Ponencia 3 - Intoxicacion Por Litio

5/24/2018 Ponencia 3 - Intoxicacion Por Litio

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Intoxicaciones por Litio:Intoxicaciones por Litio:

Opciones TeraputicasOpciones Teraputicas

Dra. Mar Ortega

Urgencias. Hospital Clnic Barcelona.

Dra. Mar OrtegaDra. Mar Ortega

Urgencias. Hospital Clnic Barcelona.Urgencias. Hospital Clnic Barcelona.


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LitioLitio

El litio es un catin monovalente que acta compitiendo conEl litio es un catin monovalente que acta compitiendo con

otros iones monovalentes y divalentes a nivel celular enotros iones monovalentes y divalentes a nivel celular en

diversos lugares del organismodiversos lugares del organismo

Su uso teraputico se basa exclusivamente en su actividadSu uso teraputico se basa exclusivamente en su actividad

sobre el sistema nerviosos central como inhibidor de lasobre el sistema nerviosos central como inhibidor de la

despolarizacin que provocan las catecolaminasdespolarizacin que provocan las catecolaminas

La prevencin y tratamiento de la psicosis manacoLa prevencin y tratamiento de la psicosis manaco

depresiva, la depresin unipolar recurrente y la depresindepresiva, la depresin unipolar recurrente y la depresin

endgena resistente a tratamiento convencionalendgena resistente a tratamiento convencional


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FarmacocinticaFarmacocintica

Li+

- -


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LitioLitioLitio

El proceso de absorcin del frmaco puede prolongarseEl proceso de absorcin del frmaco puede prolongarse

durante al menos 24 horas tras la sobredosis con eldurante al menos 24 horas tras la sobredosis con el

consiguiente retraso en la obtencin de la concentracinconsiguiente retraso en la obtencin de la concentracinplasmtica pico y el peligro de retrarsar las medidasplasmtica pico y el peligro de retrarsar las medidas

teraputicasteraputicas

Su principal inconveniente es su posible toxicidad; entre elSu principal inconveniente es su posible toxicidad; entre el

7575

90% de los pacientes tratados con Litio presentan algn90% de los pacientes tratados con Litio presentan algn

signo de intoxicacinsigno de intoxicacin


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Intoxicacin por LitioIntoxicacin por LitioIntoxicacin por Litio

1. Intoxicacin aguda1. Intoxicacin aguda

2. Intoxicacin crnica2. Intoxicacin crnica

3. Valoracin clnica de la gravedad3. Valoracin clnica de la gravedad

4. Analtica toxicolgica4. Analtica toxicolgica5. Tratamiento5. Tratamiento

6. Indicaciones de la Hemodilisis (HD)6. Indicaciones de la Hemodilisis (HD)

7. Dosis txicas en caso de intoxicacin aguda7. Dosis txicas en caso de intoxicacin aguda

8. Errores frecuentes en el Servicio de Urgencias8. Errores frecuentes en el Servicio de Urgencias


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Intoxicacin agudaIntoxicacin agudaIntoxicacin aguda

Paso a travs de las membranas muy lento, sntomasPaso a travs de las membranas muy lento, sntomas

neurolgicos pueden tardar varias horas en aparecerneurolgicos pueden tardar varias horas en aparecer(incluso ms de 24 horas)(incluso ms de 24 horas)

Dos escenarios:Dos escenarios:

-- Paciente quePaciente que nono estaba en tratamiento con sales de Litioestaba en tratamiento con sales de Litio

-- Paciente quePaciente que yaya estaba en tratamiento con sales de Litioestaba en tratamiento con sales de Litio


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Inicio: nauseas, vmitos y diarreasInicio: nauseas, vmitos y diarreas

Temblor fino de las manos, hipertona,Temblor fino de las manos, hipertona, hiperreflexiahiperreflexia,,

clonusclonus,, fasciculacionesfasciculaciones, ataxia, disartria, ataxia, disartria

Alteraciones graves: confusin, agitacin,Alteraciones graves: confusin, agitacin, letargialetargia,,

coma y convulsionescoma y convulsiones

Paciente quePaciente que nono estaba en tratamiento con sales de Litioestaba en tratamiento con sales de Litio


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Debutar con manifestaciones digestivas, pero losDebutar con manifestaciones digestivas, pero los

sntomas neurolgicossntomas neurolgicos similares a los descritos en elsimilares a los descritos en el

apartado anterior aparecernapartado anterior aparecern ms precozmente y sernms precozmente y sern

ms gravesms graves (a igualdad de dosis ingerida)(a igualdad de dosis ingerida)

Paciente quePaciente que yaya estaba en tratamiento con sales de Litioestaba en tratamiento con sales de Litio



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Intoxicacin crnicaIntoxicacin crnicaIntoxicacin crnica

Es tan o ms frecuente que la agudaEs tan o ms frecuente que la aguda

Trastorno bipolar de larga evolucinTrastorno bipolar de larga evolucin

Aumento de dosis o deshidratacinAumento de dosis o deshidratacin::

--Psicofrmacos asociados (antidepresivos,Psicofrmacos asociados (antidepresivos,antiepilpticos, neurolpticos)antiepilpticos, neurolpticos)

--Otros frmacos (AINES, diurticos,Otros frmacos (AINES, diurticos,

antagonistas de calcio)antagonistas de calcio)

--Enfermedad intercurrente (deshidratacin oEnfermedad intercurrente (deshidratacin o

deplecin de sodio)deplecin de sodio)


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Na+

Li+


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Trastornos neurolgicos que afectan estado mental deTrastornos neurolgicos que afectan estado mental deconciencia o de coordinacinconciencia o de coordinacin

Las diarreas son tambin frecuentesLas diarreas son tambin frecuentes

Los signos de intoxicacin se confundan con los de laLos signos de intoxicacin se confundan con los de la

causa desencadenante o se atribuyen a uncausa desencadenante o se atribuyen a unempeoramiento del trastorno bipolar u otra enfermedadempeoramiento del trastorno bipolar u otra enfermedad

intercurrenteintercurrente

Manifestaciones clnicasManifestaciones clnicas


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Valoracin clnica de la gravedadValoracin clnica de la gravedad

-- En los casos de intoxicacin aguda,En los casos de intoxicacin aguda, la irregular absorcinla irregular absorcin

de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisularde litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular, hacen, hacenque la situacin neurolgica pueda empezar a deteriorarse aque la situacin neurolgica pueda empezar a deteriorarse a

laslas 12 horas post ingesta12 horas post ingesta

-- En el enfermo que ingresa asintomtico, la correctaEn el enfermo que ingresa asintomtico, la correcta

valoracin clnica yvaloracin clnica y pronsticapronstica nunca puede ser precoz ynunca puede ser precoz y

obliga a retener a los pacientes en Urgencias hasta cumplir,obliga a retener a los pacientes en Urgencias hasta cumplir,

por lo menos, este perodo de 12 horaspor lo menos, este perodo de 12 horas


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-- La gravedad de la intoxicacin se clasifica enLa gravedad de la intoxicacin se clasifica en cuatrocuatro

estadosestados relacionados con los signos y sntomasrelacionados con los signos y sntomas

neurolgicos pero muchos enfermos compartenneurolgicos pero muchos enfermos compartenmanifestaciones de dos grados (en este caso, se debermanifestaciones de dos grados (en este caso, se deber

clasificar por el grado ms elevado)clasificar por el grado ms elevado)

-- LaLa edad avanzada, las enfermedades cardacas oedad avanzada, las enfermedades cardacas o

neurolgicas subyacentes y la insuficiencia renalneurolgicas subyacentes y la insuficiencia renal

empeoran el estadio aparenteempeoran el estadio aparente

-- Las nuseas, vmitos y diarreas pueden ser los sntomasLas nuseas, vmitos y diarreas pueden ser los sntomas

ms precoces pero tambin los menos graves; la diarreams precoces pero tambin los menos graves; la diarrea

puede ser tanto un desencadenante como unapuede ser tanto un desencadenante como unamanifestacin de la intoxicacinmanifestacin de la intoxicacin


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Signos y sntomas NeurolgicosSignos y sntomas Neurolgicos GravedadGravedad

AusentesAusentes

Temblores, rueda dentada,Temblores, rueda dentada,

hipertona,hipertona, hiperreflexiahiperreflexia

AtaxiaAtaxia cerebelosacerebelosa,,

mioclonasmioclonas,, coreoatetosiscoreoatetosis,,desorientacindesorientacin

Estupor, obnubilacin, coma,Estupor, obnubilacin, coma,

convulsionesconvulsiones

AusenteAusente

Intoxicacin leveIntoxicacin leve

IntoxicacinIntoxicacin

moderadamoderada--gravegrave

Intoxicacin graveIntoxicacin grave--

muy gravemuy grave


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-- LaLa recuperacin es lentarecuperacin es lenta, de modo que el paciente suele, de modo que el paciente suele

continuar varios das con afectacin neurolgica, ancontinuar varios das con afectacin neurolgica, an

cuando lacuando la litemialitemia ya es estrictamente normalya es estrictamente normal

-- En algunos de estos pacientes ( en particular los msEn algunos de estos pacientes ( en particular los ms

graves), haygraves), hay riesgo de secuelas neurolgicasriesgo de secuelas neurolgicas (ataxia(ataxia

cerebelosacerebelosa, desorientacin, prdida de memoria,, desorientacin, prdida de memoria,incoordinacin,incoordinacin, coreoatetosiscoreoatetosis, disartria,, disartria, extrapirimadalismoextrapirimadalismo))


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Analtica toxicolgicaAnaltica toxicolgica

En los casos de intoxicacin aguda la absorcin irregularEn los casos de intoxicacin aguda la absorcin irregular

de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisularde litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular

hacen que lahacen que la litemialitemia slo refleje adecuadamente el gradoslo refleje adecuadamente el gradode impregnacin tisular cuando han pasado al menos 12de impregnacin tisular cuando han pasado al menos 12

horas desde la ingestahoras desde la ingesta

Realizada antes de las 6 horas puede salir unaRealizada antes de las 6 horas puede salir una litemialitemiafalsamente baja porque an se est absorbiendo y entrefalsamente baja porque an se est absorbiendo y entre

las 6 y 12 horas puede ser falsamente alta porque an selas 6 y 12 horas puede ser falsamente alta porque an se

est distribuyendoest distribuyendo Si el paciente est asintomtico se recomienda esperar aSi el paciente est asintomtico se recomienda esperar a

las 12 horas de la ingesta para hacer lalas 12 horas de la ingesta para hacer la litemialitemia


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En los casos en los que no se llega a tiempo de efectuar laEn los casos en los que no se llega a tiempo de efectuar la

descontaminacin digestiva,descontaminacin digestiva, la absorcin puede continuarla absorcin puede continuar

durante 24 horasdurante 24 horas, es decir, los niveles pueden ser ms altos, es decir, los niveles pueden ser ms altosal da siguiente que el anterioral da siguiente que el anterior

Una vez alcanzado el equilibrioUna vez alcanzado el equilibrio farmacocinticofarmacocintico la vidala vida

media es larga de hasta 24 horasmedia es larga de hasta 24 horas de modo que no se debede modo que no se debe

esperar descensos rpidos de estasesperar descensos rpidos de estas litemiaslitemias,,

especialmente si se trata de intoxicaciones crnicas,especialmente si se trata de intoxicaciones crnicas,pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renalpacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal

En las intoxicaciones crnicas laEn las intoxicaciones crnicas la litemialitemia eses valorablevalorable desdedesde

el primer momentoel primer momento


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Desde el punto de vista analtico se considerar la gravedad deDesde el punto de vista analtico se considerar la gravedad de

la intoxicacin de acuerdo con estos niveles dela intoxicacin de acuerdo con estos niveles de litemialitemia

LitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L) GravedadGravedad

0,8 a 1,20,8 a 1,2 Concentraciones teraputicasConcentraciones teraputicas

1,3 a 2,51,3 a 2,5

2,5 a 42,5 a 4> 4> 4

Intoxicacin leveIntoxicacin leve--moderadamoderada

Intoxicacin moderadaIntoxicacin moderada--gravegrave

Intoxicacin graveIntoxicacin grave--muy gravemuy grave

SonSon frecuentes las discordanciasfrecuentes las discordancias entre la gravedad clnica y laentre la gravedad clnica y lagravedad analticagravedad analtica


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TratamientoTratamiento

Tras la ingesta de una dosis txica se proceder a laTras la ingesta de una dosis txica se proceder a la

descontaminacin digestiva aunque hayan transcurridodescontaminacin digestiva aunque hayan transcurrido

inclusoincluso 1212 -- 24 horas desde la ingesta24 horas desde la ingesta, ya que la absorcin, ya que la absorcin

del litio es lenta e irregulardel litio es lenta e irregular

Intoxicacin agudaIntoxicacin aguda

ElEl carbn activado es ineficazcarbn activado es ineficaz y no debe administrarsey no debe administrarse


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Provocar vmitoProvocar vmito

Intoxicacin agudaIntoxicacin aguda

Lavado intestinal:Lavado intestinal:

sonda ysonda y

polietilenglicolpolietilenglicol

Tiempo desde la ingestaTiempo desde la ingesta

< 6 horas< 6 horas > 6 horas> 6 horas

NoNoSiSi


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Las intoxicaciones o sobreLas intoxicaciones o sobre--dosificaciones condosificaciones con

manifestaciones clnicas leves, moderadas o graves,manifestaciones clnicas leves, moderadas o graves,

atribuibles al litio con funcin renal conservada y sinatribuibles al litio con funcin renal conservada y sin

insuficienciainsuficiencia cardacacardaca descompensada han de recibirdescompensada han de recibirsiempre sea cual sea el resultado de lasiempre sea cual sea el resultado de la litemialitemia unauna

moderada diuresis forzada neutra de al menos 24 horasmoderada diuresis forzada neutra de al menos 24 horas

de duracinde duracin

Intoxicacin aguda o crnicaIntoxicacin aguda o crnica

No aadir diurticosNo aadir diurticos porque frenara la excrecin urinariaporque frenara la excrecin urinaria

de litiode litio


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Indicaciones de la hemodilisisIndicaciones de la hemodilisis

En losEn los casos muy gravescasos muy graves desde el punto de vista clnicodesde el punto de vista clnico(coma)(coma) y con fracaso renaly con fracaso renal, la indicacin no admite duda, la indicacin no admite duda

En cualquier otra situacin deber hacer unaEn cualquier otra situacin deber hacer una valoracinvaloracin

conjuntaconjunta de la clnica, de lade la clnica, de la litemialitemia (valorada sta el(valorada sta el

menos 12 horas despus de la ingesta) y de la funcinmenos 12 horas despus de la ingesta) y de la funcinrenalrenal


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ManifestacionesManifestaciones

clnicasclnicasInsuficienciaInsuficiencia

renalrenalLitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L)

Graves: coma,Graves: coma,

convulsionesconvulsionesConCon independindepend.. ConCon independindepend. >0,5. >0,5

Progresin delProgresin del

deteriorodeterioro

neurolgico hacianeurolgico hacia

el estupor uel estupor u

obnubilacinobnubilacin

ConCon independindepend.. ConCon independindepend. >0,5. >0,5

I di i d l h dili i


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PrePre--existente oexistente o

actualactual

Moderadas:Moderadas:

miocloniasmioclonias, ataxia, ataxia

estupor,estupor,

obnubilacinobnubilacin

ManifestacionesManifestaciones

clnicasclnicasInsuficienciaInsuficiencia

renalrenalLitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L)

ConCon independindepend. >0,5. >0,5

I di i d l h dili iI di i d l h dili i


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> 2> 2Moderadas:Moderadas: miocloniasmioclonias, ataxia, ataxia

Algn sntoma neurolgicoAlgn sntoma neurolgico > 3,5*> 3,5*

AusenciaAusencia > 5*> 5*

* Tras 12 h post* Tras 12 h post--ingestaingesta

Manifestaciones clnicasManifestaciones clnicas LitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L)

I di i d l h dili iI di i d l h dili i


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Debido a la lenta redistribucin del frmaco la HD debeDebido a la lenta redistribucin del frmaco la HD debe

prolongarseprolongarse

LitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L) Duracin de HD (horas)Duracin de HD (horas)

2,02,0 2,52,5 44

2,52,5 3,53,5

3,53,5 4,54,5

4,54,5 5,55,5

55

66

77

5,55,5 6,56,5 88

Litemiasem as en paciente con intoxicacin crnica por Litio,en pac en e con n ox cac n cr n ca por o,t t d h dili i d ti it t d h dili i d ti i


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0

1

2

3

4

5

6

7

0 12 24 36 48 60 84

horas

mE

q/l

HD

HD

HD

tratado con hemodilisis de repeticintratado con hemodilisis de repeticin

Dosis txicas en caso de intoxicacin agudaDosis txicas en caso de intoxicacin aguda


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Dosis txicas en caso de intoxicacin agudaDosis txicas en caso de intoxicacin aguda

-- Enfermo que no estaba bajo tratamiento con sales deEnfermo que no estaba bajo tratamiento con sales de

litio se inicia a partir de loslitio se inicia a partir de los 100100 mgmg//KgKg

-- Pero lo ms frecuente es que el paciente se encuentrePero lo ms frecuente es que el paciente se encuentre

ya bajo esta teraputica en cuyo caso la dosis txica esya bajo esta teraputica en cuyo caso la dosis txica es

menor, a partir demenor, a partir de 5050 mgmg//KgKg

rrores m s recuentemente o serva os en errores m s recuen emen e o serva os en e


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Servicio de UrgenciasServicio de Urgencias

-- Valorar laValorar la litemialitemia demasiado precozmentedemasiado precozmente

-- En los casos muy graves no se indica la HD con laEn los casos muy graves no se indica la HD con lanecesaria precocidad (puede dejar secuelasnecesaria precocidad (puede dejar secuelas

neurolgicas)neurolgicas)

-- Cuando se indica una HD se hace de una duracinCuando se indica una HD se hace de una duracin

convencional (4 horas) cuando la mayora de pacientesconvencional (4 horas) cuando la mayora de pacientes

necesitan una 1 dilisis de 6necesitan una 1 dilisis de 6 -- 8 horas8 horas

-- Algunos pacientes graves van a necesitar otra HD alAlgunos pacientes graves van a necesitar otra HD al

cabo de 6cabo de 6 -- 8 horas8 horas


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Documents

Ponencia 3 - Intoxicacion Por Litio