Referat

Disfagia Pada StrokeOleh:Muhammad Gufran

Pembimbing:dr. H. M. Lutfi, Sp. S

LAB/SMF ILMU PENYAKIT SYARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS MULAWARMAN2013

LATAR BELAKANG

•PENDAHULUAN

STROKE

STROKE

3 Terbesar penyebab

kematian di negara

berkembang

Negro > Kaukasia 40 th, ♂ > ♀ Di Indonesia,

meningkat setelah penyakit jantung &

kanker

LATAR BELAKANG

•PENDAHULUAN

STROKE

STROKE Disfagia

Resiko aspirasi, pnemonia , malnutrisi

55%

TUJUAN

•Untuk meningkatkan pengetahuan mengenai disfagia pada stroke

TINJAUAN PUSTAKA

•Definisi tanda-tanda klinis yang berkembang cepat

akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)

dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih,

dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler

Klasifikasi

STROKE HEMORAGIKPecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.

SH

•Perdarahan Intraserebral (PIS)Perdarahan intraserebral terjadi di dalam

substansi atau parenkim otak (di dalam pia mater)

arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak ruptur atau pecah, sehingga akan menyebabkan kebocoran darah ke otak, dan kadang menyebabkan otak tertekan karena adanya penambahan volume cairan.

Gejala klinis PIS

•Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarahan retina, dan epistaksis.

•Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

•Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

•Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

SH•Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Penyebab tersering dari PSA dalah rupturnya aneurisma arterial yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan piamater

Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan yang akan langsung berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angiopati amiloid, dan penggunaan obat

Gejala klinis PSA•Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak•Vertigo, mual, muntah, banyak keringat,

mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang

•Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam

•Meningeal sign (+)•Pendarahan retina subhialid → khas•Gangguan fx. otonom

Stroke Non-Hemoragik (Stroke Infark)

•Stroke infark pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Bila penurunan aliran darah ke otak sampai 18 ml/100 gram jaringan otak/menit maka aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih reversibel.

Klasifikasi SNH•Transient ischemic attack (TIA)

gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam

•Reversible ischemic neurological deficit (RIND)Gejala neurologis akan menghilang, namun berlangsung lebih lama, yaitu lebih dari 24 jam bahkan sampai 21 hari. Sedangkan PRIND (prolonged Reversible Ischemic Neurological deficit) akan membaik dalam beberapa hari, maksimal 3-4 hari.

Klasifikasi SNH•Stroke in evolution (Progressing stroke)

Pada bentuk ini gejala dan tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam.

•Complete stroke non-hemmoragicComplete stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.

SNH•Anamnesis :

Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit neurologik yang menda dak, Tanpa trauma kepala, Adanya faktor risiko stroke (HT, DM, Jantung).

•Pemeriksaan fisik :▫Adanya defisit neurologik.

•Pemeriksaan Penunjang▫Darah rutin,EKG, Ekhokardiograf, dll.▫CT scan untuk membedakan infark

dengan perdarahan.

Tatalaksana SNHFase akut (0-14 hari sesudah onset

penyakit):•Anti edema otak•Anti agregasi trombosit•Asam asetil salisilat seperti aspirin,

aspilet, dll. Dosis rendah 80-300 mg/hari•Antikoagulansia: heparin•Neuro Protectif: Citicoline, piracetam,

nimodipineFase pasca akut: Sasaran pengobatan

dititik beratkan pada rehabilitasi pasien dan pencegahan terulangnya stroke.

Patofisiologi

Mekanisme Menelan• Menelan adalah mekanisme yang kompleks.

Pusat menelan (deglutisi) ada di medulla oblongata. Di bawah koordinasi pusat ini, impuls-impuls berjalan ke luar  dalam rangkaian waktu yang sempurna melalui saraf cranial V, X dan XII menuju ke otot-otot lidah, faring, laring dan esophagus.

Disfagia• Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan

akibat gangguan dalam proses menelan• Kurang lebih 51-73% pasien stroke menderita

disfagia

Disfagia• Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga

mulut, faring, dan esofagus,dapat disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan neurologis, oculopharyngeal muscular dystrophy,

• Gejala disfagia orofaring yaitu kesulitan menelan, termasuk ketidak mampuan untuk mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan di dalam mulut, ketidakmampuan untuk mengontrol makanan dan air liur di dalam mulut, kesukaran untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan, modifikasi lingkungan, oral sensory awareness technique, vitalstim therapy dan pembedahan. Bila tidak diobati, disfagia dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, malnutrisi atau dehidrasi.

Disfagia• Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus

esofagus, sfingter esophagus bagian bawah atau kardia gaster.

• Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus, keganasan esofagus, esophageal rings and webs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esophagus non spesifik.

Pemeriksaan pada Disfagia• Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme

motoris oral dan laryngeal. • Pemeriksaan nervus V dan VII-XII penting dalam

menentukan bukti fisik dari disfagia orofaringeal.

• Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah, elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.

• Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang terlibat pada menelan

• Periksa reflek muntah

Pemeriksaan pada DisfagiaJenis Pemeriksaan Kegunaan

Barium Swallow (Esofagogram)

CT Scan

MRI

Laringoskopi direk

Esofagoskopi

Endoskopi ultrasound

Menilai anatomi dan fx. otot faring/esofagus,

deteksi sumbatan o/k tumor, striktur,

jaringan, akalasia, divertikulum.

Kelainan anatomi di kepala, leher dan dada

Deteksi tumor, kalainan vaskuler/stroke,

degeneratif proses diotak

Menilai keadaan dan pergerakan otot laring

Menilai lumen esofagus, biopsi

Menilai lesi submukosa

Penatalaksanaan pada Disfagia

Bermacam Terapi Disfagia

Latihan / Terapi otot atau

kelompok otot

Terapi gabungan (meliputi

latihan dan cara kompensasi

Latihan motorik oral Modifikasi diet dan latihan

Manuver Masako Stimulasi suhu + menelan

supraglotik

Latihan angkat kepala Latihan mendorong bolus

Manuver Mendelsohn Modifikasi diet + latihan +

konseling

Bermacam Terapi Disfagia

Rehabilitasi pada DisfagiaRehabilitasi Fase Oral•Membuka mulut untuk menerima bolus makanan•Mengambil bolus makanan dari sendok atau

garpu•Menutup bibir untuk mempertahankan agar

bolus makanan / cairan tetap di dalam mulut•Latihan mengunyah•Latihan mendorong bolus untuk selanjutnya

ditelan•Membersihkan rongga mulut setelah bolus

makanan yang utama telah ditelan 

Bermacam Terapi DisfagiaBermacam Terapi Disfagia

Rehabilitasi pada Disfagia•Rehabilitasi Fase Faringeal•Menutup palatum molle sehingga tidak terjadi

regurgitasi saat atau setelah menelan•Mencegah penyimpangan hyolaringeal

dengan maneuver Mendelsohn, mengangkat kepala (head lift ), melatih suara falsetto

•Melatih pembukaan sfingter esofagus atas dengan maneuver Mendelsohn

•Menutup vestibulum laring•Melatih koordinasi menelan dan respirasi

Bermacam Terapi DisfagiaBermacam Terapi Disfagia

KESIMPULAN•Sekitar separuh pasien stroke mengalami

kesulitan menelan saat di rumah sakit.•Disfagia terkait dengan tingginya kasus

kematian dan buruknya outcome pasien stroke, termasuk tinggi risiko mengalami pneumonia, dehidrasi dan malnutrisi

•stroke hemoragik atau stroke non hemoraghik akan mengganggu sistem vertebrobasiler yang salah satunya adalah proses menelan yang berpusat di medulla oblongata.

TERIMA KASIH