ... C Dada
dan pernapasanb. Inspeksi Klien tampak sesak napas, keringat
dingin, wajah tampak pucat, nyeri dada saat bernapas dan gelisah
Bentuk dada kanan lebih cembung Gerakan pernapasan dada kanan
tertinggal Penggunaan otot bantu napas tambahan Pola napas cepat
dan dangkalc. Palpasi Taktil fremitus getaran menurun di dada
kanand. Perkusi Hipersonor di dada kanane. Auskultasi Suara napas
menghilang di dada kananD. Pola Pemenuhan Kebutuhan (nutrisi,
eliminasi, tidur & istirahat, aktifitas & latihan, personal
hygiene)E. Prosedur Diagnostik1. Laboratorium 2. Radiologi Foto
thoraks AP-Lat tanggal 13-11-13 jam 13.28 WIB : pneumothorax
disertai kolap paru kanan. Foto thoraks AP-Lat tanggal 13-11-13 jam
16.28 WIB : sudah tidak nampak pneumothorax kanan, terdapat tube di
sela iga 5-6F. Pengobatan IVFD :Aminofusin L600 500ml/24jam: Kaen
1B + Kcl 10 Meq/lolf / 8 jam fosmicyn3x500 mg IV Kalmethasone3x10
mg Farmadol3x 1 gr Oksigen 2 lpm Inhalasi 4x/hari: Ventolin 1 ampul
+ Flexotide 1 ampul + Nacl Data post pemasangan WSD Terpasang
selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan Adanya luka 1 cm dengan
jahitan matras mengelilingi selang WSD Selang WSD disambung dengan
selang penghubung ke botol WSD Undulasi Positif Tampak gelembung
udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi dan
batuk Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSDJ.
Analisa data NoDataEtiologiMasalah
1DS: Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah
untuk melakukan pernapasan dan nyeri dada kanan saat bernapasDO:
Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada kanan saat
bernapas dan gelisah Bentuk dada kanan lebih cembung Gerakan
pernapasan dada kanan tertinggal Penggunaan otot bantu napas
tambahan Pola napas cepat dan dangkal TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32
x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C Palpasi:getaran menurun di dada kanan
Perkusi: hipersonor di dada kanan Auskultasi: suara napas
menghilang di dada kanan Radiologi:foto thorax kolaps pada paru
kananPenurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan
di dalam rongga pleura; pneumothoraxPola napas tidak efektif
2DS: -Px mengatakan terpasang selang di dada kananDO: Adanya
luka 1 cm dengan jahitan mengelilingi selang WSD Terpasang selang
WSD di IC 4-5 dihubungkan dengan selang penyambung ke botol
WSDTindakan invasif sekunder pemasangan selang WSDRisti infeksi dan
trauma pernapasan
K. Prioritas Masalaha. Pola napas tidak efektif b/d penurunan
ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga
pleura; pneumothoraxb. Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d
tindakan invasif sekunder pemasangan selang WSD
L. Rencana intervensi
NoHari / tglDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensi
1Rabu13-11-1317.00Pola napas tidak efektif b/d penurunan
ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga
pleura; pneumotoraks, ditandai dengan :DS: Klien mengeluh sesak
napas, bernapas terasa berat, susah untuk melakukan pernapasan dan
nyeri dada kanan saat bernapasDO: Klien tampak sesak napas,
keringat dingin, nyeri dada kanan saat bernapas dan gelisah Bentuk
dada kanan lebih cembung Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal
Penggunaan otot bantu napas tambahan Pola napas cepat dan dangkal
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
Palpasi:getaran menurun disisi paru yang sakit Perkusi: hipersonor
disisi paru yang sakit Auskultasi: suara napas menghilang disisi
paru yang sakit Radiologi:foto thorax gambaran pneumotoraks kanan,
paru kolaps
Dalam waktu ... x 24 jam setelah diberikan intervensi pola napas
kembali efektif dengan kreteria evaluasi: Keluhan sesak napas
berkurang, ringan, tidak nyeri saat melakukan pernapasan Tak tampak
sesak napas dan nyeri saat melakukan pernapasan Bentuk dada
simetris Gerakan dada saat bernapas simetris Tidak menggunakan otot
bantu pernapasan Pola napas normal TTV dbn Palpasi getaran simetris
Perkusi sonor simetris Auskultasi vesikuler simetris Radiologi:
Paru yang kolaps sudah ekspansi1. Identifikasi faktor penyebab
kolaps: trauma, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.2. Kaji
kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan
yang terjadi3. Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam
posisi duduk4. Observasi TTV5. Lakukan IPPA tiap 1-2 jam6.
Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm7. Kolaborasi untuk
tindakan dekompresi dengan pemasangan selang WSD
2Rabu13-11-1318.00Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d
tindakan invasif sekunder pemasangan selang WSD ditandai
dengan:DS:Px mengatakan terpasang selang didada kananDO: Adanya
luka 1 cm dengan jahitan mengelilingi selang WSD Terpasang selang
WSD di IC 5-6 dihubungkan dengan selang penyambung ke botol WSD
Dalam waktu ... x 24 jam setelah diberikan intervensi risti
infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi dengan kreteria
evaluasi : Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka TTV dalam batas
normal Tidak ada pus didalam selang Kepatenan sistem drainage WSD
dalam kondisi baik Luka sembuh tanpa komplikasi
1. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap
perubahan yang terjadi2. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka,
TTV, keluhan sesak napas dan nyeri saat bernapas3. Anjurkan klien
untuk memegang selang bila ingin merubah posisi 4. Jaga personal
hygiene, alat tenun dan lingkungan5. Berikan asupan nutrisi yang
adekuat6. Lakukan perawatan WSD setiap hari7. Pantau kepatenan
sistem drainage setiap hari8. Kolaborasi medis untuk pemberian obat
antibiotika
M. Implementasi KeperawatanNoHari / tglDxImplementasi
1Rabu13-11-1317.00I1. Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps:
trauma, keganasan, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.2.
Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap
perubahan yang terjadi3. Membaringkan klien dalam posisi yang
nyaman, atau dalam posisi duduk4. Mengukur TTV tiap..... jam5.
Melakukan IPPA tiap ..... jam6. Memberikan oksigen tambahan nasal
kanule 2 lpm7. Asistensi dalam pelaksanaan tindakan dekompresi
pemasangan selang WSD (persiapan alat, pasien, ruang tindakan,
membantu pelaksanaan dan evaluasi post pemasangan WSD)
4Rabu13-11-1317.00II1. Mengkaji kualitas, frekuensi dan
kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi2.
Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas3.
Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah
posisi4. Menjaga personal hygiene, alat tenun dan lingkungan5.
Memberikan diet TKTP6. Melakukan perawatan WSD setiap hari dengan
teknik aseptik dan steril7. Memantau kepatenan sistem drainage
setiap hari: Memperhatikan undulasi pada selang WSD Meletakkan
botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh Mempertahankan agar ujung
selang dalam botol WSD agar selalu berada 2 cm dibawah air.
Membersihkan/cuci botol bila terlihat kotor8. Memberikan obat
antibiotika dan OAT sesuai program: Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Rimstar 2 x 2 tab oral
N. Catatan PerkembanganNoHari / tglDxPerkembangan
1Rabu13-11-1308.30IS: Klien mengatakan keluhan sesak napas dan
nyeri dada kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak
ringanO: Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah
berkurang, bernapas agak ringan Terpasang selang WSD di IC 5-6
midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
Tampak undulasi pada selang Tampak gelembung udara keluar melalui
ujung selang didalam botol WSD saat ekspirasi dan batuk Kecembungan
dada kanan mulai berkurang Sudah mulai terlihat pergerakan dada
kanan saat bernapas Tidak menggunakan otot bantu napas tambahan
Tidak menggunakan oksigen tambahan Pola napas mulai teratur TTV :
TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C Palpasi: teraba
getaran disisi paru kanan Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah
berkurang Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
Klien tampak lebih tenang/rileks A: Masalah pola napas tidak
efektif teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5 Cek
foto thoraks AP-Lat posisi tegak Pantau kepatenan sistem drainage
Observasi pengembangan paru K/P pasang suction continous
2Rabu13-11-1308.30IIS: Px mengatakan terpasang selang didada
kananO: Luka bersih ditutup kasa steril TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28
x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C Tidak ada krepitasi disekitar selang
Undulasi positif Botol WSD lebih rendah dari tubuh Ujung selang
dalam botol WSD berada 2 cm dibawah batas airA: Masalah risti
infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadiP: Lanjutkan intervensi
No: 1,2,3,4,5,6,7 Observasi tanda-tanda infeksi pada luka Lakukan
perawatan WSD setiap hari K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam
botol bila terlihat keruh
3Rabu20-4-1108.30IS: Klien mengatakan keluhan sesak napas dan
nyeri dada kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak
ringanO: Klien tampak lebih tenang/rileks Tampak sesak napas dan
nyeri saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan Terpasang
selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang
penghubung ke botol suction continous Tampak undulasi pada selang
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam botol
WSD saat batuk Kecembungan dada kanan mulai berkurang Sudah mulai
terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas Pola napas mulai
teratur TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan Perkusi: hipersonor
diparu kanan sudah berkurang Auskultasi: sudah terdengar suara
napas di paru kanan Terpasang suction continous dengan tekanan 20
mmHg Foto thoraks: ujung selang di IC 4-5 kananA: Masalah pola
napas tidak efektif teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi no;
2,3,4,5,6,7 Ajarkan latihan meniup
4Rabu20-4-1109.00IIS: Px mengatakan terpasang selang didada
kananO: Tidak ada tanda trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi
pada luka, luka bersih ditutup kasa steril Tidak ada pus didalam
selang Tidak ada krepitasi disekitar selang Undulasi positif
Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik TTV : TD 120/70
mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 CA: Masalah risti infeksi dan
trauma pernapasan tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi No:
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
5Kamis14-11-1308.30IS: Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak
napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringanO: Klien
terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas TTV : TD 120/70
mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C Terpasang selang WSD di IC
4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol
suction continous Terpasang suction continous dengan tekanan 20
mmHg Undulasi positif Tampak gelembung udara keluar melalui ujung
selang didalam botol WSD saat batuk Bentuk dada simetris Pergerakan
dada simetris saat bernapas Palpasi: teraba getaran disisi paru
kanan Perkusi: sonor diparu kanan Auskultasi: terdengar suara napas
di paru kananA: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
sebagianP: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,5,6,7,8
6Kamis21-4-1109.00IIS: Px mengatakan terpasang selang didada
kananO: Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada
luka, luka bersih ditutup kasa steril Selang WSD diklem TTV : TD
120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 CA: Masalah risti
infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi
No: 1,2,3,4,5,6,7,8
7Jumat15-11-1308.30IS: Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak
napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringanO: Klien
terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas TTV : TD 120/70
mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C Terpasang selang WSD di IC
5-6 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol
WSD Terpasang suction continous dengan tekanan 20 mmHg Undulasi
positif Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk minimal Bentuk dada simetris Pergerakan dada
simetris saat bernapas Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan Auskultasi: terdengar suara napas di
paru kananA: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagianP:
Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,6 Klem WSD selama 24 jam Observasi
keluhan sesak napas selama selang diklem, buka klem bila sesak
napas Cek foto thorakx AP-Lat
8Jumat15-11-1309.00IIS: Px mengatakan terpasang selang didada
kananO: Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada
luka, luka bersih ditutup kasa steril Selang WSD coba di klem TTV :
TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 CA: Masalah risti
infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi
No: 1,2,3,4,7,8
9Jumat15-11-1308.30IS: Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak
napas selama 24 jamO: Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak
sesak napas TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
WSD di IC 5-6 midline axila kanan diklem Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas Palpasi: teraba getaran
disisi paru kanan Perkusi: sonor diparu kanan Auskultasi: terdengar
suara napas di paru kanan Foto thoraks: paru yang kolaps
mengembangA: Masalah pola napas tidak efektif teratasiP: Lanjutkan
intervensi Kolaborasi medis untuk tindakan off WSD Observasi
keluhan sesak napas, nyeri dada saat pernapasan selama 24 jam
setelah WSD di off Observasi ekspansi paru Observasi TTV
11Jumat15-11-1308.30IS: Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak
napas O: Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas TTV :
TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C Bentuk dada
simetris Pergerakan dada simetris saat bernapas Palpasi: teraba
getaran disisi paru kanan Perkusi: sonor diparu kanan Auskultasi:
terdengar suara napas di paru kanan WSD sudah di offA: Masalah pola
napas tidak efektif teratasiP: Dischard Planning : Siapkan klien
pindah ruangan
