05/07/2012

ARTROPROTESI DI GINOCCHIO.

TRATTAMENTO CHIRURGICO E

RIABILITATIVO 24 MARZO 2012

TECNICHE CHIRURGICHE

ALTERNATIVE ALLA PROTESI DI

GINOCCHIO

F. Rossi

www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico

Città di Brescia

Quali trattamenti con

l’artroscopia?

L’artroscopia è universalmente

riconosciuta come il gold standard per la

valutazione della sofferenza cartilaginea e

della sua evoluzione, ma oltre ad essere

una procedura invasiva, è applicabile solo

in alcune articolazioni (ginocchio, spalla,

tibio-tarsica, gomito, polso e molto meno

frequentemente anca e piccole

articolazioni della mano).

I trattamenti artroscopici della patologia condrosica

•lavaggio articolare

•debridement

•condroabrasione

•microfratture

•perforazioni

•trapianti

• Da 1 a 5 l. di Fisiologica

• 1 o 2 (preferibile) vie

• Aghi di largo calibro o camicia artroscopica

• Rimozione dei soluti e dei detriti

• Inibizione del metabolismo della m.s.

Lavaggio articolare

Debridement

Consiste nella rimozione dei detriti,

del tessuto cartilagineo degenerato,

nell’escissione delle lesioni meniscali

instabili, nella sinovialectomia

parziale e nell’asportazioni di

osteofiti

Le indicazioni alla sinovialectomia

Sinovite cronica di durata maggiore

di 6 mesi e non responsiva ai

trattamenti standard

Le tecniche di

stimolazione

cartilaginea

Microfratture - Perforazioni

Tecniche di stimolazione che mirano

a favorire la formazione di tessuto

fibrocartilagineo dalle cellule midollari

provenienti dai vasi della spongiosa

subcondrale

Il trapianto: opzioni

• innesto di pericondrio o di periostio

• trapianto allogenico con tessuto

osteocondrale

• trapianto autologo con tessuto

osteocondrale

• trapianto autologo di condrociti

• membrane collageniche ( + / - cell staminali )

• “paste” condrali

Un nuovo approccio

La terapia cellulare

Da limitate biopsie di tessuto cartilagineo vengono isolati e moltiplicati in vitro i condrociti.

Una sospensione di condrociti autologhi in terreno di coltura viene inoculata nella sede lesionata della cartilagine articolare.

Peterson L., Nilsson A., Isaksson O., Brittberg M. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte

transplantation. N. Engl. J. Med.:331 (14):889-895, 1994

A.C.I. (L. Peterson)

• prelievo biopsia • coltura cellulare

• inoculo di cellule in sospensione

• copertura periostale

Ingegneria tissutale: i biomateriali

Tecnica HYAFF®

• struttura tridimensionale

• derivato dell’acido

ialuronico, molecola

fondamentale della

matrice extracellulare

• scaffold per l’adesione, la

proliferazione e la

differenziazione cellulare

• compatibile e riassorbibile

Tecnica MACI®

• struttura tridimensionale

• derivato dalla sierosa peritoneale del maiale, composto da collagene

naturale di tipo I-III

• cellule coltivate in una soluzione col siero del

paziente

• compatibile e riassorbibile

MACI IMPIANTO - CFM

• Si accede alla lesione

mediante un’artrotomia

pararotulea mediale

• La preparazione della

lesione deve essere

accurata, controllando

in particolare l’emostasi

(sanguinamento =

fibrocartilagine!)

MACI IMPIANTO - CFM

• L’immagine del difetto viene trasferita sulla membrana sagomando un foglietto di stagnola (ottimo l’involucro delle suture)

La membrana ha

un angolo

mancante quale

repere per

individuare la

faccia con i

condrociti

• Attenzione all’orientamento della

membrana!

MACI IMPIANTO - CFM

Si applica colla di fibrina *(da

tenere a temperatura ambiente

per almeno 1-2 h prima

dell’intervento) direttamente

sull’osso subcondrale

opportunamente asciugato

* PRP ?

MACI IMPIANTO - CFM

• La membrana viene applicata

direttamente e rapidamente

sulla colla di fibrina (prima

che solidifichi)

• La tenuta dell’impianto viene verificata con alcuni movimenti di flesso-

estensione

Osteotomia

Storia di un metodo

Steindler A

“Orthopaedic Operations: Indications, Technique and End Results”

Charles C Thomas, Springfield, IL, 1940

Il primo a suggerire l’osteotomia tibiale alta

quale trattamento della gonartrosi

fu Steindler nel 1940

Jackson JP “Osteotomy for ostheoarthritis of the

knee”

JBJS Br 1958; 40: 826

Jackson nel 1958 descrisse come

“innovativa, sicura ed efficace”

un’osteotomia appena distale

alla tuberosità tibiale anteriore

per correggere deformità

in varo ed in valgo

in soggetti artrosici

Storia di un metodo

Wardle EN

“Osteotomy of the tibia and fibula”

Surg Gynaecol Obstet 1962; 115: 61-4

Wardle (1962)

sconfessò l’innovatività di tale trattamento,

attribuendone la paternità a

Sir Robert Jones di Liverpool (1858-1933), e

propose

un’osteotomia diafisaria

10 cm distalmente alla tuberosità

Storia di un metodo

Garièpy R

“Genu varum treated by high tibial osteotomy”

JBJS Br 1964; 46: 783-4

Risultati scarsissimi

con le osteotomie sotto-tuberositarie

(pseudo-artrosi, difficoltà di correzione angolare)

Proposta una osteotomia sovratuberositaria di sottrazione

Storia di un metodo

Coventry MB “Osteotomy of the upper portion of the tibia

for degenerative arthritis of the knee”

JBJS Am 1965; 47: 984-90

Ispirato dalla descrizione

di un’osteotomia sovra-tuberositaria (di Garièpy),

Coventry riportò nel 1965

una sua iniziale casistica di tale tecnica operatoria

osteotomia cuneiforme di sottrazione sovra-tuberositaria resezione parziale della testa peroneale

utilizzo di una particolare cambra a gradino quale mezzo di sintesi

“I primi risultati sono incoraggianti” COVENTRY

Storia di un metodo

Successo della tecnica Coventry • Gunn AL “ High tibial osteotomy for

arthritis of the knee” JBJS Br 1966; 48:

389

• Devas MB” High tibial osteotomy for

arthritis of the knee. A method

specially suitable for the elderly” JBJS

Br 1969; 51: 95-9

• Bauer GC, Insll J, Koshino T “Tibial

osteotomy in gonarthrosis

(osteoarthritis of the knee)” JBJS Am

1969; 51: 1545-63

• Jackson JP, Waugh W, Green JP “High

tibial osteotomy for osteoarthritis of

the knee” JBJS Br 1969; 51: 88-94

• Kettelkamp DB, Wenger DR, Chao

EYS, Thompson C “Results of

proximal tibial osteotomy” JBJS 1976;

58: 952-60

• Coventry MB “Upper tibial osteotomy

for gonarthrosis. The evolution of the

operation in the last 18 years and long

term results” Orthop Clin North Am

1979; 10: 191-210

La possibilità di poter bilanciare il

carico in modo simmetrico tra i

compartimenti mediale e laterale

rallentava la storia naturale

artrosica e migliorava la

sintomatologia considerevolmente.

Negli anni Sessanta e Settanta

fiorirono studi che fornirono le

prime indicazioni all’intervento

Storia di un metodo

Diminuzione dell’utilizzo

della tecnica di Coventry

Miglioramento delle tecniche

e dei risultati della protesica

• Gill GS, Chan KC, Mills DM “5- to 18- years

follow-up study of cemented total knee

arthroplasty for patients 55 years old or

younger” J Arthroplasty 1997; 12: 49-54

• Diduch DR, Insall JN, Scott WN, Scuderi GR,

Font-rodriguez D “Total hip replacement in

young, active patients. Long term follow-up

and functional outcome” JBJS Am 1997; 79:

575-82

• Duffy GP, Trousdale RT, Stuart MJ “total knee

arthroplasty in patients 55 years old or

younger. 10- to -17 years results” Clin Orthop

1998; 356: 22-7

Difficoltà di corretta

esecuzione osteotomica

=

insuccessi

• Coventry MB “Osteotomy of the upper portion

of the tibia for degenerative arthritis of the

knee” JBJS Am 1965; 47: 984-90

• Gunn AL “ High tibial osteotomy for arthritis

of the knee” JBJS Br 1966; 48: 389

• Devas MB” High tibial osteotomy for arthritis

of the knee. A method specially suitable for

the elderly” JBJS Br 1969; 51: 95-9

• Bauer GC, Insll J, Koshino T “Tibial

osteotomy in gonarthrosis (osteoarthritis of

the knee)” JBJS Am 1969; 51: 1545-63

Storia di un metodo

Ritorno

alla osteotomia tibiale prossimale

e femorale distale

Miglioramento delle tecniche

diagnostiche (artroscopia)

Miglioramento degli strumentari

• Dejour H “Classification des

arthroses femoro tibiales” 8emes

Journèes Lyonnaises de

Chirurgie du Genou 1995, 366-375

• Dejour H « Laxitè chronique

anterieure et arthrose et pre-

arthrose » 8emes Journèes

Lyonnaises de Chirurgie du

Genou 1995, 127-131

• Dejour H « Histoire naturelle de

l’arthrose femoro-tibiale » 7èmes

Journèes Lyonnaises de

Chirurgie du Genou 1991

Evoluzione dello stile di vita

=

Maggiore aspettativa dei pazienti

PAZIENTI GIOVANI !!! (40-50 ANNI)

Storia di un metodo

Perché l’osteotomia oggi?

Permette di rallentare l’ evoluzione artrosica

Permette di diminuire considerevolmente il dolore

Permette di procrastinare (anche 10 aa) la

sostituzione protesica (pazienti giovani)

Il ginocchio varo costituisce la deformità assiale

degli arti inferiori più comune nelle popolazioni

occidentali

Osteotomia alta valgizzante

Nel ginocchio “normale” il 60% delle forze viene

trasmesso sul comparto interno. Nel “varo” la

percentuale aumenta accelerando il processo

degenerativo artrosico e la deformità angolare

OSTEOTOMIA

PROTESI

MONOCOMPARTIMENTALE

…Nel varo metadiafisario ( osseo)

…Nel varo articolare

riducibile

Monocompartimentale vs osteotomia

Obiettivo

Riallineamento dell’asse meccanico

dell’arto inferiore e ridistribuzione

del carico sul comparto esterno

meno degenerato.

Indicazioni

Età

Peso

ROM

Stabilità

Varismo (costituzionale, post-meniscectomia interna)

Compromissione artrosica articolare

Età

GIOVANI ANZIANI

Prevenzione

Nei soggetti attivi con modica degenerazione artrosica mediale

Negli ultra-sessantacinquenni si preferisce

ricorrere alla chirurgia protesica, visti i notevoli

miglioramenti dei risultati degli ultimi anni

Peso

L’obesità è un fattore prognostico

negativo nelle osteotomie di

ginocchio e molti Autori concordano

nell’indicare la chirurgia protesica

negli ultrasessantenni obesi.

ROM

E’ necessario avere un ROM iniziale di

almeno 0°-100°

In presenza di contratture in flessione

oltre 15° alcuni preferiscono eseguire una

osteotomia di sottrazione

Osteotomia dove e come?

• La correzione deve essere apportata dove è

presente la deformità

– Tibia nel ginocchio varo

– Femore nel ginocchio valgo

• Può essere eseguita aggiungendo un cuneo

mediale (in plus) o sottraendo un cuneo

laterale (in minus)

• Possibilità di eseguire la correzione mediale

in apertura mediante callotasi ( F.E.)

PERCHE’ L’OSTEOTOMIA TIBIALE CON

PLACCA DI PUDDU

Conservazione del bone stock

Correzione precisa e graduale

Non influenza l’eventuale chirurgia protesica futura

Intervento ben tollerato dal paziente

“Low cost”

Stabilità del mezzo di sintesi

Mantenimento della correzione (“dentino”)

Microfratture

OAT

Condrociti Autologhi

Condroabrasione

Chirurgia associata

Ricostruzione LCA

Trapianto Meniscale

Chirurgia associata

Planning

Pre OP

Asse meccanico del femore dal centro della testa del femore al centro del

ginocchio

Asse Meccanico

Asse meccanico della tibia Dal centro del ginocchio al centro della tibio-tarsica

(corrisponde all’asse anatomico dell’osso)

Asse Meccanico

Angolo di varo/valgo del

ginocchio Dato dall’incrocio dei due assi

meccanici

Asse Meccanico

- SE VARO

+ SE VALGO

V.N.:

+ 1,8° Cooke 1994

LINEA DI CARICO Dal C.R. dell’anca al centro della

caviglia

Misura in mm di distanza dal centro del

ginocchio oppure come %

(0% Tibia mediale, 100% Tibia laterale)

Generalità

ANGOLO DI SLOPE TIBIALE

Inclinazione posteriore del piatto

tibiale rispetto all’asse anatomico in

LL

V.N.: 80° +/- 3°

Dejour

1994

Generalità

Stato del compartimento opposto

• Valutazione artroscopica

Allineamento arto inferiore

Lassità legamentose

Altezza rotulea

Qualità ossea metafisaria

Quesiti

ROUTINE

Radiologia

Rx AP arto inferiore (carico monopodalico)

Rx arti inferiori sotto carico bipodalico

Rx LL Ginocchio 30° di flex fuori carico

Altezza rotulea

PROIEZIONE DI ROSEMBERG Rx PA Ginocchio 45° flex (tilt 10°)

Radiologia

Utile negli esiti di meniscectomia e nelle instabilità del LCA

Valutazione del grado di artrosi del compartimento esterno

Indicazioni: imaging

VALGO --- 0°

VARO --- Ipercorrezione di 3°-5°

OBIETTIVI

Planning pre-op

1° di correzione = 1mm (base cuneo)

Dugdale-Noyes 1992

Planning pre-op

ANGOLO DI CORREZIONE

62% del piatto

Noyes 1992

Ripristinare un asse meccanico passante per il 62%

esterno del piatto tibiale corrisponde a 3°-5° di

ipercorrezione

Terry 1992

Dugdale-Noyes 1992

Planning pre-op

“ Patient selection is the most critical

factor in planning and achieving

successful H.T.O.”

Poilvache 2000

Planning pre-op

Tecnica chirurgica

Tecnica chirurgica

HOME

Controllo intraoperatorio dell’asse

Controllo intraoperatorio

Varismo costituzionale

MASSIMA CORREZIONE AL

50% DEL PIATTO

MAI IPERCORREGGERE

Compromissione artrosica articolare

Comparto esterno integro con femoro-rotulea

compromessa non oltre il 2° grado sec. Outerbridge.

Paziente ideale:

Varismo <15°

Artrosi iniziale del comparto interno

Età < 60

Controindicazioni Obesità

Rigidità

Rotula bassa ( OAT in plus )

Grave instabilità

Artrite reumatoide

Usura ossea mediale

Sublussazione femoro-tibiale

Artrosi bi- o tricompartimentale

Vantaggi OAT in plus

Regolazione intra-operatoria del “plus”

Non deformità dell’epifisi tibiale a distanza

Non interessamento della testa del perone e

delle strutture laterali del ginocchio,

stabilizzatori dinamici.

Ricostruzione contemporanea LCA

• medesima incisione

Mobilizzazione precoce

Vantaggi OAT in plus

Da G. Puddu

Non dislocazione mediale dell’asse

meccanico della tibia !

Svantaggi OAT in plus

Possibile aumento dello slope posteriore

• Placca troppo anteriore

• Deficit di estensione (frequente)

• Rotula bassa

Modesto allungamento dell’arto

Tempi di guarigione piuttosto lunghi

Materiale per riempimento spazio osteotomico

Perchè colmare lo spazio di osteotomia?

una lacuna nell’osso spongioso si colma spontaneamente se

non sottoposta a sollecitazioni anomale

In quanto tempo?

Con quale tipo di tessuto?

Tenuta della sintesi nel tempo di formazione dell’osso?

Materiale osteoinduttivo, osteoconduttivo e osteogenetico

Se possibile anche con proprietà meccaniche

Come colmare lo spazio di osteotomia?

Cunei ossei cortico-spongiosi autologhi ( cresta iliaca )

Osso animale

Osso di banca

Sostituti ossei artificiali

•Norian

•Cunei di idroassiapatite

•Solfato di calcio

Fattori di crescita autologhi

Fattori di crescita autologhi

Nel 1965 Urist scopre che la matrice ossea

demineralizzata induce formazione di osso

se impiantata sottocute

Attribuisce il fenomeno all’effetto della

Bone Morphogenetic Protein (BMP)

che viene isolata e caratterizzata

nel 1989 da Wang e Wosney

Inizia la storia dei fattori di crescita ossea

autologhi

TGF, BMP, PDGF, IGF, FGF, EGF ……..

Platelet Riched Plasma

PRP : Plasma Ricco di Piastrine

consente una accelerazione del processo di

guarigione mediante stimolazione della rigenerazione

ossea attraverso fattori di crescita che vengono

concentrati nel

plasma arricchito di piastrine

(TGF’s, PDGF’s)

Platelet Riched Plasma

Prelievo di 50cc di

sangue dal paziente +

sodio citrato

In centrifuga

separazione della parte

corpuscolata dal plasma

Platelet Riched Plasma

Risultato Radiografico

AP Post-op AP a 3 mesi

Risultato Radiografico

LAT Post-op LAT a 3 mesi

Risultato Radiografico

1 aa post op

Problematiche uso PRP

Assenza di proprietà meccaniche

Quantità di PRP

Assenza del drenaggio

Trattamento post-op.

Ginocchiera articolata lunga bloccata in carico per 20-30 gg. Poi sblocco progressivo della flessione fino al carico completo

Inizio immediato della kinesi attiva e passiva per ginocchio (CPM)

Controllo Rx a 50-60 giorni per inizio del carico assistito progressivo

Carico completo concesso fra i 60 e i 90 giorni

Controlli clinici ed Rx a 6 - 12 - 36 mesi

Complicanze

infezioni superficiali

TVP

ritardi di consolidazione

•correzioni superiori ai 15 mm

deficit di estensione >10° rotula bassa post-chir.

dolore mediale residuo

rottura delle viti o della placca ( 1° versione )

IF maschio di 55 anni

Caso clinico

ODF in plus con placca di Puddu