PROTOCOLO Código: PA-04-022-UCI INTUBACIÓN … · 2020. 4. 27. · PROTOCOLO Código: PA-04-022-UCI INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Versión: 1 Vigencia: Febrero de 2018 6. PRECAUCIONES

PROTOCOLO Código: PA-04-022-UCI

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Versión: 1

Vigencia: Febrero de 2018

1. DEFINICION

La intubación orotraqueal es el procedimiento mediante el cual, a través de una laringoscopia indirecta, se coloca un tubo en la vía área para asegurar en el paciente la posibilidad de ventilación asistida o a través de ventilación mecánica. Otras definiciones: MANIOBRA DE SELLICK: Consiste en aplicar presión con el dedo pulgar e índice sobre el cartílago cricoides, situado inmediatamente por debajo del tiroides. Esta maniobra comprime el esófago entre este cartílago y la columna vertebral impidiendo la regurgitación gástrica. Pasos para una maniobra de Sellik exitosa:

Localizamos el cartílago tiroideo con el dedo índice.

Deslizamos el dedo índice hasta la base del cartílago cricoides e intentamos encontrar un anillo horizontal prominente debajo del cartílago tiroideo.

Con las yemas de los dedos pulgar e índice, comprimimos con firmeza, desplazando el cartílago cricoides hacia atrás.

Bougie: Es una guía elástica, semirrígida. Su uso está claramente indicado en el Cormack grado 3, en pacientes con laringe anterior, apertura bucal limitada, epiglotis rígida, antecedentes de intubación difícil, vía aérea difícil causada por la distorsión de la vía aérea superior.

2. OBJETIVO.

Establecer las pautas para hacer intubación orotraqueal en los pacientes que tengan indicación de manejo de la vía aérea en los diferentes servicios de la institución. Establece pautas para manejo de vía aérea difícil no anticipada. 3. ALCANCE.

Este documento aplica para los servicios de urgencias, hospitalización, cirugía, unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados especiales. Este procedimiento inicia con la identificación del paciente con indicación de manejo de la vía aérea en alguno de los servicios ya mencionados y termina con la verificación de que la intubación ha sido exitosa. 4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS U ODONTOLOGICOS UTILIZADOS EN EL

PROCEDIMIENTO.

Los insumos necesarios para la realización de una intubación orotraqueal son los siguientes:

Ambú ® o Aire-Ress

Bougi

Cánula de Yankauer

Cánulas de Guedel de diferentes tamaños

Cánulas nasofaríngeas




Capnógrafo

Carro de paro

Estilete o guía

Fibrobroncoscopio

Fijación para el tubo orotraqueal

Fonendoscopio

Guantes limpios

Intercambiador de tubos

Jeringa de 10mL

Laringoscopio con valvas que se requieran y pilas

Mascaras orofaciales de diferentes tallas

Pinza Magill

Sistema de succión (vacum, canister, lainner)

Sondas de aspirar

Tubo de doble luz

Tubos orotraqueales de diferentes tamaños

Ventilador mecánico

Video laringoscopio

5. INDICACIONES.

La intubación orotraqueal proporciona una relativa protección frente a la aspiración pulmonar, mantiene un conducto de baja resistencia adecuado para el intercambio gaseoso respiratorio y sirve para acoplar los pulmones a los dispositivos de asistencia respiratoria y de terapias de aerosoles; además, es útil para la creación de una vía para la eliminación de las secreciones. Las indicaciones para hacer intubación orotraqueal (IOT) incluyen:

Mantener la permeabilidad de la vía aérea del paciente.

Proteger la vía aérea de bronco-aspiraciones.

Facilitar la remoción de secreciones traqueo bronquial.

Iniciar la ventilación mecánica.

Facilitar la ventilación y la oxigenación.

Situaciones en las cuales estas indicaciones se cumplen en pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos pueden ser las siguientes: 1) Parada cardiorrespiratoria; 2) Protección de la vía aérea; 3) En traumatismo craneoencefálico cuando el nivel de conciencia este comprometido, con un nivel en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) menor de 8; 4) En insuficiencia respiratoria aguda o reagudizada con una frecuencia respiratoria (fr) menor de 10 o mayor de 30 respiraciones x min acompañado de signos de fatiga ventilatoria; 5) Alteración del estado del sensorio con un nivel en la ECG menor de 8 asociado a sobredosis de opiáceos y depresores del sistema nervioso central, hipoglicemia, e intoxicaciones.




6. PRECAUCIONES.

Las dos precauciones básicas son: siempre anticipe la presencia de una vía aérea difícil y asegúrese que tiene a la mano todo el equipo completo para realizar una IOT bajo condiciones seguras. Al momento de decidir una IOT, independiente de la indicación de la misma, la Sociedad de Vía Aérea Difícil recomienda siempre tener un plan de intubación inicial, y además tener planes de back-up en caso que el plan inicial no funcione. El plan inicial se denomina Plan A, los planes de respaldado van de la B a la D así (Figura 1):

Plan A: Plan básico de intubación inicial.

Plan B: Segundo plan de intubación cuando el plan A ha fallado.

Plan C: mantenimiento de la oxigenación, suspender el procedimiento para el cual la intubación se indicó y despertar al paciente.

Plan D: establecer técnicas de rescate si se llega a la situación: “no puedo intubar” – “no puedo ventilar”.

ALGORITMO PARA INTUBACION. Identifique los 11 pasos para predecir una vía aérea difícil:

Longitud de incisivos superiores.

Relación de la mordida cerrada. (maxilar a incisivos mandibulares)

Relación de la mordida abierta. (maxilar a incisivos mandibulares)

Distancia entre incisivos.

Visibilidad de la ovula.

Forma del Paladar.

Distensibilidad del espacio mandibular.

Distancia Tiro - Mental.

Longitud del cuello.

Rigidez de nuca.

Movilidad cuello-cabeza.

Se recomienda seguir el siguiente algoritmo para vía aérea difícil propuesto por la Sociedad Americana de Anestesiología. Evalué la probabilidad de encontrar problemas con el manejo básico inicial:

Dificultades con la Ventilación.

Dificultades con la Intubación (predictores de vía aérea difícil presentes).

Dificultad con la cooperación o consentimiento del paciente.

Dificultades con la Traqueotomía. Activamente asegure la posibilidad de entregar oxigeno suplementario al paciente durante todo el proceso de manejo de la vía aérea difícil.




Considera la posibilidad de opciones al manejo básico:

Desarrolle estrategias primarias y secundarias:




Confirma ventilación, intubación o colocación de la máscara laríngea con CO2 exhalado.

Otras opciones incluyen ventilar con mascara facial o mascara laríngea mientras se logra un acceso invasivo a la vía aérea.

Acceso a la vía aérea por técnica invasiva incluye traqueotomía percutánea o quirúrgica /cricotiroidotomia percutánea o quirúrgica.

Enfoques alternativos no invasivos de acceso a la vía aérea incluyen pero no son limitados a: utilizar otras hojas del laringoscopio, mascara laríngea con puerto para intubación como estrategia para pasar el tubo orotraqueal, intubación con fibrobroncoscopia, intubación con guía utilizado el bougie o el intercambiador de tubo, intubación retrograda, intubación oral a ciegas, intubación nasal.

Considere despertar el paciente y luego re-intente intubación con paciente despierto.

Opciones para ventilación de la vía aérea de emergencia no invasiva incluyen: broncoscopio rígido, utilizar ventilación una combi-tubo, ventilación con jet transtraqueal.




7. CONTRAINDICACIONES.

No aplica. NO HAY CONTRAINDICACIONES PARA ASEGURAR LA VIA AEREA. Una vez se alcanzan las indicaciones para asegurar la vía aérea mediante la IOT, esta debe hacerse. Siempre se deben tomar las precauciones necesarias para logra un procedimiento seguro y contar con planes de respaldo ante el hallazgo de una vía aérea difícil no anticipada. 8. PREPARACIÓN.

La preparación para el procedimiento incluye revisar que todo el equipo de intubación este completo, siempre hacer la IOT en compañía de equipo de trabajo que incluyen otro médico, personal de enfermería y de terapia respiratoria de apoyo, y tener a la mano los planes de respaldo en caso de una intubación fallida. 9. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.

Los pasos a seguir durante una IOT luego de preparar el equipo y tener las condiciones mínimas óptimas para realizarla incluyen:

M. Laríngea: Mascara Laríngea M. Laríngea IT: Mascara Laríngea con puerto para intubación orotraqueal




FBC: Fibrobroncoscopia Figura 1. Flujograma para la intubación iniciando por el Plan A y siguiendo con los planes de respaldo.

ACTIVIDAD RESPONSABLE

Si el paciente está despierto, explicar claramente el procedimiento. Médico

especialista

Asegurar que se dispone del equipo básico para la intubación, que este fácilmente accesible y que todo funcione adecuadamente. Esto incluye tener claramente definido el Plan A de intubación: procediendo básico inicial para la IOT.

Terapia respiratoria Personal de enfermería

Tener claramente definido el Plan B en el caso de enfrentarse a una vía aérea difícil no anticipada y a una intubación fallida. Esto implica tener cerca Videolaringoscopio, Bougi, el Fibrobroncoscopio, un tubo de doble luz, y máscaras laríngeas.

Terapia respiratoria Personal de enfermería

Tenga claramente definido el Plan C y el Plan D, este último en caso que se llegue a una situación de “no puedo intubar” y “no puedo ventilar”.

Monitorizar el paciente de forma continua: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación arterial de oxígeno. Administrar los medicamentos para la inducción de sedación y/o relajación neuromuscular.

Personal de enfermería

Calzar los guantes. Médico

especialista

Retirar las prótesis dentales si hay presencia de ellas. Personal de enfermería

Si el estado del paciente lo permite se debe considerar el paso de una sonda naso u orogástrica para vaciar el estómago y de esta manera disminuir el riesgo de broncoaspiración. Si ya cuenta con este dispositivo se debe aspirar.

Personal de enfermería

Pre oxigenar al paciente intentando mantener la saturación arterial de oxigeno lo más cercano posible a 100%, administrando oxigeno suplementario con bolsa autoinflable AMBU®, Aire-Ress, mascara de no re inhalación (flujo de oxigeno de 10 a 15 L/min) o ventilación mecánica no invasiva, durante 3 a 5 minutos.

Médico especialista

Instalar una cánula orofaríngea o nasofaríngea (cánulas de Guedel) para permeabilizar la vía aérea durante la pre oxigenación.

Terapia respiratoria

Orofaríngea: Para elegir el tamaño se mide la longitud de la cánula con la distancia que separa la comisura labial del ángulo de la mandíbula. Se coloca con la concavidad hacia cefálico y desplazar el extremo distal hasta el final del paladar óseo donde se gira 180º hasta su posición definitiva.

Nasofaríngea: Se reservan para paciente semi-inconscientes que presenta lesiones bucales serias, trismo u oclusión mandibular; contraindicados ante la sospecha de fractura de base de cráneo. Se coloca bien lubricada en un ángulo de 90º sobre la narina elegida y con el extremo biselado contra el tabique para evitar la lesión de los cornetes, progresando a lo largo del piso de la fosa nasal hasta la faringe posterior, por detrás de la curvatura de la lengua.

Aspirar secreciones si es necesario. Terapia

respiratoria




Realizar la laringoscopia indirecta hasta visualizar adecuadamente las cuerdas y la entrada a la tranquea. En caso de una inadecuada visualización, definir qué nivel de Cormack tiene el paciente y proceder con los planes de apoyo según los hallazgos.


Proceder a la introducción del tubo orotraqueal a través de las cuerdas vocales hacia la tráquea. El personal de apoyo debe asistir este momento y estar atento a las necesidades de la persona que está haciendo la intubación por si se presenta alguna dificultad. Se debe verificar el paso del tubo a través de las cuerdas.


Retirar la guía cuando el médico lo indique. Terapia

respiratoria

Inflar el manguito con 5 cc de aire. Terapia

respiratoria

Verificar la posición correcta del tubo endotraqueal por auscultación de ambos pulmones y abdomen. Otra manera más confiable es el uso de capnógrafo, si se detecta que en el aire espirado existe un alto nivel de CO22 se puede decir que está en el pulmón, y si no ocurre así está en el esófago.


Fijar el TOT. Terapia

respiratoria

Iniciar la ventilación mecánica.



Estos son los pasos del plan de intubación básica inicial (Plan A) – En el algoritmo de intubación se explica los pasos para la aplicación de los planes de respaldo en caso de una intubación fallida por una vía aérea difícil no anticipada. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA LA INTUBACION ORIOTRAQUEAL. Los fármacos más utilizados en la intubación endotraqueal son los sedantes, los analgésicos, los opiáceos y los relajantes neuromusculares. La sedación está indicada en todos los casos en que se vaya a proceder a la intubación orotraqueal, excepto en los casos en que el paciente se encuentre en parada cardiorrespiratoria o con una puntuación en la ECG de 3 puntos. En la mayoría de los protocolos, el fármaco más utilizado es el Midazolam; no obstante, existen otros fármacos que cada vez se utilizan con más frecuencia o que tienen indicaciones específicas como el Propofol, el Etomidato y el Pentotal. Los relajantes neuromusculares y los opiáceos son medidas alternativas en casos más concretos y en situaciones en que el paciente, a pesar de la sedación, opone resistencia y existe certeza absoluta de que se va a poder intubar al paciente sin problema alguno. Midazolam: Es una benzodiacepina con efecto hipnótico, ansiolítico, sedante, mio-relajante y anticonvulsivante, que tiene como ventajas más notorias la rapidez con que actúa sobre el sistema nervioso central y la brevedad de su acción. El paciente al que se le administra esta sedación puede estar preparado para ser intubado a los 3 min. Sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) son dependientes de la dosis, y no tiene efectos analgésicos: es ansiolítico a dosis bajas y administración lenta (0.01 – 0.1 mg/kg); es hipnótico a dosis altas (de 0.1 a 0.4 mg/kg); es mio-relajante a cualquier dosis, aumentando a mayor dosis; es anticonvulsivante, y produce amnesia anterógrada. La depresión respiratoria que provoca el Midazolam es dependiente de la dosis, y es reversible con la utilización de un antagonista específico de




las benzodiacepinas, como el Flumazenil, a dosis de 0.3 mg intravenoso lento cada minuto hasta conseguir el efecto antagónico deseado o una dosis total de 2 mg. A nivel cardiovascular, el Midazolam provoca disminución de la presión arterial, más frecuente en los casos en que el paciente está hipovolémico, inestable hemodinamicamente y en ancianos: se debe tener precaución con la dosis en estos pacientes ya que al suprimir la respuesta simpática, puede generar eventos de parada cardiaca. Su tratamiento es la fluido terapia. La dosis recomendada para poder proceder a la intubación de un paciente oscila entre 1.0 y 5.0 mg IV, pudiera ser más alta dependiendo de cada paciente; el comienzo de su acción con premedicación narcótica oscila entre 0.75 - 1.5 min y sin medicación narcótica entre 1.5 – 3.5 min. Diazepam: A veces también se emplea como sedante e hipnótico intravenoso durante la intubación. El comienzo de acción es rápido, de 60 a 90 s, y la duración de su efecto es breve de 20 a 60 min. El Diazepam tiene efectos cardiovasculares mínimos lo que lo convierte en un fármaco seguro y muy útil para la intubación de pacientes hemodinamicamente inestables donde el Midazolam puede ser riesgoso. La dosis es de 5 a 15 mg IV. Fentanyl: Es un opioide sintético agonista puro de μ-receptores, altamente lipofílico, y con una potencia hasta 100 veces mayor que la morfina. Es el analgésico preferido en pacientes críticamente enfermos con inestabilidad hemodinámica ya que tiene un rápido inicio de acción (casi inmediato) y una corta duración de la misma (0.5 a 1h). Frecuentemente se utiliza como acompañante a las benzodiacepinas para la inducción durante la IOT. No contiene metabolito activo y no causa venodilatación ya que no induce liberación de histamina. La dosis recomendada es de 2 – 4 ug/kg peso, esto corresponde aproximadamente a una dosis de 50 a 400ug IV en bolo, podría ser más dependiendo de cada paciente. Puede producir una complicación llamada tórax leñoso o rigidez muscular durante el proceso de intubación, evento que puede hacer difícil la ventilación con mascara del paciente y la intubación por generar tensión sobre los músculos de la laringe. Esta situación debe detectarse tempranamente y corregirse con el uso de un relajante neuromuscular. Propofol: Es un hipnótico intravenoso con propiedades farmacocinéticas muy rápidas. Se trata de un 2,6 di-isopropilfenol, cuyo peso molecular es de 178. Su disolvente es una emulsión lipídica a base de aceite de soya de fosfátidos de huevo y glicerol, es isotónico con pH neutro y debe guardarse entre 2 y 25ºC. El mecanismo de acción de sus efectos hipnóticos es desconocido, y se ha establecido una correlación entre la potencia anestésica y la liposolubilidad. Se cree que puede aumentar la depresión del SNC mediada por el ácido gammaaminobutírico (GABA). Se liga fuertemente a las proteínas humanas (97-98%), la albúmina y los eritrocitos. Tiene un aclaramiento metabólico muy elevado que oscila entre 25 y 35 mL/kg/min. Después de un bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y tercer minuto. El Propofol produce una rápida anestesia sin analgesia, además de una amnesia marcada, aunque ésta es menor que las benzodiacepinas para la misma sedación. En el SNC disminuye las resistencias vasculares, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno hasta un 36%, por lo que es un fármaco a utilizar en el servicio de urgencias ante la llegada de un paciente con traumatismo craneoencefálico, ya que conserva el acoplamiento entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la relación de consumo medio de O2 (CMRO2) y disminuye la presión intracraneal (PIC). Mantiene la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad al CO2. Produce una pronunciada disminución de la función cardiovascular. La reducción de la presión arterial es mayor en pacientes hipovolémicos y ancianos, así como en pacientes con disfunción ventricular izquierda, y a dosis de 2.0 – 2.5 mg/kg se produce una disminución del 25 al 40%. El gasto cardíaco sufre una caída del 15%, el volumen sistólico de eyección de un 20% y las resistencias vasculares sistémicas entre un 15 y un 25%. El Propofol tiene un efecto simpaticolítico que produce vasodilatación pulmonar y sistémica más venosa que arterial. Produce disminución del flujo coronario y consumo de O2.




Sobre el sistema respiratorio produce un efecto depresor importante. Es el agente de elección para la intubación del paciente asmático. Hay que ser cuidadosos con la manipulación y no se debe conservar el resto que queda en el frasco o la ampolla ya que la emulsión lipídica favorece la proliferación tanto fúngica como bacteriana. Otro de los inconvenientes del Propofol es que produce dolor a la inyección; no obstante, no se acompaña de flebitis. La administración de lidocaína disminuye la incidencia de este problema un 13%. Para la intubación orotraqueal de urgencias se aconseja utilizar las siguientes dosis:

En pacientes menores de 60 años de 2 a 2.5 mg/kg.

En pacientes mayores de 60 años de 1.6 a 1.7 mg/kg.

En ancianos 0.7 mg/kg. Etomidato: Es un anestésico intravenoso no barbitúrico conocido por su estabilidad cardiovascular; se trata de un derivado del imidazol inmiscible en el agua. El Etomidato actúa aumentando las vías inhibitorias del GABA en el SNC. Es un agente anestésico intravenoso que produce hipnosis sin analgesia. El Etomidato tiene mínimos efectos sobre la ventilación. Su efecto sobre el SNC es similar al del Tiopental, pero con menos depresión respiratoria y hemodinámica. La dosis a emplear es de 0.1 - 0.3 mg/kg por vía intravenosa. El Etomidato puede suprimir la función suprarrenal durante un tiempo de 2 a 4 h después de la administración de un bolo único. Tiopental Sódico: Es el barbitúrico intravenoso que se utiliza con mayor frecuencia para la intubación orotraqueal. Su acción es corta en el tiempo, es decir de 3 a 4 min debido a su rápida distribución. No es analgésico, pero tiene propiedades vasodilatadoras y depresoras del miocardio que pueden borrar la respuesta de estrés cardiovascular que supone la intubación. En pacientes hipovolémicos o con problemas de bajo gasto el Tiopental puede provocar una hipotensión letal (fenómeno similar al que sucede con Midazolam). A nivel cerebral disminuye la presión intracraneal por descenso del metabolismo y del flujo sanguíneo cerebral, teniendo efectos protectores sobre el cerebro. Relajantes Neuromusculares: para la intubación orotraqueal se utilizan básicamente dos tipos de relajantes, la Succinilcolina (relajante muscular despolarizante) y el Bromuro de Vecuronio (relajante muscular no despolarizante).

Succinilcolina: es el único relajante muscular despolarizante de que se dispone. Actúa fijándose a los receptores de la acetilcolina y estimulándolos, creando inicialmente una onda de despolarización que se manifiesta clínicamente en forma de fasciculaciones. El fármaco permanece unido a los receptores impidiendo la despolarización subsiguiente por la acetilcolina. Se hidroliza rápidamente por la pseudocolinesterasa por lo que su acción es de corta duración. La duración habitual de la apnea tras la administración de una dosis para la intubación es de 5 a 10 min, y el bloqueo se prolonga hasta 20 o 30 min cuando el valor de pseudocolinesterasa normal es bajo, como ocurre en las hepatopatías. La dosis que se emplea para facilitar la intubación es de 1 a 2 mg/kg por vía intravenosa. Con frecuencia y sobre todo cuando se repiten las dosis la Succinilcolina provoca bradicardia sinusal por efecto agonista en los receptores muscarínicos del miocardio. La bradicardia puede prevenirse mediante un tratamiento previo con atropina. Normalmente la Succinilcolina produce un ligero aumento de los valores de potasio sérico. Se considera que en el ámbito de cuidados intensivos, esta hiperpotasemia puede ser peligrosa, con riesgo de parada cardiorrespiratoria en grandes quemados o en pacientes con lesión de motoneurona inferior. Es por esto que no se recomienda su uso en pacientes inestables




hemodinámicamente y con disfunción multisistémica como son la mayoría de pacientes en la unidad de cuidados intensivos que requieren ser intubados.

Bromuro de Vecuronio (Norcuron amp 4mg): Es un medicamento de acción intermedia, considerado un análogo estructural del Pancuronium sin acción vagolítica. Se recomienda una dosis en bolo IV de VECURONIUM de 0.06 – 0.1 mg/kg, la cual produce un bloqueo a los 60 a 90 segundos de su aplicación y que tiene una duración de 25 a 30 min. El medicamento es de excreción hepática y renal, de modo que los pacientes con falla renal y disfunción hepática tendrán una disminución en los requerimientos del mismo para mantener un adecuado nivel de bloqueo neuromuscular. Tiene un metabolito activo llamado 3-desacetylvecuronium, el cual posee un 50% de actividad del compuesto padre, de modo que pacientes con disfunción orgánica pueden tener concentraciones plasmáticas incrementadas de tanto el compuesto padre como el metabolito, y esto contribuye a la prolongación del bloqueo si la dosis no es ajustada.

Rocuronium (Esmeron amp 50mg): Es un medicamento que se caracteriza por un rápido inicio de acción y una duración intermedia. La dosis recomendada es un bolo IV de 0.6 – 1.0 mg/kg y con esta, un nivel de bloqueo adecuado se logra luego de 2 a 3 min de su aplicación. También posee un metabolito intermediario conocido como 17-desacetylrocuronium, el cual tiene solo 5 a 10% de actividad comparada con el compuesto padre. Se considera una opción para la intubación de pacientes taquicárdicos o con inestabilidad hemodinámica por su rápido inicio de acción y la ausencia de efectos cardiovasculares; por lo tanto es el medicamento de primera elección cuando se requiere de una intubación de secuencia rápida en pacientes críticamente enfermos.

CUIDADOS A TENER EN CUENTA. Con los materiales:

Verificar que el aire-ress y el AMBU® estén ensamblados de forma adecuada y que los reservorios no tengan fugas.

Probar que la succión funcione adecuadamente.

Comprobar que al laringoscopio le encienda la luz, que las hojas sean apropiadas para el paciente y que éstas se adosen bien al mango.

Tener un juego de pilas adicionales para el laringoscopio.

Aspirar la sonda naso u orogástrica del paciente.

Preparar el TOT del tamaño adecuado y comprobar que el manguito no tenga fugas.

Realizar las pruebas que el ventilador mecánico requiera para su buen funcionamiento.

El carro de paros debe estar siempre equipado con todo lo necesario para atender una emergencia. Es recomendable hacer revisiones frecuentes para su comprobación.

Al retirar las prótesis dentales, guárdelas en las bolsas destinados para estas, márquelas y póngalas en un lugar seguro.

10. REGISTROS.

Una vez terminada la intubación y luego de verificar la adecuada colocación y posición del tubo orotraqueal, se precede a dejar un registro en la Historia Clínica Electrónica sobre el procedimiento de intubación, el tipo de tubo utilizado, las eventualidades y complicaciones durante el mismo, y se solicita la orden para la radiografía de tórax de control para verificar la adecuad posición del tubo.




11. RECOMENDACIONES POST PROCEDIMIENTO.

Siempre verificar por medio de auscultación en epigastrio y en ambos hemitórax que el tubo orotraqueal no haya quedado en esófago y no este mono bronquial. Luego se procede a la fijación del mismo por parte de terapia respiratoria con el protocolo usual de fijación de tubo (a veces se podría utilizar el dispositivo de fijación de tubo si existe alguna indicación para su uso). Finalmente se conecta el paciente a la ventilación mecánica ajustando los parámetros del ventilador a la condición médica del paciente. 12. COMPLICACIONES O EVENTOS DE SEGURIDAD.

Durante la intubación pueden surgir las siguientes complicaciones que deben prevenirse para actuar con celeridad. Como consecuencia de la laringoscopia pueden aparecer:

Vómitos y aspiraciones pulmonares al provocarse la estimulación posterior de la faringe con la hoja del laringoscopio.

Laringoespasmo secundario a la irritación glótica e hipofaríngea.

Aparición de hipertensión arterial, taquicardia u otro tipo de arritmias como la bradicardia por estimulación vagal o extrasístoles ventriculares por estimulación del sistema simpático.

Hipertensión intracraneal.

Rotura de piezas dentales.

Contusión hipofaríngea.

Heridas en los labios.

Lesiones medulares.

Intubación endobronquial o monobronquial.

Desgarro traqueal

Intubación esofágica.

Edema glótico o subglótico. Los paciente con trauma encefalocraneano que desarrollan deterioro del sensorio con un puntaje en la ECG menos de 8 y que requieren intubación, podrían desarrollar herniación uncal durante la IOT por el aumento en presión intracraneana asociada a la laringoscopia indirecta. Es por esto que en estos pacientes se recomienda logran un nivel profundo de sedación y relajación antes de proceder la intubación. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD. Si la intubación no se lleva a cabo en pocos segundos, se debe descontinuar el intento, pre oxigenar nuevamente al paciente durante treinta segundos e intentarlo de nuevo. La interrupción máxima de la ventilación no debe pasar de 30 segundos. La intubación esofágica se debe sospechar cuando se auscultan ruidos en el epigastrio y no son claros los ruidos respiratorios ni es evidente la expansión de la pared torácica; en este caso se debe retirar el TOT, pre oxigenar, e intentar intubar nuevamente. El tubo orotraqueal puede quedar ubicado en un solo bronquio, generalmente en el derecho; en este caso se debe retirar hasta que los ruidos respiratorios se escuchen bilateralmente, si se hace de esta manera y persiste




la disminución en uno de los campos se tiene que evaluar la ubicación con la radiografía de tórax, en la cual el dispositivo se debe observar 2cm por encima de la carina. La estenosis es el resultado de la ulceración isquémica de la mucosa, que se produce siempre que la presión aplicada a la pared exceda por un tiempo prolongado la presión de perfusión de la mucosa, que es de 20-30 mmHg. Por lo tanto, el empleo de presiones menores de 25 mmHg en el manguito del tubo disminuye la frecuencia y la magnitud de estas lesiones. Para esto es necesario medir periódicamente la presión del manguito. 13. BARRERAS DE SEGURIDAD.

No aplica 14. ANEXOS.

No aplica 15. CONTROL DE CAMBIOS.

Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó y aprobó

1 Febrero de 2018 Creación de documentos Coordinación de UCI Dirección medica

15. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

Ostazabal MI. La intubación orotraqueal. Med Integral 2002; 39(8): 335 - 42

Guía de atención cardiovascular de emergencia, Gudeline CPR 2005. American Heart Association.

J. Mathias Walz, Maksim Zayaruzny and Stephen Heard. Airway Management in critical Illness. CHEST 2007; 131:608–620.

T. M. Cook* and S. R. MacDougall-Davis. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68–i85 (2012). * Corresponding author. E-mail: [email protected].

Joe Nemeth, Nisreen Maghraby, Sara Kazim. Emergency Airway Management: the Difficult Airway. The authors have nothing to disclose.

Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. V 118. No 2, February 2013.

American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report. Anesthesiology 2003; 98:126 9–1277.

Dawn Dilman, M.D: Tracheal Intubation (TI), 18-19.

Tobias Moeller-Bertram, M.D, Jonathan L. Benumof, M.D. Difficult Airway: Recognized, Difficult Airway: Unrecognized, Can Ventilate, Difficult Airway: Unrecognized, Cannot Ventilate, Cannot Intubate. 20-29

Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

mailto:[email protected]

Documents

PROTOCOLO Código: PA-04-022-UCI INTUBACIÓN … · 2020. 4. 27. · PROTOCOLO Código: PA-04-022-UCI INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Versión: 1 Vigencia: Febrero de 2018 6. PRECAUCIONES