RESPONSI KASUSINTERNAIDENTITAS PASIENNama

: Tn. BUsia

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: TEPAS, BRANGREA,SUMBAWA BARAT

Pekerjaan

: Wiraswsta

PendidikanTerakhir: SMA

Status Pernikahan: MenikahAgama

: Islam

No.RM

: 520860

MRS

: 23 Agustus 2013Tanggal Pemeriksaan: 5 September 2013

ANAMNESISKeluhan Utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien rujukan PKM Brangrea KSB dengan B24 stIV+TB Milier+Anemia, dalam keadaan sadar, mengeluh sesak napas yang dirasakan 1 bulan sebelum MRS. Sesak dirasakan tiba-tiba dan terusmenerus, tidak berbunyi ngik, serta tidak dipengaruhi oleh posisi ataupun cuaca., selama itu sesak napas hilang timbul, dan sesak napas ini semakin lama terasa semakin memberat terutama dalam 3 hari terakhir. Awalnya pasien masih bisa bekerja ataupun beraktivitas seperti biasanya tanpa harus terganggu dengan keluhan sesak napas yang dialami.

Keluhan demam di rasakan sejak 1 bulan yang lalu, demam di rasakan hilang timbul. Nyeri uluhati, dan mual muntah disangkal oleh pasien. Nafsu makan dan minum pasien menurun.BAB normal, konsistensi padat lunak, warna kekuningan, tidak disertai lendir dandarah.BAK lancar, frekuensi 3-4 kali/hari.Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat asma(-), ISPA berulang terutama waktu kecil (-), hipertensi (-), DM (-), gagalginjalkronis (-), riwayatsakitjantung (-), sariawan (-), nyeri saat menelan (odynophagi) (), herpes zoster (-),batukdara (-), kencing nanah (+) tahun 2001, pneumoni berulang (-), diare persisten (-),rasa panas di kaki (neuropaty) (-), gatal /ruam pada kulit berpapul (-), limfadenopatigeneralisata (-), sarcoma caposi (+),oral kandidiasis (-), oral hairy lekoplakia (-),angular chelitis/ (-), nekrotik gingivitis (-)Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluhan serupa (-), riwayat TB (-), asma (-), hipertensi (-), DM (-), riwayat sakit jantung (-), HIV (-).Riwayat Pengobatan:Karena keluhan ini pasien 1 kali dirawat di puskesmas, riwayat OAT (+) sejak tanggal 23 Agustus 2013.Riwayat Sosial dan Pribadi:

1. Pasien pernah bekerja di perkapalan di batam selama 12 tahun. Selain itu, pasien juga pernah bekerja di sebuah Club malam di kepulaun Riau sebagai security selama 7 tahun.2. Pasien mengatakan sewaktu bekerja di Club malam sering bergonta ganti pasangan.

3. Pasien pernah menikah 2 kali4. Pasien pernah menggunakan narkoba dari sejak SMP.Riwayat Alergi:

Alergi makanan (-), alergi obat (-), alergi cuaca, dll (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: Berat Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Status gizi:

BB: 40 kg TB: 165 cm (BMI = 14,5) underweightStatus gizi: normal

Vital Signs:

Tekanan darah = 100/70 mmHg

Nadi

= 126 x/menit, teratur, kuatangkat.

Frekuensi nafas = 22 x/menit.Suhu

= 36.5 CStatus LokalisKepala

Ekspresi wajah : pasien terlihat agak sesak. Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).Mata

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Edema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normalTelinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : dbn Mukosa : normal.

Fotor ex orea : (-)Leher Simetris, tidak ada deviasi trakea.

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

PembesaranKGB (-).

JVP : tidak meningkat.

Pembesaran otot SCM (-).

Otot bantu nafas SCM aktif.

Pembesaran kelenjar thyroid (-). Thorax + Abdomen

1. Inspeksi:

Bentuk dan ukuran : simetris, tidak ada ketinggalan gerak pada pergerakan dinding dada. Barel chest (-), dengan diameter Postero-Anterior 16 cm, dan diameter lateral 10 cm. Permukaan dada: papula (-), ptechiae (-), purpura (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).

Penggunaan otot bantu nafas : SCM aktif,tak tampak hipertrofi SCM. Iga dan sela iga:tulang iga dada kanan dan kiri simetris, pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-),arah iga dada kiri dan kanan vertikal. Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris, Fossa jugularis: tidak ada deviasi trakea. Tipe pernapasan: torako-abdominal.2. Palpasi:

Trakea: tidak ada deviasi. Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra. Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal. Gerakan dinding dada:simetri Fremitus vocal: +/+3. Perkusi:

Sonor pada kedua lapang paru. Batas organ: Batas paru-hepar (Inspirasi: ICS VI, ekspirasi : ICSI V Batas paru-jantung: Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra. Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra. Batas cairan (tidakdilakukan).4. Auskultasi:

Suaranapas:Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+/+).

Suaranapastambahan: Rhonki basah halus (+/+). Wheezing (-/-). Tes bisik : semakin ke bawah semakin menurun. Tes percakapan : semakin ke bawah semakin menurun.Abdomen

1. Inspeksi:

Bentuk: distensi (-). Umbilicus: masuk merata. Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-),ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), spider naevi (-). Ascites (-).2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal. Metallic sound (-). Bising aorta (-).3. Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+). Nyeri ketok (+). Nyeri ketok CVA (-/-).4. Palpasi:

Nyeri tekan (-). Massa (-). Hepar/lien/ren: tidak teraba. Tes Undulasi (-).Ekstremitas

Akral hangat: + +

+ + Edema

: - -

- - Muscle wasting: - -

+ +

Sianosis

: - -

- -

Clubbing finger: - -

- -

GenitourinariaUlkus genital (+)RESUME

Pasien rujukan PKM Brangrea KSB dengan B24 st IV+TB Milier+Anemia, dalam keadaan sadar, mengeluhsesak napas yang dirasakan 1 minggu sebelum MRS. Sesak dirasakan tiba-tiba dan terus menerus. Keluhan sesak napas yang dialami dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Sesak napas ini semakin lama terasasemakin memberat terutama dalam 3 hari terakhir sebelum MRS.Keluhan demam di rasakansejak 1 bulan yang lalu,demam di rasakan hilang timbul. Nyeri ulu hati, dan mual muntah disangkal oleh pasien. Nafsu makan dan minum pasien menurun.BAB normal, konsistensi padat lunak, warna kekuningan, tidak disertai lendir dan darah.BAK lancar, frekuensi 3-4 kali/hari.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Pasien tampak agak sesak, KU ringan, BMI underweight, Suhu36,5 C, pernapasan 22x/menitKepala

Ekspresi wajah : pasien terlihat agak sesak.

Palpasi:Fremitus vocal: +/+AuskultasiSuara napas: Pulmo: Vesikuler (+/+) , Suara napas tambahan: Rhonki basah halus (+/+).Abdomen

Inspeksi:Ascites (-).Perkusi:Nyeri ketok (+).Palpasi:Tes Undulasi (-).PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan DarahLengkap(5/9/2013)Parameter5/09/2013Nilai Normal

HGB9,1L : 11,5-16,5 g/dL

RBC3,01L : 4,0 5,0 [10^6/L]

HCT28,0L : 37-45 [%]

MCV93.082-92 fL

MCH30,227-31 pg

MCHC32,532-37 g/dL

WBC6.324,0 11,0 [10^3/L]

PLT262150 400 [10^3/L]

Pemeriksaan Kimia Klinik (5/9/2013)Parameter5/09/2013Nilai Normal

GDS112