Universidad de Los Andes Escuela de EnfermeraEnfermera Clnica II2014

Proceso de Enfermera: T. B. Servicio Mdico Quirrgico Hospital Militar de Santiago.

ndiceI.Introduccin. Pg. 4II.Valoracin... Pg. 5III.Diagnsticos. Pg. 11IV.Planificacin Ejecucin Evaluacin Pg. 11V.Conclusiones. Pg. 16VI.Bibliografa Pg. 16VII.Anexos....... Pg. 18

I. Introduccin:

El Hospital Militar de Santiago es el principal centro clnico del Ejrcito de Chile, cuenta con la modernidad y tecnologas necesarias para entregar la mejor atencin a sus pacientes con la calidad y calidez que lo han caracterizan.La misin de este hospital es proporcionar una atencin centrada en el paciente, con criterios de oportunidad, equidad, seguridad y eficiencia, en un ambiente de colaboracin docente, como medio para alcanzar la excelencia.Dentro de su infraestructura consta con: 305 camas de hospitalizacin (todas cuentan con amplios ventanales con vista a la cordillera, para aprovechar los beneficios comprobados que tiene la luz solar para la salud de las personas), 12 camas de Neonatologa, 23 camas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), 17 camas en la Unidad de Tratamientos Intermedios (UTI), 54 salas de procedimientos, 119 boxes mdicos, 2 pabellones de ciruga menor, 10 pabellones quirrgicos, 2 Pabellones Gineco-obsttricos, helipuerto, Anfiteatro para 400 personas, 1 Auditrium con capacidad para 179 y 4 salas de clases.En el edificio central o placa tcnica funcionan los pabellones quirrgicos, unidad de paciente crtico, laboratorios, diagnstico por imgenes, entre otros. Para resguardar la seguridad de los pacientes y de los equipos, se dot a esta estructura de aisladores ssmicos, gracias a los cuales, el hospital puede seguir operando, sin mayores inconvenientes, en caso de terremoto.El Servicio donde se llev a cabo el proceso de enfermera es el Servicio Mdico Quirrgico, el cual se encuentra en el edificio B, sexto piso orientacin norte. En l se haya la estacin de enfermera, una bodega, una sala de espera y 9 piezas, las que estn compuestas por la unidad del paciente, un bao, armarios y caja de seguridad.El perfil del paciente atendido en este servicio en su mayora es activo, jubilado o familiar de algn funcionario de las FFAA, el cual llega al servicio previo o posterior a una intervencin quirrgica, entre las ms realizadas estn la ciruga Baritrica, ciruga Hepatobiliar, ciruga Oncolgica y la ciruga de Trax.Mi motivacin personal a la hora de realizar el proceso de atencin de enfermera es la de poder adentrarme en las labores de enfermera y saber ms clara y cercanamente de que se tratan, cmo se desarrollan y de qu manera se ejecutan, adems de ofrecer mi cuidado, compaa y apoyo en el proceso de recuperacin de la salud de los pacientes que me han sido otorgados.Los objetivos a desarrollar son poder llevar a cabo mi proceso de enfermera, desarrollar los diagnsticos de enfermera basados en NANDA, basar los objetivos en los NOC y las intervenciones en los NIC correspondientes, adems de mostrar las diferentes actividades de enfermera en forma global y completa.La metodologa utilizada en la realizacin del proceso de enfermera ser la visita en 18 ocasiones (14 visitas a la fecha) al Servicio Mdico Quirrgico del Hospital Militar de Santiago, las que constan de 6 horas cronolgicas aproximadamente cada una, en las que debemos estar con el paciente, realizar examen fsico, control de signos vitales, valorar las necesidades de Henderson afectadas, realizar acciones de confort y procedimientos enfermeros. En la decimo segunda visita estuve con la seora T.B., seora con diagnstico de colelitiasis aguda, de la cual se tratar este proceso de atencin de enfermera.

II. VALORACION

1. Antecedentes personales

Iniciales del nombre: T. B. Sexo: Femenino. Fecha de Nacimiento: 1 de febrero del ao 1975, edad: 39 aos. Fecha de ingreso al hospital: da 27 de octubre del ao 2014 ingresa al servicio de urgencia donde es derivada al Servicio mdico quirrgico del piso 6 norte, y queda hospitalizada en la sala 601. N de das de hospitalizacin: 1 da. Etapa del ciclo vital: Adulto joven. Lugar de Nacimiento: Puerto Montt. Domicilio: La Reina, Santiago. Estado civil: Casada. Nivel educacional: Carrera tcnica de nivel superior. Sistema de salud previsional: Jeafosale. Ocupacin o tipo trabajo: Actualmente no trabaja, se ocupa de su casa y de sus hijos. Recursos econmicos: El ingreso econmico mensual es aproximadamente $1.500.000.- (sueldo de su esposo) con lo que se logra cubrir el valor de las necesidades bsicas del hogar, el costo de remedios, los gastos de este evento, incluyendo la hospitalizacin. Religin: Catlica. Con quien vive: Vive con su esposo e hijos, el cuidador principal es su esposo, y cuando este no esta es la asesora del hogar, aunque en casa refiere que es autovalente.

2. Caractersticas Ambientales y familiares

Familia:Estructura familiar compuesta por su esposo y cuatro hijos, tres varones de 22, 16 y 9 aos, y una hija de 10 aos. Todos residen bajo el mismo techo en la comuna de La Reina. Ambiente: Descripcin del microambiente: Vivienda construida con material slido, ubicada en segundo piso de edificio.Distribucin: Cocina, living-comedor, 2 baos, 4 dormitorios. Dispone con servicios bsicos tales como, agua potable, alcantarillado, luz elctrica, servicio de gas domiciliario.

Descripcin del macroambiente: En su entorno cercano cuenta con acceso a consultorio, supermercados, colegios, parques, locomocin colectiva cercana, iglesia y eliminacin de la basura. 3 veces por semana. Al estar su domicilio ubicado cerca de grandes avenidas, la paciente refiere que el ruido en algunas ocasiones del da es bastante molesto, lo que lo convierte en un problema, el cual podra afectar a su salud. La paciente comenta que aun cuando tiene un consultorio relativamente cercano a su domicilio prefiere asistir a realizar las consultas al Hospital Militar de Santiago.3. Antecedentes y estado actual de salud

Motivo de ingreso al hospital:Paciente refiere que en la tarde del da 25 de octubre inicio con dolor abdominal en la zona del epigastrio, el cual espero que pasara, pero el dolor sigui aumentando y expandindose hasta abarcar tambin el hipogastrio derecho lo que la llevo a consultar al servicio de urgencia del Hospital Militar de Santiago. En el transcurso de estos dos das de evolucin la paciente refiere haber ingerido Paracetamol y Viadil.

Anamnesis prxima: Clico biliar acompaado de dolor abdominal en zona epigastrio e hipogastrio derecho, paciente ingresa en horas de la noche del da 26 de octubre al servicio de urgencias , donde es diagnosticada y derivada al servicio Mdico Quirrgico del piso sexto norte en espera de una colecistectoma. Diagnstico mdico actual: Colelitiasis aguda. Tratamiento mdico actual: Reposo relativo Rgimen cero Suero glucosado 5% 80 cc/hora en BIC. Suero fisiolgico 250 cc + 3 g de Dipirona (metamizol sdico) + 300 g de Profenid (ketoprofeno) 10cc/hora Omeprazol 40 g/ da (ev) Ketorolaco 30 mg SOS (ev) Viadil simple 1 ampolla de 1 ml SOS (ev) MAE (medias anti embolicas) Resultados de exmenes relevantes:Hemograma: HTO: 36.8 % (V.R.= 38 43 %) Linfocitos: 48.1% (V.R.= 10 40 %)HTO levemente bajo, concuerda con anemia. Linfocitos elevados, posiblemente por la inflamacin vesicular.Perfil bioqumico: Glicemia: 102 mg/dL (V.R.=70 99 mg/dl) Protenas totales: 6.1 g/dl (V.R.= 6.6 8.7 g/dl) Bilirrubina total: 0,10 mg/dl (V.R.= 0.3 1.2 mg/dl) Gammaglutamil transferasa: 61 U/L (V.R.=