Reabsorcion Radicular y Coronal en Un Diente Reimplantado

8/13/2019 Reabsorcion Radicular y Coronal en Un Diente Reimplantado

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REPORTE DE CASO RECIBIDO17.07.2006; ACEPTADO 13.10.2006. PP. 39-47

Reabsorcin radicular y coronal reemplazante en undiente reimplantado. Reporte de un caso

R O O T A N D C R O W N R E P L A C I N G R E S O R P T I O N I N A R E I M P L A N T E D T O O T H . C A S E R E P O R T

L I L I BET HAR AQ UED I A Z 1 SO N I AM I R ANDA MO NT EALEG R E 2

1/ Residente del postgrado de Periodoncia. Universidad de El Bosque. Bogot-Colombia. E-mail: [email protected]

2/ Ctedra de Coronas y Puentes Fijos. Facultad de Odontologa. Universidad de Los Andes.

Mrida-Venezuela. E-mail: [email protected]

RESUMENEn los casos de avulsin dentaria en los cuales se producen daos extensos del ligamento periodontal

por desecacin o almacenamiento inadecuado, el ligamento periodontal se necrosa y la cicatrizacin ocurre

sin su intervencin. Gradualmente la raz es reabsorbida y reemplazada por hueso alveolar, la dentina radi-

cular se fusiona al hueso y el proceso avanza en forma de una reabsorcin reemplazante ocasionando tam-

bin una anquilosis. Se reporta el caso de un muchacho de 19 aos de edad que sufri, 8 aos atrs, la avul-

sin y la reimplantacin del incisivo central superior izquierdo. Fue evaluado clnica y radiogrficamente en

el ao 2001 y se observ que el 21 presentaba los signos de una anquilsis y una reabsorcin radicular atpi-

ca. El diagnstico definitivo fue una reabsorcin radicular externa reemplazante. En este caso en particular la

reabsorcin reemplazante ha superado el lmite de la cresta alveolar hasta penetrar internamente dentro de

la porcin coronaria quedando el remanente coronario anquilosado. No se encontr en la literatura un re-porte donde este tipo de lesin superase el lmite radicular. En el ltimo control radiogrfico, en el ao 2005,

el proceso de la reabsorcin reemplazante estaba ms avanzando y se observ el inicio de una reabsorcin

sea a nivel cervical, por lo que el ltimo pronstico del diente fue desfavorable.

Palabras Clave: reabsorcin radicular, avulsin, reimplante dental.

ABSTRACTIn the cases of dental avulsion in which extensive damages of the periodontal ligament are produced

due to dryness or inadequate storage, the periodontal ligament suffers from a necrosis and healing occurs wi-

thout its intervention. Gradually, the root is reabsorbed and it is replaced by alveolar bone, the radicular den-

tin fuses to the bone and this process advances in a way of an alternated reasorption also causing an ankylo-sis. A case of a 19 year-old young man who suffered the avulsion and the reimplantation of the upper left cen-

tral incisor, 8 years before, is reported. Clinical and radiographic studies were carried out in the year 2001 and

it was observed that the 21st presented signs of an ankylosis and an atypical radicular resorption. The defini-

tive diagnosis was a radicular external replaced resorption. In this case the replaced resorption has overco-

me the limit of the alveolar crest penetrating internally the crown portion leaving the crown remainders anky-

losied. In the literature there was no a report where this kind of lesion overcomes the radicular limit. In the

last radiographic control in the year 2005, the process of the replaced resorption was more advanced and it

La dentadura professio


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VO L.1- N2 . JULIO DICIEMBRE2006 MRIDA -VENEZUELA R E V I S TA O D O N T OL G IC A D E L O S A N D E S 39

A R A Q U E D I A Z Y M I R A N D A M O NT E A L E G R E R E A B S O R C I N R A DI C U L A R Y C O R O N A L. . .

was observed the beginning of a bone resorption at the cervical level, therefore the last prognostic of the to-

oth was unfavorable.

Key words: radicular resorption, avulsion, dental reimplant.

1. Introduccin

La avulsin dentaria es la separacin forzada o

desprendimiento del diente de su alveolo por causa

de un procedimiento quirrgico o por un accidente

(Diccionario de Odontologa, 1996). Las avulsiones

de los dientes permanentes son muy comunes en

denticiones jvenes debido a que en ellos la forma-

cin radicular est incompleta y el ligamento perio-dontal es muy resilente (Andreasen & Andreasen,

1990). Cuando una avulsin dental ocurre accidental-

mente, es posible reposicionar el diente en su alveo-

lo (reimplante dental) existiendo muchas posibilida-

des de que el diente se pueda conservar.

El pronstico de un diente reimplantado de-

pende del periodo y de la manipulacin extraalveo-

lar (Andreasen, 1981). Para que se logre una curacin

ptima es indispensable que el diente permanezca

fuera del alveolo el menor tiempo posible, que la con-

servacin extraalveolar sea en un medio fisiolgico y

que la contaminacin del diente sea evitada, reduci-da o eliminada (Andreasen & Andreasen, 1990). Si las

condiciones son favorables es posible que el liga-

mento periodontal seccionado se revascularize, las fi-

bras de Sharpey rotas se reempalmen, la insercin

gingival se repare y la pulpa se revascularice y reiner-

ve (Andreasen & Andreasen, 1990).

Si el dao en el ligamento periodontal involu-

cra menos del 20 % del total de la superficie radicu-

lar, la reabsorcin inicial puede ser transitoria y repa-

rada por las clulas sanas del ligamento periodontal

(Andreasen & Kristerson, 1981). En caso de que seproduzcan daos moderados o extensos en el liga-

mento periodontal, ocurrirn procesos curativos

competitivos, por los cuales las clulas del ligamento

periodontal adyacente intentaran invadir y curar el si-

tio de la lesin y al mismo tiempo las clulas del hue-

so alveolar intentaran rellenar la regin traumatizada

con hueso nuevo. Despus de aproximadamente dos

semanas, la invasin sea puede causar una anquilo-

sis (Andreasen & Kristerson, 1981). La palabra anqui-

losis es de origen griego (ankylsis)y se refiere a una

articulacin inmvil. En este caso, es la fijacin e in-

movilidad anormal de un diente debido a la fusin di-

recta entre el diente y el hueso alveolar (Lindhe,2001).

La anquilosis puede ser transitoria, esto depen-

de de la extensin del dao del ligamento periodon-

tal y de la existencia o no de algn movimiento fun-

cional en el diente afectado durante su periodo de cu-

racin. En caso de lesiones grandes, donde las clulas

del ligamento periodontal se desecan y mueren, la an-

quilosis ser amplia y permanente. Andreasen y

Kristerson (1981) exponen que la anquilosis se pre-

senta como resultado de una extensa lesin en la ca-

pa ms interna del ligamento periodontal y posible-

mente tambin del cemento radicular. La cicatrizacinse produce entonces a partir del hueso adyacente, por

lo que se instaura una anquilosis entre la pared alveo-

lar y la superficie radicular. A causa del ciclo normal de

remodelacin sea, el diente se convierte en parte in-

tegrante de este sistema, y la raz es transformada gra-

dualmente al mismo ritmo que las otras partes del

cuerpo. En estos casos puede presentarse una reab-

sorcin gradual, progresiva e irreversible del diente

por la remodelacin intrnseca del hueso. Este proce-

so se conoce como reabsorcin de reemplazo o reab-

sorcin reemplazante.Ne, Witherspoon y Gutman (1999) explican

que la reabsorcin dental es una secuela comn pos-

terior al dao o a la irritacin en el ligamento perio-

dontal y/o la pulpa dental. El curso de la reabsorcin

dental envuelve una compleja interaccin entre clu-

las inflamatorias, clulas reabsortivas y las estructu-

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A R A Q U E D I A Z Y M I R A ND A M O N T E AL E G R E R E A B S O R C I N R A D I C U L A R Y C O R O NA L . . .

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ras de los tejidos duros. Las reabsorciones dentales

pueden ser de origen interno o externo. En este ca-

so la reabsorcin reemplazante se clasifica dentro de

los tipos de reabsorciones externas.

La reabsorcin radicular reemplazante est ge-

neralmente asociada con piezas dentarias reimplan-

tadas y se caracteriza por el reemplazo progresivo de

la raz por tejido seo (Basrani, Di Nallo & Rittaco,

2001). Hammarstrm y Lindskog en 1985 (referido

por Gunraj, 1999) teorizaron que las clulas protecto-

ras de la superficie radicular (cementoblastos) son re-

emplazadas por osteoblastos y estas clulas respon-

den a los factores normales que actan en la remode-

lacin sea.

La velocidad de la reabsorcin reemplazante

depende del metabolismo y de la edad del paciente.Anderson et al. en 1989 (referido por Gunraij, 1999)

observaron que los dientes que sufren de reabsor-

cin reemplazante en pacientes jvenes, entre 8 y 16

aos, duraban entre 3 y 7 aos. En cambio, en pa-

cientes mayores, entre 17 y 39 aos, los dientes afec-

tados podan durar dcadas.

Andreasen y HjrtingHasen en 1966 indicaron

que cuando se produce anquilosis alveolar en una

edad temprana el diente no erupciona y sigue la pau-

ta del desarrollo del hueso producindose una in-

fraoclusin (referido por Lindhe, 2001).

En el mismo orden de ideas, la reabsorcin re-emplazante ha sido descrita por algunos autores (Le

& Waerhaug, 1961; Hammarstrm et al., 1986, referi-

dos por Lindhe, 2001) como un proceso de curacin

y no necesariamente como un proceso patolgico.

De esta forma, el hueso acepta el tejido duro denta-

rio como parte de s mismo y el diente queda inclui-

do en el recambio esqueltico normal. Durante el re-

modelado del hueso, los osteocitos prximos al

diente anquilosado reabsorbern tanto hueso como

diente y luego formarn hueso. De esta manera, los

tejidos dentarios duros sern gradualmente reempla-zados por hueso. Sin embargo, desde el punto de vis-

ta clnico este tipo de curacin no es deseable ya que

es irreversible y no existe ningn tipo de tratamiento

para esta afeccin (Finucane & Kinirons, 2003).

La reabsorcin reemplazante se diagnostica cl-

nicamente porque el diente afectado esta inmvil

(anquilosis), la percusin del mismo origina un soni-

do que es ms alto que en un diente normal.

Radiogrficamente hay ausencia del espacio del liga-

mento periodontal y de la cortical sea y no se obser-

va un lmite entre el hueso y el tejido radicular sien-

do similar a una fusin. Adicionalmente, con el tiem-

po se puede apreciar clnica y radiogrficamente una

infraoclusin con relacin a los dientes adyacentes

(Finucane & Kinirons, 2003).

2. Metodologa

Se realiz una revisin bibliogrfica relaciona-

da con los procesos de reabsorcin radicular post-

traumtica, con el objeto de esclarecer el diagnsticoy las causas de la reabsorcin atpica manifiesta en el

paciente. Luego, se realiz un seguimiento clnico y

radiogrfico del caso durante 4 aos con el fin de ob-

servar la evolucin del proceso de reabsorcin para

finalmente plantear un pronstico y un plan de trata-

miento definitivo.

3. Reporte del caso

Paciente masculino de 14 aos de edad que

acudi a la clnica integral del adulto II, en junio delao 2001 por sentirse insatisfecho con el aspecto de

su sonrisa. Su queja principal fue que su incisivo cen-

tral superior izquierdo (21) se encontraba en una po-

sicin intruda con relacin a sus dientes vecinos

(Figura 1).

Figura 1: El motivo de la consulta del paciente en el ao 2001

fue el aspecto antiesttico de su sonrisa.



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En los anlisis radiogrficos se pudo apreciar la

ausencia total de la raz, encontrando aposicin sea

en su lugar. Es decir, se observ la presencia de un

patrn de reabsorcin radicular total atpica y aposi-

cin sea con extensin intracoronaria cervical. A ni-

vel seo se visualizaron restos del material de obtu-

racin endodntico (Figura 4a).

Para darle solucin al problema esttico del pa-

ciente, se le confeccion una carilla directa con resi-

na fotocurada con tcnica estratificada en el 21. Se

cheque y se ajust la oclusin para mantener el 21

totalmente fuera de contacto funcional. Adicional-

mente, se planific mantener un seguimiento clnico

y radiogrfico del caso y realizar una revisin biblio-

grfica, para emitir el diagnstico, pronstico y pro-

poner el tratamiento definitivo del mismo.En enero del ao 2003, se control nuevamen-

te el caso clnica y radiogrficamente, presentndo-

se el 21 estable pero con pronstico desfavorable ya

que el diagnstico definitivo era una reabsorcin ra-

dicular reemplazante y sta se caracteriza por ser un

proceso muy lento e irreversible. Sin embargo, se es-

El paciente refiri que en el ao 1998, a la edad

de 11 aos estaba jugando dentro de una piscina

cuando accidentalmente se golpe la boca con la ori-

lla de la piscina. Como resultado de este accidente

sufri la avulsin de su incisivo central superior iz-

quierdo, el cual fue reimplantado inmediatamente

por el salvavidas. Ese mismo da fue llevado a con-

sulta con odontlogo, quien feruliz el diente con

braketcs de ortodoncia y alambre. El paciente refiere

que la ferulizacin duro ms de dos meses y que al-

rededor de los cinco meses posteriores a la reimplan-

tacin se le practic un tratamiento endodntico.

En el examen clnico se valor que el 21 tena

una posicin intruida y retruda (infraoclusin) en re-

lacin con los dientes vecinos. No se observ algn

signo de movilidad y se not un sonido metlico a lapercusin. Tambin se observ una lnea de fractura

vertical franca en el esmalte y fractura a nivel incisal,

signos de las secuelas de un trauma (Figuras 2 y 3).

Figura 2. En una vista lateral en oclusin se observa el 21 en

infraoclusin (intruido y palatinizado) con respecto a sus dien-

tes vecinos. Se observan tambin secuelas del accidente: l-

nea de fractura en el esmalte y fractura a nivel incisal.

Figura 3. Fotografa frontal en oclusin. Se observa la infrao-

clusin del 21 y 22 con respecto al plano oclusal (PO), tambin

se evidencia por los desniveles de los zenits (Z). A nivel del sur-

co vestibular del 21 se observa una gran depresin (D) por au-

sencia de la raz natural.

Figura 4a. Radiografa inicial ao 2001. Se observa el patrn de

reabsorcin radicular total atpica y aposicin sea con exten-

sin intracoronaria. b. radiografa de control ao 2004. Se pue-

de observar el avance de la reabsorcin reemplazante dentro

de la porcin coronaria, la zona radiopaca a nivel incisal corres-

ponde con la restauracin esttica.



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peraba que el diente pudiera mantenerse en boca

durante algunos aos ms.

En enero del ao 2004, en el anlisis radiogrfico

se evidenci un avance en el progreso de la reabsor-

cin reemplazante (Figura 4b). Ms tarde, en enero del

ao 2005, el paciente se quej de nuevo de la infrao-

clusin en el 21 producto de su crecimiento. Adicio-

nalmente, manifest que el diente se le estaba oscure-

ciendo a nivel del cuello. Clnicamente, a nivel cervi-

cal, se observ una coloracin rosada obscura y pe-

queos socavados en la superficie dentaria (Figura 5b).

Se le realizaron una serie de radiografas para

evaluar el avance de la reabsorcin radicular. Las

imgenes revelaron que la reabsorcin reemplazan-

te haba avanzado. Adems se observ otro tipo de

proceso reabsortivo, diagnosticndose una reabsor-

cin sea a nivel cervical (Figura 5a). Aunque el inci-

sivo se encontr totalmente asintomtico y no pre-

sent movilidad, se predice la prdida del diente en

un corto periodo de tiempo. Por esta razn, el trata-

miento propuesto con la finalidad de solucionarle al

paciente su problema esttico y funcional fue colo-

car un implante dental para reemplazar el 21, cuan-

do el paciente alcance su maduracin sea, es decir,

entre los 21 y 24 aos de edad.

Figura 5. ltimo control clnico y radiogrfico, en mayo de 2005. a: se observa una re-

absorcin sea cervical. b:clnicamente se observa una inflamacin gingival como con-

secuencia del proceso de reabsorcin sea a nivel cervical.

4. Discusin

Se puede afirmar que en el caso clnico estudia-

do se present una reabsorcin radicular externa detipo reemplazante ya que radiograficamente se pudo

verificar que las clulas del hueso alveolar reempla-

zaron la adherencia periodontal, el cemento y la den-

tina radicular sustituyndolos gradualmente por hue-

so alveolar y originando la anquilosis del diente. Los

exmenes radiogrficos realizados al paciente mos-

traron el mencionado patrn, en el cual toda la raz y

parte de la porcin coronaria del 21 fueron sustitui-

das por hueso alveolar. La etiologa de la reabsorcinexterna por reemplazo est vinculada a la necrosis de

reas extensas de ligamento periodontal.

Despus de analizar la historia del accidente se

cree que el periodonto sufri un dao severo como

resultado de un traumatismo fsico y qumico, a pe-

sar de que la reimplantacin se realiz de forma r-

pida. Boyd, Kinirons y Gregg (2000) recalcan que los



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principales factores que conllevan a la aparicin de

una reabsorcin reemplazante son: el tiempo pro-

longado del diente fuera del alveolo y la conserva-

cin del diente en un medio no adecuado. En cuan-

to a estos factores, Sharma y Duggal (1994) dicen que

el tiempo debe ser menor a 45 minutos y los medios

sugeridos son la saliva y la leche.

En el caso reportado, la reimplantacin fue re-

alizada inmediatamente, sin requerir medio de alma-

cenaje, pero el accidente ocurri en una piscina y el

paciente cont que el diente avulsionado estuvo en

contacto con el agua clorada. El mantenimiento del

agua de las piscinas implica, entre otras tareas, la eli-

minacin de agentes infecciosos. Esto se logra me-

diante el uso de numerosos qumicos, siendo el hi-

poclorito de sodio (NaClO) el desinfectante ms uti-lizado.

Existen otros factores que determinan el pro-

nstico en estos casos. Estos son los relacionados

con el tratamiento posterior del caso, como la feruli-

zacin y el tratamiento endodntico. En este respec-

to, Risheim (2006) report que existen muchas fallas

en la aplicacin de protocolos correctos para estos

casos accidentales. El tratamiento de la avulsin de

un diente causado por un accidente no es frecuente

para un odontlogo y menos para las personas que

se encuentran cerca del nio en el momento del in-

cidente (padres, maestros, amigos, etc.). Existe con-fusin entre los mismos profesionales especializa-

dos, porque son varios los factores que deben ser to-

mados en cuenta para decidir la accin ms conve-

niente a seguir en estos casos. Ante esta situacin,

Krasner y Rankow (1995) plantean 10 categoras de

tratamiento basados en el medio donde se almacen

el diente antes de ser reimplantado (agua, suero, le-

che, saliva etc.), la duracin del tiempo en que estu-

vo el diente fuera de la boca y el estado de desarro-

llo del pice radicular del diente.

En el caso reportado, la ferulizacin fue muyprolongada, lo que favoreci la aparicin de la an-

quilosis y la reabsorcin. Inmediatamente despus

de la reimplantacin, el clnico debe efectuar la feru-

lizacin del diente, el objetivo de esta ferulizacin es

el de mantener la estabilidad durante el periodo ini-

cial de la cicatrizacin mientras el diente est mvil.

Barberia (2001) menciona que el periodo de feruliza-

cin debe ser de 7 a 10 das, para producir la cicatri-

zacin inicial del diente reimplantado. Este corto pe-

riodo minimiza la posibilidad de aparicin de la re-

absorcin radicular externa y evita que los lugares de

anquilosis se tornen permanentes. En cuanto al tipo

de frula, Tsukiboshi (2002) indica que se debe apli-

car una ligeramente flexible, como por ejemplo la

elaborada con un alambre contorneado y resina ad-

hesiva convencional, ya que sta permite cierto mo-

vimiento funcional del diente reimplantado.

El paciente de este caso tena 11 aos el da del

accidente, segn Zamora y Duarte (2003) a la edad

de 11 aos las races y los pices de los incisivos cen-

trales superiores ya estn consolidados y cerrados.

Era preciso realizarle el tratamiento de conducto en

una segunda cita en un lapso no mayor a 10 das pa-ra poder evitar una infeccin, pero el tratamiento ra-

dicular se le realiz a los 5 meses cuando posible-

mente se presentaron complicaciones, probable-

mente relacionadas con algn proceso inflamatorio

que favoreci el proceso de reabsorcin. Alvarez

(2001) resea que generalmente estos dientes re-

quieren tratamiento de conducto pero hay que tomar

en cuenta el grado de desarrollo apical, ya que si el

extremo apical no est completamente desarrollado

(ms de 1 mm de dimetro) existe mayor posibilidad

de mantener la vitalidad pulpar despus del reim-

plante aunada a la conservacin de la salud del liga-mento periodontal. Por otra parte, cuando la raz es-

ta completamente desarrollada, Trope (1995) consi-

dera que no existe dicha posibilidad y debe realizar-

se obligatoriamente, el tratamiento endodntico. Lin,

Zuckerman, Fuss y Ashkenazi (2006) reafirman que

en un diente con un pice cerrado se debe hacer el

tratamiento de conducto en la segunda cita.

Krasner (2004) analiza las diferentes categoras

de dientes avulsionados, basados en la condicin de

la pulpa y del ligamento para que el odontlogo pue-

da decidir el tratamiento, y de igual forma, afirmanque el tratamiento endodntico aumenta el prons-

tico del diente. Pohl, Philipi y Krischner (2005) tam-

bin ratifican que despus de la avulsin y de la reim-

plantacin existe el riesgo de una infeccin y que es-

ta puede activar el proceso de la reabsorcin. Ellos

sugieren realizar las endodoncias en los conductos

inmaduros para prevenir complicaciones.



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En el caso estudiado, actualmente, el diente se

conserva en boca y carece de movilidad a pesar de

no tener raz. Sin embargo, la reabsorcin reem-

plazante es un proceso que una vez iniciado no se de-

tiene, finalmente lleva a una sustitucin de la raz por

hueso, pudiendo la corona llegar a fracturarse o des-

prenderse en algn momento.

Segn Finucane y Kinirons (2003), el pronsti-

co de los dientes con este tipo de reabsorcin es de

1 a 5 aos y segn Anderson et al. (1989, referido por

Gunraij, 1999) es de 3 a 7 aos.En el caso reportado

el incisivo central superior izquierdo lleva reimplan-

tado 8 aos y su pronstico en la actualidad es ne-

gativo.

En la literatura consultada no se encontr la

descripcin de un proceso de reabsorcin reempla-zante que adems incluyera la porcin coronaria. En

cuanto al saco descrito, ste se puede denominar co-

mo reabsorcin radicular y coronal reemplazante. En

los reportes estudiados se resea este tipo de lesin

como una reabsorcin a nivel radicular o como una

reabsorcin radicular total (Pertl, Ebeleseder,

Lorenzoni, Bantleon & Wegscheider, 1999 y

Kandemir, Alpoz, Caliskan & Alpoz, 1999).

En el caso presentado, la reabsorcin reempla-

zante se considera irreversible por lo que el diente es-

tudiado tiene un pronstico desfavorable. El trata-

miento definitivo ser el reemplazo del diente afec-tado por una corona implantosoportada cuando el

paciente complete su etapa de crecimiento.

5. Conclusiones

El diagnstico definitivo fue una reabsorcin

radicular y coronal externa de tipo reemplazante de

los tejidos dentales.

Se confirma que la reabsorcin reemplazante

es un proceso lento que permite longevidad al dien-te afectado. Ya que la reabsorcin reemplazante es

irreversible, el diente estudiado tiene un pronstico

desfavorable.

El dao qumico del agua clorada, el largo

tiempo de ferulizacin y el tratamiento de conducto

realizado extemporneamente, son factores que po-

siblemente promovieron la aparicin de la anquilo-

sis y de la reabsorcin reemplazante en este caso cl-

nico.

El tratamiento definitivo ser el reemplazo

del diente afectado por una corona implantosopor-

tada cuando el paciente complete su etapa de cre-

cimiento.

Agradecimiento

Las autoras agradecen al paciente por su cola-

boracin y por autorizar la publicacin de sus foto-

grafas cnicas.



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L d t d f i

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Reabsorcion Radicular y Coronal en Un Diente Reimplantado