Preskas Pvo Dan Sh

8/16/2019 Preskas Pvo Dan Sh

1/54

Presentasi Kasus

Varises Esofagus-Sirosis HepatisDanita Dwi Maryana

Pembimbing: dr. Nugroho Budi Santoso, Sp.PD

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM


2/54

Identitas Pasien

Nama : Tn O.S Usia : 45 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status : Menikah Agama : Islam Pendidikan terakhir : SMA Pekeraan : Tentara Alamat : Jl. AS! "#nka$ % !T &4 !' &(

)*L +aru Tanggal Masuk : , esem/er 0&,51 2ukul am

&(:3 'I+


3/54

Anamnesis )eluhan Utama:

Muntah /eram2ur darah /erarna kehitaman seak 4

am se/elum masuk rumah sakit.

)eluhan tam/ahan:

+uang air /esar se/an6ak 0 kali /erarna hitam smrs dan

mata kuning seak 0 minggu smrs.


4/54

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke I7 !SU Pasar !e/# datang tanggal ,Okt#/er 0&,5 am &(:3 i/ dengan keluhan muntah/eram2ur darah se/an6ak % kali seak 4 am smrs. Osmengatakan muntah isi darah arna kehitaman. )eluhandisertai adan6a /uang air /esar /erarna hitam se2erti as2alse/an6ak 0 kali 2ada hari terse/ut smrs. Pasien uga

mengeluhkan adan6a mual1 n6eri ulu hati1 dan lemas.)eluarga 2asien mengatakan mata 2asien kuning seak 0minggu smrs. Pasien men6angkal adan6a demam. +uang airkeil tidak ada keluhan.

Pasien muntah terakhir saat , hari di rumah sakit. Pada hari

ketiga di rumah sakit 2asien mengeluhkan 2erut mulaimem/esar em/ung dan terasa kem/ung /ila tidak /uang air/esar. +uang air /esar /erarna hitam terkahir hari ke 5 saatdi rumah sakit1 lalu 8eses mulai /eru/ah menadi k#nsistensiair dengan arna kekuningan. )#nsitensi mulai 2adat lunak

saat hari ke 9 di rumah sakit dengan arna kuning ke#klatan.Perut 2asien mulai /erkurang em/ungn6a 2ada hari ke 91


5/54

Pasien mengaku /aha memiliki 2en6akit dia/etes melitusseak tahun 0&,, dnegan keluhan e2at lelah dan mudahmengantuk teta2i /aru di2astikan dengan 2emeriksaan 3/ulan 6ang lalu saat ingin melakukan #2erasi /atu ginal.Pasien mengatakan untuk dia/etes menggunakan #/atglu#/a6. !ia6at minum alk#h#l disangkal ria6at

menggunakan nark#tika suntik disangkal1 ria6at melakukanhu/ungan seksual selain dengan istri disangkal dan ria6attrans8usi darah disangkal.


6/54

Riwayat Penyakit Dahulu !ia6at dahulu dengan keluhan se2erti ini disangkal !ia6at dia/etes melitus ;< seak 3 /ulan 6ang lalu !ia6at sakit kuning disangkal !ia6at hi2ertensi disangkal !ia6at /atu ginal ;< dan telah #2erasi laser

Riwayat Penyakit Keluarga !ia6at keluarga dengan keluhan se2erti ini -< !ia6at dia/etes melitus ;< 2ada a6ah 2asien !ia6at hi2ertensi -<

!ia6at sakit kuning -<


7/54

Status Generalis

Tanda $ital )eadaan umum : tam2ak sakit sedang )esadaran : #m2#s mentis Tekanan darah : ,,&=%& mm>g ?rekuensi nadi : %0 @=menit !es2irat#r6 rate : 0& @=menit Suhu : 3(14#

Pemeriksaan Fisik Kepala : N#rm#e2hal Mata :

Sklera ikterik ;=;1#nungti$a anemis ;=;1reBeks aha6a langsung ;=;1edema kel#2ak mata -=-


8/54


9/54

Paru :Ins2eksi : Pergerakan dinding dada simetris 2ada

keadaan statis dan dinamis kanan kiri1 tidak terlihatluka1 sikatrik dan massa.

Pal2asi: ?remitus taktil dan $#kalis simetris 2aru kanandan kiri.

Tidak tera/a adan6a massa.Perkusi : S#n#r 2ada kedua la2ang 2aruAuskultasi : Suara na2as $esikuler ;=; r#nkhi -=- heeDing

-=- Abdomen :

Ins2eksi : Tam2ak 2erut mem/uit simetris1 tidakterlihat adan6a luka1 sikatris

Auskultasi : +ising usus 2#siti8Perkusi : Tim2ani 2ada 4 kuadran a/d#men1 shi8ting

dullnes ;<

Pal2asi : Su2el1 n6eri tekan dan le2as -


10/54


11/54

Pemeriksaan penunjang!ematologi "#$"%$"& %"$"%$"& %%$"%$"& %'$"%$"& %#$"%$"&

>/ g=dL L< %15 g=dL L< ,&1% g=dL L< ,&10 g=dL L< 13 g=dL L<

>emat#krit 05 F L< 00 F L< 3& F L< 3&F L< 0(F L<

Leuk#sit ,,.&&& uL >< (.5,& uL 5.33& uL 3.9(& uL 4.53& uL

*ritr#sit 01( uta=uL L< 010 uta=uL L< 313 uta=uL L< 31, uta=uL L< 019 uta=uL L<

Tr#m/#sit ,,0.&&&uL L< %9.&&& uL L< %5.&&& uL L< (,.&&& uL L< %&.&&& uL L<

>itung Jenis

+as#El & F & F &F &F &F

*#sin#El ,F 3F 3F 5F >< 4F ><

Neutr#El

+atang

&F L< &F L< &F L< &F L< &F L<

Neutr#El

Segmen

9&F >< (%F (5F 43F L< (5F

Lim8#sit ,4F L< 03F L< 05F 4&F 04F L<

M#n#sit 4F (F 5F 9F 5F


12/54

Kimia Klinik "#$"%$%("&

S7OT AST< ,55 U=L ><

S7PT ALT< ,5% U=L ><

Ureum arah 3, mg=dL

)reatinin arah ,145 mg=dL

e7?! 551 mL=min=,1%3 m0

7S ,40 mg=l

*lektr#lit

Natrium ,3 mm#l=L

)alium 410 mm#l=L

)l#rida ,&( mm#l=L

Kimia

Klinik

%"$"%$"& )ilai

Ru*ukanAl/umin 010, g=dL 3.4&-4.9&>e2atitis

Marker

>+sAg &1,

N#n reakti8

N#n reakti8:

H&1

!eakti8

D#ne ,.&&-

5&.&&

!eakti8

5&.&&Anti >C

t#tal

,,.&&

!eakti8

N#n reakti8


13/54

!emostasis %'$"%$%("& %#$"%$%("&

Masa Pr#tr#m/in

PT )#ntr#l< ,41 detik

IN! ,15& ,.03

APTT 39.9 detik 4,.4 detik

APTT )#ntr#l< 30.,detik 35.9 detik

Kimia Klinik %#$"%$"& )ilai Ru*ukan

Al/umin 0.90 g=l L< 3.4&-4.9&

7amma 7T 40 U=L >< &-3&

Alkali ?#s8atase ,0& U=L 3&-,0&

Tum#r Marker *A 0.&5 ng=mL H5


14/54


15/54

USG Abdomen

)esan:Asites masi$ intraa/d#minal

S2len#megali


16/54

ResumePada anamnesis dida2atkan adan6a keluhan muntah /eram2ur darah

arna kehitaman se/an6ak kali 4 am smrs. +uang air /esar /erarnahitam se2erti as2al. Mata kuning kurang le/ih seak 0 minggu smrs.

Pasien uga mengeluhkan mual1 n6eri ulu hati dan lemas. )eluhandisangkal demam. >ari ketiga di !S 2erut 2asien mem/uit dan terasa

kem/ung. Tidak terda2at adan6a edema tungkai. Pasien men6angkal

adan6a ria6at 2en6akit kuning dahulu dan men6angkal adan6a ria6at

kuning di keluarga. Terda2at ria6at dia/etes melitus dan /atu salurankemih.2asien mengatakan sering melakukan d#n#r darah.

Pada 2emeriksaan Esik tanda $ital dalam /atas n#rmal. Status

generalis 2ada 2emeriksaan a/d#men dida2atkan 2erut tam2akem/ung simetris1 shi8ting dullnes ;


17/54

iagn#saPerdarahan $arises es#8agus dengan sir#sis

he2atis e he2atitis

iagn#sa +anding7astritis er#si8


18/54

Tatalaksana Tatalaksana saat di I7

O0 3 liter IC?: Nal &1F= 9 am

In. Transamin I am2 e@tra<

In. Cit ) I am2 e@tra<

In. !anitidin I am2 e@tra<

In. Ondansentr#n I am2 e@tra<

Trans8usi P! 05&

Puasa

N7T dialirkan

S2##ling

Im2e2sa 3@,5 ml

Cit ) 3@, i$ Transamin 3@, i$

e8#ta@ime 3@, gr i$

ODid #me2raD#l< 0@, i$

Ondansentr#n 0@, i$

Tatalaksana di !uangan

Cit ) 3@, Transamin 3@,

e8#ta@ime 3@, gr

ODid #m2eraD#l< 0@,

Ondansentr#n 3@,

Lasi@ 0@,

Musin s6r 3@,5 S2ir#n#lat#n ,@,&&

Pr#2an#l#l 3@,&

O/at 2ulang:

Pr#2an#l#l 3@,&

Ulsa8at 3@,

S2ir#n#lat#n ,@,&&

Ome2raD#le 0@,

S#tati met#l#2ramide< 3@,

+i#urli$e uruma< 3@,


19/54

Prognosis Ad $itam: ad /#nam

Ad 8unti#nam: ad /#nam

Ad sanati#nam: du/ia ad malam


20/54

TINJAUAN PUSTAKA

Anat#mi es#8agus


21/54


22/54

Varises Esofagus

Carises es#8agus adalah 2en6akit 6ang ditandai dengan2em/esaran a/n#rmal 2em/uluh darah $ena di es#8agus.Carises es#8agus teradi ika aliran darah menuu hati

terhalang. Aliran terse/ut akan menari alan lain1 6aitu ke2em/uluh darah di es#8agus1 lam/ung1 atau rektum 6angle/ih keil dan le/ih mudah 2eah. Tidak im/angn6a antaratekanan aliran darah dengan kemam2uan 2em/uluh darahmengaki/atkan 2em/esaran 2em/uluh darah $arises


23/54

Epidemiologi


24/54

Etiologi


25/54

Faktor resiko


26/54

PatofisiologiAliran darah 2#rtal meningkat Tekanan aliran 2#rtal meningkatCarises es#8agus)#lateral 2#rt#sistemik>i2ertensi 2#rtal Tekanan dinding $askuler sangat tinggi>e2ati $en#us 2ressure gradient ,0 mm>gPerdarahan $arises es#8agus


27/54

KlasifikasiMenurut agradi1 /erdasarkan hasil 2emeriksaan es#8ag#sk#2i

dengan *der >uK#rd es#8ag#sk#21 maka $arises es#8agus da2atdi/agi dalam /e/era2a tingkatan1 6aitu:

Tingkat ,: engan diameter 0 3 mm1 terda2at 2ada su/muk#sa1/#leh dikata sukar dilihat 2en#n#lan kedalam lumen. >an6a da2at

dilihat setelah dilakukan k#m2resi. Tingkat 0: Mem2un6ai diameter 0 3 mm1 masih terda2at di

su/muk#sa1 mulai terlihat 2en#n#lan di muk#sa tan2a k#m2resi.

Tingkat 3: Mem2un6ai diameter 3 4 mm1 2anang1 dan sudahmulai terlihat /erkel#k-kel#k1 terlihat 2en#n#lan se/agian dengan elas 2ada muk#sa lumen.

Tingkat 4: engan diameter 4 5 mm1 terlihat 2anang /erkel#k kel#k. Se/agian /esar dari $arises terlihat n6ata 2ada muk#salumen.

Tingkat 5: Mem2un6ai diameter le/ih dari 5 mm1 dengan elasse/agian /esar atau seluruh es#8agusn6a terlihat 2en#n#lan serta

/erkel#k-kel#kn6a $arises


28/54

Klasi+kasi dan Diagnosis

Pada 2emeriksaan end#sk#2i dida2atkan : 7am/aran deraat ,1 teradi dilatasi $ena H5 mm< 6ang

masih /erada 2ada sekitar es#8agus. 7am/aran deraat 0 terda2at dilatasi $ena 5 mm< menuu

kedalam lumen es#8agus tan2a adan6a #/struksi.

7am/aran deraat 3 terda2at dilatasi 6ang /esar1 /erkel#k-kel#k1 2em/uluh darah menuu lumen es#8agus 6ang uku2menim/ulkan #/struksi.

7am/aran deraat 4 terda2at #/struksi lumen es#8agusham2ir lengka21 dengan tanda /aha6a akan teradin6a

2erdarahan cherry red spots


29/54

Manifestasi Klinis )elemahan1 kelelahan1 dan malaise

An#reksia

Mual dan muntah

Penurunan /erat /adan1 /iasa teradi 2ada 2en6akit hatiakut dan kr#nis1 terutamakarena an#reksia dan

/erkurangn6a asu2an makanan1 dan uga hilangn6amassa#t#t danaringan adi2#sa meru2akan Etur men#l#k2ada stadium akhir 2en6akit hati.

!asa tidak n6aman dan n6eri 2ada a/d#men - +iasan6adirasakan di hi2#k#ndrium kanan atau di /aah tulang

rusuk kanan /aah de2an1 sam2ing1 atau /elakang< dan die2igastrium atau hi2#k#ndrium kiri

Ikterus atau urin /erarna gela2

*dema dan 2em/engkakan 2erut


30/54

Pruritus1 /iasan6a terkait dengan k#ndisi k#lestatik1 se2erti

#/struksi /ilier ekstrahe2atik1 sir#sis /ilier 2rimer1 sler#singh#langitis1 k#lestasis kehamilan1 dan h#lestasis /erulang inak

Perdarahan s2#ntan dan mudah memar

7eala *ne2hal#2athi1 6aitu gangguan siklus tidur-/angun12enurunan 8ungsi intelektual1 kehilangan mem#ri dan1akhirn6a1 ketidakmam2uan untuk /erk#munikasi searae8ekti8 di tingkat mana2un1 2eru/ahan ke2ri/adian1 dan1mungkin1 menam2ilkan 2erilaku 6ang tidak 2antas atauaneh.

Im2#tensi dan dis8ungsi seksual

)ram #t#t - umumn6a 2ada 2asien dengan sir#sis


31/54

DiagnosisAnamnesis


32/54

Guidline diagnosis varises esofagus


33/54


34/54

Tatalaksana

Tatalaksana aal

!esusitasi

Pr#teksi alan na2as

!ehidrasi airan kristal#id

Trans8usi darah

Cas#2ressin menim/ulkan $as#k#ntriksi d#sis &.,-,.&unit=menit

S#mat#statin menurunkan tekanan 2#rtal

?resh 8r#Den 2lasma 2ada 2asien 6ang menunukkan PPTmemanang

Tr#m/#6te #netrate di/erikan /ila tr#m/#sit H5&.&&&=ml

Anti/i#tik untuk 2r#Elaksis i2r#B#ksasin<


35/54

Tatalaksana definitif Teknik end#sk#2i 6ang digunakan mena2ai h#me#stasis

adalah dengan memutus aliran darah k#lateral dengane2at se2erti ligasi atau skler#tera2i karena tr#m/#sis.

Se/elum 2erdarahan 2ertam


36/54


37/54

Transjugular Intrahepatic PortosistemicShunt (TIPS)

Mem#t#ng aliran melalui hati.

Menghu/ungkan $ena he2atik dengan a/ang $ena 2#rtaintrahe2atik.

Jika gagal dengan 8armak#tera2i1 ligasi atau skler#tera2i.


38/54

Komplikasi

*nse8al#2ati he2atik

S6#k hi2#$#lemik

Striktur es#8agus


39/54

Prognosis


40/54

Sirosis Hati

Sir#sis hati meru2akan stadium akhir kerusakan sel-sel hati6ang kemudian menadi aringan E/r#sis. )erusakan

terse/ut ditandai dengan dist#rsi arsitektur he2ar dan2em/entukan n#dulus regenerati8 aki/at nekr#sis sel-selhati.

eEnisi


41/54

Etiologi Pen6akit in8eksi /rusel#sis1 ekin#k#kus1 skist#miasis1

t#ks#2lasm#sis1 he2atitis +1 he2atitis < Pen6akit keturunan dan kelainan meta/#lik

>emakh#mat#sis1 Pen6akit 'ils#n1 Tir#sinemia1 sindr#ma8an#ni1 2en6akit gauher1 2en6akit sim2nan glik#gen<

O/at dan t#ksin alk#h#l1 ami#dar2n arsenik #/struksi /ilier12en6akit 2erlemakan hati n#n alk#h#lik1 sir#sis /ilier 2rimer1k#langitis skler#sis 2rimer<

Pen6e/a/ lain atau tidak ter/ukti 2en6akit usus inBamasikr#nik1 E/r#sis kistik1 2intas1 sark#id#sis<


42/54

Klasifikasi

Seara m#r8#l#gi1 Sherl#k mem/agi Sir#sis hati atas 3 enis1

6aitu :

,. Mikr#n#dular H3mm

0. Makr#n#dular 3mm

3. am2uran

Seara ?ungsi#nal Sir#sis ter/agi atas :

Sir#sis hati k#m2ensata1 sering dise/ut dengan laten sir#sishati. Pada Stadium k#m2ensata ini /elum terlihat geala-geala 6ang n6ata.

Sir#sis hati dek#m2ensata. ikenal dengan sir#sis hati akti8 geala-geala sudah elas1 #: s2ider nea$i1 asites1 edemadan ikterus.


43/54

Sesuai dengan k#nsensus +ra$en# IC1 sir#sis hati da2at

diklasiEkasikan menadi

em2at stadium klinis /erdasarkan ada tidakn6a $arises1asites1 dan 2erdarahan $arises:

Stadium ,: tidak ada $arises1 tidak ada asites1

Stadium 0: $arises1 tan2a asites1 Stadium 3: asites dengan atau tan2a $arises dan

Stadium 4: 2erdarahan dengan atau tan2a asites.

Stadium , dan 0 dimasukkan dalam kel#m2#k sir#sisk#m2ensata1 semetara stadium 3 dan 4 dimasukkan dalam

kel#m2#k sir#sis dek#m2ensata.


44/54

Child-pugh


45/54

Patogenesis

!eaksi inBamasiAkti$asi sel stelataPr#li8erasiPr#duksi matriks ekstraseluler k#lagen ti2e I dan III


46/54

Patofisiologi dan komplikasi sirosis>i2ertensi 2#rta


47/54

Manifestasi Klinis,. Tanda gangguan end#krin:

.S2ider angi#ma 6aitu suatu lesi $askular 6ang dikelilingi $ena-$ena keil. Tanda ini ditemukan di /ahu1 muka1 dan lengan atas. Mekanisme inidikaitkan dengan 2eningkatan estradi#l=test#ster#n /e/as.

.*ritema 2almaris1 arna merah saga 2ada thenar dan hi2#tenar tela2aktangan. >al ini uga dikaitkan dengan meta/#lisme h#rm#n estr#gen.

.7inek#mastia meru2akan 2r#li8erasi /enigna aringan glandula mammae

laki-laki1 kemungkinan aki/at 2eningkatan andr#stenedi#n..Al#2esia 2ada dada dan aksila.

.Atr#E testis hi2#g#nadisme men6e/a/kan im2#tensi dan in8ertil.

,. )uku muhrhe /eru2a 2ita 2utih h#ris#ntal di2isahkan dengan arnan#rmal kuku. i2erkirakan aki/at hi2#al/uminemia.

0. )#ntraktur du2u6tren aki/at E/r#sis 8asia 2almaris menim/ulkank#ntraktur Beksi ari-ari.

3. ?et#r he2atikum 6aitu /au na2as 6ang khas 2ada 2asien sir#sis he2atisdise/a/kan 2eningkatan dimetil sulEd aki/ata 2intasan 2#rt# sistemik6ang /erat.


48/54

,. Ptekie dan eskim#sis /ila teradi tr#m/#sit#2enia 6ang

/erat.

0. S2len#megali aki/at k#ngesti 2ul2a merah lien karenahi2ertensi 2#rta.

3. Pal2asi hati sangat /er$ariasi1 mulai dari tidak ditemukan2em/esaran hati1 l#/us kiri 6ang da2at tera/a lunak atautera/a n#dul.

4. Ikterus 2ada kulit dan mem/ran muk#sa aki/at/iliru/inemia

5. Asites 6aitu 2enim/unan airan dalam r#ngga 2erit#nium

aki/at hi2ertensi 2#rta dan hi2#al/uminemia.


49/54

Diagnosis


50/54

Biposi hati skor metavir

,kor +brosis ,kor akti-itas

?& Tidak ada E/r#sis A& Tidak ada akti$itas

?, ?i/r#sis 2#rta tan2a se2ta A, akti$itas ringan

?0 ?i/r#sis se2ta dengan 2#rta A0 akti$itas sedang

?3 +an6ak se2ta namun /elum sir#sis A3 akti$itas /erat

?4 Sir#sis


51/54

Tatalaksana

Tatalaksana 2asien 6ang masih k#m2ensatadituukan untuk mengurangi 2r#gesikerusakan hati. Penghentian alk#h#l dan/ahan-/ahan t#ksik hati. Pem/erianasetamin#8en1 k#lkisin dan #/at her/al da2atmengham/at k#lagenik.

Inter8er#n memiliki akti$itas antiE/r#tik 6angdihu/ungkan dengan 2engurangan akti$itassel stelata.

)#lkisin memiliki e8ek anti 2eradangan danmenegah 2em/entukan k#lagen.


52/54

Tatalaksana sirosis dekompensataAsites.

Tirah /aring iet rendah garam1 k#nsumsi garam se/an6ak 510 gram atau &

mm#l=harI

iuretik s2ir#n#lakt#n d#sis ,&&-0&& mg sekali sehari. +ila s2ir#n#lakt#ntidak adekuat da2at dik#m/inasi dengan 8ur#semid d#sis 0&-4& mg=hari.

Parasentesis dilakukan /ila asites sangat /esar.

/arises eso0agus

O/at /eta /l#ker 2r#2an#l#l< se/elum dan sesudah /erdarah

'aktu 2erdarahan akut da2at di/erikan s#mat#statin1 diteruskan denganskler#tera2i atau ligasi end#sk#2i.

Peritonitis bakterial.

Anti/i#tik e8#ta@im intra$ena1 am#ksilin atau amin#glik#sida.nse0alopati hepatik.

Laktul#sa untuk mengeluarkan am#nia

ne#misisn /isa digunakan untuk mengurangi /akteri usus 2enghasilam#nia1 diet 2r#tein dikurangi sam2ai &15 gr=kg++ 2erhari.


53/54

Prognosis

Klasi+kasi ,ur-i-al rate " year

hild A ,&&F

hild + 9&F

hild 45F


54/54

Daftar Pustaka ADer SA1 )atD J. *s#2hageal $aries 0&,&. A$aila/le 8r#m:

htt2:==emediine.medsa2e.#m=artile=,%5049-#$er$ie. +endtsen ?1 )rag A1 M#ller S. Treatment #8 aute $arieal /leeding. igesti$e and

li$er disease 0&&9. A$aila/le 8r#m: .sienediret.#m

+l#k +1 Shahshal 71 Shmidt >. *s#2hageal $aries. In: +l#k +1 Shahshal71 Shmidt >1 eds. *nd#s#26 #8 the u22er 7I Trat. 7erman6: 7rammlih0&&4.2. 95-,5&.

ite P1 La/reue 1 ?ried M1 7angl A1 )han A71 +#rkman 1 et al. *s#2hageal

$aries. '#rld gastr#enter#l#g6 #rganisati#n 2ratise guideline 0&&%. A$aila/le8r#m: htt2:==.#rldgastr#enter#l#g6.#rg=graded-e$idene-aess.html .

)usum#/r#t# >. Penatalaksanaan Perdarahan Carises *s#8agus. : Sud#6# A'1Seti6#hadi +1 Ali I1 Simadi/rata M1 Setiati S1 ed. Ilmu 2en6akit dalam. *disi ,. Jakarta: Interna Pu/lishing 0&&. hal. 0%-3&(

Pangestu A. Pengel#laan 2erdarahan saluran erna /agian atas. alam: Sud#6#

A'1 Seti6#hadi +1 Ali I1 Simadi/rata M1 Setiati S1 ed. Ilmu 2en6akit dalam. *disi,. Jakarta: Interna Pu/lishing 0&&. hal. 44%-53.

Nurdanah S. Sir#sis >ati. alam: Sud#6# A'1 Seti6#hadi +1 Ali I1 Simadi/rata M1Setiati S1 ed. Ilmu 2en6akit dalam. *disi ,. Jakarta: Interna Pu/lishing 0&&. hal.((5-5%3
http://emedicine.medscape.com/article/175248-overviewhttp://www.sciencedirect.com/http://www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.htmlhttp://www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.htmlhttp://www.sciencedirect.com/http://emedicine.medscape.com/article/175248-overview

Documents

Preskas Pvo Dan Sh