Proceso de Enfermera lactante menor S.B.O
Francisca Ortega G. IV ao enfermera. Docentes: Andrea Melo,
Beatriz Pea. Universidad de Valparaso Mayo 2012
Valoracin:1. Antecedentes personales: V.A.M 8 meses F. nac:
9/09/2011 Embarazo y parto normal, AEG Antecedentes mrbidos: a los
2 meses NMN, requiri hospitalizacin. SBO frecuentes (manejo en APS
sin ingreso en IRA). Antecedentes quirrgicos: no presenta.
Previsin: FONASA A Vacunograma al da. Cuidadora principal: sala
cuna, madre. Asiste a sala cuna desde marzo 2012. Alergias (-)
Peso:8300 grs Motivo de Consulta: cuadro de 3 das de dificultad
respiratoria, abundante tos, decaimiento, inapetencia y fiebre 38.7
C. Antecedentes Familiares: Madre: C.M 16 aos, estudiante, cursando
1 medio. Padre: J.A. de 19 aos, estudiante, cursando 4 medio.
(ausente) Lactante vive con su madre y familia materna (abuelo, to)
Vivienda con saneamiento bsico completo Estabilidad econmica: baja,
padre ausente, madre estudiante y recibe ayuda de la fundacin mara
ayuda y del abuelo materno Relacin de los padres: no hay relacin
Redes de apoyo: (+)
2.
3. Revisin de Documentos: Ingreso: Lactante de 8 meses consulta
en la UEI por cuadro de 3 das de dificultad respiratoria,
irritabilidad, abundante tos, decaimiento, inapetencia y fiebre
38.7 C. Saturando 92 % fi O2 ambiental, polipnea, retraccin costal,
se hospitaliza con Dg. De SBO moderado en II infancia. Indicaciones
mdicas: (30/05) Fowler 30 Indicaciones mdicas: (28/05) F1 200 ml
/LM x 3 veces + 2 Fowler 30 papillas. F1 200 ml /LM x 3 veces + 2
papillas. NBZ con Berodual 0,5 + 3,5cc SF NBZ con Berodual 0,5 +
3,5cc SF c/4hrs. c/4hrs, alternando con SBT 2 puff Hidrocortisona
80 mg ev. c/6hrs con Aero cmara. 02 si saturacin es = 38.5
Hemograma-vhs CSV c/6 hrs con saturacin. Hemocultivo I-II KTR IFI
viralRX. Trax lateral izq. Y frontal IFI viral (+) VRS RX. Trax
lateral izq.
Examen Fsico (29/05)
Examen Fsico (30/05), cambios:
1. General: Paciente despierta, irritable, llanto
fcil, intranquila, reactiva al medio posicin fowler 30. Piel
hidratada, rosada, regular higiene. CSV: Polipnea 54x Sat 94% con
apoyo de O2 por bigotera fi O2 32% (3 lts x), normocardica limite
140 x, afebril. Fanreos limpios. Piel hidratada. 1. Segmentario:
Normocraneo, Bregma 2x2. Conjuntivas oculares con secreciones
escasas, cavidad nasal con abundante secrecin ligosa (con poco
contenido de liquido) de color amarillo con aleteo nasal, mucosa
oral reseca (2 piezas dentarias; incisivos inferiores) Trax
simtrico, ventilando con uso de musculatura subcostal, leve
retraccin, tos espordica, sin expectoraciones. ABDI, EESS y EEII
con contenciones, bien per fundidas, pulsos (+) firmes, llene
capilar conservado, sin cianosis distal, VVP permeable en ESD n 24,
da 1. zona genitoanal indemne.
CSV: taquicardia leve; 142 x Polipnea; 46 x, sat. 97% con apoyo
de bigotera a fiO2 26% (1.5 lts x) Subfebril: 38.0 rectalCavidad
nasal con abundante secrecin ligosa, color amarillo oscuro (de
consistencia mas liquida), sin aleteo nasal. Abundante tos
productiva, de sinologa hmeda, con expectoraciones. VVP (+) da
2
Desarrollo psicomotor:Cumple con los hitos esperados para su
edad realizando lo siguiente en cada rea: 1. Motora/ Coordinacin:
se pone de pie con ayuda, coge objetos con participacin del pulgar,
se sienta sola y se mantiene erguida, encuentra lo que hay bajo el
paal. 2. Lenguaje: dice ma-ma o equivalente 2. Social: reacciona a
los comentarios verbales, coopera en los juegos con su madre.
Teoras del desarrollo:Freud: etapa oral; el centro del placer
esta en la boca; se evidencia al calmarse con el uso de chupete o
al ponerla al pecho materno, y al llevarse todos los juguetes a la
boca cuando esta su madre. Erikson: confianza v/s desconfianza;
llanto enrgico al desaparecer su madre, rechazo a la atencin del
personal de salud, pero todo vuelve a la normalidad cuando su madre
esta nuevamente con ella. En definitiva se siente segura solo en
compaa de su madre. Piaget: periodo sensoriomotriz, subetapa 4:
coordinacin de esquemas secundarios: logra anticipar eventos:
(comienza a llorar cuando el personal de salud se le acerca,
intenta alcanzar lo que desea.Angustia ante la separacin: Protesta:
rechazo enrgico. Lesiones corporales y Dolor: Resistencia fsica.
Perdida de Control: Negativismo y Rabietas. Reaccin de los padres
frente a la hospitalizacin:La madre de la lactante se encuentra en
la etapa de temor y angustia (etapa 3) ya que se le nota muy
acongojada por la hospitalizacion de su hija. Se le ve llorando en
el pasillo antes de ingresar a la sala, y al mismo tiempo una
desesperacion por sentir que no satisface las necesidades de su
hija durante la hospitalizacion.
Valoracin por necesidad:Necesidad de oxigenacin y circulacin:
Hospital Hogar:
Fr: 54x, uso de musculatura accesoria, leve retraccin
intercostal, aleteo nasal, Sat. 94% con apoyo de O2 32%, por
bigotera, tos espordica sin secreciones. (29/ 05), Fr: 46, uso de
musculatura accesoria, sin aleteo nasal, sat. 97% con apoyo de O2
26% por bigotera. FC: 140 x, pulsos distales (+), llene capilar
conservado.Necesidad de Alimentacin: Hospital Reg. Indicado: LM +
LA, + 2 papillas, bien tolerado pero con regular ingesta, rechaza
las papillas y solo ingiere la mitad de las mamaderas. Cuando esta
su madre se amamanta regular. Necesidad de Reposo y sueo: Hospital
Sueo intranquilo, despierta seguido durante la noche, durante el se
mantiene irritable y tampoco logra conciliar un sueo tranquilo y
reparador
Madre refiere que desde el mes de vida, V.A.M. presenta cuadros
respiratorios pero no la llevaba a U.E.I por pensar que eran solo
resfros. Actualmente lleva mas de 2 meses con tos espordica y
coriza nasal.
Hogar: Alimentacin acorde a la etapa de vida: LM x3 + almuerzo y
cena (papilla). Madre refiere que antes de consultar, llevaba 3 das
de inapetencia. Hogar Madre refiere que aun despierta una vez
durante la noche, y duerme generalmente 2 siestas durante da de
app. 1 hora cada una. (sala cuna)
Necesidad de comunicacin y afecto: Hospital
Hogar
Rechaza todo tipo de atencin, llora constantemente, y se
tranquiliza levemente cuando es tomada en brazos, o a ratos con su
elemento de seguridad (chupete)solo se tranquiliza totalmente al
llegar su madre. Se observan conductas de apego seguro.
Madre refiere que la lactante en su hogar es tranquila, pero que
solo quiere estar en brazos, hecho que las tas de la sala cuna
tambin le han hecho saber Importante valorar el tiempo que la madre
le dedica a su hija y como se organiza entre el colegio y su rol de
madre.
Necesidad de evitar peligros: Hospital Se mantiene con
contenciones en ambas EEII y en ESI. Adems esta con medidas de
aislamiento por gotitas
Hogar
Informacin no disponible, seria importante valorar: Conocimiento
y practica de Medidas de prevencin de IRAs y otras enfermedades
infecciosas. Caractersticas de la vivienda y de sus alrededores.,
distribucin fsica del hogar. Medidas de calefaccin del hogar.
Prevencin de riesgos. Hogar
N. Higiene y proteccin de la piel: Hospital
Piel sana, mucosa oral reseca, cavidad tica con abundantes
secreciones. VVP en ESD sin signos de flebitis, zona genital sin
irritacin . Se observa una tcnica de muda y limpieza genital
adecuada. N. Termorregulacin: hospital: t rectal: 38.0,
subfebril
Aspectos importantes a valorar: frecuencia y lugar del bao,
productos utilizados, cremas humectantes y pomadas cicatrizantes.
Frecuencia del aseo de cavidades. Medidas higinicas de los
integrantes del grupo familiar Hogar: Importante valorar:
Conocimiento sobre la tcnica de tomar la T rectal. En que
situaciones ve la necesidad de controlar la t, y si encuentra algo
anormal que medidas toman. Hogar: Importante valorar: patrn de
eliminacin urinaria e intestinal normal. Cambios en el ultimo
tiempo. Dudas al respecto Hogar:Importante valorar: donde pasa V.A.
el tiempo que no esta en la sala cuna. Que juguetes tiene, quien
juega con ella, que juegos hacen, como estimulan la adquisicin de
nuevas habilidades de V.A.
N. eliminacin: hospital Diuresis (+) en paal: color olor y
aspecto normal. Deposicin (+) en paal; 2 veces al da, color, olor y
consistencia normal. N. Movimiento y recreacin: hospitalTiene
algunos juguetes (sonajeros, cubos) que la madre le ha llevado al
hospital, pero por su estado de salud no los toma en cuenta, y no
logran distraerla. La mayor parte del tiempo esta contenida, pero
se moviliza constantemente manifestando su molestia por las
limitaciones al movimiento que posee. Cuando no esta contenida, se
sienta sola, se gira y se para en la cuna.
N. eliminacion: hospital Diuresis (+) en paal: color olor y
aspecto normal. Deposicin (+) en paal; 2 veces al da, color, olor y
consistencia normal. N. Movimiento y recreacin: hospital Tiene
algunos juguetes (sonajeros, cubos) que la madre le ha llevado al
hospital, pero por su estado de salud no los toma en cuenta, y no
logran distraerla. La mayor parte del tiempo esta contenida, pero
se moviliza constantemente manifestando su molestia por las
limitaciones al movimiento que posee. Cuando no esta contenida, se
sienta sola, se gira y se para en la cuna.
Hogar: Importante valorar: patrn de eliminacin urinaria e
intestinal normal. Cambios en el ultimo tiempo. Dudas al respecto
Hogar: Importante valorar: donde pasa V.A. el tiempo que no esta en
la sala cuna. Que juguetes tiene, quien juega con ella, que juegos
hacen, como estimulan la adquisicin de nuevas habilidades de
V.A.
Factores Protectores.Redes de apoyo (+) Vacunograma al da
Controles de salud al da. Lactancia materna Apego seguro Inters de
la madre por continuar sus estudios
Factores de Riesgo.- Antecedentes de cuadros respiratorios
anteriores sin resolucin. - Escolaridad de la madre - Asistencia a
sala cuna - Vulnerabilidad econmica - Posible desconocimiento del
manejo y prevencin de IRAs
Diagnsticos de enfermera:1.- Alteracin de la necesidad de
respiracin r/c obstruccin de las vas respiratorias por
hipersecrecin y edema m/p polipnea 47 x, uso de musculatura
subcostal, tos de sinologa hmeda con expectoracin abundante,
secrecin nasal ligosa abundante. 2.- Alteracin de la necesidad de
reposo y sueo r/c estado de salud actual, ambiente extrao m/p sueo
intranquilo, dificultad para conciliar el sueo, sueo no reparador
3.- Riesgo de alteracin de la necesidad de alimentacin r/c
inapetencia. 4.- Riesgo de alteracin de la necesidad de comunicacin
y afecto r/c proceso de hospitalizacin, separacin de su madre,
ambiente extrao. 5.- Alteracin de la necesidad de higiene y
proteccin de la piel r/c posible desconocimiento de la madre
respecto a las medidas higinicas apropiadas para su hija m/p
secrecin otica abundante. 6.-Riesgo de recidiva de SBO r/c posible
desconocimiento de la madre con respecto a las medidas de
prevencion de IRAs
Indicadores:- Sat O2 - FR - tos : frecuencia y caractersticas -
secreciones: cantidad y caractersticas - expectoracin - uso
musculatura accesoria
Actividades:Fowler 30 CSV c/6 hrs. Con nfasis en sat O2 y FR
Obs.: - E general: animo y actividad - Signos de dificultad
respiratoria: uso musc. Accesoria, aleteo nasal, cianosis, llene
capilar. - Tolerancia a la disminucin de O2 si sat >94% Cuidados
de oxigenoterapia. Mantener nariz permeable. Registrar
caractersticas de secreciones y expectoraciones. Dar abundante
liquido Cumplir las indicaciones medicas y los horarios. Educar a
la madre sobre los cuidados generales de su hija durante su estada
en el hospital: lavado de manos, No tener contacto con otros nios
de la sala sin haber tomado las medidas correspondientes, ingesta
abundante de lquidos, Signos y sntomas de complicaciones. -
Preparar la educacion para el alta
Otras actividades: - Lavado de manos y mantencin de las medidas
de aislamiento correspondiente. - Obs: caractersticas de a piel:
color, turgor, t. - Realizar aseo de cavidades. - Obs. Tolerancia
alimentaria. - Cuidados de VVP - Prevencin de accidentes: uso de
contenciones, vigilar constantemente. - Dar apoyo emocional -
Brindar cario en la atencin. - Permitir recreacin acorde a la etapa
de vida - Dar apoyo emocional a la madre para disminuir sus temores
y ansiedad
