HERNIA

HERNIA INGUINALIS MERDALIS NURLIVIAH1A010042DefinisiHernia penonjolan isi rongga melalui defek dari dinding ronggal tsb.Hernia dapat berupa kongenital ataupun didapatkanHernia berdasarkan letaknya, ex. diagfragma, inguinal, umbilikal dan femoralis.Berdasarkan sifatnya, hernia reponibel dan ireponibelHernia inkarserata/strangulataEtiologi Faktor yang dianggap penyebab:Prosesus vaginalis yang terbukaPeninggian tekanan intraabdomenKelemahan otot dinding perut karena usia

Epidemiologi Pada pria 6 kali lebih banyak 97 % inguinalis, 2 % femoralis dan 1% umbilicalis.Pada wanita 50 % inguinalis, 34 % femoralis dan 16 % umbilicus Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel, diafragma, dan insisi bedah. Tempat lain yang sangat jarang adalah perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan foramen obturator serta skiatika dari pelvis.

Proses Desensus Testis

KlasifikasiBerdasarkan terjadinya congenital dan akuisita (primer dan sekunder)Berdasarkan letaknya inguinalis, diafragma, umbilikalis, femoralis, epigastika, lumbalis, dll.Berdasarkan riwayat dan komplikasi reponible, ireponible, inkarserata, strangulata, inflamasiTipe khusus sliding dan richter

PatofisiologiKanalis inguinalis normal pada fetus, pada bulan ke-8 terjadi desensus testis menarik peritoneum ke arah skrotum penonjolan peritoneum processus vaginalis peritoneiNormal menutup pada usia 2 bulan obliterasi prosessus.Jika tidak mengalami obliterasi hernia inguinalis lateralis kongenital.Pada org tua kanalis inguinalis telah tertutup, namun karena merupakan lokus minorus resistensie + peningkatan tekanan intraabdominal kanal terbuka kembali hernia inguinalis lateralis akuista. Hernia Inguinalis Lateralis (Indirek)Hernia yang melalui annulus inguinalis internusTerletak di lateral vasa epigastrika inferiorMenyusuri kanalis inguinalis keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.Gejala KlinisBenjolan di lipat paha atau skrotum yang hilang timbulMuncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen Hilang pada waktu berbaring atau dimasukkan dengan tangan (manual). Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) pada hernia inkarserata.Nyeripada strangulasi

Hernia Inguinalis Medialis (Direk)Hernia yang melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di dalam daerah trigonum HasselbachBenjolan bulat pada anulus inguinalis eksternaDiagnosis banding hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebakan nekrosis atau gangrenGejala/ tandaObstruksi usus pada hernia inkarserataNekrosis/gangren pada hernia strangulataNyeriSuhu badanDenyut NadiLeukositRangsang peritoneumSakitKolik ususNormalNormal/ meninggiNormlTidak adaSedang/beratMenetapNormal/ meninggiMeninggi/ tinggi sekaliLeukositosisJelasBerast sekali/ toksikGejala Klinis HerniaPada bayi dan anak yg sering gelisah, banyak menangis, perut kembung sus. Hernia strangulataHernia repondibel keluhan satu-satunya benjolan pada lipat paha yg muncul waktu berdiri, batuk, bersin dan mengedan. Tetapi menghilang setelah berbaring

Gejala Klinis HerniaKeluhan nyeri jarang dijumpai pada hernia reponibel, jika ada dirasakan di daerah epigatrika dan paraumbilical berupa nyeri viseralNyeri yang disertai mual dan muntah hernia inkerserata krn ileus atau strangulasi krn nekrosis dan gangrenPada hernia inkarserata dan strangulata mengalami suhu tubuh dan leukositosis

Diagnosis HerniaPemeriksaan FisikPada inspeksi didapatkan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha/skrotum/labia dalam posisi berdiri atau berbaring, atau pasien diminta mengedan atau batuk supaya benjolannya terlihat jelas.Palpasi dilakukan pada benjolan dan diraba konsistensinya. Teraba benjolan dgn konsistensi yg lebih lembut pada hernia ingunailis inkarserata dan strangulasi.

Finger TestMenggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. Penderita disuruh batuk: Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Ziemen TestPosisi berbaring, bila ada benjolan masukkan terlebih dahulu Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada : jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis. jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Thumb TestAnulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis. Transluminasi (-)Nyeri tekan pada Hernia inkarserata

Bila pd perkusi didapatkan perut kembung, hipertimpani, terdengar pekak kemungkinan hernia strangulate.Pd auskurtasi didapatkan hiperperistaltik obstruksi usus (hernia inkarserata).

Diagnosis herniab. Pemeriksaan penunjangLeukocytosis shift to the left strangulasi.Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.Tes Urinalisis menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius.Pemeriksaan USG supinasi dgmanuver valsava jika tidak teraba pada pemeriksaan fisik membedakan hernia inkarserata dengan limfadenopati pada daerah inguinal

Diagnosis BandingHidrokel: mempunyai batas tegas, iluminensi positif, dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis tidak dapat diraba.Limfadenopati inguinal: perhatikan apakah ada infeksi pada kaki se sisi.Testis ektopik: testis yang masih berada di kanalis inguinalis.Lipoma: herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinalis.Orkitis

Komplikasi Hernia inkarserasi:Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegangTidak dapat direposisiAdanya mual, muntah dan gejala obstruksi usus.Hernia strangulasi:Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemikAdanya gangguan sistemik pada usus

Tatalaksana Hernia inguinalis Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyanggaIndikasi operasi Segera pada anak-anak mencegah komplikasi.Pada dewasa dilakukan elektif, urgen pd irreponibel, dan cito pd inkerserata dan strangulasi.Herniotomi dan HernioplastyHerniotomy pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan reposisi jika ada perlengketan kantong hernia dijahit, diikat setinggi mungkin dan dipotong. Hernioplasti memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalisTatalaksana hernia inguinalis

Teknik herniotomy menggunakan Marcy Repair menggunakan teknik high ligation pada kantong hernia + penyempitan cincin internalTeknik Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakanConjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus obliquus eksternus.

Halsted, menempatkan muskulus obliquus eksternus diantara cord kebalikannya cara Bassini.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

Teknik hernioplati atau hernioraphy diklasifikasikan menjadi empat kategori utama, yaitu :Open anterior repair (teknik Bassini, Mc Vay, Shouldice)Open Posterior repair (Teknik Nyhus)Tension-free repair with MESH (Teknik Lichtension dan Rutkow)Laparoscopic procedure (meletakkan MESH protesis dibawah peritoneumm atau di ekstraperitonealHernioplasti open anterior repairTeknik Bassini, Mc Vay dan ShouldicePembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternusMembebaskan funnikulus spermatikusFascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirectKantung hernia diligasi danDasar kanalis spinalis di rekonstruksiTatalaksana hernia inguinalis

Bassini Repair dilakukan pembukaan aponeurosis obliquua externus dan pembebasan spermatic cord. Fascia transversalis dibuka untuk meilhat kanalis ingunalis, dilakukan diseksi kanalis inguinalis dan dilakukan rekonstruksi dengan cara mendekatkan m. Obliqus abdominis internus, m. Transversus abdominis, dan fascia transversalis ke ligamentum inguinale Tatalaksana hernia inguinalis

Mc Vay RepairTatalaksana hernia inguinalis (hernioraphy/ hernioplasti)

Teknik Shouldice RepairTension-free repair with MeshMenempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil baik dan angka kekambuhan n kurang dari 1%. Dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

Teknik Lichtenstein : menggunakan suatu protestik (P) jaring-jaring nonabsorbable. Pendekatan awal sama dengan teknik Bassini tanpa penjahitan kuat. Pendekatan operasi bebas regangan menggunakan MESHPrognosisTergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.PrognosisAngka kekambuhan selama perbaikan hernia inguinalis indirek pada orang dewasa dilaporkan sekita 0,6-3%. Penggunaan MESH pada perbaikan hernia menurunkan resiko kekambuhan 50-70%Angka kematian perbaikan hernia inguinalis relatif rendah, namun kematian setelah perbaikan hernia inguinalis inkarserta saat reseksi usus dilakukan sebesar 7%

Laporan KasusNama: Tn. TUmur: 18 tahunJK : Laki-lakiPekerjaan: PelajarAlamat: Padang HarapanAgama: IslamNo RM: 08 22 56Masuk RS: 15/9/2014 Operasi: 15/9/2014 Keluar RS: 16/9/2014Keluhan Utama Benjolan pada kantong kemaluan

Riwayat Penyakit SekarangSejak 10 th SMRS penderita mengeluh benjolan pada kantong kemaluan yang hilang timbul.Benjolan semakin membesar sebasar telur ayam. Benjolan satu dan terletak di sebelah kiri. Benjolan timbul saat penderita berdiri, mengangkat benda berat, dan mengejan, menghilang dengan sendirinya. Tidak nyeri, muntah (-), mual (-), BAB normal, BAK normal.

Riwayat Penyakit dahulu : -Riwayat sakit dalam keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat sosial ekonomi :Pasien seorang pelajar, berobat dengan jamkesmas.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/70mmHgNadi : 80 x/menit, reguler,Suhu : 37C Respirasi : 20x/menit, torakoabdominal, regulerStatus GeneralisKepala: Normocephalic, jejas (-)Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Telinga: Discharge (-)Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-), deviasi septum(-)Mulut: Sianosis (-)Leher: Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran kgb (-)PulmoInspeksi : Gerakan dinding dada statis dinamis simetrisPalpasi : Fremitus taktil (+/+) normal di semua lapangan paruPerkusi : Sonor diseluruh lapangan paruAuskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)CorInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di SIC 4 Linea midklavikula sinistraPerkusi : Pekak Jantung (+)Auskultasi : BJ I dan II (+) reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : datar, simetris, kelainan kulit (-) Auskultasi : BU (+) normalPerkusi : Timpani seluruh regio abdomenPalpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Ekstrimitas Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), akral hangat (+/+)

Ekstrimitas Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), akral hangat (+/+)

Status LokalisGenitaliaInspeksi: tampak benjolan dg diameter 5cm di skrotum sinistra, spt warna kulit tidak tegang dan tanda2 radang (-). Palpasi : teraba massa dengan bentuk agak bulat dg diamater 5 cm di skrotum sisistra, permukaan rata, NT (-), tidak teraba pul atas, Fluktuasi (-). Teraba 2 buah testis dengan ukuran normal. Auskultasi : BU (-), normal

LaboratoriumHb13,3 g/ dLn : 12 16 g/ dLCT 317BT118

PenatalaksanaanTerapi pre operasi: Informed consentPersiapan operasi, puasakan 6 8 jamRestorasi cairan, infuse RL Terapi simptomatik, Ketorolac 3x30 mgKonsul BedahKonsul Anastesi

EdukasiMenjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita dan komplikasi yang mungkin terjadi.Menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan resikonyaMenjelaskan mengenai risiko pembedahan yang mungkin terjadi pada pasienOperatif : Hernioraphy dengan Mesh

Operasi selesai pukul 20.00 WIB

Laporan operasi :Posisi supineA dan antiseptik prosedurInsisi sesuai garis kulit di inguinal kiriBuka fascia, identifikasi funikulus spermatikusCari kantong herniaBuka kantong herniaLakukan herniotomyLakukan hernioraphy dengan MeshRawat pendarahanJahit luka operasi lapis demi lapisOperasi selesai

Terapi post operasiCefotaxime 2 x 1g Ketorolac 3 x 30 mg

Instruksi post operasiRawatApabila bising usus sudah terdengar dan flatus (+) pasien boleh makan dan minumImobilisasi (miring ka/ ki)

Follow UpH+1 (16 September 2014)Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 84 x/ menitPernafasan: 20 x/menitFlatus: (+)

Status generalisThorax: Cor/ PulmoDBNAbdomen: I : Flat P : TimpaniP : Supel, nyeri tekan (-) A : Bising usus (+) NEkstermitas : akral Hangat (+/+), edema (-/-)Status lokalisLuka operasi tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri pd luka bekas operasi (-)

Pasien boleh pulang dan dianjurkan kontrol pada tanggal 18 September 2014

Daftar PustakaBrunicardi C, Dana K, Timothy R, et al. 2004. Schwartzs Principles Of Surgery 8th Edition. Mc Graw Hill Access Medicine : USASjamsuhidajat, de jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 3. EGC : JakartaStaf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. FKUI : JakartaAnonim. 2002. Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press.Mansjoer, Kuspuji, Rakhmi, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius