LAPORAN KASUS BEDAH Identitas pasien : No rekam medik: 07.97.96 Nama : Tn. Sy Umur: 38 tahun Jenis kelamin: Pria Pekerjaan: Karyawan swasta perkebunan Alamat: Perum. Hasil karya bumi sejati Agama: Islam Status perkawinan: Kawin Anamnesis : autoanamnesis Keluhan Utama: Ada benjolan dikantung buah zakar sebelah kanan sejak 1 tahun ini RPS: Ada benjolan dikantung buah zakar sebelah kanan sejak 1 tahun ini, jika dibawa bekerja benjolan terasa makin besar. Awalnya benjolan terdapat di lipat paha sebelah kanan, namun makin lama benjolan semakin membesar bahkan sampai masuk ke kantung buah zakar sebelah kanan. Benjolan teraba kenyal sebesar telur ayam dikantung buah zakar sejak 1 bulan sebelum datang ke poli. Benjolan akan terlihat pada saat pasien berdiri, batuk, mengedan, saat sedang bekerja. Benjolan dapat masuk apabila didorong dengan tangan. Benjolan tidak terasa sakit, tidak merah, dan tidak terasa tegang. Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan dalam BAB, BAB tidak berdarah dan tidak pernah keluar benjolan dari dubur. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAK, pada saat BAK pasien selalu merasa tuntas dan tidak merasa nyeri. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah.

RPD: Riwayat pernah sakit seperti ini sebelumnya disangkal Riwayat penyakit penyakit lain (-)

RPK: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini RSE: Tinggal bersama istri dan anaknya di komplek perkebunan, Tn. S selalu melakukan aktivitas mengangkat barang-barang yang berat. Pemeriksaan Fisik : Keadan umum: pasien tampak sakit ringan Kesadaran: Composmentis cooperative Vital sign: TD: 130/80 mmHg Suhu: 36.5C Nadi: 80x/menit Napas: 22x/menit

Status general: Kepala : tidak ada kelainan yang ditemukan Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Hidung: deviasi septum nasi (-) Telinga: simetris kanan dan kiri, bentuk normal, nyeri tragus -/Mulut: mukosa tidak kering dan lidah normal Leher: trachea ditengah, tidak ada peningkatan JPV, tidak ada pembesaran KGB Thorax: Paru-Paru: I: gerakan napas simetris, retraksi intercostal (-) Pa: vocal fremitus sama kanan dan kiri, nyeri tekan (-) Pr: sonor diseluruh lapang paru

Au: suara napas vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : I: Ictus cordis tidak terlihat Pa: ictus cordis teraba Pr: batas-batas jantung normal Batas atas: RIC II lineaparasternaliskiri Batas kanan: RIC V linea parasternal kanan Batas kiri: RIC VI linea midklavikula kiri Batas bawah: RIC V linea midclavicularis kiri

Au: Irama jantung reguler

Abdomen: I: datar Au: bising usus (+), normal Pe: Tympani diseluruh lapang pandang paru. Pa: supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak teraba Ekstremitas atas: ka/ki edema (-/-), reflek fisiologis (+/+) Ekstremitas Bawah : Ka / Ki edema (-/-), reflek fisiologis (+/+) STATUS LOKALIS Regio: Scrotalis Dextra Inspeksi: Tampak tonjolan berbentuk lonjong pada daerah scrotalis dextra, dengan diameter

kurang lebih 4 cm atau sebesar telur ayam di daerah scrotalis dextra pada saat pasien diminta berdiri, duduk dan berbaring. Warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya. Tidak tampak adanya tandatanda peradangan. Palpasi: benjolan terpisah dari testis, benjolan bisa didorong masuk dengan jari saat berbaring, nyeri tekan (+), Valsava test (+), finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari, kenyal, test transluminasi (-)

Diagnosa kerja: Hernia Scrotalis dextra reponible (ditegakkan berdasarkan keluhan: ada benjolan dikantung buah zakar sebelah kanan sejak 1 tahun ini, Awalnya benjolan terdapat di lipat paha sebelah kanan, namun makin lama benjolan semakin membesar bahkan sampai masuk ke kantung buah zakar sebelah kanan. Benjolan terlihat pada saat pasien berdiri, batuk, mengedan, saat sedang bekerja. Benjolan dapat masuk apabila didorong dengan tangan. Pada pemeriksaan fisik terdapat benjolan pada scrotum dextra kurang lebih sebesar telur ayam pada saat berdiri, duduk dan berbaring, benjolan bisa didorong masuk dengan jari saat berbaring, nyeri tekan (+), Valsava test (+), finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari, kenyal, test transluminasi (-).

Diagnosa Banding: Hidrokel Hernia inguinalis medialis Torsio testis

Pemeriksaan penunjang: Hb: 14.9 mg%

-

Leukosit: 10.600 mm3 LED: 5 mm/jam Trombosit: 291.000 uL Hematokrit: 42.8% Eritrosit: 4.70 juta/mm3 Kadar gula darah sewaktu : 93 mg/dl Creatinin: 1.0 mg/dl Ureum: 17 mg/dl SGOT: 20 SGPT: 17

Penatalaksanaan: Operatif Herniotomy

Prognosis : Quo ad vitam: Dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam

s

TINJAUAN PUSTAKA

1. Hernia Definisi Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan/Locus Minoris Resistentiae (LMR). ANATOMI Bagian-bagian hernia meliputi pintu hernia, kantong hernia, leher hernia dan isi hernia.

a. Kantong hernia: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis.

b. Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus. c. Locus Minoris Resistence (LMR): bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. d. Cincin hernia: merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia. e. Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. Sedangkan dikatakan hernia inguinalis lateral apabila hernia tersebut melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Hernia inguinalis disebut juga hernia scrotalis bila isi hernia sampai ke scrotum.

2. Klasifikasi Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia didapat atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya seperti diafragma, inguinal, umbilikal, femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia ireponibel. Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol ke luar melalui dinding perut, pinggang atau perineum. Misalnya Hernia Inguinalis Medialis dan Lateralis, Hernia Femoralis, Hernia Umbilicus, Hernia Epigastrica, Hernia Lumbalis, Hernia Obturatoria Hernia interna adalah bila isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya cavum thorax, cavum abdomen. Misalnya Hernia Epiploici Winslowi yaitu Herniasi viscera abdomen melalui foramen omental, Hernia Bursa Omentalis, Hernia Mesenterica, Hernia Retroperitonealis, Hernia Diafragmatica 010009000003fa3400000000d134000000000400000003010800050000000b0200000000050 000000c02e900e700030000001e0004000000070104000400000007010400d1340000410b20 00cc00e800e60000000000e800e6000000000028000000e6000000e800000001000400000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000ffffff00eeeeee00dddddd00cccc cc0044444400888888003333330077777700aaaaaa00111111006666660022222200bbbbbb00 999999005555550011111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111011111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111fa111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111110111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111ff1111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111101111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111ff11111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111011111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111ff111 111111111111111211121121111111211211112112111111112111111111111111111111211 111111111121111111111121111111112111111111111211121121112112111121121121121 111111111111121121121111111111111111211111111121121111111111111111111111111 110111111111211111111211121112111121111111111111111211121111111111111111111 211111121111111111111111111111111111111111121111121121111111121211111211111 111111111111121111211111111111111111111111111211111211111111211111111111111 111111111fa1111111111111111111112211211111111111121111111111111111111111111 111111211111111111111111211111112111111111211111111212112122211112121221221 111211111111112111111111111111111111111111111111211111111211211121221111111 111111111111111101111111111111111111112221122112121111111121111111111111111 111111111111111111111211111111111111121121211111112111111111122222232221221 232222222111111111111111121111111111111111111111111112111111121212122122122 21111111111111111111111fe11111111111112121111222222222221121222221212121111 111121111111111112121111121111211111111211212222321221222221222222323222233 323222233322222222121121121212111121111111121111121111211212222212222222222 222222322121111111111111111111011111111111111111212123322232333322222222222 221221211211111111111111111121212122221222222222222222332222222332222232222 332234333333223443333322222222222222222221221212111121121221222222222222222 3232333323323332212111111111111111111ff111111111111112122123342333333332322 222222223222222222222222212222222222222222222222222222223223244223222343322 3222223232334d4333333344433333323223223232222222222221212121222222323232323 232232333333334334334322211211111111111111110111111111111111112222343334333 443332332223232222222222222222222222222222222222222232222223223233334432332 3344333332323233434dd444332344444333333333233323232322222222222212222222222 232333233333333343343443434442222211111111111111111fa1111111111112222222343 e2d4d4444443333333333332322232223222222222222222322332323232323333233333433 d94342334933333433434444344eddd4d43dddd444444333333233333223233232323232232 232323333332343333434334443443dd4394322212111111121111111101111111111111122

3233343e344d444444443343333333232322222223232232323232333333333333333333333 3333443d94343424e3334334444444d444e9dd4d4399ddd4444443433333333333333333333 3232223333333334333333344444434444d44ddd4e43322222211111111111111ff11111111 11121222333344644dddddd4444444443433333333323233232333333333334333433343333 3343344444444dde4444434e333444444444dd4dd6999d94d9e99ddddd4d444444444444333 34333333333333333333343333333444dd4444dddddd9dd9ed4332322221111111111111011 11111111112222333344d6d4d99ddddddd44444333334343333333333333333333333343434 333433333333444d444ddde944444d64434444444ddddd9d6e9999d46699999ddddddd4d444 44444444343343334333333433444444444444dddddddddd99999998d443332321211121111 1111fa11111111121223333433d48ddde999ddddd4444444444343334333333343333334334 34434434343434444444d444d449de9ddddd96444444444dd9d999986ee99d966e9999d9d9d ddd44444d444333343434343333343444344444444444dd9d9d9dd999ee99e8d44333323211 111111111110211111111112223333444dd894d9e9999ddddd44d4444444444343333433334 3333434434344443444444444444ddd4dd9d6edd99d98944d44444ddd9e9ee86ee99d9869e99 99999d9dddddd44d44444344444444433434444d444444dd4ddddd9999d9999ee99e8dd4433 33222211111111111e911111111212233343444ddb9d9eee999d999ddd44d44444444434333 4434333343444444434444444d44d4d4dddddddded669999d98ddd44444ddd9de9ee886e9e9e 88eee9999e99999ddddddd4d44444444d44d34343444d44d4dddddd9dd9d9e99999e96e99ebd dd4433323211121111111101111111111122333334449dbe49ee9e9999e99dddd4d4d444d44 4444433343444444444444d4444444444444ddddddd9d9d6899e9d969d4d44dddddd99eee88 6eee9eb8eee9ee6eeee9e999d9ddddd444444444444443444dddddddddddddd9d999e99ee99e6 99e89dd44433322211111111111d81111112112233344d44dd9b89d6ee99ee999ddddddd444 4444d444444444444444d44d44d33444444d4ddd9d9dddddd9e9e89d69ddb9d4d4d4dddd99e e6eb86696e8666e6eeee66666eee99ddddddd4d444dd4ddd4ddd4d4d9d99d9dd99999999e9ee eee66e99bb9dddd343332221111111111021111111112223334d44dd9bb99669eee9ee9ddddd ddddd4d4d44d444444444444d4dd444d444444d44d4ddddddd9dd9999e8e9e99dbe94d44dd9 dd99eeeeb866ee6f886ee668bbbfbbb66ee99dddd4d4d444d444d44dd44dddddd9d999d999999 9e9eeee666e98b99d94442332221211111111ec11111112122333444dd9d9bf99669eeee9999 9dddddddddd4d4d4444d4444d4d44d4d4d4d44d44ddd4ddddd9dddd9999e9e8e9e9e986dddd 44dd9d9eee6eb866ee65888e66bfff55f5ffb8ee9dd9dd4d4d4d444dd4dddddddddd9999999999 ee99eeeeee6669ebb99d944333222111111111110211111111123233344ddddd859966e6e6e9 9e999dddddddddd4dd4d4444d444444d4dd44d44d4d44d4dddddddddd9d999ee6869eee9889 ddd4ddd9d9eeeeef8668985888688bbfbbfff55ff86e9ddddddddd4d4d4ddddddddddd99d99999 99999e9eeeee6666eebb99d9d442332221111111111c111111112222333444d9ddd67e966e6e 6e9e9e999ddddddd4dd4d4444444444d4d4dd4d4d4dd4d4dd4dddd9ddddd9999e9e686eeeee8 89dddddd9dd99ee6efb868e8588888bbb88bbbff555fbee99d9d9d4d44d4d4dddd9dddd9d9999 999999e9eeeeeeee6669ebb99d94443323212111111111021111111112333344449ddde5ee66 e666e9e9e99d9d9dddddd4dd444444444d4444dd4d4d4ddd4ddddddddddddddddd9ee6e88eee eeebed9ddddd9d9ee6eefb8869b58b888886688bbbbbf55f86999d9ddddd4ddddddddddd9d999 99de9e9e9999eeeee666e6eefb9ed94443332221121111111b31111112122233344dd94d9e5e9 66e6e6ee9e9999999d9dddddd4d4444444444d4dd4d4d4ddddddddddd9d9dddd9999e6e6e88e e9eeeb9dddddd99d9ee6eefb88eebf8b6886eee66888bbbff5b8e999ddddd44ddd4ddddd9dd999 9999e9eeeeeeeee6eee68989e589ed944d3332211111111111021111111112233344dddd9995e e6ee6eeeeee99999d9d99d9ddddd4444444444444dddd4dddddd99dddd9dddddddd9968eee8b 6ee9e9f9d9ddd99999e66eebb88e68b6f6bb6999ee9e6bbbbfffb6e9ddddddd4ddd4ddddd9ddd9 9e9e99e999eeeeeeeee666e8ee5b999dd4434222221111111119c111111122223344444d4d9e5 8de8ee66ee99e999d9dddddddddddd44d4444444dd44d4dd4d4ddddddddd9ddddd999eee6866 6ee999eee9ddd9d9eeee69ee8888698b68bf8edd99999e68bfbb5fb699ddd9dd4444444ddd9dd 999e9e9e9999eeee6eee6e6686ee5ee9ddd443332211111111111041111111122233344d4dd9 d9f89e66e66eeeeee9999d9d9dd9dddddd4444444d4d4d4d4d4ddddddddddd9d9ddd99999e66

6e886699ee6e999999999eeeee688886ebf8888bed4d99999e88bbbffb6e99dd9dddd4444d4dd d9dd999e9e9e9e9eee6e6eee6666e6e56999d4444332212111111111f31111111122233444ddd d9d9fb9e6e6e66e9ee99e99dddddddddddd44d4444d4d444ddd4ddddddddddddd9d9ddd9999e 66eebbee9eeeee99e9e9eee9ee9e688868ebfbb888e444d99999e88bbfff869dddddddd4d444d4 dd9d999e9e9e9e99eeee6ee6666666665ee99dd443332211111111111041111112112233444d ddd9d9bfe96e6eeeee99999999ddddddddddd4d4d4d44dd44d4d4d4ddddd9ddddd9dd9dd9999 9ee6ee8b6ee999eee9e999999e9e9e688686ebbbb888ed4dddddd9e688bbffb6e9dd9dddddd4d 44ddddd999e9e99e99e9ee6e6e6686666e65ee99d44343322121211111110011111111222334 44ddd4dddbf99ee6eeeee9999999dddddddd9ddddddd444444d44d444ddd9dddd9dddd9d9d9d 999eee6eeb8e999999e9999999999ee9ee6666eebfbbb88e944ddd9999e688bbfb8e9dddddddd dd4d4dd9d99999e9e9e9e9ee9eeee666866698fee99d44433322111111111110411111111222 3334dddddddd8f9eeeeeeeeee999999d9ddddddddddddddd4d4444dd444ddddddd9ddddd9d9d d99999eee66e88e9d9d99999d9d9d9e99e9ee6666e9bfbbb888ed44d9d9999e688bffbe9ddddd dddd4d4dddd99d99e9e9e9e9e9eeeeee6686866985ee9dd44433322212111111110011111112 12333344dddddd485eeee69e9e69e99999dd9dddddddddddddd4444444d4d4dddddddddddddd 9d9d999eeeeee66669999d9999d99999999ee9eeeee699bb8bb88bed344d99d99e66bbbf8699d ddddddd4dddd999d999e9e9e9e9ee9eee6666688869f5e999d44333322211111111110411111 111223333444ddd944e5ee6eeee9eee999dddd9d9dddd9dddd9dddd4d4d34dd4dddddddddddd d9d9dddd9ee99e6e868e999e9d9999e999e99e9e99eeeee69666bb88889434ddd9d99e6bbbfb6 99dddddddd44dddd99dd999e9e9ee9e9eeeeee66668869f7999ddd4433322121211111110011 11111112233334ddd9ddddbfde66eee99e9e99d9999ddddd9d9dddddd4d4d4444dddd9dddddd dddddd9d9dee9eeeee666e999e999e9e999999eeee9eee9e9e9eee688b6688d33dd9ddde66688 b869ddd9dd4dddd4ddddddd999ee99eee9ee9ee66e66686eeffe9ddd444433222111111111104 1111112112233343ddd9d9ddbfde66eeeee9e999ddd9ddddddd9d9ddddd4d444d444dddddddd dddd9ddddd999e9eeee66ee9999999e9ee9e99e999999e99eeee999ee68b8888ed334ddd9eee6 68b8eddddddddddddd4ddd9d9d99eee99ee9eeeeee6666686e6ffe99ddd444333221211111111 001111111122233344ddd9ddddbb9eeeeeee9e999999d99d9ddd9ddddddddd44d444dd4ddddd dddd4ddddddd99e9e9ee66e9999e999e9ee9e99eee999e99eeeeee9ee99e8fbb888ed3334ddd99 e68b6ed9ddd9dddddddddd9d9d999e9e9e9eeeeeee66666686e8fbe99ddd44333222111111111 10411111112122323344ddd9ddd8f99e66e6ee99e999999999dddddddddddd4dd44dd4dddddd ddddddddddd999999eeee66999ee6669eee999999ee999999e9eeeee6ee9968fb8666ed333444 4dd9666999ddddd9ddddddddd9999e9eee99eeee96e6666666669858e999ddd4432322211111 111100111111111223333444d999dd8f9eee66eee9999e999d99ddddddd4d4dddd44d4dddddd dddddddddddd9999999eee66669996688866eee99d99999999e9eeeeeeeeeeeeee8bb866eed43 3434dd9e6e9999d4d9ddddddddd9d9ee9e9e9e99eeeee666ee686669bf69999ddd43332221211 1111110d111111121222233444dddddd6fee9ee6eee999e9999d9d9dddd4d4d444dd4d4dd4dd 4ddd44dddddddd999e9999ee66e69e688bbbb8866e99e9999e999eeee9ee9eeeee9968fb6ee6e9 dd44499eeee9e6e9dddddddddddd99999e99e9e9eeeeee6666e668e89bfe9e99ddd4433322111 1111111001111111112232334444dd9dde5e99e6eee99e9e9e999d9999dddddd4ddd444ddddd dddddddddd9ddd999e9999996666ee6bbffff5fbb66999e9ee9eee9ee9e9ee999e9eee6bb866eee edd9999999ee8b8edd9d4d9dddd9d9eee9e99e9eeeeeee666ee88666eb5eee99d444333222211 11111110d11111111222223344444dddd6f6e9e6ee9e9e9ee9999ddd999d9d9dd44ddd4dd4d4 ddddd4ddddddd9999999999ee686e6bff555555fb86e999ee999e9e9eee9eee9d99eeee68b866e ee99ee9e9ddd9e8f69ddddddddddd9999ee99999eeeeeeee66e6688e89bf99e9d4434333322121 1111111001111111112233343d4dddddd9fe9e6eeee99ee999999d9dd9d9ddddddd444d4dddd dddd9d9d999dd9d999d999998866bffffbbbbbffff8ee99dd9ddd99e99eeeeeeeeeeeee6688886e e99e9999ddd9998bbed9dd999d9999eeeeee99e9eeeeeee68888686895be99ddd444342221111 11111110d1111111121223334444d9d999b89e69eeee99ee9e99999d9ddddddddddddd4ddddd 9d9dd9dd9ddd9d9999999e9ee68bbffbbbbbbbffffbee9d99d9999999e9e9eeeeeeee999e88886e 999999999ddd99e8bbedd9d9d9d9999eeee9e9e9eeeeeee666668b6895be999d4443332222111

1111111001111111122223333444ddd9d98b9e6e6e999eee999999ddddddddddd9dddddd4dd 9ddd99dddd9d9dde9999e9e6ee6bfbbb8888b8bbbffb6e999d999999999e9eeeeeee99e99e6888 669999e99e9dd99d9e8f8e99dddd999999e9e9e99eeee6eee666668866ef8999ddd4433322212 111111111091111111111223334344ddddd9efeeee6ee999e9eee999d9dddddd9ddddddddddd ddddddddddddd999999d9eeeee68fb888666866888bff6e99d9d9d99d99d99999eeeeeeeeeee66 666e99e9e99999d9d9998bbeddd99d9d999e99e9ee9eeeeeeee668868666f8999ddd444322221 11111111110011111111212223334ddd9d999e569ee6eee99ee9999d9d9dddddddd9ddddd4d4 ddddddddddddd9999999e99eee6bbb6666666eee6868fb6e99d9ddddd9d999999999ee99ee69e 9e666ee999eeee9d999ddd98f899d9dddd9999999eee9eeeee6e6666666668f6999d444433322 1211111111110d11111111111223334ddd9dd999f89eee6eee999999999d99dd9d9d9ddd4d4d dddd9dddddddddddd99d9ee99eeeebb6e6e666eeeeee68fb6e9d9d9d9999d9d9d99d999ee9999 e99ee666ee999eee99d9ddd9debb899dddd9d999999ee9eeeee6e6e66e6686685e9edd4444332 2221211111111100111111112121233334dddddd99bb9e6e66ee99e9e999d9d999d9d9ddddd d4ddd99d9dddddddddd9dd99ee9eee6886ee666ee99999e66b8eed9ddd9d9d9999999d9dd999 9999999e9e666e9999eee99ddd999de8b869dd9d999999e9ee9eeee6e66ee66686ebfe999d443 3333221111111111110d111111111112223334ddddd9d96f9e8966eee99eee999d99999d9ddd 9dd4ddd9dd9ddd4d9d9d9999999ddeee96886eee6699999d9966b8e9d9dddddd9d9dd9d99ddd 99999999ee99ee66e999deee99dd99999de8f8e9999d99e9e9e9eeeeee66eee668666ebf999ddd 44333222121111111111001111111111212333344ddd99de6f69e68e9e99e99eee9d9999d9dd dddd4dddddddddddddd9e99d999999ee99688eeeee99d9d999e9988699dddd9dd9dd9999dddd 9d99e9e99999e9eeee66e99dee99e4e9999d99bf8ed99dd9d9999999e9eee6666e6666eefb9d9d dd443222212111111111110911111111121222233444dddd9e656e666ee699ee99ee9999999d d9ddddddddddddddddddd99999999d999ee9e6e99e9e999d999999e68e999999d9dddddd9d99 d9d9999e9e99999999ee66ee99ee9eed999999d9e6bbedded999e999999999eeeeeee66e9988d ddd4d443333212111111111110011111111111222333344ddd999ef8eee66669ee999e9999e9 999ddddddddd9dddddddddd9d999e9d99999e9ee69d999999d99999de66e99d99999dd9dd9d 99999d9d9999999e9999999ee666e9e99ee9999ee99edebf8ed999d999999ee9eeee6e6e66eee9 b8d99ddd433222121111111111110d111111111211222333444ddd999bbee6e86eee6e999999 9999d99ddddddd9d9ddddddddd9d99999999999999ee9dd999999d9d9d9e66e9999d9dd9999 d9ddddd99999d9999e9e999999999e6eee999999dddd9994d96b6949dddd9dd9d99999e99eee ee99e66dddddd4333312112111111111100111111111112223333444dd99deb56e6666ee6e9d 9999d9e9999d9dddd999dddddddddddd9d9999d9999d999ee94d999d9d9dddde66ed99ddddd ddd999999ddd99d9999dd999e999999dd9eeeee99999e99d99999dd98f8e9d999999d9999999 9eeeee999e89dddd443323222111111111111109111111111111122333444ddd999856ee68ee 6e9e99999999d99999d9ddddd9d9d9dd4ddddd99dd999d99ddd999d44d99ddddddddeeedddd dddddddddd99e9999d99999999d9999999999dd99ee9999de99dddd9d9ddd968edd444d4ddd dddd9d999e99999e69ddddd44442211121111111111100111111111111222334344dddd996f 66e68ee6e999999d99d99999999ddd9d9dddddddd4ddd9dddd9ddddddd9d9d34d4dddd4ddd9 e99dddddd9d9dd9d999999999d999999d9ddd9d999dddd9d9e9d9d98bbbb8bbbbbb8bbbfb8b bbbbb8bbb8b8b8bbbbbbbbf5b8b8b8666e3221111111111111109111111111111122333444d d9d9e6566666666ede99999dd9d9999999d9dddd9ddd4d4ddd9ddddddd9ddd4d4d9ed33344d 4dddd99e9dddddd9d999999d999ddd999999d9d99dddddd99999d9d999d9d9b8bfbbbb8b88f b8bbbb8bbbb8bbbbbbbbb8bfbbbbbff88bbb866b641221111111111111001111111112111222 334344ddde99f59e8e68e9eed99d9999dddd9999dddd9d9ddd4ddd9ddd99dddd44d4ddddd99d 343434ddd99ed999999ddd9d99d9d9d99d9dd9dd999999e99dd9999999dd99999dd49944dd3 4d2494343d94244333443d4344dd3dd39d99429342343322211111111111111091111111111 11112323344d4dd9998fee8668ee9e9e999999d9d9d999d999dddddd4dddddd9ddddd4d4dddd dd4d9d44d4ddd9d9d9d9dddddddddddddd9d9d9dddddd9d9d9dd9d9d9d99999999ddd9ddd49 d34d43d2d324d434324d43d2499344d393e649329942231d322212111111111111111001111 11112111122323344444d99d6f8e6668eeee9e99999999d999d99dddddddd4d4d9dddddddddd

dddd9ddd44dd9ddd999999dd4d9dd9ddddd9dd9dd9ddddddddddd9d9dddd9d99999ee999ddd d4dd434d4323d143122442244313d41212441442321426913d2433232331211111111111111 0911111111111112223334d4d49de9ebfee6886e699ee99ee99dddd999d9dddd9dd4ddddd4d4 d4ddddddddd4d99d4d9dd99d9d9ddddddddddddd9d999d9ddddddd4ddddd9d9dddd99999999 999dddddd44433344324229d221d422143142e33332434449d22424432123d1231111111111 111111001111111111111123333344d49999ef59e686eeee9e999e99dddd9d9dddddd9d9dd4d dd4444dddddddd4d4de86dddd4dddd9dddddd9ddddddddddd9d9ddddd999dddddddd9dddd99 d99999999d9dd4444344222dee91121222124232123121edb1222212d1d964318d132132211 1111111111110e1111111121111222332344d49dd9db5eee66e6eeeeee9999d9dddddd9ddd9d ddd4dd4d44ddd9ddd44d4d9e6b694dd44ddd99dddddddd4d4d44ddddddd4ddddddddddddddd ddddd9dddddd9d9d9dd44443a042ec000a82e07128a9146a9320a0004d2a0149700a05004c02 231111111111111110011111111111111233223344499d9d6566ee66eee6ee9999d9dd9ddddd 999d9ddddd4d4ddd9d9ddddddd9e8b8edd4ddd4dd9dddd4ddd44dd4dddddddddddddddddddd dddddddddddddddddddd9dd444433001da069e0a190f11e0e11d061a0fd900210021d0a39a07 e10011211111111111111109111111111211122233333d4499dddef88ee86e6ee6ee999999dd d9d9ddd99999dd4ddddd999d9d9dd9dd6b89dddddddddddddddddddddd9ddddddddddddddd4 ddddddddd999dd444ddddddddddddd44430a2b0511150e9c72190e1290d4001136052a013eac 122c0310a2212111111111111110011111111111121222334444dd99949fbeee66e666e9ee99 9d9999ddd9d9d9dddddddddd9d9dd4d4dd4d8b6999dddd4ddddd9dd444ddddddddddddddddd 4d4dddddd4d4ddddd99999dddddddddd4444442002faaf755b39a712d061390d90c131307100 2210a7940a120011111111111111111109111111111111111223333444d999d9bbeeee6ee6ee eee9999999d9d9d9d99d9dd9d9d9999dddddd4498b69ddddd4dddd9dd4d4d4d4ddd4ddddddd dd4ddd4d4dddddd4d4ddddddddd99dd4ddddd44433220c3f0a00c00990513409116a6ecd2122 a02aa12345000a012002212111111111111110011111111111112222234444d4dd9d98f966ee ee6e9eee999e9999999d9ddddd9dddddddddd4d9ddd98f69d4ddddddddd99dd44dd4dd44d4dd 4d4dd4dd4d44dddddddddddddddddd9dddddd4d4d4d4433d0a28cb22150de0f21e781260ed07 1319a51004119d14ec012001111111111111111110d111111111111111223334444dd99dd6f eeeeeeee99ee9e999999ddd99ddd4ddddddddddd9dddddd98b894dd4d4ddddddddddddd4dd4d d4d4dd4444d4d4d4d4ddddd4dddd99dddddddddddd4d4444d4432c049a01120013004250021 70d10042100d100fd100231001100211111111111111111001111111111111212223434ddd4 dddd6feeeeee6e9eeee99e9dddddddddd4ddddddddd4d4ddd44de8f694ddd4ddddd4dd4dd99dd 4dd4d4dd4dd444dd4d44d4dddddddddd999dddd99ddddd4d4ddd4433300cae6c00a081e0a0aa aa0c0014d00a005320a00fb0aac0f12002112111111111111110911111111211111223233444 4dddddd9b66eeee9e9eeeeee999dddddd9ddd4ddd4d4d4d44d4d4dd6b6944ddddddd4ddddddd dddd9444444ddd4d4d4ddd4d444ddd4d4ddd9dddddd9ddddd4d44ddd44444b0af448c009324f 2f00d4c07d222d0a0e32288fab26000821200221211111111111111001111111111111212233 3344d4494d998b69e6e99eeee9e999dddddddddddddddddd4d4dd44d49686ddddd4dd4d4d4dd 9dddddddddd44d444d4d4ddd4d4d4d4dd4d4dddddddddd9dd9ddd4d4d4dddd4d43aa641121d 1221d21241233133211111412123141322121312001111111111111111110e1111111111111 1223333344d4dddded6fe966699eee99e99ddddddd4d4d444d4d444444d444deb89dddddd44d 444dddddddddddddd444d4d4d4d4ddd4d4444d4dd4d4dddddd99dddddd4dddd4dddd4342000 d33331232213331423233142441424342341414132311200211111111111111111001111111 1111111122323444d4ddd4d9ebedee9ee999999dddddddddddd4444344444444d44d8f8d4ddd 444d9dd4ddddddd4d4d4ddddd4dddd9dddddddddd4d4dddddd4ddddddd999d99999d9dd4dd4 4436ca633433232333333322333333233334324d42222222221db6311211111111111111091 1111111111111122233334444dd449ebe99ee9eee9999999d9dddddddd44444433444343d686 9444dddddddd4dddd4ddddddd9dddd4dddddddd4dd4ddddd4d4dd4d4dd4ddddd9d9d9d9d9dd ddd4d444334d43323333333333333333343433444443dd33333233233322221111111111111 111001111111112111121223333444dddddddb69999e99ddd4dd4d444444444343343433444 4dd6f89dddd4ddddd4dd4dddddddddddd94ddddddd4dd4d4d4d4d44d4dd4d4d4ddd4d4dd9d9

d99d9dddd4d4444433433444343433344444344444444444d44d94333332232221112211111 111111111109111111111111111222233434444444d4669dd9dde9ddddddddddd4dd4d44444 434333344686d3443ddd4dddddddd9ddddddddddd4dddddddddd4d4444d4dd4d4dddddddddd dd9d9dd9d9d9d99dddd4ddd433444334444444444444444444dd4ddd4d99434333333222232 1121111111111111100111111111111111212333444d4444dd9689dd99dddd4444344434343 43333323443323d9b6d44dd4d44444dddddddd9d9dddddd4dddddddd4dddd4d44dd4d4ddddd ddddddddddd9dddd99999d9d9dd4d9d4344444444d44dddddddd4d4dd9d9d9ddd9d44434333 3432221111111111111111110e111111111111112122233344d44434449e93dd44d4d4d4443 43433334333333312223de86d3444444d4d44d4dd9dd999dd9ddddddd9d9ddddddddd44d4dd 4d4dddd4d4dddd4ddddddd4ddd999dddddddd9dd4d4944444ddddddddddddddd99999dd9994 444343433332122211111111111111100111111111111112122333344344d4443ded4dd3d34 33333332323232232232222333496643334334dd4d4d44d9ddddddddd9d99ddddddddd44dd9 44d4dd4d4dd4d4d4dd4dd4ddddd4ddddddd9d99dddddd449943d4d4d4dd9d9999dddd99d999 e9d9694d4444433323331111111111111111110e11111111121111122222333449e8b888bfb 8bb6b8888868688886868666868688866686686888bb8ed444ddddd9ddddddddd9ddddddddd 4d444ddd4d444d44d4ddddd4ddd4ddddddddddddd9d9999ddd499ddd49dddddddd9999999dd 99999ee999e8edd4ddd4433333112211111111111111100111111111111111121223333428b 8f68b88b8ebef68868eb8e86be86b6686e866866e8888b66b886844dddd9ddd44dddddd4ddd4 dddddddd4dddd4ddddd44dd4d4d4ddd4ddddd9dd4dd999d4ddd99999d9dd4dd9d9ddd9d99e9 e9e99e99eeeeeeed68d9dddd4433333222112111111111111110911111111111111111223233 3344432334dd314343f07643132411122122212321213222321421413d434d4444d44dddd4d dd4d4dd4d4ddddddddd4d4ddd44d4dd4d4ddd4ddd4dddd4dddddddddddd9999ddddddd9dddd d9d99eeeee9e99eeee6ee96bd9ddddd443333221211111111111111110011111111111111112 2222323142332431244231600c00712111223312122111113112221232431d42433d434d4dd ddd9d4d4dd4d4ddddd4d4ddddd4ddd44dddd44dddddd4ddddd9ddddddd99ddddd99e9999ddd dd99999d9999eeeee9e9ee66ee6e6bd9dddddd43333222111111111111111110911111111111 1111122232322343334314443123ca422a092431311213112221413212141322114422d42dd 4ddddddddd4ddddddddd4ddddddddddddddddd4dddddddddd4ddd4dddddd4dd9d9d9dddd999 e99999999d9999999eee6e6eeeee66666e8fd9d999d444333321211111111111111110011111 1111111111122223232132212412231222d2dd990f113dd3111123113122114114492298d12 3d324d4ddddddd44dddddddddddd4dddddddd9dddddd4dd4dd4dddddddddddd4dddddd9d99d 9d9d999e9e9e99999d9999e9eee669e6ee866666bfddd99ddd43333222111111111111111110 e111111111111111111232332421071b02146cb31f0a70ac29c00000e4c03dce1140029c000b 0cd50d4344d4444d44d4dddddddddddd4ddd9d9dd9dddddddddd4dddddddddddd44dd4ddddd 9dd99d99999999e99e999d999e99e9eee6e6e66688866b5d9d99dd4444323212121111111111 111100111111111111111122223222133052ca211e0f180a360a82708960041001d0e112ac1a 0e360069bae33d44d4444ddddddddddddddddddddd9dddddddd9ddddddddddd9dddddd4d4d4 ddddddd9d999999999999999999999e9e9eeeeeeee66888886b599d9dddd4433322211111111 1111111110e1111111111111111112223224120f1f0122da7100312e07100311c0e1a01e0d13 10010a111e06270822d33dd4dddd9d9dddddddd4dd9ddd4d4ddd9dddd9dd9dddddddddddddd 44dddd4ddddd99d9999e99999999999e9e99eee6eee96ee68688866f799d9dd4444333222111 1111111111111100111111111111111112222222232a525a21290510013120f200111f091001 409112002ca074e0d25a634344d4d9d99dddd44d4dddddddd9ddddddddddddddddddddd9d9d dddd4dddddddd4dddd99d49ee9e9999e9ee999ee99eee6eeeeee6688886885999dddd44443232 1121111111111111110d111111111111111122222232212051f0111e051a01221a51001219ae 10c1e0e2210a13c00c006250633444dddddddddddddd4d4dd9ddddddddd9dddd9ddddd4dddd ddddddd4d4dddddddddddd9d99d996ee6e9de99eee99ee9eeeeeee6e6688888665e9d9dd4d443 3322211111111111111111001111111111111111212222223320f250631e0f2001229a720013 190920a160f1320023922eaae250634344d4d4dddddddddddddddd9dddddddd9d9dd9ddd4ddd dd4ddddddddddddd9ddddddd9dd999d9e66ee9eedeeee9eee9eeeeeeeee68888b8e65e999ddd4

444322211111111111111111109111111111111111111112222321a53f0a61bac2c0e22c0510 01119041a024004190a46a8135092fa6344d4ddddd4ddddddddddddddddddddddd99d9ddddd dddd4ddd4dd4ddd4ddddd99d9ddd9ddee9999e6e9ee9e9999eeee99eeeee6e666888b8665eed9 9ddd443332221211111111111111100111111111111111122222222123052f0a70c031900ac 00f30011290d200340a0a00d1300000a42706344d4dddddddd4dd4d4d4dddd9ddddddd9d9d9 ddddddddd4d4ddddddd4ddddd9d99d9d9d99d9ee99dde6e9ee9d99eee99eeee9eee666888b868 fe9d9dd4444333221111111111111111110d111111111111111121222222242fe26f9a0a4314 47a0d893bb2333bd36634b650ce221e5a07d42506444dddddddd4dd4d44d4dddddddddddddd 9999dddddddddddddd4dddddddddddddd9dddd99ddeee999eeeee9eee999e999eee9ee6e6688b 8888569d9d4d443423222111111111111111110011111111111111111122222223164242141 31d4223441441221332323d921311331431132331425063d4d4d4dd4ddd4d44d4dddddddddd d4dd9999dddddddd4d4d4dddddddd4dddd4ddddd9dd999d9eeeee9966e9e6ee99e99eeeeeeee6 6668b8b6bf89d9dd444433322211111111111111111091111111111111111222223233320f3 31324d31324131912d133233232003312422213231312432508344d44d44ddd4d4ddddddddd dddddddddd9999dd9ddddddddd44dddd4dd4ddddd4ddd999999edee6e99ee6b66999eeee9eee eeeee6e6688bb6b58eddddd44443322121111111111111111001111111111111111121223231 2d863141d42333333334333344334334f832332323222222333346f9d4dd4444444dd44dddd 4d4ddd4ddddd4dd9d9dddd4ddd4444ddd4d4d4d4dd44d4dddddd9d9d999e66ee99ee866e999 9e9eeeeeee666668bbfe6f8999dd444433222111111111111111111091111111111111111212 222332344333339d3444434343444444333343d423323333233332234334944d44444d44d44 d4dd4dddd4ddd4dd4dddd99d9dd4d4dddd4d4d4d4d4d44d4dd44d4ddddddd9d999eeeeee9e66 666eee9e9e9eeeeee66888bf6858999dd4443333212112111111111111110011111111111111 21212233323223333449944d44444444ddd444444d3323d323433433343334433334d444d44 d44dd4dd4ddd4dddd4d4ddddd9d9dddddddddd4d4d4d444d4d4dd4444d4ddddddddd999dee6 eee9ee66866ee9e9eeeee6666668bb685699d9ddd43332221111111111111111110d11111111 11111111122222334334d33349d44d4ddddddddd44ddd44d3443443434343433443344444dd dddddd444d4d4ddd4dddddd4d4ddddd9d9ddd4d4dd4dd44d4dd4d4d4d4d44d4dddddddddddd ddddeeee9e9e6686666ee999eeeee6668688685899dddd444333212111111111111111110011 111111111111112122332334422dd3d994d9dd9dddd9d9d4ddd44d3dd434434343444443444 44d444dd444d4d4dd44dd4d4ddddddd4dd9ddd9ddddddddddd4d4d444d4d4d4d4d4d4dddddd ddddddddd999ee9e9eee668686eeeeeeeeee6668868b5ee99dd44433322211111111111111111 10d111111111111112121222333344334d44ee499999999999999ddd44dddd4d44444444444 4444444dd44dd44dd44d4ddddd4dd4ddddd4dddd9d99d9d9ddddd4d4d4444d44d4d4dd4444d 4dddddddddddddd9d99eeeeeee66886eeee6eeee66686b88b599d99d44443332121211111111 111111100111111111111111112223233323dd44d96ed9e999999ee99999d4ddded4ddd4444 d4444444dddd44dddddd4d4d4d4d4444d4ddd4ddddddd99999999dddddd44d44d4d4dd4d4d4 4d4444d4d4dddddddd4ddd9999e9e9eee668666666e66668866b6bbf999ddd44443322211111 11111111111110d11111111111111121222333244444dd4e8e9eeeeee9eeee9499dd99dd4d43 4d4dd4d4d4444444ddd3dd444ddd4d4dddd44d4d4d44dddddddd9d99999d9ddd4444444444d dd4ddd4444d4dddd44ddd4d4ddd99999999eee9e6666686686668888b6885de99dddd433332 12111111111111111110011111111111111111222333434444d4ddf8e989e9e66eddd99dddd ddddd4d4dd4d4d44d4d4ddddd4dd4dd444d4d44d4d44d4d4dddd4ddd9d999e9d9d9ddd44dd4 4444ddd44d44d4d44d4dddddd4ddddddddd9d9999eee666ee6686668668868bb865bdedddd4 433323221112111111111111110d111111111111111111222343444d4dd4d88ee6e66686999 9d9d9ddddddddddddddd4d4d4d444ddddd4dd4d4d4d44d444d4444d4dd4ddddddd999999d9d ddddddd444d4dd4d44d44d44d4dd4d4ddddddddddddd999e99ee66eee6666868bb866bb865b 9eddddd44333222121111111111111111001111111111111111122233344444ddd9db8e66e6 86ee9999999d9ddddddddddddd4d4d4d4d44dddddd4444d444d44d4d4d4d4d4d4dddddddd99 999d9dddd4ddddd4d444d4d4d4d4d44dd4ddddd4ddd9ddddddd9d9999ee666ee6e688688888 88b665b999ddd443333222111111111111111111091111111111111111112323334444dd99d

bbe686666e999d999999dddddddddddd4d4444dddd44ddddd4d4d4dd444d444d4d44d4ddddd 9ddddd999d999ddddddd4d4444d4d4d4d4d44d44d4dd44ddddddddddd9dd9d9eeee6666e6e6 6b8868886b6858d9dddd4443233212112111111111111110011111111111111111222333444 444d99dfb9ebb6ee9999ee9999d9dddddddd44dd44dddddd4d4dd4ddd44d4d4d4d4d4ddd4dd4 d4ddddddd4d999d9d9dddd4d4ddddddddddddd4d4d44ddddd4ddddddd4dd9d9d9dd999eeee6 666666e888868b8b6b56ddddd44433322221111111111111111110911111111111111111122 33334444ddd9dbbd8bb6ee9e9eee99999dddddddd4d4d4ddddd9ddd4d4d4dd4d4d4d4dd4d4d 4d4dd4d4dddddddddddd99d9d9dd4dd444d4ddd9ddddd4d44d4d4d4d4ddddd4d4dddd9d9d99 d99eeeee668666e8fbb88b68bf6d9d9dd4444333222121111111111111110011111111111111 11122233344444dd99d8bebf8e9e9e9ee99e9d9ddddddddd44dddddddddd4d4d4dddd4d4d4d4 d4d4dd4dd4dddddd4dddddd999ddd9ddd4ddd4d4ddddd9dddd4d4d4d4ddd4dddd9dd44dddd9 d9999d9d9eeee66866666bfb88f68fbed9d9d44443322221111111111111111110d111111111 1111111112233334444dd9998b85b69e6eeee9ee999dddddddddddd4ddddd44d44d4dddd4ddd d4dddddddddd4dd4dddddddddddd9d9ddd9dddddddd4ddddddddddddd44d4dd4d4dddddddd4 4dddd9dd9d99e9996e6666666ee8fb8b8b5f9999dd4444333321211211111111111111001111 1111111111111222333444ddd99d98f588de6eeeee999d9d9dddddddddd4d4ddddd4dd4ddddd ddd4d444444ddd444d44dddd4d4d4ddddd99999dd444d44444d4ddddddddd4d44dddddddddd dd44ddd4ddd99dd999e999eee666668888ff68856d9d9dd44434322221111111111111111110 d1111111111111111212223334d4ddd9d98fb8696e6eeee9d99d9dddd9ddddddd4d4dddddd4d 4dddddddd44d4d4d4ddd4d44d4ddddddd4d4dddd9d99dddd444d4dddd4ddd4ddd4d4ddd9dd4 dddd4ddd4ddddddd99ddd999e99eeee66866666bfb6bf6d9d9ddd44443332212111111111111 11110011111111111111112122333444ddd99d98f6e6ee66ee99999d9d9ddddddddd4dd4ddd4 d4d44ddddddd44d444d44d4d4d4d4d4d4dd4d4dddd4dddddddd44ddddd4ddd4dd4dddddddd4 ddddddddddddddddddd9d9d9dd99999e99eee666666e8ff8bf94994dd4444332221111111111 1111111110d11111111111111111122333444ddd9d9d8f9e6866eeeee9d999d9ddd9dddddd44 dd4dddd4d44ddddd4d4444ddd444dd4d4d4d4d4d4d4d4dddddd9d9dddd4dd4dddd4444444dd 4d4ddddddddd9d9dd4d4dddddd9d99999999e9e99ee666666ebfbf8949ddddd4343332222111 111111111111110011111111111111111122334344dddd9998b9e68eeee9e999999d9dddd9d ddd4dd4dd4d4dd44d4dd4dd4444d4444d4444dd4444d44d4dddddddddddddd4d4d4d44d4444 d444d4d4d4ddddddddd9ddddddddd9d9dd9d99999d9999eeee6e68ee8b5569d999dd44443323 2111111111111111111109111111111111111111222334444ddd99e869e68e9e9e9e999d9dd dddddddddd4ddd4d4dd4d44d4d4d4d444dd44d4444444d4d444d4d4dddddddddddddd4d4d44 44444444d4d4444ddddd4dddddddd9d9ddd9d9ddd99999d9999e9eee66686666f5ed9ddd4dd3 443332221211111111111111110011111111111111112222333344dddd9968e6688eee9e999 9d9d9ddd4ddd9dd44d4d4d4d4d4d4ddddd444d4d44d4d4444d44444d4d4ddd4d4dddddddd4d 44d4444d444444444d44dddddddddddd9dd99dd9d9dd9d9d99999999e9e9ee6e68666e8fe4dd dddd444333222211111111111111111109111111111111111111223334444ddd998b966866e e9e9999d9dddddddd9dddddddd4d4d4d44dd9dd4d4dd4ddddd444dd4444444d4ddddd4d9d9d dddd444d4d444ddd44d444d44ddddddddddddddddd99d9dd9dddd9999d999999e9eeee66e68 6e56ddd9ddd44343333212111111111111111110011111111111111112222333334dd9999fe ee6869eeee999d9d9dd4dddddddddd4d4d4d4ddddddddd44d4ddd4d44d444444444444d4d44 d44ddddddddd4444dddd4444444d44d4ddddddddd4dddd9999d9d9dd99e9999999de9999e9e 6666886eebfdd94ddd44443322221111111111111111110d1111111111111111112223334dd d999efee668e9eeee99d9d99ddddd9dddddddd4ddd4d4d4ddddddd4dd4d4d4dd4d444d44444d 4444d4d4ddddd99d99d4d4444d4d444444d44dddd4d4d4ddddd9d9dd9d999d9999dd9d9d999 999e9e6668668668f9d9ddd4434433232121111111111111111100111111111111111122223 3333d4dd99ebee686e96ee999d9ddddddddddddd9dddd4d4d4d4dd4ddddddddddd4dd4d4d44 44444d4d44d4d4ddd99ee9e999d4d4444d4444d44d4d4ddd4dddd4dddd99ddd999999999999 d9d9d9999e9e9e6666668e8f9d9ddd444443322221111111111111111110d11111111111111 11112223334444dd9ebee666eeeee99d9ddddddd9999ddddddddd4d4d4d4dddddddddddddddd

d4d44d44d44d4dd4d444d9ee666866e99ddddd4444d444dd4d4ddddddd4dddddddddd999999 99999d9dd99999e9e9eee6ee66866fed9ddd4434443322212111111111111111100111111111 111111112223333444ddd96b9e66eeeeee999d9ddddd9d99d9d9ddddd4d4d4ddddddd9dd9d9d ddddddddddd4d444d4d4dddd9e688bbfbfb88ee99d9444444d4d4dddd4d4ddddddd9ddd9999d 9999d999ddddddd999e99e9e6ee66866e5ed99d4444433332221111111111111111110911111 11111111111212223334444dd9889eeeee6e9e99999ddddd99d99ddd9dddddd4ddddddddddd9 ddddd9dddddd4d4dd4d4444d4dde688fff5f5f5ffb86e9d4d4dddd4dddddddddddddddd9dddd9 dd9d9999999d9dddddd99ee9eeeeee6686895bd9eddd44443332221111111111111111110011 111111111111111212323334344dd66e6eeeee9e99999dddd9d9d9ddddddddd4d4dd4ddddddd 9dd9dddddddd4ddddddd4d4d4ddd9e68bffffffffff5ffb6e9dddddddddddddd4ddddddddd99ddd 9dd999d999e9e99999d999999ee9eeee66e895bd9edd444333322221111111111111111110d1 11111111111111111222333344ddd98ee6e96ee9999999ddddd99dddddddddd44dddddddddd dddd9dddd4ddddddddddddd4d4dddd9e8ffbfbbb8bbbbff55b6eddddddddddddddd4dddd4dddd dd9d9d99999999e99e9999999e999ee996e6666695b9dedd4d44333322221111111111111111 1001111111111111111212233334344dddb8ee6eeee99d9e999d99d9d9ddddddddddd4dddddd 4d4ddddddd4dd4d4dddddddd4ddddddd96bb88bbbbb8bbfbbbfffb89dddddddddddddddddddd dd49dddddd9999999999999999d99d9e99e66ee688666b59999dd4444332221111111111111 1111110d111111111111111111232343444ddddb8e66eeee9999999d9ddd9dd9dd9d9dddddd ddddddddddddddddd4d4ddd4d4ddddddddddd9e68868688688888bbbbffb8e9994dddddddddd ddddddd4ddddddd9d9999999999999999ed99e99eeeee666666b599d9dd4d443332222112111 111111111110011111111111111111222333344ddddd86ee6ee9999999e99dd9ddd9d99999d d9dd4d4dddddddddd9dddddddd4ddddd4dddddddddee666e6e6e6668668bbbbfbb69dd4ddd4d ddd4dddddddddddddd9d99d9d999999d99e9e99e9999e9e9e66e6686bf9999dd444443322111 11111111111111110d11111111111111112222333344d4dd486e66eee99999e9999dddddd9d 999ddddddddd4dd9dd4dddddd4dd4ddd4d4d4d4dd4dd44d6eeee9eeeeee666e6888bffb6e9d44 ddd4d4ddd4dddddddddd9ddddd99999999e999999999ed99e9e9e66e668ebfed9ddd4d444332 221211111111111111110011111111111111112222333344d4dd466ee669e9e99e9e99d9ddd ddd999dd4ddd4d4ddd4dd4dddd9dddddddd4d4d444dd4ddd4ddee9999999eeeeeeee668bbfb8 edd449ddddddddddddddd4ddddd9d99999d99999999999d9999de999eeeee66668fe9dddd4d4 44323211111111111111111110d11111111111111111222333344ddddd66ee66ee999e99999 999ddddd9d99ddddddddd4ddddd4dddddddd4dd4dd4d4d44ddddddd9e9ddd99999e9999e9e6 68bbb8edd4dd4ddddddddddd4ddddddddddd9d999999e9999999999999e999ee996866e8fe99 dddd4444432221111111111111111110011111111111111112122333344d49dd66ee8ee9e99 9e999999d99d9999ddddddd4d4dd4dddddddddddd4d4d4d4d4d44dd4ddddd99dd4d999d9ddd 9d99eee6688899d4ddddddddddddddddddddddddd9999d9d99999999e999d99e999eeeee6666 e6fe9ddddd4d43322212112111111111111110d11111111111111111122233334d4ddd68ee8 6ee999e99999d99999999d9ddddddd4dd4dddddddddddddd4d444d4d44d4444dd4dd9dd4d99 999dd9d9d99e9e68869dd4ddd4dddd4d4dddddddddddddd9999999d99999999999d99e99999 966ee6896f99999dd44433322211111111111111111100111111111111111121233343d44dd 4d669e6e9ee9d9d9999d9d9e99d999d9ddd4dd4dd4dd4dddd9ddd44444d4dd4dd4d4444dddd 9dd44d9d99d99d9dd9999e6899d4ddd4d44ddddddddddddddd9ddd999d999d99e999e99eedd 99d9ee99ee666e8889ed9dddd443423221111111111111111110d1111111111111111112233 34444ddddebee66eee9e99999999999e9d9d999dddd4dd4dd4dddd9d9dddd44d44dd4d44d4dd 4444dd9d444ddddd999999d9999e66994d4dd44d444dd4d4ddddddddd4dd9d99999d9999996 e9999999999eeee6e66e688de9edddd444332212111111111111111110011111111111111112 123334344d4dd995e9e66eee99999999999ee99d9999dd44d4ddd4d4ddddd9dd44444d44444d 44444d444ddd9d43444dddddd9d9dddeeee99dddd44d4d4444dddddd4dd4ddddd99d9d99999 de9eee99999999999ee6e66666b6ded9d9dd443332221111111111111111110d111111111111 1111122233343d4d49ddf69e66669ee9d999eee9e99de99dddddddddd4dd44ddd9d9dd444d44 44d444443444d444ddd443434444ddddd4d99e999dd4dddd444d444d4dd4dddd4ddddddddd9

d999e9e9deee9de9d99999ee6ee6666b6d9dddddd44433222121111111111111111001111111 111111111222333444d44d99dbe9e66e6ee9e999eeeee9e99999dddd9d4ddddd4d4dddddd444 444d4d44444444444d4dd4ddd443344444d4d4dd9999ddd444d444d444444dd4d4d4d4ddddd 9ddddd99999ee9ee9999e99ee9eeee666e68b6d9dd9ddd443322221111111111111111110411 111111111111112222334444d4dd9d8699eee8eee9eeeeeeeee999ddd999dddddddd4d4d4ddd dddd444d4444444444d4444d4d4ddd444433343444dd999d44ddd4d44d44d4444d4d4dd4dd4 d4d49dd4dddd999deee6699999999e9eeee666ee6bed999dddd4433322211111111111111111 1001111111111111111222333444dd4dd9d68e9e6e6669eee6eeeeee999ddd9999dddddd4dd4 ddddddd444d444444444444d444ddd44dd4dddd444444d499ddd44d44444d44444444d4ddd4 ddd4d4d4dd9dddddd99dd9966e9e9999e99e99ee666e66bed99dd9ddd4332321211111111111 11111104111111111111111122223344d4ddddd9e869e6e66ee9e6ee9e9e99ddd99d9ddddddd ddd4d4d4dddddd444444444444444449ee94dd44dd9999999999edddd44dd44d44d4d444dd4 4d4dddd4ddd44dddddd9ddd9dd9d9669ee999999e99eee6e666b9d49ddd9d443332221111111 11111111111001111111111111111222333444dddddd99f6d6eeeeee66eee99e9dddd9dd9d9d ddddddd4d4dddd4d444d4d4444ddd444dd4d8f6944d4ddddddd9999d94dd4d4d44d444d44d4 4444ddddd4dddd4d4d44dddddd9999d9d99e669eee9e999eeee666688e99ddd9ddd433222121 1211111111111111041111111121111111122333444ddd9ddd9b896eeeee666e9eee99d9dd99 dd9dd4ddddd4d44d4d4d4d4d44d4444d44d4dd496b69d4d4d4dd4dd99999d9d4dd4d4d444d4 4444d444d4dd4dd4d4d4dd4d4dddd4dddd9d9dd9e66eee99eeeeeee6886e86e99ddddddd4433 2221111111111111111110011111111111111122223334444ddd999dbb9e696ee666e9ee99d 9d999dddd9dddddddd44d4d4d4d4d44d444d444dd44dd8b6d444dd4ddddddd99999dddddd44 d4d4444444444d4d4dddddddd44ddddddddddddd9d9dddee66ee99eee6eee6886e66999d9ddd d4433322211111111111111111104111111111111111112223434444d9d99d8bee6966eee6e 6ee9dd999d9ddddddd4dddd4d44d4d44d4dd444444d44dd4dd8b894dd4d4ddddddd9999d9dd d4d4ddd4d44d44444d444d4dddddddddd44ddddddddddddd999d9ee66ee99eeeeee666e666e9 9ddddddd443332121121111111111111100111111112111111122233344444dd999defee6ee8 eeee6ee9999999d9ddddddddddddd44d4444d4ddd4444d4d4d44496f6944ddd4ddd4dddd9999 999dd4dd444d4d444444444ddddddddddddd4d4dddd44d4d4d4dd9d9999666eeeeeeeeee6666 8e9e9dddddd4433322211111111111111111104111111111111111212233344444ddd9dd988 eee686eeeeee9999e999d9d9dddd4d4dd4d4d44d44d4ddd444444444496b89444d4d4dddd4dd dd9d99d9d4d44dd44d444444444d4ddddddd9ddddd44ddddddddddd4dd99999d9e66eee6e6e 6e66e86e999d9ddd4d44333312111111111111111110011111111111111112223334444dddd 9d9968ee666ee66e9999999999d9ddddddddddd44444d4dd4dd4444444dd4d9688d444d44d4 4dd4d4dd9d99d9d9d4dddd44d4d4444d44d4dd9dd9dddddd4d44dddddddddddddd9d99d9ee6 666ee666666e869d99d9dd4d444332221111111111111111110d11111111211111111222333 4d4ddd9ddddebed8eee666e99999ddddd9d999dddd4dd4d444d4d4dddddd4444444dd6b8944 444d444ddd444ddd99ddd9dddddddd444444444d44dd99ddddddddd4dd44dddddddd4ddddd9 99de9ee686eee6e666e869dd99eddd4444333222121111111111111110011111111111111212 2333344444dd9d9949866e6e686ed9999999dd99ddddddd4dddd4d44d4ddddd4dd4444444d6 bed44dd4ddddd4d4d4d49ddd999dd4dd44444dd44d44d44d4dddddd44d4dddd444d44dddddd ddd9ddd99996ee668e6e8b6eebed99999dd4d444333221111111111111111110d11111111111 111112223334444dddd9d9d9beee8e6669999999999d9ddd4ddd4d4d4d44d4d4d4444d4444d d3496b69d4444dd4d4dddddddd9d99999ddd4d4d4d444d444d4d4d4dddddddd4d4dddd4d44d 4dddddddddddd999e99968866e686e88e999d9d9dd444333322211111111111111111001111 111111111111222334444d4dd9d99deb99e866ee99d99dd99dd9dddddd9dd4d444d4d444444 44434d444d8f6d44d44444d44d4d4d4ddd99d999ddd4d4d4d4d4d4444d4444dd9d9dd4d4d4d 4d44dd4d4ddddd4ddddd99e999e66666e66eef89999999dddd44433322111111111111111111 0d1111111111111121122233444d4ddd9dddebeee86e999999d9dddddddddddddddd4444444 d4d4444444d434d6b6944d4d4d4d4d4dd4d4ddddd99999dd4d4d4d4d4d4d44d4d444ddddddd d4d4444d4d444d444d4dd4ddddd99999ee6e86e6e96f6eee9999d9d4d4443322221111111111

1111110011111111111111112233334444dddddddde8eee6e999999ddddddddd4dd4d44d444 d444444d4444434d4449eb6d44ddddddd4d44ddddddddd9999e99ddd44444d4d4444d4d4d4d dd4d4dd4d4444d44d4d44d44ddddddddddd999eeee8668ee85eeee9d9d9ddd44433322111111 11111111111104111111111111111122233434444dddddd49b66e999ddd9ddd9ddddd4d4dd4 44444d444444344444444433de86d444d4dddd4d4d4d44ddd9d99eeeeee999ddd4d4dd44d4d4 44ddd4d4d4d4d4d44d4dddddd4444d4ddddd9ddd99ee9ee6686ee8fe9ee999d9dddd44433322 211111111111111110011111111111111122223334444444d4dd498e69ddddddddddddd4dd4 ddd4d44444444434344443434344d6864444444dd4d44444444dd99ee68686866699ddd4d44 d444dddd4dd44d44ddd4d4d4dd4ddd4d44d4dddddddddd99ee9966e669ebb9eee9ee9d9dd444 333232111111111111111110411111111111111112232333444444d44dd98e69d4d9ddd4d4d d44dd444d4443444443444344444433444eb6d4444d4d4dd4d44d444d99ee68bffffff866e9dd dddd444dddd4d44dd4dddd4dd44d44d4ddd4d4d44dddd9d9dd99e99eeee6698bbe99e99999dd 4d4443332221111111111111111001111111111111212223333334344d44d3396e44dddd4d4 44444444444444334343343343443322334248be434334434dd4dd4d4d4d4de8bbffff5f5ff5fb 6e9dd4dd4dd4d44d4d44d4d4dd44d4d4ddd9dddd444ddddddddde9e99eee6e9e8efb99999999 dd9ddd4433222111111111111111110d11111111112111122222333444334344449e944d444 4343434343333343333433433433333334433239694343443433344d4d4d44d9e68bffffffffff fffb8e9d4dd44dd4d444d4d4d44dd44444444d4dddd4d444d4dddd99999999e6ee68ef8999999 d9e9dd4d4d333212111111111111111100111111111111122222233333344498bbb8bfb88bb bbbbb88b8888b886866686886866686866688866bbb8888686d3dd344dd44d4d9e88bbbbbbb bbbbbbf5ff699dd44dd4d444d4d4d4d4d4d44d4d4d4ddd4d444444dddd999999999eeee66656 999d9d9999ddd44433322111111111111111110d11111111111111122222343434d4d6b8b8f fb8bb8b8888888888888888888888888888888b888688666666686b6424d34444444dd968b8 8b8b8b8b8bbfbbffb8eddd444444444d4d4444d4d4d4d4d4d4d4dd4d444d4dd999999999eeee e6ee58e9999999ddddd44433322211111111111111110011111111111121222233334434433 443344d3232434333333333332212222122222222221233212223333234234333434444d4d4 9e68868668668688bbbbbfbbe9dd44d444d44d44d4d44d4d4d4444444d4d4ddddddddd99999 999ee9eeeee5be999d999ddd9dd4433322111111111111111110d11111111111111222232333 33333344333d433333333323223322222232322232322222222212232212112212233344444 44444dee666ee6ee66666688bbbfff69dd44d4444d444d4d4d44d4444d4444444d4d4ddd4d4d dddddd9e999eeee9ff99999d9999ddd4d4333222111111111111111100111111111111112122 233334333333224333123233232222222221333211111211111111221111112311223243322 33344444dddeee99e9eeeee6e66e88bbbfb899d44d444d44444dddd44dddd4d4d4444444dd4d dd4ddd4d4dd9e99969969bfe99dd9d9e99ddd4443322121111111111111110d111111111121 11223333333343333333e9d31132222221221121124dd321211111211111139941112993149 912233443444444dde99999999999eeeeee68bffb8edd4dd44d4d4444dddd444d44d4d444444 4dddd9d4d4ddddd4deee996e98d8fee999d99dd9d9d443332221211111111111111001111111 111111212223333433433325a0c00a1e05239a512d0d40c0c00e1100250d1001170c0081d00a 0700670e233434444d4ddeddd99d999999999ee6688bb69ddd44d4d4d4d44d4dddd444d4d44 444444444d4dddddddddd99999e969e9e56de949999ddddd4443322211111111111111110d1 11111111111112322233434323232c0e6500290521d0731909100cd9aa31001f0e10026a0e30 a200d48a0c950e24243344444dd9d4dd9d9999dd9d99eee68bb89dddd4d44d4d4d44ddd4dd44 444d44444444d4d4dddd9d99999d999e9eee9ebb99949999ddddd4433333212111111111111 11001111111112111222223333333332230a229aa190b21e08229a930c3126082c01f091001a 011260f0a111b05250e2434344444dddd9d4dd9d9d9999d9d999e68889ddd4d4dd4d4d4d4dd 4dd444d4d4444444444d444ddddd9d99ddd99e9eeeeebfdd9999d9d9ddd44432322111111111 11111110d11111111111111222333333342331205321a01d0511d0b31da910011240b100150 d100100231121f00f990517062324344d44d4d9dd44d9d9d999999999996666944dd4444d4d 4d444dd4ddd4444d44d4444d44d44d4dddd9d99d99ee9eee6e65ed9999ddd99dd44333232121 1111111111111001111111111111212323333332133140f221002d0f13d0511eae1a02213a51

00150d1001001121221fa00a0f170e232334444d4ddd9d33ddddd99999999999eeeed44d4d4d 4dd4d4d4dd4dd444d4d44d444d44d4d4ddd44d49d9ddd9ee9eee6eefed999d9d9d9dd4443332 221111111111111110d1111111111111122323333333323120522100190c119051160620a21 14a720a2f091a01a02241881e42da052f0e23244444d444dddd4344dddddd9d9dddd9ee9ddd4 4d4d4444d4d44d4d4ddd44444d4d4d4d4d44d4dddddd999dd99e99ee669eb8999dd9dd9ddd4 43232321211111111111111001111111112111222333333333423220f34100190031e0a2450 d100614709100150910028a71170e60611baf2f0e2324344d4d4d4dddd4434d4ddddd94dd99e 9dddd4d4d4ddddd4d4ddd4dd444d44d4dd4d4d444d4ddddddd99ddd9999eee6699b89d9d9d9 dddd44343332221111111111111110d11111111111111222233333333232207141001ea00aa 00c000310a00a0a210015091001100000a3100000091fa633233444d4444ddd9d33343434444 4dd99e9d4dddd44d44444d4444d44ddd444444ddddd4d4d4444d44d4dddd9ee99e6ee6998b9 d9d9d9d4ddd44332322121111111111111100111111111111122233334333241323b6313b83 4f9ca093c0a2120a17052145e2f0e168111b00b3114b00fd23f09333334444dd4d44ddddd4433 3344dd9999d4494d88944ddd44ddd9ddddd4d444d4d4d4444d4d4d4444d4dddd9999e9eeee6 e96f99d99ddd9d444434323221111111111111110d111111111111122233433333343312d33 21332131313114222210012211419d25ae14e22211122211223221150e22334444d4d4d4d4d ddddd44d4dddd9d9ddddd4d6869d4dddddddddd4ddd44d44d4d4444d4d4d4444d4d44ddd999 999eee6e9eb69d999d9ddd44443333221212111111111110011111111111121223333433442 432314343113312212332112220011222230a17ad4aa21222211222111222270e3334444ddd dd4d444dd9dd9dd999999ddddd4ddd96b6944ddddddddddd4d44444444d4d44d4d4d4dd4d44 dddd9999999ee6ee96b9d9dddd9d444434332221111111111111110d1111111111111222233 433334243343923323233123222233311f81421111ff1ef42bb1222112221123222226f94334 34444d4dd4d44ddd9dd9999d99dd44ddd9ddd98b69444d4ddddd4dd44444444d444d4444444 44ddd44d4ddd9d99eeeeeed6f99dd9d9ddd44443333222111111111111110011111111111222 23333343444423334e223431232232332322214321123412233231112233123332321222222 d23334344d4d4d4d4dd4ddddd9dddddddddd4ddddd3496b89434dd4d4dd444444444444d444 4444434d4dd4d4ddddd9d9e9eee99e5e9dd9ddddd44434332321121111111111110d1111111 1111112222334434434244399d4333322423223223142223122222421412243412233211233 3234341323244344444d4d4d4dddd4ddd9dd4ddddd44dd4ddd4d96b6d444dd4d444d4444444 444d44444444444ddd44d4d4ddd99e9e9e99eb8edddddddd444433332221111111111111100 111111111112223333434444443444694433333243343242d13322333322422423313223422 2244422332223343434d4444d4d4d4ddd4d4d4d9dddddd4dddd4d4ddd4ddd8869ddd44d4444 444444444444444444444444d4d4d4ddddd9e99e99e968ed9ddddd4d4443333222111111111 111110d1111111112112222333444d44444346d34444434333d4341424233333333323423d3 33442333332244434343433d34d44d44d44d44dd444dddd9dddddd4ddddd4d94ddd398b6d44 4444444444344444444443444d44444444d4dd4ddd999999e9e9bed9ddddddd434433332221 1111111111110011111111111222333344444d493dde8944dd4333444444443333333333333 33333334433333333343333333343344444d4d4dddd4dddddd4dddddddd4dd4444d4d4444d4 d9666d43d433444d4444444444434444d444444d4d444ddd999999e99996894d9444d434333 33221111111111111110d111111111112222333344d444d4dd86d44dd444444444444343434 43434343434344434343343343334334343444444d44444d4d4dddd4dddddddd4d4d4d44d4d d44d44443d8bedd234ddd4344344444444343444443444d444444ddddddd999999e6e4dd44d dddd4443322221111211111111001111111111212333334444d4d4d498e44dddd4444444444 4444443444444444434344334343343444444444444444d4d4d4d4dddddddddddd9ddddddd4 d44444d4d444d4444d6b6d444343344343434443434443444444444444444dddd99999d9d96 ed444444344444333211211111111111109111111111111222333344d4d4ddd9bd44dd9dd44 d444444443434434444444444444444344444444444444444444444d4444d4d4dddd4ddddd9 ddddd4ddd44d4dd44d4444d32d6be4333444333333343434333343433443434343444dddddd 9d9ddde693ddddd44d4443322221111111111111001111111111222233334444d4d49d68d3d ddddd4d4d4d4dd4444444444444444434444444444444d44d4444444444d44d4d444d4dd4d4

d4dd9d9d9ddd4d4d444d4d4d4444d3334deb694443333333333333333333333433433434334 4444d4dd4dddd9e9434433444343332212111121111111109111111111111223333444d4d44 dd8eddddddddd4ddd4d44d44d4444d444444d4444d4d44444d444d44444d444d4444d4444d4 d4d44d4444dd9d9ddddd4d4d4ddd4d44443234d32498e321223232323232323232323233333 3323333333434344d44449d434444d433333322211111111111111001111111111222233334 4d4d44dd9bd4ddddddddddd4d4dd4dd4d4d44d4d4d44444444444d4d44d4d4d44d44d44d44d 4d4d4444d44d4d4dddddddddd44dd4d4dd4d44d444d8586bb68668b88868868688688888868 6886868688868888b8b8bbbb8bbbbfb8b8888ed333322222111121111111109111111111111 2223334444dd49deb43d99ddddddddd4444d4444d44d44444444ddddddd44444d4d4d4dd4dd 4dd4d4d4d44444d4d44d4d4ddddddd4d4d44d4dddd4dd4443d6886888688866688868688688 668686888688888888868888888b88b68b88b88b888b6433333222121111111111110011111 11121122233343444d4dd9e9dddddddd4d44444d4ddd4dd4dd44d4444dd4d44d44dddd4d4d4 d44dd4dddd4d4d4dd4d4d4444ddd4d44ddd4d4d444d4d4d4d44444441d333241232d5321411 4413129caf6131d1122122141143231314142442433d44421d3333323232211111111111111 0d1111111111122223343444d4dd9e9ddddddddd4d44d44d4d4ddddd4dd444d4d4d4dd4d4d4 d4d4d4d4d44dddd44d4d4d44444d44d4d44dd4d4dddd4d44d4d4d4d4d44433393332323121e 06421411111460aa0aa221133212222d21121342124223243244323d333d233332221111111 1111111001111111112121233334344d4449e9dd4ddd4dd4d4d4dd4dd4d4d4dd4dd4d44dd4d 44d4d4d4d4d4d4dd4d4dd4444d4444d444dd4444d4d4d4d4d4d444d44d4d4d4d44444331321 21223190411121142110024100322311132112142144213321233213434411414d132222221 1111111111111109111111111111222233344444d4d994dd4dddd4d4dd4d4dd4d4ddd4d4d4d 44d444d4d44444d44d4d4d4d4ddd4444d4d44444444dd444d4d4dd44d44d444d4d4d4444d44 33444246ed41190d996121212212248d0f12d9911d931d49911134d32311312313348ed2223 3332222111111111111110011111111121122233334444444dd44d4d4d4444d4dddd44d4d4d d4d4d4d4d44d44d4d4d4d44d4d4dd4d4d444d4d44444d4444dd44d444d444d4d4d444d444d4 444443332221ea000a9190a07053290b31a0070a5370a0aa0a100c00ad1b00d909213ca22ca0a 0824332322211111111111111109111111111112122223334344d44d34d4dd4d4d44444d4dd 444444444444d4d44444444444444d4d4dd444d44444444d444444444d4444444d4d4d44d44 4d444444444332444c09360024a0f690a1d0f17a01600f30729f0039004980f1aab490d113a02 60cee00d1232222121111111111111100111111111111212233334444444444444444444444 44d44444444444444444444444d4d4d4d444444444444444444444444444444444444444d44 d444d4444444344443412807213ea490511200190510a1336c590b112a0180d122c010a41d09 212001a7e1260b9222222111111111111111109111111111111122223343443434434d44444 444444444444444444444444444444444444444444444444444444444443444444434444444 d444444444444444444343333135a755f5f9ead311fae90f100221905100f63001123ec00f1001 29a92110a100112222122222222111111111111110011111111112121222333443444344344 344343443334343434343443434434443434343444444443434343434343434443444444344 3444434344444434444434443333321c0a0000a6d0d3117ad60b90f212d05190000a0215000a e21001190e113a010a122113122221111111111111111110911111111111112223233334434 434434443444443343444434343434343443434444434343443444343444434444444434434 34434344444444444444444434433333323318ae231f0de05122ba62ac20a112b0f13d14ea01 30092de42c021e082210010a3134fed222222221111111111111100111111111111212222333 333433434343444343433343344343434343343443434343343343443343343333333333333 33334343434334333333343434343434333332322230031400190a1320a39081003137072aa 31100340b1280e20a12d0061100150511c0e122212111111111111111110911111111111111 222223333333433333333333333333333334343333333333333333333333333333333333333 3333333333333333333333333333333333333333333332214160000061d0aaa00819052ea0a 000f1700a00f12a000002ca0a940aa010032ca00003121222121111111111111110011111111 111112122223233333333333333232333332333233333333333333333333333333333333233 333333333333333333333333333333323333333333333233332223112d707812dbeca0d223b

e219aac8bd13d70a82114f005317c07d4b9f0186223507a32122121211111111111111110d11 111111111111112222323233233333323333333233323233233323323233333332332332323 333323233232333333323332333333332323233232333232332323232222133133322121112 111246323123114322423112221111312100132221319613314312121221211111111111111 111001111111111111112122222223233232323323233233233332333232323233232332332 323333323232323223332323323233332323323323332332332232323323222212144112111 211141232219ab2212222111121123222222122137c31113122074122114131212121111111 11111111110d111111111111111111122212222222222222222222222222322223232232232 322322232222222222232323222232222322222232222222223222232232232222222222132 122212213131112121456111312112221321121121221131221313211178131212131212121 111111111111111110011111111111111111121222212212222222222222222222222222222 222222222222221222222222222222222222222212222222222222221221221221221221222 212121111211211111111111111111111111111111111111111111211211212112112112112 111111111111111111111111091111111111111111111121222122222212222221222222212 222222221222122212212222122222222222222222122222221222122222222222222222222 222222121212121211211111111111111111111111111111111111111111111111111121121 121121121111111111111111111111100111111111111111111111111212121222212121212 121212212212212221222122122121222122212121212122122121212212121212121212121 212121212121221211111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111110911111111111111111111111111112121112 111111111111111111111111111111121112111111111111111111111111121112112111111 111211211211211211211111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111001111111111111111111111111111 111211111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111109111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110011111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111091111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111100 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111110e11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111001111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111109111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111110011111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111091111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111100111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111110911111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111111111111111111111100040000002701ffff0300 00000000 Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.

Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibilis 1. Definisi Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateral/internus) dan mengikuti jalannya spermatic cord di canalis inguinalis serta dapat melalui anulus inguinalis subcutan (externus), sampai scrotum. 2. Jenis Hernia inguinalis dibagi menjadi:1. Hernia inguinalis indirek (lateralis), di mana isi hernia masuk ke dalam kanalis

inguinalis melalui locus minoris resistence (annulus inguinalis internus). 2. Hernia inguinalis direk (medialis), di mana isi hernia masuk melalui titik yang lemah pada dinding belakang kanalis inguinalis.

3. Etiologi Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab timbulnya hernia inguinalis. Disepakati adanya 3 faktor yang mempengaruhi terjadinya

hernia inguinalis yaitu meliputi: a. Processus vaginalis persistent Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis sebelum pasien mencapai usia 50 tahun. Sebuah analisis dari statistik menunjukkan bahwa 20% lakilaki yang masih mempunyai processus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisi hernia inguinalis. b. Naiknya tekanan intra abdominal secara berulang Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa terbahak-bahak, partus, prostat hipertrofi, vesiculolitiasis, carcinoma kolon, sirosis dengan asites, splenomegali massif merupakan factor resiko terjadinya hernia inguinalis. Pada asites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang menjalani peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal sehingga membuka kembali processus vaginalis sehingga terjadi hernia indirect. c. Lemahnya otot-otot dinding abdomen

4. Gambaran Klinis Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Dari anamnesis didapat benjolan di lipat paha. Keluhan ini timbul pada waktu pasien batuk, bersin, mengedan dan berjalan. Namun ketika pasien berbaring, benjolan hilang atau tidak tampak. Sehingga dikatakan bersifat reponibel. Pasien ini juga tidak mual, muntah dan tidak terasa kesakitan sehingga dapat menyingkirkan hernia inkaserata.

5. Pemeriksaan Hernia Inguinalis Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam skrotum di atas testis dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik.

Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan. Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus-menerus pada massa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri. Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.

6. Penatalaksanaan 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. 2. Operatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Tujuan dari operasi adalah reposisi isi hernia, menutup pintu hernia untuk menghilangkan LMR, dan mencegah residif dengan memperkuat dinding perut. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. a. Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek. Pada bayi dan anak-anak dengan hernia kongenital lateral yang faktor penyebab adanya prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat, hanya dilakukan herniotomi tanpa hernioplastik. Pada operasi hernia inguinalis, ada 3 prinsip yang harus diperhatikan, yaitu eksisi kantong hernia, ligasi tinggi kantong hernia, dan repair dinding kanalis inguinalis.

Teknik Operasi 1. Insisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinal ke tuberculum pubicum. 2. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE tampak crus medial dan lateral yg merupakan annulus eksternus. 3. Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau, dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke cranial sampai annulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinal eksternus. 4. Funiculus dibersihkan, kemudian digantung dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga tampak kantong peritoneum. 5. Peritoneum dijepit dengan 2 pinset dibuka usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia. Kantong sebelah distal

dibiarkan. 6. Leher hernia dijahit dengan kronik ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan. 7. Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara: Ferguson Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis MOI dan transverses dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya, kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis. Bassini MOI dan transverus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, funiculus diletakkan disebelah ventral aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga kanalis inguinalis tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis sehingga LMR hilang Halsted Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m. transverses abdominis, untuk

memperkuat/menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di subkutis.

Teknik operasi terbaru pada hernia inguinalis adalah menggunakan mesh, suatu materi prostese yang digunakan untuk memperkuat otot-otot di region inguinalis sehingga mengurangi timbulnya residif. Keuntungan pemakaian mesh antara lain: 1. Aman, terutama pada pasien dengan penyakit penyerta kronik. 2. Efektif dan kuat. 3. Penyembuhan berlangsung lebih cepat. 4. Nyeri pasca operasi minimal.

5. Jarang menimbulkan komplikasi.

Prognosis Dari hernia jenis ini baik. Insidens residif bergantung pada umur, letak hernia, teknik hernioplastik atau herniotomi yang dipilih. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif. Sebenarnya residif lebih banyak terjadi pada hernia inguinalis medialis dibandingkan hernia inguinalis lateralis. Penyebab hernia inguinalis residif antara lain: 1. Kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia. 2. Terjadinya infeksi pada luka operasi. 3. Kondisi yang menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan intra abdominal. 4. Kesalahan tehnik operasi, misalnya ketegangan penjahitan serta terjadinya kekurangan dalam menutup annulus inguinalis internus. Komplikasi 1. Perlekatan / hernia akreta 2. Hernia irreponibel3. Jepitan vaskularisasi terganggu iskhemi gangrene

nekrosis 4. Infeksi5. Obstipasi obstruksi / konstipasi 6. Hernia incarserata Illeus

Diagnosa 1. Bila reponibel : o Benjolan (+) pada lipat paha (bekerja, batuk, mengedan) ANAMNESA

o Benjolan hilang saat berbaring Nyeri : jarang terjadi, kadang-kadang pada epigastrium, pada paraumbilicalis Nyeri, mual, muntah bila inkarserata atau strangulata Pada anak/ bayi (proc vaginalis terbuka) benjolan diketahui orang tua Gejala klinik tergantung isi hernia Isi hernia lama-lama masuk canalis inguinalis scrotum Hernia scrotalis

2. PEMERIKSAAN FISIK Bila mengedan : benjolan (+) membesar Bila kantong kosong sarung tangan sutera Dorong isi hernia sampai masuk mengedan Finger Tip Test (+) Ujung jari - samping jari = medialis Penatalaksanaan Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Tujuan dari operasi adalah reposisi isi hernia, menutup pintu hernia untuk menghilangkan LMR, dan mencegah residif dengan memperkuat dinding perut. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomy, hernioraphy, dan hernioplasty

Daftar PustakaSjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC

Grace, pierce A et all. 2006. At a glance Ilmu Bedah. Edisi III. Jakarta : Airlangga Mansjoer, arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius

www.emedicine.herniascrotalis .com