PRINSIP PEMBEDAHAN TUMOR

PENDAHULUAN

Pertumbuhan merupakan sifat pokok dari organ yang hidup dan memiliki regulasi. Sel tubuh manusia yang multiseluler mengadakan generasi dan regenerasi yaitu tumbuh, berkembang biak, dan berdiferensiasi membentuk jaringan dan sistim organ. Kemudian sel itu mengalami degenerasi dan berakhir dengan kematian. Di dalam tubuh, selalu ada sel-sel baru yang timbul dan tumbuh serta sel-sel mati yang diatur oleh gen dalam inti sel.1,2

Pada pertumbuhan tumor, terjadi keadaan yang disebabkan oleh karena adanya disregulasi pertumbuhan. Pertumbuhan tumor bersifat otonom, tidak terpengaruh oleh mekanisme yang mengatur pertumbuhan sel tubuh kita. Disregulasi ini dapat ditemukan baik pada tumor jinak maupun pada tumor ganas.2

DEFENISI

Dalam Kamus Kedokteran Dorland, tumor diartikan sebagai suatu pembengkakan dan merupakan salah satu cardinal sign peradangan. Tumor juga dapat diartikan sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif. Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan nonneoplasma.2,3

Neoplasma yang secara harfiah berarti pertumbuhan baru adalah massa abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi. Berdasarkan sifatnya, neoplasma dapat dibedakan atas jinak (benigna) dan ganas (maligna). Tumor adalah neoplasma yang tidak bersifat ganas sedangkan kanker merupakan suatu istilah umum untuk neoplasma yang ganas.4

PROSES PERTUMBUHAN SEL

Dalam keadaan normal pada orang dewasa, sebagian besar (90%) sel tubuh berada dalam fase G0 dan hanya 10% tumbuh untuk mengganti sel yang mati atau rusak. Untuk tumbuh, sel mengadakan mitosis (pembelahan sel). Mitosis terdiri dari dua fase, yaitu:1,5,6,7

1. Fase mitosis: merupakan fase pada saat sel membelah menjadi dua sel anak, lamanya 2,5-3 jam. Fase ini dibagi lagi menjadi empat fase, yaitu:

a. Profase: di dalam inti nampak adanya kromosom berupa benang-benang halus, sentriole menggandakan diri dan masing-masing menuju kutub. Lamanya 1 jam.

b. Metafase: selaput inti dan nukleolus menghilang, dari sentriole yang ada di kutub nampak adanya benang-benang halus menuju ekuator. Kromosom mengatur diri menuju ekuator dan membelah menjadi dua bagian yang sama sehingga terbentuklah dua sel anak yang sama besar. Lamanya 1 jam.

c. Anafase: kromosom memisahkan diri di ekuator, separuh menuju sentriole di kutub utara dan separuhnya lagi menuju sentriole di kutub selatan dengan tuntunan benang-benang dari sentriole. Lamanya 0,5 jam.

d. Telofase: sitoplasma membelah dan memisah menjadi dua bagian, selaput inti nampak lagi dan sel terbelah menjadi dua sel anak yang sama. Lamanya beberapa menit.

2. Interfase: pada fase ini sel tidak membiak, lamanya bervariasi dari beberapa hari sampai tahunan. Sel muda yang baru terbentuk berkembang menjadi dewasa.

Gambar 1. Tahapan mitosis

Proses mitosis merupakan pertumbuhan atau pembiakan sel secara morfologis. Selain itu, siklus pertumbuhan sel dapat juga dijabarkan secara biokimiawi yang terdiri dari empat fase, yaitu:1,7,8,9

1. Fase G1 (growth phase-1): sel yang terbentuk setelah mitosis tumbuh menjadi sel dewasa, membentuk protein, enzim, dan sebagainya. Kromosomnya hanya mengandung rantai tunggal DNA (haploid). Sel dewasa akan masuk zona perbatasan (restriction zone) yang menentukan apakah sel tersebut akan berhenti tumbuh (masuk fase G0) atau tumbuh terus (masuk fase S)

2. Fase S (synthetic phase): dibentuk rantai DNA baru, protein, enzim, dan sebagainya untuk persiapan fase berikutnya. Replikasi DNA terjadi dengan bantuan enzim DNA polymerase. Dengan dibentuknya DNA baru, maka rantai tunggal DNA menjadi rantai ganda.

3. Fase G2 (growth phase-2): terbentuk RNA, protein, enzim, dan sebagainya untuk persiapan fase M berikutnya.

4. Fase M (mitotic phase): terjadi pembelahan sel dari satu sel induk menjadi dua sel anak yang mempunyai struktur genetika yang sama dengan induknya.

Gambar 2. Siklus sel secara biokimiawi

SEL NEOPLASMA

Sel tumor adalah sel tubuh yang mengalami perubahan (transformasi) sehingga bentuk, sifat, dan kinetikanya berubah, tumbuh menjadi autonom, liar, tidak terkendali, dan lepas dari koordinasi pertumbuhan normal. Transformasi tersebut dapat terjadi karena mutasi gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel, yaitu proto-onkogen dan atau suppressor gen (anti onkogen). Aktivasi proto-onkogen menjadi onkogen disebabkan oleh mutasi gen atau adanya insersi gen retrovirus. Inaktivasi gen suppressor terjadi karena adanya mutasi gen atau terdapat protein yang dapat mengikat produksi gen suppressor tersebut.1,2

Spektrum neoplasma sangat luas. Secara sederhana dikenal sel neoplasma jinak yang kerusakan gennya ringan serta terbatas sehingga sel-sel neoplasma jinak masih mirip dengan sel normal asalnya. Juga terdapat sel-sel neoplasma ganas atau kanker yang kerusakannya berat serta luas sehingga sel-selnya menyimpang jauh dari sel normal asalnya (anaplastik).1

Berdasarkan ICD-10 (WHO, 1992), neoplasma dibagi ke dalam empat kategori, yaitu:1

1. Neoplasma ganas: neoplasma yang secara klinis atau patologis merupakan suatu neoplasma ganas dimana telah menunjukkan infiltrasi atau invasi menembus membrana basalis ke jaringan atau organ sekitar. Secara umum disebut kanker.

2. Neoplasma in situ: disebut juga kanker in situ, merupakan neoplasma ganas yang sel-selnya masih terbatas letaknya intraepitelial, intraduktal, atau intralobuler, belum menembus membrana basalis.

3. Neoplasma jinak: neoplasma yang secara klinis dan patologis jinak.

4. Neoplasma sifat tidak tentu atau tidak diketahui: pada awalnya memberi gambaran suatu neoplasma jinak, tetapi dalam perjalanan penyakit ada sebagian yang berubah sifat menjadi ganas.

NEOPLASMA JINAK

Neoplasma jinak tumbuh lokal terbatas pada organ tempat asal pertamanya timbul, tidak mengadakan metastase. Tumbuhnya bersifat ekspansif, mendesak jaringan normal di sekitarnya. Sel-sel jaringan sekitar yang terdesak itu menjadi pipih dan membentuk kapsul pembungkus tumor. Batas antara tumor dan jaringan sekitarnya tegas.1

Tumor jinak (bukan kanker) adalah peristiwa lokal semata. Proliferasi sel-sel yang merupakan neoplasma cenderung sangat kohesif, sehingga saat massa sel neoplastik tersebut tumbuh, terjadi perluasan massa secara sentrifugal dengan batas yang sangat nyata. Karena sel-sel yang berproliferasi tidak saling meninggalkan, maka tepi neoplasma cenderung bergerak ke luar dengan lancar sambil mendesak jaringan lain yang berdekatan. Tumor tidak menyebar ke tempat yang jauh. Laju pertumbuhan agak lambat dan beberapa diantaranya tampaknya tidak berubah dan kurang lebih tetap pada ukuran yang stabil selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.4,7

NEOPLASMA GANAS (KANKER)

Pada umumnya kanker mulai tumbuh dari satu sel kanker pada satu lokasi dalam tubuh (unisentris), berasal dari sel normal tubuh yang mengalami transformasi menjadi ganas karena adanya mutasi spontan atau induksi karsinogen. Sel kanker bertumbuh secara eksponensial hingga mencapai ukuran tertentu mengalami perlambatan akibat keterbatasan pasokan darah dan ruang, serta daya imunitas tubuh.1

Pada kanker, terdapat sifat-sifat yang sangat berlawanan dengan neoplasma jinak. Kanker umumnya tumbuh lebih cepat dan hampir selalu tumbuh secara progresif. Sel kanker tidak sekohesif sel jinak. Kanker cenderung tidak berkapsul dan biasanya tidak mudah dipisahkan dari sekitarnya. Sel kanker menyerbu masuk ke daerah sekitar, tidak seperti pada tumor yang hanya mendesak. Sel ganas, baik yang berkelompok ataupun tunggal, mencari jalan melalui jaringan sekitar dengan cara destruktif.4,9,10

Sel-sel neoplasma ganas yang berproliferasi mampu untuk melepaskan diri dari tumor induk (tumor primer) dan memasuki sirkulasi untuk menyebar ke tempat lain. Jika sel-sel kanker embolik ini tersangkut, sel-sel tersebut mampu keluar dari pembuluh, melanjutkan proliferasi, dan membentuk tumor sekunder. Sebenarnya, satu fokus kanker primer dapat menimbulkan banyak fragmen embolik yang selanjutnya dapat membentuk lusinan bahkan ratusan nodule sekunder di tempat-tempat yang jauh dari fokus primer. Proses penyebaran neoplasma ganas ini disebut metastasis, sedangkan daerah pertumbuhan sekunder disebut daerah metastasis.4,9

Jadi, terdapat dua sifat bahaya dari neoplasma ganas yang membedakannya dengan neoplasma nonkanker yakni kemampuannya untuk menginvasi jaringan normal dan kemampuannya untuk membentuk metastasis. Dua sifat ini tidak dimiliki oleh tumor jinak.4,5

Sebab Terjadinya Kanker

Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut karsinogenesis. Segala sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut dinamakan penyebab kanker atau karsinogen. Tetapi, sampai saat ini, penyebab terjadinya kanker belum dapat ditentukan secara pasti.1,4

Dari hasil penelitian eksperimental maupun dari pengamatan klinik dan epidemiologi, ternyata terjadinya kanker merupakan proses yang sangat rumit yang merupakan akibat dari beberapa penyebab yang bekerja bersama-sama.1,7

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker dapat dibagi ke dalam tiga golongan, yaitu:4

1. Faktor karsinogen yang menginduksi pertumbuhan abnormal. Hal ini biasanya bersifat eksogen (bahan kimiawi, fisik, dan biologis).

2. Faktor tuan rumah (host) yang memungkinkan terjadinya pertumbuhan abnormal. Hal ini biasanya bersifat endogen (genotip, jenis kelamin, umur). Juga faktor-faktor imunologik, imunogenetik, dan hormonal termasuk dalam golongan ini.

3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat menimbulkan modifikasi tetapi faktor ini sendiri tidak bersifat karsinogen (makanan, obat-obatan, agenesis yang menginduksi hyperplasia, rangsangan menahun seperti fistel atau ulkus mungkin hanya sebagai promoter dalam patogenesisnya).

Kemampuan Metastase Sel Kanker

Dengan kemampuan sel kanker untuk menembus jaringan normal, maka tumor ganas primer dapat menyebarkan sel-sel kanker ke seluruh tubuh. Metastasis dapat terjadi melalui beberapa cara, yaitu:1,2

1. Infiltrasi: sel-sel kanker tumbuh menyebar ke dalam jaringan sehat di sekitarnya atau di dalam ruangan antar sel.

2. Limfogen: sel-sel kanker masuk ke dalam pembuluh limfe dan merupakan embolus, masuk ke dalam kelenjar getah bening regional dan melekat pada simpainya.

3. Hematogen: melalui pembuluh darah. Masuknya sel-sel kanker ke dalam pembuluh darah dapat melalui dua cara yaitu:

a. Langsung menembus pembuluh darah

b. Terlebih dahulu menembus pembuluh limfe, ikut dalam aliran limfe, kemudian sampai ke duktus thorasikus dan masuk ke aliran darah.

4. Melalui saluran-saluran yang sudah ada, misalnya bronkus, traktus digestivus, ureter, dan lain-lain. Sel kanker tertanam pada saluran-saluran tersebut.

5. Perkontinuitatum: yaitu kontak langsung, misalnya tumor gaster menjalar ke ovarium.

6. Inokulasi (transplantasi): hal ini dapat dibuktikan pada binatang percobaan.

7. Iatrogen: metastasis yang disebabkan oleh karena tindakan manipulasi yang berlebihan di lapangan operasi dimana tumor itu diangkat sehingga sel-sel kanker tercecer kemana-mana.

Sebagian besar kanker menyebar dengan kombinasi bebeapa cara di atas, walaupun kemungkinan lebih dominan pada salah satu cara. Kanker payudara dan kolorektal menyebar secara limfogen dan hematogen sedangkan kanker pada saluran gastrointestinal atas dan saluran nafas atas menyebar secara limfogen. Walaupun berasal dari jenis sel yang sama, kanker dapat menunjukkan sifat yang berbeda. Tumor tiroid tipe papiller menyebar secara limfogen sedangkan tipe follikuler menyebar secara hematogen. Pendekatan bedah yang berbeda-beda diperlukan tergantung tipe tumor.5

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Kanker1,7,8,9,10,11

1. Intrinsik (dari tubuh sendiri)

a. Hormon: sebagian tumor ganas seperti karsinoma prostat, karsinoma payudara, karsinoma endometrium menunjukkan suatu sensitivitas hormonal dan pertumbuhannya dapat dipengaruhi dengan mengubah status hormonal orang yang bersangkutan. Karsinoma prostat kadang-kadang menunjukkan reaksi baik terhadap kastrasi dan pemberian estrogen. Hormon mungkin secara langsung mempengaruhi DNA dalam inti sel.

b. Status imunologik: merupakan kemampuan oganisme yang lebih tinggi untuk dapat melindungi diri dengan mekanisme imunologik terhadap sel-sel kanker yang dapat terjadi akibat transformasi sel.

Ada dua macam reaksi imunitas:

-reaksi humoral: ada antibodi terhadap sel tumor itu sendiri.

- reaksi seluler: sel-sel kanker dapat dihancurkan oleh sel-sel limfoid spesifik seperti limfosit T, limfosit B, dan makrofag.

Juga faktor-faktor ras (bangsa), keturunan, usia, dan jenis kelamin dapat berpengaruh terhadap terjadinya tumor.

2. Ekstrinsik (dari luar tubuh)

a. Bahan kimia

- alami, misalnya berasal dari asap rokok.

- sintetik, misalnya zat pewarna ailin pada industry tekstil, zat pewarna makanan, dan sebagainya.

b. Paparan sinar X, sinar gamma, sinar radioaktif, dan sinar ultraviolet.

c. Virus

Beberapa golongan virus dapat menimbulkan kanker dan disebut sebagai virus onkogenik, misalnya:

Virus Herpes simleks tipe 2 yang diduga menyebabkan kanker sevis.

Virus Hepatitis B dapat menyebabkan kanker hati.

Virus Epstein Barr dapat menyebabkan kanker nasofaring.

Stadium Kanker (Sistim TNM)

Sistem TNM adalah suatu cara untuk melukiskan stadium kanker. Sistem TNM pertama kali diperkenalkan oleh Piere de Noix dari Perancis, kemudian diadopsi, diperluas, dan disempurnakan oleh Union Internationale Contre le Cancere (UICC), yaitu suatu perkumpulan kanker dunia. Sistem TNM didasarkan atas tiga kategori, yang masing-masing kategori dibagi lagi menjadi subkategori untuk melukiskan keadaan masing-masing pada T, N, dan M dengan memberi indeks angka dan huruf.1,8,9

1. T: tumor primer

Indeks angka: Tx, Tis, T0, T1, T2, T3, dan T4

Indeks huruf: T1a, T1b, T1c, T2a, T2b, dan seterusnya.

2. N: nodus regional, metastase kelenjar limfe regional

Indeks angka: N0, N1, N2, dan N3.

Indeks huruf: N1a, N1b, N2a, N2b, dan seterusnya.

3. M: metastase jauh

Indeks angka saja: M0 dan M1.

Tiap-tiap indeks angka dan huruf mempunyai arti sendiri-sendiri untuk tiap jenis atau tipe kanker. Untuk satu jenis kanker tertentu, tidak semua indeks harus dipakai.

Evaluasi keadaan kanker dapat dikerjakan secara klinik atau pasca operasi secara patologi. Untuk menyatakan cara mana yang dipakai, di depan TNM diberi awalan dengan huruf:

1. c = klinik

2. p = patologi atau pasca operasi

3. r = residif

4. R = residu

5. y = status setelah terapi

6. m = multipel tumor, huruf m menunjukkan banyaknya tumor.

DIAGNOSIS TUMOR

Diagnosis tumor ialah usaha untuk mengidentifikasi jenis tumor yang diderita dengan cara pemeriksaan tertentu secara lege artis.

Untuk pasien neoplasma, terdapat dua jenis diagnosa, yaitu:1,10

1.Diagnosa klinik atau topografi: merupakan diagnosa yang didapatkan dari hasil pemeriksaan nonmikroskopi, yaitu melalui pemeriksaan klinik, penunjang, operasi eksplorasi, atau dengan tes biokimia/imunologi.

2.Diagnosa patologi atau morfologi: merupakan diagnosa yang didasarkan atas hasil pemeriksaan mikroskopis.

Beberapa hal yang harus diketahui antara lain:1,10

1. Keadaan klinik dan biologik tumor

- Lama perjalanan tumor

- Kecepatan tumbuh

- Keadaan umum penderita

- Keadaan lokal (ukuran tumor, luas infiltrasi, bentuk makroskopik, besar gangguan fungsional).

- Keadaan regional: banyaknya kelenjar getah bening yang terkena

- Keadaan organ-organ jauh: untuk melihat metastasis jauh

2. Pemeriksaan dengan radioimaging

Dapat membantu penderita kanker untuk mengetahui adanya metastasis jauh, seperti:

Foto Rntgen polos

Foto Rntgen dengan bahan kontras

Ultrasonografi (USG)

CT scan

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

3.Gambaran patologi anatomi/sitologi

Ada beberapa metode:

a. Pemeriksaan sitologi: untuk mencari sel-sel kanker dengan pewarnaan Papaniculou, misalnya karsinoma serviks.

b. Pemeriksaan histologi, ada beberapa cara:

- Potong beku (frozen section), memerlukan waktu 15 menit untuk mendapatkan diagnosis keganasan yang cepat.

- Blok parafin, jaringan difiksasi dengan formalin/alkohol, dimasak dengan alat technicium, kemudian mikrotom dan diwarnai dengan HE (Hematoksilin Eosin). Jaringan diperoleh dengan cara eksisi, biopsy, operasi radikal, dan lain-lain.

- Imunohistokimia

4. Imunohistokimia

Pemeriksaan petanda tumor (tumor marker) yang dapat merefleksikan:

a. Fungsi sel tumor/kanker, misalnya ER (Estrogen Reseptor) pada kanker payudara.

b. Prognosis, dengan melihat adanya growth fraction.

c. Diferensiasi tumor:

- bila karsinoma (kanker berasal dari sel epitel), maka faktor sitokeratin harus positif.

- bila sarcoma (kanker berasal dari jaringan penunjang), maka faktor Vementin atau Desmin harus positif.

TEKNIK PEMBEDAHAN

Sampai saat ini, pembedahan masih merupakan terapi utama dan paling diharapkan dalam penyembuhan pada sebagian besar penderita tumor solid. Tindakan pembedahan paling efektif dilakukan bila tumor/kanker terlokalisasi.1

Tindakan pembedahan memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan radioterapi yakni morbititas yang lebih sedikit dan lebih singkat pada jaringan yang diterapi, walaupun juga terdapat efek samping dalam hal anatomis bila pembedahan yang dilakukan berupa reseksi radikal yang berpotensi mengganggu kosmetik dan fungsi anggota tubuh.4,9,12

Pembedahan dalam penanganan pasien kanker memiliki tiga peran utama, yaitu:

1. Diagnosis dan staging

Dengan adanya diagnostik menggunakan pemeriksaan radiologi maka pendekatan dengan teknik diagnostif yang invasif dapat dikurangi, namun jika hal ini belum dapat membantu maka perlu diambil sedikit jaringan untuk membantu diagnosis, atau dengan pendekatan perkutaneus tetapi hal ini sangat berbahaya (contohnya, perdarahan diathesis, struktur anatomi yang sulit dijangkau atau menyebabkan komplikasi lainnya seperti pneumotoraks).11

Prinsip umum untuk dilakukan biospsi adalah mendapatkan jaringan yang mencukupi, viabel, kontaminasi minimal dari jaringan lain, menggunakan jaringan untuk analisis margin, dan memberikan jaringan kepada ahli patologi dengan kondisi jaringan yang sesuai (fresh atau fixed).10

Jenis-jenis biopsi yang sering dilakukan adalah:10

a. Fine-needle aspiration sitologi

Biopsi dilakukan dengan menggunakan jarum ukuran 22 25, yang dilakukan secara perkutaneous. Sel dikumpulkan pada hub jarum dan diletakkan pada kaca objek. Kaca objek dikeringkan dengan cara dianginkan atau disemprot dengan cytofixatif untuk pewarnaan. Perwarnaan yang sering dilakukan untuk analisis adalah Papanicolaou untuk morfologi nuklear dan Diff-Quick untuk gambaran sitoplasmik. Diagnosis dilakukan berdasarkan gambaran sitologi dari sel. Kekurangan FNA adalah diperlukan jaringan sampel yang banyak untuk mendapatkan diganosis, kurangnya informasi struktur histologi karena tidak bisa dapat membedakan antara tumor in situ dan tumor yang sudah invasif (mamma, thyroid); tidak bisa mendeteksi grade dari tumor; dan tidak bisa menginterprestasi beberapa jenis pewarnaan immunohistokimia. FNA lebih berguna dalam mendiagnosis limfoma rekuren; untuk mendiagnosis limfoma primer, lebih jaringan diperlukan.

b. Biopsi Core needle

Biopsi dilakukan dengan menggunakan jarum 14 16 yang dirancang khusus (Tru-Cut, Bioptry). Prosedur ini dilakukan dengan memberikan anestesi pada kulit dengan lesi, menusuk kulit dengan pisau no. 11, memasukkan jarum biopsi ke dalam tumor, dan mengambil jaringan dengan alat biopsi. Biopsi core needle bisa dikombinasikan dengan imaging seperti mammography (stereotactic core biopsy), computed tomography (CT), atau ultrasonography. Biopsi false-negatif jika tempat dilakukan biospi salah, hal ini bisa didapatkan pada kanker sklerotik seperti pada mamma. Komplikasi paling sering didapatkan adalah perdarahan, dan prosedur ini haruslah dilakukan dengan berhati-hati pada pasien dengan koagulopati. Tambahan lagi, tumor yang dekat dengan struktur pembuluh darah besar, atau pada susunan saraf pusat tidak bisa dilakukan tindakan ini.

c. Cutaneous punch biopsy

Biopsi punch digunakan untuk mendapatkan lesi kutaneous dengan menggunakan pisau bedah bulat ukuran 2- 6 mm. Prosedur dilakukan dengan anetesi pada kulit terlebih dahulu dan menggunakan pisau punch pada lesi. Jaringan dalam dikeluarkan dari luka dengan menggunakan forsep, dan dasar dari jaringan dibagi dengan gunting. Luka ditutup dengan single absorbable suture. Prosedur ini mudah dilakukan dengan komplikasi yang sedikit dan berguna dalam mendapatkan jaringan patologi untuk diagnosis dari lesi kulit (melanoma, basal cell, or squamous cell carcinoma) yang akhirnya memerlukan pembedahan reseksi yang definitif.

d. Open biopsy

Biopsi insisi

Kadang pada neoplasma tidak bisa dilakukan biopsi jarum perkutaneus karena lokasi anatomis atau karena diperlukan jaringan yang cukup banyak untuk diagnosis. Biopsi insisi dilakukan dengan insisi langsung pada lesi setelah melakukan anestesi pada kulit. Jaringan yang diperlukan diinsisi secukupnya untuk mendapatkan diagnosis yang akurat. Biopsi insisi haruslah dirancang terlebih dahulu agar jaringan neoplasma ini dikeluarkan melalui bedah definitif (longitudinal untuk sarkoma kaki) karena sebagian tumor bisa metastase setelah biopsi (iatrogenik tumor).

Biopsi eksisi

Biopsi eksisi dilakukan dengan mengeluarkan semua lesi dan sangat baik dilakukan pada lesi yang kecil. Hal ini bisa bersifat kuratif pada kanker yang kecil (melanoma, kanker mamma, sarkoma, karsinoma sel basal). Tergantung pada ukuran dari lesi dan penutupan luka yang diperlukan, biopsi eksisi bisa dilakukan di klinik atau di kamar operasi. Spesimen ini haruslah dilakukan dengan margin yang tepat agar dapat membantu ahli bedah dalam reseksi jaringan tambahan untuk penutupan luka yang tidak sempurna.

2. Kuratif

Terapi kuratif adalah tindakan untuk menyembuhkan penderita yaitu membebaskan penderita dari kanker yang dideritanya. Umumnya untuk sebagian besar kanker, penyembuhan hanya mungkin pada kanker dini yaitu pada kanker lokoregional, masih kecil,operabel, atau radiosensitif dan pada kanker yang sistemik yang kemosensitif seperti leukemia, limfoma maligna, choriokarsinoma, kanker testis, dan beberapa kanker yang terdapat pada anak. Sekitar 70% kanker solid dapat disembuhkan dengan pembedahan.1,9,10

3. Paliatif

Terapi paliatif adalah semua tindakan aktif guna meringankan beban penderita kanker terutama bagi yang tidak mungkin disembuhkan lagi.1

Tujuan paliatif ialah untuk:1

a.Memperbaiki kualitas hidup

Kualitas hidup penderita sedapat mungkin diperbaiki dan dipertahankan senormal dan selama mungkin. Dengan kualitas hidup yang baik, penderita dapat bekerja dan menikmati hidpnya.

b.Mengatasi komplikasi yang terjadi

Komplikasi dapat mematikan penderita, misalnya infeksi, obstruksi ileus, dyspneu, dan lain-lain. Dengan mengatasi komplikasi, kualitas hidup penderita dapat diperbaiki dan mungkin juga usianya dapat diperpanjang tanpa memperpanjang penderitaan.

c.Mengurangi atau meringankan keluhan

Keluhan yang berat pada penderita kanker umumnya nyeri, ulkus berbau, perdarahan yang sukar berhenti dan berulang-ulang, tidak ada nafsu makan, badan lemas dan kurus. Dengan berkurang atau hilangnya keluhan tersebut, penderita akan merasa lebih baik dan sehat.

Dalam menangani penderita kanker, ada beberapa prinsip yang harus diperhatikan, yaitu:1

1.Kelola pasien secara manusiawi, holoistik, etik terpadu, dan multidisipliner sebagai seorang manusia yang utuh fisik, mental, spiritual, dan sosial.

2.Tentukan diagnosa dan stadium penyakit sebelum terapi

3.Terapi yang sesuai dengan keadaan penderita

4.Follow up yang terus menerus

5.Beritahu penderita/keluarga tentang penyakit penderita dan tindakan apa yang akan diambil.

Sedangkan untuk menentukan apakah suatu tumor dapat dioperasi atau tidak, maka perlu diperhatikan:1

1. Lokasi topografi tumor dalam organ

2. Luas ekstensi lokal tumor

3. Tujuan operasi apakah kuratif atau paliatif

Untuk operasi kuratif, suatu tumor dianggap operabel bila seluruh tumor beserta ekstensi lokalnya dapat dieksisi seluruhnya tanpa menimbulkan gangguan anatomi dan atau fungsional yang sangat berat dan mematikan.Sedangkan untuk operasi paliatif, tidak ada inoperabel, hanya perlu dipertimbangkan apakah operasi itu tidak terlalu berbahaya, memberatkan, idak berguna, dan apakah tidak ada cara lain yang lebih efektif.1

Untuk menentukan apakah tumor itu operabel atau tidak, perlu diperiksa mobilitas tumor itu terhadap jaringan normal di sekitarnya, yaitu jaringan yang tidak akan dieksisi. Garis eksisi terletak pada jaringan normal sekitar tumor beberapa jauh dari tumor untuk dapat mengangkat seluruh tumor debngan ekstensinya. Garis eksisi tidak boleh memotong tumor.1

Untuk tumor yang terletak di lengan atau tungkai, selamanya operabel, hanya tingkatan operabilitasnya yang berbeda. Ada yang operabel pada tingkatan eksisi luas, amputasi, disartikulasi, atau interskapulothorakal amputasi, hemipelvektomi, dan sebagainya1.

Untuk beberapa jenis tumor, walaupun teknik terlihat operabel tetapi pengalaman menunjukkan prognose yang sangat jelek dengan operasi, sehingga tumor tersebut dianggap inoperabel. Sebagai contoh adalah kanker paru jenis oat cell. Kanker jenis ini memberi hasil lebih baik jika diberi kemoterapi.1

Terdapat bermacam-macam teknik operasi pengangkatan tumor, diantaranya adalah sebagai berikut.1,7,8,9,10,11,12

a. Operasi kuratif

1.Enukleasi

Merupakan pengangkatan tumor hingga sebatas kapsul. Hanya dikerjakan pada tumor benigna, misalnya cycte cebaceus.

2.Eksisi luas atau eksisi radikal

Operasi radikal ialah operasi untuk mengangkat seluruh tumor beserta ekstensi lokalnya. Garis eksisi dibuat pada jaringan yang sehat beberapa jauh mengelilingi tumor. Jarak yang diambil dari tumor tergantung dari lokasi topografi tumor, besar tumor, derajat keganasan, stadium penyakit, dan apakah sudah pernah dioperasi atau dibiopsi sebelumnya. Kulit bekas biopsi atau operasi beserta jalan biopsi harus ikut dieksisi.

Sebagai pedoman jarak tepi tumor ke garis eksisi adalah sebagai berikut:

Jarak jauh: 5-10 cm atau lebih, untuk tumor besar atau derajat keganasan tinggi.

Jarak sedang: 2-5 cm, untuk tumor dengan ukuran dan keganasan sedang.

Jarak dekat: -2 cm, untuk tumor ukuran kecil atau derajat keganasan rendah.

3.Eksisi en blok

Eksisi en blok adalah eksisi radikal tumor disertai diseksi kelenjar limfe regional dalam satu kesatuan, tanpa memotong saluran limfe antara tumor primer dan metastase regionalnya.

Contoh:

Operasi Commando (Combined Mandibular and Neck Dissection Operation) untuk kanker lidah dan dasar mulut.

Mastektomi radikal untuk kanker mamma.

Operasi Miles (reseksi abdominoperineal) untuk kanker rektum.

Operasi Wertheim untuk kanker serviks.

4.Limfadenektomi atau diseksi kelenjar limfe regional

Limfadenektomi adalah eksisi kelenjar limfe regional yang mengandung metastase. Eksisi tumor primer telah dikerjakan lebih dulu yang terpisah dari eksisi metastase regionalnya. Jika dikerjakan sekaligus disebut operasi en blok.

Contoh:

Radical Neck Dissection (RND)

Diseksi aksilla

Diseksi inguinal

Diseksi ileoinguinal

Diseksi retroperitoneal

5.Operasi supra radikal

Operasi supra radikal adalah eksisi en blok disertai eksisi organ atau jaringan yang lebih luas di sekitar tumor. Juga disebut extended radical operation.

Contoh:

Operasi Wangensteen untuk kanker mamma

Operasi Mc Neer untuk kanker lambung

Operasi Wipple untuk kanker pankreas

Eksenterasi pelvis untuk kanker-kanker di pelvis

Amputasi interscapulothorakal untuk sarkoma di bahu

Hemipelvektomi untuk sarkoma di bokong

Hemikorporektomi utuk sarkoma di daerah pelvis

6.Eksisi residif atau metastase

Dilakukan bila dalam follow up ditemukan residif atau metastase. Bila masih mungkin, dilakukan terapi kuratif, tetapi bila sudah tidak dapat disembuhkan maka dilakukan terapi paliatif.

b. Operasi Paliatif

1.Eksisi sederhana

Eksisi sederhana sebenarnya dilakukan untuk tumor jinak tetapi dapat dilakukan untuk tumor ganas bila keadaan penderita tidak memungkinkan untuk operasi yang lebih besar atau untuk membantu radioterapi.

2.Operasi debulking

Operasi ini merupakan eksisi parsial tumor untuk mengecilkan massa tumor, untuk membantu radioterapi atau kemoterapi. Diharapkan sisa tumor yang masih ada lebih mudah dihancurkan oleh radioterapi atau kemoterapi.

3.Operasi terobosan (Bypass Operation)

Operasi ini dikerjakan untuk kanker saluran tubuh yang inoperabel yang menimbulkan obstruksi untuk memulihkan passage dalam saluran. Dapat dilakukan dengan membuat saluran baru di samping saluran lama yang buntu (misalnya transposisi kolon, cholecysto-jejunostomi, transposisi omentum) atau dengan mengalihkan/mengubah arah saluran sehingga saluran yang buntu dapat dilewati melalui arah lain (misalnya tracheostomy, sigmoidostomi).

4.Elektrokoagulasi

Dilakukan untuk menghentikan perdarahan, menghilangkan bau busuk, atau melubangi saluran yang buntu.

5.Dearterialisasi

Dilakukan untuk menghentikan aliran darah ke suatu organ yang mengidap kanker, dapat berupa ligasi arteri atau embolisasi arteri yang memasok daerah tumor. Diharapkan akan terjadi nekrose tumor atau menghentikan perdaraha dari tumor.

Contoh:

Ligasi arteri hepatika untuk kanker hati

Ligasi arteri hipogastrika untuk kanker rektum, serviks, dan kandung kemih yang berdarah.

6.Perfusi regional

Dilakukan agar dapat diberikan sitostatika dengan dosis tinggi di regio tumor sedangkan regio tubuh lainnya bebas dari sitostatika. Perfusi regional dikerjakan dengan mengadakan sirkulasi yang terpisah dan terisolasi antara tubuh dengan organ yang mengandung tumor. Isolasi dikerjakan dengan mengikat pembuluh darah yang menuju dan dari organ tersebut.

7.Infus intra arterial

Merupakan pemberian sitostatika dosis tinggi melalui kateter yang dimasukkan ke dalam arteri yang mengaliri daerah tumor dengan bantuan pompa infus.

Contoh:

Kanker hati melalui arteri hepatika

Kanker di kepala melalui arteri temporalis

8.Manipulasi saraf

Dilakukan untuk mengatasi nyeri yang sangat berat yang tidak mempan secara medik dengan memutuskan hubungan antara sumber nyeri dengan korteks serebri. Ada bermacam-macam cara manipulasi saraf, seperti:

Blok saraf

Rhizotomi

Chordotomi

Pre frontal leukotomi

Akan tetapi, juga terdapat beberapa kontra indikasi operasi pada pasien kanker, yaitu:

1. Ada metastase luas disertai harapan hidup yang pendek.

2. Ada co-morbiditas berat organ-organ vital.

3. Kualitas hidup yang sangat jelek.

Di samping teknik-teknik operasi di atas, terdapat beberapa prinsip yang harus diperhatikan dalam melakukan pembedahan terhadap suatu tumor. Prinsip ini didasarkan pada tujuan pembedahan, fungsi organ atau struktur yang terlibat, serta kemampuan merekonstruksi struktur yang terlibat dan daerah sekitarnya. Juga penting diperhatikan kemampuan teknis ahli bedah atau adanya tim bedah, terapi adjuvan dan neoadjuvan yang adekuat, dan sifat biologis penyakit (lokal dan sistemik).6

1. Anatomi

Lokasi anatomis merupakan pertimbangan penting dalam merencanakan pembedahan. Beberapa tumor tidak dapat diterapi secara adekuat hanya dengan pembedahan oleh karena hambatan anatomis yang menyebabkan eksisi yang tidak menyeluruh.11

2.Terapi neoadjuvan sebelum reseksi

Lesi yang luas atau yang menginvasi struktur sekitarnya dapat dikurangi volumenya dengan memberikan kemoterapi terlebih dahulu (neoadjuvan). Dengan demikian, dapat dicapai morbiditas akibat reseksi yang lebih rendah.11

3.Luasnya reseksi

Luasnya reseksi tergantung pada ogan yang terlibat dan penyebaran tumor. Metode yang paling efektif untuk kontrol lokal dan mencegah rekurensi lokal adalah wide excision. Eksisi ini dilakukan dengan mengeluarkan tumor itu sendiri beserta jaringan normal yang membatasi. Batas luas direkomendasikan untuk tumor dengan rekurensi lokal tinggi.6,11

4.No touch technique

Prinsip ini berdasar pada konsep bahwa kontak dan manipulasi terhadap tumor selama reseksi dapat menyebabkan implantasi lokal dan embolisasi sel-sel tumor. Secara teori, potensi metastase dari lesi primer dipengaruhi oleh ekstrusi mekanik sel-sel tumor ke dalam kelenjar limfe dan ruang vaskuler.6

5.Bloodless

Kondisi lapangan operasi dengan perdarahan yang minimum akan memperbaiki visualisasi luasnya penyebaran tumor. Kontrol perdarahan ini dapat dicapai dengan penggunaan skalpel laser, elektrokauter, dan ligasi pembuluh darah.11

DAFTAR PUSTAKA

1.I Dewa Gede Sukarja. Onkologi Klinik. Edisi 2. Airlangga University Press. Surabaya. 2000.

2.Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta. 2005.

3.Rima M. Harjono. Editor. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 26. EGC. Jakarta. 1994.

4.Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. EGC. Jakarta. 1995.

5.James F. Bishop. Editor. Cancer Facts, A Concise Oncology Text. Harwood Academy Published. Amsterdam. 1999.

6.Richard Pazdur, Lawrence R. Coia, William J. Hoskins, Lawrence D. Wagman. Editor. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach Medical, Surgical & Radiation Oncology. Edisi 11. CMP Medica. 2008. Available at http://www.CancerNetworks.com/.7.Seymour I. Schwartz. Editor. Principles of Surgery: Companion Handbook. Edisi 7. McGraw Hill Professional. 1998.8.Lazar J. Editor. Essentials of Surgery: Scientific Principles and Practice. Edisi 2. Lippincott Williams and Wilkins Publishers. 1997.9.Courtney M. Townsend. Editor. Sabiston Textbook of Surgery. Edisi 16. WB Saunders Company. 2001.10.Lowitz B.B., Casciato D.A. Principles of Medical Oncology and Cancer Biology. In: Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2000.11.Govindan R, Arquette M.A, Lieber R.L. The Washington Manual of Oncology. Edisi 1. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2002.12.Souhami R.L, Tannock I, Hohenberger P, Horiot J.C. Oxford Textbook of Oncology. Edisi 2. Oxford Press. 2002.

20