RAPPORT OM LÄKEMEDEL 23 DECEMBER 2014

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

NR 195 • D E C E M B E R 2 0 1 4

Text: Ulf Rothelius och Birgitta Lernhage, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL

DiabetesReferat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2014-10-21

Diabetes var temat för LIVV-dagen, som bland annat tog upp Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer som utkommit i en preliminär version. Den slut- giltiga versionen kommer i februari 2015.

Glukossänkande läkemedel vid typ 2 diabetesMetformin är fortfarande rekommenderat förstahandsmedel. Sulfonureider kvarstår som ett andrahandsval. Inkretinläkemedlen (Januvia, Victoza m fl) har fått något högre prioritet jämfört med tidigare riktlinjer. Pioglitazon (Actos) har fått lägsta prioritet på grund av risken för biverkningar t ex ödem och frakturer.

NPH-insulinerna (Insulatard, Insuman Basal, Humulin NPH) rekommende-ras som tidigare i första hand vid insulinbehandling. Om dessa insuliner ger upprepade nattliga hypoglykemier kan långverkande insulinanaloger (Lantus, Levemir) prövas.

För samtliga glukossänkande läkemedel är det extra viktigt att ta ställning till om behandlingen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad pa-tientnytta. Detta gäller särskilt för de mest sjuka äldre.

Intensiv blodsockersänkande behandling vid typ 2 diabetesVid nydebuterad typ 2 diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ska man som målsättning ha att nå bästa möjliga blodglukosnivå genom intensivbehand-ling. Detta har högsta prioritet. Hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom betonar man starkare än tidigare riskerna med intensivbehandling.

Multifaktoriell riskfaktorbehandlingÅderförkalkning sker snabbare vid diabetes och fördubblar risken för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen. En långsiktigt god kontroll av blodtryck, blodfetter och blodsocker minskar påtagligt risken för komplika-tioner.

I en studie från Svenska registret för hjärtintensivvård fann man att framför allt kvinnor under 65 år med diabetes löper större risk att dö i hjärtinfarkt än män med diabetes. Det är oklart om den sämre prognosen är kopplat till dia-betessjukdomen i sig eller en högre börda av andra riskfaktorer såsom rök-ning, hypertoni och hyperlipidemi som kräver utökad uppmärksamhet.

Målvärdet för HbA1c är som tidigare under 52 mmol/mol. 70 mmol/mol är ett övre riktvärde, eftersom värden över denna nivå kraftigt kan öka risken fördiabeteskomplikationer.

Behandling av högt blodtryck har hög prioritet. Behandlingsmål är under 140/85 mm Hg, vilket har höjts jämfört med tidigare. Lägre behandlingsmål kan bli aktuellt t ex vid begynnande nefropati eller hos yngre patienter.

Lipidsänkande behandling med statiner rekommenderas för patienter med hög eller mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom. I stället för att som tidigare ange ett målvärde för LDL rekommenderas statiner i måldos beroende på risknivå. För riskgradering hos personer med diabetes rekommenderas NDR riskmotor – www.ndr.nu/risk

»forts sid 24

Illu

strat

ion:

Dav

id R

othe

lius

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 24 DECEMBER 2014

Lipidsänkande läkemedelsbehandlingLäkemedelsverket har nyligen kommit med behandlingsrekommendationer för att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Enligt dessa rekommendationer bör individer med hög eller mycket hög risk erbjudas behandling med statiner. Biverkningar med muskelsymtom kan ofta hanteras med dosreduktion eller byte till annan statin. Rabdomyolys är en all-varlig, men mycket sällsynt muskelbiverkning. Allvarliga leverfunktionsstör-ningar är sällsynta.

Kombinationsbehandling med t ex ezetimib (Ezetrol) rekommenderas endast till speciella patientgrupper såsom familjär hyperkolesterolemi.

MunhälsaVikten av att hänvisa personer med diabetes och ökad risk för försämrad munhälsa till tandvården har lyfts fram i Socialstyrelsens riktlinjer. Förebyg-gande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit kan ha lika god effekt på blodsockret som läkemedel.

Mest sjuka äldre med diabetesBehandlingsmål för de mest sjuka äldre är ett HbA1c på 55-70 mmol/mol. Vid behandling med t ex insulin eller sulfonureider finns en ökad risk för hy-poglykemi vid låga HbA1c-värden. Höga värden kan påverka kognitionen ne-gativt förutom risk för klassiska diabetessymtom.

Det är av stor vikt att följa njurfunktionen med eGFR hos denna patient-grupp då flera av diabetesläkemedlen t ex metformin är njurfunktionsbero-ende. Vid vätskeförluster i samband med t ex kräkningar, diarréer, hög feber finns en stor risk för laktatacidos vid metforminbehandling. Vid dessa till-stånd är det därför viktigt att göra behandlingsuppehåll med metformin.

Det finns nu en riktlinje för vård av äldre med diabetes inom vårdboende och hemsjukvård i Örebro län. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska är ansvarig för att initiera läkarbesök för årlig kontroll, upprättande av vårdplan, samråda med patient/anhöriga och läkare kring behandlingsmål samt att se till att fort-bildning för personal sker.

SKL har tagit fram skriften ”Vårdprogram Äldre med diabetes – för dig som arbetar inom vårdboende och hemsjukvård” samt en webbkurs på samma tema. Syftet är att ge ökad kunskap hos all personal kring diabetessjukdomen och dess behandling och speciella risker hos den äldre individen.

Diabetesvården – hur ser det ut i Örebro län?Diabetesvården har under senare år förbättrats inom Örebro län, från att 2010 varit sämre än riksgenomsnittet vad avser HbA1c-värden är vi nu klart bättre än riksgenomsnittet. När det gäller blodtrycks- och statinbehandling är Örebro län också bättre än riksgenomsnittet. Områden där Örebro län ligger sämre än riksgenomsnittet är fotundersök-ning, amputationer ovan fotled samt dödlighet i kardiovaskulär sjukdom.

I Örebro län är andelen Metforminbehandlade patienter 90 % och andel pa-tienter behandlade med sulfonureider 21 %, vilket ligger på samma nivå som riksgenomsnittet. Andel patienter i Örebro län behandlade med sitagliptin (Januvia) är 10,7 % och med liraglutid (Victoza) 5,2 %, detta är något högre än riksgenomsnittet med 7,2 % respektive 3,6 %.

Lokalt Diabetesråd Det finns ett nybildat Diabetesråd med bred representation från hälso- och sjukvården i Örebro län. Diabetesrådet har i uppdrag att bl a ta fram länsge-mensamma riktlinjer och vårdprogram, utveckla samarbetet mellan olika vårdnivåer och verksamheter, följa och analysera resultat av uppföljningar/utvärderingar samt initiera, planera och samordna utbildningsinsatser för dia-betesvården.

Läkemedelskommitténs rekommendationerLäkemedelskommitténs rekommendationer inom diabetes ligger redan idag väl i linje med Socialstyrelsens riktlinjer. Vid insättning av diabetesläkemedel görs individuella bedömningar och det viktigaste är att patienten uppnår de behandlingsmål som satts upp. Vid insättning av inkretinläkemedel bör tidig (8-10 veckor) uppföljning ske, då erfarenheten hos varje förskrivare är begrän-sad. Efter 3-6 månader bör man vidare utvärdera om behandlingen haft av-sedd effekt, i annat fall sätta ut läkemedlet. Rimligt är att HbA1c minskat minst 10,5 mmol/mol med GLP-1-analogerna (Victoza m fl) och 6,3 mmol/mol med DPP-4-hämmarna (Januvia m fl) senast 6 månader efter behand-lingsstart. För GLP-1-analogerna bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart.

Medverkande på LIVV-dagen var Stefan Jansson, Erik Schvarcz, Ulf Rothelius, Cecilia Lundberg, Magnus Olsson, Owe Lindh och Maria Palmetun Ekbäck. Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Läke-medelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel

»

från sid 23

>> Läkemedelsinformation på våra villkor - Strama <<

Tema: Urinvägsinfektioner högt och lågt Tid: Tisdagen den 3 mars 2015 kl 13.15–17.00 i Wilandersalen, USÖ. Lunch serveras från kl 12.30 Ska bakterier i urinen behandlas? Blir äldre förvirrade av dessa bakterier – eller är det vi inom vården som förvirras? Vad - mer än urinvägsinfektioner - ger vattenkastningsbesvär? Hur ställer man diagnosen UVI? Är bakterierna känsliga för antibiotika?

Distriktsläkare Per-Daniel Sundvall presenterar data från sin avhandling ”Diagnostiska aspekter på urinvägsinfektioner bland patienter på äldreboenden”. Andra föreläsare berör gynekologiska/urologiska tillstånd av intresse i sammanhanget och lokala resistensdata. Utbildningen riktar sig till alla som någon gång förskriver antibiotika mot UVI, men även till annan vårdpersonal. Inbjudan och detaljerat program kommer att skickas ut senare.

NDR-knapp för allaSedan 30/9 finns möjligheten för allmänheten att via Na-tionella Diabetesregistrets hemsida få tillgång till omfat-tande statistikuppgifter vad gäller diabetesvården från enskilda vårdenheter i Örebro läns landsting. ÖLL och tre andra landsting var först ut men nu finns information från alla landsting tillgänglig. Det går alltså att på vårdcentral- eller sjukhusnivå få fram uppgifter om t ex måluppfyllelse vad gäller HbA1c-nivå och blodtryck, andel patienter med lipid- eller blodtryckssänkande medicinering samt en mängd andra statistikuppgifter. Syftet är att detta ska leda till en bättre och mer jämlik vård.

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 25 DECEMBER 2014

Text: Maria Palmetun Ekbäck, verksamhetschef, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL

Apotek Hjärtat - ny leverantörLandstinget har beslutat att tilldela Apotek Hjärtat AB (tidigare Vårdapote-ket) avtalet att driva sjukhusapotek i Örebro läns landsting med början den 1 oktober 2015.

Avtalet gäller tre år med möjlighet till två års förlängning. Apotek Hjärtat är en av Sveriges största apotekskedjor och finns över hela landet. De driver ex-empelvis sjukhusapotek i Landstinget Västmanland och de har tidigare i år även tecknat avtal med Landstinget Sörmland.

Upphandlingen gäller endast sjukhusapoteket som riktar sig till hälso- och sjukvården. Öppenvårdsapoteken på sjukhusen kommer även fortsättningsvis att drivas av Apoteket AB. Sjukhusapoteksverksamheten omfattar exempelvis leverans av läkemedel, beredning av specialtillverkade läkemedel samt farma-ceutiska tjänster.

Upphandlingen av sjukhusapotek är en följd av omreglering av apoteksmark-naden.

Leverantören och landstinget ska gemensamt bilda en organisation som an-svarar för att ta fram en plan för genomförande och implementering för att garantera en säker driftstart.

Landstinget får inte behålla nuvarande beställningssystem Webbabest som tillhandahålls av Apoteket AB. Landstinget har inlett en diskussion med Apo-tek Hjärtat för att se om vi kan använda deras system. Apotek Hjärtats be-ställningssystem är ett webbaserat system som i många delar liknar nuvarande system, Webbabest.

Förutom byte av beställningssystem kommer leverantörsbytet inte att inne-bära några större förändringar gällande tjänstens innehåll och service till verk-samheterna.

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 26 DECEMBER 2014

Text: Sten Lundberg, Kommunikationsfunktion ÖLL

Klokare läkemedelsanvändning gav GuldpillretGuldpillret tilldelas i år arbetet med ”Klokare läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre” – ett samarbete mellan läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen.Priset instiftades av Dagens Medicin, Dagens Apotek och Läkemedelsförsäk-ringen och har som syfte att uppmärksamma en bättre och säkrare läkeme-delsanvändning.

”Äldre visar andra symtom än yngre”– Väldigt roligt, säger Ulf Rothelius, informationsläkare, Läkemedelskommittén, Örebro läns landsting, som ingått i arbetsgruppen. Priset är en uppskattning till oss alla som arbetar med att förbättra läkemedelsbehandlingen av de äldre.

– Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig inom stora delar av sjukvården. Den gamla människan visar många gånger helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör. Det leder såväl till feldiagnostik som till överbehandling eller underbehandling av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka äldre.

Yngre patienter i många prövningarMånga vårdprogram bygger på dokumentation från läkemedelsprövningar där betydligt yngre människor än de mest sjuka äldre inkluderats och där hänsyn till de äldres förmåga att klara läkemedelsbehandling inte tas.

Rekommendationer för de mest sjuka äldreMed anledning av ovanstående har representanter från Uppsala-Örebroregio-nens läkemedelskommittéer i samverkan tagit fram rekommendationer för lä-

kemedelsbehandling i gruppen de mest sjuka äldre inom några särskilt angelägna terapiområden.

– Målsättningen med våra rekommendationer är att förbättra livskvaliteten för de mest sjuka äldre, säger Maria Palmetun Ekbäck, ordförande i Läkeme-delskommittén, Örebro läns landsting. Detta genom att undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet och ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel för att på detta sätt undvika vårdskador.

Juryns motivering till priset lyder:"Pristagarna har tagit ett betydelsefullt steg längre i arbetet för en bättre läke-medelsanvändning hos de mest sjuka äldre. Ett respektingivande samarbets-projekt som samlat många kompetenser från sju olika landsting med helhjär-tat fokus på att ge multisjuka äldre de läkemedel som ger ökad hälsa och livs-kvalitet, i kombination med att ta bort olämpliga läkemedel."

Rekommendationer presenteras i en mer välfylld bakgrundsdokumentation samt som en lathund i fickformat.

Bakgrundsdokumentationen finns på Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel - under Läkemedel och äldre

Lathunden kan beställas från Agneta Nilsson, Läkemedelskommittén, tel 019-6023512, agneta.nilsson@orebroll.se

Text: Jan Gustafsson, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL

Läkemedel och äldre - Apotekarens perspektiv vid läkemedelsgenomgångar

Läkemedelsgenomgångar för äldre i Örebro län genomförs bland annat genom ett samarbete mellan primärvården och kommunerna. En ny rutin för detta ar-bete har nyligen fastslagits och finns på Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedelI arbetet med läkemedelsgenomgångar finns möjlighet för läkare och sjukskö-terskor att begära hjälp av en apotekare med förberedelser inför genomgången. Apotekaren går igenom patientens läkemedelsbehandling och ger förbättrings-förslag ur ett farmaceutiskt perspektiv. Förslaget kan sedan användas som en del i beslutsunderlaget för läkaren, vid själva läkemedelsgenomgången.

BakgrundDen här artikeln är en sammanfattning av apotekarens genomgång av ca 1200 läkemedelslistor under perioden 20130501-20140915. Patienterna bor i eget boende eller på olika vårdboenden i ett flertal av länets kommuner.

Nedan beskrivs patientgruppen.

• Medelålder 86 år.

• 71 % kvinnor, 29 % män.

• 11,5 läkemedel i medelantal (1-31 st). Siffrorna inkluderar salvor och vid behovsläkemedel.

• Beräknat eGFR enligt Cockroft Gault 6-120 ml/min.

SymtomskattningUtöver läkemedelslistan används ett formulär med diagnoser, labvärden och skattning av symtom som underlag. Många av patienterna är över 90 år och enligt skattningarna i många fall ganska pigga. I den här gruppen av äldre, som oftast bor i någon form av vårdboende, finns naturligtvis många med problem och symtom av olika slag. Ett slumpmässigt urval antyder att de sju

»forts sid 27

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 27 DECEMBER 2014

vanligaste symtomen, med sjunkande frekvens är; trötthet 45 %, försämrat minne 35 %, smärta 25 %, andfåddhet 25 %, oro/ångest 25 % samt ned-stämdhet 20 %. En del av patienterna har drabbats av många symtom och samlat på sig många läkemedel. NjurfunktionNjurfunktionen, mätt som eGFR hos patienterna, har beräknats med hjälp av kreatininvärde och vikt. Funktionen sjunker som väntat med åldern och det är därför av stor vikt att göra njurfunktionsberäkning regelbundet. Det måste definitivt göras inför en läkemedelsgenomgång. Utnyttja gärna möjligheten att beställa beräknat eGFR-värde från laboratoriemedicin i samband med kreatininbestämning.

LäkemedelsbehandlingDe läkemedelsgrupper som störst andel patienter behandlas med är; lätta analgetika, huvudsakligen paracetamol (70 %); laxantia, huvudsakligen osmo-tiskt verkande (63 %), antikoagulantia (50 %) samt antidepressiva (47 %).

Kvalitetsindikatorer för äldreI Socialstyrelsens skrift ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre” be-skrivs både lämplig och olämplig läkemedelsbehandling för denna patient-grupp. Problematiken vid demens beskrivs och förslag ges om hantering av BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) som ibland kan vara svårbemästrade. Andra delar som kanske kan ge värdefullt

0

20

40

60

80

100

120

74 76 77 81 82 82 83 85 86 86 87 88 89 90 91 91 92 92 93 93 94 94 95 95 96 98 99 100 Ålder

eGFR

eGFR

0   10   20   30   40   50   60   70   80  

Lä-a  analge3ka  Laxan3a  

An3koagulan3a  An3depressiva  

Medel  vid  megaloblastanemier  Hudskyddande  och  uppmjukande  

Beta-­‐receptorblockerande  Loop-­‐diure3ka  

Medel  vid  mun-­‐tandsjukdomar  Sömnmedel  och  lugnande  medel  

Opioider  Lugnande  medel  

Medel  vid  magsår  och  gastroesofageal  refluxsjukdom  ACE-­‐hämmare  

Medel  som  påverkar  serumlipidnivåerna  Kärlvidgande  medel  vid  hjärtsjukdomar  

Kalcium  Övriga  medel  vid  ögonsjukdomar  

Glukokor3koider  Kalciumantagonister  med  kärlselek3v  effekt  

Andel  pa)enter  (%)  med  

»

från sid 26

»forts sid 28

Diagrammet visar pa-tienters eGFR-värden avsatta mot deras ålder. Variationen är påtaglig.

Diagrammet visar de vanligaste läkemedels-grupperna och andel pa-tienter som behandlas.

eGFR

eGFR

ÅLDER

Andel patienter (%) med

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 28 DECEMBER 2014

stöd vid läkemedelsval handlar om psykofarmaka, polyfarmaci och hjärtsvikt. Många är säkert väl insatta i det som skrivs där, men ibland kan det ändå vara bra med en kortfattad repetition.

Indikatorutfall vid läkemedelsgenomgångar

(andel patienter)

• Långverkande bensodiazepiner 5 %

• Antikolinerga medel 11 %

• Tre eller fler psykofarmaka 20 %

• C-interaktioner 40 %

• D-interaktioner 6 %

De första två punkterna ovan rör läkemedel som bör undvikas till äldre. Långverkande bensodiazepiner innefattar bl a nitrazepam, flunitrazepam och diazepam. Dessa är inte vanligt förekommande, men bör bytas ut mot rekom-menderade preparat, exempelvis Sobril när det är möjligt. Läkemedel med uttalat antikolinerga egenskaper, bör om möjligt också und-vikas till de äldre. Några sådana läkemedel som förekommer är Atarax, Thera-len, Saroten och urologiska spasmolytika (t ex Vesicare). Antikolinerga biverkningar att vara observant på vid behandling med dessa läkemedel är bl a yrsel, trötthet, konfusion, urinretention, torrhet i mun och andra slemhinnor samt förstoppning. Även andra läkemedel kan orsaka liknande symtom, sär-skilt vid kombinationsbehandling med flera av dessa eller vid högre doser. Det gäller exempelvis SSRI, Mirtazapin och opioider vilka ofta förekommer i kombination.Till läkemedel som helst bör undvikas hör också tramadol, pga stor risk för il-lamående, förvirring samt propiomazin (Propavan) pga risk för dagtrötthet och restless legs.Vid behandling med psykofarmaka kan utvärdering försvåras om ett flertal så-dana läkemedel används samtidigt. Det finns också en ökad risk för att para-doxala reaktioner som ökad oro, agitation och förvirring uppträder vid kombinationsbehandling. Andra generationens neuroleptika bör väljas, där risperidon är rekommenderat. Dessa ger mindre extrapyramidala biverkningar och patienterna upplever sig mindre kognitivt påverkade.

Sömnmedelsanvändning hos ett stickprov

(n = 110 pat)

• Inget sömnmedel 61 patienter

• Zopiklon 20 patienter varav stående i 11 fall

• Zolpidem 4 patienter

• Sobril 6 patienter

• Övriga (t ex Flunitrazepam, 19 patienter Propavan, Heminevrin)

• 48 av 110 patienter hade läkemedel mot oro (t ex Heminevrin, Sobril)

Örebro län har en låg andel Zopiklon av alla sömnmedel som används till äldre enligt en indikator som presenteras i öppna jämförelser. Totala använd-ningen av sömnmedel ligger dock lägre hos oss än i många andra län. Zopiklon vid behov rekommenderas som sömnmedel till äldre om läkeme-delsbehandling krävs. Många som har sömnmedel har det ordinerat som stå-ende behandling. Stående behandling bör bara ges i kortare perioder. Även om Zopiklon är ganska kortverkande (halveringstid 7 timmar), kan tröttande effekt ibland kvarstå nästföljande förmiddag hos en del patienter. Detta kan ha betydelse om patienten samtidigt får andra lugnande medel eller opioider.

Identifierade förbättringsmöjligheterVid apotekarens analys fokuseras på lämplig behandling för äldre, dvs pas-sande läkemedelsval, anpassning av doser efter njurfunktion, interaktioner samt fysiologiska funktioner. Punkter som vi checkar av är: aktuella indikatio-

ner, interaktioner, kontraindikationer, behov av koncentrations- eller elek-trolytkontroller, symtom som kan vara en biverkan, Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsbehandling hos äldre, överensstämmelse mellan diagnos och behandling, patientens huvudproblem läkemedels- och symtom-mässigt, rimlighetsbedömning av doser samt beredningsform.

Några förbättringsmöjligheter som framkommit är:

• Dos ej individuellt anpassad

• Avsaknad av aktuell indikation

• C- och D-interaktioner

• Polyfarmaci

• Underbehandling

Doser behöver ofta justeras när patienten blir äldre. Dosbehoven beror på olika faktorer exempelvis njurfunktion, vikt, övrig läkemedelsbehandling, in-teraktioner samt fysiologiska funktioner. En vanligt förekommande företeelse är behandling mot hypertoni samtidigt som patienten har ett uppenbart lågt blodtryck. Detta kan ge mycket besvär för patienten med yrsel, osäkerhet och fallrisk. Det exemplifierar också behovet av att följa upp annan behandling som kan ge hypotoni t ex nitrater och furosemid.Interaktioner av C-klass kan ofta hanteras med dosanpassningar. Tänk på att sådana även kan behövas om ett av de interagerande läkemedlen trappas ut. Vanliga C-interaktioner är Trombyl och SSRI, som tillsammans ökar risken för magblödningar, protonpumpshämmare kan då behöva sättas in. Om man väljer behandling med omeprazol uppstår en annan interaktion, där omepra-zol kan orsaka en väsentlig ökning av escitalopram/citalopramkoncentratio-nen och därmed öka biverkningsrisken. Ibland kan interaktioner undvikas genom att skilja dosintagen åt. Ett vanligt exempel är att intag av kalcium behöver skiljas från intag av Levaxin, järn och Alendronat, helst med flera timmar.D-interaktioner är mindre vanligt. De bör helst undvikas, om annan lösning är möjlig.

»

från sid 27

SammanfattningIntrycket efter de första 1,5 åren med läkemedelsgenomgångar är att de behövs och är viktiga för patientens livskvalitet. Det är inte alltid lätt att justera läkemedelsbehandlingen, även om det är känt vad som be-höver göras. Om inte akuta situationer kräver snabb förändring så bör de göras stegvis och arbetet måste vara långsiktigt. Många läkemedel måste trappas ut långsamt (t ex omeprazol), annars kan reboundfeno-men eller abstinens uppstå som gör att läkemedlet måste återinsättas.

Då utsättning av ett läkemedel ofta kräver mycket mer resurser än in-sättning av detsamma, bör om möjligt stoppdatum eller tid för utvär-dering bestämmas och dokumenteras vid insättning. I inledningen nämndes att läkemedelslistor med över 30 läkemedel fö-rekommer. Dessa patienter mår inte bra enligt gjorda skattningar. Så-dana behandlingar tyder ofta på bristande kontroll och att läkeme- delsbehandlingen behöver ses över. Dessa patienter behöver företräde till en läkemedelsgenomgång. När antalet går över 10 regelbundet använda systemiskt verksamma läkemedel blir effekter, interaktioner och biverkningar svårbedömda och oberäkneliga. Motverka därför onödig polyfarmaci, exempelvis genom att regel-bundet ompröva och utvärdera doser och behandlingsbehov.

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 29 DECEMBER 2014

Text: Lars Berggren, Intensivvårdsavdelningen USÖ och CAMTÖ

Albumin – användningen ska minska!Användningen av syntetiska kolloider för vätskebehandling har minskat dras-tiskt i Örebro läns landsting under de senaste 2 åren. Det är inte bara använd-ningen av hydroxietylstärkelse, HES, (Voluven) som minskat utan alla syntetiska kolloider. Minskningen är dramatisk och är för HES-lösningar större än 90 %. Kostnadsbesparingen är i storleksordningen 250.000 kr räknat på års-basis. Minskningen är likartad över sjukhusen i landstinget. Hösten 2013 re-kommenderade också Läkemedelsverket stor återhållsamhet med användning av HES. Orsakerna till detta var en belagd risk för njursvikt, ökad blödningsbenä-genhet och en misstänkt ökad mortalitetsrisk jämfört med behandling med kri-stalloida infusionslösningar som Ringer-acetat. Problemen och riskerna är tidi-gare diskuterade och redovisade i ”Rapport om läkemedel” redan i mars 2013.

Även albumin, som icke-syntetisk kolloid, har ifrågasatts under många år. Redan 1998 genomförde en vätskegrupp inom Cochrane Institute en systematisk ge-nomgång av kunskapsläget när det gäller albuminbehandling av hypovol- emi hos intensivvårdspatienter. Man fann då en ökad mortalitetsrisk (RR 1.68, CI 1.26-2.23, P<0.01) (1). Detta väckte stor uppmärksamhet. Diskussionen har därefter fortsatt och bland annat lett till att en mycket stor randomiserad dubbel- blind studie publicerades 2004, SAFE-studien, med 6997 IVA-patienter i behov av vätskesubstitution dock inte specifikt vid sepsis. Albumin jämfördes med kristalloid lösning (NaCl 0.9 %). Ingen skillnad i mortalitet kunde påvisas (RR 0.99, CI 0.91-1.09, P=0.87). I en predefinierad subgrupp patienter med svår sepsis var dock mortaliteten lägre efter albuminbehandling (RR 0.71, CI 0.52-0.97, P=0.03). Albumin påverkade inte mortaliteten hos patienter med konstaterad hypoalbuminemi (< 25 g/L) (OR 0.87, CI 0.73-1.05). Däremot löpte patienter med traumatisk hjärnskada högre risk att dö efter albuminbe-handling (RR 1.63, CI 1.17-2.26, P=0.003) (2) och i en separat långtidsupp-följning efter 2 år kvarstod denna skillnad i mortalitet. Den hänfördes till ökat intrakraniellt tryck under den initiala behandlingen (3). Utifrån dessa resultat kan man således rekommendera albuminanvändning vid svår sepsis men i övrigt undvika albumin, särskilt vid traumatisk hjärnskada. På grund av subgrupps-analyser kan dock evidensstyrkan inte anses vara stark. I en nyligen publicerad stor väldesignad studie av patienter som albuminbehandlades i samband med svår sepsis och septisk chock förelåg ingen skillnad i mortalitet jämfört med kristalloid lösning vid 28 dagar (RR 1.00, CI 0.87-1.14 P=0.94) eller vid 90 dagar (RR 0.94, CI 0.85-1.05 P=0.29). Blodtrycket var högre och vätskebalan-sen var mindre positiv hos de albuminbehandlade patienterna (4). Utifrån dessa studier kan man således inte ge några definitiva rekommendationer om albu-minbehandling vid svår sepsis eller septisk chock.

Nyligen har två mycket auktoritativa meta-analyser och systematiska översikter av behandling med albumin vid sepsis publicerats. Den ena publicerad i BMJ i juli -14 visade ingen mortalitetsvinst med albumin jämfört med andra infu-sionsvätskor, kolloida eller kristalloida (RR 0.94, CI 0.87-1.01, P=0.11). Varken för patienter med septisk chock (RR 0.93; CI 0.86-1.00, P=0.06) eller behand-lade med kristalloid (RR 0.93, CI 0.86-1.01, P=0.06), gav albumin någon sig-nifikant ökad överlevnad. Någon skadlig effekt av albuminbehandling kunde inte påvisas. Slutsatsen blev då att albumin inte kan rekommenderas vid sepsis trots den starka tendensen till gynnsam effekt (5). Den andra meta-analysen publicerades i Ann Int Med också i juli -14. Denna studie är en systematisk översikt med en sk network metaanalys med en tämli-gen komplicerad design som använder sig av Bayesisk statistik. En network meta-analys tar även hänsyn till indirekta jämförelser och man kan då erhålla ytterligare information. Genomgången visade att albumin och balanserade elektrolytlös-ningar (Ringer-acetat) kan vara förenade med minskad mortalitet vid sepsis till skillnad mot HES-lösningar och fysiologisk koksalt. Styrkan i dessa fynd var dock moderat (6). Det saknades vetenskapligt underlag i båda studierna för att

göra en jämförelse mellan balanserade saltlösningar (Ringer-acetat) och koksalt (NaCl 0.9 %). Koksalt har i andra studier visats vara ett sämre alternativ än ba-lanserade saltlösningar och kan bidra till ökad njursvikt (7).

Kliniska konsekvenserAlbumin har tillskrivits många positiva kliniska egenskaper och funktioner i samband med olika kritiska sjukdomstillstånd som förbättrad lungfunktion, minskat interstitiellt ödem, förbättrad vätskebalans, antioxidanta effekter, im-munmodifierande egenskaper och i kombination med diuretika förbättrad diu-res. Inga av dessa fysiologiskt gynnsamma effekter och surrogatutfall har dock tydligt kunnat omsättas i förbättrad överlevnad eller minskad morbiditet. Det förefaller också som om albumintillförsel, trots biologiskt inert, kan ha vissa bi-verkningar. Vid traumatisk hjärnskada kan albumintillförsel öka dödligheten (3). Tillförsel av albumin vid hypoalbuminemi påverkar inte heller överlevna-den. Snabb tillförsel av koncentrerad albumin kan påverka endotelet osmotiskt och medföra nedbrytning av glykokalyx (endotelfunktionen) och paradoxalt nog öka genomsläppligheten av vätska och därmed öka ödembildningen. En långsammare infusionstakt för både albumin och kristalloider kan vara att före-dra utifrån rent fysiologiska resonemang. Sepsis är en livshotande heterogen och komplex immunologisk-fysiologisk rubb-ning som påverkas av många faktorer som inte kan modifieras, som ålder, genes, timing, komorbiditet, infektiöst agens, bakteriebelastning och grad av immuno-logisk aktivering. Det kanske är väl optimistiskt att förvänta sig att en enskild faktor som albumintillförsel på ett avgörande sätt skulle kunna påverka mortali-tet annat än högst marginellt. Mycket stora studier skulle fordras för att påvisa en liten effekt. Det förefaller väl så viktigt för mortalitet och organfunktion att vara mer återhållsam med vätsketillförsel överhuvudtaget jämfört med den tidi-gare möjligen överdrivna vätskebehandling som varit regel vid sepsis. Tidig an-vändning av vasoaktiva medel och lägre målblodtryck kan vara att föredra för att minska vätsketillförseln utan att försämra mortalitet och morbiditet (8).

Kostnader ÖLLAlbuminkostnaden i Örebro läns landsting är avsevärd och kostnadsskillnaderna är betydande mellan albumin och andra infusionslösningar. Kostnaden för albu-minlösningar i ÖLL är cirka 2 miljoner kronor per år. Någon tydlig förändring i användningen under de senaste 4 åren sett över länet finns inte. Albuminan-vändningen tycks dock ha ökat mer i Lindesberg och Karlskoga än på USÖ. Användningen i Lindesberg och Karlskoga är dock påtagligt lägre än på USÖ. Med tanke på att tydlig evidens för nytta saknas kan kostnaderna tyckas avse-värda och behandlingen är sannolikt inte kostnadseffektiv.

Hur ska vi göra då?Det saknas konklusiva evidens för albumin vid behandling av sepsis/septisk chock och ska inte heller användas vid chock av annan orsak. Hypoalbumin- emi ska inte korrigeras rutinmässigt. Albumin kan användas för att om möjligt minska massiv tillförsel av kristalloid vätska och därmed möjligen minska ödemtendensen vid sepsis. Användningen av albumin kan således påtagligt minskas utan att mortalitet och morbiditet påverkas på ett avgörande sätt. På fysiologiska grunder bör albumin ges under en längre infusionstid (3-4 tim). Efter det initiala omhändertagandet bör inte heller tillfällig hypovolemi och cirkulationspåverkan rutinmässigt ersättas med albumin. Ringer-acetat ska all-tid vara förstahandsval vid behov av volymsersättning vid alla typer av cirkula-tionspåverkan och chock oavsett orsak.

Referenslista finns på www.orebroll.se/lakemedel under Publikationer/doku-ment.

Användningen av albumin ska minska!Ringer-acetat är alltid förstahandsval vid chock.” ”

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 30 DECEMBER 2014

Adress:

LäkemedelskommitténUniversitetssjukhuset701 85 ÖREBROTel. 019-602 23 10

Läkemedelskommitténshemsida:

www.orebroll.se/lakemedel

Tryck och distribution:

Strands Grafiska i Norden ABBandygatan 2711 23 LindesbergTel. 0581-838 80 (vx)www.strandsgrafiska.seinfo@strandsgrafiska.se

Layout:

Tomas Müller Tel. 0581-884 47

341 321Miljömärkttrycksak

Redaktionsråd:

Överläkare Maria Palmetun Ekbäck

Överläkare Mårten Prag

Informationsläkare Ulf Rothelius

Apotekare Birgitta Lernhage

Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage E-post: birgitta.lernhage@orebroll.se

I N N E H Å L LDiabetes – referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2014-10-21 ....................................................................................................................................... 23-24

Urinvägsinfektioner högt och lågt – Läkemedelsinformation på våra villkor 2015-03-03 ................................................................................................................................................ 24

Apotek Hjärtat – ny leverantör .....................................................................................................................25

NDR-knapp för alla ................................................................................................................................................25

Klokare läkemedelsanvändning gav Guldpillret ...............................................................................26

Läkemedel och äldreApotekarens perspektiv vid läkemedelsgenomgångar .......................................................26-28

Albumin – användningen ska minska! ....................................................................................................29

Emselex utesluts ur högkostnadsskyddet ..............................................................................................30Läkemedelskommitténs rekommendation

Text: Utdrag ur Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets beslut (www.tlv.se)

Emselex utesluts ur högkostnadsskyddetTLV har omprövat subventionen av läkemedlen Emselex (darifenacin), Toviaz (fesoterodin) och Veiscare (solifenacin) vid trängningsinkontinens. På grupp-nivå anser TLV att Emselex, Toviaz och Vesicare har likvärdiga effekter som Tolterodin depotkapsel 4 mg. Tolterodin finns som olika generikapreparat till betydligt lägre pris.Emselex utesluts 1 februari 2015 ur högkostnadsskyddet då det inte bedöms som kostnadseffektivt eftersom företaget inte sänkt priset på läkemedlet.

Priset på Toviaz och Vesicare har däremot sänkts med 30 procent och läke-medlen kommer att kvarstå i högkostnadsskyddet dock med begränsad sub-vention. Begränsningen som börjar gälla 1 januari 2015 innebär att Toviaz och Vesicare endast subventioneras till patienter som inte nått behandlings-målet med generiskt Tolterodin. Toviaz och Vesicare ska därmed inte använ-das som förstahandspreparat.

Text: Läkemedelskommitténs expertgrupp för urologi

Läkemedelskommitténs rekommendationLäkemedelskommittén rekommenderar sedan tidigare Tolterodin depotkapsel som förstahandspreprat.Solifenacin (Vesicare) och fesoterodin (Toviaz) är också preparat av ”slow release- typ” med likvärdig behandlingseffekt och rekommenderas som andrahandsval.

Eftersom darifenacin (Emselex) inte ingår i läkemedelsförmånen utgår det som rekommenderat andrahandspreparat.Nätversionen av Rekommenderade läkemedel 2014-2015 är uppdaterad på sid 84, se www.orebroll.se/lakemedel

God Jul & Gott Nytt År!Önskar Läkemedelskommittén