Preeklampsi; var står vi i dag?

BB Stockholm ägs av Praktikertjänst AB och Danderyds sjukhus AB

Preeklampsi; var står vi i dag?

Charlotte Iacobaeus

Med Dr, Överläkare

BB Stockholm


• 40 000 kvinnor dör årligen av preeklampsi, dvs 5 kvinnor/ timme

• Vanligaste orsaken till maternell mortalitet i Sverige (39%)

• Drabbar årligen omkring 8,5 miljoner kvinnor i världen, varav ca 3500 i Sverige

• 3% av alla förlossningar i Sverige 13 % av alla prematurförlösta (<37 veckor) barn har en mamman med preeklampsi

• 33 % av alla prematurförlösta tillväxthämmade barn har en mamma med preeklampsi

Preeklampsi; var står vi i dag?


Vad är egentligen preeklampsi?

Störd funktion i endotelet (det enkla cellager som täcker insidan av alla kroppens artärer)

Ökad kärlspänning

=> hypertoni

Ökad kärlgenomsläpplighet

=>ödem

koagulationsstörning


Preeklampsi – en hjärt- kärlsjukdom

• Minskad eller utebliven ökning i blodvolym

• Smala, stela kärl

• Hög pulsvågshastighet

• Hjärtfrekvensen ökar inte

• Stigande blodtryck

• För mycket eller för lite hjärtminutvolym

• Diastolisk och systolisk dysfunktion

• Hjärtsvikt

Mol BW, Roberts CT, Thangaratinam S, et al. Pre-eclampsia. Lancet 2016


• Huvudvärk, synpåverkan

• Ödem

• Övre buksmärta

• Andfåddhet/ tungandad

• Kissar mindre mängder

Alla organ kan bli påverkade


Vem får det och varför?

Defekt placentation? Hypoxisk placenta?

Faktor X?


Paradigmskifte

Thilaganathan B. Placental syndromes: getting to the heart of the

matter. Ultrasound in obstetrics & gynecology 2017

Förgiftning?

?

Egenskaper som funnits hela tiden men avslöjas av graviditeten?


Den mänskliga moderkakan – ingen höjdarkonstruktion


Moderkakan? Hjärt-kärlsystemet?

Orsak och verkan?

?

Trofoblaster bildar ämnen (s-flt-1) som gör mamman sjukBara hos människan som har hemocorionisk placentaVanligare första graviditetenDen intressantaste delen av placentacirkulationen ej med i PAD

Gemensamma riskfaktorer med hjärtsjdSkillnader innan graviditeten finnsKoppling till senare hjärtsjukdomJämför graviditetsdiabetes”Normal” placenta-PAD

SFOG riktlinjer Preeklampsi

2020

Nyheter

Definitioner

Proteinuri ej längre obligat om närvaro av annat påverkat organsystem eller fetomaternellacirkulationen

Svår preeklampsi kvarstår, lätt till måttlig preeklampsi skall ej användas

Prediktion

Maternella anamnestiska riskfaktorer för att identifiera högriskgrupper på MHV i första trimestern

GRADE ⊕⊕⊕⊕, Rekommendation stark

Medelartärtryck eller biomarkörer ensamma eller i prediktionsmodell ej utvärderade i ett svenskt kontext

GRADE ⊕OOO, Rekommendation stark

Prediktion i Sverige?

Anamnes och riskfaktorer

Hög risk GRADE ⊕⊕⊕⊕, Rekommendation stark• Autoimmun sjukdom som SLE eller APLS• Tidigare PE eller eklampsi• Tidigare GH med förlossning <v34 eller IUGR eller IUFD

eller ablatio• Diabetes typ 1 eller 2• Flerbörd• Njursjukdom, proteinuri vid inskrivning• Kronisk hypertoni• IVF med äggdonation

Anamnes och riskfaktorer

Moderat risk GRADE ⊕⊕⊕⊕, Rekommendation Stark• Nullipara• Hereditet• BMI >30• Ålder >40• Graviditetsintervall >10 år• sBT >130 eller dBT > 80 mmHg vid inskrivning• Afrikansk etnicitet• Verifierad obstruktiv sömn-apné

Behandling blodtryck

Målblodtryck:

sBT <150 mmHg och dBT: 80 - 100 mmHg

GRADE ⊕⊕⊕O, Rekommendation stark

sBT 110 - 140 mmHg och dBT 85 mmHg


Målblodtryck vid diabetes eller annan samsjuklighet:

sBT <140 mmHg och dBT 80-90 mmHg


Behandling svår hypertoni

Svår hypertoni (sBT≥160 mmHg och/eller dBT ≥110 mmHg ) ska behandlas omgående och kvinnan behandlas i slutenvård


BT/puls var 10-15 min tills stabilisering

Akutbehandlingspreparat:

Nifedipin (Adalat) 10 + 20 + 20 mg po

Labetalol 20+40+80 mg iv

Dihydralazin 5 + 5-10 + 5-10 mg iv

Behandling och handläggning

Alla patienter med hypertoni och/eller preeklampsi övervakas enligt svenskt obstetriskt NEWS2


MgSO4 rekommenderas vid preeklampsi med neurologiska symptom och vid HELLP

GRADE ⊕⊕⊕⊕, Rekommendation stark

Utredning vid svår huvudvärk vid preeklampsi eller eklampsi med akut DT/MRI hjärna för att utesluta hjärnblödning och PRES.


Hjärtsvikt förekommer vid preeklampsi. Vid hjärtsviktssymtom ska kvinna med preeklampsi utredas med ekokardiografi, NT-pro BNP och lungröntgen

GRADE⊕⊕⊕⊕, Rekommendation stark

Preeklampsimedierad hjärtsvikt är inte samma sak som peripartumkardiomyopati och har olika prognoser och behandling.

GRADE⊕⊕⊕⊕, rekommendation stark

Handläggning – planering inför förlossningUpprätta och godkänn en vårdplan, inom MHV, spec-MVC alt slutenvård beroende på grad av hypertoni eller preeklampsi, tillsammans med varje kvinna avseende;

• Grad av övervakning och förlossningsätt• Risker och nytta av åtgärder• Indikation för elektiv förlossning (för kvinnan respektive

fostret)• Tidpunkt och val av förlossningssätt

Dokumentera noga i journalen

Förlossningshandläggning

Kronisk hypertoni: Planera förlossning ≥v37+0 och senast v39+6 om stabilt tillstånd och normal fostertillväxt

GRADE ⊕⊕OO, Rekommendation stark

Graviditetshypertoni: Planera förlossning ≥v37+0 och senast v39+6 om stabilt tillstånd och normal fostertillväxt


Preeklampsi: ≥v37+0: förlossning. <v37+0: expektans och övervakning


Förlös oavsett graviditetslängd

Svårkontrollerat blodtryck trots antihypertensivbehandling

Eklampsi

HELLP

Placentaavlossning

Hjärtsvikt

Lungödem

IUFD


Överväg förlossning oavsett graviditetslängdSjunkande TPK

Stigande transaminaser

Stigande kreatinin

Kvarstående neurologiska symtom

Kvarstående epigastriesmärtor, illamående och kräkning med påverkade levervärden

Allvarlig fosterpåverkan

Svår tillväxthämning


Förlossningssätt

Induktion av förlossning om efter v. 32, annars sectio. Vid spontan värkstart kan vaginal förlossning ske oavsett graviditetsvecka.


Det finns ingen maternell indikation för urakut sectio

Handläggning postpartum

Mål blodtryck <140/90


Inneliggande vård 72 timmar postpartum, därefter individuell bedömning. Använd NEWS2.

Minska blodtryckskontroller vid BT <130/80 mmHg

Vid utremittering av blodtryckskontroller krävs noggrann plan till nästa vårdgivare

NSAID undviks vid instabilt blodtryck eller vid koagulations och / eller njurpåverkan


Långtidsuppföljning

Alla med tidigt debuterande och/eller svår PE och de med upprepad PE ska remitteras till primärvården för årlig uppföljning avseende blodtryck och andra kardiovaskulära riskfaktorer.


Alla med genomgången hypertonisjukdom under graviditet skall informeras muntligt och skriftligt om årlig kontroll avseende blodtryck och andra kardiovaskulära riskfaktorer.


Anestesi och intensivvård - sectioRegional anestesi

ger mindre mortalitet och morbiditet jämfört med generell anestesi vid sectiorekommenderas (även efter eklampsi) om inte kontraindikation finnsGRADE ⊕⊕⊕O, Rekommendation stark

1. Top up EDA om förlossningsEDA finns etablerad, annars 2. Spinal 3. Generell anestesi om 1 & 2 är kontraindiceratÖverväganden vid koagulationspåverkan enligt ”Riktlinje för obstetrisk spinal/epidural anestesi vid hemostasrubbning och antikoagulantiabehandling, SFOAI 2019”

Alltid individuell bedömning –regional ane. rekommenderas TPK ≥75*109/L

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Kvinnor med diagnos preeklampsi i % 2018-2021. Källa: Graviditetsregistret

2018 2019 2020 2021

%

0

10

20

30

40

50

60

2018 2019 2020

Eklampsifall i Sverige 2018-2020. Källa: Graviditetsregistret

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

0,03

0,035

0,04

0,045

0,05

2018 2019 2020 2021

Andel av alla förlossningar i % Antal

Skydda mammanSänk höga blodtryck akut

MagnesiumsulfatStabilisera

Förlös

UppmärksamhetOrgansvikt

Även postpartumHjärta, hjärna

Ny definitionProteinuri ej obligat

Finns ingen lätt preeklampsi

PrediktionPåväg in!

Riskfaktorer viktiga

LångtidsriskerHjärna, hjärta, kärl

Information Se till att uppföljning finns

ProfylaxTrombyl till riskgrupper

Dos?

Patientfall

• Förstföderska, tidigare frisk.

• Stigande BT sedan 34 fgv, ingen behandling. TVK ua

• Planerad kontroll på spec-MVC i gravvecka 36+2. Haft intensiv huvudvärk i 2 dagar. Bättre nu. Vid ankomst BT 180/95 Toxprover väs ua. U-sticka 3+. Mår ok. Reflexer lätt stegrade, ingen klonus.

• Krampar,

• Motoriskt orolig, går ej att mäta BT

• Trångt på antenatalrum

– Vad göra?

Kramp 2

Drar ut sin PVK

Rosslar, kan inte andas

Försök till ny PVK misslyckas

Motorisk orolig kvinna

Trångt på rummet, vikväggen fast

Vad gör vi nu?

På operation

• Krampar för tredje gången. Saturationen sjunker, aspirerar, låg puls. Tittar upp åt sidan.

– Vad gör vi nu?

CT skalle pp

• Hjärnblödning (när kom den?)

• Uttalad PRES

• Sequele i form av synfältsbortfall

• Fraktur på överarmen

• Vårdas på IVA och stroke avdelning

Vad lär vi oss?

• Nytt PM Preeklampsi. Mer övervakning och snabbare sänkning vid höga BT

• Vilka ska ligga på antenatalrum? I den bästa av världar? I vår verklighet?

• NEWS-pelare finns

• Extra PVK ibland? Linda PVK?

• Stabil innan transport. Vad är att vara stabil?

• Söva kvinnor med preeklampsi?


TACK!

Documents

Preeklampsi; var står vi i dag?