Rahvastiku tervise arengukava 2009-2020 vahehindamine...Rahvastiku tervise arengukava 2009-2020 vahehindamine Praxis 2017 6 Uuringu metoodika Uuringu eesmärgiks oli vastata järgmistele

Rahvastiku tervise arengukava

2009-2020 vahehindamine

Diabeedi valdkonna aruanne

2017

Praxis 2017 Rahvastiku tervise arengukava 2009-2020 vahehindamine

2

Uuringu tellis Riigikantselei koostöös Sotsiaalministeeriumiga. Uuringu teostamine on rahastatud

ühtekuuluvusfondide 2014-2020 rakenduskava prioriteetse suuna 12 „Haldusvõimekus“ meetmest 12.2

„Poliitikakujundamise kvaliteedi arendamine“.

Autorid:

Gerli Paat-Ahi

Ülla-Karin Nurm

Käesoleva uuringuraporti valmimisele aitasid kaasa:

Kadi Kallavus, Reet Suviste, Katrin Smith

Poliitikauuringute Keskus Praxis on Eesti esimene sõltumatu, mittetulunduslik mõttekeskus, mille

eesmärk on toetada analüüsile, uuringutele ja osalusdemokraatia põhimõtetele rajatud poliitika

kujundamise protsessi.

Väljaande autoriõigus kuulub Poliitikauuringute Keskusele Praxis. Väljaandes sisalduva teabe

kasutamisel palume viidata allikale: Paat-Ahi, G., Nurm, Ü-K. (2017) Rahvastiku Tervise Arengukava

2009-2020 vahehindamine. Diabeedi valdkonna aruanne. Tallinn: Poliitikauuringute Keskus Praxis.

ISBN 978-9949-507-88-7 (pdf)

Poliitikauuringute Keskus Praxis Tornimäe 5, III korrus 10145 Tallinn tel 640 8000 www.praxis.ee

[email protected]


3

Sisukord

Uuringu tulemuste lühikokkuvõte ........................................................................................................ 4

Sissejuhatus ........................................................................................................................................ 5

Uuringu metoodika .............................................................................................................................. 6

1. Ülevaade diabeedi valdkonnast ..................................................................................................... 8

2. Diabeedi kajastamine Rahvastiku tervise arengukavas ................................................................. 12

3. Diabeedi valdkonna peamised väljakutsed ja kitsaskohad ............................................................ 14

3.1. Tervisesüsteemi spetsiifilised väljakutsed ........................................................................... 14

3.2. Patsiendikesksusega seotud väljakutsed ............................................................................. 17

3.3. Toetavate teenuste ja nõustamise kättesaadavus .............................................................. 17

4. Saavutatud muutused ................................................................................................................. 20

4.1. Diabeedi epidemioloogilised trendid Euroopas ................................................................... 20

4.2. Diabeedi epidemioloogilised trendid Eestis ......................................................................... 21

4.3. Diabeedi tõttu kaotatud eluaastad ...................................................................................... 24

4.4. Teenuste kasutamine ........................................................................................................... 25

5. Diabeedi ennetamine ja ravi teistes riikides ................................................................................. 29

5.1. Kanada ............................................................................................................................... 29

5.2. Austraalia ........................................................................................................................... 31

5.3. Soome ................................................................................................................................ 35

5.4. Rahvusvahelised soovitused .............................................................................................. 36

6. Koondjäreldused ja -soovitused .................................................................................................. 39

Kasutatud kirjandus ........................................................................................................................... 41

Lisa 1. Ekspertide süvaintervjuu kava ................................................................................................. 46

Lisa 2. Analüüsi kaasatud dokumentide loetelu .................................................................................. 47

Lisa 3. Diabeedi tegevuste võrdlus Euroopas....................................................................................... 50


4

Uuringu tulemuste lühikokkuvõte

RTA läheneb kroonilistele mittenakkuslikele haigustele nende riskitegurite põhiselt, käsitledes

muuhulgas ka diabeedi peamiseid riskifaktoreid. Samas puudub diabeedi osas terviklik vaade haiguse

ennetusest kuni eluaegse ravini.

Järeldused:

1. RTA käsitleb mittenakkuslike haiguste (sh diabeedi) peamisi riskifaktoreid ja nende

vähendamisele suunatud meetmeid, kuid tähelepanuta on jäänud diabeedi diagnoosiga

inimesed, nende vajadused ja tervisesüsteemi roll nendele vajadustele vastamisel.

2. Eestil puuduvad diabeedi ennetuse ja ravi strateegilised sihid - diabeeti ei ole käsitletud üheski

Eesti riiklikus arengukavas ja ka RTA-s ei ole diabeedi-spetsiifilisi eesmärke, indikaatoreid ja

meetmeid sõnastatud.

3. Kuna diabeedi registreeritud esmashaigestumuse andmetes on asutuste vahel olulised

erinevused ning levimuse kohta on teostatud vaid üksikuid uuringuid, siis puudub Eestis

teadmine diabeedi levimuse määra kohta.

4. Haigekassa andmete kohaselt on viimase kümne aasta jooksul diabeedi ravijuhtude arv Eestis

suurenenud ja Tervise Arengu Instituudi arvutuste kohaselt moodustab diabeet märkimisväärse

osa Eesti tervisekaost.

5. Diabeedi ennetamise programme on algatanud ja ellu viinud eelkõige patsientide

organisatsioonid, kelle tegevused on jäänud suures osas riigi toetuse ja tähelepanuta.

Soovitused:

1. Sõnastada RTA-s diabeedi-spetsiifilised eesmärgid, indikaatorid ja meetmed, mis hõlmavad kogu

diabeedihaige raviteekonna (sh eristada lapsed ja täiskasvanud ning erinevad diabeedi tüübid).

2. Korrastada diabeedi esmashaigestumise andmed Tervise Arengu Instituudi andmebaasis ja

käivitada regulaarsete diabeedi epidemioloogiliste uuringute läbiviimine.

3. Prioriteetseks eesmärgiks võtta diabeedi-spetsiifiliste meditsiiniliste tugiteenuste (sh podiaatria,

toitumisnõustamine, süstimisnõustamine, diabeediõe teenus jms) kättesaadavuse parandamine,

sh teenusepakkujate arvu ja regionaalse katvuse suurendamine.

4. Teist tüüpi diabeedi peamisi käitumuslikke riskitegureid (ülekaal jt) soovitame käsitleda RTA-s

diabeedi valdkonnast eraldiseisvalt ehk mitte siduda käitumuslikke riskitegureid konkreetsete

haigustega, st jätkata käitumuslike riskitegurite osas samasugust lähenemist nagu seni on RTA-s

olnud.


5

Sissejuhatus

Rahvastiku tervise arengukava 2009 - 2020 (edaspidi RTA) on Eesti esimene laiapõhine tervise valdkonna

arengukava, milles püstitatud strateegilised eesmärgid on erinevate tervisepoliitiliste otsuste

lähtekohaks. Kui varasemalt koostati Eestis erinevatele tervise valdkondadele oma strateegiad, siis peale

RTA valmimist on erinevad tervise valdkonna strateegiad integreeritud ühte terviklikku arengukavva.

Eestis ei ole diabeedile riiklikul tasandil programmipõhiselt lähenetud ning diabeet ei leia eraldi

käsitlemist üheski strateegilises arengukavas. Diabeedi ennetamise olulisust on märgitud põgusalt nii

Südame- ja veresoonkonna haiguste ennetamise riiklikus strateegias 2005 - 2020, Haigekassa

arengukavas 2016-2019 ning Esmatasandi tervishoiu arengukavas 2009 - 2015. RTA läheneb kroonilistele

mittenakkuslikele haigustele nende riskitegurite põhiselt, käsitledes ka diabeedi peamiseid

riskifaktoreid.

Diabeet ehk suhkrutõbi on krooniline haigus, mis tekib kui inimese kõhunääre ei tooda piisavas koguses

insuliini või organism ei suuda seda efektiivselt kasutada. Insuliin on vere suhkrusisaldust reguleeriv

hormoon, mille puuduse korral on häiritud toitainete transport kudedesse. Sarnaselt globaalsele

trendile, on ka Eestis diabeedi esinemissagedus aastate lõikes kasvanud.

Diabeeti saab jagada 1. tüübi ja 2. tüübi diabeediks. 1. tüüp on nö lapseea diabeet, mis ei ole ennetatav.

2. tüübi diabeet tekib sagedamini vanemas eas ja on eluviiside ning toitumisega ennetatav. Mõlemad

tüübid vajavad eluaegset ravi – esimene tüüp on isuliinravitav ning teine tüüp on ravitav tablettide või

insuliiniga.

Oluline osa diabeedi ravis on patsiendi ja arsti omavaheline kommunikatsioon. Hea kommunikatsioon

tingib parema ravisoostumuse, väldib tüsistuste tõttu hospitaliseerimisi ning aitab patsiendil haigusega

paremini toime tulla. Seetõttu soovitatakse riiklikes tegevustes seda aspekti arvestada ning seada

patsient kogu tegevuste paketi keskele.

Kuna diabeet on maailmas järjest suurenev ning kulutusi kaasa toov probleem, siis on aina enam

pööratud tähelepanu riiklike diabeediprogrammide ja strateegiate väljatöötamisele. Tegevused nendes

programmides on ühest küljest suunatud diabeedi ennetamisele, kuid palju suuremat rõhku pööratakse

diabeedi õigeaegsele diagnoosimisele, ravile (sh ravisüsteemi efektiivistamisele) ning diabeetiku

toetamisele ja toetussüsteemide loomisele.


6

Uuringu metoodika

Uuringu eesmärgiks oli vastata järgmistele küsimustele:

1. Kuivõrd põhjendatud ja realistlikud olid arengukavas planeeritud eesmärgid ja millisel määral

eesmärgid saavutati?

2. Kuivõrd objektiivsed ja mõõdetavad olid arengukavas planeeritud indikaatorid ja kui realistlikud

olid sihttasemed? Millisel määral indikaatorid täideti?

3. Kuivõrd aitasid planeeritud meetmed ja elluviidud tegevused saavutada arengukavas püstitatud

eesmärke? Juhul, kui arengukavas seatud eesmärke ei saavutatud, siis millised on selle

võimalikud põhjused?

4. Millised muudatused arengukava eesmärkides, indikaatorites ja tegevustes on vajalikud, et

tulevikus saavutada arengukava eesmärgid?

Uurimusküsimustele vastuste leidmiseks kasutati järgmisi uurimismeetodeid: (a) dokumendianalüüs; (b)

statistiline andmeanalüüs; (c) süvaintervjuud ekspertidega; (d) grupiarutelu ekspertidega; (e) ekspertide

ja tellija uuringuraporti kvaliteedikontroll.

Dokumendianalüüs

Uuringu käigus viidi läbi kirjanduse analüüs, mille eesmärgiks oli koguda kokku olemasolev uuringutel ja

analüüsidel põhinev teadmine Eesti ja välismaiste rahvatervise strateegiate ja hindamiste tulemuste

kohta (sh arvestati tellijaga kokkulepitud võrdlusriike). Analüüsitavateks allikateks olid eelkõige

erinevate riikide vastava valdkonna strateegiad, hindamise dokumendid, rahvusvaheliselt tunnustatud

organisatsioonide soovitused (sh hindamised ja soovitused Eestile), asjakohased teadusartiklid jms (vt

kasutatud kirjanduse loetelu). Lisaks saadi analüüsi käigus peamiselt Sotsiaalministeeriumist suur hulk

erinevaid töödokumente (aruanded, hindamised, koosolekute protokollid, asjakohane kirjavahetus,

memod jms) (vt Lisa 2). Dokumentidele tuginedes koostati ülevaade diabeedi valdkonnas planeeritud ja

ellu viidud tegevustest ning analüüsiti nende vastavust RTA-s seatud eesmärkidele ja prioriteetidele.

Lisaks teostati ülevaade ka kolme välisriigi kogemustest ja rahvusvahelistest soovitustest seoses

diabeedi valdkonna arendamisega. Antud raportis valiti võrdlusriikideks Kanada, Austraalia ja Soome.

Kanada valik tulenes eelkõige tellija soovist, kuna seal on palju diabeedialaseid tegevusi tehtud. Lisaks

tegid autorid ülevaate ka Austraalia strateegiast, kuna seda peetakse üheks viimase aja parimaks

diabeedistrateegiaks ning Soomes, kuna Soomlastediabeedi epidemioloogiline olukord on meiega

sarnane ning seal on loodud ka eraldi diabeediprogramm.

Statistiline andmeanalüüs

Kvantitatiivse andmeanalüüsi käigus kirjeldatakse diabeedi haigestumuse epidemioloogilisi trende.

Selleks kasutati kättesaadavaid registriandmeid (Tervise Arengu Instituut, Eesti Haigekassa) ja haiglatelt

saadud andmeid diabeedi diagnooside kohta.


7

Süvaintervjuud ekspertidega

Koostöös uuringu tellijaga lepiti kokku intervjueeritavate nimekiri, kuhu kuulus kolm eksperti ja kellest

kõigiga viidi läbi individuaalne süvaintervjuu 2016. aasta kevad-suvel. Intervjuud helisalvestati ja

transkribeeriti. Ühe intervjuu kestvuseks oli ligikaudu 1 tund ja intervjuu viidi läbi laiendatud

poolstruktureeritud intervjuukava alusel (vt Lisa 1). Intervjueeritavatega sõlmiti kokkulepe, et nende

nimesid vastavas uuringuraportis ei avalikustata. Käesoleva uuringu koondraporti (1) lisas loetletakse

tähestikulises järjekorras kõik ekspertide nimed, kes olid uuringusse kaasatud.

Uuringu metoodika nägi ette ka süvaintervjuu läbiviimist ühe välisriigi eksperdiga. Koostöös uuringu

tellijaga otsustati uuringusse kaasata Kanada ekspert, kuna Kanada tervishoiusüsteem on sarnaselt

Eestiga ülesehitatud (st solidaarne) ning seal on mittenakkushaiguste osas tervisetulemid olnud väga

head.

Grupiarutelud ekspertidega

Koostöös uuringu tellijaga lepiti kokku grupiarutelusse kaasatud ekspertide nimekiri, kuhu kuulus 9

eksperti, kes kõik esindasid erinevaid diabeedi valdkonnas tegutsevaid asutusi. Grupiarutelus ei

osalenud eksperte, kellega viidi läbi süvaintervjuud. Ekspertide gruppi moodustades peeti silmas, et

osalejatel oleks seos arutletava teemaga ja samuti püüti arvestada, et osalejad oleksid piisavalt

homogeensed oma tausta, kuid mitte arvamuste poolest. Samuti valiti osalejateks eksperdid, kes

suudavad esitada üldistusel põhinevaid seisukohti ning mitte jääda üksikute näidete tasandile.

Grupiarutelule eelnevalt saadeti kõigile kutsututele tutvumiseks käesoleva raporti mustandversioon.

Arutelu toimus augustis 2016, kestis kaks tundi ja osalesid 5 asutuse eksperdid. Osalejatega arutleti

raportis esitatu üle ning osalejad said teha ettepanekuid raporti muutmiseks ja täiendamiseks.

Grupiarutelu viidi läbi poolstruktureeritult – arutelud põhinesid kindlal struktuuril arutelu teemade osas,

kuid kavas jäeti ruumi ka osalejatele teemapüstitusteks. Kuigi ühelt poolt oli grupiarutelu vestlus

asetatud kindlatesse raamidesse, andis ta teisalt vabaduse osalejatele arvamuste ja kontseptsioonide

vabaks sõnastamiseks lähtuvalt grupiliikmete endi prioriteetidest.

Ekspertide ja tellija uuringuraporti kvaliteedikontroll

Uuringuraporti mustandversioon saadeti kirjaliku tagasiside kogumiseks uuringu tellijatele,

intervjueeritud Eesti ekspertidele ja grupiarutelus osalejatele. Erilist tähelepanu paluti tagasiside

andmisel pöörata faktivigadele ja muudele puudustele, mida tuleks raportis parandada. Vastava

tagasiside andsid raportile Sotsiaalministeeriumi, Eesti Diabeediliidu, Eesti Laste ja Noorte Diabeedi

Ühingu ja Eesti Patsientide Liidu esindajad. Saadud tagasisidele tuginedes tehti raportis muudatused ja

esitati tellijale lõplik uuringu raport.


8

1. Ülevaade diabeedi valdkonnast

Diabeet on ainevahetushaigus, mille puhul on häirunud insuliini tootlikkus või insuliini toime või need

mõlemad (2). Insuliini toodetakse kõhunäärmes ning insuliin aitab glükoosil siseneda keha rakkudesse,

kus ta muudetakse energiaks. Glükoosi hulga suurenedes vereringes, hakkavad rakud glükoosi

muundama energiaks ning üleliigne glükoos talletatakse maksas glükogeenina (3).

Peamiseks diabeedi kujunemise riskiteguriks on ülekaalulisus, vähene liikumisaktiivsus ja tasakaalustama

toitumine. Diabeedi sagedus rahvastikus on 3-5%, millest 85% moodustab teist tüüpi diabeet (4).

Esimest tüüpi diabeet ehk insuliin-sõltuv diabeet on krooniline haigus, mis tekib enamasti lapse- või

noorukieas ning moodustab kuni 10% kõigist diabeedijuhtumeist. Haigestumise kõrgpunkt on vanuses

10–14 aastat. Ehkki sagedamini haigestuvad lapsed ja noored, võib esimese tüübi diabeet välja

kujuneda igas vanuses. Pankrease beeta-rakkude autoimmuunse hävimise tõttu häirub insuliini

tootmine. Autoimmuun-reaktsiooni tekkepõhjus pole täpselt teada, kuid geneetilised tegurid mängivad

diabeedi tekkes olulist rolli. 20%-l esimese tüübi diabeetikutest esineb ka lähisugulaste hulgas diabeeti.

Kokkupuude keskkonnast tulenevate mõjuritega (viirushaigused, endokriinsüsteemi kahjustavad

kemikaalid jne) võib vallandada ebanormaalse immuunvastuse ning viia diabeedi tekkele (5).

Teist tüüpi diabeet ehk insuliinsõltumatu diabeedi puhul on samuti tegu kroonilise haigusega, mille

korral kõhunääre ei tooda vajalikus koguses insuliini ja/või inimese organism muutub resistentseks

normaalsetele või kõrgenenud insuliini tasemetele. Teist tüüpi diabeet diagnoositakse enamasti üle 30

aasta vanustel patsientidel, kuid see võib esineda ka lastel ning noorukitel (maturity-onset diabetes of

the young – MODY) (6). Ka teist tüüpi diabeedi põhjuseks arvatakse olevat geneetiliste ja keskkonnast

tulenevate mõjurite koosmõju ning võimalus selle diabeedi vormi arenguks on oluliselt suurem

inimestele, kel esineb perekonnas teist tüüpi diabeeti (7). Lisaks on olulisteks riskifaktoriteks teist tüüpi

diabeedi kujunemisel on inimese tasakaalustamata toitumine, ülekaalulisus ja madal kehaline aktiivsus

(4).

Rasedusaegne diabeet on diabeedi vorm, mis võib avalduda naistel raseduse II või III trimestril.

Tegemist on süsivesikute ainevahetuse häirega, mis põhjustab rasedusaegset veresuhkru kõrgenemist

ja/või insuliinresistentsust. Pärast raseduse lõppu diabeet taandub, kuid neil naistel on hilisemas elus

suurem risk haigestuda esimest või teist tüüpi diabeeti (8). Rasedusaegse diabeedi esinemissagedus on

erinevatel rahvustel 2–6% (24, 25).

Esineb ka spetsiifilisi diabeedi vorme nagu neonataalne diabeet, mille puhul esineb mutatsioon ühes

geenis ning mis võib mööduda või jääda püsima. MODY on samuti geenimutatsioonide poolt esile

kutsutud diabeedivorm, mis tekib enamasti enne 25. eluaastat. MODY ei pruugi vajada

insuliinasendusravi vaid allub dieedile ja medikamentoossele ravile (11).

Samuti võib diabeet kaasneda tsüstilise fibroosiga (12) või olla ravimite poolt esile kutsutud (2).

Diabeedi diagnostika ja ravi

Diabeedi diagnoosimisel ja ravimisel on oluline teha vahet, kas tegemist on esimest või teist tüüpi

diabeediga. Diabeedi diagnoosimine põhineb tüüpiliste sümptomite alusel ja vereplasma glükoosi- ja


9

HbA1c sisalduse määramisel. Diabeeti on võimalik varakult diagnoosida lihtsa ja odava meetodiga,

kuid 50% diabeediga inimestest jääb siiski avastamata, kuna neid ei testita (13). Diabeeti ei

diagnoosita ühekordse normist erineva glükoosisisalduse väärtuse alusel, diagnoosi kinnitamiseks peab

teste kordama.

Diabeedi ravi seisneb veresuhkru ranges ohjamises. Diabeedi ravi eesmärk on saavutada kindlad plasma

glükoosi- ja HbA1c sisaldused. Pikaajalise veresuhkrukontrolli hindamiseks määratakse patsiendi veres

glükosüleeritud hemoglobiini (HbA1c) sisaldust iga 3–6 nädala järel. Diabeedi ravi on eluaegne ning

selle eesmärgid on leevendada sümptomeid ja vältida hiliste tüsistuste teket. Esimest tüüpi

diabeetikud vajavad ravi insuliiniga. Teist tüüpi diabeedi raviks kasutatakse suukaudseid

diabeedivastaseid ravimeid ning osadel patsientidel saavutatakse normaalne veresuhkru tase dieediga,

kuid paljud patsiendid vajavad ka insuliinipreparaate hüperglükeemia kontrollimiseks (14–16).

Diabeedi farmakoloogilised ravimid

Teise tüübi diabeedi farmakoloogiline ravi hõlmab mitmeid ravimirühmi, mis põhinevad mitmete

toimeainete ja insuliini kombinatsioonidel. Laialdasemat kasutamist on leidnud sulfanüüluurea

preparaadid, mis soodustavad kõhunäärme rakkudest insuliini eritumist, vähendades glükoosi

moodustumist maksas ja suurendades kudede tundlikkust insuliinile. Samuti kasutatakse

meglitiniidirühma ravimeid, mis suurendavad insuliini eritumist kõhunäärmest (need toimivad kiiresti ja

lühikese aja jooksul ja tihti kasutatakse neid just söögijärgse kõrge veresuhkru taseme langetamiseks).

Sagedast kasutamist on leidnud ka metformiini (biguaniidide klassi kuuluv ravim), mis monoteraapiana

vähendab HbA1c taset 1–2 protsendipunkti võrra (17). Biguaniidid ei mõjuta kõhunäärmest insuliini

eritumist, vaid suurendavad kudede tundlikkust insuliinile, vähendades suhkru moodustumist maksas ja

soodustades glükoosi kasutamist kudedes. Samuti on neil teatud söögiisu pärssiv toime, mis vähendab

suhkru imendumist seedetraktist. Veel kasutatakse alfaglükosidaasi inhibiitoreid, mis aeglustavad

süsivesikute imendumist seedetraktist ja seega vähendavad söögijärgset veresuhkru taseme tõusu.

Tiasolidiindioonid parandavad kudede insuliinitundlikkust, aidates organismil oma insuliini paremini ära

kasutada.

Kõiki diabeedi ravimeid peab kasutama regulaarselt ja suurt tähelepanu peab pöörama ka piisavale

kehalisele koormusele ning õigele toitumisele. Teise tüübi diabeedihaigetest enamikel ei õnnestu head

ravitulemust saavutada vaid ühe ravimiga, mistõttu kasutatakse ravimeid kombineeritult (kõige

sagedamini kasutatakse koos metformiini ja sulfanüüluurea preparaati). Samuti tuleb tihti kombineerida

tablettravi insuliinraviga või asendama selle insuliinraviga (eriti need, kellel on muud kaasuvad haigused).

Diabeedi insuliinravi

Ravi eesmärk on tagada insuliini manustamine võimalikult sarnaselt füsioloogilisele sekretsioonile. Kui

keha ise insuliini toota ei suuda, peab inimene vajaliku veresuhkru taseme säilitamiseks insuliini süstima.

Insuliin on kõhunäärmetes toodetav looduslik hormoon, mis viib suhkru verest rakkudesse. Insuliini

süstitakse vereringesse süstla või insuliinpliiatsi abil. Insuliini on erinevat tüüpi - lühitoimeline insuliin ja

pikatoimeline insuliin. Esimest kasutatakse peamiselt selleks, et hoida söögijärgset veresuhkrut kontrolli

all ning teine hoiab veresuhkru taset kontrolli all päeval ja öösel.

Viimasel kümnendil on järjest enam hakatud kasutama ka insuliinipumpasid ja eriti lastel - pump on

püsivalt kasutaja külge kinnitatud ning edastab insuliini kehale ööpäevaringselt. Erinevalt süstlast ja


10

pliiatsist edastab pump insuliini automaatselt, vastavalt päevasele insuliinivajadusele.

Insuliinipumpadega manustatakse ainult lühitoimelist insuliini, mis kompenseerib nii basaalinsuliini kui

ka boolusinsuliini ööpäevase vajaduse diabeetiku organismis. Insuliinpumba oluliseks eeliseks on see,

et sellega saab käia koolis, tööl, teha sporti, magada jne. Eestis on insuliinipumpade kasutamine

Haigekassa poolt kompenseeritud lastel kuni täiskasvanuks saamiseni.

Diabeedi ravikorraldus Eestis

Eestis toimib diabeediravi nii perearsti-, kui ka eriarstipõhiselt. Diabeedi ravijuhend on olemas teise

tüübi diabeedi kohta ning käesoleva aasta oktoobriks on see ka uuendatud (18). Haigekassa ravimite ja

meditsiiniseadmete loetelu kaudu on diabeeti põdevatele patsientidele tagatud lai valik kaasaegseid

ravivõimalusi (nii ravimeid kui ka meditsiiniseadmeid). 2014. aastal hüvitas Haigekassa insuliine kokku

11,5 miljoni euro eest ja meditsiiniseadmeid 4,5 miljoni euro eest. Samuti on patsientidele

kättesaadavad ja Haigekassa poolt kompenseeritavad 100%-lise soodusmääraga erinevad insuliinitüübid

(19).

Diabeediravis on enim küsimusi tekitanud insuliinipumpade kasutamine. Eestis kasutavad insuliinipumpa

enamasti lapsed, kuna ainult laste puhul kompenseerib Haigekassa alates 2006. aastast pumpasid ja

nende tarvikuid (20). Insuliinpumba vajaduse määrab raviarst ja selleks, et saada Haigekassa soodustust,

peab arst koostama digitaalse meditsiiniseadme kaardi (21). Insuliinipumpade kasutamise juures on

väga oluline, et laps ja lapsevanem oleksid motiveeritud ja valmis sageli mõõtma veresuhkrut, oskama

arvutada toidu süsivesikute sisaldust, oskama kohandada insuliini doosi vastavalt sellele ning saama

hakkama pumba kasutamisega jms (22).

2013. aasta seisuga kasutas Eestis insuliinipumpa umbes 200 alla 19-aastast ravikindlustatud inimest (vt

joonis 1). Nii insuliinipumpade kui Haigekassa poolt makstud hüvitiste suurused on iga aastaga jõudsalt

kasvanud. Pumpade kasutamise suurenemisele on kaasa aidanud ka kampaania, mille raames võimaldati

diabeedihaigetele lastele tasuta insuliinipumpade jagamine. Kuna pumba tarvikute kulu hüvitab

Haigekassa kõigile alla 19-aastastele pumpravil olevatele diabeedihaigetele, suurenes kampaania

raames pumba saanute arvelt ka insuliinipumba tarvikute kasutajate hulk ning Haigekassa

hüvitusmaksumused (22).

2013. aastal viis Tartu Ülikooli Tervishoiuinstituut läbi kulutõhususe uuringu „Insuliinipumpade

kasutamine laste 1. tüüpi diabeedi ravis“. Analüüsis hinnati insuliini pumpravi kulutõhususe lühiajalist

perspektiivi (15 aastat) ning vaid akuutsete tüsistuste (hüpoglükeemia ja ketoatsidoos) esinemist.

Baasstsenaariumis eeldati, et pumpa kasutatakse vastavalt selle näidustusele vaid lastel, kellel on

probleeme sagedase raske hüpoglükeemiaga. Insuliini pumpravi kulutõusust hinnati nii kogukulude kui

ka Eesti Haigekassa perspektiivist ning arvestades vaid otseselt tervisega seotud elukvaliteeti (22).

Analüüsi tulemusena leiti, et insuliini pumpravi kasutamisega hoitakse 15 aasta perspektiivis ära

pooled raske hüpoglükeemia juhud. Kuna hüpoglükeemiast tingitud surmad on väga harvad, siis

surmajuhte sellega ära ei hoita. Samuti ei esine kahe ravigrupi vahelisi erinevusi ketoatsidoosi osas.

Süsteraviga võrreldes võidetakse 15 aasta perspektiivis iga pumpravil oleva lapse kohta 0,07 QALYt

(quality adjusted life years). Insuliini pumpravi kulud on 15 aasta perspektiivis sõltuvalt pumba tüübist

2–3 korda suuremad kui süsteravi kulud. Hoolimata raske hüpoglükeemia ärahoidmisega saavutatud

mõningasest kokkuhoiust ületab insuliini pumpravi rakendamisega lisanduv kulu ravikulude kokkuhoiu

enam kui 60-kordselt. Baasstsenaariumi puhul jääb täiendkulu tõhususe määr (ICER) ühe lisanduva QALY

kohta olenevalt kasutatavast pumbast vahemikku 245 000 – 608 000 eurot ning Haigekassa


11

perspektiivist vahemikku 225 000 – 256 000 eurot. Tundlikkuse analüüsi tõenäoliste stsenaariumite

kohaselt jääb ICER olenevalt pumba tüübist väga laia vahemikku (143 500 – 2 023 200 eurot). Enim

mõjutab kulutõhususe hinnangut raske hüpoglükeemia esinemissagedus. Samuti on oluline mõju

tulemustele vaadeldaval ajaperspektiivil, insuliinipumpade efektiivsusel raskete hüpoglükeemiate

ärahoidmisel, tüsistustest tulenevast elukvaliteedi muutusest ning pumpravi kulude muutusel. Kui

insuliinipumpade kasutamist vaadeldaks 15 aasta asemel eluaegses perspektiivis väheneks täiendkulu

tõhususe määr oluliselt. Insuliini pumpravist tulenev metaboolse kontrolli parenemine võimaldab sel

juhul vähendada lisaks akuutsetele tüsistustele ka hilistüsistuste teket. Seeläbi oleksid insuliini pumpravi

korral ravikulud ning tüsistuste esinemisest tingitud elukvaliteedi langus väiksemad kui süsteravi korral.

Samuti on tulemuste tõlgendamise seisukohalt oluline arvestada asjaoluga, et lisaks otseselt akuutsete

tüsistuste ärahoidmisest tulenevale elukvaliteedi muutustele peetakse insuliinipumba kasutamise

eeliseks ka seda, et sellise raviga ollakse rohkem rahul, see tekitab vähem stressi ning võimaldab

paindlikumat elustiili nii pumba kasutajale kui ka tema lähedastele. Eelarve mõju analüüsi teostamisel

leiti, et järgneva viie aasta jooksul (2013–2017) suurenevad Eesti Haigekassa kulud insuliinipumpadele

ning nende tarvikutele 100 000–125 000 euro võrra aastas. Juhul, kui vaatlusaluse perioodi jooksul ei

toimu muudatusi hüvitamise tingimustes on 2017. aasta kulud insuliinipumpadele prognoosi kohaselt

2,5 korda suuremad kui 2012. aastal. Kuna kulutõhususe analüüsis leitud ICER ületab mitmekordselt

WHO poolt soovitatavad kulutõhususe piirmäärad ei saa insuliinipumpade ja eriti glükoosisensoriga

pumpade kasutamist lastel pidada majanduslikult efektiivseks (22). Eelpool nimetud uuringu piiranguks

oli asjaolu, et arvesse oli võetud vaid hüpoglükeemiat kuid puudus mõjuhinnang muude tüsistuste osas.

2017.aasta alguses aga peaks valmima Tartu Ülikooli tervishoiu instituudi poolt uus uuring

insuliinipumpade ja glükoosisensorite kulutõhususe kohta.

JOONIS 1. ALLA 19-AASTASTE INSULIINIPUMBA KASUTAJATE ARV NING EESTI HAIGEKASSA KULUTUSED

INSULIINIPUMPADELE JA NENDE TARVIKUTELE AASTATEL 2007–2013. ALLIKAS: LUTSAR JT, 2013


12

2. Diabeedi käsitlus Rahvastiku tervise arengukavas

RTA peatükis „Laste ja noorte turvaline ja tervislik areng“ kirjeldatakse põgusalt valdkonna peamiste

probleemide seas ka krooniliste haiguste (sh diabeet) ja nende riskitegurite (ülekaalulisus, vererõhu

kõrgenemine) esinemissageduse tõusu laste ja noorte hulgas. Samuti on probleemina välja toodud

keskustest kaugemal elavate laste krooniliste haiguste hilisem diagnoosimine. Valdkonna prioriteedina

on esile tõstetud krooniliste haiguste ja nende riskitegurite ennetamine laste ja noorte seas, kuid

vahetut alaeesmärki ning indikaatorit sellele prioriteedile RTA-s seatud ei ole.

Hoolimata spetsiifilise alaeesmärgi puudumisest, on mitmed laste ja noorte turvalise ja tervisliku arengu

valdkonna meetmed seotud krooniliste haiguste ja tervisehäirete varajase avastamise, lapsevanemate

teadlikkuse ja nõustamise ning teenuste kättesaadavuse arendamisega. Muuhulgas plaaniti meetmeid,

mille sihiks on suurendada koolieelsete lasteasutuste võimekust laste tervise edendamisel ning

koolitervishoiuteenuse tõhusust, kvaliteeti ning usaldusväärsust eesmärgiga ennetada tervisehäireid ja

vähendada tervisest tingitud piiranguid haridusvõimaluste kasutamisel.

Nende meetmete raames tegeleti lasteaedade tervist toetava keskkonna arendamise ja suutlikkuse

tõstmisega Eesti Haigekassa rahastatud projekti "Tervise edendamine lasteaias ja koolis" kaudu. Projekti

viidi ellu vahemikus 2012–2015 ning selle eesmärgiks oli tagada esimest tüüpi diabeeti põdevate laste

toimetulek lasteaias ja koolis, nende haiguse hea kontroll ning võrdne kohtlemine teiste lastega. Projekti

viidi ellu Tervise Arengu Instituudi (TAI) juhtimisel koostöös Eesti Laste ja Noorte Diabeedi Ühinguga

(ELDÜ), Tallinna Lastehaigla ja Tartu Lastekliiniku endokrinoloogide, diabeedi- ja kooliõdedega.

2012. aastal töötati välja esialgne teenuse kontseptsioon "Diabeediga laps haridusasutuses" ja alustati

tugisüsteemi loomise ja arendamisega lasteaias ja koolis, eesmärgiga tagada kvaliteetne teenuse

pakkumine haridusasutustes. Koostati1 kooliõdedele abistav juhend „Astma-, epilepsia- ja diabeedihaige

lapse abistamise esmased tegevusjuhised" ning 13 haridusasutuses toimus personali koolitus diabeeti

põdeva lapse toimetuleku soodustamiseks. Kogu projektiperioodi käigus osutati teenust 143

haridusasutuses (67 koolieelset lasteasutust ja 76 üldhariduskooli) ja toetati 152 diabeeti põdevat last

üle Eesti.

TAI poolt on projektile tehtud hindamine, et anda üldhinnang teenuse vajalikkusele ja rahulolule

teenusega ning koguda tagasisidet teenuse parandamiseks. Kuna RTA-s ei ole otseselt tegevusega

seostatavat mõõdikut, ei ole võimalik hinnata indikaatori täitmist.

RTA strateegilise suuna „Sotsiaalne sidusus ja võrdsed võimalused“ all viidi TAI poolt ESF'i programmi

„Tervislikke valikuid toetavad meetmed 2010–2011“ raames läbi 37 teabepäeva tööealisele

elanikkonnale luu- ja liigesehaiguste, diabeedi ja insuldi teemal. Tegemist ei olnud ainult diabeedi

ennetusele suunatud üritusega, kuid kaudselt võib tegevust seostada RTA meetmega (M2) „Rahvatervise

valdkonna arendamine ja kogukondade võimestamine tervise edendamisel“, mille raames oli muuhulgas

ette nähtud inimesele piisava teabe jagamine, mis võimaldab teha teadlikke valikuid terviseriskide

vähendamiseks ning luua töökohalt tervisearengut soodustav ning terviseriske maandav keskkond. Kuna

antud tegevust ei ole võimalik seostada otseselt RTA alaeesmärgi ja selle indikaatoriga, ei ole seda

tegevust käesolevas analüüsis hinnatud.

1 Nimetatud tegevus on välja toodud ainult RTA aruannetes ning täpsustamata on jäänud, kes juhendi koostas


13

RTA strateegilise suuna „Tervishoiusüsteemi areng“ all ei ole diabeediga seonduvaid prioriteete,

eesmärke, indikaatoreid ega meetmeid, kuid RTA tegevusaruanded kajastavad, et aastate lõikes on

jälgitud indikaatorit ´Diabeedi tõttu hospitaliseeritute arv 100 000 elaniku kohta`. Indikaator pärineb

Esmatasandi tervishoiu arengukavast, kus see oli valitud alaeesmärgi „Esmatasandi tervishoid toimib

standarditele vastavalt, tagab inimestele teenused vajalikul ja parimal võimalikul tasemel ning

kokkulepitud mahus“ täitmise mõõtmiseks. Indikaatori baastase oli 2006. aastal 225 ja sihttasemeks

(aastaks 2015) olid seatud 185. Aastaks 2014 oli sihttase saavutatud tasemel 186.

RTA alaeesmärgi „Esmatasandi tervishoid toimib standarditele vastavalt, tagab inimestele teenused

vajalikul ja parimal võimalikul tasemel ning kokkulepitud mahus“ all on planeeritud meede

„Patsientidele efektiivsete ja kulutõhusate ravimite ning meditsiiniseadmete tagamine“. Selle meetme

raames kajastatakse RTA aruannetes mõningaid diabeediga seotud tegevusi nagu glükomeetrite

testiribade, stoomihooldusvahendite, insuliinipumpade ja nende tarvikute hüvitamine Haigekassa poolt.

Aruandes on märgitud, et 2012. aastal võeti kasutusele uus insuliinipump ja sellega koos kasutatav

glükosensor veresuhkru taseme pidevaks jälgimiseks ning et glükomeetri testiribade hüvitatavad

kogused suurenesid ligi kaks korda, kuid välja ei ole toodud võrdlusandmeid. Võib oletada, et

ravimeetodite paranemine ja kättesaadavuse suurenemine on aidanud kaasa vältimaks

hospitaliseerimisi diabeedi tõttu, kuid siinkohal ei ole kohane anda indikaatorile hinnangut diabeedi

kontekstis, kuna tegu pole selleks sobiva indikaatoriga.

Sarnaselt vähi, SVH ja teiste krooniliste haiguste puhul võib ka diabeedi osas öelda et puudub terviklik

vaade haiguse ennetusest kuni eluaegse ravini. Puudu on tervisesüsteemi ülene terviklik vaade, mille

keskmeks oleks patsient. RTA-s on suur osa ära kaetud küll esmase ennetusega, kuid tervisesüsteemi

muud osad on puudu.

Järeldused

1. Diabeedi osas puudub Eestis tervikvaade ehk haiguse ennetusest (skriinimisest) kuni sellega elu

lõpuni elamiseni. Puudub tervisesüsteemi ülene vaade, kus keskmeks oleks diabeedihaige.

2. Positiivse näitena riiklikest tegevustest saab tuua diabeeti põdevate laste toimetuleku toetamise

mitmeaastast projekti, mis aitas suurendada haridusasutuste personali võimekust diabeeti

põdevate laste tervise edendamisel.

Soovitused

Soovitused on esitatud raporti 6. peatükis.


14

3. Diabeedi valdkonna peamised väljakutsed ja

kitsaskohad

Järgnevalt on peatükis toodud ülevaade peamistest diabeedi valdkonda puudutavatest väljakutsetest ja

kitsaskohtadest. Ülevaate koostamisel lähtuti Eesti kohta läbiviidud hindamisuuringute tulemustest ja

samuti viidi käesoleva analüüsi käigus läbi diabeedi valdkonda hästi tundvate ekspertidega intervjuud.

Peamised kitsaskohad ja väljakutsed arutati läbi ka grupiarutelul.

3.1. Tervisesüsteemi spetsiifilised väljakutsed

Eriarstiabi eelistamine

Eestis eelistatakse endiselt ambulatoorset eriarstiabi perearstiabile ning 2015. aastal Maailmapanga ja

Haigekassa poolt läbi viidud uuring (23) näitas et oluline osa eriarstiabi visiitidest võivad olla välditavad.

Nimetatud uuringu tulemusel leiti et 2013. aastal oli diabeedi diagnoosi puhul välditavaid eriarsti visiite

20% (mis võrreldes 2008. aastaga on langenud 6%, mil see osakaal oli 26%).

Välditavate eriarstivisiitide suur osakaal viitab ka sellele, et patsiendid eelisatavad endiselt pöörduda

eriarsti, mitte perearsti poole ning tihti pöördutakse erakorralise meditsiini osakondadesse, kuhu on

juurdepääs ka perearsti töövälisel ajal.

Esmatasandi suutlikkus endiselt madal

Maailmapanga poolt läbiviidud uuringust leiti et diabeediga patsiendid saavad suure osa

ambulatoorseid raviteenuseid eriarstilt, kuid käivad samal ajal ka korrapäraselt perearsti juures. See on

selgelt ressursside raiskamine, kuna perearsti regulaarselt külastav diabeetik saaks ka perearsti poolt

piisavalt ennetatavaid ja komplikatsioone vältivaid teenuseid. 2013. aastal oli diabeedidiagnoosiga

täiskasvanud patsientide visiitide arv keskmisel 10,3 visiiti aastas. Sealjuures esmatasandi arstiabi visiidid

moodustasid 59% ja eriarstivisiidid 42%.

Seda, et esmatasandi suutlikkus diabeedihaigete jälgimisel on ebaühtlane, tõid eraldi välja ka eksperdid.

Eelkõige kajastub ebaühtlus regionaalsel tasandil, st esmatasandi kättesaadavus ja kvaliteet on tihti

seotud ka omavalitsuse suurusega.

„Esmatasand töötab hästi Tallinnas, Tartus ja suuremates keskustes. /---/ Aga need pisikesed

külad, need päris inimesed, et see regionaalpoliitika neil ei ole paigas.“

Välditavate hospitaliseerimiste suur osakaal

Maailmapanga uuringus hinnati ka diabeedi välditavate 2 hospitaliseerimiste osakaalu. Analüüsi

tulemusel leiti et diabeedi hospitaliseerimistest oleksid olnud välditavad 83% ning muude

endokriinhaiguste puhul oleks saanud vältida 47% hospitaliseerimistest. Joonisel 2 on toodud Eesti

2 Välditavaks hospitaliseerimiseks peeti haiglaravi, mida oleks saanud piisava ambulatoorse raviga vältida


15

võrdlus teiste OECD riikidega, mille kohaselt asume diabeedi välditavate hospitaliseerimiste määraga

küll OECD keskmisel tasemel, kuid hospitaliseerimiste arv on siiski enamikes Euroopa riikidest kõrgem.

JOONIS 2. VÄLDITAVATE HOSPITALISEERIMISTE MÄÄRAD DIABEEDI PUHUL, 2008. ALLIKAS: OECD

Diabeedi varajane avastamine vähene

Erinevalt vähiskriiningutest puudub praegu riiklikul tasandil diabeedi skriining. Ilmselt on see tingitud

sellest, et puudub riiklik diabeedi programm vms, mille raames saaks diabeedihaige kogu tsüklit

terviklikult jälgida. Seega ongi seni läbiviidud skriiningutega seotud tegevused suuresti jäänud

patsientide organisatsioonide eestvedamiseks, mille tõid välja ka intervjueeritavad:

„Patsientide organisatsioonid on aastate jooksul skriiningprogrammide läbiviimist eest vedanud

(diabeedibuss, tasuta testimised Selverites, lastelaagrid jt programmid), mida tehakse

missioonitundest ja otsides ise tegevustele rahastamisvõimalusi. Nendest tegevustest saavad

kasu tuhanded inimesed, kuid on jäänud riigi toetuse ja tähelepanuta.“

Samas teised intervjueeritavad tõid selle põhjendusena välja järgmise aspekti:

„See on laiem küsimus tervisesüsteemis. Ehk kuidas patsiendi organisatsioone toetatakse ja

võimestatakse. /---/ Seega jälle küsimus tervisesüsteemi terviku vaate puudumises.“

Ennetatavate teenuste osutamine ei vasta vajadustele

Kuigi diabeedi ravijuhendites on ette nähtud esmatasandis piisavalt ennetavaid teenuseid, siis ainult

41% diabeedihaigetest saavad perearstilt kõik soovitatavad iga-aastased diagnostilised uuringud ning

20% diabeetikutest ei saa ühtegi uuringut (vt tabel 1). Nimetatud tulemused kinnitavad ka asjaolu, et

ainult pooled kvaliteeditasu süsteemis osalevatest arstidest osutavad vajalikul tasemel teenuseid

boonuste saamiseks. Albuminuuria suhtes testitakse esmatasandil 45,5% patsientidest, mõned

soovitatavad diagnostilised uuringud tehakse 70 - 75%-le patsientidest. Ambulatoorsete erialavisiitide

raames teostatakse kõik diabeedi ravijuhendis soovitatavad uuringud 44%-le patsientidest ning 13%-le


16

ei tehta ühtegi. Eriarstivisiitide käigus patsiendid täiendavat nõustamist ei saa, samas kui esmatasandi

õe nõustamist said 65% patsientidest.

TABEL 1. PEREARSTIDE (PA) JA AMBULATOORSETE ERIARSTIDE (AE) OSUTATAVATE TEENUSTE

VASTAVUS DIABEEDI RAVIJUHENDI SOOVITUSTELE, 2013. ALLIKAS: MAAILMAPANK JA HAIGEKASSA (2015)

Uuring Ainult PA AE Erinevus

Glükosüülitud hemoglobiin 73% 80% 7%

Kolesterool 75% 80% 5%

Kolesterooli fraktsioonid 68% 73% 5%

Albuminuuria 46% 48% 3%

Kreatiniin 75% 83% 8%

Kõik 41% 44% 3%

Mitte ühtegi 20% 13% -7%

Õe nõustamine 66% Puudub -

Abivahendite, ravimite ja insuliinipumpade kättesaadavus

Analüüsi kaasatud intervjueeritavad olid nõus, et diabeedi raviteenuste osas on toimunud

edasiminekuid ja kasutusse on tulnud rida uusi ravimeid, mis diabeetikute olukorda parandavad. Samas

toodi välja negatiivne pool:

„Uute ravimite menetlemise käik aeganõudev ning osade uute ravimigruppide osas on seatud

piirangud (nt kehamassiindeksi piirang), mis tuleks aeg-ajalt üle vaadata.“

Teise aspektina abivahendite kättesaadavuse osas toodi välja testribade ebavõrdne kättesaadavus

süstivate ja tablettravil olevate diabeetikute vahel:

„Esimese tüübi diabeetikute abivahendite osas ei kata Haigekassa poolt soodustatud testribade

kogus tegelikku vajadust. /---/ Tablettravil olevate haigete puhul on kompenseeritavate

testribade kogus jäänud viimase kümne aasta jooksul muutumatuks.“

Intervjueeritavad rõhutasid eelkõige asjaolu, et kuna diabeet on haigus, mis aastate jooksul süveneb

ning ravi on vaja aeg-ajalt korrigeerida, mistõttu on vajalik regulaarse tihedusega veresuhkru mõõtmine.

Sellest tulenevalt ei peaks olema testribade kasutamine piiratud. Kui inimesel ei ole võimalust

testribasid täishinna eest juurde osta, siis ei saa ta oma veresuhkrut nii palju mõõta kui vaja, mille

tagajärjel kannatavad tema ravitulemused.

Positiivse muutusena nimetati viimastel aastatel süstimiseks vajalike PEN-nõelade ja lantsettide lisamine

Haigekassa soodusloetelusse.

Kolmandaks probleemiks toodi välja insuliinipumpade kättesaadavus esimese tüübi diabeetikutele

täiskasvanute hulgas.

„Eestis on pumbaravi kättesaadav vaid lastele ja sedagi piiratud mahus. Soodustus

insuliinipumbale kehtib lastele kuni 18.a (k.a) ning edaspidi tuleb pumbast loobuda.“

Teised eksperdid seletasid nimetatud asjaolu tervisevaldkonna alarahatusega üldiselt. Seda aga on

tervikuna keeruline muuta:


17

„Teatavasti on ravikindlustuse vahendid piiratud ja kui on valikul uute tehnoloogiate

kasutuselevõtt või ravijärjekordade pikendamine, siis paraku on vastus selge.“

Kõikides Põhjamaades, ja enamuses arenenud Euroopa riikides on alates 2015 aastast 1 tüübi

diabeetikutele pumbaravi soovi korral kättesaadav, samuti on järjest enam kättesaadav ka pidev

glükoosijälgimise tehnoloogia- glükoosisensorid.

3.2. Patsiendikesksusega seotud väljakutsed

Puudub patsiendikeskne kommunikatsioon

Tugevdamaks suhet patsiendiga ning tagamaks hea ravisoostumus on väga olulisel kohal

patsiendikeskne kommunikatsioon. See eeldab arsti oskust selgitada patsiendile ravivalikuid ja käiku

mõistetaval viisil ning arst peab ka suutma reageerida patsiendi muredele ning kohtlema teda

terviseotsuste tegemisel partnerina. Patsiendikeskse kommunikatsiooni väljaõppe puudumine võib viia

selleni, et perearst ei osuta piisavalt profülaktilisi teenuseid ning ei reageeri koheselt patsiendi

vajadustele. Tihti puudub arstidel oskus motiveerida patsiente enesejuhtimisega tegelemiseks. Sellist

olukorda soodustavad ka vastavate juhendite puudumine ning puudulikud rahastamisstiimulid ja

aruandmise mehhanismid, mis võivad takistada perearste õpetamast patsiente oma kroonilist

haigusseisundit ise ohjama, et vältida eriarstiabi vajavate komplikatsioonide tekkimist. Seda, et

kommunikatsioon patsiendi ja teenuseosutaja vahel võiks parem olla, tõid välja ka eksperdid:

„Halb kommunikatsioon arsti ja patsiendi vahel mõjutab tugevalt ravisoostumust. /---/ Kuna

diabeediravi on väga individuaalne ravi, siis peaksid raviotsused sündima arsti ja patsiendi

koostöös.“

3.3. Toetavate teenuste ja nõustamise kättesaadavus

WHO poolt Eestile läbiviidud mittenakkuslike haiguste hindamisel (25) leiti et diabeedi osas on

nõustamise poolega päris hästi kaetud küll lapsed, kuid täiskasvanute nõustamisteenused on

puudulikud. 2014.aastal viis EMOR Eestis läbi 2.tüübi diabeedihaigete seas küsitluse (26), mille

tulemusel 18% küsitletutest leidsid et nõustamine võiks olla parem. Rohkem oldi rahul vererõhku ja

veresuhkrut puudutavate nõuannete ja juhiste jagamisega, kuid rohkem oodatakse tuge ja nõuandeid

unehäirete, meeleolukõikumiste, stressi, liikumise ja füüsilise aktiivsuse teemade kohta. Joonisel 4 on

ära toodud nimetatud uuringu kõikide vastajate osakaal (n=404), kes olid rahul või mitte rahul juhiste ja

nõuannetega erinevate 2. tüüpi diabeeti puudutavate teemade kohta oma raviasutuses.

Seda, et diabeediga seotud toetusravi on puudulik, tõid välja ka intervjueeritavad. Mõningatel juhtudel

on nõustamist vaja kõigi krooniliste haiguste üleselt, eriti, kui diabeetikul on kaasuvaid kroonilisi haigusi

veel. Arvestama peab ka diabeedi spetsiifilise nõustamisega. Intervjueeritavad tõid välja näiteks

järgmist:

„Puudub psühholoogiline tugi diabeeti põdevate patsientide toetamiseks. /---/ Diabeedihaige

võib mingil hetkel n.ö „väsida“ ning loobuda veresuhkru testimisest.“

Teisena tõid intervjueeritavad välja asjaolu, et diabeedihaiged ei saa alati ka diabeedi spetsiifilist

toetusravi:

„Spetsiaalseid diabeediõdesid on Eestis vähe patsiendid nende juurde ei pääse. /---/ Diabeetikud

vajaksid ka regulaarselt podiaatria juures käimist, kuid regiooniti on nende kättesaadavus väga


18

erinev /---/ diabeetik peab regulaarselt silmaarsti juures käima, aga nende järjekorrad on nii

pikad, et võib vahepeal välja kujuneda tõsine silmapõhja kahjustus.“

JOONIS 3. RAHULOLU JUHISTE JA NÕUANNETEGA ERINEVATE DIABEETI PUUDUTAVATE TEEMADE PUHUL.

ALLIKAS: TNS EMOR

18

9

5

10

16

15

25

7

13

7

21

18

20

53

22

22

33

49

50

56

24

12

22

53

57

56

15

7

16

15

14

9

17

18

14

14

15

5

4

4

6

4

5

7

4

8

65

62

37

18

14

6

47

71

46

11

7

5

Dieedi ja toiduvaliku alane nõustamine

Alkoholi tarbimine

Intiimsuhted

Jalgade hooldus

Kolesterooli ja lipiidide tase

Liikumise ja füüsilise koormuse

Ravimite kasutamine

Stress, meeleolude kõikumine

Suitsetamisest loobumine

Unehäired

Vererõhk

Veresuhkru tasakaalu hoidmine

Üldine hinnang ravimisele ja nõustamisele

Väga rahul Olen rahul Võiks parem olla Ei ole üldse rahul Ei oska öelda


19

Järeldused

3. Perearstile eelistatakse endiselt eriarsti juures käimist.

4. Perearstidel on küll patsientidega järjepidev kontakt, kuid patsiendikäsitlus ei vasta heale

standardile ning ka täiendav eriarsti külastamine ei paranda tulemust.

5. Suur osa diabeediga seotud hospitaliseerimistest saaks õigeaegse ravi ja tüsistuste

ennetamisega vältida.

6. Endiselt ei saa kõik patsiendid ravijuhendites ette nähtud vajalikke diagnostilisi uuringuid ja

analüüse.

7. Puudulik kommunikatsioon arsti ja patsiendi vahel toob kaasa ravisoostumuse halvenemise ja

seega ka tüsistuste ning välditavate haiglaravijuhtude suurenemise.

8. Erinevate nõustamis- ja toetusteenuste kättesaadavust hindavad diabeetikud suhteliselt heaks,

enim tuntakse puudust une ja stressiga toimetulekuga seotud nõustamisest.

9. Puudu on diabeedi-spetsiifilistest ja sellega seotud teenuseosutajatest nagu diabeediõed,

podiaatria jt.

10. Abivahendite, ravimite ja insuliinipumpade kättesaadavus on üldiselt paranenud.

11. Eestis puudub diabeedispetsiifiline skriining.

Soovitused

1. Soovitame analüüsida põhjuseid, miks patisendid eelistavad perearstile eriarsti kaasates kõik

kolm osapoolt.

2. Soovitame edaspidi kaaluda innovatiivsete digilahenduste arendamist patsiendiportaali

vahendusel, mis hõlbustaks perearsti tööd ja tõhustaks infovahetust diabeedihaige ja perearsti

vahel patsiendi nõustamisel ning ravil.

3. Soovitame läbi viia täiendava uuringu hindamaks välditavate hospitaliseerimiste põhjusi ja

leidmaks lahendusi nende ennetamiseks (sh õigeaegsete uuringute ja ravi kättesaadavus).

4. Soovitame uute patsiendikäsitluste ja ravijuhendite väljatöötamisel senisest palju enam

tähelepanu pöörata patsiendikesksusele ning kommunikatsiooni parandamisele patsiendi ja arsti

vahel (nimetatud soovitus ei ole ainult diabeedipõhine, kuid mõjutab neid väga suurel määral).

5. Soovitame leida võimalusi diabeedi skriiningprogrammide läbiviimiseks riiklikul tasandil.

6. Soovitame teha koolitusi/laagreid/nõustamisi eraldi nendele noortele, kes on lapsena kasutanud

insuliinipumpa ja täiskasvanuks saades on sellest pidanud loobuma. See on nende jaoks suur

elumuutus ja nad vajavad täiendavat nõustamist ja teotust, kuidas ilma pumbata edasi elada.


20

4. Saavutatud muutused

4.1. Diabeedi epidemioloogilised trendid Euroopas

Kroonilistest haigustest on diabeet kõige enamlevinud haigus maailmas ning peamiselt on see seotud

üldise majandusarengu ning urbaniseerumisest tingitud elustiilimuutustega (27). WHO 2014. aasta

andmete kohaselt on maailmas diabeeti haigestunud 422 miljonit inimest (4). Rahvusvahelise

Diabeediliidu (IDF) tehtud ülevaate kohaselt on aastaks 2040 maailmas umbes 642 miljonit diabeedi all

kannatavat täiskasvanud inimest (Euroopas on see arv kasvanud 70 miljonini) (3)(28). Kui praegu on

ülemaailmseks diabeedi levimuseks täiskasvanud elanikkonna hulgas ligikaudu 8,8%, siis 2040. aastaks

prognoositakse levimuseks 10,4% (3).

Hinnanguliselt on arenenud riikides diabeet ja selle tüsistused neljandaks-viiendaks enneaegseks

surmapõhjuseks (29)(30). Tegelikku suremusmäära on keeruline välja selgitada, kuna paljudes riikides ei

kajastu diabeet diagnoosina surmaregistris ning diabeedi tüsistuste korral märgitakse diagnoosiks

tüsistus, mitte põhjus. Kuigi on selge, et diabeedi epideemia suureneb, napib siiski Euroopas andmeid,

mis oleksid riiklikul tasandil hästi võrreldavad. Riikides, kus on näiteks olemas diabeediregister (vt ka lisa

3), on levimusandmete kättesaadavus ka parem.

2013. aasta seisuga oli diabeedi register 47-st Euroopa riigist mingilgi määral olemas vaid 30-s riigis ning

seitse riiki pidasid registrit vaid rasedusaegse diabeedi kohta (28). IDFi poolt läbiviidud uuringust leiti et

2015. aastal suri maailmas diabeedi tõttu 5 miljonit inimest vanuses 20 - 79, mis moodustab selle

vanuserühma kogusurmadest 8,2%. Euroopas oli diabeet sellel aastal iga kümnes surmapõhjus (3).

Igal aastal diagnoositakse Euroopas 89 000 lapsel (vanuses 0 - 14) esimese tüübi diabeet ja kokku on

esimese tüübi diabeediga lapsi umbes 542 000 (3). Teise tüübi diabeedi üheks oluliseks riskiteguriks on

vanus. Tänaseks on ligikaudu kolmandik Euroopa regiooni populatsioonist vähemalt 50-aastased ning

nende osakaal suureneb iga aastaga. Teise tüübi diabeedi levimus on hakanud tõusma ka laste seas ja

selle põhjuseks peetakse laste ülekaalulisust ning vähest liikumist, mis on teise tüübi diabeedi

riskiteguriteks (3). Diabeedi riskitegureid kirjeldatakse veel eraldi peatükis 3.

Kuna teise tüübi diabeet võib ilma sümptomiteta kulgeda aastaid, siis on diabeetikute arv maailmas

selgelt alahinnatud ning hinnanguliselt võib olla ligikaudu 183 miljonit inimest, kes põevad

diagnoosimata diabeeti. Õigeaegselt diagnoosimata diabeet toob aga kaasa rohkem tüsistusi ning

suurenenud tervishoiukulud. Kui praegu on IDF hinnanud 20–79-aastaste diabeetikute puhul tervisega

seotud kogukuludeks 673 miljardit dollarit, siis aastaks 2040 on tõus prognoositud 802 miljardi dollarini

(3). Lisaks sellele, et diabeet on kulukas haigus tervishoiusüsteemile, on see majanduslikult koormav

ka haigele ja tema lähedastele. Eelkõige esimese tüübi diabeedi puhul, mille korral on vaja hankida

süstlad, nõelad, insuliin ja kõik muu haiguse ning selle raviga kaasnev (28).

WHO Euroopa regioonis on diabeedi levimus suurenenud 5,3%-lt (1980. aastal) 7,3%-le (2014. aastal).

Kui 1980. aastal oli Euroopas umbes 33 miljonit diabeedijuhtu, siis tänaseks juba 64 miljonit juhtu ehk

näitaja on tõusnud kahekordselt (13). Hinnanguliselt on Euroopas täiskasvanute seas diabeedi levimus

8,3% ning riikide lõikes on erinevused mitmekordsed. Kõige väiksem diabeedi levimus on Moldovas

(2,4%) ning kõige kõrgem Türgis (ligi 15%) (28). Diabeedi levimust erinevates Euroopa riikides kirjeldab

ka järgmine joonis, mille kohaselt Eesti edastab levimuse osas põhjamaid (va Soomet), Lätit ning Leedut.


21

JOONIS 4. DIABEEDI LEVIMUS TÄISKASVANUD ELANIKKONNAS EUROOPA RIIKIDE LÕIKES.

ALLIKAS: IDF DIABETES ATLAS 6TH EDITION (2015)

4.2. Diabeedi epidemioloogilised trendid Eestis

IDFi analüüsi kohaselt oli diabeedi levimus Eesti täiskasvanud rahvastiku seas 2015. aastal 5,7% ning

prognoositavalt tõuseb 2030. aastaks näitaja 10,3%-ni (29). Nimetatud tulemused ei tugine Eesti

andmetel vaid ekstrapoleeriti Poolas tehtud uuringute tulemuste põhjal (31). Eestis on diabeedi

levimusuuringuid tehtud mõned üksikud, kõige suurema valimiga uuring viidi läbi 2008. aastal,

kasutades Väike-Maarja rahvastikurühma vanuses 25–70 eluaastat. Kuna vanuseline ja sooline jaotus

vastas Eesti keskmisele, siis on selle uuringu põhjal võimalik ka üldistusi teha kogu Eestile. Nimetatud

uuringu kohaselt saadi diabeedi levimuseks täiskasvanud elanikkonnas 8,7%, mis oli antud ajahetkel

Eesti kohta avaldatud rahvusvahelistest hinnangutest tunduvalt suurem (32).

Sarnaselt muu maailmaga, võib ka Eestis eelduseks võtta, et diabeedi levik rahvastikus on

aladiagnoosimise tõttu suurem kui siiani arvatud. Diabeedi ulatuslik levik ja haiguse levimuse edasine

kasv on oluline meditsiiniline probleem, mis on tervishoiule järgnevate aastate jooksul tõsine

väljakutse (31).

Esimese tüübi diabeeti diagnoositi Eestis 2014. aastal kokku 567-l inimesel (2004. aastal oli näitaja 507).

Suurem osa haigestunutest on kuni 19-aastased. Joonisel 6 on kirjeldatud insuliinsõltuva suhkrutõve

haigesumuse trende kuni 19-aastaste seas. Üldiselt on olnud esmashaigestumus kümne aasta jooksul


22

suhteliselt stabiilne, kõige kõrgem oli näitaja 2005. aastal, kui avastati kokku 416 esmasjuhtu (2014.

aastal oli kokku 200 esmasjuhtu). Vanuse lõikes on haigestumus kõige sagedasem olnud 10–14-aastaste

vanusegrupis ja kõige väiksem 0–4-aastaste vanuserühmas, kuigi viimases on ka märgata pigem tõusvat

trendi (33).

JOONIS 5. INSULIINSÕLTUVA SUHKRUTÕVE HAIGESTUMUS 100 000 ELANIKU KOHTA, VANUSRÜHMADE LÕIKES (2004-

2014)

ALLIKAS: TERVISE ARENGU INSTITUUT

Samas erinevad eelpool esitatud TAI andmed oluliselt haiglate (Tallinna Lastehaigla ja TÜK – sinna

jõuavad kõik esimese tüübi diabeediga lapsed) enda andmetest. Järgmisel joonisel 7 on ära toodud 0-14

(k.a.) aastaste esmashaigestumus 100 000 elaniku kohta TAI andmebaasi põhjal ning haiglate enda

andmebaasi põhjal. Kõige suurem erinevus oli 2005.aastal, kus erinevus oli pea nelja kordne. Sellist

anomaaliat võib osaliselt seletada asjaoluga, et kuna esmashaigusjuhtumite kohta esitatud andmed ei

ole isikupõhised, vaid põhinevad agregeeritud aruannetel, siis on võimalik haigusjuhtude

topeltregistreerimine erinevate tervishoiuasutuste poolt.

Teise tüübi diabeet diagnoositi 2014. aastal kokku 5443-l inimesel ning võrreldes 2004. aastaga on

näitaja tõusnud umbes kolmandiku võrra. Kui 2004. aastal haigestus 100 000 elaniku kohta 247 inimest,

siis aastaks 2014 on näitaja tõusnud 414-ni. Erinevalt esimese tüübi diabeedist haigestuvad

insuliinsõltumatusse suhkrutõppe eelkõige täiskasvanud. Kõige sagedamini haigestutakse 65–74

aastaste vanuserühmas, kuid haigestumus sageneb ka nooremates vanuserühmades (33). Joonisel 8 on

kirjeldatud insuliinsõltumatu suhkrutõve haigestumuse trende eri vanuserühmades.

050

10

015

020

025

0H

aig

estu

mu

s 1

00

000 k

oh

ta

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

vanus 0 vanus 1-4 vanus 5-9

vanus 10-14 vanus 15-19


23

JOONIS 6. INSULIINSÕLTUVA SUHKRUTÕVE HAIGESTUMUS 100 000 ELANIKU KOHTA, 0-14 AASTASED (2004-2014)

ALLIKAS: TERVISE ARENGU INSTITUUT, HAIGLAD

JOONIS 7. INSULIINSÕLTUMATU SUHKRUTÕVE HAIGESTUMUS 100 000 ELANIKU KOHTA, VANUSE LÕIKES (2004-2014)


Diabeedi suremus on viimase viie aasta jooksul olnud stabiilne. Kui 2008. aastal suri diabeedi tagajärjel

kokku 225 inimest, siis aastaks 2015 on näitaja langenud 138-ni (34). Selle põhjuseks võib muuhulgas

olla ka parem diagnostika ja inimeste teadlikkuse tõus haigusest ning tüsistuste ärahoidmisest.

Täpsemad uuringud selle kohta Eestis puuduvad. Joonisel 9 on kirjeldatud diabeedi (nii esimene kui

teine tüüp) suremuse trende viimase 10 aasta jooksul.

020

40

60

80

100

Haig

estu

mus 1

00 0

00 k

ohta

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Haiglate andmed TAI andmed

0500

250

750

1000

haig

estu

mus 1

00 0

00 k

ohta

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

vanus 20-44 vanus 45-54 vanus 55-64

vanus 65-74 vanus 75-84 vanus 85+


24

JOONIS 8. DIABEEDI SUREMUS 100 000 ELANIKU KOHTA, 2005-2015


4.3. Diabeedi tõttu kaotatud eluaastad

Rahvastiku eluea pikenemine ja surmade arvu vähenemine toob kaasa vanemaealiste krooniliste

haiguste arvu tõusu, suurendades vajadust pideva ja pikaajalise arstiabi järele, sealjuures olles üha

koormavamaks riigi majandusele (35). See aga toob kaasa haigena elatud aastate hulga suurenemise ehk

vahe ideaalse ja tegeliku tervise vahel suureneb (36). Suremust ja haigestumust saab vaadelda kaotatud

eluaastate kontekstis ehk mitu aastat on inimestel jäänud elamata haiguse või vigastuse ning sellest

tuleneva enneaegse surma või elukvaliteedi languse tõttu (37,38).

Rahvastiku tervisliku olukorra hindamiseks kasutakse tervisekaotuse ehk haiguskoormuse (burden of

disease) mõõdet (16, 17). Alates 2015. aasta detsembrist koostab TAI regulaarselt statistikat kaotatud

eluaastate ja haiguskoormuse osas (41). Joonisel 10 on esitatud 2013. aasta diabeedi

haigestumiskaotuse, suremuskaotuse kui ka tervisekaotuse näitajad. Diabeedi tõttu kaotati 5676

eluaastat, sh enneaegse surma tõttu 2118 eluaastat ning tervisekaotusena 3557 aastat. Samuti on

joonisel ära toodud ka 2006.aastal Sotsiaalministeeriumi poolt arvutatud haigestumus- ja

suremuskaotuse näitajad. Nagu jooniselt näha, on need tulemused võrreldes 2013.aastaga tunduvalt

kõrgemad, kuid tõenäoliselt ei ole siin seitsme aasta jooksul nii suurt langust tekkinud, vaid näitajaid on

arvutatud erinevate metoodikate järgi. Kuid võib oletada, et langus on siiski toimunud ning diabeedist

tingitud tervisekaotus, suremuskaotus ning haigestumuskaotus on vähenenud. Seda oletust kinnitab ka

asjaolu, et 2004.aastal oli isuliinsõltuva diabeedi tagajärjel haigestumuskaotus 1245 aastat ja naistel

1145 aastat (42).

0.37 0.52 0.67

17

16

11

12

10

11 11

10

05

10

15

20

sure

mus 1

00 0

00 e

lanik

u k

oh

ta

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015


25

JOONIS 9. DIABEEDIST TINGITUD TERVISEKAOTUS, SUREMUSKAOTUS JA HAIGESTUMUSKAOTUS SOO LÕIKES, 2013


4.4. Teenuste kasutamine

2015. aastal hüvitas Haigekassa kokku 61 344 diabeedi ravijuhtu, mis oli üle 10 000 juhu rohkem kui

aastal 2011. Rohkem oli ravijuhte teise tüübi diabeedi puhul ja arvestades ka teise tüübi diabeedi

levimust on see number oodatav. Eriarsti juhte oli 2015. aastal 57 105 ning perearstidel 4239. Seega

saab öelda, et suurem osa diabeedi juhtudest on pigem eriarsti kui perearsti jälgimise all (vt ka pt 2.1).

Joonisel 11 on toodud diabeediga seotud ravijuhtude arv esimese ja teise tüübi diabeedi lõikes ning kui

esimese tüübi puhul on see arv olnud suhteliselt stabiilne, siis teise tüübi korral on selgelt näha

tõusutendentsi.

Järgnevatel joonistel on esitatud statsionaarse, ambulatoorse ja päevaravi juhtude arv. Kõige enam

ravijuhte on ambulatoorses ravis ning teise tüübi diabeedi osas arv ka järjest suureneb (joonis 12).

Statsionaarsete ravijuhtude arv on aastatega pigem langenud ja selle põhjuseks võib olla nii

paranenud ravimid kui ka üldine inimeste teadlikkuse tõus. Päevaravi juhtude arv teise tüübi diabeedi

korral on langustendentsis, esimese tüübi puhul pigem tõuseb.

Statsionaarsete ravipäevade arv näitab langustendentsi (joonis 13). Uurimismeeskonna hinnangul võib

seda seostada paremate ravimite ja ravitulemustega. Kuna haiglaravile satutakse peamiselt diabeedi

tüsistuste tõttu, siis paranenud ravi tulemuslikkuse tõttu on uurimismeeskonna hinnangul ka vähem

tüsistusi ja inimesed vajavad harvemini haiglaravi.

5300

2690 2610

7278

38273451

2578

1574

1004

3098

1984

1114

020

00

40

00

60

00

80

00

2006 2013

Mehed Naised Mehed Naised

Tervisekaotus Suremuskaotus

Haigestumuskaotus


26

JOONIS 10. RAVIJUHTUDE ARV ESIMESE JA TEISE TÜÜBI DIABEEDI LÕIKES, 2011-2015.

ALLIKAS: HAIGEKASSA

JOONIS 11. RAVIJUHTUDE ARV AMBULATOORSE, STATSIONAARSE JA PÄEVARAVI LÕIKES, 2011-2015

ALLIKAS: HAIGEKASSA

10462 1097012473

13512 13139

40286 40545

43851

4670948205

010

00

020

00

030

00

040

00

050

00

0

2011 2012 2013 2014 2015 2011 2012 2013 2014 2015

Insuliinsõltuv suhkrutõbi Insuliinsõltumatu suhkrutõbi

Ra

viju

htu

de

arv

9081 954010949

11950 11830

36755 3693039913

4268944820

01

0 0

00

3

0 0

00

5

0 0

00

2011 2013 2015 2011 2013 2015

Insuliinsõltuv suhkrutõbiInsuliinsõltumatu suhkrutõbi

Am

bula

toors

ete

raviju

htu

de

arv

854789 823 782

668

1280

1114 11271056

970

05

00

10

00

15

00

2011 2013 2015 2011 2013 2015


Sta

tsio

na

ars

ete

raviju

htu

de

arv

255

332 337

420

374

194 194174

140

97

01

00

20

03

00

40

0

2011 2013 2015 2011 2013 2015


Pä

evara

vi r

aviju

htu

de

arv


27

JOONIS 12. RAVIPÄEVADE ARV DIABEEDI TÜÜBI JA AASTATE LÕIKES, 2011-2015. ALLIKAS: HAIGEKASSA

Vaadates eelmisi jooniseid ja trende ravijuhtude arvu osas on täiesti oodatavad ka joonisel 14 esitatud

tulemused, kust nähtub et statsionaarsete ravijuhtudega seotud raviarvete summad on pigem

langustendentsis ning ambulatoorse raviga seotud raviarvete summad suurenevad. Esimese tüübi

diabeedi raviarvete summad on küll suhteliselt muutumatud olnud, suurenev trend joonistub välja teise

tüübi patsientide raviarvete osas. Väljatoodud raviarvete summad iseloomustavad eelkõige diabeediga

seotud kulu tervishoiusüsteemile, mis sisaldab endas ka teenuse hinda, sh meditsiinitöötajate palku jne.

5794

53025656 5502

4765

10694

9379

9873

8373 8285

020

00

40

00

60

00

80

00

10

00

0

2011 2012 2013 2014 2015 2011 2012 2013 2014 2015

Insuliinsõltuv suhkrutõbi Insuliinsõltumatu suhkrutõbi

Sta

tsio

naa

rsete

ravip

äe

vad

e a

rv


28

JOONIS 13. STATSIONAARSETE JA AMBULATOORSETE RAVIARVETE SUMMAD DIABEEDI TÜÜBI LÕIKES, 2011-2015

ALLIKAS: HAIGEKASSA

4.4

4.6

4.16

4.2

4.17

8.7

8.5

7.7

7.7

7.5

0 2 4 6 8 0 2 4 6 8

2015

2014

2013

2012

2011

2015

2014

2013

2012

2011

Insuliinsõltuv Insuliinsõltumatu

Summa miljonites

1.4

1.5

1.5

1.5

1.6

1.8

2.1

2.0

2.1

2.1

0 0.5 1 1.5 2 0 0.5 1 1.5 2

2015

2014

2013

2012

2011

2015

2014

2013

2012

2011

Insuliinsõltuv Insuliinsõltumatu

Summa miljonites

Järeldused

12. Diabeeti haigestumus suureneb iga aastaga nii maailmas kui ka Eestis ning aastaks 2030 on

Eestis diabeedi levimus hinnanguliselt 10,3%.

13. Andmed Eesti diabeedi levimuse ja ka esmashaigestumuse kohta on vastuolulised. TAI

registreerib andmeid ühte moodi, kuid haiglate andmebaasid näitavad hoopis teisi tulemusi.

Seega on keeruline ka täpseid haigestumuse trende ja levimust välja tuua.

14. Diabeedi tõttu kaotatud tervisekaotus on suur, kuid kahjuks ei ole seniste andmete kohaselt

võimalik öelda kas see trend on kasvav või kahanev.

15. Diabeedi ravijuhtude arv 2.tüübi diabeedi puhul on tõusva trendiga, 1.tüübi puhul suhteliselt

stabiilne.

16. Statsionaarsete ravipäevade arv näitab langustendentsi, mis viitab sellele et inimesed on oma

haigusest teadlikumad ning tüsistusi tekib vähem.

Soovitused

7. Soovitame riiklikul tasandil korda teha diabeedi haigestumuse statistika (kasutades kas e-tervist

või siis eraldi registri näol) saamaks teada korrektsed esmahaigestumuse juhud kui ka levimuse.


29

5. Diabeedi ennetamine ja ravi teistes riikides Kuna diabeet on maailmas järjest suurenev probleem ja sellega seoses suurenevad ka väljakutsed nii

ühiskonnale kui tervishoiusüsteemile, siis on riigid leidnud erinevaid lahendusi, kuidas diabeediga seotud

olukorda lahendada või leevendada. Järgnevalt on kirjeldatud kolme riigi (Kanada, Austraalia ja Soome)

tegevusi diabeedi olukorra lahendamisel. Peatüki lõpus on toodud ka üldised rahvusvahelised

soovitused, mida diabeedi tegevuste planeerimisel ja elluviimisel võiks silmas pidada.

5.1. Kanada

Uuringu tellija nägi ette diabeedi valdkonna tegevustest ülevaate koostamist ühes võrdlusriigis, milleks

valiti Kanada. Diabeedi epidemioloogiline olukord Kanadas on problemaatiline – perioodil 1998–2009

kasvas diagnoositud diabeedijuhtude arv Kanada elanike seas 70%. Diabeedi levimus on eelkõige

tõusnud 1–19-aastaste laste ja tööealiste täiskasvanute seas (30–49a). Kui haigestumusjuhtude arv ja

suremus jätkavad tõusu 2009. aasta tasemel, siis kasvab diabeetikute arv 2019. aastaks 3,7 miljonini (43).

Valdkonna peamisteks probleemideks on diabeedi kõrgem levimus ja vähene ravi kättesaadavus

aborigeenide kogukondades, samuti vähene ja ebasüstemaatiline statistika diabeedi olukorra ja trendide

kohta (44). Statistika ebasüstemaatilisusele viitab ka asjaolu, et 2007. aastal oli diabeet surma põhjusena

märgitud surmatunnistusele vaid 3,1%-l surmajuhtudest ehkki diabeeti oli diagnoositud 29,9%-l surnud

indiviididest. Kogutud andmete põhjal arvatakse Kanadas, et tegelikult on Kanada täiskasvanud

elanikkonna surmadest 11,9% põhjustatud diabeedist (2009. aastal) (43).

2013. aastal teostati Kanada Riigikontrolli poolt audit diabeedi olukorra hindamiseks Kanadas (45).

Auditi peamised järeldused olid järgmised:

• Diabeedi elulemus on paranenud

• Diabeedialane terviseinfo on kättesaadav

• Puudub selge plaan krooniliste haiguste, sh diabeedi ennetamiseks

• Nõrk juhtimine ja puudub tugev eestvedaja, ebaselged vastutaja ja täitjate rollid

• Puudub hea partnerlus ning kohustused on vaid osaliselt paigas

• Diabeedi seireandmete puudulikkus peamiselt põlisrahvaste hulgas

• Paikkonna tasandil tehtav ei ole jõudnud laiema kajastuseni

Auditi soovitusel tuleks Kanadas:

• teha enam koostööd teiste riikide ja organisatsioonidega

• võitlus diabeedi vastu peaks olema järjepidev

• eraldatud vahendeid tuleks kasutada sihipäraselt

• määratleda vastutaja ja partnerite rollid ja kohustused

• tugevdada partnerlust erinevate osapoolte vahel igal tasandil

• suurendada kogukondlike projektide ja programmide osakaalu ning viia läbi rohkem

diabeedialast uurimistööd.

Kanadas on välja töötatud laiapõhjaline riiklik diabeedi juhtimise strateegia (National Diabetes

Management Strategy) aastateks 2014–2019. Strateegia elluviimise eest on vastutavaks asutuseks

Kanada Diabeedi Assotsiatsioon koos Westerni Ülikooliga (46) ja strateegias on sõnastatud järgmised

tegevussuunad:

• Hinnata innovatiivsete meetmete ja poliitikate mõju tervishoiu süsteemile, tervishoiutöötajatele,

kogukonnale ja inimestele, kes diabeediga elavad


30

• Propageerida tervishoiusüsteemis ja seotud poliitikates muutusi diabeedi tõhustatud

ennetamiseks ja raviks, mis arvestavad nii meditsiiniliste kui mitte-meditsiiniliste tervist

mõjutavate teguritega

• Hinnata CDA (Kanada Diabeedi Assotsiatsioon) kliiniliste ravijuhendite kasutuselevõttu,

tugevdada nende kasutamist ja mõju

• Kasutada kliinilisi ja haldus-andmebaase (diabeedi registreid, jälgimissüsteeme, elektroonilisi

tervisekontrolli kaarte) diabeedi ja sellega seotud krooniliste haiguste ravi lünkade

tuvastamiseks ning kulude/tõhususe hindamiseks

• Toetada üliõpilaste koolitust ja diabeedi valdkonna tervishoiutöötajate, teadlaste ja teiste

asjaomaste/ huvitatud sidusrühmade/ otsustajate diabeedialast professionaalset ettevalmistust

• Luua ja edendada koostööd ja partnerlust diabeedi ja sellega seotud krooniliste haiguste vallas

kohalikul, piirkondlikul, riiklikul ja rahvusvahelisel tasandil, et parandada teadmiste

edasiandmist.

Riiklikule diabeedi strateegiale lisaks on Kanadas iga provints koostanud oma strateegia, mille raames

teostatakse tegevusi vastavalt piirkonna spetsiifikale ja vajadustele. Näiteks on Ontario piirkonnas välja

töötatud diabeetikute haridusprogramm, mille raames pakutakse diabeedialast koolitust ja tuge

täiskasvanutele ja nende perekondadele, individuaalset ja grupinõustamist patsiendile ja nende

pereliikmetele, tuge plaanide koostamiseks eluks koos diabeediga, sümptoomide vähendamiseks,

telefoninõustamist. Programmid on avalikud ja tasuta, sinna võib suunata perearst või pöörduda otse,

kui perearsti pole. Lisaks on välja töötatud veebikeskkonnad diabeedivaldkonna informatsiooni

jagamiseks ja patsientide koondamiseks (47).

Kanada riiklikule diabeedistrateegiale on loodud põhjalik struktureeritud indikaatorite süsteem, mis

jaotub patsiendi, tervishoiuteenuse osutamise, tervishoiusüsteemi organisatsiooni ja keskkonna

tasandiks. Igal tasandil on selgelt sõnastatud eesmärgid ja kokku 31 prioriteetset indikaatorit. Lisaks on

välja töötatud diabeedi strateegiad elluviimise jälgimsüsteemid, mis käsitlevad erineva põhjalikkusega

diabeedialaseid tegevusi ja teenuseid paikkondades (41). Strateegia eri tasandite eesmärgid on

järgmised:

• Patsiendi tasandi eesmärgiks on informeeritud ja aktiveeritud patsient, kes suudab kontrollida

nii meditsiinilisi kui mitte- meditsiinilisi tervist mõjutavaid tegureid, sealhulgas tervislikku

seisundit ja heaolu, tervisekäitumist ja isiklike vahendite kasutamist.

• Tervishoiuteenuse osutamise tasandi eesmärgiks on tagada ettevalmistatud ja proaktiivsed

tervishoiu meeskonnad kõigil kolmel tervishoiu süsteemi tasandil (esmane, kogukondlik ja

haigla), mis pakub efektiivset ja ohutut, patsiendikeskset ja kättesaadavat arstiabi.

• Tervishoiu korraldamise tasandi eesmärgiks on luua tervishoiusüsteemi disain ja kontekst, mis

arvestab hoolduse kvaliteedi (tõhusus, ohutus, patsiendikesksus, kättesaadavus, tõhusus ja

omakapital) ja tervist määravate tegurite mõõtmega.

• Keskkonna tasandi eesmärgiks on koondada ja võimestada sobiva ettevalmistusega

/proaktiivsed kogukonna partnerid ja kogukonnad, kes haldavad mittemeditsiiniliste tervist

mõjutavate tegurite, sealhulgas sotsiaal-majanduslikke, elu- ja töötingimusi ning sotsiaalse ja

füüsilise keskkonna tingimusi.

Riiklikule strateegiale on loodud väga põhjalik raamistik tegevuste hindamiseks (The Diabetes Evaluation

Framework for Innovative National Evaluations ehk DEFINE), milles sisaldub süstemaatiline indikaatorite

loetelu ning meetodid nende hindamiseks (48). Indikaatoreid ja nende põhitegevusi kirjeldab joonis 15.


31

JOONIS 14. KANADA DIABEEDISTRATEEGIA INDIKAATORITE KOGUM

ALLIKAS: THE DIABETES EVALUATION FRAMEWORK FOR INNOVATIVE NATIONAL EVALUATIONS

5.2. Austraalia

Üks värskemaid ja palju rahvusvahelistelt organisatsioonidelt kiita saanud diabeedi strateegiaid on

koostatud Austraalias (2016–2020). Selle strateegia peamisteks eesmärkideks on diabeedi tüsistuste

vältimine, optimaalne juhtimine ja varasem diagnostika. Austraalia strateegia on koostatud väga

läbimõeldult ja praktiliselt ning tegevuskavas arvestatakse ka juba võimalike tegevuste elluviimist

takistavate väljakutsete ning probleemidega (49).

Diabeedil on arvestatav mõju Austraalia majandusele. Diabeedi aastane kulu on hinnanguliselt 14,6

miljardit dollarit ning arvatakse selle tõusu 2025. aastaks 30 miljardi dollarini. Diabeediga kaasnevaid

tegelikke kaudseid, sotsiaalseid ja isiklike kulusid on võimatu kokku arvestada.

Mõne aasta jooksul saab diabeedist kõige suurema haiguskoormusega haigus Austraalias. Vähemalt 1,5

miljonit austraallast põeb diabeeti. Diabeet, nii 1. kui 2. tüüpi, kui ka rasedusaegne diabeet, on kõige

kiiremini kasvav krooniline haigus Austraalias. Hinnatud on, et ühes päevas areneb diabeet välja umbes

280 austraallasel. Eeldiabeediga inimesi, kellel on suur risk 2. tüüpi diabeediks, on Austraalias

hinnanguliselt 2 miljonit.


32

Diabeedist tulenevad komplikatsioonid võib avastada enne kui diabeedi enda. Näiteks võib esineda

silmade, neerude ja närvidega seotud kahjustused, kuid inimesed ei tea, et neil on samal ajal diabeet

ning tekkinud kahjustused on juba diabeedi tüsistused. Selleks, et vähendada nii diabeedist kui diagnoosi

hilinemisest tulenevate tüsistute haiguskoormust, on oluline diabeeti ennetada või varakult diagnoosida.

Järgmine joonis näitab ilmekalt haiguse arenguid, mis sõltub diagnoosimise hetkest ning aitab mõista,

miks on paljud riigid omale eesmärgiks seadnud diabeedi varase avastamise ning selleks koostanud

vastava strateegia (49).

JOONIS 15. ENNETAMISE SEOS DIABEEDI KOORMUSEGA.

ALLIKAS: AUSTRALIAN NATIONAL DIABETES STRATEGY 2016-2020

Peamised diabeediga seotud väljakutsed ja kitsaskohad on Austraalias järgmised:

• Varajane diagnoosimine ning tõhus kontroll diabeedi üle on vajalik, et arendada diabeetikute

elukvaliteeti. Selleks, et komplikatsioonide tekkimist edasi lükata või aeglustada, on vaja

pääseda ligi isikupõhistele terviseandmetele ning omavahel seotud ja koostööd tegevatele

teenustele. Tugiteenuste ligipääsu tagamine toetab elukvaliteedi ja üldise heaolu kasvu.

• Vähemalt kaks miljonit austraallast põeb eeldiabeeti, mis on suur riskitegur 2. tüüpi diabeedi

kujunemiseks. Kümne aasta jooksul juhtub see keskmiselt ühe austraallasega kolmest. Selleks,

et ennetada 2. tüüpi diabeeti kõrge riskiga inimeste hulgas, peab aktiivselt tegelema elustiilu

muutustega, et saavutada püsivad muutused toitumises, kehalise aktiivsuses ning kehakaalu

vähenemises. Need samad aspektid on vajalikud ka südame-veresoonkonna- ning teiste

krooniliste haiguste ennetamiseks.

• Riiklikku diabeediennetusprogrammi peab rakendama samaaegselt ülekaalulisuse/rasvumise

ennetusprogrammidega. Programmid peavad olema suunatud tervele kogukonnale ning

tervisliku keskkonna loomisele. Programm peab sisaldama rattasõidu ning kõndimise

propageerimist, linnaplaneerimise edendamist ja ühistranspordi kasutamise soodustamist.

Rahvastikupõhised ennetusprogrammid peaksid minema kaugemale kui meediakampaaniate

tegemine.


33

• Rasedusaegset diabeeti esineb Austraalias umbes 5–10% rasedustest. Väga oluline on pakkuda

rasedusaegse diabeedi kujunemisel naisele sünnitusjärgseid programme, et aidata ennetada 2.

tüüpi diabeeti.

• Arvestades diabeediepideemia ulatust, peab diabeedivaldkonna uurimistööde rahastamine

olema kooskõlas vastava probleemi suurusega. Uurimistööde jätkumine on vajalik, et tagada

edasiminek ravi leidmiseks ning diabeedi paremaks mõistmiseks ja ennetusöö tõhusamaks

muutmiseks. Samuti on vaja laiendada uuringuid teatud komplikatsioonide ning kaasuvate

haiguste (depressioon, dementsus ja uneapnoe) uurimiseks.

Austraalia diabeedistrateegia ja tegevusplaani eesmärk oli anda kindel raamistik, millele tuginedes

koostati uus riiklik tegevusstrateegia ja viie aasta tegevusplaan.

EESMÄRK 1: Ennetada komplikatsioone – optimaalne haiguse käsitlemine ning varajane diagnoosimine

Tegevused

• Arendada ning rakendada riiklikke programme, mis on suunatud esmatasandi arstiabile,

haiglatele ning diabeedikeskustele. Programmide eesmärk on keskenduda komplikatsioonide

ennetusele, luues integreeritud, koordineeritud ning valdkondadevahelist koostööd tegevad

tervishoiuteenused ning hinnata silma, neeru, südame-veresoonkonna, jäsemete, vaimse

tervise komplikatsioonide ennetust ning raporteerida sellest.

• Tagada sümptomiteta ja veel diagnoosimata 2. tüüpi diabeedi varajane avastamine. Selleks

teostatakse järgmisi tegevusi: sõeluuringute ja süstemaatiliste riskihinnangute tegemise

suurendamine kasutades Austraalia Tüüp II Diabeedi riskitesti (AUSDRISK); kõrgesse riskigruppi

kuuluvate inimeste tervisekontrolli suunamine; varajase diagnoosimise võimaldamine ja sellest

raporteerimine kõikidesse esmatasandi arstiabiasutustesse.

• Riiklikult struktureeritud 1. ja 2. tüüpi diabeedi eneseharimis- ning tugiprogrammide

arendamine ning rakendamine.

• Võtta igat tüüpi diabeeti tõsiselt ning parendada tervishoiuteenuste kvaliteeti järgmiste

tegevuste abil: riiklikud sotsiaalturunduse kampaaniad; järgida Rahvuslike Diabeedikeskuste

Assotsiatsiooni (National Association of Diabetes Centres) soovitusi; uute diagnoositute

optimaalne haldamine; sihtida maailmatasemel tervishoiuteenusele.

• Tagada ligipääs ravile ning tehnoloogiatele, et ennetada komplikatsioone ning haiguskoormust.

Selleks kasutada järgmisi tegevusi: kõikidele diabeetikutel taskukohane ligipääs

tervishoiuteenustele; diabeeti käsitlevad juhtnöörid peaksid peegeldama parimat kliinilist

praktika; ligipääs pidevale glükoosijälgimise (Continuous Glucose Monitoring technology)

tehnoloogiale; suurema ulatusega insuliinipumpade programmid; peaks arvestama kliiniliste

näitajate (HbA1c) kõrval ka inimeste hinnangut oma heaolule; erinevate tehnoloogiate

sihipärane kasutamine, et tagada diabeetikute toetus.

• Lõpetada diabeeti põdevate inimeste diskrimineerimine ja diabeeti ümbritsev sotsiaalne

stigma järgmiste tegevuste abil: tagada diabeetikutele ligipääs tervishoiuteenustele; lõpetada

diabeetikute diskrimineerimine ning diabeediga kaasas käiv sotsiaalne stigma; patsientide

õiguste kaitsmine; patsientide kaasamine diabeeti puudutavatesse aruteludesse; kõrvalistes

paikades elavatele patsientidele spetsialisti juurde ligipääsu tagamine.


34

EESMÄRK 2: Ennetada rohkemate inimeste 2. tüüpi diabeeti haigestumist.

Tegevused

• Arendada ning rakendada riiklikku diabeediennetuse programmi, et ennetada 2. tüüpi

diabeeti riskigruppi kuuluvate Austraallaste seas (2 miljonit kuulub riskigruppi). Selleks peaks

kasutama järgmisi tegevusi: vajaliku tööjõu koolitamine; avaliku ning privaatse ennetusteenuste

võrgu loomine; riikliku telefoni riskiliini avamine; sotsiaalturunduse programmide rakendamine;

eel-diabeeti põdeva rahvastiku arvestamine kõrge riskiga rahvastiku hulka.

• Edendada süstemaatilisi riskihinnanguid/sõeluuringuid, kasutades Austraalia 2. tüüpi riskiteste

(AUSDRISK). Tuvastada kõrgesse riskigruppi kuuluvaid inimesi kasutades mitte-kliinilist

riskihinnangut; kasutada ligipääsetavaid ning olemasolevaid teenuseid (apteek, pereõed jt);

pakkuda kõrge riskiga inimestele elustiili muutvaid ennetusteenuseid; kõrgesse riskigruppi

kuuluvate inimeste suunamine tervisekontrolli.

• Taga

Documents

Rahvastiku tervise arengukava 2009-2020 vahehindamine...Rahvastiku tervise arengukava 2009-2020 vahehindamine Praxis 2017 6 Uuringu metoodika Uuringu eesmärgiks oli vastata järgmistele