www.toraks.org.tr

PULMONER REHABİLİTASYON

CEP KİTABI

TÜRK TORAKS DERNEĞİ

Türk Toraks DerneğiAdres: Turan Güneş Bulvarı, Koyunlu Sitesi No: 175/19 Oran, AnkaraTelefon: 0312 490 40 50 Faks: 0312 490 41 42E-posta: toraks@toraks.org.tr Web sitesi: www.toraks.org.tr

Editörler Pınar Ergün Öznur Yıldız Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kars Ankara

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara

Yayıncı İbrahim Kara

Yayın Yönetmeni Ali ŞAHİN

Yayın Koordinatörleri Sevilay ARDIÇ NAYİRGökhan ÇİMENAyşegül BOYALINilüfer TÜRKYILMAZ

Satış Koordinatörü Sinan Gökbörü BÜNCÜ

Proje Asistanı Veysel KARA

Grafik Departmanı Ünal ÖZERNeslihan YAMANMerve KURT

İletişim: Adres: Büyükdere Cad. 105/9 34394 Mecidiyeköy, Şişli, İstanbulTelefon: +90 212 217 17 00Faks : +90 212 217 22 92E-posta: info@avesyayincilik.com

HAZIRLAYANLAR

Pınar ErgünÖznur Yıldız

Deniz İnal İnceTuğba Göktalay

Dicle KaymazNilgün Alptekinoğlu

İpek CandemirNeşe Demir

Melda SağlamNaciye Vardar Yağlı

Fatma ŞengülNurcan Egesel

Türk Toraks Derneği Pulmoner Rehabilitasyon Cep Kitabı serisi, Pulmoner Rehabilitasyon programlarına yönlendirilen hastaların

yönetiminde kanıta dayalı-pratik yaklaşımları özetlemektedir.

Pulmoner Rehabilitasyon (PR), kronik solunum has-talarının fiziksel, emosyonel durumlarını düzeltmeyi ve sağlığı geliştirici kalıcı davranışları sağlamayı hedefleyen, hasta değerlendirmesini takiben bireysel olarak belirlenen egzersiz eğitimi, eğitim ve davranış değişikliği gibi yaklaşımları içeren, kapsamlı, interdi-sipliner tedavi yaklaşımları bütünüdür.

Pulmoner Rehabilitasyon Programlarının Temel Bileşenleri:

• Hasta değerlendirme

• Egzersiz eğitimi

• Hasta eğitimi

• Program yapılandırma

• Kazanımların korunması, sürekliliği

• Bu bileşenlerin hasta ihtiyaçları doğrultusunda bireysel yönetim stratejileri çerçevisinde hayata geçirilmesi hasta uyumunun arttırılmasında önemlidir.

AMAÇPulmoner Rehabilitasyonun öncelikli amacı kronik solunum sorunlu olgularda günlük yaşam aktivitelerindeki kısıtlılığın azaltılması, fonksiyonel kapasitenin mümkün olan en yüksek seviyeye çıkartılarak bireyin kendine yeter hale getirilmesi, bağımsızlaştırılmasıdır.

1

Pulmoner Rehabilitasyonun Hedefleri;

• Yetersizliğin azaltılması için egzersiz kapasitesi-nin arttırılması

• Önerilen tedavilere uyumunun arttırılması

• Semptomların şiddet ve sıklığının azaltılması

• Duygu durumunun iyileştirilmesi, motivasyonun arttırılması

• Bağımlılığın azaltılması

• Bireysel yönetim kapasitesinin arttırılarak tedavi kararlarına katılımın sağlanması

• Günlük yaşam aktivitelerinde yeterliliğin arttırıl-ması, katılımın sağlanması

• Yaşam kalitesinin iyileştirilmesi

• Sağlık bakım harcamalarının azaltılması

• Sağ kalımın arttırılması

Pulmoner Rehabilitasyon’a Hasta Yönlendirilmesi;

• Göğüs hastalıkları uzmanları,

• Göğüs cerrahları,

• Aile hekimleri,

• Dahiliye uzmanları,2

• Nöroloji uzmanları,

• Yoğun bakım uzmanları,

• Bireysel başvuru ile olmaktadır.

Pulmoner Rehabilitasyon; NEREDE?

Pulmoner Rehabilitasyon hastane temelli, evde ve toplum sağlığı merkezleri gibi farklı yapılanmalarda hayata geçirilebilir. Pulmoner Rehabilitasyonun etkinliği ile ilgili en fazla kanıt hastane temelli uygu-lamalardan gelmekle birlikte, son yıllarda rehber

Tablo 1. Farklı PR uygulama yapılanmaları, avantaj ve dezavantajları

AyaktanYatarakUzaktan denetimli

Doğrudan gözetimli Uzaktan denetimliDenetimsiz

Hastanede PR

Evde PR

Avantaj Dezavantaj

Daha iyi gözlemPR ekibinden daha etkin destekYüksek yoğunlukta egzersiz olanağıKomplikasyonların etkin yönetimi

Hastalar için daha kolay ulaşımUzun dönem uyum daha iyi

Yüksek maliyetSınırlı kapasiteUzun dönem uyum?

Sınırlı ekip desteğiGrup etkisi yokSınırlı ekipmanUygulamaların güvenliği? Ev ziyaretlerinin maliyeti?

3

önerileri doğrultusunda uzaktan denetimli evde PR uygulamalarının da etkin olduğu konusunda veriler artmaktır. Farklı PR uygulama yapılanmaları, avantaj ve dezavantajları Tablo 1’de verilmiştir.

Hastanede Pulmoner Rehabilitasyon; KİME?

a) Hastane merkezli, ayaktan takipli; Stabil hastalık-ta en fazla kabul gören uygulamadır. PR endikasyo-nu olup, ulaşım problemi olmayan, multidisipliner yaklaşım gerektiren olgularda gündeme gelmelidir.

b) Hastanede yatarak;

• Ciddi, kompleks hasta (nöromusküler, transplan-tasyon önce ve sonrası)

• Atak sonrası erken dönem

• Detaylı beklenti (Akciğer Ca preoperatif)

• Yoğun bakım/ara yoğun bakım hastası

• Aile desteğinin olmaması

• Ayaktan takipli PR Merkezlerine ulaşım sorunu olanlarda

Evde Pulmoner Rehabilitasyon; KİME?

a) Evde direkt denetimli; Evde sağlık hizmet sunum ekiplerinin olduğu hastanelerde hastane merkezli, evde direkt gözetimli PR programları ekibin yeterli donanım ve ekip tecrübesinin varlığında uygulanabilir.4

• Ventilatör bağımlı olgu

• Ciddi hastalık, kondüsyonsuzluk

• Transfer problemi

b) Evde uzaktan denetimli;

• Uyumlu, semptomatik

c) Evde denetimsiz;

• PR Merkezine ulaşım problemi

• İdame tedavi

Program organizasyonunda genel prensipler

Bütün Pulmoner Rehabilitasyon programları temel özellikleri paylaşmakla birlikte kaynaklar, program içerikleri, ünitelerin yapılandırılması, personel ve program süreleri farklı sağlık sistemlerine göre deği-şim göstermektedir. Ancak;

• Programlar rehberlerde etkinliği gösterilmiş öne-riler doğrultusunda yapılandırılmalı,

• Personel sayısı, sağlık ve güvenlik unsurları dik-kate alınmalı,

• Pulmoner Rehabilitasyon programları rehabilitas-yonun tanımında yer alan uygulamaları sunabil-me ve amaçlara ulaşımı sağlama özelliklerine sahip olmalıdır.

5

Program organizasyonu PR’ye yönlendirilen aday olgunun değerlendirilmesi ve seçimi ile başlar. Aday olguların değerlendirilmesi ve seçimi ilgili bölümde verilmiştir.

Pulmoner Rehabilitasyon programı uygulayabilir miyim?PR’nin beş önemli bileşeni olduğu akılda tutulmalıdır.

Ekip yapısı-Ekipman gereksinimi;

Egzersiz eğitimi;

Pulmoner Rehabilitasyon programı için minimum ekip yapısı; akciğer hastalığı olan olgulara egzersiz eğitimi uygulamada deneyimli ve kardiyopulmoner resüstasyon konusunda eğitimli sağlık çalışanı olma-sını gerekli kılar.

Egzersiz eğitim programı yapılandırma ilgili bölüm-de verilmiştir.

Egzersiz eğitimi için görevli-hasta oranı;

En uygun görevli-hasta oranının ne olduğu konusun-da halen netlik yoktur. Direkt gözetimli gruplarda 1:4-1:8 oranları kabul edilebilir oranlardır. Egzersiz eğitimi bireye özgü olmalı ancak grupla birlikteliğin önemli olduğu akılda tutulmalıdır.

Eğitim;

PR’nin eğitim bileşeni için multidisipliner sağlık pro-fösyonellerinden oluşan ekip gerekir. Ekip yapısında 6

göğüs hastalıkları uzmanı, fizyoterapist, diyetisyen, iş-uğraşı terapisti, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, hemşire yer alır.

Hasta eğitim başlıkları ve detaylar ilgili bölümde verilmiştir.

Ekipman;

PR programları için gerekli minimum araç- gereç listesi;

• Serbest yürüyüş ve alan testlerinde kullanmak üzere düzgün yüzeyli, düz ya da dairesel bir alan (tercihen 30 m uzunluğunda)

• Artan hızda mekik yürüme testi için işaretleyiciler

• Borg skalası, dispne değerlendirme skalaları (MMRC, BORG), yaşam kalitesi anketleri

• Pulse oksimetre, steteskop, tansiyon ölçer

• Oksijen sunum sistemi

Mümkün olduğunda aşağıdaki düzenek ve ekipmanlar;

• Kapalı, düzgün yüzeyli, ışık ve havalandırması yeterli egzersiz salonu

• Stasyoner bisiklet

• Treadmill7

• Kol ergometresi

• Serbest ağırlıklar ya da dirençli egzersiz istasyon-ları

Pulmoner Rehabilitasyon Programları; KİME?

Pulmoner Rehabilitasyon programları persistan semptomu ve/veya fonksiyonel kapasitesinde kısıtlılı-ğı olan kronik solunum sorunlu olgulara uygulanabi-lir.

Dahil etme kriterleri:

• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve diğer kronik solunum hastalığı

• Akut atağı iyileşme döneminde olanlar

• Katılmaya istekli (halen sigara kullananlar) olanlar

• Hariç tutma kriterleri:

• İleri derecede kognitif yetersizliği olanlar

• Ciddi psikiyatrik hastalığı olanla

• İnfeksiyöz hastalığı olanlar

Egzersiz bileşeninden hariç tutma kriterleri: Kas-iskelet veya nörolojik hastalık nedeniyle egzersiz yapamaya-caklar. Stabil olmayan kardiyovasküler hastalık (unsta-bil angina, aort kapak hastalığı, unstabil pulmoner hipertansiyon) nedeniyle egzersiz yapamayacaklar.8

Aday Olguların Değerlendirilmesi

a) Anamnez: Detaylı anamnez, hastanın PR’nin egzersiz bileşenine katılıp katılamayacağını belirle-yebilmek için önemlidir. Ko-morbiditeler olguların kardiyak, nörolojik ve kas-iskelet sistemlerini etkile-yerek egzersiz yapmalarını engelleyebilir. Genel anamnez formları PR’ye yönlendirilen olguların değerlendirilmesine kullanılabilir.

Genel tıbbi değerlendirme takip gereken durumların (nutrüsyonel durum, sigara içme durumu, solunum fonksiyon test sonuçları gibi) yönetiminde yol göste-ricidir.

b) Nutrüsyonel Durumun Değerlendirilmesi: Vücut Kitle İndeksi (VKİ) olguların nutrüsyonel durumu ile ilgili önemli bilgi verir. Normal VKİ değeri 20-25 kg/m2 arasındadır.

VKİ=Kilo(kg)÷Boy²(m)

Eğer olgunun;

VKİ<20=Zayıf

VKİ>30=Obez

* Kötü nutrüsyonel durum KOAH’lı hastalarda yük-sek mortalite ile ilişkilidir.

* Son 6 ay içinde %10’dan daha fazla veya son 1 ayda %5 kilo kaybı varsa, diyetisyene yönlendirilme-si gerekmektedir.

9

c) Mental Durumun Değerlendirilmesi: KOAH’lı olgularda anksiyete ve depresyonun negatif etkisi ve artmış prevelansı iyi bilinmektedir. Anksiyete ve dep-resyon düzeylerinde azalma, kendini daha iyi ve yeterli hissetme, bilişsel işlevlerde düzelme PR’nin psikiyatrik etkileri arasında sayılabilmektedir.

Öncelikle anksiyete ve depresyon semptomlarının varlığı değerlendirilmelidir. İmkanlar dahilinde bu bir çok yoldan yapılabilmektedir. Genel (SF-36 vb.) ve hastalığa özel anketler (SGRQ, KSHA) bazı men-tal sağlıkla ilgili semptomları belirleyebilmesine rağ-men örneğin dispne gibi sık görülen semptomların psikolojik boyutunu tam olarak gösterememektedir. Sonuç olarak spesifik mental sağlık değerlendirilmesi tercih edilmektedir.

Anksiyete ve depresyonu belirleyebilmenin bir diğer yolu ise mental sağlık skalalarının (Hastane anksiyete depresyon skalası, Anksiyete–stres skalası) kullanıl-masıdır. Bu genel psikiyatrik tarama skalaları kesin tanı sağlamaktan ziyade sıklıkla semptom şiddetini değerlendirir. Bunlar hızlı ve kolay değerlendirme sağlayıp, sonuçlarının klinik önemi ile ilgili rehberler yayınlanmıştır. Fakat bunlardan bazısı örneğin hasta-ne depresyon skalasının kullanımı için izin almak gerekmektedir.10

Hastalarda psikolojik değerlendirme sonrası bir pato-loji saptanırsa ileri inceleme ve tedavi için psikiyat-riste yönlendirilmeleri gerekmektedir.

d) Sigara İçme Durumu: Hasta hala sigara içiyorsa siga-ra bırakma polikliniklerine yönlendirilmelidir. Sigara içmek PR programlarından dışlanma kriteri değildir.

e) Spirometri: Solunum fonksiyon testleri (SFT) hava akımı kısıtlanmasının derecesini belirlemede önem-lidir. SFT tanı koymak ve KOAH’ın spirometrik evre-lemesinde temeldir. PR gerekliliğini öngören SFT sonuçları ve/veya eşik değerleri yoktur.

f) BODE indeksi: KOAH’ın sistemik etkilerini derece-lendiren, çok boyutlu, basit bir skorlama sistemidir. BODE indeksinin bileşenleri; VKİ, Obstrüksiyon (FEV1), Dispne skalası (MRC), Egzersiz kapasitesi (6 dakika yürüme testi)’dir. Bu komponentler 10 puan-lık skorlama sistemi ile derecelendirilir ve hastalık şiddetlendikçe BODE indeksi artar. BODE indeksinin tek başına FEV1’den daha iyi mortalite ve hastaneye tekrar başvuru için iyi bir belirleyici olduğu gösteril-miştir. PR programları sonrası BODE indeksindeki 1 veya daha fazla azalma PR programının etkili oldu-ğunu göstermektedir.

g) Egzersiz Kapasitesinin Değerlendirilmesi: Pulmoner Rehabilitasyon program öncesi başlan-gıç değerlendirmesinin bir parçası olarak egzersiz

11

kapasitesi ölçülmelidir. Etkinlik değerlendirilmesi amacıyla program sonrası aynı testler tekrarlanma-lıdır.

*KOAH tanılı hastalarda, sıklıkla kullanılan onaylan-mış 2 alan testi bulunmaktadır:

• Altı dakika yürüme testi (6 DYT)

• Artan hızda mekik testi yürüme testi (AHMYT)

*Diğer egzersiz tesleri

Egzersiz Kapasitesinin Değerlendirilme Nedenleri

• Fonksiyonel kayıp ve aktivitedeki kısıtlılığının düzeyini belirlemede,

• Egzersiz kapasitesini sınırlayan nedenleri belirle-mede,

• Egzersiz reçetelemede,

• Egzersizle oksijen desaturasyonunu ve program sırasında oksijen desteği ihtiyacını belirmede,

• Egzersiz kapasitesi ve dispnesindeki değişikliği değerlendirmede kullanılır.

Altı Dakika Yürüme Testi (6 DYT);

• 6 DYT standarditasyonu oldukça önemlidir.

• PR başlangıç değerlendirmesinde, öğrenme etkisi açısından bu test iki kere yapılmalıdır. Yürünen en iyi mesafe kaydedilmelidir

12

• Eğer iki test aynı gün içinde yapılacaksa, araların-da en az yarım saat dinlenme süresi olmalıdır. Yapılabilenlerde, 1 haftadan az ara ile ayrı gün-lerde yapılabilir.

• Testler, aynı yerde uygulanmalıdır: Koridor düz zeminde, kesintisiz devam eden (oval, dikdört-gen) veya iki nokta arası durup geridönüşlü rota izlenebilir. Önerilen en az mesafe 25 m’dir.

• Ortam sıcaklığı ve nemi uygun olmalıdır.

• 6 DYT bilgileri ile yürüme testi yoğunluğu reçete-lenebilir.

6 DYT Ekipmanı:

• Kardiyopulmoner resusitasyon bilen ve testi yapa-bilecek deneyimli personel

• En az 25 m, her 1 m artışta işaretlenmiş, düz kesinsitiz veya iki nokta arasında boş, engelsiz yürüme alanı

• Uygun nem ve sıcaklıkta ortam

• Steteskop

• Tansiyon aleti

• Puls oksimetre

• Kronometre13

• Portabıl/merkezi oksijen sunum sistemi

• Sandalye

• Dispne skalası

Test Öncesi:

• Hastanın öncelikli hikayesi alınır, egzersiz testi için kontrendikasyonlar sorgulanır.

• Hastaya rahat kıyafet ve spor ayakkabı giymesi ve testten en az iki saat önce yemek yememesi konusunda bilgi verilir.

• Hastanın kullandığı bronkodilatör ilaç mevcutsa, test öncesi 1 saat içinde alınmadır.

• Test öncesi hasta 15 dk dinlenmelidir.

• Test öncesi kan basıncı, kalp hızı, oksıjen saturas-yonu, Borg dispne skoru kaydedilmelidir.

Açıklamalar: Açıklama ve cesaretlendirmeler stan-dardize edilmelidir.

Test öncesi: Test öncesinde hastaya test hakkında bilgi verilir.

“Birazdan altı dakika yürüme testi yapacaksınız. Altı dakika boyunca yürüyebildiğiniz kadar hızlı yürü-melisiniz. Eğer gerekli ise yavaşlayabilirsiniz. Eğer durursanız, mümkün olan en kısa zamanda yürüme-14

ye başlayın. Size düzenli olarak zaman hakkında bilgi verip en iyisini yapmanız için sizi cesaretlendi-receğim. Amacınız 6 dk içinde mümkün olan en uzun mesafeyi yürümektir.

Bir probleminiz olmadıkça veya ben bir şey sorma-dıkça lütfen konuşmayın. Eğer göğüs ağrınız veya başdönmesi/sersemlik hissiniz olursa beni bilgilen-dirmelisiniz. Zaman dolduğunda size neredeyseniz orada durmanızı rica ediyorum. Sorunuz var mı?”

Bilgilendirdikten sonra test başlatılır: “şimdi yürüme-ye başlayın.”

Test boyunca: Hasta, rahatsızlık verici semptom, belirtiler yönünden izlenir. Test boyunca standart cesaretlendirmeler kullanılır.

• Birinci dakikada: “5 dk kaldı (hastanın adı). Yapabileceğinin en iyisini yap”

• İkinci dakikada: ”4 dk kaldı (hastanın adı). İyi gidiyorsun, devam et“

• Üçüncü dakikada: ”yarıladın, üç dk kaldı (hasta-nın adı). Yapabileceğinin en iyisini yap“

• Dördüncü dakikada: ”2 dk kaldı (hastanın adı). İyi gidiyorsun, devam et“

• Beşinci dakikada: ”1 dk kaldı (hastanın adı). Yapabileceğinin en iyisini yap“

15

Test sonunda: Yürünmüş mesafeye işaret koy

Hastaya oturt veya hasta tercih ediyorsa, ayakta kal-masına izin ver (test öncesi ve sonrası ölçümler has-tanın aynı pozisyonunda yapılır).

Hızlı olarak, oksijen saturasyonu, kalp hızı, dispne derecesini kaydet.

Fazla mesafe şerit metre ile kaydet ve toplam mesa-feye ekle.

Eğer hasta test sırasında durursa;

Hasta isterse oturabilir.

Oksijen saturasyonu ve kalp hızı ölçülür.

Niye durduğu sorulur.

Hastanın durduğu zaman kaydedilir (fakat zaman durdurulmaz).

Hasta cesaretlendirilir (gerekli ise 15 sn de bir) “yapabileceğini hissettiğin en kısa zamanda yürümeye başla”.

Hasta, rahatsızlık verici semptom, belirtiler yönünden izlenir.

Aşağıdakilerden en az biri olduğunda testi sonlandır;

Göğüs ağrısı olması

Mental konfüzyon, koordinasyon bozukluğu gelişmesi16

Baş dönmesi gelişmesi

Dayanılmaz dispne olması

Bacak krampları olması

Saturasyon %85 altında seyretmesi

Diğer klinik nedenler

6 DYT İçin Referans DeğerlerErkekler için tahmin edilen değer: 6 DYM (metre): 867-(5,71 yaş, yıl) + (1,03 uzunluk, cm)Kadınlar için tahmin edilen değer: 6 DYM (metre): 525-(2,86 yaş, yıl) + (2,71 uzunluk, cm) - (6,22 VKİ)

Sonuç Ölçümü Olarak 6 DYT: KOAH’lı olgularda minimal klinik anlamlı değer 25 m (Holland A ve ark. 2010) ve 54 m (Redelmeyer ve ark. 1997), interstisyel akciğer hastalılarında 31 m (Holland 2009), İPF tanılı olgularda 24-45 m (du Bois R ve ark. 2011) olarak tanımlanmıştır.

Artan Hızda Mekik Yürüme Testi (AHMYT)

• Anlamlı sonuçlar elde edebilmek için artan hızda mekik yürüme testi standardizasyonu çok önem-lidir. Öğrenme etkisini ortadan kaldırmak için test iki kere uyugulanmalıdır.

• En iyi sonuç kaydedilmelidir.17

• Tekrar testi aynı günde yapılacaksa, iki test arasın-da 30 dk dinlenme süresi olmalıdır.

• Testler, ayrı günlerde yapılabilir, fakat 1 haftada içinde yapılmalıdır.

• Standardize edilmiş açıklamalı CD kullanılır. 6 DYT’den farklı olarak AHMYT boyunca cesaret-lendirme yapılmaz.

• Test, uygun ortam sıcaklığı ve nemde yapılmalıdır.

• Testler, aynı alanda uygulanmalıdır.

Şekil 1. Artan hızda mekik yürüme testinde düzeyler ve şematize uygulama alanı

Düzey 1 Düzey 2 Düzey 3 Düzey 4 Düzey 5 Düzey 6 Düzey 7 Düzey 8 Düzey 9 Düzey 10 Düzey 11Düzey 12

1 Mekik = 10 m

0,5 m

9 m 0,5 m

18

• Koniler, 9 m aralıkla konur.

• Konilerin etrafında yürünen mesafe 10 m’dir.

AHMYT Ekipmanı;

• Kardiyopulmoner resusitasyon bilen ve testi yapa-bilecek deneyimli personel

• En az 10 m uzunluğunda, boş, düz yürüme alanı, iki koni, test CD’si

• Uygun nem ve sıcaklıkta ortam

• Steteskop

• Tansiyon aleti

• Puls oksimetre

• Kronometre

• Portabıl/merkezi oksijen sunum sistemi

• Sandalye

• Dispne skalası

AHMYT Öncesi;

• Hastanın öncelikli hikayesi alınır, egzersiz testi için kontrendikasyonlar sorgulanır.

• Hastaya rahat kıyafet ve spor ayakkabı giymesi ve testten en az iki saat önce yemek yememesi konusunda bilgi verilir.

19

• Hastanın kullandığı bronkodilatör ilaç mevcutsa, test öncesi 1 saat içinde alınmadır.

• Test öncesi hasta 15 dk dinlenmelidir.

• Test öncesi kan basıncı, kalp hızı, oksıjen saturas-yonu, Borg dispne skoru kaydedilmelidir.

AHMYT Boyunca;

• CD’deki açıklamaları takip et, standart sözcükleri kullan

• Sinyal sesi geldiğinde: ‘’şimdi hızınızı arttırın’’

• Koniye 0,5 m’den daha az mesafede iken sinyal sesi gelirse: ‘’yeteri kadar hızlı gitmiyorsun, hızını ayarlamaya çalış’’

• Tamamlanan her mekiği kaydet

• İstenmeyen semptom ve bulgular açısından has-tayı izle

AHMYT Sonlandırma;

Aşağıdakilerden en az birinin olması:

• Sinyal sesi çaldığında koniden uzaklık 0,5 m’den daha fazla olduğunda

• Hasta devam edemeyecek kadar nefes darlığı hissetmesi

20

• Hastanın, tahmini maksimum kalp hızının %85’ine ulaşması (max kalp hızı: 210-0,65xyaş)

Hastada aşağıdakilerden biri gelişmesi durumunda:

• Göğüs ağrısı olması

• Mental konfüzyon, koordinasyon bozukluğu gelişmesi

• Baş dönmesi gelişmesi

• Dayanılmaz dispne olması

• Bacak krampları veya ağrısı

• Sat %85 altında seyretmesi

• Diğer klinik nedenler

AHMYT Bitiminde;

• Hastaya oturt veya hasta tercih ediyorsa, ayakta kalmasına izin ver (test öncesi ve sonrası ölçüm-ler hastanın aynı pozisyonunda yapılır).

• Hızlı olarak, oksijen saturasyonu, kalp hızı, disp-ne derecesini kaydet.

• Toplam mekik sayısını kaydet.

• Testi sonlandırma nedeninin kaydet, hastaya ”sin-yal seslerine niye yetişemedin?” diye sor.

21

AHMYT İçin Referans DeğerlerErkekler için tahmin edilen değer: 1449,701 - (11,735 x yaş) + (241,897 x 1) - (5,686 x BMİ)Kadınlar için tahmin edilen değer: 1449,701 - (11,735 x yaş) - (5,686 x BMİ)

Sonuç Ölçümü Olarak AHMYT; KOAH tanılı hasta-larda AHMYT mesafesinde 47,5 m artış iyi, 78,8 m artış daha (Singh ve ark. 2008), minimal klinik anlamlı değişim ise 47,5 m (Watz H ve ark. 2009) olarak tanımlanmıştır.

Diğer Testler

Artan hızda bisiklet ergometrisi veya sabit iş yükün-de bisiklet dayanıklılık testleri egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Bu testler egzer-sizi sınırlayan nedenleri ortaya koymada ve egzersizi reçetelemede ayrıntılı fizyolojik ölçümler sağlar. Sabit iş yükünde yapılan testler Pulmoner Rehabilitasyon sonrasında egzersiz kapasitesindeki değişikliklere duyarlıdır. Ancak bu testler pahalı, kapsamlı ekipman gerektirir ve uzman merkezler dışında yapılması uygun değildir.

Üst Ekstremite Testleri: Üst ekstremitenin değerlen-dirilmesinde artan hızda desteksiz, desteksiz daya-nıklılık, destekli dayanıklılık egzersiz testleri kullanı-labilir. Ancak rutin olarak Pulmoner Rehabilitasyon ünitelerinde kullanılmaz.22

Egzersiz Testi Kontrendikasyonları ve Önlemler

Egzersiz testine başlamadan önce; hastanın egzersiz eğitimi için uygun olup olmadığı değerlendirilmeli-dir. Bütün hastaları egzersiz kontrendikasyonları yönünden ve test sırasında testi sonlandırma kriterle-ri açısından hekim incelemelidir.

Kontrendikasyonlar:

• Bir ay öncesinde unstable anjina veya AMI öyküsü

• 10 dk dinlenme sonrası kalp hızı >120/dk (rölatif kontrendikasyon)

• TA sistolik >200 mmHg TA diastolik >100 mmHg (rölatif kontrendikasyon)

• Dinlenme sırasında oksijen saturasyonunun oda havasında veya oksijen desteği altında %88’in altında olması

• Egzersizin düzenli yapılmasını engelleyecek fiziksel engelli olmak

Egzersize bağlı anjina egzersiz için mutlak kontrendi-kasyon değildir. Ancak anti-anjinal medikal tedavi kullanımı sonrası yürütülmelidir.

Egzersiz Sonlandırma Kriterleri:

• Anjina ve anjina benzeri semptom başlangıcı23

• Baş dönmesi, konfüzyon, ataksi, solukluk, santral siyanoz, bulantı, soğuk nemli cilt, terleme gibi kötü perfüzyon belirtileri

• Hastanın ciddi nefes darlığı ve sıkıntı nedeni ile testi sonlandırmak istemesi

• Fiziksel veya sözlü olarak şiddetli yorgunluk tarif-lemesi

• Bacak krampları nedeni ile anormal yürüme paterni

• Taşikardi (kalp hızı >210/dk)

• Oksijen saturasyonu <%85

• Egzersize rağmen hastanın kardiak yanıt oluştura-maması

Oksijen saturasyonu test sırasında <%85 düştüğün-de, hastanın klinik durumuna ve testi uygulayanın tecrüesine bağlı olarak teste devam edilebilir. Eğer test sonlandırılmışsa, oksijen saturasyonu dinlenme değerlerine tekrar döndüğünde oksijen desteği altın-da test tekrar edilir.

Egzersiz Testi İle İlişkili Güvenlik

Egzersiz programını yöneten sağlık personelinin CPR konusunda eğitim almış olmalıdır.

Uzun süreli oksijen tedavisi alan hastalarda egzersiz testleri oksijen desteği ile yapılmalıdır.24

Test sırasında, kalp hızı ve oksijen saturasyonu plu oksimetre ile takip edilmelidir.

Egzersiz boyunca, hastanın dispne algısı Borg skalası ile takip edilmelidir.

h) Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi

Pulmoner Rehabilitasyonun klinik olarak yararlarının gösterilmesinde, yaşam kalitesinin değerlendirilmesi oldukça değerli bir yöntemdir. Bu nedenle sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin ölçülmesi Pulmoner Rehabilitasyon programlarının değerlendirilmesinde mutlaka yer almalıdır.

Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi hastalığın kişinin günlük yaşamı ve iyilik hali üzerine etkisinin formal ve stan-dardize bir şekilde ölçülmesidir. Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi anketleri; genel anketler ve hastalığa spesifik anketler olarak 2 tiptedir. Hastalığa spesifik anketler, belli solunum hastalıklarında daha sensitiftir ve Pulmoner Rehabilitasyonun faydalarına daha hassas-tır. Genel anketler solunum hastalarının yaşam kali-tesini daha global olarak değerlendirir; bu anketlerin sensivitesi ve cevaplanabilirliği daha düşüktür.

Pulmoner Rehabilitasyon hastalarında sıklıkla öneri-len sağlıkla ilgili yaşam kalitesi anketleri şunlardır;

1. Hastalığa spesifik yaşam kalitesi anketleri;

a) St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)25

b) Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ)

2. Genel anketler;

Medical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36)

Yaşam kalitesi anketleri, Pulmoner Rehabilitasyon pragramlarının hem klinik olarak hem de istatistiksel olarak etkinliğini göstermek için oldukça önemli yöntemlerdir. Örneğin SGRQ için tedavi sonrası skorda azalma iyileşmeyi ifade eder ve total skorda 4 puanlık değişim minimal klinik olarak anlamlı değer olarak gösterilmiş ve kabul edilmiştir. Öte yandan CRDQ için skordaki artma iyileşmeyi ifade eder ve her bir başlık için 0,5’lik değişim minimal klinik ola-rak anlamlı değerdir. Bunun yanında, SF-36 anketi için minimal klinik olarak anlamlı değer henüz gös-terilememiştir. Anketlerin özellikleri aşağıdaki Tablo 2’de özetlenmiştir.

Sonuç olarak Pulmoner Rehabilitasyon sonrası iyileş-menin gösterilmesi önemlidir ve hastalığa spesifik yaşam kalitesi anketleri bu anlamda istatistiksel ola-rak farklılığı göstermede kullanılabilecek oldukça önemli yöntemlerdir.

ı) Nefes Darlığının Değerlendirilmesi

Solunum fonksiyonlarından bağımsız bir parametre olan nefes darlığında (dispne) azalma Pulmoner 26

Tablo 2. Yaşam kalitesi anketlerinin genel özellikleri

* 50 soru* 10-15 dakika sürer* Hasta tarafından doldurulur

Anketör aracılığıyla uygulanan* 20 soru (4 ana bölüm)* 15-30 dakika sürerHasta tarafından doldurulan* 20 soru (4 ana bölüm)* 8-10 dakika sürer

SGRQ CRDQ

* 36 soru* 5-10 dakika sürer* 5-10 dakika sürer

SF-36

Pratik konular

1. Semptom (sıklık, şiddet)2. Aktivite3. Etki (sosyal ve fizyolojik olarak)

1. Dispne2. Yorgunluk3. Emosyonel durum4. Hastalık yönetimi

1. Fiziksel fonksiyon2. Fiziksel rol3. Vücut ağrısı4. Genel sağlık5. Canlılık6. Sosyal fonksiyon7. Emosyonel durum8. Genel mental sağlık9. Fiziksel ve mental komponentlerin skorlarını hesaplayabilme

Değerlendirme alanları

27

Rehabilitasyonun etkinliğinin değerlendirilmesinde önemli bir bulgudur.

Pulmoner Rehabilitasyon girişimlerinde öncelikli hedef hastanın nefes darlığı hissini azaltmaktır.

* Hastalık spesifiktir* Total skor 0-100 arasın-dadır (100 puan maksimum kötülüğü ifade eder)* Pulmoner Rehabilitasyon olgularında sentivitesi ve cevaplanabi-lirliği yüksek-tir* Minimum klinik olarak anlamlı deği-şim 4 puan-dır* Tercümeleri bulunabilir* Geçerliği ve güvenilirliği yapılmıştır

* Hastalık spesifiktir* 4 komponent ile total skoru hesaplanabilir* Pulmoner Rehabilitasyon olgularında sentivitesi ve cevaplanabilirliği yüksektir* Minimum klinik olarak anlamlı değişim 0,5 puandır* Tercümeleri bulunabilir* Geçerliği ve güvenilirliği yapılmıştır (Anketör ve hasta tarafından yapılan anketler)

* Genel anketlerdendir* 9 sağlık durumu ile ilgili skorlama yapılır (0-100 arasında). 0 maksimal kötülüğü ifade eder)* Birçok toplumda uygulanabilir* Geçerliği ve güvenilirliği yapılmıştır* Minimum klinik olarak anlamlı değişim belirlenmemiştir* Değişik hastalık gruplarını karşılaştırabilir

Özellikleri

28

Nefes darlığının şiddeti Pulmoner Rehabilitasyon öncesi ve sonrası değerlendirilmelidir (Bakınız, Program Değerlendirmesi bölümü).

Nefes darlığının değerlendirilmesinde değişik ölçüm araçları vardır, en sık kullanılanlardan ikisi;

Modified Medical Research Council (MMRC) Dispne Skalası (0-4) (Ek 1)

Modified Borg Dispne Skalası (0-10) (Ek 2)

Bazı sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ölçekleri de dispne komponenti içerir. Örneğin, Kronik Solunum Hastalıkları Anketi standardize dispne değerlendirmesi içerir.

Dispne ölçümlerinden bazıları (ör; MMRC dispne skalası) klinik değerlendirmede faydalıdır ve hasta-nın durumunu değerlendirmede başlangıç göstergesi olarak kullanılabilir. Ancak bu ölçekler Pulmoner Rehabilitasyon girişimlerine özel değildir.

Yaygın olarak kullanılan iki dispne skalasının önemli özellikleri aşağıdaki Tablo 3’de gösterilmiştir.

EGZERSİZ EĞİTİMİ

Egzersizin Önemi

• Egzersiz eğitimi, kapsamlı Pulmoner Rehabilitasyon programının en önemli bileşenidir.

• Pulmoner Rehabilitasyon programını tamamlayan hastalarda egzersiz toleransı artmaktadır.

29

Tablo 3. MMRC ve Modifiye Borg skalasının genel özellikleri

* 5 puanlı skala (0-4)* Uygulaması kolay

* 10 puanlı skala (0-10)* Seçenekleri belirli tanımlayıcı skala

Modifiye Medical Research Council (MMRC) Skalası

Modifiye BORG Skalası

Pratik konular

* Farklı aktivite seviyelerine göre nefes darlığı şiddeti değerlendirilmektedir

* Puanlar arasında kesin sınırlar yoktur* Başlangıçta hasta profilini değerlendirmek için çok faydalıdır* Pulmoner Rehabilitasyon girişiminden sonra değişikliği değerlendirmek güçtür* Bir seviye değişiklik klinik olarak anlamlıdır* BODE indeksi içinde yer almaktadır

* Belirli işe göre nefes darlığı şiddeti değerlendirilmektedir

* Tedavi etkisini değerlendirmede duyarlıdır* Yapılan tanımlamaların nefes darlığının şiddetini belirlemede hastalara yardımcı olması avantajıdır

Alt boyutlar

Anahtar konular/ Açıklamalar

*[BODE İndeksi - body-mass indeks (B), havayolu obstrüksiyonu derecesi (O), dispne (D), ve egzersiz kapasitesi (E)]

30

Ek 1Modifiye Medical Research Council (MMRC) Skalası

0: Ağır efor dışında solunum sıkıntısı yok.1: Yokuş çıkarken veya düz zeminde hızlı hareket ederken nefes

darlığı olması 2: Düz zeminde kendi yaşıtlarına göre daha yavaş hareket etme

ya da düz zeminde normal hızla yürürken (bir mil sonra veya 30 dakika sonra) durmak zorunda kalmak

3: Düz zeminde 100 m veya birkaç dakika yürüdükten sonra nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalmak

4: Evden çıkmak veya giyinmek gibi aktiviteler sırasında belirgin nefes darlığı olması

Ek 2 Modifiye BORG Skalası

0: Hiç nefes darlığı yok0.5: Çok çok hafif nefes darlığı var1: Çok hafif2: Hafif3: Orta4: Biraz şiddetli5: Şiddetli6: 7: Çok şiddetli8:9:10: Çok çok şiddetli (maksimale yakın)

31

Egzersiz programı yapılandırma

Egzersiz eğitim programı aşağıdaki başlıklarda kişi-nin endurans kapasitesi ve kas gücü değerlendirme sonuçlarına göre bireysel olarak yapılandırılır.

• Yoğunluk.

• Süre.

• Sıklık.

• Tip; aralıklı veya devamlı. [Ör: yürüme (serbest, treadmill), sabit bisiklet, kol egzersizleri, alt- üst ekstremite güçlendirme.

• İlerleme.

Egzersiz eğitimi

Egzersiz eğitimi programı minimum alt ekstremite eğitimini içermelidir:

• Alt ekstremite endurans eğitimi

• Alt ekstremite kuvvet eğitimi

• Evde egzersiz eğitimi

Optimal Pulmoner Rehabilitasyon ek olarak üst ekt-remite eğitimini de içermelidir:

• Üst ekstremite endurans eğitimi

• Üst ekstremite kuvvet eğitimi 32

Programa eklenebilecek diğer komponentler şunlar olabilir:

• Esneklik ve germe egzersizleri

• Denge egzersizleri

• İnspiratuar kas eğitimi

Alt ekstremite endurans eğitimi

Egzersizin tipi

Geniş kas gruplarını içeren izotonik, dinamik alt ekstremite aerobik egzersizleri:

• Yürüme

• Sabit bisiklet çevirme

Şiddetli dispnesi olan hastalarda tekerlekli yürüteç kullanarak üst ektremiteyi stabilize etmek ve bisiklet çevirmede sabit bisiklet kullanmak:

• Yardımcı solunum kaslarının daha etkin kullanımı sağlar.

• Öne eğilme pozisyonu diyafragmanın uzunluk gerilim ilişkisini düzenleyebilir.

Egzersiz sırasında desatüre olan hastalar için:

• Bisiklet çevirme yürümeye göre daha az desatü-rasyon ile sonuçlanabilir.

33

• Yürüme aktivitesinin geliştirilmesi için en iyi araç yürümedir.

Şiddetli kronik solunum hastalığı nedeni ile (dispne, yorgunluk, belirgin oksijen desatürasyonu, eşlik eden sağlık sorunlarının etkileri vb.) sürekli tipte egzersiz yapamayan hastalarda alternatif egzersiz yöntemleri kullanılabilir:

• Aralıklı egzersiz eğitimi

• Kısa süreli yüksek yoğunluklu egzersiz periyodla-rını kısa süreli toparlanma periyodlarının takip etmesi

• Düşük yoğunluklu egzersiz eğitimi

• Dirençli egzersiz eğitimi

Egzersizin yoğunluğu

Egzersiz programı yapılandırılırken, bireyin özellik-lerine uygun, emniyetli bir egzersiz şiddetinin, egzer-siz testi sonuçlarına göre belirlenmesi gerekir.

Egzersiz eğitiminin şiddeti ne kadar yüksek olursa, kazanımlar o kadar fazla olur.

Ciddi hastalık (dispne ve yorgunluk) nedeni ile yük-sek şiddette egzersiz yapamayan olgular için egzersiz:

• Düşük şiddette sürekli egzersiz

• Aralıklı egzersiz 34

Yürüme egzersiz yoğunluğu: Altı dakikalık yürüme testi ortalama hızının %80’i; artan hızda mekik yürü-me testinde (AHMYT) ulaşılan zirve oksijen tüketimi-nin (VO2) %80’i; (zirve VO2, mL/kg/dk=4,19+ 0,025xAHMYT mesafesi); kardiyopulmoner egzersiz testinde ulaşılan zirve kalp hızının Karvonen Formulüne %50-85’i (KH eğitim=KHist+0,50- 0,85x[KHmax-KHist]), 10 puanlı modifiye Borg ska-lasına göre 4-6.

Bisiklet egzersiz yoğunluğu: Kardiyopulmoner egzer-siz testinde ulaşılan zirve kalp hızının Karvonen Formulüne %50-85’i (KHeğitim=KHist+0,50-0,85x [KHmax-KHist]); zirve iş yükünün %60-80’i, 10 puanlı modifiye Borg skalasına göre 4-6.

Egzersiz testi sonuçlarına göre egzersiz eğitim prog-ramı yapılandırma örnek hesaplamalar

a) 6DYT sonuçlarına göre serbest yürüme egzersiz yoğunluğu hesaplanması;

[6DYT mesafesi ÷ 6] x egzersiz süresi]

(6DYT mesafesi ÷ 6=1 dakikada yürünen mesafe30 dakikada yürümesi gereken mesafe=1 dakikada yürünen mesafe x30Hesaplanan mesafenin %80’inin reçeteleyin.Yürüme kulvarı (ör: 10m’lik koridor) biliniyorsa; yürünmesi gere-ken mesafenin yürüuüş yolu mesafesine bölimü bulunarak hasta-ya yürümesi gereken süredeki tur sayısı da söylenebilir.

35

b) 6DYT sonuçlarına göre treadmill’de yürüme egzersiz yoğunluğu hesaplanması;

Treadmill yürüme hızı=%80 (6 DYT ortalama hızı)

6DYT ortalama hızı=(6DYT mesafesi x 10) ÷ 1000 km/saatİpucu: Treadmill hızı hesaplanandan 0,5-1,0 km/st daha düşük olarak ayarlanmalı ancak 2 km/st’den de daha düşük olmamalıdır.

c) AHMYT sonucuna göre serbest yürüme ve treadmill’de egzersiz yoğunluğunun hesaplanması

Düzey Hız Mesafe Beklenen Mekik VO2 peak sayısı m/s km/h m mL/kg/min* düzeydeki toplam

1 0,50 1,80 0-30 4,4-4,9 3 32 0,67 2,41 40-70 5,2-5,9 4 73 ,084 3,03 80-120 6,2-7,2 5 124 1,01 3,63 130-180 7,4-8,7 6 185 1,18 4,25 190-250 8,9-10,4 7 256 1,35 4,86 260-330 10,7-12,4 8 337 1,52 5,47 340-420 12,7-14,7 9 428 1,69 6,08 430-520 14,9-17,2 10 529 1,86 6,69 530-630 17,4-19,9 11 6310 2,03 7,31 640-750 20,22-22,9 12 7511 2,20 7,92 760-880 23,2-26,2 13 8812 2,37 8,53 890-1020 26,4-30,2 14 102

AHMYT’de yürünen mesafeyi kullanarak hastanın yürüme hızını hesaplayın (km/st).36

Ör: AHMYT mesafesi=250 m

• Hastanın yürüme hızı 4,25 km/st,

• Bu hızın %80=3,4 km/st → treadmill yürüme hızı olarak kullanılır.

• 3400m ÷ 60=1 dakikada 56 m

• 30dk’da 56x30=1680 m

• Yürüme kulvar uzunluğu biliniyorsa tur sayısını hesaplayın.

Egzersizin süresi

Alt ekstremite endurans eğitiminin süresi seans başı-na minimum 30 dakikadır.

Programın başlangıcında 30 dakika hedefini gerçek-leştiremeyen hastalarda, 10 dakika sürekli egzersiz ile başlanıp, ilk 1-2 haftada 30 dakika sürekli egzer-size ulaşmak hedeflenebilir.

Egzersizi 10 dakika devam ettiremeyen hastalarda aralıklı egzersiz eğitimi uygulanabilir.

Egzersiz eğitimi programının en az 8 hafta (toplam 24 seans) süre ile uygulanması gerekir.

Egzersiz eğitimi bırakıldığında kazanımlar kaybedil-diğinden, egzersiz alışkanlığının devam ettirilmesi, egzersizin şiddetinin dereceli olarak artırılması gere-kir.

37

3-6 aylık kontroller ile egzersiz eğitiminde süreklilik sağlanmalıdır.

Egzersizin frekansı

Alt ekstremite endurans egzersiz eğitiminin sıklığı 3-4 gün/haftadır.

• Gözetimli: Haftada 3 gün

• Ev egzersiz programı: Haftada 1 gün

Haftada 3 gün gözetimli program imkanı yoksa, aşa-ğıdaki sıklıkta uygulanması önerili.

• Gözetimli: Haftada 2 gün

Tablo 4. Alt ekstremite endurans eğitimi programı önerileri

Endurans eğitimi

Egzersizin Aerobik, izotonik, geniş Koşubandında tipi kas gruplarını içeren yürüme, bisiklet çevirme; Sürekli, aralıklıEgzersizin Orta şiddetli- Kalp hızı %60-80 şiddeti Yüksek şiddetli Maksimal iş yükü %60-70 Borg Skalası (10-puanlı): 4-6Egzersizin 3-5 gün/hafta 3 gün gözetimli frekansıSüre 30-40 dk/seans En az 8 hafta (24 seans)İlerleme Dereceli olarak artarak Tolere edildikçe yük devam etmeli %5-10 artırılmalıDevamlılık Dereceli olarak artarak 3-6 ayda bir kontrol devam etmeli

38

• Ev egzersiz programı: Haftada 2 gün

Egzersizin sıklığı şiddete göre değişebilir. Egzersiz şiddeti düşük olduğunda, genellikle egzersizin sıklığı artar.

Alt ekstremite dirençli egzersiz eğitimi (periferal kas eğitimi)

Kronik solunum hastalarında iskelet kas zayıflığı vardır ve bu zayıflık alt esktremite kuvvetini etkile-yebilir.

Dirençli egzersiz eğitimi, kas kuvvetinin artırılması-nı hedefler; iskelet kası atrofisi ve zayıflığını düzel-tebilir.

Dirençli egzersiz eğitimi, alt ekstremite endurans egzersiz eğitim programları ile birlikte uygulanmalı-dır:

• Kuvvet ve enduransta daha fazla artış sağlar.

Dirençli egzersizler sırasında çalışan kas kitlesi endurans egzersizleri ile karşılaştırıldığında daha azdır:

• Daha düşük kardiyorespiratuar stres

• Sürekli veya aralıklı alt endurans eğitimini şiddet-li kronik solunum hastalığı nedeni ile yapamayan hastalarda birincil egzersiz seçeneği

39

Egzersizin tipi

• Dirençli egzersiz

• Ağırlık kullanılarak yapılan eğitim

• Ağrılık kullanmadan (vücut ağırlığından yararla-narak) yapılan eğitim

• Yavaş ve düzgün bir paternde yapılmalı.

• Ağırlık kullanılarak kuvvet eğitimi

- Bacak press

- Quadriceps ekstansiyonu

• Ağırlıksız (vücut ağırlığı kullanılarak) kuvvet eği-timi

- Squat

- Düz bacak kaldırma

- Adım alma, basamak çıkma

- Sandalye seviyesini giderek azaltarak oturma-dan ayağa kalkma

İpucu: Kuvvetlendirme egzersizleri öncesi ısınma ola-rak sıklıkla alt ekstremite endurans egzersizi önerilir.

Dirençli egzersiz eğitimi, kas kuvveti, kas enduransı veya her ikisini birden artıracak şekilde düzenlenebilir:

• Kas kuvveti: İş yükü yüksek, tekrar sayısı az40

• Kas enduransı: İş yükü düşük, fakat tekrar sayısı fazla.

Kronik solunum hastaları için geçerli dirençli ideal egzersiz özellikleri (tekrar sayısı, egzersiz şiddeti veya kuvvet eğitimi yöntemi) henüz tam olarak bilin-memektedir:

• Egzersiz şiddetinin yüksek tutulması kazanımları artırır.

• Kas iskelet sistemi yaralanma olasılığını artırır.

Tablo 5. Dirençli egzersiz eğitimi programı önerileri

Dirençli egzersiz eğitimi

Modaliteler Serbest ağırlıklar, elastik bantlar, vücut ağırlığı, makinalar

Egzersizin şiddeti 1 maksimum tekrarın %50-85’i 2-4 set, 6-12 tekrar/set Setler arasında 2-3 dk dinlenmeEgzersizin frekansı 2-3 gün hafta Eğitim seansları arasında bir gün ara verilme-

lidir. Egzersizin tipi Devamlı veya aralıklı eğitimEgzersizin hızı Orta (1-2 saniye konsentrik, 1-2 saniye

eksentrik)İş yükü ilerletilmesi %2-10 artış Ardışık 2 eğitim seansında hedeflenen tekrar

sayısının 1-2 tane üzerinde yapılabildiğinde yük artışı yapılır.

41

Alt ekstremite kuvvetlendirme eğitiminin şiddeti 1 maksimum tekrar (1RM) ile belirlenir:

• 1 maksimum tekrar testinde eklem ve ligamentler aşırı zorlanabilir.

• 7-10 maksimum tekrar yapılarak şiddet ayarlana-bilir:

- 1-RM (kg)=1,554 x (7-10 RM, kg) - 5,181

İpucu: Alt ekstremite endurans eğitiminin, dirençli egzersiz eğitim seansından hemen önce “ısınma” olarak yapılması önerilir.

Üst ekstremite kuvvet eğitimi

Üst ekstremite kaslarının yardımcı solunum kasları olarak da görev yapması, kronik solunum hastala-rında üst ekstremitenin katıldığı günlük aktiviteler sırasında solunum paterninin bozulması ile sonuç-lanır.

Şiddetli havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda belirgindir.

Üst ekstremite egzersizlerinin egzersiz eğitim progra-mına dahil edilmesi, hastanın aynı iş yükündeki ventilatuar gereksinimini azaltır ve aktivite perfor-mansını artırır.

Üst ekstremite eğitimi sırasında günlük işlerde kulla-nılan ve aynı zamanda yardımcı solunum kasları 42

olarak görev yapan kaslara yoğunlaşılması öneril-mektedir:

• Pektoralis majör

• Latissimus dorsi

• Trapezius

• Biceps

• Triceps

Üst ekstremite egzersiz programı aşağıdaki modalite-ler ile uygulanabilir:

• Kol ergometresi

• Serbest ağırlıklar ve kum torbası

• Elastik bantlar

• Makinalar

Egzersizin şiddeti

Üst ekstremite kuvvet eğitimi yüksek ağırlık ve düşük tekrar sayısı ile yapılır.

Kuvvet eğitiminin şiddeti 1 maksimum tekrar (1RM) ile belirlenir:

• 1 maksimum tekrar testinde eklem ve ligamentler aşırı zorlanabilir.

• 7-10 maksimum tekrar yapılarak şiddet ayarlana-bilir:

43

- 1-RM (kg) = 1,554 x (7-10 RM, kg) - 5,181

• Üst ekstremite kuvvet eğitimine 1RM’nin %50-60’ında başlanır.

• Bir egzersiz için bir sette 8-12 tekrar yapılır.

• Hasta bir egzersizi üç set yapabiliyorsa ağırlık 1RM’ın %80’ine kadar artırılabilir (her seferinde %5 oranında 0,5-5 kg arasında).

• Üst ekstremite kuvvetlendirme eğitimi bir seansı evde olmak üzere haftada 2 veya 3 defa yapılma-lıdır.

• Seanslar arasında en az 1 gün ara verilmesi gerekir.

Kronik akciğer hastalarında egzersiz eğitiminde üst ekstremite egzersizlerinin izole kullanımı konusunda yeterli bilgi yoktur:

• Uygun hastalarda alt ekstremite eğitimi ile birlikte verilmelidir.

Üst ekstremite egzersiz eğitiminde aşağıdaki nokta-lar göz önünde bulundurulmalıdır:

• Egzersizler sırt destekli olarak oturma pozisyo-nunda yapılmalıdır.

• Günlük yaşamdaki kol aktivitelerinin bazıları ayakta yapıldığından, egzersizlerin bir kısmı ayakta uygulanabilir.

44

• Egzersizler sırasında hastalardan kolunu yukarı kaldırırken nefes alması, indirirken nefes vermesi önerilir.

• Hastanın egzersizler sırasında nefesini tutmaması gerekir.

• Yavaş ve düzgün bir paternde yapılmalıdır.

• Omuzda ağrı veya rahatsızlık hissi olursa kol egzersizlerine ara verilir.

Tablo 6. Üst ekstremite kuvvetlendirme eğitimi programı önerileri

Endurans eğitimi

Egzersizin tipi Serbest ağırlıklar, elastik bant, vücut ağırlığı, makinalar

Egzersizin şiddeti 1 maksimum tekrarın %50-60’ı veya 7-10 maksimum tekrar

1-3 set, 8-12 tekrar/set Setler arasında 2-3 dk dinlenmeEgzersizin frekansı Haftada 2-3 gün (2 gün gözetimli) Eğitim seansları arasında bir gün ara verilme-

lidir.Egzersizin süresi 20-30 dk En az 8 hafta (24 seans) İlerleme 3 seti tamamladıktan sonra %5 oranında artı-

rılmalı

45

Üst ekstremite endurans eğitimi

Egzersizin şiddeti

Üst ekstremite endurans eğitimi düşük ağırlık ve fazla tekrar sayısı ile yapılır:

• Hastanın 15 defa kaldırabildiği ağırlık seçilir.

• 1 sette her egzersiz 15 defa tekrar edildiğinde set sayısı artırılır.

• Hasta üç seti tamamladığında, ağırlıklar 0,5 kg artırılabilir.

• Modifiye Borg skalasına göre (10 puanlı skala) 2-3 değerine karşılık gelir.

• Bir seansı evde olmak üzere haftada 2 veya 3 defa yapılmalıdır.

İpucu: Ev egzersiz eğitiminde, üst ekstremite endu-rans eğitimine ağırlık olmadan başlanabilir. 0,5 kg’a (örneğin yarım kilo pirinç paketi) ilerlenir ve hasta başarabildiğinde 1 kg’a artırılabilir.

Esneklik ve germe egzersizleri

Kronik solunum hastalıklarında omurga esnekliği, pektoral ve üst torakal kasların uzunluk gerilim ilişki-sinin korunması, solunum sırasında torakal hareket-liliğin sağlanması açısından önemlidir.

Kkas gerginliği, elastik geri çekilim kaybı ve postür değişikliklerin olumsuz etkilerini ortadan kaldırmak 46

amacı ile, torakal kafese yönelik mobilizasyon, germe ve postür düzeltme egzersizlerinden yararla-nılmaktadır.

Torakal bölge mobilizasyonunun hiperinflasyonu azaltmada etkili olduğunu gösteren çalışma sonuçla-rı da bulunmaktadır.

Esneklik ve germe egzersizlerinin ağrısız hareket sınırında, statik germe şeklinde, 5 ile 10 saniye süreyle en az 10 tekrar olacak şekilde yapılması öne-rilir.

Tablo 7. Üst ekstremite endurans eğitimi programı önerileri

Endurans eğitimi

Egzersizin tipi Kol ergometresi, serbest ağırlıklar, elastik bant, vücut ağırlığı, makinalar

Egzersizin şiddeti 1 maksimum tekrarın %0-40’ı veya 15 maksi-mum tekrar

1-3 set, 15 tekrar/set Setler arasında 2-3 dk dinlenme Borg Skalası (10-puanlı): 2-3 Kol ergometresi için: Zirve kalp hızının %60-80Egzersizin frekansı Haftada 2-3 gün (2 gün gözetimli)Egzersizin süresi 20-30 dk En az 8 hafta (24 seans) İlerleme 3 seti tamamladıktan sonra %5 artırılmalı Kol ergometresinde tolere edildikçe yük

%5-10 artırılmalı

47

Germe ve esneklik egzersizleri sırasında hasta nefe-sini tutmamalıdır. Bu egzersizler ısınma ve soğuma periyotlarına da eklenebilir.

İstasyon eğitimi

İstasyon eğitimi aerobik egzersiz eğitimi, dirençli egzersiz eğitimi, esneklik ve denge eğitimini içeren bir eğitim modalitesidir.

Hastalar merdiven inme-çıkma, bisiklet ergometresi, koşubandı, kol ergometresi, yer egzersizleri, serbest ağırlıklar veya makinaları içeren 6-10 istasyonu tamamlamaktadır.

Pulmoner Rehabilitasyon programlarında güvenle ve başarı ile uygulanmaktadır.

Hem endurans hem de kas iskelet sisteminin kuvvet-lendirilmesi ve esnekliğinde artış sağlanır.

Egzersiz seansında birden fazla hastanın aynı anda egzersize katılmasına olanak sağlar.

Solunum kas eğitimi

Solunum kas kuvveti ve enduransının azaldığı durumlarda solunum kas eğitimi uygulanır.

İnspiratuar kas eğitimi diyafragmanın yorgunluğa karşı direncini artırır. 48

Çalışmalar daha çok inspiratuar kas eğitimine yoğun-laşmış olmasına rağmen, ekspiratuar kaslar da eğiti-lebilmektedir.

Solunum kas eğitimi, çizgili kaslar için geçerli olan egzersiz eğitimi prensipleri doğrultusunda yapılır.

Solunum hastalarında yeterli şiddette, sürede ve sıklıkta yapılan inspiratuar kas eğitimi ile inspiratu-ar kas kuvvetinde artma, fonksiyonel kapasitede artma ve dispne algılamasında azalma olduğu gös-terilmiştir.

İnspiratuar kas eğitim programı Tablo 8’teki öneriler doğrultusunda uygulanır.

İnspiratuar kas eğitimi, şiddetli dispne şikayeti olan, egzersiz programına katılamayan, motivasyon düze-

Tablo 8. İnspiratuar kas eğitimi programı önerileri

İnspiratuar kas eğitimi

Amaç İnspiratuar kas zayıflığı olan (maksimal inspi-ratuar basınç [PImax] ≤60 cmH2O) hastalar-da inspiratuar kasları kuvvetlendirme

Egzersizin tipi, İnspiratuar akış hedefli veya eşik araçlar yüklemeli cihazlarEgzersizin şiddeti Başlangıç PImax ≥%30; Tolere edebildiği ölçüde dereceli iş yükü artışıEgzersizin frekansı 5-7 gün/haftaSüre 20-30 dk/gün; 2 veya 3 seansa bölünebilir.

49

yi yüksek ve solunum kas kuvvetinde azalma olduğu belirlenen hastalarda yararlı olabilir.

İnspiratuar kas zayıflığı olan hastalarda solunum kas eğitimi, egzersiz eğitimi ile birlikte verildiğinde solu-num kas kuvveti ve egzersiz toleransında daha fazla artış gösterdiği belirlenmiştir.

Evde egzersiz eğitim

Pulmoner Rehabilitasyon programına alınan hastalar gözetimli egzersiz seansları ile birlikte evde de egzersiz programına katılmaya teşvik edilmelidir. Ev egzersiz programı sırasında aşağıdaki konulara dik-kat edilmesi önerilir:

• Gözetimli egzersiz programından 1-2 hafta sonra başlatılmalıdır. Böylece ev programında yaşana-bilecek zorluklar gözetimli dönemde çözülebilir.

• Gözetimli egzersiz programı haftada 2 gün olarak uygulanıyorsa evde en az 1 egzersiz seansının yapılması gerekir.

• Hastaya günlük takip kartı ile birlikte resimler ve açıklamalar içeren yazılı ev egzersiz programı verilmelidir.

Ev egzersiz programı şunlardan oluşmalıdır:

• Mümkün olduğunda gözetimli seanslarda tamam-lanan egzersizlere eş değer egzersiz seti

50

• Ev programı egzersizlerindeki ilerleme, gözetimli seanslardaki ilerleme ile eş zamanlı olmalıdır.

İpucu: İklimin aşırı sıcak veya soğuk olduğu bazı bölgelerde alışveriş merkezleri yürüme egzersizleri için uygun ortam sağlayabilir.

Ev egzersiz programı hastaya şu tavsiyeleri içermelidir:

• Yemekten sonraki ilk 1-2 saat içinde egzersiz yapılmamalıdır.

• Hasta kendini iyi hissetmiyorsa egzersiz yapma-malıdır.

• Aşırı nefes darlığı (beklenenden fazla), sebebi bilinmeyen göğüs, boyun veya kol ağrısı varlığında egzersiz derhal bırakılmalıdır. Aşırı yorgunluk (nor-malden fazla); baş dönmesi, bulantı, çarpıntı veya düzensiz kalp atımı gibi semptomların varlığında egzersiz hemen bırakılmalı ve dinlenilmelidir.

• Program en az 8 hafta sürdürülmelidir. Egzersiz kapasitesinde gelişme gösteren birçok çalışmada 8-12 hafta süreli programlar kullanılmıştır. Bu programlar her hafta en az 2 gözetimli seans içer-mektedir.

Kazanımların sürdürülmesi

Gözetimli Pulmoner Rehabilitasyon programının tamamlanmasından sonra, egzersiz kapasitesi ve

51

yaşam kalitesindeki gelişmelerin sürdürülebilmesi için hastaların egzersiz yapmaya devam etmesi gerekir.

Ciddi fiziksel kısıtlamaları olan kişiler (birden fazla eşlik eden kronik hastalığı olan kişiler veya sık hasta-neye yatışı olan hastalar) daha uzun rehabilitasyon programından fayda görürler.

Egzersiz programının sürdürülebilmesi için öneriler:

• Egzersiz programı hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre, haftada 3-5 gün olacak şekilde sürdürülme-lidir.

• Hastanın Pulmoner Rehabilitasyon programı her 3-6 ayda bir gözden geçirilmelidir. İş yükü ilerle-mesi denetimli olarak sağlanmalıdır.

• Alevlenme sırasında veya hemen sonrasında egzersizin şiddeti azaltılmalıdır.

• Akut alevlenmeden toparlanmakta olan veya has-taneden yeni çıkmış olan hastalarda birkaç hafta-lık gözetimli Pulmoner Rehabilitasyon program-ları, hastanın egzersiz programının yeniden düzenlenmesine olanak sağlayabilir.

İpucu: Pulmoner Rehabilitasyon programını tamam-layan hastalar, haftada 3-5 gün egzersiz yapmayı sürdürmelidir.52

Egzersiz eğitimi sırasında destek oksijen kullanımı

Endurans eğitimi sırasında, pulse oksimetre kullanı-larak oksijen satürasyonu düzenli olarak izlenmeli-dir. Bu özellikle egzersiz programının başlangıcında, egzersiz süresi veya şiddeti artırıldığında önemlidir.

Orta-yüksek şiddette yürüme, merdiven çıkma, otur-ma-kalkma gibi egzersizler sırasında oksijen desatü-rayonu ortaya çıkabilir:

• Bisiklet sürme satürasyonu yürümeden daha az düşürür.

• Küçük kas kitlesi içeren egzersizler sırasında (kol egzersizleri) satürasyon düşmesi nadirdir.

Aralıklı egzersiz eğitimi yapılmasına rağmen oksijen satürasyonu %88’in altına düşen hastalar, egzersiz sırasında ek oksijen kullanımı açısından değerlendi-rilmelidir:

• Hastane temelli bir program ile değerlendirilme-leri önerilir.

- Destek oksijenin yararlı mı?

- Gerekli akım hızı nedir?

• Destek oksijen düzeyinin değerlendirmesi, desa-türasyona neden olan egzersiz sırasında nazal kanül ile 2-4 L/dk akım hızında oksijen verilmesi ile yapılır.

53

• Hastanın oksijen satürasyonu artarsa, egzersiz toleransı artarsa veya dispnesi azalırsa sonraki egzersiz eğitim seanslarında oksijen desteği veril-melidir.

Destek oksijenden fayda gören hastalar ev egzersiz seansları sırasında da oksijen kullanmaya devam etmelidir.

Uzun süreli oksijen tedavisi görmekte olan hastalar, egzersiz sırasında oksijen kullanmayı sürdürmelidir. Genellikle egzersiz sırasında normalde kullanılan-dan 1-2 L/dk daha fazla oksijen verilmesi önerilir.

İpucu: Egzersiz sırasında oksijen tüpü, el çantası ile veya yürütece eklenen bir sepete yerleştirilerek taşı-nabilir. Hasta oksijen tüpünü kendisi taşıdığında, tüpün yarattığı ek ağırlık egzersiz toleransını kısıtla-yabilir.

Egzersiz eğitimi sırasında bronkodilatatör kullanımı

Egzersiz eğitimi başlamadan önce, hastaya uygun bronkodilatatör tedavisi verilmelidir.

Kısa etkili bronkodilatatörler ancak hastanın zaten kullanmakta olduğu uzun etkili bronkodilatatörlere ek faydası spirometre sonuçları ile gösterilirse veril-melidir.

Bronkodilatatör kullanımı ile artan akciğer fonksi-yonu, hastanın daha yüksek yoğunlukta, daha uzun 54

süre ve daha az nefes darlığı ile egzersiz yapmasını sağlar.

Pulmoner Rehabilitasyon programı KOAH’lı olgular-da, Tiotroprium ile birlikte uygulandığında, her ikisi-nin tek başına kullanımından daha fazla egzersiz enduransı artışı olduğu gösterilmiştir.

Hasta Eğitimi

Hastaların ve ailelerinin eğitimi, Pulmoner Rehabilitasyon programının bir parçası olmalıdır.

Eğitim ile hasta, hastalıkla ilgili bilgi, hastalıkla ve oluşan değişikliklerle başa çıkma, semptomları izle-me, enerji koruma, ilaç kullanımı, inhalasyon teknik-leri, güvenli ve yeterli egzersiz yapma, oksijen kulla-nımı, solunum egzersizleri, havayolu temizleme teknikleri ve stresle başa çıkma gibi konularla ilgili bilgi ve uygulamaları öğrenir.

Hasta eğitimi, hastanın önceki deneyimleri, eğitim düzeyi, inançları, tutumları, eğitim ve sosyokültürel düzeyine uygun olarak hazırlanmalıdır.

Davranış değişim programları ile eğitimde öğrenil-mesi istenen davranışların tekrarı ve yanlış alışkanlık-ların düzeltilmesi üzerinde durulur.

Eğitim amaçlı basit kitapçıklar, broşürler, video kasetler ve gerçek uygulamalardan yararlanılır. Eğitim küçük gruplar halinde veya hastanın gereksi-

55

nimlerine, rehabilitasyon programının içeriğine, yer ve kaynaklara göre bireysel olarak yapılabilir.

İnteraktif bir hasta eğitim seansı (eylem planlama, problem çözme ve geribildirim süreçleri dahil), kişi-sel yönetimi geliştirmek için bilgi ve becerileri artır-mada oldukça faydalıdır.

Tablo 9. Pulmoner Rehabilitasyonda hasta eğitimi konu başlıkları

Konular

• Normal akciğer fonksiyonları ve akciğer hastalıklarının patofiz-yolojisi

• Alevlenmenin önlenmesi ve erken tedavisi• Yaşam sonu bakımı • Kronik akciğer hastalığı ile başa çıkma• Tıbbi testlerin yorumlanması• Solunum stratejileri• İlaçların uygun şekilde kullanımı, oksijen tedavisi• Solunum cihazlarının etkili kullanımı• Havayolu temizleme teknikleri• Sağlıklı beslenme• Sigara bırakma dahil olmak üzere zararlı maddelerden kaçınma,• Gevşeme yöntemleri ve stres yönetimi, anksiyete ve panik

kontrolü• Egzersiz ve fiziksel aktivitenin yararları• Günlük yaşam aktiviteleri sırasında enerji koruma• Sağlık kuruluşlarına doğru zamanda başvurma• Boş zaman aktivitelerini planlama

56

Eğitimin amaçları şunları içerir:

• Sağlık bilinci ve davranışını geliştirmek,

• Hastaların ve ailelerin tedaviye aktif katılımlarını sağlamak,

• Fiziksel aktiviteye katılımı artırmak,

• Fiziksel uygunluğu artırmaya yardımcı olmak için bilgilendirmek,

• Hastanın yaşam kalitesini artırmak,

• Hastalığın akut ve kronik aşamaları ile başa çık-mak için hastanın becerilerini artırmak,

• Hastanede kalış süresini ve başvuru sıklığını azaltmak.

Kişisel Yönetim

Kişisel yönetim yaklaşımı, sağlık davranışında deği-şiklik yapılmasına rehberlik eden, işbirliği içeren destek programıdır.

Hastalığa özel tedavileri yönetebilmek ve iyi olma halini geliştirebilmek için, hastaların optimal fonksi-yonu elde etmede rollerini düzenleyerek ihtiyaç duydukları becerileri kazandırır.

Kişisel yönetimin hedefleri şunlardır:

• Hastalık sonuçlarını iyileştirme,

• Erken semptomların tanınmasını kolaylaştırma,57

• Yaşam kalitesini artırma,

• Sağlık bakım hizmetini azaltma,

• Hastaları yetkilendirme,

• Optimum hastalık kontrolü sağlama.

Dispne yönetimi

Kronik solunum hastaların nefes darlığı ile başa çıka-bilmek için hasta eğitim ve kişisel yönetim program-larına katılmaları önemlidir.

Tablo 10. Nefes darlığı ile başa çıkma yöntemleri

Konu İçerik

Solunum kas • Solunum eğitimi fonksiyonunu artıran • Enerji koruma yöntemleriyöntemler • Pozisyonlama • Egzersiz eğitimi

Solunum işini azaltan • Oksijen tedavisiyöntemler • Opioid ve sedatifler • İlaçlar

Santral sinir sistemi • Hasta ve aile eğitimifonksiyonlarını • Kognitif-davranışsal yaklaşımlardeğiştiren yöntemler

Diğer yaklaşımlar • Gevşeme Eğitimi • Yoga • Yürüme yardımcıları • Nöromusküler elektrik stimulasyonu

58

Öğrenilen yöntemlerin belirli aralıklarla tekrarlan-ması, bilgiyi kalıcı hale getirerek başa çıkma için bir yol sağlar.

İlaçların uygun şekilde kullanımı, oksijen tedavisi

Pulmoner Rehabilitasyon programı bitiminde hastalar; verilen ilaçların hangi cihazla en etkin biçimde nasıl kullanacaklarını, etkilerini, yan etkilerini öğrenmiş anlamış ve düzgün uygulayabilir olması gerekmekte-dir. Ayrıca hasta ve ailesi hangi durumlarda doktoruna başvurması gerektiğini de anlamış olmalıdır.

Kaynak: www.Rahat Nefes Almak İstiyorum.com

Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi

HASTALAR;

• KOAH’lı hastalarda oksijenin rolü ve uzun süreli oksijen kullanımı (USOT) endikasyonları

• Oksijen kullanılmasının faydaları ve USOT’un nefes darlığı için tamamen iyileştirici olmadığı

• Farklı oksijen sunum sistemlerinin olduğu, seya-hatte kullanım ve USOT’un güvenli kullanımı ile ilgili bilgilendirilmelidir. Tablo 11’de uzun süreli oksijen tedavisi özetlenmiştir.

Nutrisyon ve Sağlıklı Beslenme

Hastanın tanısı ve komorbid hastalıları gözönünde bulundurularak endikasyonlar doğrultusunda, kişi-

59

Tablo 11. Uzun süreli oksijen tedavis

Başlık İçerik Kaynaklar

Oksijenin tanımı

Oksijen tedavi-sinin endikas-yonları

Oksijen Sunum Sistemleri

Oksijen ile Seyahat

Güvenlik

Havada bulunan renksiz, ışığı geçiren, tatsız, kokusuz bir gazEnerji kaynağıKanda taşınmasıKandaki normal düzeyi-SpO2

(Pulse oksimetre ile ölçülen oksijen satürasyonu)

KOAH’lı hastada oksijen kulla-nımınınsağkalıma etkisinin bilimsel temelleriMinimal gereksinimler eğer istirahatte oksijen düşükse

KonsantratörlerTaşınabilir konsantratörlerO2 tüpleriTaşınabilir O2 tüpleri

Oksijen ile seyahat (Konsantratör/O2 tüp)Araba seyahati süresince güvenli O2 sağlanmasıUçakta oksijen kullanımı

Temizlik ve bakımSigara kullanan hastada yanık ve yangın riskleri Konsantratörün yerleşimi

www.Rahat Nefes Almak İstiyorum.com

Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) 1980British Medical Research Council Domiciliary (BMRCD) 1981

Türk Toraks DergisiSolunum Cihazları Rehberi (Cilt 12 Ek 1 Nisan 2011)

60

ye özel verilmesi gereken kalori miktarı, 3 ana 3 ara öğün şeklinde ayarlanmalıdır. Her öğünde dört temel besin grubundan (protein, karbonhidrat, seb-ze-meyve, tahıllar) besinler bulunmalı, protein, omega-3 kalsiyum içeriği yüksek, CHO, vitamin ve mineral, posa içeriği orta, kolesterol, tuz ve şeker oranı sınırlı veya az olmalıdır ve yaklaşık 2lt su tüketilmelidir.

Stres, Anksiyete, Depresyon

Nefes darlığı nedeni ile stres, anksiyete ve depresif duygu durum sık rastlanan psikojik semptomlardır. Pulmoner Rehabilitasyon ile kontrol duyugusu ve başedebilme yetisi ile hastanın anksiyete düzeyi düş-mektedir. Aynı zamanda azalan nefes darlığı hissi ve anksiyete düzeyi ile hastanın sosyal yaşama katılımı sağlandığından defresif duygu durumda da anlamlı düzeyde azalma olmaktadır.

Havayolu Temizleme

Akut veya kronik solunum hastalıklarında sekres-yon artışı, mukus vizkositesinde oluşan değişiklik-ler, siliyer hareket bozuklukları ve etkisiz öksürük sekresyonların temizlenmesini etkiler ve enfeksiyon gelişimi riskini artırır. Bu nedenle hasta eğitiminde havayolu temizleme yöntemlerinin öğretilmesi önemlidir.

61

Havayolu temizleme yöntemleri ile sekresyonlarını atan hastada, ventilasyon artışı, solunum işinde azal-ma, akciğer fonksiyonlarında bozulmanın önlenmesi ve tekrarlayan enfeksiyonlardan korunması sağlanır. Bu nedenle hastalarda havayolu temizleme teknikle-rinin eğitimi, hasta eğitiminde fizyoterapinin önemli amaçlarından biridir.

Hasta eğitiminde havayolu temizleme yöntemleri-nin amaçları;

• Kronik solunum hastalıklarında sekresyon ve mukosiliyer hareketin rolü ve fonksiyonu ile ilgili bilgide artma

• Akciğer enfeksiyonunun bulgu ve semptomlarını fark etmeye yönelik bilgi düzeyinde artma

• Bağımsız tekniklerin önemi ile havayolu temizliği tekniklerini anlama

• Hastanın günlük aktiviteleri ve egzersizleri sıra-sında kendini daha rahat hissetmesi ve yaşam kalitesinde artma

Eğitim programı

Havayolu temizleme teknikleri, öksürmeden, alet kul-lanımına kadar çeşitli yöntemleri içerir. Tablo 12’de bu eğitim programı özetlenmiştir. Sekresyonların temizlenmesinde bilinen en klasik yöntem postüral drenaj ile birlikte, perküsyon, vibrasyon ve shaking 62

uygulamalarıdır. Postüral drenaj, yerçekiminin yar-dım ettiği pozisyonlara akciğer segmentlerinin yer-leştirilmesi sekresyonların atılımını sağlar. Solunum yetmezliği olan, reflüsü olan veya pozisyonları tolere edemeyen kronik akciğer hastalarında modifiye dre-naj pozisyonları tercih edilir.

Havayolu temizleme tekniklerinde uygulama için hastaların başkalarına bağımlı olması, hastanın teda-viye katılımını azalmaktadır. Aktif solunum teknikleri

Tablo 12: Eğitim programı

Konu İçerik

Sekresyonun rolünün Sekresyonun fonksiyonu, tanımı akciğer hastalıklarında sekresyonAkciğer enfeksiyonu Enfektif alevlenmenin bulgu ve nasıl fark edilir semptomlarıSekresyon çıkarma Aktif solunum döngüsü teknikleri (ASTD) (havayolu temizleme) veya zorlu ekspirasyon tekniği (ZET) teknikleri, riskleri ve önlemlerNemlendirmenin Rolü Nebulizatör kullanımıDiğer sekresyon Mukolitiklerçıkarma teknikleri Manuel teknikler Yerçekimi yardımlı drenaj Aletler (Pozitif ekspiratuar basınç (PEP)- maske/ağızlık, Ossilatuar PEP (flutter), Acapella) Egzersizin rolüÖzet ve tartışma Bireysel değerlendirme için hastaların gözlenmesi

63

döngüsü ve otojenik drenaj hastanın kendi kendine bağımsız olarak yapabileceği tekniklerdir ve hasta-nın tedaviye katılımını artırmaktadır. Teknolojik geliş-melere paralel olarak sekresyonların atılımını sağla-mak için aletlerden yararlanılmaktadır. Pozitif Ekspiratuar Basınç (PEP) uygulaması, flutter, intrapul-moner perküssif basınç ve yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonları gibi mekanik aletler ile uygula-malar bağımsız bir şekilde yapılmaktadır. Aletler daha çok kronik sekresyon problemi olan hastalarda tercih edilmelidir.

Kronik akciğer hastalarında hangi fizyoterapi tekniği-nin en yararlı olduğu bilinmemektedir. Fizyoterapistler hasta için hangi havayolu temizleme yöntemi/yön-temlerinin uygun olduğuna hastanın yaşı, klinik özel-likleri, hastalığın evresi, dönemi, hastanın tercihi ve zamanına göre karar verir. Drenaj tekniğinin seçimi hastanın uygulamada devamlılığı sağlaması için önemli bir konudur.

Enerji Koruma Teknikleri

Kronik solunum hastalarının nefes darlığı nedeni ile aktiviteleri yapma becerileri etkilenmektedir. Bu hastaların günlük yaşam aktivitelerini yapmadaki sorunları ve hangi aktivitelerde problem yaşadıkla-rı, aktiviteler sırasındaki dispne ve yorgunluk algıla-maları, hareket paternini nasıl yaptıkları, aktivite 64

toleransları ve postür alışkanlıkları belirlenmelidir. Hastaların problemlerine yönelik kendine bakım aktiviteleri, ev ve iş ortamı ve boş zaman aktivitele-ri değerlendirilmelidir. Kronik solunum hastaları erken dönemden itibaren istirahat ve egzersiz sıra-sında aktiviteleri nasıl yapacağı konusunda eğitilir. Aktiviteleri basitleştirip, zamana yayarak planlayıp yapması, karmaşık işlerden kaçınması önerilir. Solunum enerjisini ekonomik kullanmanın yolları öğretilir.

Enerji Koruma tekniklerinin amaçları

• Günlük yaşam aktivitelerine fizyolojik yanıtları anlama

• Kendine bakım aktiviteleri sırasında realistik hedefleri belirleme

• Enerji koruma tekniklerini adapte etme ve faydalı hale getirme

Enerji Koruma teknikleri eğitimi (Tablo 13’de özet-lenmiştir)

Program değerlendirilmesi

Hasta sonuç ölçümleri ve kazanımların değerlendiril-mesi

Pulmoner Rehabilitasyonda sonuç ölçümlerinde düzenli aralıklarla farklı değerlendirmeler ve anket-

65

ler kullanarak programın etkileri, dispne algılaması, vücut kompozisyonu, kas kuvveti, egzersiz kapasite-si, yaşam kalitesi, hasta ve aile memnuniyeti değer-lendirilmeli; uzun süreli takipler ile Pulmoner Rehabilitasyonun sonuç ölçümlerine katkısı belirlen-melidir.

Tablo 13. Enerji Koruma teknikleri eğitimi

Konu İçerik

Giriş Enerji korumanın tanımı Günlük yaşam aktiviteleri

Enerji koruma için Aktiviteler sırasında solunumu teknikler koordine etmek Plan ve hazırlık Adımlama Rutinin belirlenmesi Vücut mekaniklerini en iyi hale getirmek Aktiviteleri gerçekleştirmek Düzenli pozisyon değiştirme Hafif ağırlık ekipmanı Yardımcılar ve ekipmanlar Düzenli dinlenme aralıkları

Pozitif aksiyon Başa çıkma stratejileri Davranış değişiklikleri İşi basitleştirme

Toplum kaynakları Ev yardımı Yemek dağıtma servisi Alışveriş servisi Toplum transportu

66

Pulmoner Rehabilitasyon programının etkinliğinin değerlendirilmesinde;

• Hasta sonuçları (hastanın egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi üzerine etkileri)

• Hastanın geri bildirimi (hastanın program hakkın-da görüşleri)

• Pulmoner Rehabilitasyon programının etkinliği, hastanın program önce ve sonrasında değerlendi-rilmesi ile belirlenir. İdeal olan, Pulmoner Rehabilitasyon programının (örn: program tamamlandıktan 12 ay sonra) uzun dönem değer-lendirmesinin yapılması ile ileri dönem hedefleri-ni belirleme ve takip verilerinin izlenmesi müm-kün olur. Kaynaklara ulaşılabilirlik uzun dönem değerlendirmeleri etkileyebilir.

• Değerlendirmenin uzatılması kaynaklara erişile-bilirliğe bağlıdır. Değerlendirme her bir Pulmoner Rehabilitasyon programı uygulayan merkezin içe-riğini yansıtmalıdır.

Pulmoner Rehabilitasyon programın sonuç ölçümle-rinde minimum değerlendirme şunları içermelidir:

- Egzersiz kapasitesinin ölçümü

* Program önce ve sonrası aynı egzersiz testi kulla-nılmalıdır (örn: 6 dk yürüme testi veya artan hızda mekik yürüme testi).

67

* Egzersiz testi öncesi ve sonrasında dispne skorları kaydedilmelidir.

- Yaşam kalitesi değerlendirilmesi

* Program öncesinde ve sonrasında aynı yaşam kali-tesi anketi kullanılmalıdır. (örn: St George Solunum Anketi veya Kronik Solunum Anketi)

Sonuç ölçümlerinde Pulmoner Rehabilitasyon prog-ramın etkinliği yapılan testlerin klinik anlamlılık değerleri göz önünde bulundurularak yorumlanmalı-dır. Ancak KOAH dışında bir çok akciğer hastalığı için yapılan sonuç ölçümlerinin henüz klinik anlam-lılık değerleri bilinmemektedir.

Pulmoner Rehabilitasyonda kalite kontrolünün sağ-lanmasında hastadan alınacak geri bildirim önemli-dir. Geri bildirim aynı zamanda hastaların Pulmoner Rehabilitasyon programında en çok hangi bölümü yararlı bulduklarını da gösterir.

Geri bildirimde aşağıdaki noktalar göz önünde bulundurulmalıdır:

* Hasta pozitif geri bildirim vermek üzere kendini baskı altında hissetmemelidir.

* Koordinatörler hastaların yanıtlarında kimliklerini gizli tutabilmelidir.68

Memnuniyet anketindeki sorular merkezlerin prog-ramlarının içeriklerini yansıtmalıdır.

Soruların yanıtları hastalar çeşitli opsiyonlarda yanıt verme olasılığını sağlamalıdır (Örn: Evet -hayır ceva-bı yerine Likert skalası kullanımı gibi).

Pulmoner Rehabilitasyon programını tamamlayan hasta bir yıl sonra programı tekrarlayabilir. Hastaların, egzersizlerine devam etmeleri egzersiz kapasitesin-deki azalmayı ve beraberinde gelişen fizyolojik kayıpları önler. Bu nedenle Pulmoner Rehabilitasyon programı tamamlayan tüm hastaların egzersizlerine devam etmeleri önerilir.

69