BAB IPENDAHULUANInfeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang
umum terjadi, dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem
muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang
berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Salah satunya yang sering
terjadi adalah osteomielitis. Ostemomielitis adalah suatu proses
inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya
akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik maupun non piogenik.
Penyebab tersering osteomielitis pyogenik adalah Staphylococcus
aureus(89-90%), Escherichiacoli, Pseudomonas,dan Klebsiella. Pada
periodeneonatal, Haemophilus influenzaedankelompok
Bstreptokokusseringkali bersifat patogen.1Osteomielitis sering
ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada
bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak
perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang
seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.
Prevalensikeseluruhan adalah1 kasusper 5.000 anak. Prevalensi
neonataladalah sekitar1 kasusper 1.000.Kejadian tahunanpada pasien
dengananemia sel sabit adalah sekitar0,36 %.
Insidenosteomielitisvertebral adalahsekitar 2,4kasus per100.000
penduduk. Kejadian tertinggi pada negara berkembang. Tingkat
mortalitas osteomielitis adalahrendah,kecualijika sudah terdapat
sepsisatau kondisi medis berat yang mendasari. 2Dalam dua puluh
tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara
menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Sangat penting
mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada
anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai,
dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan
pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk
mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang
dapat menimbulkan kelumpuhan. Seringkali usaha ini berupa suatu tim
yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli
penyakit infeksi, ahli penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli
fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan perawatan
multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam suatu
sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik
melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar
tubuh. Penatalaksanaan dan terapi spesifik dini penting dalam
osteomielitis, dan identifikasi mikroorganisme penyebabnnya juga
esensial untuk terapi antibiotik. Penyebab utama dari
infeksi-infeksi tulang ialah Staphylococcus aureus. Infeksi dengan
fraktur terbuka atau yang berhubungan dengan sendi prostesis dan
trauma umumnya membutuhkan kombinasi dari antibiotik dan juga
operasi. Ketika biofilm mikroorganisme terlibat, seperti pada
prostisis sendi, kombinasi rifampicin dengan antibiotik lainnya
penting digunakan untuk pengobatan.3
BAB. IITINJAUAN PUSTAKAANATOMI, FAAL, HISTOLOGI, dan BIOKIMIA
TULANG
Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan
mempunyai 5 fungsi utama, yaitu :1. Membentuk rangka badan2.
Sebagai tempat melekat otot3. Sebagai bagian dari tubuh untuk
melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sumsum
tulang belakang, jantung dan paru-paru4. Sebagai tempat deposit
kalsium, fosfor, magnesium, dan garam5. Sebagai organ yang
berfungsi sebagai jaringan hematopoetik untuk memproduksi sel-sel
darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit 3
Tulang dalam garis besarnya dibagi atas : 4 Tulang panjang, yang
temasuk adalah femur, tibia, fibula, humerus, ulna. Tulang panjang
disusun untuk menyagga berat badan dan gerakan. Tulang panjang (os
longum) terdiri dari 3 bagian, yaitu epiphysis, diaphysis, dan
metaphysis. Ujung tulang panjang dinamakan epifisis. Plat epifisis
memisahkan epifisis dari metafisis dan merupakan pusat pertumbuhan
longitudinal pada anak-anak. Pada orang dewasa mengalami
klasifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi oleh kartilago artikular
pada sendi-sendinya. Sedangkan, daearah batas disebut diafisis dan
daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis.
Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan
adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan
daerah metabolic yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah.
Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis
akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. Diaphysis atau
batang, adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian
ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang
besar. Seluruh tulang dilapisi oleh lapisan fibrosa yang disebut
periosteum. Tulang pendek, contohnya antara lain tulang vertebra
dan tulang-tulang carpal Tulang pipih, antara lain tulang iga,
tulang skapula, tulang pelvisTulang terdiri atas bagian kompak pada
bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat
spongiosa berbentuk trabekular dan di luarnya dilapisi oleh
periosteum. Berdasarkan histologisnya maka dikenal: Tulang imatur
(non-lamellar bone, woven bone, fiber bone), tulang ini
pertama-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan
embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang
matur dan pada umur 1 tahun tulang imatur tidak terlihat lagi.
Tulang imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi
semen dan mineral yang lebih sedikit dibandingkan dengan tulang
matur. Tulang matur (mature bone, lamellar bone) Tulang kortikal
(cortical bone, dense bone, compacta bone) Tulang trabekular
(cansellous bone, trabecular bone, spongiosa)
Secara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama
dalam jumlah sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang
mature ditandai dengan sistem Harversian atau osteon yang
memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal.
Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen
dan mineral dibanding dengan tulang imatur.Tulang tersusun atas
sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas
tiga jenis sel: osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 5 Osteoblast
merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang
sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai
sel, osteoblas dapat memproduksi sunstansi organik intraseluler
atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Tulang
baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral
pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi
osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung
mineral.3 Osteosit, berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen
organik tulang. Osteoclast, merupakan sel yang bersifat
multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan
fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang.
Matriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor.
Tulang mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh dan 90% dari
seluruh fosfor tubuh. Unit dasar dari kortek tulang disebut sistem
haversian. Yang terdiri dari saluran haversian (yang berisi
pembuluh darah, saraf dan lymphatik), lacuna (berisi osteosit),
lamella, canaliculi (saluran kecil yang menghubungakan lacuna dan
saluran haversian). 3,5
Bagian luar tulang diselimuti oleh membran fibrous padat yang
dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan
memungkinkannya tumbuh selain sebagai tempat perlekatan tendon dan
ligamen. Periosteum mengandung syaraf, pembuluh darah, dan
limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung
osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. Endosteum adalah
membran vasculer tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang panjang
dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan
tulang untuk memelihara rongga sumsum terletak dekat endosteum dan
dalam lakuna howship.Sumsum tulang merupakan jaringan vasculer
dalam rongga sumsum tulang panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum
tulang merah terutama terletak di dalam sternum vertebra dan rusuk
pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel darah merah
dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum
lemak kuning. 5
BAB. IIIPEMBAHASAN OSTEOMIELITIS
3.1 DEFINISI OSTEOMIELITISOsteomielitis adalah infeksi pada
tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non
piogenik misalnya mikobacterium tuberculosa. Ini dapat tetap
terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan
sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum. Hal ini dapat
bersifat akut maupun kronik.1
3.2 ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGIPada dasarnya, semua jenis
organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat
menyebabkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh
bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Prevalensi osteomielitis
sebanyak 20% pada dewasa disebabkan oleh hematogen, dimana hal ini
pada pria belum diketahui penyebabnya.3 Insiden dari osteomielitis
spinal diperkirakan terjadi 1 kali dari 450.000 kasus di tahun
2001. Insiden keseluruhan dari osteomielitis ini dipercaya telah
meningkat di beberapa tahun belakangan ini karena penggunaan obat
intravena, bertambah tuanya usia dari populasi, dan juga tingginya
angka infeksi nosokomial sehubungan dengan adanya alat-alat
intravaskular dan instrumen lainnya.3Epidemilogi dan insiden
osteomielitis: Morbiditas Prevalensi keseluruhan di Amerika adalah
1 kasus per 5000 anak, sedangkan neonatus adalah sekitar 1 kasus
per 1000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel
sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma
pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). Insiden
osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000
penduduk. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran
infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi
menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi
ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak
10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan
neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien
anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi
trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi
penanda adanya penyebarluasan infeksi. Komplikasi vaskuler
tempaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang
resisten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas
(Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus /
CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.2 Faktor-faktor pasien seperti
perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas
selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 1,8
MortalitasTingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan
dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.
Jenis kelaminKejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan
dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Usia Osteomielitis
sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan
pada bayi dan neonatus. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada
negara berkembang. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang
tua usia 45 tahun. Osteomielitis pada anak-anak sering bersifat
akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada
orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang
secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak.
Post traumatik osteomielitis insidennya 47% dari kasus
osteomielitis.8 LokasiLokasi yang tersering ialah tulang-tulang
panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula.
Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post
trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh
darah.9,10
3.3 FAKTOR RESIKOOsteomielitis biasanya tidak membedakan ras
atau jenis kelamin. Tetapi beberapa orang memiliki resiko lebih
untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 8 Diabetes
mellitus Pasien yang mendapat hemodialisis Orang yang daya tahan
tubuhnya lemah/buruk Sickel cell disease Penyalahgunaan obat-obatan
Intravena Umur terutama mengenai bayi dan anak-anak Alkoholisme
Penggunaan steroid jangka panjang Penyakit sendi kronik Trauma
(pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka) Pemakaian prosthetic
ortopedi
3.4 KLASIFIKASI Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks,
sehingga sistem klasifikasi yang bervariasi telah dikembangkan
disamping kategori umum berdasarkan waktunya yaitu akut, sub-akut,
dan kronik. Sistem klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis
berdasarkan patogenesisnya dalam kategori hematogenous, contiguous
and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem
klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses penyakit,
bukan etiologi, kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah
akut dan kronik tidak dipergunakan pada system Cierny-Mader,
derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah
sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotic
dan pengobatan lainnya. 2,8
Waldvogel Classification System for Osteomyelitis
Hematogenous osteomyelitisOsteomyelitis secondary to contiguous
focus of infectionNo generalized vascular diseaseGeneralized
vascular diseaseChronic osteomyelitis (necrotic bone)
Information from Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN.
Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic
considerations and unusual aspects (first of three parts). N Engl J
Med 1970;282:198-206.
Cierny-Mader Staging System for Osteomyelitis
Anatomic type Stage 1: medullary osteomyelitis Stage 2:
superficial osteomyelitis Stage 3: localized osteomyelitis Stage 4:
diffuse osteomyelitis Physiologic class A host: healthy B host: Bs:
systemic compromise Bl: local compromise Bls: local and systemic
compromise C host: treatment worse than the disease Factors
affecting immune surveillance, metabolism and local vascularity -
Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or hepatic failure,
diabetes mellitus, chronic hypoxia, immune disease, extremes of
age, immunosuppression or immune deficiency - Local factors (Bl):
chronic lymphedema, venous stasis, major vessel compromise,
arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel
disease, neuropathy, tobacco abuse
Adapted with permission from Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A
clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop
1985;10:17-37.
Osteomielitis berdasarkan lokasi tulang yang terkena
(Osteomielitis pada Tulang Lain) TengkorakBiasanya osteomielitis
pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di
kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa
setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau
sedikit sekali. Dibawah ini adalah gambaran CT-SCAN kepala pada
pasien dengan Osteomielitis Tuberkulosis.
MandibulaBiasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi,
atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat
menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa
merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk
dan kerusakan gigi. PelvisOsteomielitis pada tulang pelvis paling
sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke
sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto
terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur,
biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis
pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan
fistula.Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung
lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami
kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan
kemungkinan keganasan. Osteitis pubis merupakan infeksi bagian
bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan komplikasi dari
operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat operasi
pelvis lainnya. Osteomielitis Pada Tulang Belakang
Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa
terjadi osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan
vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang
belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus
dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari
saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses
gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi,
tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari
setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi
degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa
melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi.
Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang
dapat menyebabkan osteomielitis vertebral nonhematogeno atau
infeksi lokal pada diskus vertebra. Osteomielitis pada vertebrae
jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang, dan dapat
muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak ialah
Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita
penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis.
Penyebaran infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian
yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah. Badan
vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end
plate dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan
sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi.
3.5 PATOGENESIS3.5.1 Osteomielitis primerOsteomyelitis primer
disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain.
Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme
secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat
tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus
(terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada
tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya
perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai
pembantu saja. 12
3.5.1.1. Osteomielitis akutOsteomielitis hematogenous
akutPenyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu :
91. Penyebaran umum Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan
septikemia Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi
mltifokal pada daerah-daerah lain2. Penyebaran lokal Subperiosteal
abses, akibat penerobosan abses melalui periosteum Selulitis akibat
abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit Penyebaran ke
dalam sendi sehingga terjadi artritis septik Penyebaran ke medula
tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu.
Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya
tulang mati yang disebut sekuestrum.
Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 1 Teori
vaskuler (trueta)Pembuluh darah pada daerah metafisis
berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus sehingga menyebabkan
aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pasda daerah
ini memudahkan bakteri berkembang biak. Teori fagositosis
(rang)Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem
retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit
oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di
daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat
memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan
berkembang biak di daerah ini. Teori traumaBila trauma artifisial
dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi hematoma pada
daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara
intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.
Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis1
Keterangan gambar :1. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang
dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan
jaringan lunak.2. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk
jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses
subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak3. Selanjutnya
terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus
periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses
dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis
tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan
berlanjut kedalam kavum medula.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut
tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta
virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus
tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan
septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis
pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi
hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai pembentukan pus di
tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan
ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang
bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan
terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah
tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses
yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstendsif
terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama
pada anak-anak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti
mayat yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum di
dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua.
Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau
(discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang disebut
kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 3
3.5.1.2. Osteomyelitis subakut
Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan
abses Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari
osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa
tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau
lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat
sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara
bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat
ditemukan pada osteomielitis kronik. 1,8,9Osteomyelitis subakut
terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan tipe
akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara
tulang-tulang yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih
banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih sering
dibandingkan femur.8Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi
pada epifisis, yang merupakan kebalikan dari yang dipercaya bahwa
infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis
kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa
dibandingkan pada anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi
adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis
subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang
belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut
yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah
subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari
tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan
pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang
panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti
metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.8,9
3.5.1.3. Osteomielitis kronik
Osteomyelitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan
berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa
berperan adalah Staphylococcus aureus (75%), Escherichia coli,
Streptococcus pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas. Kebanyakan
penyebab dari osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini
tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala
selama beberapa bulan atau beberapa tahun. 11Destruksi tulang tidak
hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan
tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di
luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari
reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai
substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus.
Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat
terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan
sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau
sekuestra.3.5.2. Osteomyelitis sekunder
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang
disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan
luka; melalui aliran darah. Kadang-kadang, osteomielitis sekunder
dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari
jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi
yang berdekatan.Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan,
terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam
tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan
menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan
adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati
perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.1
3.6 GAMBARAN KLINIK
3.6.1 Gambaran klinik Osteomielitis Akut
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia,
dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan
atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah
diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin
disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak
dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis
hematogen akut. Pada anak anak, seringkali orang tua baru menyadari
setelah anak tampak tidak mau menggunakan salah satu anggota
geraknya atau tidak mau disentuh. Mungkin saja sebelumnya
didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri
tenggorokan, atau keluarnya cairan dari telinga. 2Pada bayi baru
lahir, bayi tampak gelisah, dan irritable. Biasanya lebih sering
terjadi pada bayi dengan risiko tinggi seperti prematur, berat
badan kurang, bayi riwayat persalinan yang sulit atau pemasangan
kateter arteri tali pusat. 9Pada orang dewasa, predileksi tempat
tersering adalah pada vertebra thorakolumbal. Dapat saja menyerang
penderita dengan riwayat masalah pada traktus urinarius. Nyeri
lokal bukanlah gejala yang menonjol, dan pemeriksaan x ray baru
akan berarti beberapa minggu kemudian. Tulang pada daerah lain
biasanya terlibat pada penderita Diabetes Mellitus, malnutrisi,
ketergantungan obat, dan imunodefisiensi. 10
3.6.2. Gambaran klinik Osteomielitis subakut
Osteomielitis Hematogen Subakut biasanya ditemukan pada
anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah
atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula
penderita menjadi pincang. Terasa rasa nyeri pada daerah sekitar
sendi selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh
penderita biasanya normal. 11
3.6.3. Gambaran klinik Osteomielitis kronik
Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa.
Umumnya infeksi tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka
terbuka, dan paling sering pada trauma terbuka pada tulang dan
jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomilitis pada
penderita. Nyeri tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase
disekitar area yang terkena seringkali timbul. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi
dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari
gangguan vaskularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis.
Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.1
3.7. DIAGNOSISDiagnosis dari osteomielitis pada awalnya
didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium
memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. Lekositosis,
peningkatanlaju endap darah, dan C-reaktif protein harus
diperhatikan. Jika tulang teraba, maka evaluasi mikrobiologi dan
histologi langsung dilakukan untuk mengkonfirmasi terdapatnya
osteomielitis, setelah itu pengobatannya. Pemeriksaan penunjang
lainnya tidak diperlukan lagi. RadiografiDalam osteomielitis pada
ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang adalah
alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak
akan muncul sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari
infeksi.12Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan
membentuk pus sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis
dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus
meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk
fokus skunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk
sekuester. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk
tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di
dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula
dan korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal
sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah periost ini
membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum.
Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus
keluar, yang disebut kloaka. 1Seringkali reaksi periosteal yang
terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah yang
berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya
dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi. 9Pada osteomielitis
kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan gambaran
hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang
terinfeksi akan terdapat sekuestra dan area destruksi.
Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodies abscess akan
terlihat sebagai daerah lusen(gmbaran cavitas) yang dikelilingi
area sklerotik.1 Brodies abses dapat ditemukan pada osteomielitis
subakut atau kronik.
Scintigrafi tulang Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m
metilen difosfonat adalah agen pilihan utama. Sensitivitas
pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak
spesifik.1MRI (Magnetic resonance imaging)
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam
mendeteksi osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan
radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI memiliki
sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga
memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi.
8
Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scanPemeriksaan
ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat membantu
menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan perubahan
sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG dapat
menunjukkan keabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau
penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 2 USG
juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi,
USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang.CT scan dapat
menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan
intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam mengevaluasi
lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area
dengan anatomi yang kompleks, contoh: pelvis, sternum, dan
calcaneus.
Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion
and ct scan
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi Pemeriksaan
histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam
mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat
dipercaya sepenuhnya untuk mengidentifikasi etiologi dari
osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk menentukan
etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali
terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan
penggunaan antibiotik sebelumnya. Diagnosis of Acute
Osteomyelitis*
-Pus on aspiration -Positive bacterial culture from bone or
blood -Presence of classic signs and symptoms of acute
osteomyelitis -Radiographic changes typical of osteomyelitis
*--Two of the listed findings must be present for establishment
of the diagnosis. Information from Peltola H, Vahvanen V. A
comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis with
special reference to aetiology and recovery. Infection
1984;12(2):75-9.
3.8. DIAGNOSA BANDINGDiagnosis banding pada masa akut adalah
demam reumatik dan selulitis. Pada demam reumatik, nyeri cenderung
berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa terdapat carditis,
nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis,
terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis.
Arthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis hematogen
akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan
sendi terbatas karena adanya spasme otot. Pada Gauchers Disease.
Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis yang sangat
mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan
adanya pambesaran hati dan lien. Gambaran Radiologik osteomielitis
dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang,
diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang.
Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan
pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan
Ewing sarkoma. 1Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis,
biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium
dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang
lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada
osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih
banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan
patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan
segitiga Codman. 9Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya
mengenai diafisis; tampak destruksi tulang yang bersifat
infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit
bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.
9
3.9 PENATALAKSANAAN
3.9.1 Osteomielitis akutBegitu diagnosis secara klinis
ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan (bila perlu
menggunakan bidai atau traksi) dan segera berikan antibiotik.
Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun
gram negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman.
Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum
dan laju endap darah penderita. Bila dengan terapi intensif selama
24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang
yang terkena / drainase bedah (chirurgis).1Bila ada cairan yang
keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan
intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis
kuman dan resistensinya. Drainase dilakukan selama beberapa hari
dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik. Bila
terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2
minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu.
1
Gambar skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan
kedalam tabung pengisap ( suction ) yang lebih besar. Antibiotik
dimasukkan melalui kateter dan diisap melalui suction.1Penyulit
berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi
sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan
osteomielitis kronik.Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan
ialah : 1a. Adanya abses.b. Rasa sakit yang hebat.c. Adanya
sekuester.d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan
(karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan
pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah
terjadinya fraktur pasca pembedahan. 1
3.9. 2 Osteomielitos subakutPengobatan osteomyelitis subakut
tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak dapat
dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan
kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini.
Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai
dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai
secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral
selama 6 minggu. 8Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan
setelah 6 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan
kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi ulang
dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan
operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi
adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke
dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal
atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah
menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara
bedah. 8Indikasi tindakan bedah : a. Kegagalan gejala untuk
memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan dengan
antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.b. Lesi yang
cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang).c.
Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.d.
Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.Literatur
yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,
dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia
anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8
3.9.3 Osteomielitis kronik Pengobatan Osteomielitis Kronik : 11.
Pemberian antibiotikOsteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan
antibiotik semata-mataPemberian antibiotik ditujukan untuk:
Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya
Mengontrol eksaserbasi
2. Tindakan operatifTindakan operatif dilakukan bila fase
eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan
antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan : Mengeluarkan seluruh jaringan
nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum)
sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase
dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya
diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang
infeksi Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik
mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih
lanjut
Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 1a.
Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme
penyebabb. Dosis tidak adekuatc. Lama pemberian tidak cukupd.
Timbulnya resistensie. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)f.
Antibiotik antagonisg. Pemberian pengobatan suportif yang burukh.
Kesalahan diagnostik
3. 10 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut
adalah : 1,2,8 SeptikemiaDengan makin tersedianya obat-obatan
antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini
jarang ditemukan. Infeksi yang bersifat metastatikInfeksi dapat
bermetastatik ke tulang / sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat
bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan
status gizi yang jelek. Artritis SupuratifArtritis Supuratif dapat
terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang
bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi
terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah
metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi
panggul) atau melalui infeksi metastatik. Gangguan
PertumbuhanOsteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan
kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan,
sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak
yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang
merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini
tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan
tulang. Osteomielitis KronikApabila diagnosis dan terapi yang tepat
tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi
osteomielitis kronik Fraktur Patologis Ankilosis
3. 11 PROGNOSISPrognosis dari osteomyelitis beragam tergantung
dari berbagai macam faktor seperti virulensi bakteri, imunitas
host, dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien. Diagnosis
yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan
prognosis yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan
meskipun pada infeksi yang berat sekalipun. Sebaliknya,
osteomyelitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi yang
berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan
tidak dapat membunuh bakteri dan menjaga imunitas host. Pada
keadaan tersebut maka prognosis osteomyelitis menjadi buruk. Terapi
yang inadekuat memungkinkan terjadinya infeksi relaps dan
progresivitas menuju infeksi kronik. Karena terjadi avaskularisasi
dari tulang, osteomielitis kronik hanya dapat disembuhkan dengan
reseksi radikal atau amputasi. Infeksi kronik ini dapat muncul
dalam bentuk eksaserbasi akut, dimana ini dapat ditindak dengan
debridement yang kemudian diikuti oleh antibiotik parenteral atau
oral.
BAB. IVPENUTUPKESIMPULAN
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik
pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh
organisme piogenik ataupun non-piogenik. Penyebab osteomielitis
tersering adalah kuman piogenik: Staphylococcus aureus(89-90%
kasus). Infeksi dapat mencapaitulangdengan melakukan
perjalananmelalui aliran darah atau menyebar darijaringan di
dekatnya. Osteomielitisjuga dapat terjadi langsung pada tulangitu
sendiri jika terjadicedera yang mengekspostulang, sehingga kuman
dapat langsung masuk melalui luka tersebut.1Pendiagnosisan secara
dini dan tepat akan mempermudah dalam penatalaksanaan
osteomielitis. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium maupun penunjang
yang lain. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang dapat
dilakukan adalah foto polos, CT scan, MRI, dan Radioisotop bone
scan, yang memiliki keunggulan masing-masing. Gambaran radiografi
foto polos osteomielitis sangat khas dan diagnosis dapat mudah
dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan
radiologis tambahan lainnya seperti CT, dan MRI jarang
diperlukan.Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi
pemberian antibiotika, pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak,
kulit, dan tulang. Pendiagnosisan dan penatalaksanaan yang efektif
dan tepat akan memberikan prognosis yang lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Infeksi dan
Inflamasi, Edisi ke-3. Jakarta: PT Yarsif Watampone. 2008; 132-41.
2. King RW, Kulkarni R. Osteomyelitis in Emergency Medicine.
Updated: 25 July 2013. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall.
Accessed: 9 September 20133. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah
Ortopedi: Struktur dan Fungsi Tulang, Edisi ke-3. Jakarta: PT
Yarsif Watampone. 2008; 6-11. 4. Price dan Wilson. 2006.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6.
Jakarta: EGC.5. Carlos Junqueira, Jose Carniero, Robert Kelley.
1998. Histologi Dasar. Jakarta : EGC.6. Ott S. Bone Growth and
Remodelling. 2008. Available from:URL:
depts.washington.edu/bonebio/ASBMRed/growth.html. Accessed 5
September 20137. Kalyoussef F. Pediatric Osteomyelitis. Updated: 10
April 2013. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/967095-overview#showall.
Accessed: 9 September 20138. Elsevier. Osteomyelitis in Adult.
Updated: 2012. Available at:
https://www.clinicalkey.com/topics/orthopedic-surgery/osteomyelitis-in-adults.html.
Accessed: 9 September 2013 9. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005.
Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 910.10. Siregar P.
Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staff
Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 7411.
Matteson EL, Osmon DR. Infections of bursae, joints, and bones.
In:Goldman L, Schafer AI, eds.Cecil Medicine. 24th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 280.12. Berbari BF,
Steckelberg JM, Osmon Dr. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R, eds.Principles and Practice of Infectious
Diseases.7thed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone;
2009:chap 103.
29
