Presentasi Kasus
Seorang Laki-laki 30 Tahun dengan F20.0 Skizofrenia Paranoid di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta
Disusun oleh :Muhammad Rama AnshorieG99141164
Pembimbing :dr. Setyowati, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS
MARETSURAKARTA2014Presentasi Kasus
Seorang Laki-laki 30 Tahun dengan F20.0 Skizofrenia Paranoid di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta
Disusun oleh :Dwi Budi NarityastutiG99141166
Pembimbing :dr. Agung P, SpKJ., M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS
MARETSURAKARTA2014
STATUS PASIENI. IDENTITAS Nama: Tn. WUsia: 30 tahunJenis
Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamSuku: JawaAlamat: BoyolaliStatus
Pernikahan: Sudah Menikah Pendidikan Terakhir: KuliahPekerjaan:
PegawaiTanggal Masuk RS: 25 Oktober 2014Tanggal Pemeriksaan: 25
November 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat penyakit pasien diperoleh dari
autoanamnesis. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sena pada tanggal
25 November 2014 RSJD Surakarta. A. Keluhan UtamaPasien mengamuk,
marah berusaha memukuli kakaknya .
B. Riwayat Penyakit Sekarang1. AutoanamnesisPasien diperiksa
pada tanggal 25 November 2014 di bangsal Sena RSJD Surakarta.
Pasien mengenakan baju seragam biru tua dan celana biru tampak
kurang rapi. Penampilan pasien sesuai dengan umur, perawatan diri
cukup. Saat di tanya pasien mengenalkan diri bernama Tn. W yang
berusia 30 tahun. Selama wawancara pasien dapat menjawab dengan
spontan, volume cukup, artikulasi kurang jelas dan intonasi kurang
jelas, pasien juga banyak bicara (logorhoe) Pasien mengaku bekerja
sebagai pegawai di alfamart boyolaliPasien mengaku di bawa ke RSJD
pada tanggal 25 Oktober 2014 karena mengamuk dan berusaha memukuli
kakaknya. Pasien merasa tidak sakit jiwa. Pasien memukul dan
marah-marah kepada kakaknya dianggap hal yang biasa, karena pasien
juga diperlakukan yang sama saat kecil oleh kakeknya. Hal tersebut
dilakukan karena pasien tidak diperbolehkan main keluar rumah oleh
kakak pasien. Karena itu pasien dimasukkan ke RSJD. Pasien juga
mengaku ini merupakan ke 6 kali nya pasien masuk ke RSJD
Surakarta.Pasien juga mengatakan memiliki kekuatan yang tidak
dimiliki orang lain. Pasien mengaku memiliki kekuatan batin dan
dapat melihat setan, pasien juga mengaku memiliki ilmu beladiri
yang sangat hebat, ilmu untuk bisa memegang arwah orang lain.
Pasien juga mengaku pernah membunuh orang dengan cara menggambil
jiwa orang tersebut. Pasien mengaku dapat melihat setan di dalam
bangsal Sena. Pasien menjelaskan bentuk setan tersebut memiliki
tanduk dan selalu melihat kearahnya, tetapi pasien tidak takut pada
setan tersebut. Pasien cenderung mengacuhkannya. Pasien merasa
tidak nyaman berada di bangsal tersebut. Hal ini dikarenakan pasien
merasa dimata-matai oleh kamera tersembunyi. Pasien menunjukkan
kamera-kamera tersebut berada di sudut-sudut plafon bangsal Sena.
Pasien sering menantang kamera tersebut dan meneriaki kamera
tersebut.Pasien mengaku telah menikah dengan 3 orang. Yaitu dengan
Ny. E yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Istri kedua adalah
Ny.E mahasiswa yang sedang kuliah di semarang. Sedangkan untuk
istri ketiga, pasien lupa akan nama dan pekerjaannya. Setiap istri
yang dia punya, dibelikan satu buah mobil, diantaranya, ferarri,
Pasien mengaku datang ke solo untuk mencari kembarannya. Pasien
mengaku bahwa kembarannya adalah mahasiswa teknik sipil di UNS.
Pasien juga mengaku bahwa telah bertemu dengan kembarannya
tersebut. Namu, sejak bertemu dengan kembarannya. Kembarannya
tersebut tidak pernah menghubungi dia lagi.C. Riwayat Penyakit
Dahulu1. Riwayat Gangguan JiwaDiakui, ini yang ke 6 kali dirawat di
RSJ sejak tahun 20092. Riwayat Gangguan Medisa. Riwayat Hipertensi:
disangkalb. Riwayat Diabetes Mellitus: disangkalc. Riwayat Trauma
Kepala: (+)d. Riwayat Kejang: (+)e. Riwayat Asma: disangkal3.
Riwayat penyalahgunaan obat/zata. Riwayat merokok: (+)b. Riwayat
alkohol: disangkal c. Riwayat konsumsi narkoba: disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan
PerinatalPasien adalah anak keempat dari enam bersaudara. Selama
kehamilan tidak ada kelainan, lahir secara normal..2. Riwayat Masa
Anak Awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu dan kakeknya ibu
kandung pasien. Diberi ASI. Dan pertumbuhannya sesuai usianya.3.
Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Belum ditanyakan4.
Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Pasien melanjutkan
bersekolah di SMP dan sempat memperoleh ranking dua dan mengaku
punya banyak teman. 5. Riwayat Masa Dewasa Riwayat Pekerjaan :
Pasien adalah seorang pegawai di alfamart Aktivitas sosial : pasien
sulit untuk bersosialisasi dengan orang lain Kehidupan seksual :
pasien sudah menikah Riwayat kemiliteran dan hukum : pasien belum
pernah ditangkap polisi.
E. Riwayat Keluarga1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga:
disangkal2. Pohon keluarga
Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: Sudah meninggal: Pasien`:
Menderita gejala serupa dengan pasien: Tinggal serumah dengan
pasien
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (10 November 2014)a. DESKRIPSI
UMUM1. Penampilan: laki-laki, sesuai umur, perawatan diri cukup,
memakai pakaian atasan biru, celana biru.2. Pembicaraan: volume
cukup, intonasi dan artikulasi jelas, menjawab pertanyaan saat
ditanya, logorhoe.3. Psikomotor: normoaktif4. Sikap terhadap
pemeriksa: kooperatif, kontak mata (+) adekuatb. KESADARAN1.
Kuantitatif: compos mentis, GCS E4V5M62. Kualitatif: berubahc. ALAM
PERASAN1. Mood: senang2. Afek: meningkat3. Keserasian: serasi4.
Empati: tidak dapat diraba-rasakand. GANGGUAN PERSEPSI1.
Halusinasi: visual (+) (dapat melihat hal setan, melihat adanya
kamera terembunyi)2. Ilusi: tidak ada3. Derealisasi: tidak ada4.
Depersonalisasi: tidak adae. PROSES PIKIR1. Bentuk: non realistik2.
Isi: waham kebesaran (+), (waham magic mistik (+) (memiliki ilmu
kebatinan, bisa mengenggam jiwa manusia, bisa melihat setan), waham
kejar(+) (merasa sedang diawasi oleh kamera tersembunyi)3. Arus:
logorhoe.
f. KESADARAN DAN KOGNISI1. Orientasi a. Orang: baik, pasien
mengenali orang sekitanyab. Tempat: baik, pasien mengetahui sedang
berada di rumah sakit.c. Waktu: baik, pasien menyebutkan siang hari
saat diperiksad. Situasi: baik, pasien menyebutkan sedang ada yang
bermain pingpong dan dapat menjelaskan situasi dengan baik.2. Daya
Ingata. Jangka segera: baik, pasien mampu menyebutkan pulpen,
kertas, meja saat pemeriksa sebutkan kepada pasienb. Jangka pendek:
baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien makan pada saat
sarapanc. Jangka panjang: buruk, pasien mengatakan masuk RSJ tahun
1993, padahal pasien masuk RSJ tahun 2003.3. Kemampuan abstrak :
pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan jeruk dengan
apel4. Kemampuan visuospatial: baik5. Daya konsentrasi dan
perhatiana. Konsentrasi: baikb. Perhatian: baik6. Kemampuan
menolong diri: cukup, pasien dapat makan, mandi sendiri7. Taraf
dipercaya: tidak dapat dipercayag. DAYA NILAI1. Realita: terganggu
2. Sosial: tergangguh. TILIKAN DIRI: derajat I
IV. PEMERIKSAAN INTERNUSa. KESAN UMUM: baik, compos mentis, gizi
kesan cukupb. TANDA VITAL: TD 130/100 mmHg, HR: 84 kali/menit, RR:
20 kali/menit, T: 36Cc. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,
EKSTREMITASTak ada kelainan
V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGISa. FUNGSI KESADARAN : compos
mentis, GCS E4V5M6b. FUNGSI LUHUR: baikc. FUNGSI KOGNITIF: dalam
batas normald. FUNGSI SENSORIS: dalam batas normale. FUNGSI
MOTORIS: kekuatan 55Tonus NN 55NNReflek Fisiologis +2 +2+2 +2
Reflek Patologis _ _ -f. RIWAYAT KEJANG : (+)VI. IKHTISAR PENEMUAN
DIAGNOSIS Telah diperiksa seorang pasien Tn. W, 30 tahun, kuliah,
sudah menikah menikah dan bekerja. Keluhan utama: Pasien mengamuk
dan berusaha memukuli kakaknya RPS: Pasien merasa memiliki kekuatan
untuk menyembuhkan orang lain dan sering bertemu dengan nabi
melalui mimpi. Selain itu pasien bisa melihat hal ghoib setiap
malam. Pasien memiliki 4 orang anak.. Dari pemeriksaan internus,
neurologis, laboratorium dalam batas normal. Status mental
didapatkan: Penampilan pasien laki-laki, usia 30 tahun, tampak
sesuai umur, perawatan diri cukup Kesadaran Compos Mentis (GCS
E4V5M6), berubah Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata
adekuat Pebicaraan menjawab spontan, volume jelas, intonasi kurang
jelas, artikulasi kurang jelas Sikap terhadap pemeriksa kooperatif
Alam perasaan, mood senang, afek meningkat, afek serasi, empati
tidak dapat dirab arasakan Fungsi kognitif, daya konsentrasi baik,
orientasi S/W/O/T baik, daya ingat baik terganggu, pikiran abstrak
baik, kemampuan menolong diri sendiri baik Proses pikir, logorhoe,
bentuk non realistik, isi waham kebesaran dan waham mistik magic,
waham kejar. Daya nilai sosial dan realta terganggu, tilikan
derajat I RPD:Pernah mengalami kejadian serupa tahun 2009.
VII. FORMULASI DIAGNOSISPada pemeriksaan fisik dan neurologis
tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum
yang menyebabkan penyakit ini. Dari hasil tersebut, kemungkinan
gangguan mental organik (F.00 F. 09) dapat disingkirkan. Dari
anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaaan zat psikoaktif
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif (F.10-F.19) dapat disingkirkan. Pada pasien ini
ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan
sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.Diagnosis Aksis IPada pemeriksaan status mental
pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu
kesadaran kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, mood senang,
afek meningkat, keserasian tidak serasi, pembicaraan spontan,
volume cukup, intonasi kurang jelas dan artikulasi kurang jelas.
Didapatkan bentuk pikir non realistik, arus pikir logorhoe, isi
pikir waham kebesaran dan waham magic mistik, waham kejar,
penilaian realita dan sosial terganggu serta tilikan derajat 1.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, maka sesuai
PPDGJ III, aksis 1, diusulkan diagnosis F20.0 Skizofrenia
paranoid.Diagnosis Axis IIPasien mengaku dirinya sedang diawasi
oleh kamera tersembunyi, menurut PPDGJ III, axis II termasuk
kriteria paranoid.Diagnosis Axis IIIBerdasarkan status internus dan
neurologis tidak didapatkan kelainan. Namun pada penderita
didapatkan penderita memiliki masalah pada mata. Yaitu pasien
memiliki katarak pada mata kanannya. Menurut PPDGJ III, axis III,
diusulkan BAB VIIDiagnosis Axis IVPasien mengaku bahwa tindakan
kekerasan yang dialaminya akibat didikan yang keras dari kakek dan
ibunya. Pasien mengaku sering mengalami perilaku kekerasan didalam
keluarga. Dalam hal ini, menurut PPDGJ III, axis IV diusulkan
masalah dengan primary suport group (keluarga)Diagnosis Axis VGAF
40-31
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I: F20.0 skizofrenia
paranoidAxis II: paranoidAxis III: H00-H59Axis IV: Masalah
keluargaAxis V: GAF 40-31IX. DIAGNOSIS BANDINGa. F 22.0 Gangguan
Waham Menetapb. F 30.2 Mania dengan gejala psikotik
X. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : tidak ditemukanB.
Psikologik1. Gangguan Alam Perasaan2. Gangguan bentuk fikir3.
Gangguan isi pikir4. Tilikan derajat 1
XI. RENCANA PENGOBATAN LENGKAPA. Medikamentosa1. Haloperidon 3 x
5 mg2. THP 3 x 2 mg3. CPZ 1x 100 mg
B. Non Medikamentosa1. Terhadap pasien jika kondisi sudah
membaika. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatanb. Memotivasi pasien agar
minum obat secara teratur dan rajin kontrolc. Membantu pasien untuk
menerima kenyataan dan menghadapinyad. Membantu pasien untuk dapat
kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahape. Menggali
kemampuan pasien agar bisa dikembangkan2. Kepada Keluargaa.
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasienb. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan
pasienc. Menyarankan kepada keluarga agar lebih rajin dalam
pengobatan pasien dan membawa pasien untuk kontrol secara
teratur
XII. PROGNOSISBaikNoKeteranganCheck List
1.2.3.4.5.6.7.8.9.Onset lambatFaktor pencetus jelasOnset
akutRiwayat sosial, seksual, pekerjaan baikPromorbid yang
baikGangguan moodMempunyai pasanganSistem pendukung baikGejala
positifXXXXXX
BurukNoKeteranganCheck List
1.2.3.4.5.6.7.8.9.Onset mudaFaktor pencetus tidak jelasOnset
tidak jelasRiwayat sosial, seksual, pekerjaan jelasPerilaku menarik
diri, autismeTidak menikah, cerai, janda/dudaRiwayat keluarga
skizofreniaSistem pendukung yang burukGejala negativeXXXXXX
Kesimpulan prognosis:Ad Vitam: ad bonamAd Sanam: dubia ad
malamAd Fungsionam: dubia ad malam
