R 22 11-04-07 14:20 Page 453 22 · 22.1 Główne objawy 22.1 Główne objawy 455 22 Brak reakcji na słowa, reakcja na ból mo˝e zostaç zachowana Brak oddechu Niebieskie zabarwienie

22Stany nagłe i reanimacja

Dr med. Herbert Renz-Polster

22.1 Główne objawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45522.2 Diagnostyka i opieka w medycynie ratunkowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45622.3 Leki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45822.4 Stan zagro˝enia ˝ycia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459

22.4.1 Reanimacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45922.4.2 Wstrzàs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46922.4.3 Âpiàczka (coma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47322.4.4 Zatrucie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47522.4.5 Oparzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

R_22 11-04-07 14:20 Page 453

R_22 11-04-07 14:20 Page 454

22.1 Główne objawy

45522.1 Główne objawy

22

Brak reakcji na słowa,reakcja na ból mo˝ezostaç zachowana

Brak oddechu

Niebieskie zabarwieniedystalnych cz´Êci ciała,warg, niekiedy j´zyka

Przyspieszony i pogł´-biony oddech

Zapach acetonu w wy-dychanym powietrzu

Regularnie, pogł´bia-jàce si´ serie odde-chów, na ogół o pra-widłowej cz´stoÊci

Brak wyczuwalnegot´tna (t´tnica szyjna,udowa)

Cz´stoÊç t´tna>100/min

Cz´stotliwoÊç serca<60/min

Systoliczne ciÊnieniet´tnicze krwi<90 mm Hg

Brak przytomnÊci

Zatrzymanieoddechu

Sinica

Hiper wentylacja

Zapach acetonu

Oddech Kussmaula

Brak t´tna

Tachykardia

Bradykardia

Hipotonia

Uraz, zatrucie, zaburzenia metabo-liczne (np. Êpiàczka cukrzycowa),zespoły organiczne mózgu, wszyst-kie postacie wstrzàsu

Aspiracja ciała obcego, zatrzymaniekrà˝enia, Êmierç

NiewydolnoÊç oddechowa, niewydol-noÊç krà˝enia, zatrucie

L´k, podenerwowanie, goràczka,uraz czaszkowo-mózgowy, posocz-nica (sepsa), zapalenie mózgu

Zapalenie ˝ołàdkowo-jelitowe,wstrzàs hiperglikemiczny

Kompensacja acydozy metabolicznej,np. w przypadku kwasicy ketonowej

Zatrzymanie krà˝enia. Przyczyny( rozdz. 22.4.1)

Zaburzenia rytmu serca, wszystkierodzaje wstrzàsu, goràczka, bóle,obcià˝enie psychiczne, nadczyn-noÊç tarczycy

Zaburzenia rytmu serca, przedawko-wanie leków (np. digitoksyny, β-blo-kerów), wzmo˝enie ciÊnienia we-wnàtrzczaszkowego, niedoczynnoÊçtarczycy, wychłodzenie

Wstrzàs, np. w wyniku niedoborówpłynów, leki nadciÊnieniowe, reakcjaortostatyczna

Objaw wiodàcy Definicja Diagnostyka ró˝nicowa (przykłady)

Krà˝enie

Tab. 22.1 Objawy podstawowe i ich wa˝niejsza diagnostyka ró˝nicowa

Oddychanie

R_22 11-04-07 14:20 Page 455

22.2 Diagnostyka i opieka w medycynie ratunkowej

Obserwacja• Kontrola stanu świadomości (od zmącenia do śpiączki): Pacjent

zorientowany? Niepokój? Halucynacje? Lęk?• Kontrola oddechu (częstość, jakość, ból).• Regularny pomiar RR, tętna, temperatury (gorączka? wychło-

dzenie?).• Ciągły zapis EKG (zaburzenia rytmu, migotanie/trzepotanie

przedsionków), ustawienie granic alarmowych, w razie koniecz-ności monitoring nasycenia O2.

• Pomiar OCŻ (rozdz. 3.7.5) przy obecności dostępu centralnego(obniżona objętość, obciążenie prawego serca?).

• Regularna obserwacja w celu ustalenia przyczyn choroby:– Szerokość źrenic? Porażenia? Zaburzenia równowagi?– Wymioty? Stolec (np. biegunki)? Wydalanie moczu? Krwa-

wienia?– Ocena ciała pacjenta pod kątem urazów i blizn poiniekcyjnych

(Nadużywanie narkotyków?).

456

22

22 Stany nagłe i reanimacja

Drgawki toniczno-klo-niczne

Nierówno szerokie êre-nice

Temp. <34°C

Temp. >41°C

Napad drgawkowy

Anizokoria

Wychłodzenie

Hiperpyreksja

Padaczka, uraz czaszkowo-mózgowy,guz mózgu, mocznica, zatrucie, rzu-cawka

Uraz czaszkowo-mózgowy, obrz´kmózgu, niefizjologiczny wzrost masymózgowej

Wstrzàs, ochłodzenie ciała na skutekpogody lub długiego przebywaniaw zimnej wodzie

Powikłanie narkozy (= tzw. złoÊliwahipertermia), przy przegrzaniu albopora˝eniu słonecznym

Objaw wiodàcy Definicja Diagnostyka ró˝nicowa (przykłady)

Tab. 22.1 Objawy podstawowe i ich wa˝niejsza diagnostyka ró˝nicowa – cd.

Pozostałe

R_22 11-04-07 14:20 Page 456

Post´powanie w sytuacji nagłej• Regularna kontrola stanu urządzeń służących pomocy doraźnej (np.

karetek reanimacyjnych) co do zawartości i funkcjonowania.

– Zmiany skórne, np. krwawienie (wskaźnik zaburzeń krzep-nięcia), marmurkowata skóra, zimne kończyny (cechy cen-tralizacji przy wstrząsie).

45722.2 Diagnostyka i pielęgnacja w medycynie ratunkowej

22

CiÊnienie t´tnicze krwi ( rozdz. 2.5.2)

Oddech ( rozdz. 2.4.1)

T́ tno ( rozdz. 2.5.1)

ÂwiadomoÊç ( rozdz. 2.10.1)

Regularnie (zwyczajowo*: 2 razy dziennie)

Regularnie (zwyczajowo*: przy ka˝dym kon-takcie)

Regularnie (zwyczajowo*: 2 razy dziennie.)

Regularnie (zwyczajowo*: przy ka˝dym kon-takcie)

Tab. 22.2 Parametry ˝yciowe i ich kontrola

Parametry ˝yciowe Kontrola

* W przypadku zaburzeƒ – zgodnie z zaleceniami lekarza, w razie potrzeby stała kon-trola przy u˝yciu monitora.

Badanie krwi morfologia, elektrolity (Na,K, Ca), CK, kreatynina, w razie potrzebygazometria, wskaênik krzepnićia

RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusz-nej

TK lub MR (np. pilna TK w przypadkupodejrzenia krwawienia wewnàtrzmóz-gowego lub niefizjologicznego wzrostuciÊnienia wewnàtrzczaszkowego,po urazie czaszkowo-mózgowym)

Toksykologia. Oddaç do badania mocz,kał, krew, treÊç ˝ołàdka, plwocinńa leki i inne trucizny (medycyna sà-dowa)

Przygotowaç materiał ( rozdz. 3.1.7), w ra-zie koniecznoÊci dokonaç pobrania krwi(zalecenie lekarza), wykonaç gazometri´( rozdz. 3.7.1)

Zleciç transport pacjenta. W sytuacji nagłejtowarzyszyç pacjentowi

W razie koniecznoÊci towarzyszyç pacjen-towi w gotowoÊci do reanimacji

Opisaç i ponumerowaç próbki do wysyłki,zarzàdziç natychmiastowy transport mate-riału do badania ( rozdz. 3.7.1)

Tab. 22.3 Zalecenia lekarskie w sytuacji nagłej

Badania Zadania personelu piel´gnujàcego

R_22 11-04-07 14:20 Page 457

• Przebieg reanimacji (standaryzowany) musi zostać opanowany przezczłonków zespołu; ponadto należy przeprowadzić regularne i obo-wiązkowe szkolenia wewnątrzszpitalne.

• Sygnał wewnętrzny wzywania pomocy musi być znany całemu ze-społowi (jednolity w całym szpitalu).

• W przypadku wszystkich stanów nagłych należy prowadzić szcze-gółową dokumentację.

Post´powanie po sytuacji nagłej • „Krytyczna ocena przeprowadzonych działań” całego zespołu biorą-

cego w nich udział.• Przywrócenie i uzupełnienie stanu gotowości do działania w sytuacji

zagrożenia czynności sercowo-oddechowych.

22.3 Leki

458

22


Hiperglikemia, osłabieniemikrokrà˝enia (niebezpie-czeƒstwo odle˝yn), zabu-rzenia rytmu

Tachykardia, zatrzymanieciepła, suchoÊç w jamieustnej, zaburzenia odda-wania moczu, jaskra

Spadek RR

Zaburzenia rytmu serca,zawroty głowy, nadczyn-noÊç tarczycy

Zmiana siły serca, parado-ksalne wywołanie arytmii(2–20%), zaburzenia cen-tralnego układu nerwo-wego

Katecholaminy. Dopa-mina, dobutamina, ad-renalina, noradrenalina

Atropina (amp. po0,5 mg)

Nitrogliceryna (np.Nitroglicerinum®)

Amiodaron (np.Cordarone®)

Inne leki przeciwaryt-miczne (np. Isoptin®,Gilurytmal®, Beloc®)

Wdro˝yç profilaktyk´ odle˝ynprzy dłu˝szym leczeniu; szcze-gólnie zwracaç uwag´ na za-burzenia rytmu, kontrolowaçst´˝enie glukozy

Uwaga: wyst´pujà te˝ ampułkio wy˝szej dawce (np. 100 mg)jako antidotum w identycznymopakowaniu

Około 5 min po podaniu nitrogli-ceryny skontrolowaç ciÊnieniet´tnicze krwi

Regularnie kontrolowaç t´tno

Dokładny nadzór pod monito-rem; zwracaç uwag´ na dr˝e-nie

Substancja Działania uboczne Piel´gnacja

Tab. 22.4 Leki wykorzystywane w medycynie ratunkowej

R_22 11-04-07 14:20 Page 458

22.4 Stan zagro˝enia ˝ycia

22.4.1 Reanimacja

Wskazanie: zatrzymanie krążenia krwi (NZK).

Przyczyny zatrzymania krà˝enia krwi• Pierwotnie sercowe.

– Schorzenia mięśnia sercowego: np. zawał serca, kardiomiopatie.

45922.4 Stan zagrożenia życia

22

Hipernatremia

Hipotonia, bóle głowy

Niepokój, zaburzenia snu,nudnoÊci, bóle głowy, ta-chykardia

Nadmierne uspokojenie,napad jaskry, zaburzeniawidzenia, zaburzenia od-dawania moczu

W sytuacji nagłej nie maleczenia

Nadmierne uspokojenie,zaparcia, spadek ciÊnieniat´tniczego krwi, bradykar-dia, depresja oddechowa

Relaksacja mi´Êni, de-presja oddechowa

Dwuw´glan sodu 8,4%

Leki obni˝ajàce ciÊnie-nie t´tnicze krwi (np.Dihydralazinum®)

Leki rozszerzajàceoskrzela (np.Euphyllin®)

Leki przeciwhistami-nowe (np.Clemastin®)

Glikokortykosteroidy(np. Prednisolon®)

Ârodki przeciwbólowe(np. morfina)

Ârodki uspokajajàce(np. diazepam)

Nadzorowaç wyrównanie kwa-sicy przez gazometri´ (zgodniez zaleceniem lekarza)

Regularnie kontrolowaç ciÊnie-nie t´tnicze krwi

Regularnie kontrolowaç t´tno

Obserwowaç chorego pod kà-tem mo˝liwych działaƒ ubocz-nych

Brak

W krótkich odst´pach czasukontrolowaç oddech, ciÊnieniet´tnicze krwi i t´tno. Nast´pnierozwa˝yç podanie Êrodkówprzeczyszczajàcych

Mi´Ênie pomocnicze odde-chowe sà szczególnie mocnouszkodzone w wyniku relaksa-cji, w zwiàzku z tym nale˝yszczególnie zwracaç uwagńa oddech

Substancja Działania uboczne Piel´gnacja

Tab. 22.4 Leki wykorzystywane w medycynie ratunkowej – cd.

R_22 11-04-07 14:20 Page 459

– Inne toksyczne zaburzenia czynności serca (np. nadmierna dawkaglikozydów nasercowych, hiperkaliemia), mechaniczne (np. tam-ponada osierdzia) lub uszkodzenie elektryczne (np. porażenie prą-dem).

– Odruchowe: np. odruch z zatoki szyjnej (np. podczas odsysania)• Hemodynamiczne: np. wstrząs hipowolemiczny, zator tętnicy szyj-

nej.• Pierwotnie oddechowe: np. zwężenie dróg oddechowych, aspiracja,

porażenie oddychania.

Objawy zatrzymania krà˝enia krwi (NZK)• Utrata przytomności (po ok. 10–12 s od NZK).• Zatrzymanie oddechu i brak tętna na tętnicy szyjnej lub udowej.• Sinica lub bladość skóry.• Szerokie, niereagujące na światło źrenice.• EKG: migotanie komór (ventricular fibrillation – VF), częstoskurcz

komorowy bez tętna (ventricular tachycardia – VT), elektryczna ak-tywność bez tętna (pulseless electrical activity – PEA) lub asystolia(linia zero).

• Prowadzenie reanimacji w przypadku obecności typowych oznakśmierci (plamy opadowe, sztywność pośmiertna) nie jest wskazane.

Post´powanie w sytuacji nagłejPrzed wprowadzeniem środków doraźnych:Głośno wzywać pomoc = pierwszy i najważniejszy krok w przy-padku wykrycia wątpliwości, utraty przytomności u pacjenta.Sprawdzenie cech życia:W tym celu, na początku obraca się pacjenta na plecy.• Przytomność: odzywanie się, w razie potrzeby potrząśnięcie ra-

mionami.• Oddychanie: czynność oddechową sprawdzać maksymalnie

przez 10 s, w tym celu udrożnić drogi oddechowe.• Krążenie (również maks. 10 s). Sprawdzanie za pomocą 2 me-

tod:– obserwacja oznak życia (ruch, kaszel, prawidłowy oddech),– tylko w przypadku dużego doświadczenia: sprawdzić tętno

na tętnicy szyjnej, sprawdzanie po jednej stronie nie wystar-cza, nigdy nie uciskać równocześnie obu tętnic szyjnych!

460

22


R_22 11-04-07 14:20 Page 460

Reanimacja (schemat ABC)

Udro˝niç drogi oddechowe• Odgiąć głowę ku tyłowi, wysunąć żuchwę ku przodowi z równo-

czesnym jej uniesieniem ryc. 22.5.• Usunąć widoczne ciała obce z jamy ustnej (także wymiociny), poprzez

oczyszczenie palcem, w przypadku dostępności za pomocą szczypcówMagilla i wacika lub przez odessanie. Pozostawić mocno przymoco-wane protezy, luźne wyciągnąć.

• Pochylić się ponad obszarem mimiczno-nosowym pacjenta i spoglą-dać w kierunku jego klatki piersiowej:– obserwować ruchy klatki piersiowej,– nasłuchiwać szmeru oddechowego,– wyczuć wydech.

• W przypadku zachowanego oddechu → stabilna pozycja bocznaw celu udrożnienia dróg oddechowych u nieprzytomnych pacjentów,jak również w celu uniknięcia aspiracji w przypadku wymiotów. Spo-sób prowadzenia: pacjenta położyć na plecach, ramię po stronie osobypomagającej odciągnąć do góry pod kątem prostym („jak do przy-sięgi”). Ramię po drugiej stronie przyciągnąć do klatki piersiowej,zgiąć w łokciu, grzbiet ręki położyć na policzku nieprzytomnego.Następnie obrócić pacjenta do siebie. W tym celu jedną ręką ustabi-lizować grzbiet dłoni nieprzytomnego do jego policzka, drugą rękązgiąć kolano strony przeciwnej i obrócić energicznie poszkodowa-nego. Następnie zgiąć biodro i kolano nogi leżącej powyżej. Głowęchorego zgiąć w stronę karku w celu uwolnienia dróg oddechowych.

Zewn´trzny masa˝ sercaBrak oddechu lub tylko łapanie powietrza: rozpoczynać natychmiastmasaż serca!• Górną część ciała ułożyć płasko na twardym podłożu: pod tułów

podłożyć deskę lub twardy podkład.

Sygnał wzywania pomocy:Po stwierdzeniu sytuacji nagłej użyć wewnętrznego powiadomieniakliniki o sytuacji nagłej: hasło REANIMACJA (podawać zawszeoddział, sala, swój numer telefonu!). Po rozpoczęciu reanimacjinie opuszczać sali! Przybywający zespół ratunkowy przynosi ze-staw reanimacyjny ze sobą.


22

R_22 11-04-07 14:20 Page 461

• Zlokalizować miejsce ucisku (mostek, nieco poniżej jego długości, ryc. 22.2).

• Palce skrzyżować i naciskać z wyprostowanymi ramionami w kie-runku kręgosłupa. „Częstość nacisku” 100/min, głębokość na-cisku 4–5 cm (wymaga użycia własnej siły!).

• Po uciśnięciu całkowicie zluzować nacisk, bez utraty kontaktu z cia-łem.

• Masaż serca i sztuczne oddychanie następują po sobie w rytmicznychodstępach:– Dorośli oraz dzieci reanimacja powinna być prowadzona w ryt-

462

22


Rękę nieprzytomnego po swojej stronieodgiąć do tyłu pod kątem prostym.Rękę zgiąć w taki sposób, abyśrodkowa część dłoni byłaskierowana do góry.

a

b

c

d

Rękę po drugiej stronie przełożyć przezklatkę piersiową. Ramię zgiąći grzbiet dłoni położyć napoliczku nieprzytomnego.

Ręką umocować grzbiet dłoni na policzkunieprzytomnego. Drugą ręką uchwycićoddalone kolano, podciągnąć do góry(kolana zgięte, stopy na podłodze),przekręcić poszkodowanegow swoją stronę.

Zgiąć biodro i kolano wyżej leżącej nogi.W celu udrożnienia dróg oddechowychzgiąć głowę poszkodowanego w kierunkukarku.W razie konieczności ułożeniezabezpieczyć ręką leżącą pod policzkiem.

Ryc. 22.1 Stabilna pozycja boczna bezpieczna (post´powanie zob. omówieniew tekÊcie) [A400–190]

R_22 11-04-07 14:20 Page 462

mie 30:2 (30 uciśnięć mostka, 2 od-dechy) bez względu na liczbę ra-towników biorących udział w rea-nimacji.

– U małych dzieci w razie potrzebyuciskać tylko jedną ręką.

– U noworodków uciskać tylko 2 wy-prostowanymi palcami. Alternatyw-nie: objąć cały tułów obiema rękamii prowadzić masaż uciskowy kciu-kiem położonym na mostku.

• Po 2 min sprawdzić efektywność:– Rytm na monitorze?– Jeśli rytm wydaje się zorganizo-

wany: krótko kontrolować krążenie(kontrolować tętno); w przypadkubraku krążenia podtrzymywać rea-nimację.

• Pomocnicy, jeśli to możliwe, powinnizmieniać się co 2 min (unikać wyczer-pania).

• W przypadku wyczuwalnego tętna lub obecnych cech krążenia (ruch,kaszel, efektywne oddychanie) należy odstąpić od ucisku w obrębieklatki piersiowej!

Sztuczne oddychanie• Jeśli brak innej możliwości: oddychanie metodą usta–nos lub

usta–usta.• Lepiej: aparat do sztucznego oddychania z maską ( ryc. 22.4)

ze 100% tlenem, przez rurkę intubacyjną lub tracheostomijnąi sztuczne oddychanie przy użyciu respiratora.

• Powietrze podczas sztucznego oddychania wdmuchiwać przez se-kundę, odczekać fazę wydechu przed powtórnym wdechem. Podczasprowadzenia sztucznego oddychania przeprostować głowę pacjenta,ponieważ ułatwia to oddychanie i zapobiega nadmuchaniu żołądka.

• Przy sztucznym oddychaniu przy użyciu maski:– Indywidualny dobór wielkości maski. Maska musi otoczyć szczel-

nie nos i usta, nie może w żadnym wypadku zaciskać otworu usti nosa.


22

Ryc. 22.1 Masa˝ uciskowyserca [L190]

Palce skrzyżowane

Ramionawyprostowane

R_22 11-04-07 14:20 Page 463

464

22


*Odwracalne przyczynyHipoksja Tamponada worka osierdziowegoHipowolemia ZatrucieHipo/hiperkaliemia Zakrzepica (sercowa albo płucna)Zaburzenia metaboliczne Odma prężnaHipotermia

Brak reakcji?

Udrożnić drogi oddechoweZwracać uwagę na oznaki życia

Zawiadomićzespół reanimacyjny

Reanimacja sercowo-oddechowa 30:2dopóki nie zostanie podłączony defibrylator/monitor EKG

Ocenić rytm EKG

Defibrylować(VF/VT bez tętna)

Nie defibrylować(PEA/asystolia)

1 wstrząs120–150 J, max 200

dwufazowy360 J jednofazowy

Natychmiastowakontynuacja, reanimacja

sercowo-oddechowa 30:22 min

Natychmiastowakontynuacja, reanimacja

sercowo-oddechowa 30:22 min

Podczas reanimacji sercowo-odechowej: ● Usunąć odwracalne* przyczyny.● Sprawdzić pozycję elektrod i kontakt.● Założyć/sprawdzić dostęp dożylny.● Sprawdzić drożność dróg oddechowych/

zapewnić podaż tlenu.● Jeśli drogi oddechowe są drożne, bez

przerwy prowadzić masaż uciskowy serca. ● Co 3–5 min wstrzykiwać adrenalinę.● Podać amiodaron, atropinę, rozważyć

podanie magnezu.

Ryc. 22.3 Algorytm prowadzenia profesjonalnej reanimacji u dorosłych [L143]

R_22 11-04-07 14:20 Page 464

– Zamocowanie i podciągnięcieżuchwy za pomocą 3.–5. palca(u praworęcznych: lewej ręki), na-łożenie maski, chwyt „C” za po-mocą wskaziciela i kciuka.

– Rytmiczny nacisk i rozluźnieniew celu rozwinięcia się workado oddychania. W szczególnościu dzieci, w celu uniknięcia roz-ciągnięcia płuc, nie spręża sięworka całkowicie, tylko na tyle,by spowodować uniesienie klatkipiersiowej.

– W przypadku zmęczenia lub nie-efektywnego sztucznego oddychania (rozpoznawalne w postaciniedostatecznego unoszenia się klatki piersiowej lub słyszalnegoprzecieku na brzegu maski) przygotowana osoba może wykonaćtzw. rękoczyn Esmarcha (w wyniku tego chwytu, żuchwa zostajewysunięta daleko do przodu, ryc. 22.6); osoba ta trzyma równo-cześnie maskę nad ustami i nosem pacjenta. W tej sytuacji pierwszypomocnik może obiema rękami obsługiwać worek oddechowy.

Defibrylacja• W przypadku zatrzymania krążenia: defibrylacja tak szybko, jak to

możliwe (natychmiastowa defibrylacja).


22

Ryc. 22.4 Sztuczny oddech za po-mocà worka Ambu® [A300–190]

Ryc. 22.6 R´koczyn Esmarcha[A400–190]

Ryc. 22.5 Odchylenie głowy z uniesie-niem ˝uchwy w celu udro˝nienia drógoddechowych [A400–190]

R_22 11-04-07 14:20 Page 465

• W przypadku niezaobserwowanego zatrzymania krążenia: defibrylacjatak szybko, jak to możliwe, najwcześniej jednak po 2 min reanimacji.

• Postępowanie:– Zastosować elektrody samoprzylepne lub elektrody pokryte żelem

(zwiększenie przewodnictwa, eliminacja oparzenia).– Stwierdzić rytm za pomocą elektrod. Zaburzenia rytmu leczone

za pomocą defibrylacji: migotanie komór = VF lub częstoskurczkomorowy bez tętna = VT.

– Przed defibrylacją: przerwać wszystkie inne czynności reanima-cyjne; wszyscy pomocnicy oddalają się od pacjenta.

• Podczas rytmu wymagającego defibrylacji (VF, VT) naładować de-fibrylator, wybrać siłę energii.– Dorośli: 120–150 J, max 200 dwufazowy lub 360 J jednofazowy.– Dzieci: dwu- lub jednofazowo każdorazowo 4 J na kilogram masy

ciała.• Po defibrylacji reanimować dalej przez 2 min (także wówczas gdy

na monitorze widać regularną akcję serca!). Wyjątek: pacjent wyka-zuje oznaki życia (wówczas zaprzestać).

• Po 2 min reanimacji: analiza rytmu EKG. Tylko jeśli na monitorzewidoczny jest rytm zorganizowany: dodatkowo kontrola tętna.– Jeśli stwierdza się brak tętna, szerokie źrenice i rytm wymagający

defibrylacji (VF, VT): powtórnie defibrylować – 120–150 J dwu-fazowy lub 360 J jednofazowy. Następnie natychmiast kontynuowaćreanimację.

– W przypadku stwierdzenia tętna: zakończyć ucisk klatki piersioweji wdrożyć intensywną opiekę medyczną.

• Po 2 min reanimacji: powtórnie analizować rytm EKG. Tylko jeślina monitorze widoczny jest zorganizowany rytm: dodatkowo kontrolatętna.– Jeśli stwierdza się brak tętna z rytmem nadającym się do defibry-

lacji (VF, VT): podać 1 mg adrenaliny i.v. i po raz trzeci defibrylo-wać: 120–150 J dwufazowy lub 360 J jednofazowy. Następnie na-tychmiast podjąć reanimację. Po dalszych 2 min powtórnieskontrolować rytm. Jeżeli utrzymuje się VF lub VT: podać 300 mgamiodaronu i.v. i powtórnie defibrylować. Następnie defibrylacjapo każdych 2 min reanimacji (w przypadku utrzymującego sią VFlub VT).

– Jeśli tylko tętno jest wyczuwalne: zakończyć ucisk klatki piersioweji wdrożyć intensywną opiekę medyczną.

466

22


R_22 11-04-07 14:20 Page 466

• Defibrylacja w przypadku wszczepionego rozrusznika serca– Jeśli to możliwe, elektrody przykładać jak najdalej od rozrusz-

nika.– Powikłania: uszkodzenia rozrusznika, spalenie zakończenia elek-

trody lub loży rozrusznika.

Leki stosowane w reanimacjiZałożyć dostęp żylny obwodowy. Na zlecenie lekarza:• Adrenalina, (rozpuścić w 9 ml NaCl 0,9%, z tego 1 mg i.v.). Wskaza-

nie: zatrzymanie krążenia. Podawać co 3–5 min:– w przypadku asystolii lub czynności elektrycznej bez tętna (PEA):

zaraz po założeniu dostępu;– w przypadku VF/VT: po 2 nieefektywnych defibrylacjach;– w przypadku braku dostępu żylnego można alternatywnie podać

dotchawiczo (do rurki intubacyjnej) 3 mg leku nierozcieńczonegolub podać lek doszpikowo.

• Amiodaron: w przypadku utrzymującego się VF lub VT po 3 nie-efektywnych próbach defibrylacji 300 mg jako bolus i.v. W razie po-trzeby dalsze 150 mg w przypadku ponownego wystąpienia lub nie-dającego się opanować za pomocą defibrylacji VF. Następnie w raziepotrzeby leczenie przewlekłe przy użyciu perfuzora (infuzyjnej pompystrzykawkowej).

• Bikarbonat (dwuwęglan sodu) 8,4%: brak rutynowego zastosowaniaw reanimacji, wskazany jeszcze tylko w przypadku hiperkaliemii lubprzedawkowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.Wskazanie sporne: pH < 7,1.

• Atropina: w przypadku powolnej PEA (częstotliwość ≤ 60/min) lubasystolii 3 mg i.v.

• Podczas zatrzymania krążenia wywołanego prawdopodobnie zatorempłucnym, tak szybko, jak to możliwe, należy wdrożyć leczenie trom-bolityczne ( rozdz. 7.5.2, rozdz. 9.5.5).

Wskazówki ułatwiajàce osiàgnićie sukcesu podczas reanimacjiSkuteczność reanimacji sprawdza się w regularnych odstępach czaso-wych, reanimacja nie powinna być jednak z tego powodu w ogóle prze-rywana, ewentualnie w razie konieczności jedynie na krótki okres:• Wyczuwalne tętno (tętnica szyjna, udowa).• Powrót czynności serca.


22

R_22 11-04-07 14:20 Page 467

• Powrót czynności źrenic.• Powrót spontanicznego oddychania.• Ustąpienie sinicy.

Powikłania reanimacji• Uszkodzenia w obrębie żuchwy, wyłamanie zębów.• Napompowanie żołądka, wymioty (brak drożności dróg oddecho-

wych, nieprawidłowa intubacja).• Złamanie żeber (błędny punkt nacisku lub za silny nacisk).• Oparzenie przez defibrylację (za mało żelu).• Zakończenie lub przerwanie reanimacji: wyłącznie na zlecenie leka-

rza!

Post´powanie w przypadku, gdy reanimacja nie jest koniecznaPrzy prawidłowym oddechu lub wyczuwalnym tętnie nie ma koniecz-

Wskazówki• W przypadku wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia i uwi-

docznienia na monitorze rytmu VF lub VT, spróbować uderzyćpięścią w klatkę piersiową.

• W przypadku uwidocznienia na monitorze asystolii należy zwra-cać uwagę na ewentualną obecność fal p, w tej sytuacji skutecznymoże być rozrusznik zewnętrzny serca (w przypadku asystoliibez fali postępowanie takie jest nieskuteczne).

• Podczas reanimacji należy rozważać możliwe odwracalne przy-czyny ( ryc. 22.3).

• Także u dorosłych alternatywą może być dostęp doszpikowy/dojamy szpikowej, jeśli nie da się założyć szybko dostępu i.v. Lekipodaje się w takiej samej dawce jak przy podawaniu dożylnym.

• Reanimacje powinien prowadzić doświadczony zespół (lekarz,pielęgniarka, ratownik medyczny)!

• Podstawowa zasada podczas reanimacji: bez pośpiechu, skoor-dynowana praca.

• Wszystkie osoby niebiorące udziału w reanimacji powinny opóścićsalę.

• Po skutecznej reanimacji przeniesienie na oddział intensywnejterapii, bezwzględne leżenie w łóżku, pielęgnacja podczas pierw-szych 24 godz. z uwzględnieniem koniecznych ograniczeń.

468

22


!

R_22 11-04-07 14:20 Page 468

ności podejmowania akcji reanimacyjnej, tzn. rozpoczynania uciskuklatki piersiowej.• Pacjentów z zachowaną przytomnością i oddechem układać w zależ-

ności do schorzenia podstawowego, np. ułożenie wstrząsowe( rozdz. 22.4.2).

• Nieprzytomnych pacjentów z zachowanym oddechem ułożyć w sta-bilnym położeniu bocznym.

• W przypadku duszności i dostępności źródła tlenu podawać tlenprzez cewnik donosowy z przepływem 4 l/min 100% tlenu.

• Regularnie sprawdzać parametry życiowe: RR, tętno, stan świado-mości (przynajmniej co 3 min, aż do przybycia pomocy). W raziepotrzeby kontrolować glukozę we krwi.

• Pacjenta nie pozostawiać samego, uspokoić, zachowywać się pew-nie.

• W razie potrzeby w nagłej sytuacji podać zalecone leki, np. Nitro-mint®.

• W sytuacji zagrożenia mieć w gotowości walizkę pierwszej pomocylub wózek reanimacyjny.

• Dokumentować przebieg, oraz zastosować środki odpowiednie do sy-tuacji nagłego zagrożenia życia.

22.4.2 Wstrzàs

Ostre, zagrażające życiu zaburzenie krążenia z niewydolnością mikro-krążenia, krytycznym zmniejszeniem ukrwienia narządów i uszkodze-niem funkcji komórek.

Rodzaje wstrząsu• Kardiogenny: spowodowany zawałem serca, tamponadą worka

osierdziowego, zaburzeniami czynności serca, zapaleniem mięśniaserca, pierwotną niewydolnością serca, zatorem tętnicy płucnej.

• Hipowolemiczny: spowodowany utratą krwi, osocza, płynów (opa-rzenie, biegunka, wymioty, przetoka) lub przesunięciem płynów(zapalenie osierdzia, zapalenie trzustki, niedrożność jelit).

• Anafilaktyczny: spowodowany reakcją alergiczną.• Septyczny: spowodowany toksynami gronkowców lub paciorkow-

ców.


22

R_22 11-04-07 14:20 Page 469

Objawy• Zmieniony stan świadomości (senność, śpiączka), niepokój, lęk, apatia.• Tachykardia (częstotliwość serca >100/min); obniżenie skurczowego

ciśnienia tętniczego (<90 mm Hg) lub znaczny spadek.• Zimna i wilgotna skóra, bladoszare kończyny (w przypadku wstrząsu

septycznego skóra jest początkowo ciepła).• Sinica (w przypadku zatrucia CO skóra jest różowoczerwona!).• Przyspieszony oddech lub hiperwentylacja w przypadku posocznicy

i kwasicy metabolicznej.• Oliguria (<25 ml/godz.).

Diagnostyka• Zapis EKG (zaburzenia rytmu serca, objawy niedokrwienia mięśnia

sercowego lub zawał serca).• Badania laboratoryjne krwi żylnej:

– Morfologia (Ht, Hb i liczba erytrocytów) – zmniejszenie we wstrzą-sie krwotocznym (ale nie w początkowej fazie), zwiększenie w in-nych postaciach wstrząsu hipowolemicznego.

– Leukocyty (leukopemia lub leukocytoza neutrofilowa we wstrząsieseptycznym).

– Płytki krwi (zmiana jest pierwszym objawem DIC we wstrząsieseptycznym lub masywnych urazach).

– Układ krzepnięcia.– elektrolity (Na i K).– Kreatynina, mocznik, glukoza, bilirubina.– CK, GOT, LDH, HBDH, lipaza, gazometria, kwas mlekowy,

w pewnych wypadkach alkohol.– W razie potrzeby zabezpieczenie dodatkowych probówek w celu

badań toksykologicznych.– W razie potrzeby posiew z krwi.

• RTG klatki piersiowej – ocena pod kątem objawów niewydolności serca(powiększenie jam serca, zastój w krążeniu małym, obrzęk płuc) i przy-czyn niewydolności oddechowej oraz sepsy (krew w jamie opłucnej?).

ObserwacjaIndeks wstrząsu: tętno/RR – systoliczne ciśnienie tętnicze krwi>1,0 (prawidłowe: 0,5) (niezawodne jedynie w przypadku wstrząsuhipowolemicznego).

470

22


R_22 11-04-07 14:20 Page 470

• RTG przeglądowe (jamy brzusznej w razie podejrzenia perforacjiprzewodu pokarmowego lub niedrożności mechanicznej jelit).

• USG lub TK jamy brzusznej.

Leczenie• W przypadku niewydolności oddechowej lub zatrzymania krążenia

wezwać pomoc i rozpocząć reanimację krążeniowo-oddechową( rozdz. 22.4.1).

• Ustalić przyczynę wstrząsu (np. hemostaza, transfuzja).• Pacjenta z zachowanym krążeniem i oddechem ułożyć.

– Nogi do góry (nie w przypadku niewydolności serca i nie więcejniż 45°, ponadto w naruszeniu czynności płuc).

– W przypadku wstrząsu kardiogennego górną część ciała unieśćdo góry (30–45°C), nogi równocześnie opuścić na dół.

– W przypadku krwawienia z głowy, płuc, górnych dróg oddecho-wych: tułów unieść do góry.

– W przypadku duszności lub bólu w obrębie brzucha ułożenie na ży-czenie, np. przy duszności pozycja półsiedząca.

• Założyć cewnik donosowy i podać tlen z przepływem 4 l/min, w raziekonieczności założyć rurkę intubacyjną, podłączyć chorego do sztucz-nej wentylacji.

• Zapewnić dostęp do żyły obwodowej.• Wyrównać zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe.

Piel´gnacja• Monitorować parametry życiowe (ciśnienie tętnicze, tętno, oddech),

stan świadomości, EKG, saturację, OCŻ, gazometrię, diurezę.• Chronić chorego przed utratą ciepła i zapewnić spokój.• Prowadzić dokumentację.

Szczególne rodzaje wstrzàsuWstrząs hipoglikemiczny rozdz. 12.6.7.

Wstrzàs anafilaktycznyOstra reakcja alergiczna, np. na antybiotyki, środki do kontrastu w diag-nostyce radiologicznej, środki stosowane do znieczulenia miejscowego,pyralginę, kwas acetylosalicylowy, dekstran, preparaty żelatynowe,obce białka (np. osocze zamrożone), jod, jad owadów i węży.


22

R_22 11-04-07 14:20 Page 471

Objawy • W ciągu kilku sekund lub minut od kontaktu z alergenem: niepokój,

swędzenie, kichanie, zawroty głowy, lęk.• Następnie:

– Dreszcze, gorączka.– Nudności, wymioty, biegunka.– Zaburzenia oddechu ze skurczem oskrzeli, obrzękiem krtani.– Spadek ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, niekiedy zatrzy-

manie krążenia.– Niekiedy napady padaczkowe, utrata przytomności.

Leczenie• Natychmiast ograniczyć dostęp alergenu (lek dożylny, transfuzje,

iniekcje).• Założyć wkłucie obwodowe.• Uzupełniać płyny, w razie konieczności za pomocą infuzji o pod-

wyższonym ciśnieniu.• Podać adrenalinę: 0,25–1 mg rozpuścić w 10 ml 0,9% NaCl i podawać

powoli i.v.• Dawkę w razie potrzeby powtórzyć po 10 min.• Glukokortykosteroidy, np. prednizolon 100–250 mg i.v.• Leki przeciwhistaminowe, np. klemastyna 2–4 mg i.v.• W przypadku skurczu oskrzeli inhalacje z salbutamolu (np. Ventolin®)

lub terbutaliny (np. Bricanyl®) i.v.• W przypadku obrzęku oskrzeli w razie konieczności inhalacje z ad-

renaliny (rozcieńczonej), intubacja lub tracheotomia.• W razie konieczności reanimacja.

Piel´gnacja• Postępowanie pielęgnacyjne jak podczas reanimacji (rozdz. 22.4.1).• Infuzje, podanie leków, w razie potrzeby przygotować zestaw do in-

tubacji.• Zapis EKG (zaburzenia rytmu serca rozdz. 3.7.3).• Regulacja temperatury ciała (gorączka, dreszcze), np. przez okład

na łydki.• Kontrola oddechu (zaburzenia oddechu ze skurczem oskrzeli?).• Pomiar RR i tętna w krótkich odstępach czasowych (5 min).• Dokumentacja.

Wstrzàs septycznyNajczęstsze przyczyny: infekcje dróg moczowych lub żółciowych, za-

472

22


R_22 11-04-07 14:20 Page 472

palenie otrzewnej, zapalenie płuc, infekcja od cewnika moczowego,tracheostomia. Czynniki ryzyka: cukrzyca, duże operacje, oparzenia,kacheksja, agranulocytoza, białaczka, nowotwory, leczenie steroidami,cytostatyki.

Objawy• Wysoka gorączka, dreszcze, zaburzenia świadomości.• Niekiedy hiperwentylacja.• OCŻ początkowo w granicach normy.• Trombocytopenia, koagulopatia ze zużycia.• Początkowo skóra gorąca, dobrze ukrwiona, następnie sinica, skóra

zimna.• Niekiedy krwawienie do skóry (punktowe lub płaskie).

Leczenie• Leczenie stanów zapalnych spowodowanych drobnoustrojami.• Podaż odpowiedniej ilości płynów .• Podaż tlenu i wsparcie układu sercowo-naczyniowego poprzez podaż

preparatów zwężających naczynia krwionośne.• Sanacja ognisk infekcji.• W razie konieczności podaż heparyny (koagulopatia ze zużycia).• W szczególnych wypadkach (ciężka posocznica): podawanie białka

aktywowanego C (drotrekoginy ↑), hamującego wskaźnik krzepnię-cia.

Piel´gnacja• Bezwzględne leżenie w łóżku.• W przypadku istnienia agranulocytozy odwracalna izolacja ( rozdz.

1.5.4).• Kontrola stanu świadomości.• Bilans płynów.• W razie konieczności odżywianie pozajelitowe (dziennie 3000–4000

kcal.).• Intensywna obserwacja i nadzór.

22.4.3 Âpiàczka (coma)

Śpiączka to stan długotrwałego braku świadomości ze zniesieniemreakcji na silne bodźce bólowe z różnych przyczyn, np. przy udarzemózgowym, zapaleniu opon mózgowych, krwawieniu mózgowym,


22

R_22 11-04-07 14:20 Page 473

krwotoku podpajęczynówkowym i masywnym krwawieniu do mózgu,guzach mózgu, śpiączce cukrzycowej, wątrobowej i mocznicowej.

Objawy• Skóra: sinica, cechy odwodnienia, nadmierne pocenie (np. hipogli-

kemia), żółtaczka, wybroczyny (np. śpiączka wątrobowa), szarobrą-zowe zabarwienie skóry (śpiączka mocznicowa), zaburzenia widzenia(np. nadciśnienie tętnicze, śpiączka cukrzycowa, posocznica, bladość(np. wstrząs, hipoglikemia).

• Foetor ex ore (cuchnący zapach z ust): alkohol, aceton, mocz, wątroba,czosnek (fosfataza alkaliczna).

• Oddech:– Hipowentylacja (np. w przypadku intoksykacji za pomocą leków

o działaniu centralnie tłumiącym).– Hiperwentylacja ( rozdz. 2.4.1).– Oddech Kussmaula, oddech Cheyne’a-Stokesa ( rozdz. 2.4.1).

• Neurologiczne:– Porażenie połowiczne, dodatni objaw Babińskiego (w przypadku

ograniczonego uszkodzenia mózgu).– Wzmożone napięcie (np. przy uszkodzenia pnia mózgu).– Obniżone napięcie (np. przy zatruciu przez barbiturany, leki uspo-

kajające).– Drżenia mięśniowe (np. w przypadku zatrucia fosfatazą alkaliczną).– Zwężenie i rozszerzenie źrenic, anizokoria (nierówność źrenic).

Diagnostyka• Wywiad od osób trzecich.• Kontrola oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego krwi, temperatury, stę-

żenia glukozy we krwi, w razie konieczności pomiar OCŻ.

Stopnie śpiączki1. Utrata świadomości z ukierunkowaną reakcją obronną na bodźce

bólowe.2. Utrata świadomości bez ukierunkowanej reakcji obronnej

na bodźce bólowe.3. Utrata świadomości bez reakcji na ból, zachowana reakcja odru-

chowa.4. Zanik odruchów, zachowany oddech spontaniczny.5. Brak odruchów, brak spontanicznego oddechu.

474

22


R_22 11-04-07 14:20 Page 474

• Badanie krwi: obraz krwi, elektrolity, transaminazy, kreatynina, mocz-nik, potas, białko, gazometria, bilirubia, γ-globulina, kwas mlekowy(poszukiwanie zaburzeń krzepliwości).

• Badanie neurologiczne.• EKG, EEG, RTG brzucha, klatki piersiowej, TK głowy lub MR.• W razie konieczności badania bakteriologiczne, toksykologiczne.

Leczenie• W razie potrzeby przenieść pacjenta na oddział intensywnej opieki

medycznej.• Wykonać centralny dostęp żylny (lekarz).• Wyrównywać kwasicę.• Uzupełniać płyny, wyrównywać elektrolity; w razie konieczności za-

stosować sztuczne oddychanie.• Założyć sondę żołądkową (profilaktyka aspiracji, rozdz. 2.7.5).• Stosować odżywianie dojelitowe lub pozajelitowe.• Leczyć chorobę podstawową, np. hemodializa.

Piel´gnacja• Kontrolować oddech, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, temperaturę, glu-

kozę we krwi; prowadzić regularny nadzór.• Prowadzić dokładny bilans płynów ( rozdz. 2.7.3).• Przygotować płyny do infuzji, podłączyć je w razie konieczności

( rozdz. 3.3).• Rodzaj odżywiania uzależnić od przyczyny śpiączki ( rozdz. 3.4.1).• Starannie pielęgnować sondę żołądkową ( rozdz. 3.6.3).• Prowadzić rutynową pielęgnację.Długotrwałe infuzje z insuliny ropuszczać w albuminie ludzkiej (w przy-padku NaCl straty insuliny przy samej infuzji są tak wysokie, że daw-kowanie staje się bardzo niedokładne rozdz. 12.6.5).W postępowaniu z pacjentem należy zachować spokój, utrzymać kontaktz pacjentem ( rozdz. 2.12).

22.4.4 Zatrucie

Objawy• Układ nerwowy:

– Zaburzenia świadomości, śpiączka.– Halucynacje, euforia (np. przy zatruciu środkami narkotycznymi).


22

R_22 11-04-07 14:20 Page 475

– Drgawki.– Nadmierne napięcie mięśni i hiperrefleksja.– Zaburzenia równowagi i zawroty głowy (leki psychotropowe, al-

kohol, środki uzależniające).• Układ moczowy: bezmocz lub skąpomocz, zatrzymanie moczu.• Układ krążenia:

– Tachykardia lub bradykardia.– Wzmożony lub obniżony tonus mięśni.– Zatrzymanie krążenia.

• Układ oddechowy:– Depresja oddechu, hiperwentylacja, upośledzenie oddychania, np.

poprzez nadmierne wydzielanie śluzu lub obrzęk nagłośni.– Obrzęk płuc (np. przy zatruciu kwasami, zasadami lub heroiną),

sinica, zatrzymanie oddechu.• Układ pokarmowy:

– Suchość w jamie ustnej (np. przy zatruciu neuroleptykami, lekamiprzeciwdepresyjnymi), wymioty, biegunka, krwawienie.

– Nudności i wymioty.– Ból brzucha i biegunka.– Żółtaczka.– Niedrożność porażenna.

• Skóra: sinica, zaczerwienienie, bladość; tworzenie się pęcherzyprzy zatruciu barbituranami, nadmierna potliwość.

• Narząd wzroku: nieostre widzenie, zmiany szerokości źrenic (zwę-żenie szpilkowe źrenic – opoidy), obrzęk tarczy nerwu wzrokowego(tlenek węgla, metanol).

Diagnostyka• Wywiad, w razie konieczności od osób trzecich: np. krewnych, służb

ratunkowych.• Inne wskazówki, np. resztki leków, pozostałości w naczyniach do pi-

cia, wymiociny, ocenić zapach wydychanego powietrza.• Badanie krwi: morfologia, wskaźnik krzepnięcia, grupa krwi, krea-

tynina, elektrolity, poziom glukozy, CK, GOT, LDH, dehydrogenazamaślanowa (HBDH), lipaza, BGA, w razie konieczności stężenie al-koholu ( rozdz. 3.7.1).

• Badania toksykologiczne: surowica, treść żołądkowa, mocz, próbkaplwociny ( rozdz. 3.7.1).

• EKG (wiele substancji szkodliwych wywołuje zaburzenia rytmu serca rozdz. 3.7.3).

476

22


R_22 11-04-07 14:20 Page 476

• Oddech, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, temperatura, pomiar i kontrolastężenia glukozy.

• W razie konieczności pomiar OCŻ (w przypadku zatruć możliwe sąznaczne przesunięcia płynów rozdz. 3.7.5).

• Badanie neurologiczne ( rozdz. 19.1).• RTG klatki piersiowej (obrzęk płuc?) ( rozdz. 3.7.4).• Pilne badanie TK (obrzęk wewnątrzmózgowy rozdz. 3.7.4).

Leczenie• Podtrzymać funkcje życiowe (leczenie wstrząsu, w razie konieczności

intubacja, sztuczne oddychanie).• Zmniejszać resorpcję lub usunąć truciznę – z powodu nieudowod-

nionej skuteczności wskazania bardzo ograniczone:– Płukanie żołądka: tylko przy potencjalnie zagrażającym życiu za-

truciu przez przewód pokarmowy w ciągu pierwszej godzinypo przyjęciu trucizny. Przy zatruciu niezagrażającym życiu nie po-winno się przeprowadzać tej procedury.

– Prowokacja wymiotów przez podanie syropu z ipecacuany: nawetprzy przyjęciu „potencjalnie toksycznej dawki” w ciągu ostat-nich 60 min. Przeciwwskazane u nieprzytomnych, w przypadkusenności, zatrucia zasadami, kwasami, substancjami pieniącymisię i środkami ochrony roślin.

– Nie stosuje się obecnie wywołania wymiotów przy użyciu apo-morfiny, roztworu soli albo drażnienia mechanicznego tylnej ścianygardła.

• Odtruwanie przez wymuszoną diurezę, hemoperfuzję lub hemodia-lizę.

• Podanie antidotum, np. digitoksyny.• W razie konieczności zastosowanie tymczasowego rozrusznika serca,

np. w przypadku przedawkowania digitoksyny.

Piel´gnacja

Płukanie ˝ołàdka• Materiały: 10–150 l wody o temperaturze ciała, ubranie ochronne,

sonda żołądkowa, lejek, zacisk, wiadro do zbierania resztek.• Wykonanie:

– Płukanie żołądka u nieprzytomnego pacjenta tylko po intubacjidotchawiczej (niebezpieczeństwo aspiracji).

– Ułożenie na lewym boku z głową w dół.


22

R_22 11-04-07 14:20 Page 477

– Na sondę żołądkową nanieść substancję poślizgową, np. żel ksy-lokainowy.

– Jamę ustną znieczulić lidokainą w sprayu. – Sondę wprowadzić na głębokość ok. 50 cm (przytomnego pacjenta

zmotywować do połknięcia rurki).– Skontrolować położenie przez osłuchiwanie nad żołądkiem (wpro-

wadzać powietrze → „bulgotanie”?).– Na końcu rurki założyć lejek i równocześnie utrzymywać poniżej

poziomu pacjenta.– Wypływającą zawartość żołądka przekazać do badań toksykolo-

gicznych.– Następnie unieść lejek powyżej poziomu pacjenta i wlać

ok. 200–500 ml wody; umożliwić spłynięcie do wiadra.– Procedurę powtarzać tak długo, aż wypływająca zawartość żołądka

będzie klarowna.– Założyć sondę żołądkową, podać 30–60 węgla aktywnego i 2–3

łyżki siarczanu magnezowego (oba rozpuścić; na zlecenie lekarza).– Po ok. 2 godz. odpływu odłączyć sondę żołądkową.– Sporządzić dokładny bilans płynów (podaż/utrata).– Opisać i ponumerować próbki do wysyłki, zarządzić natychmia-

stowy transport materiału do badania.• Pacjenta stale nadzorować przez 24 godz..

Wskazówki• Płukanie żołądka jest przeciwwskazane w przypadku perforacji

żołądka i przełyku!• Fosfataza alkaliczna (wiele insektycydów i pestycydów, np. pa-

ration, E 605) resorbuje się dobrze przez skórę → w przypadkupodejrzenia zatrucia (nadmierne wydzielanie śluzu w drogachoddechowych, zapach czosnku) należy uwzględnić ochronę sie-bie samego (rękawiczki, nie stosować sztucznego oddychaniametodą usta-usta!).

Numery telefonów ośrodków ostrych zatrućGdańsk – 58 349 28 31, 58 301 65 16Kraków – 12 411 99 99, 12 646 87 06Lublin – 81 740 26 76, 81 740 89 83

478

22


!

R_22 11-04-07 14:20 Page 478

22.4.5 Oparzenia

Powikłania• Wstrząs pooparzeniowy na skutek utraty i uwalniania płynów, wstrząs

septyczny ( rozdz. 22.4.2).• Ostra niewydolność nerek.• Odruchowa niedrożność jelit; niekiedy wrzód stresowy.• Odoskrzelowe zapalenie płuc (zatrucie gazami spalinowymi), ostra

niewydolność płuc.• Zaburzenia rytmu serca na skutek wyzwalanie się potasu wewnątrz-

komórkowego.

Diagnostyka• Badanie krwi: morfologia, grupa krwi, białko, elektrolity, kreatynina,

mocznik, GOT, GPT.• Rozmaz z rany.• Dokumentacja opisująca oparzenie, jego ciężkość, rozległość („reguła

dziewiątek”).• RR, tętno, OCŻ, temperatura, EKG, masa ciała.

Leczenie/Êrodki pomocy natychmiastowej• Zwalczanie bólu przez ochładzanie, ale nie lodowatą wodą, do 60

min po wypadku.• Dostęp (centralny) żylny.• Podaż tlenu, w razie konieczności intubacja i sztuczne oddychanie.• Zwalczenie bólu za pomocą morfiny 10 mg i.v. (w 10 ml NaCl 0,9%).• W razie konieczności środki uspokajające:

– Leczenie za pomocą infuzji: np. 3–4 ml roztworu Ringera z kwasemmlekowym × kg × % oparzonej powierzchni ciała/dzień (przykład:4 ml × 70 kg × 45% powierzchni = 12 600 ml).

Łódź – 42 657 99 00, 42 631 47 67Poznań – 61 847 69 46, 61 848 10 11 w. 315, 341, 374Rzeszów – 17 866 44 09, 17 866 40 25Sosnowic – 32 266 13 88, 32 266 08 85 w. 230Tarnów – 14 631 54 09, 14 631 54 96, 14 631 54 79Warszawa – 22 619 08 97, 22 619 66 54Wrocław – 71 343 30 08, 71 789 02 14


22

R_22 11-04-07 14:20 Page 479

480

22


• Sterylne opatrzenie rany folią metalową.• Cewnik do pęcherza moczowego lub nadłonowy w celu godzinowej

oceny diurezy.• Profilaktyka tężca.• Lokalne opatrzenie chirurgiczne (usunięcie pokrywy skóry).

Piel´gnacja• Czynności aseptyczne ( rozdz. 1.5).• Przygotowanie i podłączenie płynów infuzyjnych ( rozdz. 3.3).• Nadzorowanie izolowanego pacjenta, dotrzymywanie mu towarzystwa

( rozdz. 1.5.4).• Dieta bogata w białko.• Uspokojenie pacjenta, poświęcenie mu czasu.• Reagowanie na lęki pacjenta, w razie konieczności zapewnienie po-

mocy psychologicznej.

PiÊmiennictwoLutomsky, B.; Flake, F. (Hrsg.): Leitfaden Rettungsdienst. 4. Auflage, Elsevier

Urban & Fischer, München 2006

Obserwacja• Kontrola bólu u pacjenta.• Regularna kontrola RR, tętna, OCŻ, temperatury, masy ciała,

EKG.• Dokładny bilans płynów.

Stopieƒ 1 Uszkodzony naskórek, suchy i boleÊnie obrz´kni´ty, zaczerwienienieskóry

Stopieƒ 2a Tworzenie si´ pćherzy (gojàcych si´ bez tworzenia blizn),stopieƒ 2b oparzenie a˝ do skóry właÊciwej, bolesny obrz´k, bladoÊç,

uszkodzone ukrwienie skóry

Stopieƒ 3 Uszkodzenie wszystkich warstw skóry i przydatków skóry, skórapokryta szarymi, białymi lub czarnymi plamami (pełnamartwica), zwi´kszone odczuwanie bólu

Stopieƒ 4 Objćie tak˝e struktur le˝àcych pod skórà (Êci´gien, mi´Êni i koÊci)

Tab. 22.5 Stopnie oparzenia

R_22 11-04-07 14:20 Page 480

Documents

R 22 11-04-07 14:20 Page 453 22 · 22.1 Główne objawy 22.1 Główne objawy 455 22 Brak reakcji na słowa, reakcja na ból mo˝e zostaç zachowana Brak oddechu Niebieskie zabarwienie