preskas Aufa CS.docx

8/18/2019 preskas Aufa CS.docx

1/22

PRESENTASI KASUS

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUDZA BANDA ACEH

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Asraruddin

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pegawai Negeri

Agama : Islam

Ruangan : am!lam "## : 55 kg

T# : "$5 %m

Tanggal Pemeriksaan : &$ N'(em)er *&"+

II. Anamnesis

Keluhan Utama

#A# hitam sejak , $ jam R

Ria!at Pen!a"it Se"a#an$

Pasien datang dengan keluhan #A# hitam sejak , $ jam R.

• Ria!at Pen!a"it Dahulu

Riwaat hi!ertensi /01 sejak " tahun. Riwaat dia)etes mellitus /01 sejak *

tahun.

• Ria!at Pen$$unaan %&at

Aml'di!in "2"& mg3 asam 4'lat *2"3 !ara%etam'l 25&& mg3 l'ratadine "2"

mg3 a4i2ime *2"&& mg3 le!ars'n *2".

Ria!at Pen!a"it Kelua#$a

Tidak ada keluarga !asien ang menderita keluhan sama se!erti !asien. Ria!at Ke&iasaan S'sial

Pasien )ekerja se)agai !edagang )aju keliling. Pasien sering meng'nsumsi

k'!i. Pasien mer'k'k sejak usia *& tahun dan sudah )erhenti sejak "5 tahun

ang lalu.

1


2/22

III. Peme#i"saan (isi"

)ital Si$n

6esadaran : 'm!'sentis

T8 : ""&97& mmg

N : ;$ 29menit

RR : *+ 29menit

T : 73*&

Status *ene#alis

6ulit : #erwarna %'klat

6e!ala : #entuk '(al3 simetris3 normocephali

ata : 6'njungti(a !u%at3 sklera tidak ikterik3 !u!il is'k'r

Telinga: 8alam )atas n'rmal

idung : Tidak ada na4as %u!ing hidung

ulut : #i)ir kering

Leher : T#.

Pa#u+,a#u

Ins!eksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri3 tidak ada retraksi

Pal!asi : tem 4remitus dada kanan dan kiri sama

Perkusi : 'n'r !ada seluruh la!angan !aru

Auskultasi :


3/22

Pal!asi : 'e!el3 tidak ada neri tekan3 e!ar9Lien9Renal tidak tera)a

Perkusi : uara tim!ani di semua la!angan a)d'men

Auskultasi : Peristaltik n'rmal

Pinggang : Neri ket'k k'st'(erte)re tidak ada.

Bkstremitas : u!eri'r :edema /-9-1 !u%at /0901

In4eri'r : edema /-9-1 !u%at/0901

3


4/22

I). Peme#i"saan Penunan$

La&'#at'#ium /01 Se,tem&e# 02134

Peme#i"saan

La&'#at'#ium

Hasil Nilai N'#mal

) 73 "*-"$ gr9dl

t *" 7-+ C

Leuk'sit *+&& +&&&-"&&&&9mm

Britr'sit *3 +3*-53+ jt9DL

Tr'm)'sit "E&&& "5&&&&-+&&&&&9mm

LB8 &-"5 mm9jam

#iliru)in T'tal &-"3" mg9dl

#iliru)in8ire%t &-&3*5 mg9dl

#iliru)inIndire%t &3"-" mg9dl

>=T &-" u9l

>PT &-* u9l

Pr'tein T'tal

Al)umin 3E-53" gr9dl

>l')ulin "35-3&gr9dl

T

#T "- menit

Ureum +$ "&-5& mg9dl

reatinin 37 &35-&3; mg9dl

6>8 "7

l "&" ;&-""& mm'l9L

6 +3* 35-+35 Na "$ "5-"+5

)sAg

! 73*;; 735-73+5 mmg

!=* +735 5-+5 mmg

!=* $7 E&-"&& mmg

#ikar)'nat /=1 *35 *-*E mm'l9L

T'tal =* *5 *3*-*73$ mm'l9L

6ele)ihan )asa /#B1 -*3 /-*1 F /0*1

aturasi =* ;&3+ ;5-"&&C


Peme#i"saan

La&'#at'#ium

Hasil Nilai N'#mal

) 73$ "*-"$ gr9dl

t ** 7-+ C

4


5/22

Leuk'sit "E;&& +&&&-"&&&&9mm


Tr'm)'sit *7"&&& "5&&&&-+&&&&&9mm

LB8 &-"5 mm9jam

#iliru)in T'tal &-"3" mg9dl#iliru)in8ire%t &-&3*5 mg9dl

#iliru)inIndire%t &3"-" mg9dl

>=T &-" u9l

>PT &-* u9l

Pr'tein T'tal

Al)umin 3E-53" gr9dl

>l')ulin "35-3&gr9dl

T

#T "- menit

Ureum +" *&-+5 mg9dl

reatinin *35 &3$-"3" mg9dll "&7 ;&-""& mg9dl

6 +3 35-+35 meG9L

Na "+" "5-"+5 meG9L


Peme#i"saan

La&'#at'#ium

Hasil Nilai N'#mal

) 73" "*-"$ gr9dl

t "; 7-+ CLeuk'sit "$7&& +&&&-"&&&&9mm


Tr'm)'sit *5E&&& "5&&&&-+&&&&&9mm

LB8 $5 &-"5 mm9jam

#iliru)in T'tal &3* &-"3" mg9dl

#iliru)in8ire%t &3"7 &-&3*5 mg9dl

#iliru)inIndire%t &3"5 &3"-" mg9dl

>=T *7 &-" u9l

>PT "7 &-* u9l

Pr'tein T'tal $3" $3-E3 u9l

Al)umin 3& 3E-53" gr9dl>l')ulin 3" "35-3&gr9dl

6'lester'l t'tal "$7 H*&& mg9dl

8L-k'lester'l +$ +5 mg9dl

L8L-k'lester'l E+ H"5& mg9dl

trigliserida $E &-*&& mg9dl

Ureum +$ "&-5& mg9dl

5


6/22

reatinin 37 &35-&3; mg9dl

6>8 "&&

l "&" ;&-""& mm'l9L

6 +3* 35-+35

Na "$ "5-"+5)A"% 53* H$3C


Peme#i"saan

La&'#at'#ium

Hasil Nilai N'#mal

) E3; "*-"$ gr9dl

t *$ 7-+ C

Leuk'sit *&E&& +&&&-"&&&&9mm

Britr'sit 3& +3*-53+ jt9DL

Tr'm)'sit **5&&& "5&&&&-+&&&&&9mm

l'rida /l1 "&E ;&-""& mm'l9L

6alium /61 +3" 35-+35 mm'l9L

Natrium /Na1 "+& "5-"+5 mm'l9L

r *37 &3$-"3" mg9dl

Ur *&-+5 mg9dl

6>8 "$$ H*&& mg9dL


Peme#i"saan

La&'#at'#ium

Hasil Nilai N'#mal

) E3E "*-"$ gr9dl

t *5 7-+ C

Leuk'sit "*5&& +&&&-"&&&&9mm

Britr'sit *3; +3*-53+ jt9DL

Tr'm)'sit *&E&&& "5&&&&-+&&&&&9mm

LB8 E* &-"5 mm9jam

l'rida /l1 "&$ ;&-""& mm'l9L

6alium /61 37 35-+35 mm'l9L

Natrium /Na1 "; "5-"+5 mm'l9L

r +3 &3$-"3" mg9dl

Ur $ *&-+5 mg9dl

6>8 ;* H*&& mg9dL

6


7/22

La&'#at'#ium IPD /08 Se,tem&e# 02134

Peme#i"saan

La&'#at'#ium

Hasil Nilai N'#mal

Da#ah) 7 "*-"$ gr9dl

Leuk'sit *&&&& +&&&-"&&&&9mm

Britr'sit *3+ +3*-53+ jt9DL

Tr'm)'sit *$&&&& "5&&&&-+&&&&&9mm

LB8 $5 &-"5 mm9jam

8T N'rm'kr'm3 n'rm'siter

8i4tel &9&9"9E*9"&97

U#inalisa

Pr'tein 0 +

#iliru)in Negati4

Ur')ilin'gen Negati4 Reduksi Negati4

Britr'sit *- 9LP#

Leuk'sit *-+9LP#

B!itel -5 9LP6

EK*

7


8/22

6esan :i!ertr'4i (entrikel kiri3 sinus rthm

('t' Th'#a"s

't' T'raks /*" e!tem)er *&"+16esan:

• 'r9a'rta : mem)ersar

8


9/22

• Lung : !erselu)ungan !arahiler kanan dan kiri

• '4t tissue skeletal : n'rmal

6esim!ulan :ardi'megali 0 edema !aru

). Dia$n'sa Ke#a9

68 stage < et causa !iel'ne4ritis 'n 8 reguler

0 edema !aru

0 AP

0 8

0 8 ti!e II n'rm'weight

0 I6

0 Anemia sedang et causa !enakit kr'nik

0 !'lineur'!ati

)I. Penatala"sanaan9

N'n:a#ma"'l'$is

Tirah #aring

8iet 8 0 ginjal "5&& kkal 0 5& gr !r'tein9 hari

=* *-+ liter9menit

(a#ma"'l'$is

I< %e4tria2'n * gr9 *+ jam

I< ur'semid " am!9"* jam

Aml'di!in "2"& mg


10/22

)III. ('ll'U,

Tan$$al Su&e"ti: %&e"ti: AssessmentPlannin$ dan

Te#a,i*9&;9*&"+ esak

na!as /01

6es: %'m!'s mentis

T8 : "E&9;& mmg

N : E+ 29menit

RR : *+ 29menit

T : $37'

P9 ata :

'njungti(a !u%at /0901

klera ikterik /-9-1

T99 : d)n

Leher : T


11/22

*+9;9*&"+ esak

na!as/013

#A# * hari

/-13 )atuk

/013 telinga

)erdenging

.

6es : %'m!'s mentis

T8 : "E59;& mmg

N : E& 29menit

RR : *+ 29menit

T : $3E'

P9 ata :


klera ikterik /-9-1

T99 : d)n

Leher : T


12/22

*59&;9*&"+ esak

na!as /01

6es : %'m!'s mentis

T8 : "7&9"&& mmg

N : E* 29menit

RR : * 29menit

T : $3;'

P9 ata :


klera ikterik /-9-1

T99 : d)n

Leher : T


13/22

T99 : d)n

Leher : T


14/22

A)d'men: #ising Usus

/013 s'e!el3 Neri tekan

/-13 9L9R tidak tera)a

Bkstremitas: ditemukan

!u%at !ada ektremitas

atas dan )awah3 tidak

ada edema !ada

ekstremitas atas dan

)awah

ta)

Asam 4'lat *2"

ta)

dr'@ "2*&&

*= C *2

gr9hari

*E9;9*&"+ esak

na!as /-1

6es : %'m!'s mentis

T8 : "&9$& mmg

N : $E 29menit

RR : "E 29menit

T : $35'

P9 ata :


klera ikterik /-9-1

T99 : d)n

Leher : T


15/22

gr9hari

*;9;9*&"+ esak

na!as /-1

6es : %'m!'s mentis

T8 : "5&9E& mmg

N : 77 29menit

RR : ** 29menit

T : 73"'

P9 ata :


klera ikterik /-9-1

T99 : d)n

Leher : T


16/22

&9&;9*&"+ esak

na!as /01

6es : %'m!'s mentis

T8 : "&9$& mmg

N : 7* 29menit

RR : *& 29menit

T : $3+'

P9 ata :


klera ikterik /-9-1

T99 : d)n

Leher : T


17/22

stadium sesuai dengan jumlah ne4r'n ang masih )er4ungsi. >agal ginjal kr'nik

adalah a!a)ila laju 4iltrasi gl'merulus kurang dari $& ml9menit9".7m* luas

!ermukaan tu)uh le)ih dari )ulan dengan atau tan!a kerusakan ginjal.

Pene)a) utama dari !enakit ginjal kr'nik di Amerika erikat adalah

dia)etes melitus3 diikuti 'leh hi!ertensi3 gl'merul'ne4ritis 3 !enakit ginjal !'likistik3

dan ur'!ati ')strukti4 . enurut PBRNBRI /Perhim!unan Ne4r'n Ind'nesia13 !ada

tahun *&&& !ene)a) utama >>6 ang menjalani hem'dialisis di Ind'nesia adalah

gl'merul'ne4ritis3 dia)etes melitus3 ')struksi dan in4eksi serta hi!ertensi. Per)edaan

ini3 dise)a)kan karena Ind'nesia )erada dalam wilaah tr'!is3 sehingga )anak

dijum!ai !enakit in4eksi. edangkan di Amerika erikat ang meru!akan salah satu

negara maju3 4akt'r d'minan ang mene)a)kan P>6 adalah 4akt'r !erilaku dan

gaa hidu! masarakat termasuk dalam !'la k'nsumsi makanan keluarga.

8ari data di )e)era!a !usat ne4r'l'gi di Ind'nesia di!erkirakan insidensi dan

!re(alensi !enakit ginjal kr'nik /P>61 masing-masing )erkisar "&&-"5&9 " juta

!enduduk dan *&&-*5&9 " juta !enduduk. 8ata dari Third ealth and Nutriti'n

B2aminati'n ur(e /TANB III1 tahun *&& di Amerika erikat menunjukkan

)ahwa ""C !enduduk )erumur kurang dari *& tahun ang di teliti mengida! !enakit

ginjal kr'nik.

17


18/22

>agal >injal 6r'nik dise)a)kan 'leh )er)agai hal3 terutama kelainan

k'ngenital3 gl'merul'ne4ritis3 !enakit multisistem3 dan lain-lain. 6elainan

k'ngenital3 ang le)ih )anak dijum!ai !ada anak laki-laki !ada usia le)ih muda3

menem!ati !'rsi ter)anak dari seluruh kelainan k'ngenital3 )erkisar antara ".-

5C. =leh karena itu 5&C !ene)a) >>6 telah da!at ditentukan antenatal. elain

kelainan k'ngenital3 >>6 !ada anak- anak dan dewasa muda juga da!at dise)a)kan

'leh !enakit ang )erkem)ang se!erti I63 reflux nephropathy3 sindr'ma ne4r'tik3

dan ne4ritis.

a. I6

aluran kemih terdiri dari uretra3 (esi%a urinaria3 ureter3 dan gijal. In4eksi

saluran kemih terjadi ketika )akteri !indah ke (esi%a urinaria dan )ere!likasi. In4eksi(esi%a urinaria atau %stitis3 adalah in4eksi saluran kemih ang !aling sering. In4eksi

saluran kemih )iasana mudah untuk didiagn'sa !ada remaja dan dewasa.

>ejala klinisna termasuk:

a. Neri saat #A6

). #A6 keluar sedikit-sedikit

%. Adana darah !ada urind. 8emam dan lower back pain jika kedua ginjal terin4eksi

b. Reflux Nephropathy

Reflux nephropathy sering didiagn'sa setelah se'rang remaja terkena in4eksi

saluran kemih. ekitar &C remaja dengan in4eksi saluran kemih akan mengalami

reflux nephropathy. Re4luks terjadi ketika urin kem)ali dari (esi%a urinaria ke dalam

ginjal. al ini dikarenakan 'leh de4ek dari katu! antara ureter dan (esi%a urinaria.

Re4luks da!at mengaki)atkan un4eksi ang menjalar hingga ke ginjal. al ini da!at

menjadi masalah ang serius dan akan mengaki)atkan kerusakan ginjal.

=!erasi )iasana dilakukan untuk mengatasi !enakit ini3 teta!i se)agian

)esar remaja dan dewasa muda di')ati dengan anti)i'tik. Remaja dan dewasa muda

ang didiagn'sa dengann !enakit ini )iasana sem)uh setelah !eng')atan. Jika

ginjal mengalami kerusakan3 kemungkinan remaja dan dewasa muda akan memiliki

tekanan darah tinggi. Jika hana satu gnjal ang mengalami kerusakan3 maka resik'

18


19/22

memiliki tekanan tinggi adalah sekitar "& C. Namun jika kedua ginjal ang terkena3

maka resik' meningkat menjadi *&C.

%. indr'ma Ne4r'tik

indr'ma ne4r'tik )iasana terjadi !ada anak-anak umur $ )ulan sam!ai 5

tahun3 walau!un da!at terjadi !ada semua umur. Jenis kelamin laki-laki dua kali le)ih

sering terkena sindr'ma ne4r'tik di)andingkan !erem!uan. indr'ma ne4r'tik terjadi

a!a)ila ginjal rusak dan tidak da!at menahan !r'tein sehingga terjadina !r'teinuria

/terda!atna !r'tein !ada urin1. al ini sering terjadi ketika !ertama kali se'rang

anak demam dan terin4eksi.

Pene)a) dari sindr'ma ne4r'tik tidak diketahui. #anak !enelitian ang

men%ari !ene)a) dan mengem)angkan !eng')atanna. aat ini3 !eng')atansindr'ma ne4r'tik adalah !rednis'ne3 dan ke)anakan dewasa muda mem)aik dengan

!eng')atan ini.

d. Ne4ritis

Ne4ritis terjadi ketika ginjal mengalami in4lamasi3 terkadang karena in4eksi

atau suatu !enakit !ada sistem imun se!erti stemi% Lu!us Brthemat'sus /LB1.

6etika ginjal teriritasi3 ginjal tidak da!at menahan !r'tein dan sel darah )ersama

urun3 ang mengaki)atkan ken%ing )ewarna merah ke%'klatan.

8ari data ang sam!ai saat ini da!at dikum!ulkan 'leh Ind'nesian Renal

Registr /IRR1 !ada tahun *&&7-*&&E dida!atkan urutan eti'l'gi ter)anak se)agai

)erikut gl'merul'ne4ritis /*5C13 dia)etes melitus /*C13 hi!ertensi /*&C1 dan ginjal

!'likistik /"&C1.

a. *l'me#ul'ne:#itis

Istilah gl'merul'ne4ritis digunakan untuk )er)agai !enakit ginjal ang

eti'l'gina tidak jelas3 akan teta!i se%ara umum mem)erikan gam)aran hist'!at'l'gi

tertentu !ada gl'merulus /arkum3 ";;E1. #erdasarkan sum)er terjadina kelainan3

gl'merul'ne4ritis di)edakan !rimer dan sekunder. >l'merul'ne4ritis !rimer a!a)ila

!enakit dasarna )erasal dari ginjal sendiri sedangkan gl'merul'ne4ritis sekunder

a!a)ila kelainan ginjal terjadi aki)at !enakit sistemik lain se!erti dia)etes melitus3

lu!us eritemat'sus sistemik /LB13 miel'ma multi!el3 atau amil'id'sis. >am)aran

19


20/22

klinik gl'merul'ne4ritis mungkin tan!a keluhan dan ditemukan se%ara ke)etulan dari

!emeriksaan urin rutin atau keluhan ringan atau keadaan darurat medik ang harus

memerlukan tera!i !engganti ginjal se!erti dialisis.

&. Dia&etes Melitus

enurut Ameri%an 8ia)etes Ass'%iati'n /*&&13 dia)etes melitus meru!akan

suatu kel'm!'k !enakit meta)'lik dengan karakteristik hi!erglikemia ang terjadi

karena kelainan sekresi insulin3 kerja insulin atau kedua-duana. 8ia)etes melitus

sering dise)ut se)agai the great imitator 3 karena !enakit ini da!at mengenai semua

'rgan tu)uh dan menim)ulkan )er)agai ma%am keluhan. >ejalana sangat )er(ariasi.

8ia)etes melitus da!at tim)ul se%ara !erlahan-lahan sehingga !asien tidak menadari

akan adana !eru)ahan se!erti minum ang menjadi le)ih )anak3 )uang air ke%ille)ih sering atau!un )erat )adan ang menurun. >ejala terse)ut da!at )erlangsung

lama tan!a di!erhatikan3 sam!ai kemudian 'rang terse)ut !ergi ke d'kter dan

di!eriksa kadar gluk'sa darahna.

;. Hi,e#tensi

i!ertensi adalah tekanan darah sist'lik M "+& mmg dan tekanan darah

diast'lik M ;& mmg3 atau )ila !asien memakai ')at antihi!ertensi. #erdasarkan

!ene)a)na3 hi!ertensi di)agi menjadi dua g'l'ngan aitu hi!ertensi esensial atau

hi!ertensi !rimer ang tidak diketahui !ene)a)na atau idi'!atik3 dan hi!ertensi

sekunder atau dise)ut juga hi!ertensi renal.

20


21/22

d. *inal P'li"isti" 6ista adalah suatu r'ngga ang )erdinding e!itel dan )erisi %airan atau

material ang semis'lid. P'likistik )erarti )anak kista. Pada keadaan ini da!at

ditemukan kista-kista ang terse)ar di kedua ginjal3 )aik di k'rteks mau!un di

medula. elain 'leh karena kelainan genetik3 kista da!at dise)a)kan 'leh )er)agai

21


22/22

keadaan atau !enakit. Jadi ginjal !'likistik meru!akan kelainan genetik ang !aling

sering dida!atkan. Nama lain ang le)ih dahulu di!akai adalah !enakit ginjal

!'likistik dewasa /adult polycystic kidney disease13 'leh karena se)agian )esar )aru

)ermani4estasi !ada usia di atas & tahun. Ternata kelainan ini da!at ditemukan !ada

4etus3 )ai dan anak ke%il3 sehingga istilah d'minan aut's'mal le)ih te!at di!akai

dari!ada istilah !enakit ginjal !'likistik dewasa.

Pada anak3 anak-anak dengan >>6 datang ke d'kter dengan )er)agai

keluhan3 ang )erhu)ungan dengan !enakit utamana3 atau se)agai k'nsekuensi

aki)at !nurunan 4ungsi ginjalna. Awal >>6 )iasana tan!a gejala3 atau hana

menunjukkan keluhan-keluhan ang tidak khas se!erti sakit ke!ala3 lelah3 letargi3

na4su makan menurun3 muntah3 gangguan !ertum)uhan. Pada !emeriksaan 4isik da!at dijum!ai anak ang tam!ak !u%at3 lemah3 hi!ertensi. 6eadaan terse)ut da!at

)erlangsung menahun3 dan !er)urukan terus )erlangsung se%ara tersem)uni3 dimana

gejala akan )ermun%ulan setelah anak memasuki stadium gagal ginjal terminal.

Uremia adalah sindr'm t'ksik ang dise)a)kan 'leh kerusakan gl'merulus ang

)erat3 ang disertai dengan gangguan 4ungsi tu)ulus dan 4ungsi end'krin ginjal.

22

Documents

preskas Aufa CS.docx