PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CESAREAS

* Autores: Dres.Moises Huaman Guerrero,Jose Pacheco Romero,Cesar Palomino Romeroy Mery Gomez Milares.

RESUMEN

En un estudio prospectivo de pacientes sin evidencia de infeccion, que fueron cesareadas, se evaluo lamorbilidad infecciosa postoperatoria. En un grupo se administro ampicilina por 8.8 dias, en un segundogrupo se uso ampicilina en el perioperatorio y un tercer grupo no recibio antibiotico.

Las complicaciones infecciosas postoperatorias (endometritis, infeccion de herida operatoria, infeccionurinaria, pelviperitonitis), fueron signiflcativamente menos frecuentes en las pacicntes en quienes se usoantibioticoprofilactico preoperatorio que en los otros 2 grupos.

Se observe resistencia a la ampicilina de los germenes que se logro cultivar.

Por tanto, en nuestro Hospital seria recomendable el uso preoperatorio de la ampicilina 0 bien no usarningtin antibiotico prcflldctico en la mujer cesareada, por sus efectos secundarios y por las desventajas ypeligros del uso indiscriminado de la ampicilina.

SUMMARY

Postoperative infection was investigated in healthy patients who had cesarean section and received eitherampicillin for 8.8 days or ampilillin just before and following surgery or no antibiotics.

Postoperative infections (fever, wound infection, urinary tract infection, pelviperitonitis) were less inpatients who received ampicillin only before and inmediately after surgery. Cultured bacteria appearedresistant to ampicillin.

We suggest at our Hospital the use of ampicillin inmediately before and after cesarean section on,preferably, antibiotic prophylaxis because of adverse effects and perils of undiscriminate use of ampicillin.

INTRODUCCION

Desde el advenimiento de los antibioticos ,surgieronpartidarios de uso extensive en cesareadas basados enla alta morbilidad infecciosa de la intervcncion,Paralelamente, otros investigadores recomendaron e1uso profilactico en el post-operatorio.En el momentaactual se prcfiere e1 uso pre-operatorio inmediato delantibi6tico (una dosis parenteral pre-operatorio y unadosis post -operatoria) ;con ello se consigue tenernivelesadecuados del farmaco en el memento que se producela "inoculaci6n de germenes ex6genos 0 end6genos enlos pIanos operatorios (3,4,12,13).

No existe criterio unanime en el uso profilatico deantibi6ticos en cesareas.La investigaci6n en este camporeporta resultados contradictorios,sea por las multiplesvaribles que entran en juego ,como por la falta deuniformidad en el concepto de"profilaxisantibi6tica" .De ello deriva que 10s resullados obtenidosen un centro hospitalario no sc pucden generalizar, por10 que es convcnicnte que se realice estudios individua-Ies que den pautas de manejo en medios hospitalariosafines.

En el Hospital E. Rcbagliati Martins, donde se

* Departamento de Obstetricia del Hospital Nacional Edgardo Redagliati Martins -IPSS. 1988

PROFILAXIS ANTmIOTICA EN CESAREAS 23

aticnde una poblaci6n de condici6n socio-cconomicamedia, con un promedio de 17,000 partos al ano, en quealredcdor de; 90% de gestantes tiene control pre-natal;existe un fndice actual de ccsarc as del 16% y unaincidencia de morbilidad infecciosa post- operatoriacomparable a ccntros extranjeros avanzados (4,9,13).

Con este trabajo, pretendemos ofrecer un aporte enel manejo de 1a paciente que va a ser cesareada, a1establecer si existc diferencia significativa en lamorbilidad infecciosa post-operatoria entre pacientescesareadas en las que se us6 antibi6tico profilactico(ampicilina) y aquellas que no recibieron.

MATERIAL Y METOD OS

Se realiz6 un estudio prospectivo de gestantcssometidas a cesarea, en las que no hubo rupturaprematura de membrana mayor de 6 horas. Lascondiciones socio-economicas y nutrici6n Iucronscrnejantes, la mayorfa operadas por Gineco-Obstetrasdiferentes en el mismo ambiente quinirgico (Emergcn-cia) y usando igual tccnica operatoria .

En forma alcatoria se distribuyo las pacicntes en 3grupos:

GRUPO "A"54 pacientes que recibieron tratamiento "rutinario"

de ampicilina (2 grm. diarios repartidos en 4 dosis, alinicio parenteral y luego oral, desde el post-opcratorioinmediato y par un promedio de 8.8 dfas).

GRUPO "B"52 pacientes que recibieron 1 grm. de ampicilina EV

2 horas antes de fa intervencion y 1 gramo, EV -en elpost-operatorio inmediato.

GRUPO "C"59 pacientes que no recibieron antibi6ticos.

Se evalu6 diariamente la morbilidad infccciosa posopcratoria: ficbrc, mamas, herida operatoria, loquios,scntomas urinarios, otros focos infecciosos. Se solicit6cultivos y antibiogramas, en casos necesarios:El controlpost-operatorio se hizo en consultorios cxtcrnos, entrela 3a. y 4a. semana posterior a la cesarca.

RESULTADOS

La edad oscil6 entre 18 y 42 anos, teniendo entremas del 50% de pacientes de los 3 grupos (TABLANr.1).

TABLA NQ 1

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CESAREASEDAD Y PARIDAD

EDAD A B C

1 215-19 2 4 1020-24 9 18 2225-29 1657.4 % 12 57.6 % 8 50.8 %30-34 15 16 1435-39 7 1 340-44 5TOTAL 52 59

PARIDAD cA B

12-5

21 (38.8%)33 (61.29%)

16 (27.1%)43 (72.9%)

11 (21.1%)41 (78.9%)

TOTAL 52 5954

GRUPO A : 2 grm. diarios de ampicilina en post-operato-rio por 8.8 dfas

GRUPO B : 1 grm. amplcilina s610 en el pre y post ope-ratorio inrnediato, respcctivamente.

GRUPO C : Sin antibiotico

La paridad: El mayor porcentaje de las pacientes delos 3 grupos correspondi6 a las multiparas (2 a 5gestaciones); no hubo grandes multiparas. (TABLANr.l).

El tiempo de gestaci6n vari6 entre las 35 y 45scmanas, promedio 39 semanas.

E1 diagn6stico pre-operatorio: En los 3 grupos, laindicaci6n mas frecuente de la intervenci6n fue la cesa-rea previa, en 51.8%, 55.7% y 54.2% respectivamenteen cad a grupo, 10 que nos debe inducir a revisar lasindicaciones de la primera cesarea as! como el manejode la cesareada una vez. Hubo una tendencia a cubrir conampicilina por varios dfas los casos de sufrimiento Fetaly Hemorragia del tercer trimestre yen el perioperatorioen 1a Incompatibilidad Cefalo Pelvica (TABLA N!12).

24 MOISES HUAMAN

TABLA NO 2

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CESAREASDIAGNOSTICO PRE-OPERA TO RIO

DIAGNOSTICO A B C

Ccs. Ant 1 vcz 14(25.9%) 14(26.9%)Ccs. Ant. 26+ veces 7(12.9%) 15(28.8%)Sufrim. Fetal 14(25.9%) 5( 9.6%)Primigesta Podalica 4( 7.4%) 5( 9.6%)HIT 7(12.9%) 2( 3.8%)Incompat. C-P 2( 3.7%) 9(17.3%)Sit. Transversa 1( 1.8%) 2( 3.8%)OlrOS 5( 9.2%)

TOTAL 54 52 59

En todos los casos la ccsarea fue segmcntaria trans-versal (Tccnica segun Nerr), con ticmpo operatorio enmas del 90% menor de 1 'bora (TABLA Nr. 5)

TABLA N° 5

PROFlLAXIS ANTIBIOTICA EN CESAREASDURACION DE LA INTER VENCION

DURACION B CA

< 1 HORA> 1 HORA

52(96.2%) 52(100%) 55(93.2%)2( 3.8%)

TOTAL 54 52 59

La Hemoglobina pre-operatorio fue en promedio10.5 gm. en los grupos A y B Y 10.6 gm. en el grupo C.

Con rcspecto al ambiente quinirgico, el mayorporcentaje de opcracioncs fue realizado en las salas deopcraciones de Emergencia del hospital, en medioambiente tcoricamente contaminado. En la Sala deoperaciones del piso 20. B se practica intervencionesclectivas, en ambicntcs supuestamente esterilcs (TABLANr. 3). No sc hizo cultivos en ninguno de los dos ambientesquinirgicos.

TABLA N° 3

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CESAREASAMBIENTE QUIRURGICO

AMB. QUIRURG. A B C

EMERGENCIA 48(88.8%) 41(78.8%) 52(88.1%)2!!B 6(11.2%) 11(21.1%) 7(11.9%)

TOTAL 54 52 59

Sonda vesical: La infeccion de vias urinarias esfrecuente en la cesarcada, siendo generalmente la sonda

el instrumento de inoculaci6n de germencs. Crecmosque, haciendo miccionar a la paciente poco antes dela intervenci6n quinirgica, sera suficiente para tenerla vejiga vacua. Si encontramos la vejiga distendida,recomendamos la punci6n con aguja hipodcrmica yevacuaci6n de la vejiga antes de la incisi6n uterina. Seranecesrio la sonda si hay indicacion de control estrictode diuresis, si se conoce que hay distorsi6n anat6micao si el cirujano carece de cxpcricncia.

Es necesario remarcar que en los 4 casos que huboinfecci6n urinaria, se habfa usado la sonda vesical(TAB LAS Nr. 4 y 7).

TABLA N° 4

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CESAREASusa DE SONDA VESICAL

SE usa A B C

SINO

50(92.5%)4( 7.5%)

22(42.3%) 40(67.7%)30(57.7%) 19(32.3%)

TOTAL 54 52 59

TABLA NQ 7

PRO FILA XIS ANTIBIOTICA EN CESAREASCOMPLICACIONES POST OPERA TORlAS

COMPLICACIONES CA B

ENDOMETRITIS 4(7,4%)INFECCION HERIDA CPo 3(5.5%)INFECCION URINARIA . 2(3.7%)PELVIPERITONITIS 1(1.8%)

2(3.8%) 4(6.7%)2(3.8%) 2(3.4%)

2(3.4%)

TOTAL 10(18.5%) 4(7.6%) 8(13.5%)

En la tabla Nr. 6 se obscrva algunas intervenciones a-sociadas que no influyeron en la morbilidad.

TABLA Nil 6

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CESAREASINTERVENCIONES ASOCIADAS

INTERVENCIONESASOCIADAS A B G

SALPINGUECTOMIABILATERAL 2 5 4EXTIRPACION QUIS-TEOVARIO 1MIOMECTOMIA 2REPARAC. DIASTA-SIS DE RECTOS 1

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CESAREAS 25

Respecto a cornplicaciones post-operatorias: 1amorbilidad infecciosa es alta en 1a cesareada (3,9, 12 Y13). En e1 grupo A se present6 un caso de fiebre porantibi6tico, que se comprob6 al retirar suadministraci6n.

En 2 casos del grup~ A y uno del grupo B, se ais16Estafilococo pat6geno de 1a secreci6n de heridaoperatoria. Dcsafortunadamcnte no se realiz6 estudio degcrmenes anaerobios por razones tecnicas . En 10scasos que se ais16 e1 germen, en el antibiograma eraresistente a 1a ampici1ina.

En 10s cuatro pacientes que se complicaron coninfecci6n urinaria, se ais16 E. Coli; en tin caso del grupoA, era resistente a:la ampicilina. Hubo un caso del grupoA, cuya evoluci6n fue normal en cl hospital; pero, eldfa 11 del post-operatorio, reingres6 por un cuadro depelviperitonitis, con dehiscencia de cicatriz uterina; loscultivos . fueron negativos, 10 que nos sugiere quepudiera deberse a anaerobios.

El tiempo de hospitalizaci6n promcdio fue 7.2 dfasen 10s 3 grupos.

DISCUSION Y COMENTARIOS

En nuestro hospital hay tendencia al uso rutinariode antibi6ticos en cesareadas. Salvo que hayaantecedentes de alergia medicamentosa, se empleaAmpicilina en dosis de 2 grm/dfa x 7 6 mas dfas.

Los estudios actuales recomiendan cl uso pre-opcratorio del antibi6tico, con 10 que se reducirfa lasdesventajas del empleo indiscriminado que puederesumirse en las siguientes: modificaci6n de la florabacteriana del huesped, con aparici6n ulterior demicroorganismos resistcntes, sentimiento de falsaseguridad que haga descuidar 10s principios basicosde ascpsia y tccnica quinirgica, toxicidad de la droga,costos, fiebre por antibi6tico, inseguridad de que seconsiga el efecto deseado, etc, (3,5, 10, 11 Y 13).

Las variables mas importantes que influyen en elestudio de la profilaxis con antibi6ticos son:

1. Pacientc (edad, estado de nutrici6n, anemia, etc.)2. Tecnica quirurgica (asepsia y antisepsia,

hemostasia, tiempo operatorio, ambiente quinirgico,etc.).

3. Tipo de antibi6tico utilizado, en relaci6n a lascnsibilidad de 10s gcrmcnes que con mayor frccuenciaproducen morbilidad; 10smas usados son las ccfalospo-rinas y la ampicilina (1, 4, 14).

Nucstros resultados de antibi6ticoterapia (arnpicili-na) profilactica de larga 0 corta duraci6n com parada conun grupo similar de cesareadas que no recibi6 ampicili-na u otro antibiotico nos lleva a establecer que, ennuestra Instituci6n, el uso de ampicilina no disminuy6las complicacioncs infecciosas post-operatorias de lamujer cesareada y que e1 uso periopcratorio de laampicilina fue mejor que cl emplco del mismo antibi6-tieo por un periodo prolongado en el post-operatorio.Antes bien, el uso por varios dfas del antibi6tico aumcn-t610s costos hospitalarios, incremento el riesgo de tox-icidad de la ampicilina -la que ha causado muertes poranafilaxia, en nuestro hospital-, produjo fiebre porantibi6tico -problema muy frecuente en los diferentesServicios de Obstetricia- y, posib1emente modific6 laflora bacteriana del huesped, pues el grupo A tuvo 2.4veces mas complicaciones infecciosas que el grupo B.Tales complicaciones incluyeron la infecci6n de laherida operatoria, pelviperitonitis e infecci6n urinaria.Las dos primeras, sabemos que en su mayor parte, sonprovocadas por germenes anaerobios -ya que se trata deespacios cerrados-, los cuales han dernostrado no sersensibles ala ampicilina, en especial el B. fragilis (6,8).Por otro lado, recientemcnte se confirmo en nuestroHospital la bajfsima sensibilidad (s610 el 7%) a laampicilina en las infecciones urinarias debida a E. coli,clgermen ctio16gico mas frecuente (2). Con estas razo-nes la Ampicilina no dcbicra ser usada en infeccionesobstetricas 0 urinarias en nuestro medio. Podrfamosconcluir estc razonamiento indicando que la resisitenciaa 1aampicilina se ha originado en el uso indiscriminadode este antibi6tico de bajo costo. la automedicaci6n y la"profilaxis" mal orientada.

En el grupo C (sin ampicilina profilactica), 2 de lascomplicaciones infecciosas fueron urinarias, debido aluso de sonda. Seguramente, si no se hubiese empleadosonda uretral, la morbilidad no hubiese ocurrido.Eliminando estos dos casos, no hay difcrenciasignificativa entre el uso perioperatorio de la ampicilinao la no administraci6n de antibi6ticoterapia profilactica.

CONCLUSION:En 1a conclusi6n, la ampicilina usada en forma pro-

filactica en 1as cesareas no disminuye la morbilidadinfecciosa post-operatoria. Volvemos a demostrar que1a antibi6ticoterapia profilactica (7) no es uti! en laintervenci6n ccsarea para prcvcnir infecciones ennuestro mcdio.

26 MOISES HUAMAN

BIBUOGRAFIA

1.- Agnetha Phililson : Niveles Plasmaticos de Ampicilina en mujeresembarazadas despues de administrar . Ampiciiina y pivampicilina. YearBook de Obstetricia y Ginecologia. Pag.89. 19792.- Cruz V, Calderon J, Palomino C, Arauco R, Femandez F y Berroca1 L:Infecci6n urinaria en la gestaci6n. Estudio clfnico bacteriologico - 1986.Tema Libre presentado al Congreso Peruano de Obstctricia y Ginccologfa,Trujillo, 1987.3.- Frank Polk. Uso Profilactico de Antibi6ticos en Obstetricia, arnicasObstetricas y Ginecol6gicas de Norteamerica. Pag. 387. Vol2. 1979.4.- Gibs, Hunt, Schwarz, A follow up Study on Prophylactic antibiotics inCesarea section. Amer J Obstetric Gynecol. 177:419. 1973.5.- Gibbs RS, Weinstein Aj: Bacteriologic effects of prophylactic antibioticsin cesarean section. Amer J Obstet Gynecol. 126:226. 1976.6.- Gibbs RS and Weinstein AJ : Antibiotic Therapy in Obstetrics andGynecology. John Wiley & Sons, Inc., New York - Chichester - Brisbane-Toronto, 1981.

7.- Husman M, Palomino c, Pacheco J y Velez E : Profilaxis infecciosa eneesareas : Clindcamicina. Tema libre presentando al VII Congreso Peruano

de Obstetricia y Ginecologfa y I Congreso Peruano de Reproducci6n,Chiclayo, 19818.- Jawetz E: Antimicrobial chemtherapy. En Pemoll & Benson." CurrentObstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment.", 6th Edition, Appelton &Lange, Norwalk Connecticut Los Altos, California, 1987.9.- Ledger, William. Antibi6ticos en el embarazocCllnicas Obst, y Gineco.de Norteamerica Pag. 405 junio 1977.10.- Ludmir Abraham. Manual de Normas y Procedimientos en Obst. yGinecolog. Pag 176. 197811.- Moro M, Andrews M. Prophylactic Antibiotics in Cesarean sections,Obstet, Gynecol44 : 668, 197412.- Philip Mead. Antibioticoteraoia en Obstetricia y Ginecologfa de Clini-cas Obstctricas y Ginecol6gicas de Norteamerica Pag 105 197613.- Van Scoy. Uso y abuso de los Antibi6ticos como mciodo Profilactico,Clinicas Obstetricas y Ginecol6gicas de Norteamerica Pag. 721 - Set 1976.14.- Wong R, Gee, CL, Ledger WJ : Prophylactic Use of Cefazolin inmonitored Obstetric patients undergoing Cesarean section. Obstet, Gynecol.51: 407. 1978