05/07/2012

ARTROPROTESI DI GINOCCHIO.

TRATTAMENTO CHIRURGICO E

RIABILITATIVO 24 MARZO 2012

PROTESI DI GINOCCHIO

PRIMO IMPIANTO

F. Rossi

www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico

Città di Brescia

Apparente semplice , l’indicazione alla

protesizzazione di ginocchio riveste

invece grande sensibilità umana e

professionale, capacità di osservare il

Pz., profonda conoscenza dei problemi

della chirurgia protesica . Vedremo

come esistono molti fattori da

considerare per valutare attentamente

l’indicazione alla protesizzazione totale.

Indicazioni alla protesizzazione

• Dolore

• Deterioramento articolare

• Malattia infiammatoria

• Limitazione funzionale (movimento)

• Limitazione funzionale ( instabilità)

• Età

• Condizioni psicologiche

DOLORE

E’ la ragione che più frequentemente

conduce il paziente dal medico e che si

può esprimere con diversi gradi di

intensità.

Secondo le nostre indicazioni, il dolore deve

limitare in maniera significativa la vita di

relazione del pz. tanto da costringerlo

all’assunzione frequente di farmaci ,

talvolta senza alcun sollievo.

Dolore

• La localizzazione del dolore : l’origine

del dolore deve essere principalmente

articolare; un origine tenomuscolare

non sarà migliorata dall’impianto

protesico . In questi casi le cure

fisiokinesiterapiche e conservative

possono risolvere per diverso tempo la

sintomatologia .

Dolore

Ad un Pz. con dolore moderato anche

se accompagnato da un quadro

radiografico di gonartrosi avanzata, non

deve essere subito prospettata la

sostituzione protesica. Esistono diverse

possibilità terapeutiche che possono

differire nel tempo un trattamento

chirurgico radicale e permettere una

discreta qualità della vita.

Dolore

Il dolore articolare importante deve

comunque riconoscere un’associazione

con uno stato artrosico e/o

infiammatorio evidente ; la scarsa

associazione di tali parametri deve

sconsigliare una chirurgia protesica

anche nel Paziente anziano e deve

ricercare altre cause , talvolta anche

psicologiche.

Dolore

• Quando le terapie con fans e strumentali non

sortiscono più alcun effetto , l’intervento di

protesizzazione totale può essere affrontato

serenamente dal chirurgo e dal pz. e

eventuali complicazioni verranno meglio

accettate.

• Non è infrequente sentire Pz. lamentarsi del

risultato per un intervento eseguito con le

scorrette indicazioni. La peggiore frase che

che un Pz. potrà dirci è : “ Dottore stavo

meglio prima”

DETERIORAMENTO

ARTICOLARE

Il deterioramento articolare è una situazione

anatomo patologica che presenta

gradi diversi di espressività .

Quando la soluzione chirurgica presa in

considerazione è quella protesica

riteniamo di riservare tale opzione a

gradi avanzati di artrosi dolorosa.

Il deterioramento articolare

E’ il parametro che forse influenza di

più il medico poco esperto

nell’indicazione alla protesi. Da solo

, per quanto l’artrosi possa essere

avanzata, non è sufficente a

giustificare l’ intervento.

Malattia infiammatoria cronica

I fenomeni artritici cronici , quando non

controllabili farmacologicamente, si

manifestano con dolore intenso, versamenti

articolari e severa limitazione funzionale. La

maggior parte dei Pazienti giovani da noi

operati appartengono infatti a questa

categoria dove la protesizzazione del

ginocchio può migliorare radicalmente la

qualità della vita.

Limitazione funzionale ( movimento)

• La perdita dell‟estensione è cio’ che viene

avvertito come più invalidante, mentre la

limitazione della flessione è generalmente più

tollerata.

• La limitazione articolare è in sé una

indicazione alla scelta di una chirurgia

protesica totale e non monocompartimentale

anche di fronte ad un apparente

interessamento articolare limitato ad un solo

compartimento femoro tibiale.

Limitazione funzionale

Vi sono casi, molto più frequenti di quanto si

pensi, di coinvolgimento articolare del

ginocchio e dell’anca omolaterale .

E’ fondamentale , tranne rare eccezioni, iniziare

a protesizzare prima l‟anca ,allo scopo di

estendere l’articolazione coxo femorale e

mettersi nelle migliori condizioni per

l’impianto successivo della protesi di

ginocchio.

Limitazione funzionale (instabilità)

• L’ instabilità è fonte di cedimenti

spesso dolorosi e costringe i Pazienti

ad una severa limitazione delle proprie

attività .

• Meno rilevabile nelle forme artrosiche,

è più tipica delle artriti croniche ove è

causata dal progressivo indebolimento

dei tessuti molli.

Instabilità

Nei Pz. più anziani acuisce la sensazione di

insicurezza nella deambulazione molte

volte naturalmente presente. Li spinge

inoltre all’isolamento ed alla perdità

progressiva dell’autosufficenza. Ecco che

,in questi casi, la protesizzazione totale

permette la restituzione del pz. ad una vita

sociale e di relazione più idonea.

Il Paziente più giovane

Nelle manifestazioni dolorose di natura

artrosica, spesso post traumatiche , non è il

fattore età a sconsigliarci la protesizzazione

immediata , ma il fatto che si tratta spesso di

situazioni in genere abbastanza

compensate, anche a fronte di quadri

radiografici di grave deterioramento

articolare.

E’ comunque opportuna in questi casi la ricerca

di eventuali soluzioni chirurgiche

conservative in grado di ritardare l’impianto

protesico totale.

Il paziente più giovane

Al contrario , nelle manifestazioni dolorose

di natura infiammatoria cronica con

associata compromissione articolare in

senso globale , la scelta della

protesizzazione diviene l’unica soluzione

in grado di migliorare sensibilmente la

qualità della vita .

Il paziente più giovane

Sono persone che non chiedono altro che

affrancarsi parzialmente dal dolore in una età

in cui possono ancora raccogliere alcune

soddisfazioni, non sentirsi esclusi

nell’ambiente lavorativo e dalle loro amicizie.

In questi rari casi, l’età giovanile finisce anzi

per diventare una necessità all’impianto di

una protesi prima che compaiano

deterioramenti ulteriori in senso generale.

IL GRANDE ANZIANO

• In questi casi va valutata l‟età biologica del

pz. ricordandosi che condizioni generali

apparentemente discrete possono essere

precipitate dall’intervento stesso.

• Al di sopra degli ottanta anni ogni paziente va

valutato con maggiore attenzione

considerando l’ambiente di vita, la

motivazione, l’assenza di sindromi depressive

,le condizioni generali globali.

Le condizioni psicologiche

I dolori cronici possono portare allo sviluppo di

depressioni reattive: in questi pazienti una

attenta preparazione all’intervento è

fondamentale per valutare le risorse rimaste

necessarie alla partecipazione ad un

programma riabilitativo sempre impegnativo.I

pazienti affetti da depressione cronica sono

spesso incapaci ad affrontare la riabilitazione

necessaria al raggiungimento di un

soddisfacente risultato e vanno quindi talvolta

esclusi dall’intervento.

Conclusioni

Una corretta indicazione è la base di ogni

trattamento chirurgico .

In una fase in cui il grado di litigiosità fra medico

e paziente ha portato ad una evidente

diminuizione del rapporto di fiducia reciproco

è fondamentale la corretta selezione del

paziente. Ancora di più in una chirurgia come

la protesica del ginocchio , che può

presentare risvolti clinici e medico legali fonte

di profonda frustrazione .

Eliminare il dolore

Ripristinare una funzione

fisiologica

Obiettivi Clinici nella PG

Consentire un bilancio

legamentoso ottimale

Ottenere buona

cinematica e R.O.M.

Obiettivi del design protesico

Supportare le forze di carico

(4 x peso corporeo)

Lunga sopravvivenza con minima

usura del polietilene

Obiettivi del design protesico

SCOPI DELLA PROTESI DI GINOCCHIO

• ripristinare le superfici articolari

• ripristinare l’asse meccanico

• preservare ( o ripristinare )

l’interlinea articolare

• bilanciare i legamenti

• mantenere (o ripristinare ) il

traking rotuleo

RIPRISTINARE LE SUPERFICI ARTICOLARI

RIPRISTINARE L’ASSE MECCANICO

• Significa che l’asse di carico dell‟arto

deve passare al centro della testa del

femore, del ginocchio e della caviglia.

• Ne consegue un carico equidistribuito

fra il compartimento mediale e laterale

della protesi, con maggiore

sopravvivenza della stessa.

RIPRISTINARE ( O PRESERVARE )

L’INTERLINEA ARTICOLARE

• Significa rimuovere osso e cartilagine in

una quantità equivalente allo spessore

della protesi da impiantare.

• Ne consegue un mantenimento della

cinematica e della funzione anche

grazie al mantenimento della fisiologica

tensione legamentosa e della

centrazione della rotula.

BILANCIARE I LEGAMENTI

• Durante la progressione della patologia

artrosica, causa la deformità articolare, i

legamenti possono diventare tesi o

lassi.

• E’ fondamentale che alla fine

dell’intervento protesico i legamenti siano

di nuovo alla giusta tensione; anche

questo è un fattore che condiziona la

maggior sopravvivenza dell‟impianto,

oltre a favorire un più anatomico

movimento articolare.

RIPRISTINARE (O MANTENERE ) UN BUON

TRAKING ROTULEO

• La fisiologica centrazione della rotula nella

troclea dello scudo femorale è requisito

fondamentale per una escursione articolare

il più possibile anatomica e non dolorosa

nel ginocchio protesizzato.

• Spesso un dolore rotuleo è segno di un non

corretto posizionamento dei componenti

protesici ( sia femore che tibia )

PROTESI DI GINOCCHIO

• Monocompartimentali

• Primo impianto standard -> Piatto fisso

-> Piatto Mobile

-> Cons. LCP

-> Sacrif. LCP

• Primo impianto con Stems e Wedge

• Protesi Semivincolate

Protesi Vincolate a piatto mobile

Revisione

Protesi per Allergie a Metalli ( Nichel )

Protesi da Revisione

PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE

Monocompartimentale

• Concetto di protesi MONO proposto per la prima volta da Mc

Keever ed Elliot nel 1952 (protesi a piatto tibiale metallico)

• Gunston nei primi aa ’70 sviluppò una protesi in plastica e

metallo presso la J. Charnley Clinic modificata presso la Mayo

Clinic e chiamata “Policentric Knee”

• Marmor dal ’77 primi lavori scientifici sulla protesi “Marmor”

Metà aa ‟80 risultati scadenti (Insall-Aglietti) vs risultati soddisfacenti

(Cartier-Scott)

INDICAZIONI

• Artrosi compartimento mediale, laterale o

femoro-rotulea

• Integrità pivot

• Non lavoro pesante, non attività sportiva

• Osteonecrosi condilo femorale ( mediale )

CONTROINDICAZIONI

• Artrosi del compartimento opposto o della

femoro-rotulea

• Instabilità ( LCA )

• Patologie a carico della sinoviale ( Patologie

Reumatiche )

• Deviazioni assiali > di 15° in varo o di 10° in

valgo

• Lassità in varo-valgo > di 10°

• Contrattura in flessione > 10-15°

• Limitata flessione

• Obesità, osteoporosi

• Precedente osteotomia tibiale o femorale

Posizionamenti degli ImpiantiI

• Piatto Tibiale: perpendicolarmente all’asse tibiale

o in lieve valgismo ( 2-3 °) seguendo l’asse

epifisario

• Femore: perpendicolare

al piatto tibiale

Posizionamenti degli ImpiantiI

3

4a 4b

2

1

2°

Varietà di ImpiantiI

DePuy

PRESERVATION

Biomet

REPICCI

Link

SLED

Smith&Nephew

Genesis UNI

Biomet

OXFORD 3

Stryker

EIUS

Minima perdita di osso

Fissazione osso subcondrale

Bassa incidenza di mobilizzazioni

Miglior follow up

Protesi di Superficie

VANTAGGI

SVANTAGGI

Curva di apprendimento più elevata

Assenza strumentario femorale

Maggiore usura polietilene per spessori

inferiori ai 6mm

Protesi di Superficie

VANTAGGI

Curva di apprendimento più breve

Accurato posizionamento femorale,

strumentario preciso simile alle PTG

Protesi con resezione ossea

SVANTAGGI

Maggiore sacrificio del Bone Stock

Più elevata incidenza di scollamenti per la

fissazione all’osso spongioso

Protesi con resezione ossea

VANTAGGI

Minore usura del polietilene

Protesi a menischi mobili

Minore sollecitazione sull’ancoraggio

dell’impianto

SVANTAGGI

Maggiore incidenza di lussazioni

Curva apprendimento elevata, necessario

un ottimo bilanciamento legamentoso

Protesi a menischi mobili

Il vero vantaggio delle PM (specie le mediali) è che

mantengono una cinematica del ginocchio molto simile

a quella normale in massima flessione, durante le varie

posizioni del passo e nelle rotazioni. Il peggioramento

nel tempo della cinematica è legato alla progressiva

lassità del LCA, confermando il suo ruolo fondamentale

nelle PM.

Argenson, Komistek, Dennis 2005

Cinematica delle PM

Risultati (Monocompartimentali)

• Buoni risultati in letteratura in pz over 60 con

sopravvivenze a 10aa dal 98% di Berger, all’86.6% di

Marmor

• Pennington (JBJS) riporta buoni risultati su pz under 60

attivi in nuoto, ADL e shopping sostenendo che la mono

è una eccellente alternativa alla HTO ed è equivalente

alla TKA in tempi intermedi di sopravvivenza … (???!!)

PROTESI TOTALE

Protesi Bicompartimentale

area di

contatto

usura

ROM

Maggiore congruenza Minore

congruenza

area di

contatto

usura

ROM

Obiettivi del design protesico

Condylar Replacement

Cruciate Retaining (CR)

Posterior Stabilized (PS)

Superfici ad alta o moderata

congruenza

LCP sostituito da cam-post

Superfici di carico a bassa o

moderata congruenza

LCP conservato

Design Protesico

Medial Pivot Knee Mobile Bearing Knee

Ridurre l‟usura e provvedere una

ulteriore libertà di movimento

Tentativo di riprodurre la stabilità

in medio-laterale

Design Protesico

Il LCP nelle PTG

• Nel ginocchio normale la traslazione posteriore del femore è controllata dal LCP che mantiene il femore a contatto con la tibia

e previene traslazioni anteriori del femore.

• Esistono tre diversi accorgimenti nel design protesico

CONSERVAZIONE DEL LCP

SOSTITUZIONE DEL LCP

con camma articolata con spina (post and cam)

SACRIFICIO DEL LCP

e sostituzione con la geometria delle superfici

articolari

A

L P

M

Conservazione LCP nelle PTG

VANTAGGI

• Cinematica più naturale

• Propriocettività

• Conservazione del Bone Stock

• Le superfici tibiali protesiche sono

più piatte con maggior area di

contatto e minor stress-usura

SVANTAGGI

• L’interlinea articolare deve rimanere

inalterata o varia la cinematica

• Può risultare corto con inserti alti

• Nelle gravi deformità deve essere

considerato causa parziale delle

deviazioni

Sostituzione del LCP nelle PTG

VANTAGGI

• Ampio arco di movimento e

buona stabilità articolare

assicurata da superfici più

congruenti

• Propriocettività in alcuni studi

sovrapponibile alle CR

SVANTAGGI

• Maggiore resezione ossea per far

posto al box della camma

Le differenze cliniche e funzionali delle diverse protesi con e senza

conservazione del LCP sono generalmente non significative sia riguardo

al dolore che al recupero funzionale per cui la scelta dipende

esclusivamente dalla sensibilità personale del chirurgo

Alla fine degli anni ‘70, fu proposta da Buechel e

Pappas una protesi a menischi mobili (LCS).

Obiettivi

Diminuzione usura Migliore articolarità

Diminuzione del contact

stress tramite l‟aumento

della congruenza

Aumento della stabilità per

maggiore congruenza

Inserto mobile

(2 articolazioni)

Protesi a piatto rotante

Classificazione delle MBK

1) Rotazione pura intorno ad un post centrale

2) Rotazione intorno ad un post mediale per meglio simulare la

cinematica di un ginocchio normale

3) Rotazione e traslazione AP

4) Movimento guidato che permette rotazione come tipo I ma

con traslazione guidata da una camma o da superfici guidate Walker and Sathasivam 2000

Piatto mobile

Vantaggi Svantaggi

Asse di rotazione non

fisiologico Non richiede congruenza

per ottenere buon ROM

Possibile lussazione

per

mobilità illimitata

dell‟inserto

Perdona errori di

posizionamento

Cinematica abnorme

Modalità di fallimento

Lussazioni,

fratture

Cinematica

abnorme

Usura

abrasiva e

adesiva

Protesi a piatto rotante

Fattori da considerare nel planning operatorio

• Età

• Attività fisica

• Peso

• Grado di deviazione assiale ( DEFORMITA’)

• Stabilità

• Arco di movimento preoperatorio

• Qualità dell’osso e/o difetti ossei

• Precedenti interventi ( cicatrici, osteotomie )

• Condizioni generali

• Condizioni del ginocchio controlaterale e delle

anche

•MINIMALLY

•INVASIVE

•SURGERY

MID-VASTUS

• Minore trauma capsulare e muscolo-tendineo

• Non uso di guide di allineamento endomidollare

• Minore sanguinamento

• Minore rischio di embolia adiposa

• Mancata eversione della rotula

• Minor trauma all‟apparato estensore

• Progressiva diminuzione incisione cutanea

•TISSUE

•SPARING

•SURGERY

+ ADEGUATO CONTROLLO DEL DOLORE POST-OPERATORIO

NAVIGAZIONE

E

ROBOTICA

Principio base del tracking Ottico

Strumenti con

riflettenti

Telecamera sensibile agli Infrarossi

Raggi Infrarossi

Blocco di calibrazione

Calibrazione Strumenti

• Calibrazione di: – Pointer

– Blocco di posizionamento universale

• La calibrazione è completamente automatica

• E’ sufficiente posizionare di fronte alla telecamera gli strumenti

• I pin per i tracker possono essere

posizionati percutanei (Vecchio Modo)

• Grazie ai tracker con Offset è però

possibile ora il posizionamento

intraferita

Posizionamento dei Tracker

• Costi elevati

• Tempi di sala operatoria

• Non dimostrati vantaggi

• Protesi impiantate

• Forse più utile nell’anca

VARIAZIONE DELLA NAVIGAZIONE

CHIRURGIA

ROBOTICA ma ……….

PSI: La nuova tecnologia dedicata

all„artroplastica totale di ginocchio…

Obbiettivi del PSI

• Possibilità di ottimizzare la tecnica chirurgica in funzione dei reperi anatomici

• Intervento mini invasivo (canale endomidollare integro)

• Compatibilità con una tecnica mini invasiva

• Riduzione degli step chirurgici

• Diminuzione degli strumenti usati in sala operatoria

• Creazione di benefici economici per le strutture sanitarie

Riduzione del numero di strumenti usati durante l‟intervento

Possibilità di ridurre il tempo dell‟intervento (Tempo dell‟anestesia...)

Le diverse fasi del processo

25 giorni lavorativi dalla RMN alla consegna delle mascherine

Production of PSI Pin Guides

• Laser Sintering

– Fast Prototyping

• Computer Controlled

CO2 Laser

• Creazione delle mascherine con tecnologia strato su strato

Interactif 3D Planning

Planning Femur

Planning Tibia

View 3 D

General buttons

Interactif 3D Planning

Interactif 3D Planning

Benefici:

• Tecnologia basata sui classici reperi anatomici

• Compatibile con un approccio MIS

• Diminuzione del numero di strumenti necessari per

l‟intervento chirurgico

• Riduzione del numero di passaggi chirurgici

• Possibilità di ridurre il tempo dell‟intervento

• Creazione di benefici economici per le strutture sanitarie

• Efficenza e flessibilità operatoria

05/07/2012 79