RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON

Doç. Dr. Pınar ErgünAtatürk Göğüs Hastalıkları ve

Göğüs Cerrahisi Eğitim AraştırmaHastanesi

Sunum içeriğiSunum içeriği

Uygulama gerekçeleri ?

İnterstisyel AC Hastalıkları Göğüs duvarı patolojileri Nöromusküler hastalıklar Obezite ilişkili solunum hastalıkları

Hastalıklara özel yaklaşımlar?

Temel uygulamalar

Adayların seçimi

Multidisipliner

ekip Özel ekipman

Bireysel hedef oluşturma

Pulmoner Rehabilitasyon Uygulama gerekçeleri

nelerdir?

Pulmoner Rehabilitasyon Uygulama gerekçeleri

nelerdir?

•İnterstisyel AC Hastalıkları•Göğüs duvarı patolojileri•Nöromusküler hastalıklar•Obezite ilişkili solunum hastalıkları

Restriktif Solunum

Hastalıkları

Restriktif Solunum

Hastalıkları

Kas disfonksiyonuBeslenme İskelet Kardiyovasküler Psikolojik

Egzersiz toleransında azalmaSemptomlar

Yetersizlik + Yaşam Kalitesinde Bozulma

Pulmoner rehabilitasyon uygulama gerekçeleri (II) Kompleks tedavi uygulama

gereksinimi İmmün süpresif tedavi CPAP/BiPAP endikasyonu, uygulama,eğitim,

takip Transplantasyon Mekanik ventilasyon/ hayatın sonu ile ilgili

karar

Hasta ve aile eğitimi için rutin klinik uygulamada sınırlı zaman

GEREKÇE (III)GEREKÇE (III)

Pulmoner Rehabilitasyon

KOAH –dışı AKCİĞER HASTALIKLARINDA

etkin bir tedavi yaklaşımıdır !

Pulmoner Rehabilitasyon

KOAH –dışı AKCİĞER HASTALIKLARINDA

etkin bir tedavi yaklaşımıdır !

PULMONER REHABİLİTASYONPULMONER REHABİLİTASYON

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI

İPF Sarkodozis Meslek

hastalıkları(Asbestoz,silikoz,pnömokonyoz) Hipersensitivite pnömonisi İlaçlara bağlı AC hastalıkları Kollajen doku hastalıkları ARDS BOOP

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI

İPF Sarkodozis Meslek

hastalıkları(Asbestoz,silikoz,pnömokonyoz) Hipersensitivite pnömonisi İlaçlara bağlı AC hastalıkları Kollajen doku hastalıkları ARDS BOOP

Pulmoner fibrozisPulmoner fibrozis

Havayolu-alveolar destrüksiyonu Kapiller destrüksiyon

Elastik recoil Vd/Vt Hipoksemi PVR

Solunum işi Sol vent. doluşu

Vent. fonk. Vent. ihtiyaç CO ihtiyacı Kardiak fonk.

Ventilatuvar yetersizlik Sirkülatuvar yetersizlik

Egzersiz kısıtlanmasıEgzersiz kısıtlanması

Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

Pulmoner fibrozisPulmoner fibrozis

Havayolu-alveolar destrüksiyonu Kapiller destrüksiyon

Elastik recoil Vd/Vt Hipoksemi PVR

Solunum işi Sol vent. doluşu

Vent. fonk. Vent. ihtiyaç CO ihtiyacı Kardiak fonk.

Ventilatuvar yetersizlik Sirkülatuvar yetersizlik

Egzersiz kısıtlanmasıEgzersiz kısıtlanması

Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

Kilo kaybıKas kitlesinde azalma

Steroid myopatisiKondüsyonsuzluk

Quadriceps kas gücü İPF’de egzersiz kapasitesinin bağımsız bir belirleyicisidir

Chest 2005;127:2028-33

Kas fonksiyonlarında iyileşme sağlanması egzersiz toleransını artırır

35 İnterstisyel AH 11 İskelet patolojisi

∙ İPF ∙ Torakoplasti

∙ Sarkoidozis ∙ Kifoskolyoz

∙ Sjögren ∙ Ankilozan spondilit

∙ Skleroderma

∙ SLE

∙ RA

∙ Radyasyon fibrozisi

8 Hf ‘lık PR programı

J Cardiopulm Rehabilitation 2006

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON’un ETKİNLİĞİRESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA

PULMONER REHABİLİTASYON’un ETKİNLİĞİ

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON’un ETKİNLİĞİ

Egzersiz enduransı↑

Yaşam kalitesi ↑

Hastane başvuruları ↓

J Cardiopulm Rehabilitation 2006

Programlar hastalığa özel oluşturulmalı

PULMONER REHABİLİTASYON

PULMONER REHABİLİTASYON

GÖĞÜS DUVARI PATOLOJİLERİ NÖROMUSKÜLER

HASTASLIKLAR

GÖĞÜS DUVARI PATOLOJİLERİ NÖROMUSKÜLER

HASTASLIKLAR

Uygulama gerekçeleriUygulama

gerekçeleri

Solunum kas zayıflığı ?

Azalmış göğüs duvarı kompliansı

Pozisyonel mekanik dezavantaj

Restriktif solunum fonksiyon bozukluğu

Restriktif solunum fonksiyon bozukluğu

Alveolar hipoventilasyon + V/Q dengesizliği

Alveolar hipoventilasyon + V/Q dengesizliği

HİPOKSEMİ + HİPERKAPNİ HİPOKSEMİ + HİPERKAPNİ

Solunum kas zayıflığı

Azalmış göğüs duvarı kompliansı

Pozisyonel mekanik dezavantaj

Restriktif solunum fonksiyon bozukluğu

Restriktif solunum fonksiyon bozukluğu

Alveolar hipoventilasyon + V/Q dengesizliği

Alveolar hipoventilasyon + V/Q dengesizliği

HİPOKSEMİ + HİPERKAPNİ HİPOKSEMİ + HİPERKAPNİ

SEMPTOM

•Hızlı yüzeyel solunum

•Egzersiz dispnesi

SEMPTOM

•Hızlı yüzeyel solunum

•Egzersiz dispnesi

PERİFERİK KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ•Kaslara O2 sunumunda yetmezlik

PERİFERİK KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ•Kaslara O2 sunumunda yetmezlik

EGZERSİZ TOLERANSINDA AZALMA

EGZERSİZ TOLERANSINDA AZALMA

NIPPV

RMT

NIPPV

RMT

Internal medicine 2006

• VO2 peak ↑ (13.6±2.8, 14.8 ± 2.8)

• 6 DYT ↑ (399±62, 467±65)

MRC ADL 6 DYT

6DYT

Chest 2003;123:1988-95

Semptomatik Tüberkuloz sekelli olgularda Pulmoner

rehabilitasyon etkili bir yaklaşım !

Semptomatik Tüberkuloz sekelli olgularda Pulmoner

rehabilitasyon etkili bir yaklaşım !

Solunum kas zayıflığı

Periferal kas güçsüzlüğü

Anatomik değişiklikler

Azalmış tidal volüm Azalmış Ac Kompliansı Öksürme gücünde

azalma

Genel düşkünlük Hareket kabiliyetinde

azalma

Pozisyonel kısıtlılık Yutma fonksiyonunda

bozulma- Aspirasyon riski

Olası Problemler

• Solunum işini azaltmak• Tidal volümleri artırıp, Ac kompliansı sağlanmak

• Sekresyon atımını kolaylaştırmak, etkili öksürme yöntemleri

• Bağımsız hareket edebilmesi için gerekli ekipman

•Yaşam kalitesini optimize etmek

NIMV

PR AMAÇLARI

Solunum egzersizleri:-GFS-Pozisyonlama,postüral direnaj-Solunum depolama ve insuflasyon-Destekli Öksürme-Aspirasyon/trakeostomi bakımı

• •Egzersizde solunum iş yükü artışı periferik kaslarda vasokonstrüksiyonla perfüzyon ve VO2 tüketiminde baskılanmaya neden olur.

•“Solunum işinin mekanik yükünün azaltılması, solunum için gerekli metabolik tüketimi azaltarak kardiyak atım hacminin önemli bir bölümünün çalışan periferik kaslardan tarafından kullanılmasına olanak sağlar

Harms et al. J Appl Physiol 1997; 1573-1583

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5

PS

PAV

CPAP

SHAM

Zaman(Dk)Bianchi L, et al, ERJ, 1998

BORG

Short-Term Effect of Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation in Patients with Restrictive Thoracic DiseasePınar Ergün, Gülümser Aydın, Ülkü Yılmaz Turay, Yurdanur Erdoğan, Atalay Çağlar, Çiğdem Biber

Respiration 2002;69:303-308

ATS dispne skoru:

2.5 ± 0.9’-1.6 ± 0.4 (p < 0.01).

6DYT 320.66 ± 93.56 to 382.41 ± 121.20 m

(p < 0.05)

SkolyozKifoz Kifoskolyoz

Changes in AirwayResistance (?)

Fizyopatoloji

Changes in muscle length

Changes in Compliance

Increased DemandsNutrients and O2

Nutrients and O2 Delivery

can be compromised

Göğüs duvarı değişiklikleriGöğüs duvarı değişiklikleri

Az sayıdaki çalışmada; Solunum kas eğitiminin;

- Solunum fonmsiyonlarını iyileştirdiği - Dispne ↓ - Egzersiz toleransı ↑

Az sayıdaki çalışmada; Solunum kas eğitiminin;

- Solunum fonmsiyonlarını iyileştirdiği - Dispne ↓ - Egzersiz toleransı ↑

İstirahatEgzersiz

Göğüs Duvarı Hastalıkları ve Kas Eğitimi

Göğüs Duvarı Hastalıkları ve Kas Eğitimi

Solunum Kas EğitimiSolunum Kas EğitimiSolunum Kas EğitimiSolunum Kas Eğitimi

Amyotrophic Lateral SclerosisMultiple SclerosisSpine Cord injuryMiasthenia GravisDuchenne’s Muscular DystrophyPost-polio SyndromeGuillain-Barré SyndromeMyotonic Dystrophy (Steinert’s Disease)

Change in Airway Resistance (?)

Fizyopatoloji

Inefficiency of Muscles

Changes in Compliance

Increased DemandsNutrients and O2

Nutrients and O2 Delivery

can be compromised

Changes inThorax Geometry

Az sayıdaki çalışmada; ∙ Insuflation (Aktif ve pasif) ∙ Eğitim, Koordinasyon ∙ Solunum kas eğitimi:tartışmalı - Erken dönemde, Hafif hastalık evresinde,yavaş -İstirahatle dengeli

Az sayıdaki çalışmada; ∙ Insuflation (Aktif ve pasif) ∙ Eğitim, Koordinasyon ∙ Solunum kas eğitimi:tartışmalı - Erken dönemde, Hafif hastalık evresinde,yavaş -İstirahatle dengeli

İstirahatEgzersiz

Nöromusküler hastalıklar ve kas eğitimi

Nöromusküler hastalıklar ve kas eğitimi

Sonuç: Aralıklı- solunum kas eğitimi ve Solunum teknikleri generalize MG’li olgularda solunum kas gücü, solunum paterni ve dayanıklılığının artırılmasında etkilidir. Chest 2005;128:1524-30

Sonuç: Solunum kas eğitimi ile solunum kas fonksiyonlarında 2 yıl süreli iyileşme sağlanabilir.

Chest 2001;120:765-69

PULMONER REHABİLİTASYON:

Solunum semptomları olup fonksiyonel kapasitesi ve/veya yaşam kalitesi bozulmuş TÜM TÜM olgularda endikasyon oluşturur.

PULMONER REHABİLİTASYON:

Solunum semptomları olup fonksiyonel kapasitesi ve/veya yaşam kalitesi bozulmuş TÜM TÜM olgularda endikasyon oluşturur.

Restriktif Akciğer hastalıklarında Pulmoner rehabiltasyonun temel

bileşenleri

Restriktif Akciğer hastalıklarında Pulmoner rehabiltasyonun temel

bileşenleri

Hasta değerlendirme Egzersiz eğitimi Eğitim Psikolojik/Nutrisyonel

değerlendirme Etkinliğin değerlendirilmesi

KPET:

- Egzersizi kısıtlıyan faktörlerin ortaya konulmasında

- Egzersiz reçetelemede yardımcıdır; yüksek iş yüklerindeki egzersiz

testleri bilinen ciddi PHT’da ve Nöromuskuler hastalıkta önerilmez.

Hastanede yatarak PR gerekliliği değerlendirilmelidir

Aday olgunun değerlendirilmesi; ÖNERİLER

Restriktif Akciğer hastalıklarında Pulmoner rehabiltasyonun temel bileşenleri

Restriktif Akciğer hastalıklarında Pulmoner rehabiltasyonun temel bileşenleri

Hasta değerlendirme Egzersiz eğitimi Eğitim Psikolojik/Nutrisyonel

değerlendirme Etkinliğin değerlendirilmesi

EGZERSİZ EĞİTİMİNDE HASTALIĞA ÖZEL YAKLAŞIM ÖNERİLERİ (I)

İnterstisyel Akciğer hastalıkları;

Yürüme ve enerji koruma yöntemleri

Yavaş ve derin solunum Yeterli oksijenizasyon

EGZERSİZ EĞİTİMİNDE HASTALIĞA ÖZEL YAKLAŞIM ÖNERİLERİ (II)

Nöromusküler ve Göğüs Duvarı hastalıkları

Egzersiz eğitiminin yapı ve hedefleri; -hastalık tipi ve şiddetine -ihtiyaç ve kısıtlamalara göre bireyselleştirilmeli

Aşırı kas yorgunluğu engellenmeli

Nörolog ve FTR ile konsülte edilerek egzersiz reçetelenmeli

Düşük yoğunlukta aerobik ve güçlendirme

egzersizleri; yürüme,bisiklet,su bazlı

Aralıklı( sık ve kısa süreli) egzersiz

Seçilmiş olgularda inspiratuar kas eğitimi

Ayrıca;Destek O2, NIMV,sekresyon temizliği

Obezite İlişkili Solunum Hastalıkları

Güçlendirme ve aerobik egzersiz/ Alt ve Üst ekstremite

Morbid obezlerde yürüme ve düşük yoğunluklu veya su bazlı egzersiz

Ekstra personel gerekebilir

Kardiyak ve kas iskelet sisteminin değerlendirilmesi yapılmalı

Ek ekipman gerekli olabilir

EGZERSİZ EĞİTİMİNDE HASTALIĞA ÖZEL YAKLAŞIM ÖNERİLERİ (III)

EGZERSİZ EĞİTİMİ

Aerobik ve Güçlendirmeo Egzersiz reçetelenmesi ve eğitiminde kanıta-dayalı

rehberler yoko Mod, yoğunluk ve süre hastaya ve kaynakların

yeterliliğine göre bireyselleştirilmeli o Yaş ve altta yatan hastalık dikkate alınmalı

Oksijen saturasyonu > 90%o Metabolik ihtiyaçları karşılamalı, anaerobik

metabolizma ve egzersize bağlı PA basınç artışı engellenmeli

o Portable O2 sistemlerinde akım hızı her hasta için ayrı değerlendirilmeli

Restriktif Akciğer hastalıklarında Pulmoner rehabiltasyonun temel

bileşenleri

Restriktif Akciğer hastalıklarında Pulmoner rehabiltasyonun temel

bileşenleri

Hasta değerlendirme Egzersiz eğitimi

Eğitim Psikolojik/Nutrisyonel değerlendirme Etkinliğin değerlendirilmesi

EĞİTİM:EĞİTİM: PR program görevlileri: Egzersiz / fonksiyonel bozulmanın fizyolojik

temelleri, semptomlar ve hastalıklara özel tedavi yaklaşımları

HASTA ve AİLE Hastalık gelişimi ve seyri Semptomların ve egzersiz kısıtlamasının fizyolojik temelleri Oksijen tedavisinin kullanım gerekçesi ve kullanım şekli Pulmoner direnaj yöntemleri Beslenme Enfeksiyon gelişimimde semptom ve bulguların tanınması Koruyucu tedavi stratejileri; aşılar Anksiyete ve depresyonla baş edebilme yöntemleri NIMV / trakeostomi gerekliliği /kullanım /sonuçlar Hayatın sonunun planlanması

PROGRAM İÇERİĞİ (HASTALIĞA ÖZEL)PROGRAM İÇERİĞİ (HASTALIĞA ÖZEL)

Hasta güvenliği sağlanmalı, hedeflere uygun olmalı

Eğitim programları uygun içerik ve materyalle desteklenmeli

Etkinlik hedefler doğrultusunda değerlendirilmeliBireysel hastalığa–özel yaklaşım

önemliBireysel hastalığa–özel yaklaşım önemli

Haftada 2 gün / 8 hafta Programı tamamlayan toplam 71 olgu 49 KOAH: ( Evre I)=5 ( Evre II)=10 (Evre III)= 18 (Evre IV)= 16 3 Persistan Astım 7 Bronşiektazi 4 Kifoskolyoz + restriktif Akciğer hastalığı 1 Pnömokonyoz 1 İPF 1 Sarkoidozis

AGHH Pulmoner rehabilitasyon ünitesi verileri; 2005- 2007

0

1

2

3

4

5

6

KO

AH

1

KO

AH

2

KO

AH

2

KO

AH

2

KO

AH

2

KO

AH

2

KO

AH

3

KO

AH

3

KO

AH

3

KO

AH

3

KO

AH

3

KO

AH

3

KO

AH

3

KO

AH

3

KO

AH

4

KO

AH

4

KO

AH

4

KO

AH

4

KO

AH

4

KO

AH

4

KO

AH

4

KO

AH

4

Bro

nşie

ktaz

i

Bro

nşie

ktaz

i

Bro

nşie

ktaz

i

Res

trik

tif

Res

trik

tif

Ast

ım

Ast

ım

MRCönce

MRCsonra

PR Etkinlik/DİSPNE Algılanması

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

KOAH1 KOAH2 KOAH3 KOAH3 KOAH4 KOAH4 KOAH4 Restriktif Astım

Endurans sonra

Enduransönce

PR ETKİNLİK/ EGZERSİZ TOLERANSIEn

du

ran

s/D

akik

a

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CRDQönce

CRDQ sonra

PR ETKİNLİK/ Yaşam kalitesi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

SGRQönce

SGRQsonra

PR ETKİNLİK/Yaşam kalitesi

TeşekkürlerTeşekkürler